Onnettomuustutkintakeskuksen vuosikertomus 2006

Transkriptio

1

2 Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN HELSINKI HELSINGFORS Puhelin / Telefon: (09) Telephone: Fax: (09) Fax: Sähköposti: E-post: Internet: [email protected] tai [email protected] [email protected] eller förnamn.slä[email protected] [email protected] or first name.last [email protected] Henkilöstö / Personal / Personnel: Johtaja / Direktör / Director Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative director Osastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Toimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Tuomo Karppinen Pirjo Valkama-Joutsen Sini Järvi Leena Leskelä Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Air Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Air Accident Investigator Esko Lähteenmäki Hannu Melaranta Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Rail Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Rail Accident Investigator Esko Värttiö Reijo Mynttinen Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Marine accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Marine Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Marine Accident investigator Martti Heikkilä Risto Repo Muut onnettomuudet / Övriga olyckor / Other Accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Accident Investigator Kai Valonen ISBN Multiprint Oy, Helsinki 2007

3 ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ Onnettomuustutkintakeskus perustettiin vuonna 1996 oikeusministeriön yhteyteen. Laki ja asetus onnettomuuksien tutkinnasta määrittelevät Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävät ja antavat yleisiä ohjeita mitä onnettomuuksia on tutkittava ja kuinka niitä tutkitaan. Onnettomuustutkintakeskuksen tavoitteena on onnettomuuksia tutkimalla parantaa yleistä turvallisuutta ja ehkäistä onnettomuuksia. Onnettomuustutkinnan lopputulos on tutkintaselostus, jonka lopussa on turvallisuussuosituksia. Turvallisuussuositukset kiteyttävät tutkijoiden käsityksen siitä miten samankaltaiset onnettomuudet voidaan jatkossa välttää. Onnettomuustutkintakeskus seuraa suositusten toteutumista. Onnettomuustutkintaa tehdään yksinomaan turvallisuuden parantamiseksi eikä tutkinnassa käsitellä syyllisyys- ja vastuukysymyksiä tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on tutkia kaikki suuronnettomuudet ja suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä ilmailu-, raideliikenne- ja vesiliikenneonnettomuudet ja niiden vaaratilanteet. Kotimaisen lainsäädännön lisäksi onnettomuustutkintaa sääntelevät sekä Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivit että kansainväliset sopimukset ja suositukset. Ilmailuonnettomuudet tutkitaan siten kuin Euroopan neuvoston direktiivissä (94/56/EY) määrätään ja kansainvälisen siviiliilmailun yleissopimuksessa (SopS 11/49) on sovittu. Raideliikenteen tutkinnasta on säännöksiä Euroopan parlamentin ja neuvoston voimaan tulleen rautatieturvallisuusdirektiivin (2004/49/EY) 5 luvussa. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnassa noudatetaan soveltuvin osin kansainvälisen merenkulkujärjestön IMO:n suositusta A.849(20). Merionnettomuuksien tutkintaa koskevat myös Euroopan unionin ja neuvoston direktiivit (1999/35/EY) ja (2002/59/EY). Onnettomuustutkinnassa selvitetään onnettomuuden kulku, syyt, seuraukset ja pelastustoimet. Erityisesti on selvitettävä onko onnettomuuden tai vaaran aiheuttajana tai kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa sekä käytössä otettu riittävästi huomioon turvallisuusvaatimukset ja onko valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Turvallisuutta koskevissa säännöksissä ja määräyksissä voi olla puutteita ja ne on tarvittaessa selvitettävä. Tutkinnassa pyritään erityisesti saamaan esille onnettomuuden välittömän syyn lisäksi tapahtumaan myötävaikuttaneita tekijöitä ja taustatekijöitä, joita voi löytyä esimerkiksi organisaatiosta, ohjeistuksesta ja työtavoista. Onnettomuustutkinnan aloittamisesta päätettäessä otetaan huomioon tapahtuman vakavuus ja uusiutumisen todennäköisyys. Seurauksiltaan vähäinenkin tapahtuma tai vaaratilanne voidaan tutkia, jos se aiheutti vaaraa usealle henkilölle ja tutkinnan arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden parantamiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Onnettomuustutkintakeskus ei yleensä tutki tahallisesti aiheutettua tai rikoksen aiheuttamaa onnettomuutta. I

4 Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on myös muun muassa pitää yllä valmiutta tutkinnan nopeaan käynnistämiseen, kouluttaa onnettomuustutkintaan soveltuvia henkilöitä, antaa tutkinnan suorittamista ja tutkintaselostuksen laatimista koskevia yleisiä ohjeita ja huolehtia kansainvälisestä yhteistyöstä. Onnettomuustutkintakeskus hoitaa myös tutkintaselostusten painatuksen ja jakelun sekä julkaisee kaikki tutkintaselostukset internet-sivuillaan osoitteessa Käsitteitä A-tutkinta B-tutkinta C-tutkinta D-tutkinta S-tutkinta Tutkinnan tasot Suuronnettomuus Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus Muu tapahtuma Turvallisuusselvitys, teematutkinta L R M Y Onnettomuustyyppien jaottelu Ilmailuonnettomuudet, vauriot ja vaaratilanteet Raideliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Vesiliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Muut onnettomuudet ja vaaratilanteet Tutkinnan tunnus Jokaiselle tutkittavaksi otettavalle tapaukselle annetaan tunnus, joka koostuu neljästä eri osasta. Tunnus on muotoa A1/1998R. Ensimmäinen osa ilmoittaa tutkinnan tason (A, B, C, D tai S). Toinen osa ilmoittaa tapauksen järjestysnumeron luokassaan tapahtumisvuonna. Kolmas osa ilmoittaa tapahtumisvuoden. Neljäs osa ilmoittaa onnettomuustyypin (L, R, M tai Y). Esim. A1/1998R = Ensimmäinen vuonna 1998 tutkittavaksi otettu raideliikenteen suuronnettomuus. II

5 SISÄLLYSLUETTELO ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ...I KATSAUS TOIMINNAN TULOKSELLISUUS...5 ILMAILU...7 Vuonna 2006 aloitetut tutkinnat...8 Vuonna 2006 valmistuneet tutkinnat...9 Suositukset...24 Ilmailuonnettomuuksien tutkinnat RAIDELIIKENNE...27 Vuonna 2006 aloitetut tutkinnat...28 Vuonna 2006 valmistuneet tutkinnat...28 Suositukset...35 Raideliikenneonnettomuuksien tutkinnat VESILIIKENNE...37 Vuonna 2006 aloitetut tutkinnat...39 Vuonna 2006 valmistuneet tutkinnat...40 Suositukset...52 Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnat MUUT ONNETTOMUUDET...55 Vuonna 2006 aloitetut tutkinnat...56 Vuonna 2006 valmistuneet tutkinnat...56 Suositukset...58 Muiden onnettomuuksien tutkinnat TALOUS...61 III

6

7 KATSAUS 2006 Vuonna 2006 valmistui 60 onnettomuustutkintaa, mikä oli enemmän kuin vuonna 2005, vähemmän kuin vuonna 2004 ja lähellä vuosien keskiarvoa. Valmistuneista tutkinnoista lähes puolet oli vaaratilanteiden ja muiden vähäisten tapahtumien niin sanottuja D-tutkintoja, joita viime vuosina on tehty yhä enemmän. Tätä menettelyä käyttäen on saatu dokumentoitua tapahtumia, jotka aikaisemmin olisivat jääneet dokumentoimatta. Toisaalta joitakin tapahtumia, jotka aikaisemmin olisi tutkittu laajemman C-tutkintamenettelyn mukaisesti, on korvattu kustannustehokkaalla D-tutkinnalla. Tarvittaessa D-tutkinta on muutettu C-tutkinnaksi. Tavanomaisten yhtä onnettomuutta koskevien tutkintojen ohella on tehty useita onnettomuuksia koskevia turvallisuusselvityksiä. Vuonna 2006 saatiin valmiiksi kaksi suuritöistä vesiliikenteen onnettomuuksia käsittelevää turvallisuusselvitystä, jotka olivat Luotsauksen toimintatavat ja kulttuuri onnettomuustapausten valossa ja Kotimaan matkustaja-alusliikenteen turvallisuus. Raideliikenteen piirissä käynnissä oli laaja turvallisuusselvitys tasoristeysonnettomuuksista, joka jatkuu vuonna Vuonna 2006 käynnistettiin turvallisuusselvitys kahdeksasta keväällä tapahtuneesta kattoromahduksesta ja -vauriosta. Tutkittavaksi otettiin vuonna 2006 seitsemän tapausta vähemmän kuin vuonna Aloitetuista 61 tutkinnasta yli puolet oli D-tutkintoja. Vuodelle 2007 siirtyi 55 keskeneräistä tutkintaa, mikä likimain vastasi tavoitteeksi asetettua yhdessä vuodessa tutkittavien onnettomuuksien ja vaaratilanteiden määrää. Käynnissä oli kuitenkin yhtä vuotta kauemmin kestäneitä tutkintoja, mikä ei ole tavoitteiden mukaista. Vakavien onnettomuuksien lukumäärä on vuosina 2006 ja 2005 selvästi pienentynyt vuoteen 2004 verrattuna. Tästä ei voida tehdä johtopäätöstä, että yleinen turvallisuus olisi tässä suhteessa pysyvästi parantunut. Vakavien onnettomuuksien pienempi määrä vaikutti onnettomuustutkinnan menoihin, jotka olivat vuonna 2006 noin 14 prosenttia pienemmät kuin vuonna Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on seurata tutkintaselostuksissa annettujen turvallisuussuositusten toteutusta. Vuonna 2006 päästiin siihen, että toteutuksen tilanne tiedetään noin 60 prosentista vuosina annetuista suosituksista, joita on yhteensä 625. Ilmailu- ja raideliikennetutkinnoissa vuosina annetuista suosituksista oli vuoden 2006 loppuun mennessä toteutettu noin puolet. Raideliikenteestä on käytettävissä tilasto koko Onnettomuustutkintakeskuksen toiminnan ajalta eli alkaen vuodesta Koko toiminta-ajan suositusten toteutusaste oli 63 prosenttia. Vuonna 2007 jatketaan suositusten toteutuksen selvittämistä erityisesti vesiliikenteen ja niin sanottujen muiden onnettomuuksien tutkintojen osalta. Viimeksi mainittuihin kuuluivat suuronnettomuudet Äänekosken Konginkankaalla ja luonnonkatastrofi Kaakkois-Aasiassa , joiden tutkintaselostuksissa annetuista turvallisuussuosituksista suuri osa on toteutettu tai toteutusta harkitaan. 1

8 Onnettomuustutkintakeskuksen henkilökunnasta moni saavuttaa eläkeiän lähivuosina. Tähän on varauduttu muun muassa kehittämällä edelleen vuonna 2002 valmistuneita toimintakäsikirjoja ja tutkijan ohjeita, joihin taas tehtiin tarvittavat muutokset vuoden loppupuoliskolla. Merkittävä lisäys toimintatapojen ohjeistamiseen ja dokumentointiin oli marraskuussa 2006 valmistunut laatukäsikirja, joka otettiin käyttöön kokemuksien keräämiseksi ja puutteiden poistamiseksi. Suhteellisen korkeasta keski-iästä huolimatta sairauspoissaolot olivat vähäisiä, 1,5 pv/htv. Henkilöstön hyvinvoinnista pyritään huolehtimaan tavallista tiheämmillä terveystarkastuksilla. Kansainvälinen yhteistyö on edelleen kasvanut EU:n eri liikennelajien turvallisuusviranomaisten toiminnan päästessä vauhtiin onnettomuustutkinnan kehittämiseksi ja harmonisoimiseksi Euroopassa. Onnettomuustutkintakeskuksen vakinaisen henkilökunnan 11,44 henkilötyövuodesta kului vuonna 2006 kansainväliseen yhteistyöhön 7,5 prosenttia, joka lähivuosina voi kasvaa 10 prosenttiin. Selvästi suurin osa työstä kuitenkin kohdistui onnettomuustutkintaan, jonka osuus henkilötyövuosista oli yli 40 prosenttia. Vakinaisen henkilökunnan lisäksi onnettomuustutkintaa teki tuntityönä 87 ulkopuolista asiantuntijaa, joiden työpanos oli noin 8 htv. Merkittävä lisäys onnettomuustutkinnan resursseihin oli muiden onnettomuuksien tutkinnan johtavan tutkijan viran perustaminen ja viran täyttö Vuoden alussa julkaistiin Onnettomuustutkintakeskuksen internet-sivuilla yhteenveto tutkintaselostusten lukijatutkimuksen vastauksista. Noin 500 vastanneesta 80 prosenttia luki tutkintaselostuksia ammatin ja oppimisen vuoksi. Noin 40 % vastaajista oli sitä mieltä, että tutkintaselostuksista on heille paljon ammatillista hyötyä ja noin puolet, että tutkintaselostuksista on jonkin verran ammatillista hyötyä. Noin 90 % vastaajista piti tutkintaselostusten laajuutta sopivana ja tutkintaselostuksia laadukkaina ja ammattitaitoisesti tehtyinä. Edelliseen viitaten kiitän lämpimästi kaikkia onnettomuustutkintaan osallistuneita hyvin tehdystä ja tärkeästä työstä yleisen turvallisuuden parantamiseksi. Tuomo Karppinen johtaja 2

9 Yhteenveto vuonna 2006 tutkittavaksi otetuista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S YHT Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut YHT Yhteenveto vuonna 2006 valmistuneista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S YHT Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut YHT Yhteenveto keskeneräisistä tapauksista Tutkinnan taso A B C D S YHT Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut YHT

10 Lautakunnat Vuoden 2006 aikana seuraavat henkilöt ovat toimineet tutkintalautakuntien jäseninä tai pysyvinä asiantuntijoina. Ilmailu Ismo Aaltonen, Ari Anttila, Markus Bergman, Päivikki Eskelinen-Rönkä, Juhani Hipeli, Janne Hotta, Ari Huhtala, Petri Kallio, Erkki Kantola, Markku Koivurova, Jouko Koskimies, Mikko Lahti, Erkki Lepola, Timo Lindholm, Esko Lähteenmäki, Hannu Melaranta, Juhani Mäkelä, Reijo Mäkeläinen, Arto Nissinen, Pekka Orava, Seppo Pulkkinen, Markku Roschier, Tuukka Takala, Hans Tefke, Tapani Vänttinen Raideliikenne Veikko Alaviuhkola, Aki Grönblom, Kati Hernetkoski, Veli-Jussi Kangasmaa, Timo Kivelä, Jukka Koponen, Sirkku Laapotti, Pertti Mikkonen, Reijo Mynttinen, Hannu Räisänen, Esko Värttiö, Kari Ylönen. Vesiliikenne Ralf Forsberg, Ville Grönvall, Harri Halme, Markku Haranne, Mikko Härmä, Martti Heikkilä, Olavi Huuska, Sakari Häyrinen, Mikko Kallas, Heikki Koivisto, Kari Larjo, Jaakko Lehtosalo, Petteri Leppänen, Karl Loveson, Petri Luotio, Seppo Männikkö, Ari Nieminen, Veli-Pekka Nurmi, Markku Partinen, Risto Repo, Klaus Salkola, Tapani Salmenhaara, Pertti Siivonen, Toimi Sivuranta, Juha Sjölund, Sanna Sonninen, Matti Sorsa, Pirjo Valkama-Joutsen, Kai Valonen, Micael Vuorio Muut Pekka Aho, Hannu Alén, Tor Erik Ekberg, Markku Haikonen, Heikki Harri, Kati Hernetkoski, Seppo Huovinen, Veli-Jussi Kangasmaa, Tuomo Karppinen, Esko Kaukonen, Kurt Kokko, Jukka Koponen, Markku Kortesmaa, Juha Kurenmaa, Ossi Lavonen, Matti V. Leskelä, Reijo Mynttinen, Tapani Mäkikyrö, Seppo Männikkö, Anssi Parviainen, Antti Pellinen, Erkki Reinikka, Jussi Seppälä, Jari Strengell, Seppo Suuriniemi, Kai Valonen, Heikki Ventonen, Esa Virtanen, Esko Värttiö, Kari Ylönen 4

11 TOIMINNAN TULOKSELLISUUS Seuraavassa tarkastellaan kuinka oikeusministeriön Onnettomuustutkintakeskukselle asettamat tulostavoitteet toteutuivat vuonna Suuronnettomuuden vaaratilanteen tai onnettomuuden tutkinta (B-tutkinta) valmistuu yhdessä vuodessa. Vaaratilanteen tai vähäisen onnettomuuden tutkinta (C-tutkinta) valmistuu kuudessa kuukaudessa. Yhteensä valmistui vuonna B-tutkintaa, joiden keskimääräinen tutkinta-aika oli 15 kuukautta ja 21 C-tutkintaa, joiden keskimääräinen tutkinta-aika oli myös 15 kk. Siten B-tasoisiksi luokiteltujen onnettomuuksien keskimääräinen tutkinta-aika ylitti vähän tutkinta-ajalle asetetun tavoitteen yksi vuosi. C-tasoisten onnettomuuksien tutkinta-aika ylitti selvästi puolen vuoden tavoite-ajan. Keskimääräinen tutkinta-aika vaihteli huomattavasti eri liikennemuotojen onnettomuuksissa. Ilmailussa 4 B-tutkinnan keskimääräinen tutkinta-aika oli 12 kuukautta ja 8 C-tutkinnan 8,5 kuukautta, kun raide- ja vesiliikenteessä keskimääräiset tutkinta-ajat olivat noin 20 kuukautta. Jos raideliikenteessä keskimääräinen tutkinta-aika lasketaan ilman kaikkein pisimpään kestänyttä tutkintaa, oli 7 C-tutkinnan keskiarvo 16 kuukautta. Ryhmään muut onnettomuudet kuulunut B- tutkinta valmistui 11 kuukaudessa. Aikaisemminkin on todettu, että C-tasoisen tutkinnan laajuus ei paljoa poikkea B-tasoisen tutkinnan laajuudesta, mutta silti yli yhden vuoden tutkinta-ajat ovat liian pitkiä. Puolen vuoden tutkintaaikaan taas näyttää olevan vaikea päästä. Kun otetaan huomioon, että tutkintaselostuksen lausuntoaika on vähintään yhden kuukauden ja selostuksen viimeistelyyn ennen julkaisemista kuluu helposti yksi kuukausi, puolen vuoden tutkinta-ajasta kuluu näihin työvaiheisiin yli kolmannes. D- tasoisen tutkinnan tekemiseen riittää muutama kuukausi. Vuonna 2005 ilmailussa 3 B-tutkinnan keskimääräinen tutkinta-aika oli 13 kk ja 8 C-tutkinnan 9 kuukautta. Raideliikenteen 4 C-tutkintaa valmistuivat keskimäärin 11 kuukaudessa. Ryhmään muut onnettomuudet kuuluneita tutkintoja valmistui 5 ja niiden keskimääräinen tutkinta-aika oli 12 kuukautta. Vesiliikenteen onnettomuuksien keskimääräiset tutkinta-ajat olivat näitä aikoja selvästi pidempiä. Korkeintaan yhden vuoden tutkinnat käynnissä. Vuonna 2006 aloitettiin likimain yhtä monta tutkintaa kuin mitä saatiin valmiiksi. Keskeneräisiä tutkintoja oli vuoden lopussa yhteensä 5 vähemmän kuin valmistuneita tutkintoja. Tällä perusteella päästiin asetettuun tavoitteeseen, että yhtä aikaa on käynnissä vain yhden vuoden tutkinnat. Toisaalta joukossa oli yhtä vuotta kauemmin kestäneitä onnettomuustutkintoja, mikä ei ole tavoitteiden mukaista. 5

12 Toteutuksen tilanne tiedetään 80 prosentista annettuja turvallisuussuosituksia. Ilmailussa ja raideliikenteessä suositusten toteutuksen tilanne tiedetään tarkasti vuosina annetuista suosituksista. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnoista toteutuksen tilanne on tiedossa vasta 9 % vuosina annetuista suosituksista ja ryhmässä muut onnettomuudet 50 % annetuista suosituksista. Tavoitteena on tietää toteutuksen tilanne 80 % suosituksia. Tavoitteeseen ei vielä ole päästy, sillä vuoden 2006 lopussa tilanne tiedettiin noin 60 % kaikista vuosina annetuista suosituksista. Ilmailussa ja raideliikenteessä vuosina annetuista suosituksista oli toteutettu vuoden 2006 loppuun mennessä noin puolet. Toteuttamattomien suositusten joukossa oli suosituksia, joiden toteutus kestää pitkään tai joiden toteutuksesta ei vielä ollut päätetty. Raideliikennetutkinnassa vuodesta 1996 annetuista suosituksista oli toteutettu 63 %. Laatukäsikirjan tekoa jatketaan. Luonnos laatukäsikirjaksi saadaan valmiiksi vuoden 2006 aikana. Laatukäsikirja valmistui marraskuussa 2006 ja se otettiin käyttöön kokemuksien keräämiseksi ja puutteiden poistamiseksi. Tarmo-työajanseurantajärjestelmä otetaan käyttöön Työajankäyttöä seurattiin koko vuosi 2006 Tarmo-järjestelmän avulla. Vakinainen henkilöstö kirjasi järjestelmään yhteensä 11,44 htv. Tästä kohdistui 41,4 prosenttia toiminnolle onnettomuustutkinta ja 22,3 prosenttia tukitoiminnoille. Onnettomuustutkinnassa selvästi eniten työaikaa eli 2,39 htv oli käytetty tutkintaselostusten kirjoittamiseen ja muokkaukseen. Alan kansainvälinen yhteistyö on viime vuosina nopeasti lisääntynyt, kun EU:n ilmailun, raideliikenteen ja meriliikenteen turvallisuusviranomaisten työ on päässyt vauhtiin. Kansainvälisen yhteistyön osuus voi lähivuosina kasvaa nykyisestä 7,5 prosentista. Tutkijoilta kului myös paljon aikaa onnettomuustutkintaa ja turvallisuutta käsittelevien esitelmien pitämiseen, mikä on kirjautunut henkilöstön kehittäminen ja sidosryhmäyhteistyö -toimintoihin, joihin oli kirjattu yhteensä 13,6 prosenttia työajasta. Tutkintamäärärahasta maksettiin vuonna 2006 ulkopuolisille tutkijoille yhteensä työtunnista, mikä vastaa noin 8 htv. Siten Onnettomuustutkintakeskuksen vakinainen henkilökunta ja ulkopuoliset tutkijat tekivät vuonna 2006 työtä yhteensä noin 19 htv. 6

13 ILMAILU Liikenneilmailussa tapahtui yksi vaurioksi luokiteltu tapaus, yleisilmailussa kahdeksan vauriota ja purjelennossa kahdeksan vauriota. Ultrakevytlentokoneille tapahtui 13 lentovauriota, joista yksi pakkolaskun seurauksena. Ilmailuonnettomuuksissa kuoli neljä henkilöä. Vuoden 2006 aikana asetettiin 10 tutkintalautakuntaa. D-tutkintoja aloitettiin 17, joista kaksi muutettiin C-tutkinnaksi. Vuoden 2006 aikana saatiin päätökseen yhteensä 12 B- ja C-tutkintaa. D-tutkinnoista valmistui 13. Paljon resursseja vaati Tallinnan edustalla tapahtuneen helikopterionnettomuuden tutkinta, joka oli koko vuoden käynnissä virolaisten johdolla. Pohjoismaisten lento-onnettomuustutkijoiden kokous pidettiin syyskuussa Tanskassa, johon osallistui Suomesta neljä tutkijaa. Tutkijat osallistuivat vuoden aikana useisiin koulutustilaisuuksiin ja kansainvälisiin kokouksiin ja seminaareihin. Niistä yksi oli Helsingissä pidetty ISASI:n onnettomuustutkintaseminaari, jossa oli luennoitsijoita USA:sta, Kanadasta ja Ranskasta. Kohderyhmänä oli onnettomuustutkijoita kaikista pohjoismaista ja lisäksi henkilöitä suomalaisista lentoyhtiöistä, ilmavoimista ja rajavartiolaitoksesta. Tutkija osallistui myös EASA:n ja Euroopan ilmailunonnettomuuksien tutkintaviranomaisten yhteistoimintakokoukseen Kölnissä Saksassa, ISASI:n vuosikokoukseen Meksikossa ja ECAC-ACC Groupin kokoukseen Madridissa Espanjassa. Tutkijat luennoivat vuoden aikana noin 30:ssa viranomaisille ja ilmailijoille tarkoitetussa onnettomuustutkintaa tai lentoturvallisuutta käsitelleessä tilaisuudessa. 7

14 Vuonna 2006 aloitetut tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus aloitti vuonna 2006 yhteensä 10 ilmailuonnettomuuksien ja -vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B1/2006L Lento-onnettomuus Suomussalmelle (Cessna 172, OH-CEB) B2/2006L Lento-onnettomuus Sodankylässä (Ikarus C42, OH-U369) B3/2006L Lento-onnettomuus Kiskossa (Ikarus C42, OH-U396) C1/2006L Törmäysvaara rullaustien ja kiitotien risteyksessä (ATR 72 ja MD 11) C2/2006L Törmäysvaara Oulun lentoaseman kiitotiellä (lentokone ja traktori) C3/2006L Päälaskutelineiden ulompien renkaiden räjähtäminen laskussa (E 170, OH-LEE) C4/2006L Moottorin pysähtyminen lentoonlähdössä ja pakkolasku Joensuun lentoasemalla. (Cessna 172 P diesel, OH-CVB) C5/2006L Vaaratilanne Kauhavan sotilaslennonjohtoalueella, jossa olivat mukana Hawk-harjoitushävittäjäosasto ja kaksi Suomen Ilmailuopiston Cessna 152 lentokonetta C6/2006L Kahden purjelentokoneen yhteentörmäys Orimattilassa (OH- 945 ja OH-956) C7/2006L Liikennelentokoneen ajautuminen kiitotien sivuun Seinäjoen lentoasemalla (ATR42-500, OH-ATB) 8

15 Vuonna 2006 valmistuneet tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus sai vuonna 2006 päätökseen yhteensä 12 ilmailuonnettomuuksien ja -vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B2/2005L Lento-onnettomuus Helsinki-Vantaan lentoasemalla (SE-KYH, Cessna 208B) B3/2005L Lento-onnettomuus Jämijärvellä (M.S. 893A, OH-SDV) B5/2005L Helikopterionnettomuus Paltamossa (Bell 206B, OH-HLP) B6/2005L Vaaratilanne Kuopion lentoasemalla (SAAB 2000 ja ATR 72) C2/2005L Pakkolasku Sodankylässä (Cessna 185, OH-CDO) C4/2005L Helikopterionnettomuus Hailuodossa (R22, OH-HME) C5/2005L Polttoainevuoto lennolla (MD-11, OH-LGF) C7/2005L Matkustajalentokoneen tahaton siirtyminen pysäköintipaikalla ja matkustajaportaiden kaatuminen (Airbus A321, G-OOAB) C1/2006L Törmäysvaara rullaustien ja kiitotien risteyksessä (ATR 72 ja MD 11) C2/2006L Törmäysvaara Oulun lentoaseman kiitotiellä (lentokone ja kauhakuormaaja) C3/2006L Päälaskutelineiden ulompien renkaiden räjähtäminen laskussa (E 170, OH-LEE) C4/2006L Moottorin pysähtyminen lentoonlähdössä ja pakkolasku Joensuun lentoasemalla (Cessna 172 P, OH-CVB) 9

16 B2/2005L Lento-onnettomuus Helsinki-Vantaan lentoasemalla Helsinki Vantaan lentoasemalla tapahtui maanantaina noin klo UTC lentoonnettomuus, jossa rahtilennolla Ruotsiin matkalla ollut Nord-Flyg AB:n käytössä ollut C208B - tyyppinen lentokone, SE-KYH, syöksyi lentoonlähdön jälkeen maahan kenttäalueelle. Koneen ohjaaja sai törmäyksessä lieviä vammoja. Ilma-alus tuhoutui täysin. Onnettomuustutkintakeskus asetti päätöksellään n:o B 2/2005 L onnettomuutta tutkimaan tutkintalautakunnan. Sen puheenjohtajaksi nimettiin Onnettomuustutkintakeskuksen erikoistutkija Hannu Melaranta sekä jäseniksi tutkijat Hannu Vartiainen ja Esko Tilli. Tutkintalautakunnan kokoonpanoa täydennettiin erillisellä päätöksellä , jolloin etsintä- ja pelastustoimen asiantuntijoiksi tutkintalautakuntaan nimettiin tutkijat Martti Lantela ja Jari Hiltunen. Lentokone oli tullut Ruotsista Helsinki Vantaan lentoasemalle noin klo Yhtiön normaalin käytännön mukaan Nord-Flyg AB operoi kahden hengen ohjaamomiehityksellä, mutta kyseisenä päivänä perämies oli sairastunut ja lento lennettiin ilman perämiestä. Ohjaaja saapui lentoasemalle paluulentoa varten noin klo Lentoasemalla satoi lunta klo 09.20:een saakka ja lämpötila vaihteli 0 asteen molemmin puolin. Saapumisen jälkeen ohjaaja aloitti lentokoneen yläpinnoille kertyneen lumen ja jäätyneen veden poistamisen harjalla. Ohjaajan kertoman mukaan lentokone oli hyvin luminen ja jäinen. Harjaaminen ei kuitenkaan poistanut epäpuhtauksia lentokoneen pinnoilta. Ruotsiin vietävä rahti ei saapunut riittävän ajoissa, jotta ohjaaja olisi ehtinyt viedä sen ensisijaiselle määräkentälle, joka oli Skavsta. Ohjaaja muutti lentosuunnitelman puhelimitse siten, että hän vaihtoi määräkentäksi Örebron. Hän teki lentoonlähdön kiitotieltä 22L. Kaikki sujui normaalisti siihen saakka, kunnes hän oli saavuttanut noin jalan (noin m) korkeuden, jolloin hän valitsi laskusiivekkeet sisään. Laskusiivekkeiden sisäänoton jälkeen ohjaaja menetti lentokoneen hallinnan, ja se alkoi kaartaa oikealle. Ohjaaja yritti saavuttaa kiitotie 22R:n loppuosan tehdäkseen laskun sille, mutta lentokone syöksyi kiitoteiden väliseen maastoon. Suoritetuissa tutkimuksissa ilmeni, ettei ohjaaja onnistunut poistamaan harjaamalla lunta ja jäätä siipien, rungon ja vakaajien yläpinnoilta. Hylyn tarkastelussa siipien yläpinnoilla ja rungon sivuilla olevan lumen, jäätyneen sohjon ja jään paksuudeksi arvioitiin 0,5 1,5 cm. Ohjaajan valittua laskusiivekkeet lentoonlähtöasennosta ylös siiven yläpinnalla olleen kiinteän lumen ja jään vaikutuksesta nostovoima pieneni niin paljon, että lentokone joutui sakkaustilaan. Se kallistui oikealle ja menetti korkeutta. Ohjaaja ei kyennyt korjaamaan lentotilaa, vaan lentokone iskeytyi loivalla kulmalla maahan ja tuhoutui. Laskusiivekkeet olivat sisällä törmäyshetkellä. Hätälähetin käynnistyi 10

17 törmäyksessä. Lento-onnettomuushälytys annettiin välittömästi. Rajavartiolaitoksen helikopteri paikallisti onnettomuuskoneen hylyn noin puoli tuntia onnettomuuden jälkeen. Onnettomuuden ensisijaisena syynä oli, että ohjaaja teki lentoonlähdön lentokoneella, jonka aerodynaamiset ominaisuudet olivat ratkaisevasti heikentyneet siivellä olleen jään ja lumen takia. Alkunousun aikana, välittömästi laskusiivekkeiden sisäänoton jälkeen, virtaus irtosi siiven pinnalta eikä ohjaaja saanut lentokonetta hallintaansa. Ohjaaja ei tunnistanut sakkaustilannetta eikä osannut reagoida siihen oikealla tavalla tai ohjaajaa ei oltu koulutettu riittävästi kyseisiä tilanteita varten. B3/2005L Lento-onnettomuus Jämijärvellä Sunnuntaina 24. päivänä heinäkuuta 2005 kello Suomen aikaa tapahtui Jämin lentopaikalla hinauslentotoiminnan aikana lento-onnettomuus, jossa Socata Aerospatialen valmistama, Rallye Commodore tyyppinen ja OH-SDV tunnuksin varustettu lentokone vaurioitui korjauskelvottomaksi. Hinauslentäjä loukkaantui vakavasti. Onnettomuustutkintakeskus asetti päätöksellään B 3/2005 L tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi nimettiin tutkija Tapani Vänttinen ja jäseneksi tutkija Ismo Aaltonen. Tutkintalautakunta kutsui asiantuntijaksi meteorologi Tapio Tourulan. Hinauskone lähti hinaamaan purjekonetta Jämin kiitotieltä 27. Noin 90 asteen vasemman kaarron jälkeen kaksipaikkainen purjekone ajautui asemaan, joka veti hinauskoneen pyrstön ylös. Hinauslentäjä irrotti hinausköyden, mutta matalasta lentokorkeudesta johtuen ei ehtinyt oikaisemaan konetta, joka syöksyi mäntymetsään. Köyden irtoamisen jälkeen purjelentokone kaartoi vasemmalle kohti lentopaikkaa ja laskeutui kiitotien 33 puoleenväliin hinausköysi kiinnitettynä nokkakytkimeen. Tutkimuksissa selvisi, että ohjaajien lennonvalmistelu sään suhteen oli puutteellinen. Lisäksi he eivät havainneet lähestyvää sadekuuroa lähtöpaikan sijainnin takia. Sateisen sään johdosta hinausyhdistelmän nousukyky oli heikentynyt ja kostea ilma aiheutti purjelentokoneen kuomun sisäpinnalle kosteuden tiivistymisen. Tästä johtuen purjelentokoneen ohjaaja menetti näkyvyyden eteenpäin. 11

18 Onnettomuuden syynä oli ohjaajien päätös lähteä hinauslennolle nopeasti muuttuvassa sateisessa säässä. Purjelentokone ajautui hinauskoneeseen nähden sellaiseen asemaan, joka aiheutti hinauskoneen pyrstön nousemisen ylös. Matalasta lentokorkeudesta johtuen hinauskone ei ehtinyt oieta vaan se syöksyi metsään. Tutkintalautakunta suosittaa, että Ilmailuhallinto lisäisi ilmailumääräykseen OPS M8-8 sääminimivaatimukseksi 8 km:n näkyvyyden ja 450 m:n pilvikorkeuden lennätettäessä ulkopuolisia henkilöitä purjelentokoneella. B5/2005L Helikopterionnettomuus Paltamossa Paltamon Metelinniemen golfkentällä tapahtui noin klo Suomen aikaa lentoonnettomuus, jossa kuvauslennolla ollut First Invest Oy:n omistama ja käyttämä Bell 206B - tyyppinen helikopteri OH-HLP putosi golfkentän vesiesteeseen. Helikopterissa oli ohjaajan lisäksi kaksi henkilöä, joista toinen loukkaantui lievästi. Helikopteri vaurioitui pahoin. Onnettomuustutkintakeskus asetti onnettomuutta tutkimaan tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Juhani Hipeli ja jäseniksi tutkijat Antti Kaarnamo ja Jari Huhtala. Onnettomuuden tapahtuessa kuvattiin helikopterin vasemmalta taka-istuimelta golfkentän peliväyliä esittelyvideota varten. Helikopteri lensi peliväylän oikeaa reunaa seuraten puiden latvojen yläpuolella arviolta jalan korkeudella maanpinnasta solmun nopeudella. Väylän alkuosa kaartuu vasemmalle ja loppuosa oikealle. Lähestyttäessä väylän loppua ohjaaja tunsi helikopterin nokan kääntyvän tahattomasti oikealle. Hän yritti palauttaa helikopterin hallinnan ohjaamalla, mutta oikealle kääntyminen jatkui ja pyöriminen nopeutui. Helikopteri pyöri pystyakselinsa ympäri arviolta 1,5 3,5 kierrosta oikealle ennen kuin laskutelineet osuivat veteen. Helikopteri kallistui vasemmalle ja pääroottori iskeytyi veteen ja sen jälkeen helikopterin vasempaan kylkeen. Tämän jälkeen helikopteri kääntyi ylösalaisin siten, että laskutelineet, rungon alaosa ja pyrstö jäivät osittain veden pinnan yläpuolella. Kaikki kolme pelastautuivat omin toimenpitein vedellä täyttyneestä kopterista. Tutkintalautakunnan käsityksen mukaan hallitsemattomaan lentotilaan, tahattomaan pystyakselin ympäri tapahtuvaan pyörimisliikkeeseen oikealle, jouduttiin helikopterin pyrstöroottorin tehonme- 12

19 netyksen seurauksena. Tehonmenetykseen vaikuttivat pieni lentonopeus, vasen sivuluisu, jolloin oikea jalkaohjain on painettuna, oikea kaarto, suhteellisen suuri lentomassa ja myötätuuli. Hidaslennossa tarvittavan pääroottorin tehon helikopteriin aiheuttama vääntömomentti kumotaan pyrstöroottorin työntövoimalla. Mainittujen tekijöiden yhteisvaikutuksesta syntynyt vääntömomentti ylitti pyrstöroottorista saatavan tehon johtaen tahattomaan pyörimisliikkeeseen ja helikopterin hallinnan menettämiseen. Tutkinnassa kävi myös ilmi, että ohjaajalla oli puutteelliset tiedot helikopterin lento-ominaisuuksista ja aerodynamiikasta todennäköisesti koulutuksen vajavaisuuden takia. Onnettomuuden perussyynä tutkintalautakunta pitää ohjaajan puutteellisia tietoja helikopterin lento-ominaisuuksista ja aerodynamiikasta. Ohjaaja menetti helikopterin hallinnan lentäessään pienellä nopeudella oikeata kaartoa vasemmassa sivuluisussa ja myötätuulessa, jolloin tekijöiden yhteisvaikutuksesta pyrstöroottori menetti tehonsa. Ohjaaja ei tunnistanut lentotilaa eikä kyennyt oikaisemaan pystyakselin ympäri tapahtuvaa pyörimisliikettä, jolloin helikopteri putosi veteen. Myötävaikuttavina tekijöinä olivat ohjaajan vähäinen ilmakuvauslentokokemus ja lentosuunnan suhteen myötäinen tuuli. Turvallisuussuosituksina tutkintalautakunta esittää, että Ilmailuhallinto ryhtyisi toimenpiteisiin helikopterin pyrstöroottorin tehonmenettämiseen liittyvän tietouden lisäämiseksi helikopterikoulutusohjelmiin, ja että se tarkastaisi yrityksen huoltotoiminnan vaatimuksia ja valvoisi vaatimusten noudattamista. B6/2005L Vaaratilanne Kuopion lentoasemalla Kuopion lentoasemalla tapahtui lauantaina noin klo Suomen aikaa vaaratilanne, jossa Blue 1 Oy lentoyhtiön käyttämä Saab tyyppinen lentokone, kutsumerkiltään BLF246, rullasi kiitotielle ja samaan aikaan Aero Airlines AS lentoyhtiön käyttämä ATR 72 - tyyppinen lentokone, kutsumerkiltään EAY503, oli laskuselvityksen saatuaan lähestymässä samaa kiitotietä laskua varten. Molemmat ilma-alukset olivat aikataulunmukaisilla reittilennoillaan ja niissä oli yhteensä 63 matkustajaa ja 8 miehistön jäsentä. Onnettomuustutkintakeskus asetti päätöksellään n:o B 6/2005 L vaaratilannetta tutkimaan tutkintalautakunnan. Sen puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Juhani Hipeli ja jäseneksi tutkija Martti Lantela. BLF246 aloitti lennonjohdon antaman rullausselvityksen mukaisen rullauksen asematasolta rullaustietä pitkän kiitotien 33 odotuspaikalle F. Samanaikaisesti tutkalennonjohtaja johti Helsingistä Kuopioon saapuvaa EAY503 ILS -lähestymiseen kiitotielle 33. Lähilennonjohtaja menetti lumisa- 13

20 teen takia näköyhteyden rullaavaan koneeseen jo huomattavasti ennen odotuspaikkaa. Saatuaan kitkanmittausautolta kiitotielle mitatut uudet kitkakertoimien arvot, lähilennonjohtaja luki ne rullaavalle BLF246:lle. Kiitotien pinnassa olevasta jäästä ja sen päälle sataneesta lumesta johtuen kiitotien eteläpään ensimmäinen kolmannes oli erittäin liukas, kitkakertoimen arvo oli 0,16. Kiitotien muilla osilla jarrutustehot olivat hyvät. Liukkaudesta johtuen BLF246:n miehistö teki lentoonlähdön suoritusarvojen uudelleen tarkastelun keskeyttäen rullauksen hiukan ennen rullaustien E risteystä. Lentoonlähdön mahdollistavien perusteiden selvittyä BLF246:n päällikkö päätti tehdä lentoonlähdön kiitotien 33 alkupäästä lähtien ja jatkoi rullaamista kohti odotuspaikkaa F. Rullauksen aikana miehistö kertasi liukkaalta kiitotieltä suoritettavan lentoonlähdön suoritustekniikan. BLF246:n päällikkö rullasi itsensä ja perämiehen huomaamatta ohi odotuspaikan F kiitotien 33 lähtöpaikalle, missä perämies antoi radiolla lentoonlähtövalmiusilmoituksen. Koska EAY503 oli saanut laskuselvityksen jo hiukan aiemmin, käski lähilennonjohtaja sille ylösvedon varmistettuaan sitä ennen radiolla BLF246:n paikaksi odotuspaikan 33 asemasta lähtöpaikan 33. Tutkinnassa kiinnitettiin huomiota nopeasti ja paikallisesti vaihteleviin sää- ja kiitotieolosuhteisiin. Syntyneen käsityksen mukaan luonnollisen lumisateen seassa oli Kasurilan laskettelurinteen lumetuksessa syntyvää ja tuulen mukana kenttäalueelle ajautuvaa sumupilveä. Tästä sataneet jääja lumikiteet huononsivat paikallisesti näkyvyyttä. Suhteellisen suuret kitkakerroinarvojen muutokset juuri kiitotien eteläosalla selittyvät jään päälle sataneen lumen määrästä ja mahdollisesti myös sen laadusta. Tutkinnassa kävi ilmi, että ohjaamotyöskentelyssä apuna käytettävä tarkastuslista ei tue miehistöä rullauksen selvitysrajan muistamisessa eikä operatiivista lentosuunnitelmaa käytetty muistin tukena. Vaaratilanne syntyi BLF246:n ohjaamomiehistön rullauksen aikaisen lisätyökuorman seurauksena. Lisätyökuorma aiheutui lentoonlähdön uudelleen suunnittelusta, johon keskittyminen johti rullauksen etenemisen ja radioliikenteen seurannan laiminlyönteihin. Seurauksena oli rullaaminen kiitotielle vastoin lennonjohdon antamaa rullausselvitystä. Samaa kiitotietä lähestyi laskuselvityksen saanut EAY503. Myötävaikuttavina tekijöinä olivat nopeasti vaihdelleet sää- ja kiitotieolosuhteet. Voimakkaassa lumisateessa kiitotielle jään päälle kertynyt lumi synnytti liukkauden, joka pakotti BLF246:n miehistön lentoonlähdön suoritusarvojen uudelleen tarkasteluun vielä rullauksen aikana. Turvallisuussuosituksena tutkintalautakunta esittää, että Ilmailuhallinto ryhtyy toimenpiteisiin lennonjohtomenettelyn muuttamiseksi siten, että lähtevän liikenteen ensimmäinen rullausselvitys annetaan aina enintään kiitotieodotuspaikalle. Täten kiitotielle rullaaminen tai kiitotien ylitys edellyttäisi aina uutta rullausselvitystä. Toisena turvallisuussuosituksena esitetään, että Ilmailuhallinto ryhtyy toimenpiteisiin ilma-alusten tarkastuslistojen vaatimusten muuttamiseksi siten, että yhtenä tarkastuskohteena on rullausselvitys kiitotielle. 14

21 C2/2005L Pakkolasku Sodankylässä Sodankylän kunnan Tankavaarassa, noin 15 km Vuotson kylästä pohjoiseen tapahtui tiistaina klo Suomen aikaa yksityisomistuksessa olleelle ja ansiolentoyrityksen käyttämälle Cessna A185E -tyyppiselle kellukekoneelle OH-CDO lento-onnettomuus sen moottorin sammuttua lennolla. Onnettomuustutkintakeskus asetti päätöksellään n:o C 2/2005 L onnettomuutta tutkimaan tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Ari Huhtala ja jäseneksi tutkijat Kari Siitonen ja Juhani Mäkelä. Lautakunta kutsui asiantuntijakseen liikennelentäjä, psykologi Matti Sorsan. Kellukekone OH-CDO:n oli tarkoitus lentää Äänekosken eteläpuoliselta Iso-Hirvasen järveltä kotisatamaan Inarijärvelle. Lentoonlähtö tapahtui klo Lentoreitti kulki Kestilän ja Utajärven kautta Pudasjärven länsipuolelle, ja edelleen hieman Ranuan itäpuolelta Kemijärvelle. Lento jatkui Pyhätunturin itäpuolelta ja Vuotson kylän itäpuolelta kohti Tankavaaraa. Lentokorkeus oli 400 metriä maan pinnasta. Tankavaaran pohjoispuolella lentokoneen moottori sammui äkillisesti. Ohjaaja kaartoi heti vasemmalle takaisin päin tulosuuntaansa pyrkien, kohti Vuotson kanavassa sijaitsevaa laskupaikkaa. Samalla ohjaaja yritti käynnistää moottoria siinä kuitenkaan onnistumatta. Ohjaaja joutui tekemään pakkolaskun suolle, jolloin maakosketuksen jälkeen kelluketuet ja siivet osuivat muutamaan suolla kasvaneeseen mäntyyn. Oikean kellukkeen nokka osui turvemättääseen, jonka seurauksena kone pyörähti nokan kautta selälleen. Ohjaaja ja matkustaja loukkaantuivat lievästi. Onnettomuuspaikan läheisyydessä olleet henkilöt käynnistivät pelastustoimet. Tutkinnassa todettiin, että Cessna A185E -tyyppiselle lentokoneelle, joka on varustettu kellukkeilla ja ulkopuolisella rahtikotelolla on ominaista epävakaus pystyakselin suhteen. Se voi johtaa siihen, että kone pyrkii lentämään sivuluisussa, jolloin jäljellä oleva vähentynyt polttoainemäärä ajelehtii pitkissä siipisäiliöissä ja polttoaineen kulutus kasvaa. Lentoa edeltävänä päivänä lentokoneen siipisäiliöihin tankattiin noin 180 litraa polttoainetta. Ennen tankkausta ohjaaja oli arvioinut säiliöissä olleen noin 60 litraa bensiiniä. Tankkauksen jälkeen polttoainemäärän siipisäiliöissä oli noin 240 litraa. Lisäksi rungon alla olevaan ulkopuoliseen rahtikoteloon sijoitettiin kolmessa polttoaineastiassa 57 litraa polttoainetta mahdollista tankkausvälilaskua varten. Ennen lentoa ohjaaja ei kuitenkaan varmistanut siipisäiliöiden todellista polttoaineen määrää. Lennon aikana ohjaaja seurasi polttoaineen kulutusta. Hän harkitsi tankkausvälilaskun tekemistä, mutta kokemukseensa perustuen hän luotti polttoaineen määrämittareiden näyttöihin, joiden mukaan polttoainetta olisi ollut riittävästi lennon jatkamiseksi. Ohjaajalla oli vahva käsitys siitä, että koneen käyttämättä jäävän polttoaineen määrä olisi huomattavasti pienempi kuin se todellisuudessa oli. Hänellä oli myös 15

22 suhteellisen vähäinen kokemus pitkistä matkalennoista eikä hän käyttänyt lennonvalmistelussa lennonsuunnittelulomaketta. Sen avulla ohjaaja olisi voinut todeta, että nyt tankattu polttoainemäärä olisi ehdottomasti edellyttänyt tankkausvälilaskun tekemistä. Tutkimusten perusteella lentokoneessa ei todettu teknillistä vikaa, mikä olisi aiheuttanut onnettomuuden. Onnettomuuden ensisijainen syy oli ilman tankkausvälilaskua toteutettu lento, joka keskeytyi moottorin sammumiseen, kun vähäinen polttoaineen määrä siipisäiliöissä aiheutti polttoaineen saannin häiriintymisen moottorille. Yrityksistään huolimatta ohjaaja ei onnistunut pitämään moottoria käynnissä ja hän joutui tekemään pakkolaskun suolle. Tutkintalautakunta ei esitä turvallisuussuosituksia. C4/2005L Helikopterionnettomuus Hailuodossa Hailuodon kunnan Piekkolankarin tien koillispään läheisyydessä tapahtui perjantaina noin klo Suomen aikaa lento-onnettomuus. Onnettomuus tapahtui yksityisomistuksessa olleelle Robinson R22 BETA -tyyppiselle helikopterille, jonka rekisteritunnus on OH-HME. Onnettomuustutkintakeskus asetti päätöksellään n:o C 4/2005 L onnettomuutta tutkimaan tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Ari Huhtala ja jäseneksi tutkijat Kari Siitonen ja Juhani Mäkelä. Lautakunta kutsui asiantuntijakseen Helitour Oy:n lentotoiminnanjohtajan Pentti Törrösen. Illalla noin klo helikopterin ohjaaja ja mukaan tuleva matkustaja valmistautuivat paikallislennolle Hailuodon ympäristöön. Kello ohjaaja nousi helikopterilla noin metrin korkeuteen leijuntaan, jolloin hänelle oli tullut sellainen tunne, että helikopteri ei tottele ohjaimia ja helikopteri tuntui karkaavan käsistä. Yllättäen helikopteri pyörähti voimakkaasti oikealle pystyakselinsa ympäri kallistuen samalla vasemmalle ja kaatui rantahietikolle. Tällöin helikopterin pääroottorin lavat iskeytyivät hiekkasärkkään ja toinen lavoista katkesi lentäen noin 40 metrin etäisyydelle kaatuneesta helikopterista. Törmäyksessä helikopteri kärsi huomattavia vaurioita. Ohjaaja ja lennolla mukana ollut matkustaja loukkaantuivat lievästi. Silminnäkijöitä ei onnettomuudelle ollut. Läheisillä huviloilla olleet ihmiset kuulivat helikopterin moottorin käynnistymisen ja hieman myöhemmin 16

23 käyntiäänen muuttuvan räklättäväksi. Osa ihmisistä oli nähnyt lentävän roottorinlavan, jolloin he juoksivat rannalle ja totesivat helikopterin makaavan vasemmalla kyljellään hietikolla koneen nokka merelle päin. Yhdessä ohjaajan kanssa he auttoivat ohjaamoon kiinni juuttuneen matkustajan ulos helikopterista ja tekivät hälytyksen hätäkeskukseen. Ohjaaja ja matkustaja saivat ensiavun haavoihinsa paikalle tulleilta ihmisiltä. Helikopteri oli maksimilentoonlähtömassassa, jolloin ohjattavuuden säilyttäminen lentoonlähdössä edellytti tavanomaista suurempia ohjainpoikkeutuksia. Ohjainten mahdolliset ylisuuret poikkeutukset vasemmalle jo ennen lentoonlähtöä ovat saattaneet johtaa tilanteeseen, jossa helikopteri heti maasta irtoamisen jälkeen on lähtenyt ohjainpoikkeutusten edellyttämään suuntaan. Ohjaajan mahdollisesti tekemät suuret korjausliikkeet oikealle yhdistettynä suuren lentoonlähtömassan aiheuttamaan normaalia suurempaan vääntömomenttiin ovat mahdollisesti johtaneet helikopterin voimakkaaseen pyörähtämiseen oikealle. Helikopterin pyörivä liike ja matala lentokorkeus, yhdistettynä korkeuden menetykseen on johtanut siihen, että helikopterin vasen laskuteline on sivu edellä törmännyt maahan. Törmäyksestä on aiheutunut ns. dynaaminen kaatuminen vasemmalle. Tutkimusten perusteella helikopterissa ei todettu teknillistä vikaa, mikä olisi aiheuttanut onnettomuuden. Onnettomuuteen johtanut avaintapahtuma oli helikopterin hallinnan menettäminen ja sitä seurannut helikopterin kaatuminen vasemmalle kyljelleen. Välittömänä syynä olivat ohjaajan tekemät ylisuuret ohjausliikkeet. Myötävaikuttavana tekijänä on saattanut olla ohjaajan veressä ollut alkoholi. Tutkintalautakunta ei esitä turvallisuussuosituksia. C5/2005L Polttoainevuoto lennolla Finnair Oyj:n aikataulunmukaisella lennolla Helsinki Peking tapahtui klo UTC välisenä aikana vaaratilanne, jossa koneen vasemman moottorin polttoaineen syöttöputken ja moottorin ripustimen (pankan) välisestä liitoksesta alkoi vuotaa polttoainetta. Onnettomuustutkintakeskus asetti päätöksellä C 5/2005 L tutkintalautakunnan tutkimaan tapausta. Tut- 17

24 kintalautakunnan puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Tapani Vänttinen ja jäseneksi tutkija Markus Bergman. MD-11-tyyppiseen kolmimoottoriseen 292-paikkaiseen matkustajalentokoneeseen, rekisteritunnukseltaan OH-LGF, oli vaihdettu moottori Vaihdetusta moottorista alkoi tapahtumalennolla vuotaa polttoainetta. Lentoa jatkettiin vuotavaa moottoria sammuttamatta määränpäähän saakka. Pekingissä vuodon syy selvitettiin, vika korjattiin ja kone palasi normaalisti Helsinkiin. Tutkinnassa havaittiin puutteita moottorin polttoaineen syöttöputken asennusohjeissa, syöttöputken ja moottorin ripustimen välisen liitoksen rakenteessa sekä ohjaajien toiminnassa polttoainevuototilanteessa. Vaaratilanne aiheutui ensisijaisesti moottorin vaihdon yhteydessä tapahtuneesta polttoaineen syöttöputken asennusvirheestä ja toissijaisesti lennolla polttoainetta vuotaneen moottorin käynnissä pitämisestä. Myötävaikuttavina tekijöinä vaaratilanteen syntyyn ovat olleet moottorin asennuksen yhteydessä käytettävien ohjeiden puutteellisuus, polttoaineen syöttöputken ja moottorin ripustimen välisen liitoksen rakenne sekä ohjaajien polttoainevuototilanteita varten saaman koulutuksen vähäisyys. Tutkintalautakunta antoi kolme turvallisuussuositusta. Lentokonevalmistajaa ja lentoyhtiötä suositetaan tarkentamaan MD-11-lentokoneen moottorin polttoaineen syöttöputken asennusohjeistusta. Lentokonevalmistajaa suositetaan muuttamaan moottorin polttoaineen syöttöputken ja moottorin ripustimen välisen liitoksen rakennetta. Lentoyhtiötä suositetaan tarkastamaan lentäjien koulutusohjelmia sen varmistamiseksi, että ohjaamomiehistöt saavat koulutuksessa riittävät valmiudet toimia polttoainevuototilanteissa. C7/2005L Matkustajalentokoneen tahaton siirtyminen pysäköintipaikalla ja matkustajaportaiden kaatuminen Keskiviikkona Bristolista, Englannista, lähtenyt englantilaisen First Choice Airways lentoyhtiön tilauslennolla ollut, kutsumerkillä FCA536C lentänyt Airbus A321 liikennelentokone G- OOAH laskeutui Rovaniemelle, Suomessa klo UTC. Lentokone rullasi Rovaniemen lento- 18

25 aseman henkilöstön opastamana seisontapaikalle numero yhdeksän. Pysäköity lentokone lähti liikkumaan taaksepäin klo , noin kahdeksan minuuttia pysähtymisensä jälkeen. Lentokoneen avoin ovi kaatoi matkustajaportaat ja neljä henkilöä loukkaantui lievästi. Onnettomuustutkintakeskus asetti päätöksellään C 7/2005L tutkintalautakunnan tutkimaan tapahtumaa. Lautakunnan puheenjohtajaksi nimitettiin tutkija Jussi Haila ja jäseneksi tutkija Kari Siitonen. Tutkinnasta ilmoitettiin Iso-Britannian onnettomuustutkintaviranomaiselle. Lentokoneen pysähtymisen jälkeen maahuolintahenkilöstö oli asettanut pyöräpukit koneen nokkatelineen vasemmanpuoleisen renkaan ja vasemman päälaskutelineen vasemmanpuoleisen renkaan etu- ja takapuolelle sekä työntänyt matkustajaportaat etummaiselle matkustajaovelle L1. Matkustajat alkoivat poistua koneesta portaita pitkin. Koneen perämies tuli ulos koneesta ja näytti, varmistettuaan pyöräpukkien olevan paikoillaan, sovitun merkin päällikölle ohjaamoon. Päällikkö oli noussut ylös istuimeltaan ja vapautti koneen pysäköintijarrun. Koneen oikealle puolelle oli ajettu tankkiauto, jonka kuljettaja oli kiinnittänyt tankkausletkun koneen oikeassa siivessä olevaan liittimeen. Perämies asetti koneen tankkauspaneeliin tarvittavat tankkauslukemat ja antoi tankkiauton kuljettajalle luvan tankkauksen aloittamiseen. Koneen etummaisen rahtiluukun eteen oli ajettu trukki ja takimmaiselle luukulle oli ajettu matkatavarahihna. Maahenkilöstö oli aloittanut matkatavaroiden purkamisen. Vesihuoltoauto oli ajettu koneen perärungon alle vasemmalle puolelle. Sen kuljettaja oli kiinnittänyt vedentäyttöletkun koneen liittimeen. Maahenkilöstö huomasi lentokoneen liikkuvan taaksepäin klo Tankkiauton kuljettaja huomasi tankkausletkun kiristyvän ja päästi irti kädessään olleesta varmuuskatkaisijasta, jolloin polttoaineen tankkaus keskeytyi, mutta polttoaineletku repeytyi irti koneen siivestä murtaen siinä olleen liittimen. Kuormausesimies ja perämies yrittivät näyttää päällikölle ohjaamoon, että pysäköintijarru pitää kytkeä päälle, mutta päällikkö ei ollut omalla paikallaan. Hän seisoi ohjaamon takaosassa kasvot matkustamoon päin. Kuultuaan hälyä matkustajaovelta hän kääntyi ohjaamoon päin sekä kytki seisontajarrun päälle. Samanaikaisesti lennonjohto ilmoitti radiolla koneen liikkumisesta. Tankkiauton kuljettaja ja yksi kuormaaja olivat menneet liikkuvan koneen alitse sen vasemmalle puolelle ja yrittivät työntää pyöräpukkeja vasemman päälaskutelineen renkaiden taakse, mutta pukit luistivat jäisellä alustalle eivätkä pysäyttäneet koneen liikettä. Se pysähtyi vasta, kun päällikkö kytki seisontajarrun päälle. Kun lentokone liikkui taaksepäin, sen oviaukko liikkui matkustajaportaiden takapuolelle ja portaiden kaide tarttui auki olleeseen matkustajaoveen, jolloin portaat kaatuivat lentokoneen liikkeen vaikutuksesta. Matkustajaportaiden toinen kaide iski lentokoneen oven kiinni vaurioittaen sitä. Portailla oli 7 10 henkilöä niiden alkaessa kaatua. Muut ehtivät pois portailta, mutta niiden yläosassa ollut perhe, vanhemmat ja kaksi alle 10-vuotiasta lasta, kaatui portaiden mukana loukkaantuen lievästi. Lentokone lähti liikkeelle seisontapaikan kaltevuuden johdosta. Kaltevuus ylittää seisontapaikkojen rakentamisesta annetussa normissa määrätyn suurimman kaltevuuden. Pyöräpukit eivät pitäneet lentokonetta paikallaan, vaan ne luistivat pyörivien renkaiden edellä. Luistaminen johtui seisontapaikan liukkaudesta sekä pyöräpukkien rakenteesta ja materiaalista. Lentokoneen päällikkö käytti seisontajarrua mahdollisessa jarrujen huurtumistilanteessa käytettävän ohjaamomenetelmän mukaisesti. Lentokoneen valmistaja on kuitenkin julkaissut myös normaalisti käytettäväksi tarkoitetun menetelmän, jonka mukaan seisontajarrun voi pitää päälle kytkettynä liukkaalla seisontapaikalla. Lentoyhtiö on tämän tapahtuman jälkeen jo tutkinnan aikana muuttanut lentäjille antamiaan ohjeita. 19

26 Maahuolinnan valvonnassa todettiin olevan kehitettävää. Rovaniemen lentoasema ei ollut tehnyt ilmailumääräyksen edellyttämiä sopimuksia lentoasemalla toimivien maahuolintaa harjoittavien yhtiöiden kanssa eikä valvonut yhtiöiden toimintaa. Myöskään Ilmailuviranomainen ei ollut suorittanut maahuolintaan kohdistuvia valvontatoimenpiteitä. Lentoyhtiö oli äskettäin aloittanut operoinnin Rovaniemelle. Se ei ollut tarkastanut käyttämänsä maahuolintayhtiön toimintaa Rovaniemellä eikä ollut toimittanut huolintayhtiölle kaikkia yhtiöiden välisessä sopimuksessa mainittuja käsikirjojaan. Vaaratilanne syntyi, kun pysäköitynä ollut lentokone lähti liikkumaan taaksepäin. Matkustajat olivat poistumassa koneesta etummaiselle matkustajaovelle asetettuja portaita pitkin. Koneen polttoaineen tankkaus ja matkatavaroiden purkaminen oli aloitettu. Liikkeelle lähdön syynä oli seisontapaikan kaltevuus ja pyöräpukkien luistaminen liukkaalla alustalla, kun lentokoneen päällikkö vapautti seisontajarrun. Koneen liike kaatoi matkustajaportaat, jolloin neljä portailla ollutta matkustajaa kaatui niiden mukana. Polttoaineen tankkausletku repeytyi irti koneen siivestä murtaen siivessä olleen polttoaineliittimen. Tutkintalautakunta teki kahdeksan turvallisuussuositusta. C1/2006L Törmäysvaara rullaustien ja kiitotien risteyksessä Torstaina klo UTC (Suomen aika -2h) syntyi Helsinki-Vantaan lentoasemalla vaaratilanne Helsingistä reittilennolle Bangkokiin lähtevän FIN095:n (Finnair Oyj:n käyttämä MD11) ja reittilennolla Turusta laskeutuneen EAY230:n (Aero Airlines As:n käyttämä AT72) välille. Laskeutunut EAY230 joutui edellään rullanneen BLF282:n (Blue 1 Oy:n käyttämä SB20) pysähtymisen vuoksi jäämään liian lähelle kiitotietä FIN095:n suorittaessa lentoonlähtöä. Onnettomuustutkintakeskus päätti tutkia tapahtuman ja nimitti tutkintalautakunnan puheenjohtajaksi lennonjohtaja Erkki Kantolan sekä jäseniksi liikennelentäjä Markus Bergmanin ja lennonjohtaja Pekka Oravan. Helsinki-Vantaan lentoasemalla oli käytössä kiitotie 04L laskuja ja 04R lähtöjä varten. BLF 282 otti yhteyden lähilennonjohtoon (TWR west) ja sai laskuluvan. Laskun jälkeen se sai ohjeen rullata odottamaan kiitotie 04R:n ylitystä odotuspaikalle PD. Seuraavana lähestyvä EAY230 sai lasku- 20

27 luvan ja laskun jälkeen samanlaiset ohjeet odottaa kiitotie 04R:n ylitystä. Molemmat ilma-alukset kuittasivat selvitykset asianmukaisesti. Lähilennonjohto (TWR east) hoiti lähtevää liikennettä kiitotieltä 04R ja kyseisen kiitotien ylitystä varten laskeutuneet ilma-alukset siirrettiin TWR east:n taajuudelle. Lähtevän liikenteen takia molemmat ilma-alukset joutuivat odottamaan PD:ssa ja saivat sitten peräkkäin selvityksen ylittää kiitotie 04R odotuspaikkaan ZD sekä ottaa yhteys rullauslennonjohtoon. Rullauslennonjohdon taajuus oli kuormitettu eivätkä rullaavat ilma-alukset saaneet siihen heti yhteyttä jatkoselvitystä varten, vaan ne joutuivat pysähtymään rullaustielle ZD siten, että jälkimmäisenä rullannut EAY230 oli osittain odotuspaikkamerkinnän ja kiitotien reunan välisellä alueella. Kiitotiealue ei näin ollen ollut vapaa lentoonlähtöluvan antamisen edellyttämällä tavalla. Lähilennonjohtaja (TWR east) ei tätä huomannut, vaan antoi lähtöluvan FIN095:lle kiitotieltä 04R, jolloin se ohitti lähtökiidon aikana EAY230:n alle vaadittavan porrastusminimin. Vaaratilanne syntyi, koska lennonjohtaja antoi lentoonlähtöluvan kiitotieltä 04R huomaamatta, että kiitotie ei ollut ohjeistuksen mukaisesti vapautettu. Myötävaikuttavia tekijöitä olivat, että BLF282 ja EAY230 eivät saaneet yhteyttä rullauslennonjohdon taajuudella heti, vaan joutuivat pysähtymään selvitysrajaksi annetulle odotuspaikalle ZD, mistä johtuen ilma-alusten rullaus ei edennyt TWR east lennonjohtajan olettamalla tavalla. Lisäksi lennonjohtajan näköhavaintoja vaikeuttivat lumisade, pimeys sekä lennonjohtotornin rakenteen pystypilari. Tutkintalautakunta ei antanut turvallisuussuosituksia. C2/2006L Törmäysvaara Oulun lentoaseman kiitotiellä Torstaina klo Suomen aikaa tapahtui Oulun lentoasemalla kiitotieporrastuksen alitus noin 660 metriä kiitotien 30 alkupäästä jarruvaijerin kohdalla. Oulusta Helsinkiin lähdössä ollut yleisilmailuluokan lentokone OH-KJJ (TB 20) ylitti noin jalan korkeudella kiitotiellä olleen traktorin. Onnettomuustutkintakeskus päätti tutkia tapahtuman ja nimitti tutkintalautakunnan puheenjohtajaksi tutkija Erkki Lepolan ja jäseneksi tutkija Arto Nissisen. Ilmavoimien käytössä ollut traktori oli puhdistamassa jarruvaijerilaitteistoa, kun lennonjohto antoi kiitotieltä 12 lähtevälle lentokoneelle lentoonlähtöluvan. Traktorin kuljettaja oli tuolloin traktorin 21

28 ulkopuolella puhdistamassa jarruvaijerialuetta kiitotien reuna-alueella. Lennonjohtaja havaitsi tapahtuman välittömästi siinä vaiheessa, kun lentokone oli ilmassa traktorin kohdalla. Kiitotiellä sovellettava porrastus alittui, mutta kevyen lentokoneen suorituskyky oli niin hyvä, että todellista vaaratilannetta ei päässyt syntymään. Vaaratilanteen syy oli lennonjohtajan virhe. Hän unohti varmistaa kiitotien esteettömyyden koko pituudeltaan antaessaan lähtevälle lentokoneelle lentoonlähtöluvan. Myötävaikuttavia seikkoja olivat aamun lumisateen vuoksi runsas maa-ajoneuvo- ja radioliikenne, sekä se, että työvuoro oli lennonjohtajan ensimmäinen operatiivinen työvuoro pitkän koulutuksen jälkeen. Tutkijalautakunta esitti neljä turvallisuussuositusta. C3/2006L Päälaskutelineiden ulompien renkaiden räjähtäminen laskussa Helsinki-Vantaan lentokentällä Suomessa tapahtui klo UTC vaaratilanne, kun Finnair Oyj:n aikataulunmukaisella reittilennolla Varsova Helsinki olleen lentokoneen päälaskutelineiden neljästä renkaasta kaksi rikkoutui koneen laskeutuessa. Onnettomuustutkintakeskus asetti päätöksellä C 3/2006 L tutkintalautakunnan tutkimaan tapausta. Tutkintalautakunnan puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Markus Bergman ja jäseneksi tutkija Tapani Vänttinen. Lentokoneen lähestyessä Helsinkiä, ohjaajat käyttivät epähuomiossa hätä/pysäköintijarruvipua lentojarruvivun sijasta. Käytetyn vivun vapauttamisesta huolimatta toiseen koneen kahdesta pysäköintijarrupiiristä jäi teknisestä viasta johtuen jarrupaine päälle. Jarrupaineen jääminen päälle aiheutti koneen päälaskutelineiden ulompien renkaiden rikkoutumisen laskukiidon aikana. Vaaratilanteesta ei aiheutunut henkilövahinkoja eikä vaurioita lentokoneelle renkaiden rikkoutumisen lisäksi. Tutkinnassa havaittiin puutteita lentokoneen hätä/pysäköintijarrujärjestelmässä, lentokoneen ilmaisu- ja varoitusjärjestelmässä sekä lentoyhtiön ohjeistuksessa ja ohjaajien toiminnassa. Vaaratilanteen syy oli tekninen vika lentokoneen hätä/pysäköintijarrujärjestelmässä. Vaaratilanteen syntyyn myötävaikuttavia tekijöitä olivat ohjaajille sattunut virhe lentojarruja käytettäessä ja se, että lentokoneen ilmaisu- ja varoitusjärjestelmä ei antanut ohjaajille tarpeeksi selvää tietoa 22

29 teknisestä viasta sekä se, että ohjaajat unohtivat hätä/pysäköintijarrun merkkivalon jääneen palamaan. Vaaratilanteen syntyyn vaikutti myös se, että koneen hätä/pysäköintijarrun epänormaalista toiminnasta oli ilmoitettu koneen teknisessä matkapäiväkirjassa kahdesti aikaisemmin käyttäen huomautusmerkintää vikamerkinnän sijasta. Huomautusmerkintä ei edellyttänyt tekniseltä henkilöstöltä välittömiä vianetsintätoimenpiteitä. Tutkintalautakunta antoi kolme turvallisuussuositusta. Lentokonevalmistajaa suositetaan muuttamaan hätä/pysäköintijarrujärjestelmän toimintaa siten, että järjestelmä ei voi jäädä paineistetuksi koneen ollessa ilmassa käyttövipu vapautettuna ja / tai julkaisemaan ohjaajien käytettäväksi menetelmän, jonka avulla hätä/pysäköintijarrujärjestelmään jäänyt paine saadaan lennon aikana poistettua lentoturvallisuutta vaarantamatta. Lentokonevalmistajaa suositetaan muuttamaan ohjaajille tarkoitetun hätä/pysäköintijarruun liittyvän ilmaisu- ja varoitusjärjestelmän toimintaa siten, että ohjaajat saavat riittävän tasoisen tiedon järjestelmän tilasta ja mahdollisista vioista lentokoneen ollessa ilmassa. Lentoyhtiötä suositetaan antamaan yksiselitteiset ohjeet lentokoneiden vikojen ilmoittamiseen ja teknisten huomautusten tekemiseen. C4/2006L Moottorin pysähtyminen lentoonlähdössä ja pakkolasku Joensuun lentoasemalla Perjantaina 24 päivänä maaliskuuta 2006 noin kello tapahtui Joensuun lentoasemalla lentovaurio, jossa Tervalentäjät ry:n omistama dieselmoottorilla varustettu Cessna 172P -tyyppinen lentokone OH-CVB vaurioitui. Lentokoneessa yksin ollut ohjaaja selviytyi lievin vammoin. Onnettomuustutkintakeskus asetti päätöksellään C 4/2006 L tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi nimettiin johtava tutkija Esko Lähteenmäki ja jäseniksi tutkijat Hans Tefke ja Tuukka Takala. Ennen vauriolentoa lentokoneelle tehtiin 200 tunnin määräaikaishuolto ja vuositarkastus. Huollossa moottoriin vaihdettiin muun muassa öljynpainemittarin anturi. Anturin vaihtaminen edellytti moottorin päällä olevan ahtopaineletkun irrotusta tai vähintään sen etupään kiinnityksen avaamista. Tässä tapauksessa mekaanikko avasi letkun etupään ja vaihtoi anturin. Vaihdon jälkeen hän siirtyi huoltamaan toista lentokonetta ja pyysi toista mekaanikkoa sitomaan anturin johdot ja kiinnittämään irrottamansa letkun. Kiinnittäessään letkun etupäätä paikoilleen mekaanikko havaitsi letkuun syntyvän jännitystä, jonka vuoksi hän löysäsi takimmaista letkunkiristintä (tavanomainen 23

30 ruuvitaltalla kiristettävä letkunkiristin). Letkun asennuksen jälkeen takimmainen kiristin unohtui löysälle. Töiden valmistuttua huoltotyön aloittanut mekaanikko tarkasti työn silmämääräisesti, jolloin kiristimet näyttivät olevan kiinni. Lentokone koekäytettiin ja luovutettiin ohjaajalle. Koekäyttö jäi lyhyeksi, koska käyttöpaikka oli niin liukas, ettei lentokone pysynyt täyden tehon kokeen aikana paikoillaan. Huolto-ohjeen mukainen koekäyttöaika täydellä teholla on 30 sekuntia. Moottorin valmistajan käsityksen mukaan täysimittainen täyden tehon koekäyttö on tärkeä ja siinä tehtaan käsityksen mukaan avautuisi muun muassa löysälle jäänyt ahtopaineputken liitos. Lentoonlähdössä lentokoneen ollessa nousussa noin 300 ft korkeudella löysälle jäänyt ahtopaineletkun liitos avautui, kumiletku imeytyi tukkoon ja moottori pysähtyi välittömästi. Ohjaaja teki pakkolaskun kiitotien ulkopuolelle etusektoriin lumihankeen. Laskukiidon aikana lentokone kaatui ylösalaisin. Vaurion syynä oli moottorin pysähtyminen alkunousun aikana. Kiitotie ei riittänyt pakkolaskuun ohjaajan aloitettua lentoonlähdön puolivälistä kiitotietä. Moottori pysähtyi huollossa löysälle jääneen ahtopaineletkun liitoksen auettua. Löysälle jäänyttä liitosta ei havaittu lopputarkastuksessa eikä lyhyeksi jääneessä koekäytössä. Tutkintalautakunta esitti kaksi turvallisuussuositusta. Ensimmäisessä suositetaan, että moottorin valmistaja ja huoltajat sinetöisivät letkunkiristimet maalimerkillä tai varmistuslangalla, jolloin avatut liitokset voidaan huollon lopputarkastuksessa helposti nähdä. Toisena tutkintalautakunta suosittaa, että lentoonlähdöt yksimoottorisilla lentokoneilla aloitettaisiin kiitotien alusta, vaikka lentokoneen käsikirjan edellyttämä minimikiitotievaatimus täyttyisi aikaisemmin. Suositukset Vuonna 2006 valmistuneissa ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinnoissa annettiin yhteensä 38 suositusta, joista 9 annettiin D-tutkintojen perusteella. Vuonna 2006 annetut suositukset kohdistuivat seuraavasti: Ilmailulaitos (Finavia) 4 Ilmailuhallinto 7 Suomen ilmailuliitto - Ulkomaiset ilmailuviranomaiset 1 Lentoasemat 10 Lentoasemapalvelut 3 Valtion laitokset - Lentoyhtiöt / lentokoulut 5 Ohjaajat - Lentokonevalmistajat 6 Yleiset suositukset 2 Tutkimuksia, joissa suosituksia ei annettu 3 Suositusten toteutumista seurataan erityisen seurantaohjelman avulla. Seurannassa ovat kaikki vuoden 2000 jälkeen annetut suositukset. Suositusten seurannan perusteella tiedetään, että vuosina annetuista 209 suosituksesta oli toteutettu noin 50 % vuoden 2006 loppuun 24

31 mennessä. Noin 8 % annetuista suosituksista oli niin yleisiä, että toteutuksen tilannetta ei pystytty määrittämään. Noin 15 prosentista suosituksia oli päätetty, että niitä ei toteuteta ja noin 27 prosentista suosituksia asian käsittely tai suosituksen toteutus oli kesken. Vuosina annetuista 247 suosituksesta toteutuksen tilanne tiedettiin noin 78 prosentista. Ilmailuonnettomuuksien tutkinnat Tutkitut onnettomuudet YHT Suuronnettomuudet (A-tutkinnat) Muut onnettomuudet (B- ja C-tutkinnat) YHTEENSÄ Muut tapahtumat (D-tutkinnat) Tutkintojen jaottelu YHT tapauksen mukaan Onnettomuudet Vauriot Lennonjohtoporrastuksen alitukset Muut Tutkintojen jaottelu YHT ilmailulajin mukaan Kaupallinen ilmailu Muu ilmailu Tutkintojen jaottelu YHT ilma-alustyypin mukaan Liikennelentokone Yleisilmailulentokone, helikopteri Purje- ja moottoripurjelentokoneet 1 1 Harrasterakenteinen ja UL Puolustusvoimien ilma-alus

32 Kuolleet Vakavasti loukkaantuneet Lievästi loukkaantuneet Henkilövahingot YHT Ohjaaja/lentäjä Matkustaja Yhteensä Ohjaaja/lentäjä Matkustaja Yhteensä Ohjaaja/lentäjä Matkustaja Muu henkilö Yhteensä YHTEENSÄ

33 RAIDELIIKENNE Vuonna 2006 onnettomuustutkintakeskus aloitti neljä C-tason raideliikenneonnettomuustutkintaa. Tutkinnoista kaksi oli tavarajunan suistumisia, yksi tavarajunan ajo läpi raidepuskimen ja yksi vaihtotyönjohtajan loukkaantumiseen johtanut vaihtotyöyksikön ja kuorma-auton yhteentörmäys. Vuoden aikana jatkui myös tasoristeysonnettomuuksia koskeva turvallisuusselvitys. Siinä otettiin tutkittavaksi 6 tasoristeysonnettomuutta, joista 1 oli kuolemaan johtanut. Vuonna 2006 valmistui kahdeksan C-tutkintaa. Tutkinnoista 1 oli aloitettu vuonna 2002, 3 vuonna 2004 ja 4 vuonna Tutkinnoista 6 käsitteli tavaravaunujen suistumista, 1 tasoristeysonnettomuutta ja vuonna 2002 aloitettu turvalaitteiden virheellistä toimintaa. Vuonna 2006 annettiin kahdeksan uutta suositusta. Vuotuinen suositusten toteutumista käsittelevä kokous pidettiin VR-Yhtymän ja sisäministeriön edustajien kanssa ja Ratahallintokeskuksen ja Rautatieviraston kanssa. Raideliikenneonnettomuustutkijat osallistuivat kesäkuussa Tukholmassa ja marraskuussa Lillehammerissa järjestettyihin pohjoismaisten rautatietutkijoiden kokouksiin (NRAI). Kokouksissa käytiin läpi vakioaiheena esimerkkejä eri maissa tehdyistä onnettomuustutkinnoista sekä eri maissa annettuja suosituksia ja niiden toteutumista. Lisäksi käsiteltiin raideliikenneonnettomuustutkijoiden koulutusta, yhteistutkintoihin liittyviä lainsäädännöllisiä ongelmia sekä erikoisosaamistietojen keräämistä eri pohjoismaiden tutkijoista. Johtava tutkija osallistui lisäksi raideliikenneonnettomuustutkijoiden koulutusta käsittelevän pohjoismaisen työryhmän kokouksiin. Johtava tutkija osallistui Euroopan rautatieviraston (ERA) kahden eri työryhmän ja yhden alatyöryhmän työskentelyyn. Onnettomuustutkijoiden yhteistyöryhmän (NIB) kokoukset pidettiin tammi-, kesä-, loka- ja joulukuussa Ranskan Lillessä. NIB:n vuosikertomuksen teko-ohjeita käsittelevän alatyöryhmän kokoukset pidettiin loka- ja joulukuussa Lillessä. Rautatieturvallisuuteen liittyviä määritelmiä ja kriteerejä käsittelevän työryhmän kokoukset pidettiin maalis-, syys- ja joulukuussa myös Lillessä. Työryhmien työskentely jatkuu vuonna Tasoristeysonnettomuuksia käsittelevään turvallisuusselvitykseen liittyen lautakunnan puheenjohtaja ja yksi jäsen osallistuivat Montrealissa Kanadassa syyskuussa pidettyyn kansainväliseen tasoristeysturvallisuus-symposiumiin. Raideliikenneonnettomuustutkijat osallistuivat lisäksi useisiin kotimaassa järjestettyihin koulutustilaisuuksiin ja seminaareihin. Raideliikenneonnettomuustutkijat ovat käyneet luennoimassa onnettomuustutkinnasta yhteistyötahoille ja perehdyttäneet uusia tutkijoita osa-aikaisesti työskenteleviksi tutkijoiksi. 27

34 Vuonna 2006 aloitetut tutkinnat Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutk. peruste Tutkinnan nimi C1/2006R iii Veturin ja kahden vaunun suistuminen pitkässä vaihteessa Luumäellä C2/2006R iii Tavarajunan ajo läpi raidepuskimen Karjaalla C3/2006R iii Tavarajunan viiden vaunun suistuminen Tuupovaaran ja Heinävaaran välillä C4/2006R iii Vaihtotyönjohtajan loukkaantumiseen johtanut vaihtotyöyksikön ja kuorma-auton yhteentörmäys Sörnäisissä Tutkinnan peruste: i = Turvallisuus direktiivi, ii = Kansallinen lainsäädäntö (Direktiivin 2. artiklan 2 :ssä pois suljetut), iii = Kansallinen lainsäädäntö, muu peruste kuin direktiivi Vuonna 2006 valmistuneet tutkinnat Tutkinnan Tapahtumapäivä Tutk. Tutkinnan nimi tunnus peruste C9/2002R iii Opastimen virheellinen toiminta Kouvolan ja Harjun välillä C2/2004R iii Metanolivaunujen suistuminen kiskoilta Kaukomarkkinat Oy:n raiteella Haminan satamassa C4/2004R iii Tavarajunan vaunujen suistuminen kiskoilta Pieksämäen ratapihalla C10/2004R iii Kahden tavaravaunun suistuminen Kouvolassa C1/2005R iii Vaihtotyöyksikön ja yhdistelmäajoneuvon yhteentörmäys Mäntyluodossa C3/2005R iii Pellettikuormassa olleen venäläisen tavaravaunun suistuminen kiskoilta Eskolassa C4/2005R iii Tavarajunan viiden vaunun suistuminen Heinävedellä C6/2005R iii Nestekaasuvaunun suistuminen kiskoilta Raahessa C9/2002R Opastimen virheellinen toiminta Kouvolan ja Harjun välillä Kouvolan ja Harjun välillä tapahtui turvalaitteiden virheellinen toiminta. Kauko-ohjaaja oli laittanut Harjusta Kouvolan suuntaan junalle kulkutien, mutta vastakkaisen liikennesuunnan ensimmäinen linjasuojastusopastin Kouvolasta päin näytti samanaikaisesti aja -opastetta. Opastimen virheellinen toiminta johtui puutteellisesta turvalaiteohjelmasta. Sen puutteet tulivat esille käytettäessä kahdennettua yhteyttä. Laitetoimittajan laboratoriokokeiden mukaan opas- 28

35 tinohjausmoduulissa ilmeni virhetoiminta, jos tiedonsiirtoyhteydet vaihtuivat nopeasti pääyhteydeltä varayhteydelle ja takaisin, Turvalaitetoimittaja on saanut puutteen korjattua ja Ratahallintokeskus on hyväksynyt tehdyt toimenpiteet ja toiminnan varmuuden turvallisuusvikojen suhteen. Onnettomuustutkintakeskus suosittaa lisäksi turvalaitteiden kunnossapidon vastuuttamista kokonaisuudessaan yhdelle toimijalle. C2/2004R Metanolivaunujen suistuminen kiskoilta Kaukomarkkinat Oy:n raiteella Haminan satamassa Haminan satamassa tapahtui torstaina onnettomuus, jossa kolme metanolilastissa ollutta venäläistä säiliövaunua suistui kiskoilta. Suistumisen seurauksena vaurioitui rataa noin 50 metrin matkalta. Onnettomuuden syynä oli Kaukomarkkinat Oy:n omistaman raiteen huono kunto. Kiskoja kiinnipitävien lattaraudasta tehtyjen j:n muotoisten kiinnikkeiden hitsaus oli epäonnistunut. Kiinnikkeet oli hitsattu vain päistä kiinni aluslevyihin. Muutaman kiinnikkeen irtoaminen sai aikaan ketjureaktion, jonka seurauksena ulkokaarteen puoleiset kiinnikkeet irtosivat noin 40 metrin matkalta ja raide levisi vaunujen alla. Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa yksityisraiteille, missä tehdään VAK-kuljetuksia, kerran vuodessa asiantuntijan toimesta tehtävää vaihteiden ja raiteiden kunnon tarkastamista. Lisäksi suositetaan, että ratateknisissä määräyksissä ja ohjeissa (RAMO) tulisi olla ohjeet kiskon kiinnittämisestä j:n muotoon taivutetulla lattaraudalla. 29

36 C4/2004R Tavarajunan vaunujen suistuminen kiskoilta Pieksamäen ratapihalla Kouvolasta Pieksämäelle matkalla olleesta tavarajunasta T 2211A suistui viides ja kuudes vaunu kiskoilta Pieksämäen ratapihalla tiistaina Toisen vaunun telit vaurioituivat pahoin ja rataa rikkoutui noin 80 metrin matkalta. Onnettomuuden syynä oli raiteen huono kunto. Puiset pölkyt olivat huonokuntoisia ja kiskojen jatkoskohtiin oli muodostunut sivupiikkejä. Osaltaan onnettomuuden syntymiseen vaikutti myös junassa ollut kiskokuljetus. Junan kolme ensimmäistä kiskonkuljetusvaunua olivat saattaneet aiheuttaa vääntöä ulkokaarteen puoleiseen kiskoon ja heikentää rataa kulkiessaan. Onnettomuuden jälkeen vauriokohdalle vaihdettiin noin 200 uutta ratapölkkyä ja raide tuettiin ja sepelöitiin. Onnettomuustutkintakeskus ei katso aiheelliseksi antaa asiasta suosituksia. C10/2004R Kahden tavaravaunun suistuminen Kouvolassa Perjantaina kello suistui tavarajunan kaksi vaunua kiskoilta Kouvolan henkilöliikenteen ratapihan länsipäässä. Tavarajuna oli tulossa Lahden suunnasta. Onnettomuudessa vaurioitui suistuneiden vaunujen lisäksi kolme vaihdetta ja rataa noin 60 metrin matkalta. Onnettomuus esti kaiken junaliikenteen Kouvolasta Lahden ja Mikkelin suuntiin kello saakka. Onnettomuudesta aiheutuneet korjauskustannukset olivat yli Onnettomuuden syynä oli se, että tavarajunan jarrutuksessa syntyi pitkittäissuuntaisia voimia, jotka kevensivät raideristikon kulkupinnan epäjatkuvuuskohdalla olleen venäläisen vaunun takatelin pyöräpainoja aiheuttaen suistumisen. Lisäksi raideristikon kulkupintojen epäjatkuvuuskohdissa olleet kulumat, jarruton raskas vaunu keveiden vaunujen takana ja junan epätasainen painojakauma edesauttoivat suistumista. 30

37 Koska tällainen suistumistilanne on tilastollisesti harvinainen ja veturinkuljettajien koulutuksessa käsitellään tämän tyyppisiä pitkittäissuuntaisia voimia, Onnettomuustutkintakeskus ei esitä uusia suosituksia. Onnettomuustutkintakeskus muistuttaa kuitenkin, että veturinkuljettajien koulutuksessa tulee korostaa suistumisriskiä kaarteissa ja vaihteissa. C1/2005R Vaihtotyöyksikön ja yhdistelmäajoneuvon yhteentörmäys Mäntyluodossa Mäntyluodossa tapahtui tasoristeysonnettomuus, jossa vaihtotyöyksikkö törmäsi rataa ylittäneeseen ajoneuvoyhdistelmään. Vaihtotyöyksikön veturi suistui kiskoilta ja ajoneuvoyhdistelmä vaurioitui korjauskelvottomaksi. Lisäksi tasoristeykseen ja ratalaitteisiin tuli pieniä vaurioita. Onnettomuus tapahtui, kun vaunuja punnitsemassa ollut vaihtotyöyksikkö oli matkalla Mäntyluotoon. Kemira Pigments Oy:n tehdasalueelle johtavan tien tasoristeyksessä vaihtotyöyksikkö törmäsi tasoristeykseen samanaikaisesti ajaneeseen ajoneuvoyhdistelmään. Ajoneuvoyhdistelmän kuljettaja ehti havaita tasoristeystä lähestyvän vaihtotyöyksikön puitten takaa ja jarruttaa yhdistelmää, mutta ei kyennyt enää estämään törmäystä. Ajoneuvoyhdistelmä törmäsi junan veturin oikeaan kylkeen ja ajautui ratapenkereen vieressä kulkevaan ojaan. Onnettomuuden syntyyn vaikutti olennaisesti kaksi tekijää: kuljettajan aikomus jättää pysähtymättä tasoristeyksessä sekä ajoneuvoyhdistelmän jarrujärjestelmässä olleet jarrutuskykyä heikentäneet viat. Ajoneuvoyhdistelmän jarruissa vaikutti onnettomuushetkellä kaksi yhtäaikaista vikaa, jotka johtivat kuljettajan kannalta yllättävään jarrutuskäyttäytymisen. Onnettomuuden johdosta Onnettomuustutkintakeskus suosittaa parannuksia kuorma- autojen jarrujen kunnossapitoon ja sen valvontaan. 31

38 C3/2005R Pellettikuormassa olleen venäläisen tavaravaunun suistuminen kiskoilta Eskolassa Kannuksessa, Eskolan ratapihalla tapahtui keskiviikkona kello 1.47 onnettomuus, jossa Vartiuksesta Kokkolaan matkalla olleen pellettijunan viimeinen vaunu putosi kiskoilta ja irtosi junasta. Junassa oli kolme veturia sekä 29 venäläistä pellettikuormassa olevaa vaunua. Tapahtuma sattui junan tullessa ratapiha-alueelle junakohtaukseen kolmannelle raiteelle, jolloin kaarteessa viimeinen vaunu suistui kiskoilta ulkokaarteen puolelle ja irtosi. Onnettomuudessa ei syntynyt henkilövahinkoja. Rataa sekä ratalaitteistoa vaurioitui noin kymmenen metrin matkalta. Lisäksi suistunut vaunu kärsi vahinkoa. Onnettomuuden syinä olivat raskaassa pellettikuormassa olleen venäläisen Vok-tyyppisen vaunun telien jäykkyys, kiskojen raideruuvikiinnitys, puupölkytys ja sen kunto sekä kiskotyyppi ja ulkokaarteen puoleisen kiskon kuluneisuus. Telien jäykkyys johtui telikeskiöiden kulumisesta sekä rasvattomuudesta. Raideruuveilla jonkin verran huonokuntoisiin puuratapölkkyihin kiinnitetyn kuluneen K43-kiskon myötäminen mahdollisti kiskojen hetkellisen leviämisen kaarteessa telien murtaessa. Näin tapahtuessa kiskojen väli kasvoi niin suureksi, että sisäkaarteen puoleiset pyörät putosivat kiskojen väliin. Ulkokaarteen puoleiset pyörät nousivat sitten kiskon yli suistaen vaunun pois kiskoilta. Huonokuntoiset telikeskiöt aiheuttavat suistumisriskin huonokuntoisilla raiteilla sekä välillisesti pyörien ennenaikaisen kulumisen kautta. Sen vuoksi Onnettomuustutkintakeskus toistaa tutkintaselostuksessa C 4/1996 R annetun ja tutkinnoissa C 37/1997 R ja C 4/2003 R toistetun suosituksen S58: Venäläisten vaunujen telikeskiöiden kunto ja rasvaaminen on varmistettava. C4/96R/S58 Koska telikeskiöiden kuntoa ja rasvausta on vaikea varmistaa raja-asemilla tehtävissä tarkastuksissa, venäläisten vaunujen telikeskiöt tulisi rasvata aina, kun teli Suomen puolella joudutaan esimerkiksi pyöräkerran vaihdon vuoksi irrottamaan vaunusta. Venäläistä osapuolta tulisi edelleen informoida jäykkien telikeskiöiden aiheuttamista ongelmista. Koska ongelma jäykistä telikeskiöistä on jatkuva, Ratahallintokeskuksen tulisi edelleen pyrkiä löytämään järjestelmää telien kääntymisjäykkyyden mittaamiseksi raja-asemilla. Lisäksi Eskolan ratapiha-alueella tulisi mahdollisuuksien mukaan välttää ajattamasta jäykkätelisiä pellettivaunuja kolmannelle raiteelle. Kolmas raide on rakenteeltaan puupölkytetty, K43-kiskoilla varustettu sekä raideruuvikiinnitteinen. 32

39 C4/2005R Tavarajunan viiden vaunun suistuminen Heinävedellä Heinävedellä tapahtui torstaina onnettomuus, jossa Joensuusta Varkauteen matkalla olleen tavarajunan viisi venäläistä vaunua suistuivat kiskoilta. Junan kuudes ja seitsemäs vaunu kaatuivat, jolloin niiden lastina olleet raakapuut putosivat ratapenkalle ja sen ympäristöön. Kahdeksas, yhdeksäs ja kymmenes vaunu putosivat pois kiskoilta. Onnettomuus tapahtui Heinäveden ratapihan länsipäässä, jossa sijaitsevan vaihteen kautta tavarajuna oli lähdössä Varkauden suuntaan. Juna pysähtyi kuljettuaan vaunut suistuneena noin 100 metriä. Onnettomuudesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Suistuneet vaunut rikkoivat ratalaitteita ja lisäksi kaksi vaunua vaurioitui korjauskelvottomaksi. Kolme suistunutta, mutta pystyssä pysynyttä vaunua korjattiin Pieksämäen konepajalla kuntoon. Onnettomuus pysäytti Joensuusta etelän suuntaan jatkuvan radan liikenteen noin kymmeneksi tunniksi. Onnettomuudesta aiheutuneet kokonaiskustannukset olivat euroa. Onnettomuuden syy oli raskaassa puutavaralastissa olleen junan alla tapahtunut raiteen leviäminen. Suistumiseen vaikutti ratapihan kiskojen kiinnityksen ja ratapölkytyksen huono kunto. Onnettomuuden syntyyn myötävaikutti venäläisten vaunujen telikeskiöiden rakenteesta ja huonosta rasvauksesta johtuva jäykkyys. Vastaavanlaisten tapahtumien ehkäisemiseksi Onnettomuustutkintakeskus toistaa Huutokoskella tapahtuneen onnettomuuden yhteydessä antamansa suosituksen Rata tulisi korjata välittömästi ja vialliset vanhat ratapölkyt vaihtaa uusiin. Naulakiinnityksen vaihtamista ruuvikiinnitykseksi, kiskojen vaihtamista vahvempiin sekä tukikerroksena olevan soran vaihtamista raidesepeliin tulisi harkita. Tämä suositus koskee ratapihan vanhempaa, puupölkytyksellä varustettua rataosaa. Onnettomuustutkintakeskus esittää lisäksi aiemmin annetun suosituksen Venäläisten vaunujen telikeskiöiden kunto ja rasvaaminen on varmistettava saattamista asianomaisten tietoon ja huolehtimista siitä, että suositus toteutuu käytännössä. 33

40 C6/2005R Nestekaasuvaunun suistuminen kiskoilta Raahessa Tiistaina Raahen tavararatapihalla propaanikaasulastissa olleen vaunun takimmainen teli putosi kiskoilta. Kyseinen vaunu oli junan kuudes vaunu ja toinen kuuden propaanikaasuvaunun vaunuryhmästä. Vaunu putosi kiskoilta, kun junaa oltiin vetämässä raiteelta toiselle. Tapauksesta ei seurannut henkilövahinkoja. Suistuneen nestekaasuvaunun suistunut teli ja sen pyöräkerrat vaurioituivat. Vaunun runkopalkkiin tuli taipuma ja takapään vetolaite vaurioitui. Suistuneen vaunun takana olleen nestekaasuvaunun etupään toinen sivupuskin, vetolaite ja jarrujohto vaurioituivat. Läntinen yhdysraide vaurioitui suistumisvaihteesta lähtien noin 30 metriä. Itäinen raide saatiin liikenteeseen jo samana iltana ja läntinen raide kolmen päivän kuluttua. Onnettomuudesta aiheutuneet kokonaiskustannukset olivat noin Syynä vaunun telin suistumiseen oli se, että telin pyöräkertojen tullessa vaihteeseen vaihde oli sellaisessa asennossa, että kumpikin kieli oli jonkin verran auki. Tällöin molempien pyörien laipat pääsivät menemään kielen ja kiskon väliin. Vaihde oli todennäköisesti jäänyt kääntämättä ja se oli ajettu auki työnnettäessä vaunuja myötävaihteeseen alhaisella nopeudella ja vaihde jäi väliasentoon. Lähdettäessä vetämään vaunuja lähti vaihde palaamaan lähtöasentoonsa ja oli kolmannen telin pyörien tullessa sille sellaisessa väliasennossa, että kummatkin pyörät pääsivät kielen ja kiskon väliin. Vaihteen todennäköinen kääntämättä jääminen oli inhimillinen erehdys, johon oli vaikuttamassa useita samanaikaisia kuormitustekijöitä. Järjestelmä ei myöskään mitenkään estänyt vaihtotyöliikkeiden tekoa vaihteen jäädessä väärään asentoon tai sen ollessa väliasennossa. Suistumisen jälkeen pidetyssä VR:n, pelastustoimen ja poliisin pitämässä palautekokouksessa päätettiin päivittää VR:n Raahen hälytys/hätäilmoituskaaviot ja rajoittaa vaihtotyötä Raahen asemalla rungoilla, joissa on nestekaasuvaunuja. Vastaavanlaisten onnettomuuksien ehkäisemiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että liikennöintiin liittyvään yhteydenpitoon myös Rautaruukille tulisi käyttää VR:llä vaihtotöissä käytettävää puherekisteriin tallentuvaa radiopuhelinyhteyttä. Olisi kehitettävä sellainen järjestelmä myös käsin käytettävien vaihteiden turvallisuuden valvontaan, että se tarvittaessa varoittaisi vaihteen virheellisestä asennosta tai jopa estäisi kulun virheellisessä asennossa olevaan vaihtee-seen. VAK-vaunujen vaihtotyö olisi kiellettävä ratapihoilla, joilla ei ole vaihteiden asentoa valvovaa järjestelmää. 34

41 Suositukset Vuonna 2006 annettiin 8 uutta suositusta. Suosituksista 4 annettiin Ratahallintokeskukselle, 1 sekä Ratahallintokeskukselle, VR-Yhtymä Oy:lle että liikenne- ja viestintäministeriölle, 1 liikenneja viestintäministeriölle ja 1 sisäasiainministeriön poliisiosastolle. Suositukset koskevat vaihteiden ja raiteiden kunnon tarkastusta, kiskonkiinnitysohjeita käytettäessä j-kiinnitystä, A-jarrulupakorjaamoiden toiminnan valvontaa, raskaiden tieajoneuvojen jarrujen kunnon valvontaa, turvalaitteiden kunnossapitovastuuta, liikennöintiin liittyvää yhteydenpitoa, käsin käännettävien vaihteiden valvontaa ja VAK-vaunujen vaihtotyötä. Suositukset jakautuivat aiheittain seuraavasti: Kalusto - Ratalaitteet 1 Liikenteenohjauksen laitteet 1 Toimintaohjeet 6 Pelastustoiminta - Vuoden 2006 suositusten seurantakokouksissa todettiin toteutuneeksi 11 aikaisemmin annettua suositusta. Lisäksi todettiin, että ratatyömaalla liikkuvien työkoneiden välimatkasuositusta ei tulla toteuttamaan. Onnettomuuspaikalla toimivien tunnisteliivi-määräystä koskevasta suosituksesta todettiin, että sitä ei voida toteuttaa esitetyssä muodossa, mutta eri organisaatioilla on jo omat tunnisteensa. Annettujen suositusten kokonaismäärä oli vuoden 2006 lopussa 208, joista oli todettu toteutuneeksi 128 (63 %). Suositusten toteutuminen vuosina Suositus annettu Suositusten tila Toteutettu Kesken Ei toteuteta Vuonna [kpl] [kpl] [%] [kpl] [%] [kpl] [%] YHT , ,9 1 2,9 35

42 Raideliikenneonnettomuuksien tutkinnat Tutkitut onnettomuudet YHT Suuronnettomuudet Törmäykset (A-tutkinnat) Suistumiset Muut onnettomuudet (B- Törmäykset ja C-tutkinnat) Suistumiset Työtapaturmat Vaaratilanteet (B- ja C-tutkinnat) YHTEENSÄ Muut tapahtumat (D-tutkinnat) Turvallisuusselvitykset (S-tutkinnat) Henkilövahingot YHT Kuolleet Matkustajat Henkilökunta Kolmas osapuoli Yhteensä Vakavasti Matkustajat loukkaantuneet Henkilökunta Kolmas osapuoli Yhteensä Lievästi Matkustajat loukkaantuneet Henkilökunta Yhteensä YHTEENSÄ Huom. Marraskuusta 2005 lähtien mukana myös kolmas osapuoli (tasoristeyksen käyttäjä, ei jalankulkija); kuolleet ja vakavasti loukkaantuneet. 36

43 VESILIIKENNE Vesiliikenteessä aloitettiin vuonna 2006 tutkinta 10 onnettomuudesta ja lisäksi 10 D-tutkintaa. Onnettomuuksista kahdessa oli vakavia henkilövahinkoja ulkomaisen lipun alla olevissa aluksissa. Yksi näistä oli Helsingistä lähteneen roro-aluksen uppoaminen Itämerellä. Onnettomuutta tutkivat Ruotsin onnettomuustutkintaviranomaiset ja Onnettomuustutkintakeskuksen tutkija osallistuu tutkintaan tarkkailijana. Tutkittavista tapauksista yksi koskee Kotkan satamassa kuolemaan johtanutta aluksen kansinosturin kaatumista. Lisäksi tutkinta on aloitettu neljästä törmäyksestä, joista yksi oli suomalaisen lastialuksen ja ulkomaisen tankkerin törmäys Kielin kanavassa, kaksi koskee törmäystä samaan reunamerkkiin Pohjois-Itämerellä ja yksi suomalaisen roro-matkustaja-aluksen törmäystä laituriin Tallinnan satamassa. Muista onnettomuuksista neljä oli pohjakosketuksia ja karilleajoja, jotka on ryhmitelty kahteen tutkintaan Vuonna 2006 saatiin valmiiksi kahdeksan vesiliikenneonnettomuuden tutkintaa ja kaksi turvallisuusselvitystä. Lisäksi valmistui kaksi ruotsin viranomaisten tutkintaa, joissa Onnettomuustutkintakeskuksen tutkijat ovat olleet tarkkailijoina. Vuonna 2006 saatiin valmiiksi myös yhdeksän D- tutkintaa. Julkaistut turvallisuusselvitykset ovat Luotsauksen toimintatavat ja kulttuuri onnettomuustapausten valossa ja Kotimaan matkustaja-alusliikenteen turvallisuus. Käynnissä oli lisäksi kaksi turvallisuusselvitystä. Ne koskivat luotsausta saaristoväylillä ja väsymystä komentosillalla. Valmistuneiden tutkintojen joukossa oli neljä pohjakosketusta tai karilleajoa, yksi yhteentörmäys, yksi MOB-veneen putoaminen pelastusveneharjoituksen yhteydessä, yksi troolarin uppoaminen ja yksi huviveneen uppoaminen. Näistä kahdessa onnettomuudessa oli henkilövahinkoja. Veneonnettomuudessa Kotkan edustalla hukkui kaksi vapaa-ajan kalastajaa ja pelastusveneharjoituksessa Hangossa loukkaantui kaksi roro-matkustajalautan miehistön jäsentä. Matkustaja-alus SUOMENLINNA II:n onnettomuustutkinnassa selvitettiin kahdeksan poikkeamatilannetta, joiden taustalla yhteisenä tekijänä oli uudisrakennusprojektin monimutkaisuus. Maantielautta PROSTVIK 1:n ja miinanraivaaja KUHA 26:n yhteentörmäys tutkittiin soveltaen merivoimien kanssa tehtyä yhteistyösopimusta. Kahdeksan edellä mainitun tapauksen tutkinnassa tehtiin yhteistyötä alusten lippuvaltioiden tai tapahtumamaan tutkintaviranomaisten kanssa. Yhteistyö perustuu kansainvälisen merenkulkuorganisaation IMO:n tutkintaohjeeseen. Tutkinnassa tehtiin yhteistyötä Ruotsin, Hollannin, Viron ja Saksan onnettomuustutkintaviranomaisten kanssa. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnassa on parin vuoden aikana saatu viidessä tapauksessa kokemusta matkatietojen tallentimen (VDR, Voyage Data Recorder) tietojen purkamisesta. 37

44 Kansainvälisyys on lisääntynyt vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnassa viimeisten vuosien aikana. Niiden tutkintojen osuus, joissa on ollut kansainvälistä yhteistyötä (joko alus on ulkomaisen lipun alla tai onnettomuuden tapahtumapaikka on ollut Suomen ulkopuolella) on kasvanut 42 prosentista vuosina prosenttiin vuosina Laivaonnettomuuksien tutkinnan kansainvälinen ohjeistus on kehittymässä yksityiskohtaisemmaksi ja velvoittavammaksi, kun samanaikaisesti ovat käynnissä IMO:n onnettomuustutkintaohjeen uudistaminen ja EU:n tutkintaa koskevan direktiivin valmistelu. Tuleva yhdenmukainen ohjeistus käsittää tutkinnan metodiikan, EU:n laajuisen tilastoinnin ja tutkijoiden koulutuksen. Kansainvälisessä merenkulkujärjestössä IMO:ssa jatkettiin onnettomuustutkintaohjeen (Res.A.849(20) Code for the Investigation of Marine Casualties and Incidents) uudistamista tavoitteena sen muuttaminen ohjeesta pakolliseksi. Johtava tutkija osallistui kesäkuussa Suomen delegaatiossa IMO:n FSI-alakomitean kokoukseen, jossa käsiteltiin onnettomuustutkinnan tuloksia ja onnettomuustutkintaohjeen uudistamista. Vesiliikenneonnettomuuksien johtava tutkija osallistui kahteen Euroopan meriturvallisuusviraston EMSA:n järjestämään kokoukseen Lissabonissa heinäkuussa ja joulukuussa. EMSA:an on pidetty aktiivisesti yhteyttä. Molemmat vesiliikenneonnettomuuksien tutkijat osallistuivat elokuussa Panamassa pidettyyn 15. MAIIF-kokoukseen (MAIIF = Marine Accident Investigators International Forum). Johtava tutkija jatkaa MAIIF:n varapuheenjohtajana. Toinen eurooppalaisten merionnettomuustutkijoiden kokous (EMAIIF2) järjestettiin Maltalla. Johtava tutkija toimii tämän vuosittaisen, alueellisen MAIIFkokouksen puheenjohtajana. Päätoimiset tutkijat ovat pitäneet luentoja ja esitelmiä vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnasta ja niiden tuloksista 14 tilaisuudessa Suomessa ja ulkomailla mm. kansainvälisessä Human Factors & Safety -seminaarissa Espoossa, Bridge seminaarissa Raumalla, Suomen ammattikalastajien liiton (SAKL) kalastajien turvallisuushankkeen turvallisuustilaisuuksissa ja Pelastusopiston seminaarissa. Kansainvälisesti tällaisia luentoja on pidetty mm. ICHCA International Safety Panel in tilaisuudessa Rotterdamissa sekä MAIIF- ja EMAIIF-kokouksissa. 38

45 Vuonna 2006 aloitetut tutkinnat Vuonna 2006 vesiliikenteessä aloitettiin yksi B-tutkinta, seitsemän C-tutkintaa (9 onnettomuutta) ja 10 D-tutkintaa. Kuuden onnettomuuden tutkinnassa on tehty yhteistyötä ulkomaisen tutkintaviranomaisen kanssa (B 1/2006 M, C 1/2006 M, C 4/2006 M, C 5/2006 M, C 6/2006 M ja C 7/2006 M). Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B1/2006M Lastialus MS SINGELDIEP (AN), tapaturma Kotkan satamassa C1/2006M MS ESTRADEN (FIN) ja MT WOLGASTERN (IOM), yhteentörmäys Kielin kanavassa C2/2006M MS SUNDBYHOLM (FIN), karilleajo Turunmaan saaristossa Norrskatan ja Åmlotin välisessä salmessa ja ss UKKOPEKKA (FIN), pohjakosketus Ruissalon edustalla C3/2006M MS PAMELA (FIN), karilleajo Utön luoteispuolella ja karilleajo Uudenkaupungin edustalla C4/2006M MS HOBURGEN (BHS), törmäys Tröskeln Östra - reunamerkkiin Itämerellä C5/2006M MT ARCTICA (ANT), törmäys Tröskeln Östra -reunamerkkiin Itämerellä C6/2006M matkustaja-alus MS NORDLANDIA (FIN), törmäys laituriin Tallinnassa C7/2006M rahtialus MS FINNBIRCH (SWE), uppoaminen Öölannin ja Gotlannin välisellä merialueella (osallistuminen Ruotsin viranomaisten tutkintaan) 39

46 Vuonna 2006 valmistuneet tutkinnat Vuonna 2006 valmistui kolme B-tutkintaa, seitsemän C-tutkintaa ja yhdeksän D-tutkintaa sekä kaksi turvallisuusselvitystä. (Kaksi C-tutkinnoista on ollut Ruotsin tutkintaviranomaisten tutkintoja, joissa suomalainen tutkija on ollut tarkkailijana.) Kolme tutkintaselostuksista on julkaistu myös englanniksi ja yksi ruotsiksi käännettynä. Kaksi tutkintaselostusta on julkaistu vain ruotsiksi (Ruotsin merenkulkulaitoksen ja Ruotsin tutkintaviranomaisen tutkinnat). Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B4/2004M Veneonnettomuus Kotkan edustalla B6/2004M Ms SUPERFAST VIII, MOB-veneen putoaminen mereen harjoituksessa Hangon länsisatamassa (Tutkintaselostus on saatavana englanninkielisenä) B7/2004M Ms SUPERFAST VII, pohjakosketus Hangossa (valmistui ) (Tutkintaselostus on saatavana englanninkielisenä) C1/2004M Troolari BRATTVÅG, uppoaminen Porin edustalla C4/2004M Matkustaja-alus SUOMENLINNA II, pohjakosketus Helsingissä ja seitsemän muuta poikkeamatilannetta C9/2004M Ms CASINO EXPRESS (SWE), pohjakosketus Uumajan edustalla (osallistuminen Ruotsin viranomaisten tutkintaan) (Tutkintaselostus on saatavana vain ruotsinkielisenä) C1/2005M Ms PAULINE RUSS (Antigua ja Barbuda), pohjakosketus Hangossa (Tutkintaselostus on saatavana englanninkielisenä) C2/2005M S/S HEIKKI PEURANEN, karilleajo Saimaalla C4/2005M Ms SILJA SERENADE (FIN) ja KBV-046, vaaratilanne Tukholman saaristossa (osallistuminen Ruotsin viranomaisten tutkintaan)(tutkintaselostus on saatavana vain ruotsinkielisenä) C7/2005M Maantielautta PROSTVIK 1 ja miinanraivaaja KUHA 26, törmäys raivaajan kaapeliin (Tutkintaselostus on saatavana ruotsinkielisenä) S1/2004M Luotsauksen toimintatavat ja kulttuuri onnettomuustapausten valossa S2/2004M Kotimaan matkustaja-alusliikenteen turvallisuus Keskeneräisiä tutkintoja oli kuusi B- tutkintaa, 12 C- tutkintaa ja yksi D-tutkinta sekä kaksi turvallisuusselvitystä. 40

47 B4/2004M Veneonnettomuus Kotkan edustalla Kolme miestä lähti Haminasta pienellä 5,5 m pitkällä HT-tyyppisellä sisäperämoottoriveneellä Haapasaaren ulkopuolelle avoimelle rannikolle uistelukalastusta varten. Lähdettäessä oli selvitetty tuleva säätila ja todettu ennusteen olevan riittävän hyvä. Jonkin aikaa kalastettua alkoi tuuli äkillisesti voimistua ja miehet päättivät lopettaa uistelun ja palata Haminaan. He valitsivat paluureitiksi saman reitin, mitä pitkin olivat tulleet. Tämä jäi matkalla olevan saariston tuulen puolelle. Lähestyttäessä Kirkonmaan eteläpuolella olevaa vesialuetta oli aallokko kasvanut veneen merikelpoisuuden kannalta liian suureksi. Noin kilometrin päässä Merikarin tunnusmajakasta tuli kohdalle niin suuri aalto, että se kaatoi veneen perän ympäri kumoon ja miehet joutuivat veden varaan. Miehet olivat pukeutuneet niin sanottuihin kelluntahaalareihin eikä heillä ollut muuta pelastusliiviä päällään. Yksi miehistä onnistui uimalla pääsemään Merikarin luodolle, mutta kaksi muuta miestä menehtyivät veneen lähistölle hukkumalla. Pelastunut mies joutui värjöttelemään luodolla noin 3 tuntia ennen kuin ohi kulkeva vene huomasi hänet ja hälytti apua. Paikalle saapuivat poliisin ja merivartioston partiot, jotka löysivät onnettomuuden uhrit vedestä ja toimittivat luodolle pelastuneen miehen sairaalaan. Onnettomuuden välitön syy oli veneen riittämätön merikelpoisuus onnettomuushetkellä valinneessa merenkäynnissä. Pelastustoimia haittasi hätämerkinantovälineiden katoaminen veneen kaatumisen yhteydessä ja matkapuhelimen kastuminen toimintakelvottomaksi. Itse pelastustoimet käynnistyivät ripeästi heti kun hätäilmoitus oli mennyt perille. Tutkintalautakunta antaa tapauksen johdosta suosituksia kelluntahaalareiden laadun parantamiseksi sekä suurempien ja merikelpoisempien veneiden käyttämiseksi avoimien vesien uistelukalastuksessa. 41

48 B6/2004M Ms SUPERFAST VIII, MOB-veneen putoaminen mereen harjoituksessa Hangon länsisatamassa Kreikkalaisen matkustaja-aluksen SUPERFAST VIII ollessa Hangon satamassa pidettiin aluksella harjoitus, jossa laskettiin ns. MOB-vene mereen. Kun vene oli käännetty kannella olevan nostotaavetin avulla partaan yli, veneessä ollut merimies irrotti veneen akun latauskaapelin pistokkeestaan. Akkukaapeli tuli veneeseen taavetista tukivaijeriin kiinnitettynä. Kaapelin ja tukivaijerin yhdistelmä takertui veneen ripustuskoukun laukaisuvipuun, jolloin koukku avautui. Vene putosi mereen yli 20 metrin korkeudelta kolmen miehistön jäsenen seuratessa mukana. Kaikki kolme loukkaantuivat, kaksi pahoin ja yksi lievemmin. Vene ei vaurioitunut. Yksi paikalla olleista merenkuluntarkastajista soitti hätäkeskukseen, joka hälytti paikalle apua. Lisäksi paikalle hälytettiin partiovene Hangon merivartioasemalta. Pelastuslaitoksen yksiköitä ja sairasautoja tuli paikalle nopeasti. Onnettomuuden uhrit saatiin rantaan ja kuljetettiin sairaalaan. Veneen ripustuskoukun tahaton aukeaminen on pyritty estämään varmistustapin ja edelleen jousisokan avulla, mutta ne eivät olleet aukeamisen tapahtuessa paikallaan. Tutkijoiden käsityksen mukaan jousisokka ja varmistustappi eivät ole voineet irrota vahingossa, joten on todennäköistä, että sokka ja tappi on joko irrotettu jo harjoituksen alussa tai tappi on ollut pois paikaltaan jo ennen harjoituksen aloittamista. Tappi on tarkoitus poistaa vasta veneen ollessa veden pinnan tuntumassa, minkä veneessä olleet ovat kertoneet tienneensä. Veneessä olleessa ohjeistuksessa ei ole mainintaa tapin pois ottamisesta eikä siitä, että se tulisi tehdä vasta veneen ollessa laskettuna veteen. Pelastus- ja valmiusveneharjoituksiin sisältyy riskejä, jotka toteutuessaan ovat aiheuttaneet lukuisia muitakin vakavia onnettomuuksia. Siksi kaikilla aluksilla tulisi huolehtia siitä, että varmistuksia on riittävästi ja että venemiehistöllä on joka kerran käytettävissään turvallisimmat toimintatavat esittävä ohjeistus. 42

49 B7/2004M Ms SUPERFAST VII, pohjakosketus Hangossa Ro-Ro- / matkustaja-alus SUPEFAST VII oli matkalla Rostockista Hankoon Matkustajia aluksella oli 140. Lastina aluksella oli trailereita, rekkoja ja henkilöautoja. Luotsin alus otti Hangon edustalla Russarön ja Gustafsvärnin välillä klo Alus saapui sataman ulkopuolella olevalle kääntöpaikalle klo jolloin hinaajat Ajax ja Iso-Pukki kiinnitettiin aluksen oikealle sivulle. Komentosillalla oli päällikkö, staff captain, yliperämies, ruorimies ja luotsi. Päällikkö huolehti aluksen ohjailusta vasemmalta siiveltä, yliperämies tarkkaili oikealta siiveltä aluksen etäisyyttä väylän pohjoispuolella oleviin poijuihin. Luotsi huolehti yhteydenpidosta hinaajiin. Staff captain oli komentosillalla ilman varsinaista tehtävää. Aluksen päällikkö ja luotsi suunnittelivat satamaan menon siten, että alus peruutetaan satamaan tuulen ollessa keulasta ja hinaajat oikealla sivulla valmiina työntämään alus laituriin. Käännöspaikalla alus ajautui väylän pohjoispuolelle, joten hinaajia pyydettiin työntämään alusta etelään aluksen ollessa peruutusliikkeessä. Tämän toimenpiteen ja päällikön mukaan tuulen vaikutuksen vuoksi alus ajautui väylän etelän puolelle. Peruutusta jatkettiin, eivätkä päällikön ponnistelut aluksen saamiseksi väylälle tuottaneet tulosta. Aluksen perän ollessa hyvin lähellä aallonmurtajaa, pyydettiin keulan hinaajaa siirtymään aluksen vasemmalle puolelle. Tämä ei onnistunut, koska alus oli ajautunut niin lähelle aallonmurtajaa, ettei siellä ollut veden mataluudesta johtuen tilaa hinaajalle. Alus sai pohjakosketuksen Hangon aallonmurtajan kärjessä klo 19.24, mutta pystyi jatkamaan matkaansa laituriin, johon se kiinnitettiin hiukan myöhemmin. Aluksen saamat vauriot eivät aiheuttaneet alukselle uppoamisvaaraa eivätkä vakavuusongelmia. Tutkinta paljasti, että onnettomuuden vahvin taustatekijä oli varustamon puutteellinen turvallisuusjohtamisjärjestelmän (SMS) ohjeistus. Tästä seurasi olemassa olevien navigointilaitteiden riittämätön hyödyntäminen sekä komentosiltayhteistyön puute. Ohjeistus ei sisältänyt satamaohjailua myrskyllä, mikä johti tuulen vaikutuksen puutteelliseen arviointiin. 43

50 C1/2004M Troolari BRATTVÅG, uppoaminen Porin edustalla Suomalainen troolari BRATTVÅG (FIN-165-T) oli lähtenyt Reposaaren kalasatamasta kalastamaan silakkaa troolilla 20 mailin etäisyydelle Reposaaresta. Ollessaan 17.1 lähestymässä kotisatamaa, alukseen alkoi tulla vettä, jota pumput eivät kyenneet poistamaan. Alus upposi klo noin 1,8 mailia Reposaaren aallonmurtajan kärjestä suuntaan 277 astetta. Aluksella olleet kaksi kalastajaa joutuivat veden varaan pelastusliivit yllään ja onnistuivat tarrautumaan pelastuslauttaan ja kellukekohoja sisältäviin verkkopusseihin. Paikalle hälytetty merivartioalus nosti heidät ylös ja vei maihin, josta heidät siirrettiin Satakunnan keskussairaalaan. Miehet olivat kylmettyneitä, mutta muuten kunnossa. Alus upposi lähelle väylää, minkä vuoksi jouduttiin antamaan varoitus hylystä. Väylän sulkemista ei pidetty tarpeellisena. Aluksen osti uponneena vesirakennusalan yrittäjä, joka nosti sen syyskuun alussa 2004 ja siirsi sen Kotkaan keväällä 2005, jossa se romutettiin syksyn 2005 aikana. Tutkintalautakunnan selvityksen mukaan onnettomuus johtui ruuman tyhjennyspumpun rikkoontumisesta, minkä johdosta poistoputken, jossa ei ollut takaiskuventtiiliä, kautta alukseen pääsi vettä. 44

51 C4/2004M Matkustaja-alus SUOMENLINNA II, pohjakosketus Helsingissä ja seitsemän muuta poikkeamatilannetta Helsingissä Kauppatorin ja Suomenlinnan välillä liikennöivä uusi SUOMENLINNA II -alus menetti ohjattavuutensa ja sai lievän pohjakosketuksen. Onnettomuustutkintakeskus aloitti tutkinnan, jonka aikana alukselle tapahtui lisäksi seitsemän muuta poikkeamatilannetta. Kaikki käsiteltiin samassa tutkinnassa. Tekniset viat ja Molemmissa tapauksissa aluksella syntyi black-out -tilanne ja ohjailukyvyn menetys. Seurauksena oli ensimmäisellä kerralla pohjakosketus Valkosaaren rannassa ja toisella kerralla törmääminen siltaan Suomenlinnassa. Syinä olivat polttoainejärjestelmän toimimattomuus ja sähkökaapeleiden virheellinen asennus. Molempiin tapauksiin liittyivät lisäksi dieselsähköisen propulsiojärjestelmän asetusten virheet, jotka johtivat siihen, että koko sähköjärjestelmä menetti toimintakykynsä. Henkilövahinkoja ei aiheutunut ja muut vahingot olivat vähäisiä. Laituriin törmäykset Suomenlinnassa ja sekä Kauppatorilla Kaikki kolme laituriin törmäämistä olivat seurausta automaattiohjauksen päälle unohtumisesta. Järjestelmä mahdollisti ohjauskahvojen kääntämisen automaattiohjauksen ollessa päällä ilman varoitusta, vaikka käännöllä ei todellisuudessa ollut vaikutusta ruoripotkurin asentoon. Törmäyksissä loukkaantui lievästi yhteensä viisi henkilöä. Lisäksi Suomenlinnan laiturin ajoramppi meni käyttökelvottomaksi ja viimeisessä törmäyksessä aluksen keulaan tuli vesirajan yläpuolelle reikä. Aluksen hetkelliset hallinnan menetykset , ja Kahdessa tapauksessa kysymyksessä oli ohitusaikeen peruminen liikennetilanteen vuoksi. Kun päällikkö vähensi aluksen tehoja tarkoituksenaan antaa vauhdin hidastua, alus alkoi kääntyä. Näin tapahtui siksi, että tehojen poisoton jälkeen alusta suunnassaan pitäviä voimia ei enää ollut. Yksi hallinnan menetyksistä alkoi kaarroksen jälkeen, kun päällikön tekemä ohjausliike ei tehonnut. Silloin päällikkö käänsi lisää, jolloin alus kääntyi nopeasti liikaa. Oleellinen tekijä näissä kolmessa tapauksessa oli aluksen hallinnan vaativuus, lähinnä suuntavakavuuden puute. Kaikissa tapauksissa päälliköillä oli koko ajan kaikki ohjailutoiminnot käytettävissään, joten keinoja mahdollisen onnettomuuden välttämiseen oli hallinnan menetyksestä huolimatta olemassa. Vahinkoja ei aiheutunut. Yhteenveto. Kaikki poikkeamatilanteet yhtä hallinnan menetystä lukuun ottamatta olivat luonteeltaan sellaisia, joiden kaltaisia riskejä uudisrakennusprojektissa voidaan ennustaa olevan. Teknisiä ongelmia ei ollut suunnittelun ja rakentamisen aikana tunnistettu ennen aluksen käyttöönottoa. Laituriin törmäykset liittyivät automaattiohjausjärjestelmään, johon sisältyviä riskejä ei ollut osattu ottaa huomioon. Hallinnan menetykset puolestaan olivat seurausta siitä, että aluksen omi- 45

52 naisuudet ja ajamisen vaativuus tulivat osapuolille yllätyksenä, vaikka asiaan olisi voitu varautua jo ennalta. Taustatekijänä oli se, että varustamo oli tottumaton uudisrakennushankkeisiin ja etenkin sellaisiin, joissa tekninen kokonaisuus on aivan uudenlainen. Kahteen ensimmäiseen poikkeamatilanteeseen oli lisäksi vaikutusta sillä, että toimittajana toiminut tanskalainen kauppahuone ja puolalainen laivanrakennustelakka olivat myös tottumattomia tämänkaltaisiin hankkeisiin. Osapuolten tottumattomuutta ei otettu huomioon viranomaisvalvonnassa, jossa toteutuneen kaltaisia riskejä olisi voitu ennakoida. Polttoainejärjestelmän ongelmat olivat seurausta siitä, että järjestelmä oli alun perin suunniteltu toiminnaltaan epävarmaksi. Kaapelin asennusvirheeseen ja automatiikan asetusten virheisiin olisi puolestaan voitu vaikuttaa paremmalla valvonnalla. Esimerkiksi sähköasennuksia tekevien riittävä ammattitaito olisi pitänyt varmistaa. Lisäksi olisi pitänyt huolehtia siitä, että koneisiin ja propulsioon liittyvän sähköautomatiikan yhteensovittaminen olisi tullut suunnitelluksi ja tehdyksi. Aluksen käyttöönottoon liittyvänä puutteena oli se, että SUOMENLINNA II:lla aloittaville päälliköille annettu koulutus oli liian vähäistä ja painottui liikaa tavanomaiseen operointiin. Esimerkiksi erikoistilanneharjoittelua olisi pitänyt olla enemmän. Aluksia rakennetaan tavallisesti vain pieninä sarjoina ja siksi useimmat alukset ovat tavallaan prototyyppejä. Erityisesti tämä pätee SUOMENLINNA II -alukseen, koska saman kokoluokan aluksia ei ole aikaisemmin rakennettu molemmissa päissä olevilla sähkökäyttöisillä ruoripotkurilaitteilla varustettuna. Uuden tekniikan ja alustyypin hyödyntäminen edistää alan kehitystä ja antaa alukselle uudenlaisia mahdollisuuksia ja ominaisuuksia. Toisaalta ratkaisut lisäävät riskejä ja edellyttävät kaikilta osapuolilta korostetun laadukasta toimintaa. Tutkinnan perusteella ei esitetä suosituksia, koska tutkintaselostuksella sellaisenaan pyritään antamaan tietoa siitä, kuinka vaativia tämänkaltaiset uudisrakennushankkeet voivat olla ja minkälaisiin riskeihin tulisi kyetä varautumaan. C1/2005M M/S PAULINE RUSS, pohjakosketus Hangon satamassa Ro-ro -alus PAULINE RUSS oli tulossa Tilburystä (GB) Hankoon Luotsi tuli alukselle klo Gustavsvärn-nimisen saaren luona. VTS ilmoitti luotsille tuulen suunnaksi 185 ja nopeudeksi m/s. Alus sivuutti poijun Hanko No:8 klo ja saapui käännöspaikalle klo Alus käännettiin oikean kautta aallonmurtajan ja Meijerfelt-poijun välisellä vesialueella. Luotsi ehdotti myös mahdollisuutta kääntää alus satamassa aallonmurtajan sisäpuolella, koska siellä oli 46

53 hyvää tilaa sataman ollessa tyhjä, mutta päällikkö päätyi toiseen käännöspaikkaan. Hinaajien käytöstä luotsi ja päällikkö eivät keskustelleet. Käännöksen jälkeen alusta alettiin peruuttaa noin 2,5 solmun nopeudella kohti laituria no:1 potkurin nousun ollessa 25%. Peräohjauspotkuri kävi täysillä vasemmalle ja ohjaus tapahtui keulaohjauspotkurilla. Alus sivuutti aallonmurtajan klo 01.30, jolloin luotsi ilmoitti päällikölle aluksen ajautumisesta pohjoiseen. Myös päällikkö oli todennut aluksen ajautuvan turvallisen vesialueen pohjoispuolella olevia punaisia poijuja kohti. Päällikkö huolehti aluksen ohjailusta komentosillan vasemmalla puolella olevilla hallintalaitteilla ja luotsi tähysti komentosillan oikealla siivellä. Ruorimiestä ei komentosillalla ollut. Aluksen ollessa ensimmäisen punaisen poijun kohdalla luotsi ehdotti, että nyt on lähdettävä takaisin ulos tai lisättävä vauhtia. Päällikkö ei vastannut tähän ehdotukseen ja jatkoi peruuttamista laituria kohti. Aluksen perän ollessa lähellä laituria klo aluksen keulapotkuri ei jaksanut täydellä tehollaan nostaa keulaa tuulta vasten laituria kohden. Päällikkö päätti lähteä ulos satamasta. Ensiksi hän käänsi peräsimen vasemmalle ja käänsi potkurin nousukulman 60% eteen saadakseen keulan kääntymään vasemmalle. Huomatessaan, että tämä komento aiheutti perän liikkeen pohjoiseen kohti ensimmäistä punaista poijua satamasta päin katsottuna, hän käänsi ruorin oikealle, mutta tämä ei estänyt aluksen perää ajautumasta poijun päälle ja saamasta lievää pohjakosketusta. Onnettomuuden syntyyn vaikuttanut tekijä on komentosiltayhteistyön puute, josta seurasi puutteellinen tuuliolosuhteiden vaikutuksen arviointi aluksen ohjailukykyyn. C2/2005M S/S HEIKKI PEURANEN, karilleajo Saimaalla S/s HEIKKI PEURANEN lähti Peuhkurin saaren luoteisrannalla Saimaalla olevalta yksityiseltä kesämökiltä onnettomuuspäivänä tarkoituksenaan purjehtia Puumalan Sahalahteen, jonne olisi ollut 3 4 tunnin matka. Matkalle lähdettäessä oli halkolotja ENEA kiinnitettynä amerikkalaiseen hinaukseen hinaajan SB kylkeen. Matkalla mukana olleet henkilöt oleskelivat pääsääntöisesti alusten kannella siirtyen vapaasti hinaajan ja lotjan välillä. Aluksen päällikkö oli kertomansa mukaan itsekin ollut lotjan kannella matkan alkaessa. 47

54 Matkalle lähdettiin noin klo 16 ja alusta ohjasi 1963 syntynyt mieshenkilö. Päällikkö ei osallistunut aluksen navigointiin onnettomuutta edeltävinä hetkinä. Säätila oli tihkusadetta ja sadetakit oli pidetty päällä. Säätilalla ei ohjailijan kertoman mukaan ollut vaikutusta tähystykseen. Vastavaloa ei ollut. Laiturista lähdettyä otettiin suunta Peuhkurin saaren niemen pohjoispuolelle. Täällä käännettiin vasemmalle tavoitteena sivuuttaa saaren länsiranta kohtuuetäisyydellä, jonka jälkeen oltaisiin oltu väylällä matkalla itään. Aluksen oli tarkoitus kääntyä vasempaan kunnes saari olisi täysin kierretty. Ensimmäisen käännöksen jälkeen oli ohjailija kysynyt päälliköltä onko linja hyvin. Tähän oli päällikkö vastannut myöntävästi ja matkaa oli jatkettu. Kun oli tultu jonkin matkaa Peuhkurin saaren länsirannan vieressä, alus törmäsi noin klo 16 keulastaan kiveen saaren länsipuolella. Aluksen keula nousi ylöspäin ja alus kallistui vasemmalle. Hetki sen jälkeen osui perä kiveen ja kohosi ylöspäin ja vauhti pysähtyi täysin. Alus jäi paikalleen perä koholla ja keula tämän seurauksena alas painuneena. Alukseen vuoti vettä keulassa olleesta aukinaisesta hytin valoventtiilistä ja suoraan ulos johtavasta käymälästä siten, että alus upposi puolittain jääden pohjastaan makaamaan matalikon päälle. Matkustajina olleet henkilöt saatiin nopeasti maihin lähistöllä olleella huviveneellä ja henkilövahingoilta vältyttiin. Alus nostettiin muutamassa viikossa ja telakoitiin korjausta varten. Onnettomuuden syynä oli väyläalueen ulkopuolella olevan vesialueen puutteellinen paikallistuntemus ja virheelliset visuaaliset havainnot. Uppoamisen välittömänä syynä oli aluksen rungon epätiiveys avoimena olleen valoventtiiliin ja virheellistä rakennetta olleen käymälän johdosta. Onnettomuuden johdosta tutkintalautakunta suosittaa, että ammattikäytöstä poistettujen tai muuten suurten huvikäytössä olevien alusten omistajille tiedotettaisiin niistä säädöksistä ja kokemuksista, joiden omaksumisesta olisi hyötyä huvialuksille ja että alan yhdistysten piirissä kyseiset alukset katsastettaisiin ja niiden miehistön pätevyydelle asetettaisiin vapaaehtoiset pätevyysvaatimukset. Lisäksi tutkintalautakunta painottaa, että aluksella on varalaitaa vain siihen aukkoon saakka mistä vesi voi tulvia aluksen sisälle. 48

55 C7/2005M Maantielautta PROSTVIK 1:n törmäys miinanraivaaja KUHA 26:n raivauskalustoon Storströmmenissä Saaristomeren maantielautta PROSTVIK 1 lähti puolen yön jälkeen Retaisten puolelta Pärnäisiin noutamaan siellä odottavaa rekka-autoa. Lautan irrottua rannasta sen päällikkö havaitsi pohjoisesta etelään ohittavan pienehkön aluksen. Aikaisemmin päällikölle oli puhelimitse ilmoitettu, että säännöllisten vuorojen ja klo välisenä aikana merivoimat harjoittelevat kyseisellä alueella raivausta. Ilmoitus tehtiin suomen kielellä. Päällikkö näki lautan reitin ohittaneen aluksen valot noin 30 astetta oikealla puolellaan ja uskoi, että on turvallista ylittää salmi. Päällikön käsityksen mukaan hänen aluksensa ja merivoimien aluksen välillä oli noin 500 metriä, kun hän alkoi ylittää toisen aluksen reittiä. Samanaikaisesti päällikkö havaitsi meressä liikkuvan sinisen valon ja yritti pysäyttää aluksensa. Kesken pysähtymisen etenemissuunnan potkuri pysähtyi ja oli ilmeistä, että se oli sotkeutunut ohittaneen aluksen hinaamaan kaapeliin. Kaapeliin ajamisen tapahduttua maantielautan päällikkö tiedusteli VHF-kanavalla 16: Mitä tapahtui ja mitä nyt tulisi tehdä. Raivaaja KUHA 26 päällikkö ilmoitti PROSTVIK 1:n päällikölle, että lautta oli ajanut KUHA 26:n hinaamaan raivauskalustoon ja ehdotti lautan ajamista takaisin lähtörantaan vielä toimivalla potkurilla. Maantielautan päällikkö lähtikin toteuttamaan ehdotusta, mutta keskeytti yrityksen merenkäynnin ja tuulen vuoksi, ja sai kaapelin toiseenkin potkuriin. PROSTVIK 1:n päällikkö ilmoitti yrittäneensä ankkurointia, mutta ankkurin juuttuneen. Tämän jälkeen hän ilmoitti aluksensa olevan tuuliajolla. Raivaajan päällikkö ajoi aluksensa lautan viereen ja otti sen kylkihinaukseen. Yhdistelmä ajettiin Pärnäisten niemen suojaan, ja ankkuroitiin raivaajan ankkurilla. Olosuhteet saivat raivaajan ankkurin luistamaan ja vetorasituksen keulan rakenteisiin niin suureksi, että KUHA 26:n päällikkö piti turvallisempana ankkurin nostamista. Tämän jälkeen yhdistelmää pidettiin konevoimalla turvallisilla vesillä siihen asti, kunnes paikalle hälytetty hinaaja FRAM tuli paikalle ja siirsi lautan Korppoon telakan rantaan korjausta varten. Raivaaja meni ankkuriin ja odotti, kunnes sai luvan siirtyä laivastoasemalle vaihtamaan kaluston uuteen. KUHA 26 kiinnittyi laivastoaseman laituriin noin klo 19. PROSTVIK 1 jatkoi liikennöintiä sen jälkeen kun raivaimen kaapeli oli irrotettu sen potkureista ja ankkuriketju selvitetty sekä varaankkuri asennettu käyttövalmiiksi. Onnettomuuden syynä oli lautta-aluksen päällikön alentunut vireystila. Alus lähti nopeasti liikkeelle kutsun saatuaan aikataulun ulkopuoliseen ajoon aamuyöllä. Lautan komentosillan rajoittunut 49

56 tähystysmahdollisuus oli todennäköisesti myötävaikuttanut tekijä siihen, ettei päällikkö havainnut raivauskaluston valomerkkejä. S1/2004M Luotsauksen toimintatavat ja kulttuuri onnettomuustapausten valossa Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää Suomen rannikkovesillä luotsauksissa tapahtuneiden merionnettomuuksien yleisiä taustatekijöitä. Lähtökohtana oli kymmenen onnettomuuden tapauskohtaiset analyysit. Luotsausta tarkastellaan sekä komentosillan tilannekohtaisena tapahtumana että alusliikenteen turvallisuutta edistävänä toimintana ja organisaationa. Tutkimuksessa kehitettiin luotsauksen toimintatapojen arviointiin sopiva analyysimenetelmä ja indikaattorit. Lisäksi analysoitiin luotsauksen tilannekohtaiset edellytykset sekä olosuhteet. Onnettomuustapausten vertaileva analyysi osoitti, että luotsauskäytännöt vaihtelivat kehitettyjen indikaattorien suhteen, ja että olosuhdetekijät eivät selittäneet käytäntöjen eroja. Navigointikulttuureja ja suomalaista luotsausta koskevia aiempia tuloksia hyväksi käyttäen rakennettiin oletus, että luotsauksessa esiintyy ns. perinteisen navigointitavan piirteitä, jotka eivät vastaa nykytilanteen asettamia vaatimuksia, ja tämä voisi selittää onnettomuuksia. Tutkimusaineisto tuki tätä oletusta. Suomen rannikkovesillä vallitsevassa luotsaustavassa on paljon sellaisia perinteisen navigointitavan piirteitä, jotka ovat edullisia navigoinnissa ahtailla väylillä. Luotsaustapaan ei kuitenkaan kuulu riittävää eri navigointivälineiden hyväksikäyttöä tai reittisuunnittelua, eikä erityisesti näihin molempiin nojaavaa yhteistoimintaa. Lisäksi havaittiin luotsauksen edellytyksistä, että väylät ja alusten navigointi- ja ohjailuvälineet eivät kaikin osin vastaa luotsaustarpeita. Kehittymässä on kuitenkin uusi yhteistoiminnallinen luotsaustapa, joka käyttää paremmin hyväksi tekniikkaan ja suunnitelmiin esineellistynyttä tietoa ja kokemusta. Tämän jälkeen analysoitiin historiallisen ja luotsausorganisaatiota koskevan aineiston avulla luotsaustavan kehityspaineita ja mahdollisia muutoksen esteitä. Analyysi osoitti, että uuden nykyolosuhteita paremmin vastaavan luotsaustavan kehittäminen on luotsaustoiminnan keskeinen haaste. Johtopäätöksenä todettiin, että luotsauksen teknologian, käytäntöjen, sekä yhteistoiminta- ja vastuusuhteiden kehittämiselle tulisi luoda paremmat edellytykset. Tämä tapahtuu parhaiten eri tahojen yhteistyönä, ja se edellyttää myös organisaatioiden ja säädöstön kehittämistä. Tutkimusraportissa kuvataan käytetty tutkimusmenetelmä ja osoitetaan, miten se täydentää tavanomaista tapahtumaketjua erittelevää tutkintamenetelmää ja tarjoaa uusia edellytyksiä onnettomuuksista oppimiselle ja niiden ennalta ehkäisylle. 50

57 S2/2004M Kotimaan matkustaja-alusliikenteen turvallisuus Kotimaan matkustaja-alusliikenteen onnettomuuksista tehdyt tutkinnat ovat osoittaneet, että turvallisuuskulttuurissa on vielä runsaasti piirteitä, jotka sopivissa yhteyksissä voivat muodostaa turvallisuusriskejä eri tilanteissa. Tutkitut onnettomuudet osoittavat, että puutteelliset tiedot ja eräät vääränlaiset perinteet ovat vaikeuttaneet hyvän turvallisuuskulttuurin syntymistä osassa varustamoista. Niin kaluston turvallisuustaso kuin miehistön osaaminen on ollut kirjava. Kotimaan matkustaja-alusten liikennöintiä määrittelevä yhtenäinen ohjeistus puuttuu. Kotimaan matkustaja-alusliikenne on huomattavan laajaa ja sen matkustajamäärät ovat olleet viime vuosina kasvussa. Siitä huolimatta, että on tapahtunut useita pienehköjä onnettomuuksia, ei tämän liikennöinnin ohjeistukseen, valvontaan eikä turvallisuustason nostamiseen ole kiinnitetty riittävää huomiota. Nykyinen aluskanta on suhteellisen iäkästä. Se on sekä rakennusmateriaaliltaan että varustukseltaan hyvin vaihtelevaa. Aluskannan kirjavuuden pääsyynä on se, että lainsäädäntö antaa mahdollisuuden erilaisten ja eritasoisten alusten liikennöintiin samoilla vesialueilla. Samasta laiturista voi lähteä samaan kuljetustehtävään hyvin eri tavalla varustettu alus. EU-direktiivi, jonka vanhoja (pituudeltaan yli 24 m) aluksia koskeva siirtymäsäännös tulee voimaan asteittain lukien, tulee entisestään suurentamaan alusten laite- ja turvallisuuseroja. Olemassa olevien alle 24 metristen alusten osalta turvallisuuteen ja alusten rakenteisiin liittyvät säädökset jäävät edelleen sekaviksi ja mahdollistavat erilaisia tulkintoja. Matkustajien turvallisuuteen vaikuttavia tekijöitä alusten varustelun ja rakenteen lisäksi ovat miehistön ammattitaito ja pelastusviranomaisten toimintavalmius poikkeamatilanteissa. Kaikkien aluksella työskentelevien on osattava ja kyettävä toimimaan suunnitellusti matkustajien turvallisuuden takaamiseksi kaikissa olosuhteissa ja tilanteissa. Vähäisten henkilövahinkojen määrä sekä suhteellisen pienet aineelliset vahingot tähänastisissa onnettomuuksissa ovat saattaneet tuudittaa siihen virheelliseen uskoon, että nykyinen turvallisuustaso olisi riittävä. Kaikissa tutkituissa onnettomuuksissa hallitsevina tekijöinä ovat olleet inhimilliset tekijät. Operointitapojen kehittäminen ja päivittäminen on onnettomuustutkinnan havaintojen perusteella tarpeellista. Tämän turvallisuusselvityksen perusteella tutkijat suosittavat merenkulkulaitokselle ja varustamoille turvallisuusjohtamisjärjestelmien edelleen kehittämistä ja niiden vaatimista kaikilta kotimaan matkustaja-alusliikenteen aluksilta. Teknisten vaatimusten modernisoinnin yhtenä esteenä on se, että nykyisessä lainsäädännössä ei ole riittäviä valtuussäännöksiä. Liikenne- ja viestintäministeriölle suositetaan lainsäädännön uudistamisesta pikimmiten. Lisäksi turvallisuussuosituksissa ehdotetaan miehitysmääräysten ja pelastusvälineiden kehittämistä sekä AISlähetin/vastaanotin vaatimista kaikkiin sellaisiin matkustaja-aluksiin, jotka liikkuvat VTSjärjestelmän kattamilla alueilla. Myös viranomaisyhteistyön kehittämiseen koulutuksessa kiinnitetään huomiota. 51

58 Turvallisuusselvityksen liitteenä on malleja ja ohjeita turvallisuusasenteiden ja -kulttuurin parantamiseksi. Suositukset Vuonna 2006 valmistuneissa vesiliikenneonnettomuuksien tutkintaselostuksissa oli yhteensä 15 turvallisuussuositusta. Lisäksi yhdessä turvallisuusselvityksessä oli 6 suositusta. Suosituksista suurin osa osoitettiin Merenkulkulaitokselle ja merenkulun järjestöille. Useat suositukset oli osoitettu useammalle kuin yhdelle vastaanottajalle. Seuraavassa on esitetty yhteenveto annetuista turvallisuussuosituksista aihepiireittäin ja yhteenveto siitä kenelle suositukset on osoitettu. Alusten toimintaohjeet 5 Luotsausohjeistus - VTS-ohjeistus 1 Hätäradioliikenteen ohjeistus - Navigointi ja reittisuunnittelu - Väylät ja niiden merkintä - Alusten varusteet 3 Alusten vakavuus 2 Veneilyvalistus 4 Muut 6 Yhteensä 21 Merenkulkulaitos 15 Muut viranomaiset 5 Luotsausliikelaitos - Varustamot 4 Järjestöt 14 Suositusseurannassa on pyydetty ja saatu Merenkulkulaitoksen Meriturvallisuustoiminnolta tieto 16 suosituksen toteutuksen tilanteesta. Kaikkiaan on annettu 176 suositusta. 52

59 Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnat Tutkitut onnettomuudet YHT Suuronnettomuudet (A-tutkinnat) Muut onnettomuudet (8) 59 (B- ja C-tutkinnat) YHTEENSÄ Muut tapahtumat (D-tutkinnat) Turvallisuusselvitykset Tutkintojen jaottelu YHT tapauksen mukaan Karilleajo Tulipalo Uppoaminen Yhteentörmäys Muu vaurio tai vaaratilanne YHTEENSÄ Tutkintojen jaottelu YHT seurausten mukaan Kuolleet Vakavasti loukkaantuneet Lievästi loukkaantuneet Ympäristövahinko

60

61 MUUT ONNETTOMUUDET Muilla onnettomuuksilla, joista käytetään tunnuskirjainta Y, tarkoitetaan muita kuin ilmailu-, vesiliikenne- ja raideliikenneonnettomuuksia. Onnettomuuksien tutkinnasta annetun lain mukaan kaikki suuronnettomuudet on tutkittava. Lisäksi voidaan tutkia suuronnettomuuden vaaratilanne, jos on odotettavissa, että tutkinnan avulla voidaan saada merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden lisäämiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Vuoden 2006 aikana tutkintatyötä tehtiin yhteensä kuudessa tutkintalautakunnassa. Tutkinnoista kaksi oli aloitettu vuonna 2005 ja neljä tutkintalautakuntaa asetettiin vuoden 2006 helmi huhtikuun aikana. Lisäksi muiden onnettomuuksien tutkinnassa aloitettiin D-tutkintakäytäntö, joka on ollut jo aikaisemmin käytössä muilla tutkintahaaroilla. D-tutkintaa sovelletaan vähäisiin tapauksiin, joissa tutkintalautakuntaa ei ole syytä asettaa, mutta saatavissa olevat tiedot olisi hyvä koota. Tapausten tiedot kerätään D-tutkintalomakkeille, jotka kootaan Onnettomuustutkintakeskukseen ja jaetaan tapauskohtaisesti eteenpäin. Vuonna 2006 lautakuntien tutkittavana olleet onnettomuudet ja vaaratilanteet olivat hyvin erilaisia. Yksi onnettomuus- ja vaaratilannetyyppi kuitenkin toistui kolmessa tutkinnassa rakennusonnettomuudet ja vaaratilanteet. Vuodelta 2005 oli kesken yksi rakennusonnettomuus, joka oli kauppakeskuksen katon romahtamisvaara Kuopiossa. Vuoden 2006 maaliskuussa vastaavanlainen betonisen kattopalkin vaurio toistui Savonlinnassa ja sitä tutkimaan asetettiin tutkintalautakunta. Noin viikko sen jälkeen tapahtui useita rakenteiden pettämisiä ja vaaratilanteita erilaisissa rakennuksissa. Missään ei kuitenkaan aiheutunut henkilövahinkoja. Vakavin ja eniten huomiota herättänyt onnettomuus oli myymälän katon romahtaminen Haapajärvellä Onnettomuustutkintakeskus asetti tutkintalautakunnan, jonka tehtäväksi tuli tutkia Haapajärven onnettomuuden lisäksi seitsemällä muulla paikkakunnalla havaittu rakenteen vaurio. Tällaisia turvallisuusselvityksiä on aikaisemmin tehty linja-autopaloista ja kuolemaan johtaneista tulipaloista. Kolme muuta tutkittavana ollutta suuronnettomuuden vaaratilannetta olivat vuoden 2005 joulukuussa tapahtunut kranaatinheitinonnettomuus Rovajärven ampuma-alueella, autojenkuljetusrekan ja linja-auton törmäys Pyhtäällä ja räjähdysonnettomuus louhintatyömaalla Espoossa. Näiden onnettomuuksien tutkinnalla saadaan näkökulmia turvallisuuden kehittämiseksi sellaisilla toimialoilla, joihin Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnoissa ei viime vuosina ole perehdytty. Kranaatinheitinonnettomuuden tutkinnassa keskeinen asia oli turvallisuuskäytännöt puolustusvoimissa ja erityisesti maavoimaorganisaatiossa. Autojenkuljetusrekan ja linja-auton törmäyksen tutkinnassa puolestaan selvitettiin itään suuntautuvaa transitoliikennettä, joka on voimakkaassa kasvussa. Louhintatyömaalla sattuneita onnettomuuksia ei aikaisemmin ole ollut tutkittavana ja aihe osoittautui tärkeäksi. Tutkintalautakunnan tietoon tuli useita vastaavilla työmailla tapahtuneita vaaratilanteita. D-tutkinnoista kolme koski kattovauriota, yksi kloorivuotoa uimahallissa, yksi linja-auton suistumista tieltä ja yksi neljän ihmisen kuolemaan johtanutta tulipaloa vapaa-ajan asunnossa. 55

62 Vuoden 2006 päättyessä oli kesken neljä B-tutkintaa, yksi turvallisuusselvitys (S-tutkinta) ja viisi D-tutkintaa. Vuonna 2005 aloitettu kranaatinheitinonnettomuutta koskeva B-tutkinta oli vuoden vaihtuessa lausunnolla. Kaikki muut kesken olleet oli aloitettu vuonna 2006 ja niiden voidaan odottaa valmistuvan vuoden 2007 alkupuoliskolla. Muiden onnettomuuksien tutkinnan resurssien ja organisoinnin kannalta oleellinen vuonna 2006 tapahtunut parannus oli se, että tutkintahaaraan perustettiin johtavan tutkijan virka. Virka täytettiin Vuonna 2006 aloitetut tutkinnat Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B1/2006Y Autoja kuljettaneen ajoneuvoyhdistelmän ja linja-auton törmäys Pyhtäällä B2/2006Y Kauppakeskuksen katon sortumisvaara Savonlinnassa B3/2006Y Räjähdysonnettomuus rakennustyömaalla Espoossa S1/2006Y Kevättalven 2006 rakennusonnettomuudet Lisäksi vuonna 2006 aloitettiin kuusi vähäisen onnettomuuden tai vaaratilanteen D-tutkintaa. Vuonna 2006 valmistuneet tutkinnat Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B1/2005Y Kauppakeskuksen katon sortumisvaara Kuopiossa Vuoden 2006 aikana valmistui myös englanninkielinen lyhennelmä Konginkankaalla vuonna 2004 tapahtuneen suuronnettomuuden tutkintaselostuksesta. D-tutkintoja valmistui yksi. 56

63 B1/2005Y Kauppakeskuksen katon sortumisvaara Kuopiossa Perjantaina kuopiolaisessa vuonna 1996 rakennetussa Prisma-kauppakeskuksessa havaittiin betonisissa kattopalkeissa halkeamia. Tilanne koettiin niin uhkaavaksi, että kauppakeskus päätettiin tyhjentää paikalla olleesta henkilökunnasta. Asiakkaita ei kauppakeskuksessa vielä ollut. Sortumavaarasta soitettiin hätäkeskukseen ja pelastuslaitoksen yksiköitä saapui paikalle. Poliisi eristi rakennuksen ja palokunta varmisti, että se oli tyhjä. Paikalla ollut rakennustarkastaja määräsi, että kauppakeskus oli pidettävä toistaiseksi suljettuna. Vaurioituneet palkit tuettiin viikonlopun aikana ja kauppakeskus avattiin asiakkaille seuraavalla viikolla. Rakennuksen kantava yläpohjarakenne muodostuu jännitetyistä yksiaukkoisista harja-i-palkeista, jotka kannattavat jännitettyjä TT-laattoja. Palkkilinjat ovat 12 metrin jaolla ja palkkeja tukevat pilarit ovat 18 metrin jaolla. Palkkien pituus on 18 metriä, korkeus 1,35 metriä ja jänneväli 17,76 metriä. Jännebetonipalkkien vaurioiden syynä oli se, että palkin pitkittäisraudoitusten jatkosten kohdalta ja harjalta puuttuivat ylälaipasta raudoitustankoja sivusuunnassa sitovat haat. Jännebetonipalkin ylälaipan rasitustila muuttuu asennustilan vedosta käyttörajatilassa puristukseksi ja vetoraudoitus muuttuu puristusraudoitukseksi. Ylälaipan puristusrasituksen suunnan epäjatkuva muutos harjan kohdalla aiheuttaa lohkaisutaipumuksen harjakohdan ympäristöön, ellei puristusteräksiä sidota haoilla. Vastaavanlaisten vaurioiden välttämiseksi tutkintalautakunta suosittaa, että piirustusten tulkinnanvaraisuus tulisi eliminoida ja jännebetonipalkkeja valmistaville elementtitehtaille pitäisi saada yksikäsitteinen tieto siitä, missä tarvitaan palkin ylälaipan tankojen sidontahakoja. Lisäksi lautakunta suosittaa, että kantavuuskäyrien mukaisia palkkien korkeuksia ei tulisi ilman painavaa syytä pienentää. Jos käytetään matalampia palkkeja, niiden mitoitus ja raudoituksen suunnittelu tulisi tarkistuttaa harjapalkkien toimintatavat tuntevalla erityisasiantuntijalla 57

64 Suositukset Vuonna 2006 valmistui kauppakeskuksen katon sortumavaaraa Kuopiossa maaliskuussa 2005 koskenut tutkinta. Siinä annettiin kaksi turvallisuussuositusta, joista kumpikin koski kattorakenteissa käytettävien jännebetonipalkkien suunnittelua. Vuodesta 2000 alkaen muiden onnettomuuksien tutkintojen perusteella on annettu yhteensä 130 suositusta ja ne jakautuvat onnettomuustyypin mukaan seuraavasti: Rakennuspalot 30 (23 %) Tieliikenneonnettomuudet 29 (22 %) Rakennusonnettomuudet 27 (21 %) Linja-autopalot 19 (15 %) Aasian luonnonkatastrofi (tsunami) 12 (9 %) Tulipalot/räjähdykset teollisuudessa 8 (6 %) Vaarallisen aineen vuoto 5 (4 %) Vuodesta 2000 annettujen suositusten seuranta aloitettiin vuoden 2004 loppupuolella, mutta seuranta on edelleen kesken. Seurantaa jatketaan vuonna 2007, jonka aikana seuranta pyritään saamaan ajan tasalle. Yhteensä 72 suosituksen tilaa on tiedusteltu asianomaisilta viranomaisilta ja toteutuksen tilanne tiedetään 65 suosituksesta. Lisäksi oikeusministeriön selvityksistä on vuoden 2006 lopussa saatu tietoa Konginkankaan suuronnettomuutta (2004) ja Aasian luonnonkatastrofia (2004) koskevien suositusten toteuttamisesta. Selvitysten perusteella suuri osa suosituksista on toteutettu tai niiden toteuttamista harkitaan. Muiden onnettomuuksien tutkinnat Tutkitut onnettomuudet YHT Suuronnettomuudet (A-tutkinnat) Suuronnettomuuden vaaratilanteet (B-tutkinnat) YHTEENSÄ Muut tapahtumat (D-tutkinnat) Turvallisuusselvitykset (S-tutkinnat)

65 Tutkintojen jaottelu YHT tapahtuman luonteen mukaan Tulipalot/räjähdykset teollisuudessa Onnettomuudet puolustusvoimissa Rakennevauriot Linja-auto-onnettomuudet Luonnonkatastrofit Tulipalot Räjähdeonnettomuudet Vaarallisen aineen vuodot Tutkintojen jaottelu YHT toiminnan ammattimaisuuden mukaan Kaupallinen tai vastaava toiminta Koti tai vapaa-aika Tutkintojen jaottelu YHT onnettomuuskohteen tai välineen mukaan Säiliö tai putkisto Messu- tai urheiluhalli 2 2 Keskikokoinen myymälä tai vastaava * 7 henkilövaaroja mahdollistava tila Suuri myymälätila Uimahalli tai kylpylä Linja-auto Räjähdysaineet tai aseet Luonnonkatastrofi 1 1 Asuinrakennus Hoitolaitos 1 1 YHT * yhdessä näistä neljästä tutkinnasta on selvitettävänä kahdeksalla eri paikkakunnalla sattuneet erilaiset rakennevauriot 59

66 Henkilövahingot vuosilta (ei sisällä D-tutkintoja) Kuolleet Vakavasti loukkaantuneet Lievästi loukkaantuneet Henkilövahingot YHT Työntekijä Matkustaja, asiakas tai asukas Yhteensä Työntekijä Matkustaja, asiakas tai asukas Yhteensä Työntekijä Matkustaja, asiakas tai asukas Yhteensä YHTEENSÄ Tulipalokuolemia koskeneessa turvallisuusselvityksessä käsiteltiin 95 tulipaloa, joissa kuoli yhteensä 105 ihmistä. Luvusta on taulukossa vähennetty kolme henkilöä, jotka kuolivat erikseen tutkitussa Tornion terästehtaalla sattuneessa räjähdysmäisessä tulipalossa. He ovat mukana taulukon ylimmän rivin luvussa. 2 Aasian luonnonkatastrofissa kuoli 179 ja loukkaantui 250 suomalaista. Loukkaantumisia ei ole tutkinnassa jaettu vakavasti ja lievästi loukkaantuneisiin. Konginkankaan onnettomuudessa kuoli linja-auton kuljettaja ja 22 matkustajaa. Lisäksi 14 matkustajaa loukkaantui vakavasti. 3 Varusmiehiä 60

67 TALOUS Onnettomuustutkintakeskuksen määräraha on pysynyt suuruusluokaltaan samana koko luvun. Vuoden 2006 määräraha oli euroa ja siirtomääräraha edelliseltä vuodelta euroa, yhteensä euroa. Palkkojen osuus määrärahasta oli euroa. Lisäys edelliseen vuoteen johtui uuden viran perustamisesta, muuten määrärahassa huomioitiin palkkojen ja yleiskustannusten nousu. Matkakulujen osuus määrärahasta on nousussa Euroopan yhteisön sisällä tapahtuvan eri alojen onnettomuustutkintaa koskevan yhteistyön ja harmonisoinnin lisääntymisen vuoksi. Onnettomuustutkintaan osoitettua arviomäärärahaa korotettiin vuonna 2006 aikaisemmasta eurosta euroon. Määräraha oli ollut vuosia alimitoitettu ja sen vuoksi oli tarvittu vuosittain yksi tai useampi lupa määrärahan ylitykseen. Määrärahan käyttö oli vuonna 2006 yhteensä euroa. Toisaalta vuonna 2006 ei ollut käynnissä yhtään suuronnettomuustutkintaa. Tutkintaan tarvittavan määrärahan tarve on vaikeasti arvioitavissa ja ennustettavissa, koska sen käyttö riippuu siitä, paljonko ja minkälaisia onnettomuuksia tapahtuu. Yksittäisen tutkinnan kustannukset vaihtelevat huomattavasti. Onnettomuustutkintakeskuksen ja onnettomuustutkinnan tilinpäätöstiedot Vuosi Onnettomuustutkintakeskus Tutkintamääräraha Yhteensä euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa euroa Onnettomuustutkintakeskuksen määrärahan käyttö vuonna Palkkausmenot Vuokrat Muut menot Yhteensä euroa euroa euroa euroa 61