ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND

Samankaltaiset tiedostot
Siviili-ilmailun onnettomuusja vaaratilannetutkinta

ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR

Onnettomuustutkinta turvallisuuden kehittäjänä

turvallisuus Onnettomuustutkinnan näkökulmasta Matti Katajala Safety Advisor Oy

Ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinta turvallisuuden edistäjänä. Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus

VFR ilma-alusten aiheuttamat valvotun ilmatilan loukkaukset

Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta

Ismo Aaltonen.

Ultrakevytilmailun turvallisuus ja sen parantaminen onnettomuustutkinnan avulla

Harrasteilmailun riskikartoitus

Ultrakevyen lentokoneen pakkolasku Pudasjärven lentopaikalla

Robinson R-44 -helikopterin pakkolasku Valkealassa

Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia. Ilmailun tason 1 sekä tason 2 turvallisuusindikaattorit

Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Jyväskylän lentoaseman läheisyydessä

Vakavien onnettomuuksien tutkinta ja onnettomuuksista oppiminen. Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus

Onnettomuustutkintakeskuksen katsaus

Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen

OTKESin palontutkinnat, suositukset ja niiden toteutuminen

Ultrakevyen lentokoneen lento-onnettomuus Orivedellä

Vakavien onnettomuuksien tutkinta

AJANKOHTAISTA ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSESTA

Turvallisuustutkinnan havainnot ja suositukset

Boeing 757-lentokoneen tekninen vika lennolla

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2013

Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia. Ilmailun turvallisuusindikaattorit

Lento-onnettomuus Räyskälän lentopaikalla

Onnettomuustutkintakeskuksen toimintakertomus 2007

Tutkaporrastusminimin alitus Helsingin lähestymisalueella

Onnettomuustutkintakeskuksen vuosikertomus 2009

Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Lappeenrannan lentoaseman läheisyydessä

Harrasteilmailun turvallisuuden analysointi, lentokaudet Jorma Laine

Metrojunien törmääminen Helsingin Itäkeskuksessa Tutkintaselostuksen R julkistaminen TERVETULOA!

Vakavien onnettomuuksien ja poikkeuksellisten tapahtumien tutkinta Suomessa

katsaus yleisilmailuun

Pelastuslaitosten palontutkinnassa havaittua

Ultrakevyen amfibiolentokoneen syöksyminen veteen Taipalsaarella

Ilmatilaloukkaukset ja yleis- ja

Ultrakevyelle lentokoneelle tapahtunut lentoonnettomuus Helsinki-Malmin lentoasemalla

YHTEISTOIMINTASUUNNITELMA SIVIILI-ILMAILUN ONNETTOMUUKSIEN VARALTA

HE 147/1996 vp ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ

Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia. Merenkulun turvallisuusindikaattorit

SÄÄDÖSKOKOELMA. 525/2011 Turvallisuustutkintalaki. Eduskunnan päätöksen mukaisesti säädetään: 1 luku

Rullaavan ilma-aluksen eksyminen Helsinki-Vantaan lentoaseman liikennealueella

Onnettomuustutkintakeskuksen toimintakertomus 2008

Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia. Ilmailun tason 1 ja 2 turvallisuusindikaattorit Tammikuu-toukokuu 2013

Ilmailun tason 1 ja 2 turvallisuusindikaattorit vuodelta 2014 sekä ajalta Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä.

Onnettomuustutkintakeskuksen toimintakertomus 2009

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2015

Hyppylentämisen Turvallisuusseminaari. Skydive Finland ry & Laskuvarjotoimikunta Utti, Finland

Keskeytetty lentoonlähtö laskeutuvan ilma-aluksen vuoksi Helsinki-Vantaan lentoasemalla

Onnettomuustutkintakeskuksen vuosikertomus 2006

Turvallisuutta koskevassa vuosikatsauksessa esitetään Euroopan ja koko maailman lentoturvallisuutta koskevia tilastoja

D5/2008L Ultrakevyen lentokoneen laskuvaurio Hangossa

Toimialan onnettomuudet 2009

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Osa 5 a Vaaralliset kemikaalit

Lentoliikenteen turvallisuus Ilmailun turvallisuuskulttuuri. Kim Salonen Ylijohtaja

Analyysin sisällysluettelo

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Johdanto

Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Utin lentopaikan läheisyydessä

SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U

Lentokoneen vaurioituminen lentoonlähdössä Räyskälän lentopaikalla

Onnettomuustutkintakeskuksen toimintakertomus 2004

Onnettomuustutkintakeskuksen vuosikertomus 2005

Osastonjohtaja j Heli Koivu

ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS. Toimintakertomus 2014

TUTKINTASELOSTUS LENTOKONEILLE OH-KOG JA OH-CVE OULUN LÄHESTYMISALUEELLA SATTUNEESTA VAARATILANTEESTA. N:o C 7/1996 L

Ultrakevytlentämisen turvallisuus

Vaaratilanne junaliikenteessä Lielahdessa

ILMAILUMÄÄRÄYS ULTRAKEVYTLENTÄJÄN LUPAKIRJA

Onnettomuudet ja vaaratilanteet vaarallisten aineiden kuljetuksissa rautateillä. Liikenteen analyysit Suppea analyysi Ville Vainiomäki

Turvallisuusarviointi Helsinki-Malmin toiminnan jatkuminen valvomattomana lentopaikkana

Onnettomuustutkintakeskuksen toimintakertomus 2003

Vaaratilanne Maarianhaminan lentoasemalla

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Viking Grace Urho Säkkinen

Vaaratilanne junaliikenteessä Hyvinkään ja Jokelan välillä

Rakennussortumat. Kai Valonen, Onnettomuustutkintakeskus

Ilmailun tason 1 turvallisuusindikaattorit sekä Ilmailun tason 2 turvallisuusindikaattorit

Ilmailualan kehittämisseminaari, Pori

AOPA FINLAND. Aircraft Owners and Pilots Association of Finland

Yhteentörmäysvaara Porin lähestymisalueella

Kotimaan matkustaja-alusliikenne Johtava tutkija Risto Haimila

Miksi fiksu hölmöilee ilmassa? Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus

Poikkeamatiedon hyödyntäminen ja menneen kauden vaaratilanteet - SIL/mt/vpj Nils Rostedt Lentoon!

Lento-onnettomuus Helsinki-Malmin lentoasemalla

Cessna 150 -lentokoneelle tapahtunut lentoonnettomuus

Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Kuopion lentoaseman lähestymisalueella

Yksinkertaisilla keinoilla kohti parempaa paloturvallisuutta

Patoturvallisuuslainsäädännön ja muun lainsäädännön ohjeistus häiriötilanteiden hallintaan

Onnettomuustutkintakeskuksen vuosikertomus 2008

SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U

MS GRACHTBORG, kansiluukkunosturionnettomuus Kokkolan satamassa

Kymenlaakson pelastuslaitos.

HE 204/2010 vp. ilmavoimien sotilasilmailuviranomainen.

Junamiehen loukkaantuminen vaihtotyössä Haminan ratapihalla

Ilmailun tason 1 turvallisuusindikaattorit sekä tason 2 turvallisuusindikaattorit. Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä.

Ilmatilaloukkaukset Suomessa

SIL 2020 STRATEGIA. Turvallisuus ja Ympäristö. v

Diplomityö, joka on jätetty opinnäytteenä tarkastettavaksi diplomi-insinöörin tutkintoa varten Espoossa

Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Hyvinkään purjelentoalueella

Palontutkimuksen päivät 2007 Tekniikka uhkana ja mahdollisuutena

Transkriptio:

ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND Sörnäisten rantatie 33 C, 00580 Helsinki, Finland www.onnettomuustutkinta.fi

Kalle Brusi, Onnettomuustutkintakeskus Tutkija, OTKES Tilastotieteen opiskelija, UTA

Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävät Onnettomuustutkinnan yleinen järjestäminen Tutkintavalmiuksien ylläpitäminen Lautakuntien jäsenten kouluttaminen Tutkinnan ohjeistaminen Tutkintaselostusten julkaiseminen sekä Kansainvälinen yhteistyö

Onnettomuustutkinnan tarkoitus Yleisen turvallisuuden lisääminen Vastaavanlaisten onnettomuuksien ehkäiseminen tulevaisuudessa Tutkinnassa ei oteta kantaa vastuu- ja syyllisyyskysymyksiin Tutkintaselostuksen käyttöä muuhun tarkoitukseen kun turvallisuuden parantamiseen on vältettävä

Tutkinta Tutkinnassa selvitetään Tapahtumien kulku Syyt Seuraukset Pelastustoimet Tavoite Laatia turvallisuussuositukset, jotka ehkäisevät vastaavat onnettomuudet tulevaisuudessa tai poistavat havaitun puutteen

Tutkinnan tasot A- suuronnettomuus B- onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne C- vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus D- muut tapahtumat S- turvallisuusselvitys, teematutkinta

Onnettomuustutkintakeskuksen vuonna 2010 aloittamat ilmailun B- ja C-tutkinnat (10.11.) B1/2010L Lento-onnettomuus Porvoon Emäsalossa 23.4.2010 B2/2010L Lento-onnettomuus Jämijärvellä 30.6.2010 C1/2010L Liikennelentokoneen polttoaineen syöttöhäiriö 17.12.2009 C2/2010L Lento-onnettomuus Siilinjärvellä 20.1.2010 C3/2010L Vaaratilanne Rovaniemen lentoasemalla 10.2.2010 C4/2010L Vakava vaaratilanne Porissa 10.6.2010 C5/2010L Vaaratilanne Helsinki-Vantaan lentoasemalla 12.6.2010 C6/2010L Lento-onnettomuus Äänekoskella 2.7.2010 C7/2010L Matkustajalentokoneen polttoainejärjestelmään liittyvä vaaratilanne 5.7.2010 C8/2010L Vaaratilanne Helsingin lähestymisalueella 23.8.2010 C9/2010L Matkustajalentokoneen vaaratilanne Norjassa Oslo Gardermoenin lentoasemalla 23.10.2010

Onnettomuustutkintakeskuksen vuonna 2010 aloittamat ilmailun D-tutkinnat (25.8.) Yhteensä 8 Ultrat: D6/2010L Purjelento: D4/2010L Yleisilmailu: D7/2010L Liikenneilmailu D1/2010L, D2/2010L, D3/2010L, D5/2010L

Turvallisuusselvitys ultrakevytilmailusta S1/2009L Tavoitteet Tutkia ja analysoida ultrakevytilmailun onnettomuuksiin, vaurioihin ja vakaviin vaaratilanteisiin vaikuttaneita inhimillisiä tekijöitä. Tutkia ja arvioida kuinka paljon onnettomuustutkinnalla on pystytty vaikuttamaan ultrakevytilmailun turvallisuuden parantamiseen.

Turvallisuusselvitys ultrakevytilmailusta Turvallisuusselvityksessä tarkastellaan ultrakevytilmailun lento-onnettomuuksien ja - vaurioiden määrää suhteessa lentotunteihin 1990-2009 verrattuna läheisimpien ilmailulajien vastaaviin määriin. ultrakevytlento-onnettomuuksien, -vaurioiden ja - vaaratilanteiden syntyyn vaikuttaneita yhteisiä tekijöitä 2000-luvulla.

Turvallisuusselvitys ultrakevytilmailusta Turvallisuusselvityksessä tarkastellaan OTKES:n antamien turvallisuussuositusten toteuttamista. Kuinka ultrakevytilmailun onnettomuuksia ja vaaratilanteita tutkitaan muissa maissa. Ultrakevytilmailun alkuhistoriaa

Turvallisuusselvitys ultrakevytilmailusta Selvityksen aineisto käsittää OTKES:n tutkimat vuosina 2000-2009 tapahtuneet B-luokan ultrakevytilmailun onnettomuudet, vauriot ja vakavat vaaratilanteet. Suomessa Trafi tilastoi onnettomuudet. Selvityksen tilasto eroaa virallisesta tilastosta.

Lentotunnit Lentokoneiden lukumäärä 16000 400 14000 350 12000 300 10000 250 8000 200 6000 150 4000 100 2000 50 0 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Vuosi Ultrakevyiden lentokoneiden lukumäärä Ultrakevytilmailun lentotunnit

Lentotunnit 120000 110000 100000 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Vuosi Ultrakevytilmailu Purje- ja moottoripurjelento Yleisilmailu, lentokoneet

Onnettomuuksia ja vaurioita 10 000 lentotuntia kohti 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Vuosi Ultrakevytilmailu Purje- ja moottoripurjelento Yleisilmailu, lentokoneet

Kuolleiden ihmisten lukumäärä 4 3 2 1 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Vuosi Ultrakevytilmailu Purje- ja moottoripurjelento Yleisilmailu, lentokoneet

Turvallisuusselvitys ultrakevytilmailusta Ohjaajan vähäinen lentokokemus myötävaikutti suurimpaan osaan tapahtumia. Melkein puolessa tapauksista ohjaajan puutteellinen lentotaito ja hänen valitsemansa epäedullinen menettelytapa vaikuttivat tapahtumaan. Puutteellinen lentokoneen rakennus- tai korjaustaito ja epäedulliset sääolosuhteet vaikuttivat myös monessa tapauksessa.

Turvallisuusselvitys ultrakevytilmailusta Muita tapahtumiin vaikuttaneita inhimillisiä tekijöitä olivat ohjaajan puutteellinen lentokoulutus, puutteellinen lento-ohjekirja, lentokoneen puutteellinen valmistus, lentokoneen puutteellinen kuormaus ja ohjaajan puutteellinen ohjaamolaitteiden käyttötaito. Neljäsosassa tutkituista tapauksista tapahtuman välitön syy oli lentokoneen sakkaaminen matalalla. Ohjaaja ei tunnistanut lähestynyttä sakkausta.

Turvallisuusselvitys ultrakevytilmailusta Löytyy osoitteesta www.onnettomuustutkinta.fi

EFHK ilmatilaloukkaukset 2008 13 vaaratilannetta 2009 30 vaaratilannetta 2010 3.8. mennessä 31 vaaratilannetta

EFHK ilmatilaloukkaukset Vuosina 2008-30.8.2010 Helsingin lähestymisja lähialueille luvatta tunkeutuneista ilmaaluksista yli 95% on ollut yleisilmailijoita, jotka ovat lentäneet näkölentosääntöjä noudattaen.

EFHK ilmatilaloukkaukset Suurin osa ilmoitetuista rikkomuksista on sijoittunut Helsinki-Vantaan lentoaseman pääkiitoteiden 22L / 22R (38%) ja 04L / 04R (15%) loppuosille. Helsinki-Vantaan ja Helsinki- Malmin lähialueilla niitä sattui 12%. Suurin syy aiheutuneisiin rikkomuksiin oli ilmatilarakenteen ja menetelmien puutteellinen tuntemus (52%) ja eksyminen (21%).

Kuva. VAC EFHF

EFHK ilmatilaloukkaukset Vaarana jättöpyörteeseen joutuminen. Pahin uhkakuva: Matkustajakoneen ja pienkoneen yhteentörmäys! Miten voimme korjata tilanteen? Koulutuksessa ja tarkastuslentotoiminnassa erityistä huomiota. Kerhoissa ja koulutusorganisaatioissa tiedottaminen. transponder c-moodi.

Lento-onnettomuus Jämijärvellä 30.6.2010 Lento-onnettomuus Taipalsaarella 26.6.2010

B2/2010L Lento-onnettomuus Jämijärvellä 30.6.2010 EV-97 EUROSTAR (leveä runko) Lentokone tuhoutui Onnettomuudessa menehtyi kaksi henkilöä.

D6/2010L Lento-onnettomuus Taipalsaarella 26.6.2010 SeaMax M-22 Lentokone tuhoutui Ohjaaja loukkaantui vakavasti

Kiitos!