Hopea-liite:liite 21.10.2009 09:05 Sivu1 LÄÄKÄRILEHTI SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI FINLANDS LÄKARTIDNING FINNISH MEDICAL JOURNAL WWW.LAAKARILEHTI.FI Hopea-paperi Vanhenemiseen liittyvät sairaudet: terveyden edistämisen, sairauksien ehkäisyn, perustutkimuksen ja kliinisten näkökohtien tulevaisuus Liite 44 30.10.2009
Hopea-paperi Vanhenemiseen liittyvät sairaudet: terveyden edistämisen, sairauksien ehkäisyn, perustutkimuksen ja kliinisten näkökohtien tulevaisuus Raportti eurooppalaisesta vanhenemiseen liittyviä sairauksia käsitelleestä kokouksesta A. J. Cruz-Jentoft Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, Espanja A. Franco Université Joseph Fourier, Grenoble, Ranska P. Sommer Institut de Biologie et de Chimie des Protéines, Lyon, Ranska J. P. Baeyens AZ Damiaan Hospital, Oostende, Belgia E. Jankowska Military Hospital, Wroclaw, Puola A. Maggi Università degli Studi di Milano, Milano, Italia P. Ponikowski Military Hospital, Wroclaw, Puola A. Ryś DG Health and Consumers. Public Health. Euroopan Komission K. Szczerbińska Uniwersytet Jagielloński, Krakova, Puola A. Milewicz Akademia Medyczna we Wrocławiu, Wroclaw, Puola Tämä konsensusasiakirja on tulos vanhenemiseen liittyviä sairauksia käsitelleestä kokouksesta (the European Summit on Age Related Disease) Wroclawissa, Puolassa 11. 13.9.2008, Ranskan ollessa Euroopan Unionin puheenjohtajamaana. Asiakirja perustuu seuraavien asiantuntijoiden esityksiin ja raportteihin: K. Andersen-Ranberg, F. Benvenuti, B. Bień, P. Błędowski, J. Buján, C. Büla, A. Bürkle, A. Cherubini, G. Crepaldi, A. J. Cruz-Jentoft, F. de Man, H. Dohner, D. Dunn-Walters, H. Finne-Soveri, A. Franco, T. Grodzicki, P. Jansen-Dürr, T. Kostka, J. Kuźnicki, J. Lisowski, B. Lunenfeld, A. Maggi, S. Maggi, J.P. Michel, A. Milewicz, P. Millard, J. Perek-Bialas, E. Petridou, V. Pirags, J. Rymaszewska, D. Skelton, J. Sławek, J. Spławinski, P. Sommer, M. Suominen, K. Szczerbińska, N. Tavernarakis, C. Todd, E. Topinkova, U. Tworowska- Bardzinska, K. Wieczoroswka-Tobis, W. Wuttke, W. Zatoński. Tätä julkilausumaa tukevat seuraavat järjestöt: European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS), International Association of Geriatrics and Gerontology European Region (IAGG-ER), European Association of Geriatric Psychiatry (EAGP), International Society for Gerontechnology, and International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM). Vastuuhenkilö: Alfonso J. Cruz-Jentoft. Servicio de Geriatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Ctra. Colmenar, km 9,100. 28034 Madrid. Spain. Puh./fax: (34) 913368431. Sähköposti: acruz.hrc@salud.madrid.org Tämän asiakirjan päivitykset ja muuta tietoa on internetosoitteessa: www.eugms.org Suomenkielinen käännös Timo Strandberg 10.8.2009 Tämän asiakirjan painatusta ovat tukeneet Societas Gerontologica Fennica ry (SGF) Vanhustyön keskusliitto La Carita-säätiö Suomen Alzheimer-tutkimusseura Suomen Geriatrit ry Suomen Muistiasiantuntijat ry Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL)
Hopea-paperi Vanhenemiseen liittyvät sairaudet: terveyden edistämisen, sairauksien ehkäisyn, perustutkimuksen ja kliinisten näkökohtien tulevaisuus Raportti eurooppalaisesta vanhenemiseen liittyviä sairauksia käsitelleestä kokouksesta Tausta Syyskuussa 2008, Ranskan ollessa Euroopan Unionin puheenjohtajamaana, järjestettiin Puolan terveysministerin tukemana Wroclawissa Puolassa eurooppalainen kokous vanhenemiseen liittyvistä sairauksista (European Summit on Age-Related Disease). Tähän tapaamiseen kokoontui eurooppalaisia poliitikkoja, gerontologeja ja geriatreja keskustelemaan yhteisistä vastauksista tulevaisuuden haasteisiin, jotka liittyvät vanhenemisen mukanaan tuomiin sairauksiin. Euroopan Unionin poliitikot ja päätöksentekijät sekä useiden maiden terveysministerit avustajineen toivat esiin ongelmia ja vaikeuksia, joita sairauksien kuormittaman väestönosan laajeneminen tuo mukanaan, ja pyysivät tutkijoita laatimaan konsensusasiakirjan ja suositukset tuleviksi toimiksi ja päätöksiksi. Tutkijat ja kliinikot työstivät rinnakkain kolmea asiakokonaisuutta: terveyden edistäminen ja ehkäisevät toimet, vanhenemiseen liittyvien sairauksien perustutkimus ja vanhusten sairauksien kliiniset näkökohdat. Asiakirjan muodosta suosituksineen keskusteltiin etukäteen ja lopulta päätettiin jakaa se kahdelle palstalle, jotta sanoma tulisi paremmin ymmärrettäväksi päätöksentekijöille. Toisella palstalla esitetään tiedetyt asiat, joista useimmat asiantuntijat ovat samaa mieltä (otsikon Tiedämme alla), toisella palstalla olemassa olevan tiedon perusteella tehdyt ehdotukset ( Ehdotamme ). Keskusteltavien aiheiden lukumäärää ei etukäteen rajoitettu. Kussakin ryhmässä käytiin huolellinen ja yksityiskohtainen keskustelu, jossa useimmiten käsiteltiin jokaisen kannanoton tarkkaa sanallista muotoilua. Sen jälkeen puheenjohtajat esittelivät tulokset yhteisistunnossa, jossa saatiin palautetta kaikilta osallistujilta. Näin edettiin, kunnes kaikki kannanotot ja suositukset saivat enemmistön hyväksynnän. Asiakirjaan ei otettu mukaan aihealueita, joista ei päästy yksimielisyyteen. Välittömästi kokouksen jälkeen puheenjohtajat lähettivät asiakirjan sekä sen päätekijöille että joukolle asiantuntijoita, joita oli kuultu kokouksessa ja jotka olivat lupautuneet tarkistamaan ja kriittisesti kommentoimaan jäljempänä olevaa lopullista asiakirjaa. Kokouksen tieteellisen sisällön varmistamiseksi pyydettiin European Union Geriatric Medicine Societyn (EUGMS) johdolla useita järjestöjä sekä tarkastamaan kokouksen ohjelma että ehdottamaan kokoukseen puhujia ja osanottajia. Kokouksen jälkeen näiden järjestöjen (EUGMS, International Association of Gerontology and Geriatrics-European Region [IAGG- ER], European Association of Geriatric Psychiatry [EAGP], International Society of Gerontechnology [ISG], International Society for the Study of the Aging Male [ISSAM]) johtokunnat päättivät pitää kokouksesta tehtyä raporttia virallisena asiakirjana sekä auttaa sen levittämisessä. Asiakirjaan viittaamisen helpottamiseksi nimeksi valittiin Silver Paper Hopea-paperi, viitaten vanhojen ihmisten hopeanharmaisiin hiuksiin. Asiakirja on virallisesti lähetetty useille Euroopan Unionin elimille sekä useimpien Euroopan maiden terveysministereille, ja se pyritään myös julkaisemaan eri kielillä kansallisissa lehdissä. Asiakirjan tarkoitus on saada aikaan sellaisia toimintatapojen muutoksia, jotka voivat tulevaisuudessa vähentää vanhuusiän sairauksiin liittyviä rasitteita. Suomen Lääkärilehti 44/2009 vsk 64 1
Johdanto Väestöjen vanheneminen on ihmiskunnan suurimpia saavutuksia, ja Eurooppa johtaa tätä menestystarinaa. Vanheneminen ja siihen liittyvät sairaudet ovat kuitenkin myös kasvava haaste sekä yksilöille, terveydenhuoltojärjestelmille että eri tieteenaloille, niin biotieteiden, psykologian, sosiaalitieteiden, epidemiologian, lääketieteen kuin kansanterveystieteenkin tutkimukselle. Kaikilla tieteenaloilla monet tutkijat työskentelevät aktiivisesti, jotta vanhenemista ymmärrettäisiin paremmin ja voitaisiin vastata haasteisiin, joita se tuo mukanaan 21. vuosisadan ihmisille. Näihin haasteisiin ei voida vastata kapea-alaisesti. Tarvitaan useiden tieteenalojen koordinoitu, aktiivinen ja yhtenäinen rintama, tarvitaan strategia, joka kattaa kaikki vanhenemisen osa-alueet perustutkimuksesta alkaen. Ns. välittävän tutkimuksen (translaatiotutkimus) soveltaminen on perusedellytys, ja uusien tutkimustulosten tulisi virrata vapaasti ammattilaisten koulutuksen kautta terveellisten elämäntapojen edistämiseen sekä vanhusten tarpeita vastaavaan terveydenhoitoon ja sosiaalihuoltoon. Näyttöön perustuvia, hyvää vanhenemista edistäviä toiminta - tapoja täytyy ottaa käyttöön, kuitenkin asianmukaisesti soveltaen ja ottaen huomioon vanhusväestön heterogeenisuus ja myöhäisiän monimuotoisuus. Vanhenemisen molekulaaristen mekanismien parempi ymmärtäminen, nivottuna gerontologian ja geriatrian tieteidenväliseen verkostoon, on ehdoton edellytys sille, että vanhenemiseen liittyvien häiriöiden ja sairauksien ehkäisyyn ja hoitoon voidaan kehittää uusia lääketieteellisiä menetelmiä. Lisäksi kansanterveysnäkökohtien korostaminen ja niitä koskevan tutkimustyön lisääminen johtaa siihen, että perustutkimuksen ja kliinisen tutkimuksen tuloksia voidaan paremmin siirtää käytännön työhön ( from efficacy to effectiveness ); näitä näkökohtia ovat terveyden edistäminen ja säilyttäminen, sairauksien, toiminnanvajeiden ja haurastumisen ehkäisy, elämänlaadun ja hoivan laadun parantaminen, terveydenhoitojärjestelmät ja terveystaloustiede. Kansanterveystieteen yhdistäminen muihin tieteenaloihin voi edistää tiedon siirtymistä terveyspolitiikkaan ja laajempiin vanhuksia ja heidän omaishoitajiaan koskeviin suunnitelmiin. Vanhenemiseen liittyvän perustutkimuksen suuret edistysaskeleet on tehnyt mahdolliseksi se, että läpimurtotutkimukset ovat osoittaneet vanhenemisen perusmekanismien säilyneen evoluutiossa. Näin vanhenemisen biologiaa voidaan tutkia seuraamalla, miten vanhenemisen syytekijät toimivat yksinkertaisissa koemalleissa, ja yhdistää vanhenevan solun tapahtumia mallitettuihin järjestelmiin ja ihmistutkimuksiin. Käytettävissä on nyt työkaluja toistettavia koejärjestelyjä solunsisäisistä tapahtumista koe-eläinmalleihin (kuten sukkulamadot, hyönteiset ja jyrsijät) ja ihmistutkimuksiin joilla voidaan tutkia vanhenemista aiheuttavia molekyylitason mekanismeja. Näiden perusmekanismien tunnistaminen auttaa löytämään uusia ennustetekijöitä ja kehittämään uusia hoitomuotoja, joilla voidaan edistää tervettä vanhenemista ja ehkäistä ikään liittyviä sairauksia. Kliininen lääketiede ja kansanterveystiede ovat myös tuoneet uusia näkemyksiä vanhenemiseen liittyvien sairauksien ehkäisyyn ja hoitoon. Nykyään tiedetään jo paljon useiden äkillisten ja pitkäaikaisten, sekä toiminnanvajauksiin että huonoon elämänlaatuun johtavien sairauksien ehkäisystä ja hoidosta. Silti monet eurooppalaiset eivät saa ajanmukaista hoitoa ja kuntoutusta näihin sairauksiin, ja näin he kärsivät ja menettävät toimintakykynsä tarpeettomasti. Vanhukset eivät saa täyttä hyötyä monista geriatrian ja ehkäisevän lääketieteen saavutuksista. Jotta saataisiin tehokkaampia, taloudellisesti kestäviä terveydenhuollon ja sosiaalihuollon järjestelmiä, tarvitaan kansanterveysohjelmia, jotka kohdistuvat vanhusten erityistarpeisiin, ja muutoksia menettelytapoihin, joilla lääketieteen kehitystä sovelletaan vanhusväestöön. Lisäksi tarvitaan tutkimusta siitä, miten voidaan paremmin määritellä vanhenemiseen ja sairauksiin liittyvien sosiaalisten ja taloudellisten tekijöiden merkitystä. Nykyaikaisessa yhteiskunnassamme vanhukset ovat usein ikäsyrjinnän kohteena. He saavat vähemmän ja huonompia palveluja kuin nuoremmat. Jopa vanhoja ihmisiä koskeva terminologia on usein epäasiallista. Vuonna 1999 YK:n ihmisoikeuskomissio ehdotti, että englanninkielen elderly sanan sijaan käytettäisiin kunnioittavampaa termiä older people, ja samanlainen muutos tarvitaan kaikkiin kieliin. [Suomen kielessä vanhus on kuitenkin hyväksytty ja yleisesti käytetty nimitys vanhasta henkilöstä ilman väheksyvää merkitystä; suomentajan huomautus.] Seuraavassa esitetään taulukkomuodossa lyhyt yhteenveto vanhenemisen biologian perustutkimuksen, terveyden edistämisen ja sairauksien ehkäisyn sekä vanhusten sairauksien hoidon nykytilanteesta Euroopassa ja toimintasuositukset tulevaisuutta varten. 2 Suomen Lääkärilehti 44/2009 vsk 64
Perustutkimus Tiedämme Yksilön elinten ja kudosten eritahtinen heikkeneminen on vanhenemiseen liittyvä perustapahtuma, mutta se tunnetaan huonosti. On epäselvää, miten vanhenemisen nopeus eri kudoksissa määräytyy, kuinka koko kehon järjestelmä selviytyy tästä epätahtisesta heikkenemisestä ja kuinka tämä heikkeneminen eroaa vanhojen yksilöiden kesken. Sekä sisäiset että ulkoiset (ravitsemus ja ympäristö) tekijät säätelevät vanhenemista ja siihen liittyvien sairauksien etenemistä muuntelemalla geenien vaikutuksia sekä epigeneettisellä että posttransskriptionaalisella tasolla. Postgenomisella aikakaudella on käynyt yhä selvemmäksi se, että epigeneettiset tekijät ovat äärimmäisen tärkeitä vanhenemisen määrääjiä monenlaisissa organismeissa, hiivasienestä ihmiseen. Vanhenemisen epigeneettistä muuntelua ei ole toistaiseksi systemaattisesti tutkittu. Ehdotamme Tarvitaan monitieteinen ja integroitu lähestymistapa, jossa käytetään eri organismeja yksinkertaisista eliöistä ihmisiin, kun haetaan vastausta kysymykseen, miten vanhenemista säädellään koko järjestelmän tasolla. Erittäin tärkeä kliininen merkitys on sillä tosiasialla, että eri kudosten vanheneminen vaihtelee merkittävästi. Epätahtiseen vanhenemiseen johtavien molekyylitason mekanismien, samoin kuin tätä heikkenemistä vastustavien luonnollisten mekanismien ymmärtäminen on perustana uusille diagnostisille, ehkäiseville ja hoidollisille strategioille. Tällaista tutkimusohjelmaa voisi tukea integroiva projekti. Epigeneettisten tekijöiden vaikutusta vanhenemiseen ja siihen liittyviin häiriöihin ja sairauksiin tulisi selvittää kokonaisvaltaisesti. Tarvitaan integroitu, monitieteinen lähestymistapa, jossa käytetään eri organismeja yksinkertaisista eliöistä ihmisiin, kun haetaan vastausta kysymykseen, miten epigeneettiset mekanismit muuntelevat vanhenemista. Kokeellisia malleja tulee kehittää siten, että perustutkimuksen tuloksia voidaan soveltaa terveydenhuollon eri vaiheisiin kuten sairauksien ehkäisyyn, diagnostiikkaan ja hoitoon. Tällainen tietämys lisäisi merkittävästi eurooppalaisen vanhenemistutkimuksen kilpailukykyä. Tällaista tutkimusohjelmaa voisi tukea integroiva projekti. Terveyden edistäminen ja sairauksien ehkäisy Tiedämme Maailman väestörakenteen muutos edellyttää gerontologian ja geriatrian periaatteiden kytkemistä kansanterveystyöhön. Hoitomyöntyvyys (hoitoon sitoutuminen) on keskeistä terveyden edistämisen ja sairauksia ehkäisevien toimien onnistumisen kannalta. Jos toimenpiteet eivät käy yksiin vanhusten uskomusten, asenteiden, toiveiden, odotusten ja pyrkimysten kanssa, tulokset jäävät heikoiksi. Ehdotamme Kansanterveystyön ammattilaisten ja tutkijoiden koulutukseen pitää rutiininomaisesti sisällyttää geriatria sekä perustutkinnon että jatkotutkintojen keskeisenä sisältöalueena. Terveyden ja elämänlaadun edistämiseen tähtäävien kansanterveystyön strategioiden tulee perustua elinkaariajatteluun (life course). Nämä strategiat eivät saa olla holhoavia, vaan niiden tulee myös ottaa huomioon sekä vanhusten mielipiteet että uusin tieto pitkäkestoisista vanhenemistutkimuksista. Suomen Lääkärilehti 44/2009 vsk 64 3
Hyvän vanhenemisen (successful ageing) strategioihin kuuluu mahdollisuus noudattaa terveellisiä elämäntapoja, soveltaa erilaisia itsehoitotekniikoita, mahdollisuus hyötyä rokotuksista, vammojen ehkäisy, seulontatutkimukset ja asianmukainen sairauksien hoito. Onnistunut sopeutuminen vanhenemiseen liittyviin terveyshaasteisiin edellyttää myös hyvän sosiaalisen tukiverkon ja sosiaalisten toimintojen ylläpitoa. Asianmukainen ravitsemus ja ravitsemushoito ovat elämänlaadun, sairauksien ehkäisyn ja terveyden säilyttämisen keskeisiä määreitä. Ravitsemushoito ei ole vain kuluerä vaan osa terveydenhoidon onnistumista. Fyysinen aktiivisuus on tärkeimpiä tekijöitä, jolla voidaan lievittää vanhenemiseen liittyvää biologisen kapasiteetin vähenemistä ja edistää hyvää vanhenemista. Omatoimisuuden säilyttäminen, sairastuvuuden väheneminen ja elämänlaadun koheneminen ovat tärkeitä fyysisen aktiivisuuden hyötyjä vanhuksille. Kaatuilu on tavallisempaa, jos vanhuksen tasapaino on huono; vähentynyt lihasvoima ja vähäinen liikkuminen ovat tärkeitä riskitekijöitä. Kaatuilu ei ole vanhenemisen väistämätön seuraus: on hyvää näyttöä siitä, että nousujohteiset tasapaino- ja lihasvoimaharjoitukset vähentävät vanhusten kaatumisriskiä. Vanhusten vammat ovat tärkeä syy sairastuvuuteen, toiminnanvajauksiin ja kuolemiin, ne heikentävät elämänlaatua, ja niiden hoitoon kuluu yhä kasvava osa terveydenhuollon kustannuksista. Huolimatta siitä, että miltei puolet vammoista ovat ennustettavissa ja estettävissä, vammautumisen vähentäminen tässä ikäryhmässä on toistaiseksi ollut rajoittunutta, sattumanvaraista ja hajautunut useisiin kohteisiin. Asianmukaisten ja näyttöön perustuvien seulontatestien valinta vanhuksille on erittäin tärkeää, jotta voitaisiin vähentää toiminnanvajauksia, sairastuvuutta ja kuolemia ja toisaalta välttää tarpeettomia, kalliita ja mahdollisesti haitallisia diagnoosi- ja hoitotoimenpiteitä. Vanhuksille tarvitaan rokotussuosituksia, joissa otetaan huomioon erilaiset alaryhmät, kuten kotona asuvat tai laitoshoidossa olevat. Päätavoite on edistää sairauksia ehkäiseviä toimia perusterveydenhuollossa, sairaalahoidossa ja geriatrisessa toiminnassa ulottaen nämä toimet niin henkeä uhkaaviin kuin yksilön itsenäisyyttä ja elämänlaatua heikentäviin sairauksiin. Asianmukainen rokotussuoja tulee pyrkiä varmistamaan koko elinkaaren ajan, jotta voidaan parantaa immuunipuolustusta infektiosairauksia vastaan. Vanhuksia tulee rohkaista ylläpitämään hyviä ravintotottumuksia. Heidän ravitsemustilansa tulee arvioida ja heille tulee suosittaa asianmukaisia ravitsemukseen liittyviä toimenpiteitä. Kaikille terveydenhuollon ja hoivan piirissä toimiville tulee antaa koulutusta ravitsemushoidosta. Euroopan maiden tulisi harkita kansallisten ravitsemushoitoa koskevien suunnitel - mien laatimista. Väestötasolla ja osana kansanterveystyötä ihmisiä tulee rohkaista fyysiseen aktiivisuuteen ja tarjota erilaisia harjoittelumahdollisuuksia. Nämä toimenpiteet ovat osa laajempaa kampanjaa, jolla pyritään vähentämään kaatumisia ja ylläpitämään omatoimisuutta. Liikuntasuositukset pitää myös sisällyttää sairauksien hoitoon liittyviin suosituksiin. On tärkeää käyttää julkaistuja, näyttöön perustuvia suosituksia, joiden tavoitteena on saada vanhukset mukaan ehkäisevään terveydenhoitoon sekä kouluttaa laaja joukko terveyden- ja sosiaalihuollon sekä vapaa-ajan toimintojen ammattilaisia vastaamaan vanhusväestön tarpeisiin, kykyihin ja toiveisiin. Vanhusten kanssa työskentelevien ammattitaidon lisääminen koulutuksella, tutkijoiden, käytännön toimijoiden ja päätöksentekijöiden verkostoituminen Euroopan alueella sekä ehkäisyohjelmien täytäntöönpano voivat merkittävästi vähentää ja estää niin kotona asuvien kuin laitosvanhustenkin tahallisista (itsemurha, kaltoinkohtelu ja väkivalta) tai tahattomista (kaatuilu, liikenneonnettomuudet, myrkytykset ja palovammat) syistä johtuvia vammoja. Nämä tavoitteet voidaan saavuttaa koordinoiduilla eurooppalaisilla toimenpiteillä, joko paikallisella tai kansallisella tasolla, tarjoamalla ajanmukaista tietoa näyttöön perustuvista käytännöistä, jotka ovat osoittautuneet tuloksellisiksi vammojen ehkäisyssä. 4 Suomen Lääkärilehti 44/2009 vsk 64
Henkisten virikkeiden tarjoaminen (mentaalinen stimulaatio), jossa käytetään älyllisesti (kognitiivisesti) haastavia tehtäviä, pyrkii edistämään hermoverkkojen plastisuutta ja näin lisääntyneen kognitiivisen reservikapasiteetin kautta ylläpitämään tai kohentamaan kognitiivista toimintaa. Sosiaalinen aktiivisuus ja vanhusten sosiaalisten suhteiden ylläpito on monimutkainen ja toistaiseksi ali - arvostettu alue hyvään vanhenemiseen pyrittäessä. Sosiaaliset toiminnat sisältävät ammatillisen toiminnan, virkistäytymisen, vapaaehtoistyön, perhe-elämän sekä vastuuntunnon vajaakuntoisista vanhuksista tai pienistä lapsista. Epävirallisella hoivatyöllä (omaishoitajilla) on tärkeä merkitys terveyden edistämisessä, sairauksien ehkäisyssä sekä hauraitten, vajaakuntoisten vanhusten hoidossa. Useimpien Euroopan väestöjen vanheneminen voi tulevaisuudessa johtaa siihen, että omaishoitajien määrä supistuu merkittävästi vajaakuntoisten vanhusten hoidossa. Väestötasolla ja osana kansanterveystyötä tulee pyrkiä lisäämään vanhusten kognitiivisia valmiuksia muistiharjoitusten, älyllisten virikkeiden ja muistia tuke - vien toimintojen avulla sekä kouluttamalla laaja joukko terveydenhuollon ammattilaisia näiden tehtävien edistämiseen. Vanhusten sosiaalisen aktiivisuuden tukeminen ja lisääminen on yhteiskunnalle tärkeää sekä työmarkkinoiden että vapaaehtoistyön kannalta ja myös yhtenä sosiaalisen syrjäytymisen ehkäisykeinona. Päätöksentekijöiden pitää ymmärtää, että vanhusten aktiivisuus tarjoaa valtavan inhimillisen pääoman, ja tukea tämän pääoman käyttöä. Tulevien sukupolvien eläkeiän laadun parantamiseksi keinoja elämänikäisen sosiaalisen aktiivisuuden ja osallistumisen edistämiseksi tulisi opettaa jo kouluiässä. On kehitettävä tapoja ilmaista julkista ja hallinnollista arvostusta sille valtavalle ilmaistyölle, jota omaishoitajat tekevät (esimerkiksi Euroopan omaishoita - jien päivä ). Omaishoitajille tulisi tarjota tukea, koulutusta ja kannustimia (myös taloudellisia) niiden tarpeiden mukaan, jotka tulevat esiin heidän edunvalvontajärjestöjensä tai sosiaalisen ja kliinisen gerontologisen tietämyksen kautta. Sairauksien hoito Tiedämme Geriatria on lääketieteen erikoisala, jonka piiriin kuuluvat sekä kotona asuvien, pitkäaikaishoidossa että sairaalahoidossa olevien vanhusten terveyteen liittyvät ongelmat, niin akuutit, krooniset kuin kuntoutus - ongelmatkin. Siitä on todistetusti hyötyä vanhusten terveyden edistämisessä, palauttamisessa ja ylläpidossa sekä palliatiivisessa hoidossa. Geriatria on itsenäinen erikoisala useissa Euroopan maissa, mutta ei kaikissa, vaikka vanhusten määrä lisääntyy ja heidän lääketieteelliset ongelmansa monimutkaistuvat nopeasti. Vanhuusiän psykiatria (geropsykiatria) on myös ali - kehittynyt useimmissa Euroopan maissa, samalla kun eräiden psykiatristen aivosairauksien esiintyvyys ja vaikutus vanhusten elämänlaatuun kasvaa. Gerontologinen hoitotyö on äärimmäisen tärkeä keino vanhusten paremman hoidon ja hoivan varmistamiseksi terveydenhuollossa. Ehdotamme Euroopan maiden tulisi tukea geriatrian maailmanlaajuista tunnustamista ja jatkuvaa kehittämistä lääketieteen erikoisalana. Geriatrian erikoislääkäreitä tulee kouluttaa ja palkata riittävästi kansallisiin terveydenhuoltojärjestelmiin. Myös geropsykiatriaa tulee kehittää. Kaikilla terveydenhuollon ja sosiaalihuollon aloilla (mukaan lukien hoitotyö, sosiaalityö, fysioterapia, toimintaterapia, kliininen psykologia ja kansanterveystyö) on selvästi olemassa tarve kouluttaa geriatriaan erikoistuneita ammattilaisia, jotta hyvän vanhenemisen saavuttamiseen liittyvät haasteisiin voidaan vastata. Suomen Lääkärilehti 44/2009 vsk 64 5
Vanhusten lääkehoito on monimutkaista. Ikään liittyvät farmakokinetiikan ja farmakodynamiikan muutokset, monilääkitys, monisairastavuus ja lääkkeiden keskinäiset interaktiot sekä lääkkeiden ja sairauksien interaktiot lisäävät lääkehaittojen määrää ja voimakkuutta. Toisaalta sitoutumattomuus hoitoon saattaa vähentää minkä tahansa hoidon onnistumista. Vanhusväestössä monet sairaalahoidot johtuvat lääkehaitoista. Vanhusten sulkeminen pois lääketutkimuksista on rajoittanut tietopohjaa, johon hoidolliset ratkaisut voitaisiin perustaa. Monissa tapauksissa näyttöön perustuvia, hengen pelastavia hoitoja ei tarjota vanhuspotilaille. Geriatrijohtoisten monitekijäisten interventioiden (geriatriset yksiköt akuuttisairaaloissa, integroidut hoivamallit, geropsykiatria, kuntoutus, kotisairaanhoito) on osoitettu johtavan parempiin hoitotuloksiin (vähemmän toiminnanvajeita ja kuolemia, vähemmän pitkäaikaishoidon tarvetta jne.) samoilla tai pienemmillä kustannuksilla kuin tavanomainen hoito. Vanhusten terveydenhuollon palvelut ovat heterogeenisiä, ja akuuttihoidon, kuntoutuksen, pitkäaikaishoidon, palliatiivisen hoidon, geropsykiatrian, kotisairaanhoidon ja vanhainkotien palvelujen saatavuus vaihtelee suuresti sekä Euroopan maiden kesken että myös useimpien maitten sisällä. Usein näissä palveluissa ei sovelleta nykyaikaisen gerontologian perusperiaatteita. Tämä rikkoo YK:n ihmisoikeuksien julistusta vastaan, sillä siinä taataan oikeus parhaaseen käytettävissä olevaan terveydenhoitoon. Euroopassa iäkkään kansalaisen oikeus saada täysipainoista, ajanmukaista geriatrista sairaanhoitoa tai sosiaalihuoltoa riippuu nykyisin suuresti asuinpaikasta. Euroopan lääkelaitoksen (European Medicines Agency, EMEA) yhteyteen tulisi perustaa geriatrisen lääkehoidon neuvottelukunta (Geriatric Medicine Committee) edistämään tutkimusta kaikilla vanhusten lääkehoidon osa-alueilla, asianmukaistamaan lääkehoitoa monimutkaisissa tilanteissa sekä vähentämään lääkehaittoja. Mahdollisuus monitahoiseen ja kattavaan geriatriseen arvioon tulee olla kaikkien vanhusten saatavilla yksilöllisesti sopeutettuna. On tehtävä kattava hoitosuunnitelma, jota toteutetaan ja jota arvioidaan säännöllisesti. Päämääränä ei ole vain terveyden saavuttaminen, vaan myös mahdollisimman itsenäisen toimintakyvyn ja mahdollisimman hyvän fyysisen ja henkisen itsehallinnan palauttaminen ja säilyttäminen. Sairaille vanhuksille on tarjottava hoitomuotoja, joiden on selvästi todettu kohentavan terveydentilaa. Tavoitteet on säädettävä yksilöllisesti sellaisille henkilöille, jotka saattavat asettaa itsehallinnan säilyttämisen pitkäikäisyyden edelle. Lähitulevaisuudessa Euroopan Unionissa on päästävä siihen, että sairaalahoitoon joutuva vanhuspotilas saa yksilöllistä, myös hänen perheensä ja hoivan antajiensa tarpeiden mukaan sovitettua geriatrista erikoissairaanhoitoa, joka tarjoaa koordinoitua, moniammatillista hoivaa. Haurailla ja monisairailla vanhuspotilailla tulee Euroopassa olla sairastuessaan mahdollisuus päästä geriatrien ja geriatristen yksiköiden hoitoon. Tekniset apuvälineet täytyy vähitellen liittää kaikenlaiseen vanhusten hoitoon. Jokaisen Euroopan maan tulee kehittää monipuolinen ja korkealaatuinen vanhusten palvelujärjestelmä, johon sisältyy terveydenhuolto (akuutti ja pitkäaikainen avohoito ja sairaalahoito), kotisairaanhoito ja laitoshoito. Tämän järjestelmän tulee olla taloudellisesti kestävä, avoin ja kaikkien sitä tarvitsevien saavutettavissa. 6 Suomen Lääkärilehti 44/2009 vsk 64
Vanhusten erityisryhmien hoito vaihtelee myös suuresti Euroopan maiden kesken ja myös niiden sisällä. Vanhusten pitkäaikaishoitoon on useimmissa Euroopan maissa ohjattu liian vähän rahoitusta ja resursseja. Monet vanhukset eivät saa tilastaan kattavaa arviota, joka määrittelisi hoidon ja kuntoutuksen mahdollisuudet. Tämä johtaa usein siihen, ettei terveydellisten ja sosiaalisten tarpeiden monitasoisuutta ymmärretä. Hoivatyöstä valtava määrä on perheenjäsenten varassa, he huolehtivat kustannuksista ja kantavat vastuun, tavallisesti pitkiäkin aikoja. Suuri osa vanhusten terveydenhuollosta on yleislääkärien tai yhden alan erikoislääkärien varassa. Silti näiden lääkärien koulutukseen on sisältynyt hyvin vähän, jos ollenkaan tietoa vanhuspotilaiden erityispiirteistä. Geriatrisen tiedon ohjaamaa palliatiivista ja elämän loppuvaiheen hoitoa tulee olla tarjolla sairautensa loppuvaiheessa oleville vanhuspotilaille silloin, kun he sitä tarvitsevat. Palliatiivista hoitoa ei pidä kohdistaa vain syöpäpotilaisiin. Geropsykiatriaa tulee myös kehittää, jotta tulevaisuudessa voidaan hoitaa asianmukaisesti vanhusväestön mielenterveysongelmien suurta määrää (dementia, delirium jne.). Vanhuksille tulisi tehdä kattava arvio, jossa määritellään pitkäaikaishoidon tarve ja mahdollisuudet toimintakyvyn palauttamiseen siinä määrin, että vanhus pystyisi asumaan yksinkertaisemmin tuetussa ympäristössä. Tämän tarvearvion tulisi johtaa asianmukaisiin tutkimuksiin, hoitoon ja tukitoimiin biopsykoso - siaalisen ja hengellisen tuen mallia käyttäen nyky - aikaisen gerontologian ja geriatrian periaatteiden mukaisesti. Pitkäaikaishoidon ammattilaisia tulee kouluttaa käyttämään luotettavia kattavan geriatrisen arvioinnin menetelmiä sekä tekemään asukkaille yksilöllisiä hoitosuunnitelmia. Pitkäaikaishoidon yksiköihin tulee luoda hoidon laadun varmistava järjestelmä suojelemaan vanhuksia syrjinnältä, syrjäytymiseltä ja hoitovirheiltä. Epävirallisia hoivanantajia tulee tukea psyykkisesti, sosiaalisesti ja taloudellisesti sekä teknologisin apuvälinein, ja heillä tulee olla mahdollisuus tukipalveluihin. Lääketieteellisiin tiedekuntiin tulee kuulua akateeminen geriatrian oppiala, joka johtaa geriatrista perusja jatkokoulutusta sekä tutkimusta. Kaikkien lääketieteen, hoitotieteen tai muiden terveysalan (fysioterapia, toimintaterapia, sosiaalityö) opiskelijoiden tulee saada opetusta geriatriasta ja geropsykiatriasta, ja tämän tulee muodostua pakolliseksi osaksi kaikkien terveydenhuoltoalan ammattilaisten perus- ja jatkokoulutusta. Suomen Lääkärilehti 44/2009 vsk 64 7
Terveyspalveluja koskeva tutkimus ulottuu harvoin hauraisiin vanhuspotilaisiin. Päätetapahtumat, jotka ovat nuorempien kohdalla merkityksellisiä (kuten kuolema), saattavat menettää merkityksensä myöhäisiässä. Terveyspalveluja koskeva tutkimus on rajoittunutta, ja järjestelmässä tapahtuvien muutosten ja terveyspalvelujen tarjonnan vaikutuksia vanhuspotilaiden toimintakykyyn ja terveyteen otetaan harvoin huo - mioon. Vanhusten terveyden ja vanhenemiseen liittyvien sairauksien tutkimus on hajanaista ja sen yhteydet perustutkimukseen, epidemiologian, ehkäisevän lääketieteen, kliinisen ja palvelujärjestelmätutkimukseen ovat rajoittuneita. Välittävä tutkimus (translaatiotutkimus) on erityisen vähäistä siitä huolimatta, että kokeiluprojektien tulosten siirtymisessä käytännön terveyden huoltoon on todettu vaikeuksia. Tehottomien hoito strategioiden käyttö tuhlaa yhä rajallisemmiksi käyviä voimavaroja. Toimintakykyä heikentävien ja kroonisten sairauksien ehkäisyä ja hoitoa koskevan tutkimuksen tulisi a) kattaa kaikki sellaiset ihmisryhmät, jotka toden - näköisesti hyötyvät siitä (mukaan lukien hauraat vanhukset ja huomioiden vanhenemiseen liittyvät sukupuolierot), b) käyttää merkityksellisiä päätetapahtumia, ei pelkästään kuolleisuutta, vaan myös vajaakuntoisuutta, terveydenhuollon ja julkisten palvelujen käyttöä sekä hoidon laatua, c) olla näytön ja nykyaikaisen gerontologian geriatristen periaatteiden ohjaamaa, d) sisältää myös kansanterveysnäkökohtia. On myös olemassa ilmeinen ja jatkuva tarve tutkimukseen siitä, millä tavoin terveyspalvelujen täytyy mukautua uusiin, muuttuvan väestörakenteen, sai - rauksien, vaatimusten, vajaakuntoisuuden ja sosiaalisen tuen mukanaan tuomiin haasteisiin. Erinomainen ratkaisu olisi eurooppalaisen tutkimuslaitoksen perustaminen vanhenemistutkimusta varten (European Institute of Ageing). Se voisi parantaa vanhenemiskehitykseen sekä vanhusten sairauksien ehkäisyyn, hoitoon ja kuntoutukseen liittyvää perustutkimusta, translaatiotutkimusta ja soveltavaa tutkimusta. Se lisäisi tietoisuutta, edistäisi rahoitusta sekä johtaisi ja koordinoisi tutkimusta. Ymmärryksemme vanhenevan Euroopan hyödyistä ja haasteista on vielä rajallinen, ja instituutti myös tukisi Lissabonin julistuksen visiota siitä, että vuoteen 2010 mennessä Eurooppa on maailman kilpailukykyisin, tietoon perustuva talousalue. Yhteenveto Viime vuosina vanhenemiseen liittyvien sairauksien tutkimuksessa, ehkäisyssä ja hoidossa on saavutettu merkittäviä edistysaskelia. Valitettavasti monia niistä ei vielä hyödynnetä kohentamaan vanhusten terveydentilaa, edes taloudellisesti kehittyneissä yhteiskunnissa. Tämä asiakirja tuo nämä edistysaskeleet yhteiskunnallisen keskustelun piiriin tarjoten suosituksia tieteelliseen tutkimukseen, terveyttä edistäviin toimenpiteisiin ja vanhuslääketieteeseen. Poliitikkojen ja päätöksentekijöiden käsittelyssä nämä suositukset ovat siirrettävissä laeiksi, käytännön menettelytavoiksi, hoitojärjestelmiksi ja yleiseksi väestön tietoisuudeksi. Tärkein tavoite on vanhenevan väestön sairauksista ja toiminnanvajauksista aiheutuvan taakan vähentäminen. Eurooppalaisen tutkimuslaitoksen (European Institute of Ageing) perustaminen olisi erinomainen väline näiden tavoitteiden saavuttamiseksi. 8 Suomen Lääkärilehti 44/2009 vsk 64
Kirjallisuutta 1 Andrews GR, Sidorenko AV, Gutman C ym. Research on ageing: priorities for the European region. Adv Gerontol 2006;18:7 14. 2 Bayliss EA, Edwards AE, Steiner JF, Main DS. Processes of care desired by elderly patients with multimorbidities. Fam Pract 2008;25:287 93. 3 Clarke A, McCarthy M, Alvarez-Dardet C ym. New directions in European public health research: report of a workshop. Epidemiol Community Health 2007;61:194 7. 4 European Commission. Healty ageing: keystone for a sustainable Europe. Available at: http://www.ehle-project.eu/attachments/079_healthy_ageing_en.pdf 5 Johri M, Beland F, Bergman H. International experiments in integrated care for the elderly: a synthesis of the evidence. Int J Geriatr Psychiatry 2003;18:222 35. 6 Layne JE, Sampson SE, Mallio CJ ym. Successful dissemination of a community-based strength training program for older adults by peer and professional leaders: the people exercising program. J Am Geriatr Soc 2008;56:2323 9. 7 Michel JP, Huber P, Cruz-Jentoft AJ; Representative of Each Surveyed Country. Europe-wide survey of teaching in geriatric medicine. J Am Geriatr Soc 2008;56:1536 42. 8 Michel JP, Lang PO, Baeyens JP. Flu vaccination policy in old adults: Need for harmonization of national public health recommendations throughout Europe. Vaccine 2009;27:182 3. 9 Michel JP, Newton JL, Kirkwood TB. Medical challenges of improving the quality of a longer life. JAMA 2008;299:688 90. 10 Norris SL, High K, Gill TM ym. Health care for older Americans with multiple chronic conditions: a research agenda. J Am Geriatr Soc 2008;56:149 59. 11 Rynning E. The ageing populations of Europe implications for health systems and patients rights. Eur J Health Law 2008;15:297 306. 12 Skelton DA, Todd CJ; ProFaNE Group. Prevention of Falls Network Europe: a thematic network aimed at introducing good practice in effective falls prevention across Europe. Four years on. Musculoskelet Neuronal Interact 2007;7:273 8. 13. Vaiserman AM. Epigenetic engineering and its possible role in anti-aging intervention. Rejuvenation Res 2008;11:39 42. 14 Wahlin A, Anstey KJ, McDonald SW ym. The International Network on Public Health and Aging (INOPA): introducing a life course perspective to the public health agenda. J Cross Cult Gerontol 2008;23:97 105. 15 Walston J, Hadley EC, Ferrucci L ym. Research agenda for frailty in older adults: toward a better understanding of physiology and etiology: summary from the American Geriatrics Society/National Institute on Aging Research Conference on Frailty in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2006;54:991 1001. 16 Working Group on Functional Outcome Measures for Clinical Trials. Functional outcomes for clinical trials in frail older persons: time to be moving. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63:160 4.