Onnettomuustutkintakeskuksen toimintakertomus 2003

Transkriptio

1

2 Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Finland Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN HELSINKI HELSINGFORS Puhelin / Telefon: (09) Telephone: Fax: (09) Fax: Sähköposti: E-post: Internet: onnettomuustutkinta@om.fi tai etunimi.sukunimi@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi eller förnamn.släktnamn@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi or forename.surname@om.fi Henkilöstö / Personal / Personnel: Johtaja / Direktör / Director Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative director Osastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Toimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Tuomo Karppinen Pirjo Valkama-Joutsen Sini Järvi Leena Leskelä Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief air accident investigator Erikoistutkija / Utredare / Aircraft accident investigator Esko Lähteenmäki Hannu Melaranta Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief rail accident investigator Erikoistutkija / Utredare / Rail accident investigator Esko Värttiö Reijo Mynttinen Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Maritime accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief maritime accident investigator Erikoistutkija / Utredare / Maritime accident investigator Martti Heikkilä Risto Repo ISBN Multiprint Oy, Helsinki 2004

3 ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ Onnettomuustutkintakeskus perustettiin vuonna 1996 oikeusministeriön yhteyteen. Laki ja asetus onnettomuuksien tutkinnasta määrittelevät Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävät ja antavat yleisiä ohjeita mitä onnettomuuksia on tutkittava ja kuinka niitä tutkitaan. Onnettomuustutkintakeskuksen tavoitteena on onnettomuuksia tutkimalla parantaa yleistä turvallisuutta ja ehkäistä onnettomuuksia. Onnettomuustutkinnan lopputulos on tutkintaselostus, jonka lopussa on turvallisuussuosituksia toimivaltaisille viranomaisille ja muille tahoille. Turvallisuussuositukset kiteyttävät tutkijoiden käsityksen siitä miten samankaltaiset onnettomuudet voidaan tulevaisuudessa välttää. Onnettomuustutkintakeskus seuraa suositusten toteutumista. Onnettomuustutkintaa tehdään yksinomaan turvallisuuden parantamiseksi eikä tutkinnassa käsitellä mahdollisia syyllisyys- ja vastuukysymyksiä eikä vahingonkorvausvelvollisuutta. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on tutkia kaikki suuronnettomuudet ja suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä ilmailu-, raideliikenne- ja vesiliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet. Ilmailuonnettomuuksien tutkintaa koskee EU-direktiivi ja kansainvälinen siviili-ilmailun yleissopimus. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnassa noudatetaan kansainvälisen meriturvallisuusjärjestön IMO:n suositusta. Onnettomuustutkinnassa selvitetään onnettomuuden kulku, syyt ja seuraukset sekä pelastustoimet. Erityisesti on selvitettävä onko onnettomuuden tai vaaran aiheuttajana tai kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa sekä käytössä otettu riittävästi huomioon turvallisuusvaatimukset ja onko valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Turvallisuutta koskevissa säännöksissä ja määräyksissä voi olla puutteita ja ne on tarvittaessa selvitettävä. Tutkinnassa pyritään erityisesti saamaan esille onnettomuuden välittömän syyn lisäksi tapahtumaan myötävaikuttaneita tekijöitä ja taustatekijöitä, joita voi löytyä esimerkiksi organisaatiosta, ohjeistuksesta ja työtavoista. Onnettomuustutkinnan aloittamisesta päätettäessä otetaan huomioon tapahtuman vakavuus ja uusiutumisen todennäköisyys. Seurauksiltaan vähäinenkin tapahtuma tai vaaratilanne voidaan tutkia, jos se aiheutti vaaraa usealle henkilölle ja tutkinnan arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden parantamiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Onnettomuustutkintakeskus ei yleensä tutki tahallisesti aiheutettua tai rikoksen aiheuttamaa onnettomuutta. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on myös mm. pitää yllä valmiutta tutkinnan nopeaan käynnistämiseen, kouluttaa onnettomuustutkintaan soveltuvia henkilöitä, antaa I

4 tutkinnan suorittamista ja tutkintaselostuksen laatimista koskevia yleisiä ohjeita ja huolehtia kansainvälisestä yhteistyöstä. Onnettomuustutkintakeskus hoitaa myös tutkintaselostusten painatuksen ja jakelun sekä julkaisee kaikki tutkintaselostukset internet-sivuillaan osoitteessa Käsitteitä A-tutkinnat B-tutkinnat C-tutkinnat D-tutkinnat Tutkinnan tasot Suuronnettomuus Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus Muut tapahtumat L R M Y Onnettomuustyyppien jaottelu Ilmailuonnettomuudet, vauriot ja vaaratilanteet Raideliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Vesiliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Muut onnettomuudet ja vaaratilanteet Tutkinnan tunnus Jokaiselle tutkintaan otettavalle tapaukselle annetaan tunnus, joka koostuu neljästä eri osasta. Tunnus on muotoa A 2/2001 R. Ensimmäinen osa ilmoittaa tutkinnan tason (A, B, C tai D). Toinen osa ilmoittaa tapauksen järjestysnumeron luokassaan tapahtumisvuonna. Kolmas osa ilmoittaa tapahtumisvuoden. Neljäs osa ilmoittaa onnettomuustyypin (L, R, M tai Y). Esim. A 2/2001 R = Toinen vuonna 2001 tutkintaan otettu raideliikenteen suuronnettomuus. II

5 SISÄLLYSLUETTELO ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ... I KATSAUS ILMAILU... 5 Vuonna 2003 aloitetut tutkinnat... 6 Vuonna 2003 valmistuneet tutkinnat... 7 Suositukset Ilmailuonnettomuuksien tutkinnat RAIDELIIKENNE Vuonna 2003 aloitetut tutkinnat...30 Vuonna 2003 valmistuneet tutkinnat Suositukset Raideliikenneonnettomuuksien tutkinnat VESILIIKENNE Vuonna 2003 aloitetut tutkinnat...47 Vuonna 2003 valmistuneet tutkinnat Suositukset Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnat MUUT ONNETTOMUUDET Vuonna 2003 aloitetut tutkinnat...76 Vuonna 2003 valmistuneet tutkinnat Suositukset Muiden onnettomuuksien tutkinnat TALOUS III

6 KATSAUS 2003 Vuonna 2003 tapahtui poikkeuksellisen paljon vakavia rakennusonnettomuuksia ja tulipaloja, jotka onnettomuustutkinnassa luetaan ryhmään muut onnettomuudet erotuksena ilmailu-, raideliikenne- ja vesiliikenneonnettomuuksista. Kun aikaisempina vuosina tutkittavaksi on vuosittain otettu keskimäärin kaksi niin sanottua muuta onnettomuutta, aloitettiin 2003 viiden suuronnettomuuden vaaratilanteeksi luokitellun muun onnettomuuden tutkinta ja lisäksi käynnistettiin kuuden asuintiloissa tapahtuneen kuolemaan johtaneen tulipalon yhteistutkinta. Paljon julkista huomiota ja huolestumista herättänyt katto-onnettomuuksien sarja alkoi Mustasaaressa, jossa monitoimihallin kattoa rikkoutui kahdesta kohdasta. Sen jälkeen romahti aivan uuden messuhallin osan katto 1.2. Jyväskylässä, huoltamotyömaan välipohjarakenne Orivedellä ja vielä kylpylän alakatto Kuopiossa 4.9. Orivedellä onnettomuudessa yksi pudonneen ontelolaatan alle jäänyt työntekijä kuoli ja toinen loukkaantui vakavasti. Muualla henkilövahingoilta vältyttiin lähinnä hyvän onnen vuoksi. Rakennusteollisuus ja alan viranomaiset ovat suhtautuneet onnettomuuksiin erittäin vakavasti. Toimenpiteitä rakennusten käyttöturvallisuuden parantamiseksi on jo toteutettu, lukuisissa kokouksissa ja seminaareissa on pohdittu rakentamisen ja rakennusten turvallisuutta ja useat työryhmät ovat tehneet tai ovat tekemässä ehdotuksia toimenpiteiksi turvallisuuden parantamiseksi. Onnettomuustutkintakeskuksen edustajat ovat aktiivisesti tiedottaneet tutkinnoissa esiin tulleista asioista. Viides tutkittavaksi otettu suuronnettomuuden vaaratilanne 2003 oli terästehtaalla Torniossa tapahtunut räjähdysmäinen tulipalo, jossa menehtyi kaksi happiventtiiliä avaamassa ollutta työntekijää ja kolmas samassa tilassa ollut työntekijä. Myös tämä onnettomuus on heti johtanut työturvallisuutta parantaviin toimenpiteisiin tehtaalla. Tulipaloissa kuoli 2003 poikkeuksellisen paljon ihmisiä, noin sata, ja heistä suurin osa omassa asunnossaan. Onnettomuustutkintakeskus on huolestunut tästä kehityksestä. Kuusi näistä onnettomuuksista on otettu tutkittavaksi ja tällä pyritään vauhdittamaan kehitystä, jonka tavoitteena on vakavien tulipalojen järjestelmällinen tutkinta. Vuonna 2003 Onnettomuustutkintakeskus käynnisti 40 onnettomuustutkintaa eli yhden vähemmän kuin 2002 ja valmiiksi saatiin 58 tutkintaa. Erityisen ilahduttavaa oli, että vesiliikenneonnettomuuksien tutkintoja valmistui 28 kappaletta. Näistä mv JANRAn tutkinta tehtiin yhdessä Saksan onnettomuustutkintaviranomaisten kanssa, ms FINNMER- CHANTin ja troolari EATONin yhteentörmäyksen tutkinta yhdessä Tanskan, ms GAR- DEnin ja ms VINGARENin yhteentörmäyksen tutkinta yhdessä Ruotsin ja ms ANTAREKSEN pelastusveneonnettomuuden tutkinta yhdessä Norjan onnettomuustutkintaviranomaisten kanssa. Ilmailututkintoja valmistui 17 kappaletta ja näistä tapauksista viidessä oli osallisena ulkomailla rekisteröity lentokone. 1

7 Vuonna 2002 alkanut raideliikenneonnettomuustutkijoiden pohjoismainen yhteistyö on päässyt hyvään alkuun, minkä osoitti Tukholmassa huhtikuussa 2003 järjestetty kolmas pohjoismaisten rautatietutkijoiden kokous. Myös laajempi kansainvälinen rautatietutkijoiden yhteistoiminta on käynnistymässä samalla kun mm. onnettomuustutkintaa käsittelevä rautatieturvallisuusdirektiivi on valmistumassa. Lontoossa joulukuussa järjestettyyn ensimmäiseen kansainväliseen raideliikenneonnettomuustutkijoiden seminaariin osallistui tutkijoita yli kymmenestä maasta Euroopasta ja sen ulkopuolelta. Onnettomuustutkintakeskuksen toimintaperiaatteet vastaavat hyvin rautatieturvallisuusdirektiivissä määriteltyjä puolueettoman ja riippumattoman rautatieonnettomuustutkinnan suuntaviivoja. Toimintakäsikirjan ja neljän tutkijan ohjeen valmistuttua 2002 järjestettiin heti tammikuussa 2003 niiden pohjalta kaksipäiväinen koulutustilaisuus, johon osallistui 67 onnettomuustutkijaa. Muita kaikille tutkijoille suunnattuja koulutustilaisuuksia olivat uutta hallintolakia esitellyt tilaisuus lokakuussa ja onnettomuuden silminnäkijöiden ja muiden kuulemista käsitellyt koulutus marraskuussa. Vesiliikennetutkijat järjestivät lisäksi oman koulutustapahtumansa marraskuussa. Toimintakäsikirja ja tutkijan ohjeet päivitettiin tutkijoilta saadun palautteen perusteella ja uudet versiot käsikirjoista julkaistiin 2004 alussa. Toimintatapojen dokumentointia ja ohjeistamista jatkettiin laatimalla suunnitelma suuronnettomuuksien tutkintavalmiuksien kehittämiseksi. Suunnitelman mukaisesti pidettiin lokakuussa Onnettomuustutkintakeskuksessa viranomaisten välistä yhteistoimintaa suuronnettomuustilanteessa käsitellyt kokous, johon osallistui pelastusviranomaisten, poliisin, puolustusvoimien ja rajavartiolaitoksen edustajia. Suuronnettomuuksien tutkintaa koskeneen suunnittelutyön tulokset on otettu huomioon uudessa toimintakäsikirjassa ja tutkijan ohjeissa. Onnettomuustutkintakeskuksen toiminta perustuu suurelta osalta ulkopuolisten asiantuntijoiden käyttöön tutkintalautakunnissa. Tällä tavalla tutkintalautakuntiin saadaan aina riittävästi tutkinnan edellyttämää erikoisosaamista ja resurssit riittävät kaikkiin tutkittaviin tapauksiin. Ulkopuolisten asiantuntijoiden merkitys korostui viime vuonna, kun suuronnettomuuden varatilanteita ryhmässä muut onnettomuudet otettiin tutkittaviksi viisi tapausta. Onnettomuustutkintakeskuksessa ei ole vakinaista virkamiestutkijaa, joka olisi erikoistunut näihin onnettomuuksiin. Onnettomuustutkintalautakunnissa työskenteli vuoden 2003 aikana vakinaisen henkilökunnan lisäksi 88 ulkopuolista asiantuntijaa. Kiitän kaikkia tutkintaan osallistuneita hyvin tehdystä ja erittäin merkittävästä työstä onnettomuustutkinnassa. Tuomo Karppinen johtaja 2

8 Yhteenveto vuonna 2003 tutkittavaksi otetuista tapauksista Aloitetut A B C D YHT Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut YHT Yhteenveto vuonna 2003 valmistuneista tapauksista Valmistuneet A B C D YHT Ilmailu Raideliikenne Vesiliikenne Muut YHT

9 Lautakunnat Vuoden 2003 aikana seuraavat henkilöt ovat toimineet onnettomuustutkintalautakuntien jäseninä. Ilmailu Pekka Alaraudanjoki, Olli Borg, Jussi Haila, Juhani Hipeli, Ari Huhtala, Pasi Hynynen, Ville Hämäläinen, Pekka Kanninen, Kirsi Kanth, Erkki Kantola, Jouko Koskimies, Tarmo Kulmala, Martti Lantela, Erkki Lepola, Olli Luoma, Tero Lybeck, Esko Lähteenmäki, Arto Nissinen, Kalevi Nordman, Vesa Palm, Heikki Pimiä, Seppo Pulkkinen, Erkki Rissanen, Antti Ruuth, Heikki Tenhovuori, Mika Vesanen, Toivo Vitikka, Tapani Vänttinen ja Timo Wahe. Raideliikenne Pekka Aho, Aki Grönblom, Jari Hämäläinen, Jukka Koponen, Pertti Mikkonen, Heikki Mustonen, Reijo Mynttinen, Kai Valonen, Esko Värttiö ja Kari Ylönen. Vesiliikenne Jarl Andersin, Sten Andersson, Karl-Johan Furustam, Veikko Haapanen, Antti Haapio, Taru Hannikainen, Martti Heikkilä, Kaarlo Heikkinen, Kristiina Hukki, Olavi Huuska, Sakari Häyrinen, Mikko Kallas, Tuomo Karppinen, Anu Keltaniemi, Rainer Laaksonen, Kari Larjo, Sakari Lehtinen, Kari Lehto, Kari Lehtola, Jaakko Lehtosalo, Karl Loveson, Esko Lähteenmäki, Mauri Lähteenmäki, Kari Marttila, Kalervo Mattila, Kai Mäcklin, Ari Nieminen, Veli-Pekka Nurmi, Maaria Nuutinen, Markku Partinen, Tiina Peltola-Lampi, Antti Pesari, Klaus Rahka, Seppo Rajamäki, Risto Repo, Esko Saarinen, Klaus Salkola, Tapani Salmenhaara, Heikki Seppänen, Pertti Siivonen, Toimi Sivuranta, Juha Sjölund, Matti Sorsa ja Pirjo Valkama-Joutsen. Muut Pekka Aho, Hannu Alén, Jari Hämäläinen, Tuomo Karppinen, Markku Kortesmaa, Pentti Kurttila, Risto Lautkaski, Tapio Leino, Anssi Parviainen, Klaus Rahka, Harri Saajos, Seppo Suuriniemi, Kai Valonen, Heikki Ventonen, Esa Virtanen ja Esko Värttiö. 4

10 ILMAILU Vuonna 2003 aloitettiin tutkinta 12 tapauksessa ja saatiin päätökseen 17 tutkintaa. Tapauksista kaksi oli kuolemaan johtanutta yleisilmailuonnettomuutta ja viisi oli lennonjohtoporrastuksen alitusta. Lisäksi tutkittavaksi otettiin kaksi muuta liikennelentokoneille tapahtunutta vaaratilannetta, yksi liikennelentokoneen rullausvaurio, yksi helikopterivaurio ja yksi ultrakevytlentokoneelle tapahtunut onnettomuus. Vuosi 2003 oli poikkeuksellisen synkkä, sillä lento-onnettomuuksissa sai surmansa neljä henkilöä. Edellisen kerran näin paljon kuolleita oli vuonna Edellisten tapauksien lisäksi tilastoitiin 7 yleisilmailuvauriota, 6 purjelentovauriota ja 9 ultrakevytlentokoneille tapahtunutta vauriota. Näiden lisäksi yleisilmailulentokoneilla tehtiin 3 pakkolaskua ja ultrakevytlentokoneilla 2 pakkolaskua. Pakkolaskuissa ei tullut henkilövahinkoja. Vuoden 2003 aikana tutkituista tapauksista yhdeksän oli lennonjohtoporrastusminimin alitusta, kolme kuolemaan johtanutta harrasteilmailun onnettomuutta, kaksi yleisilmailun kaksimoottoriselle lentokoneelle sattunutta vaaratilannetta, yksi helikopterivaurio, yksi ultrakevytlentokonevaurio ja yksi kuumailmapallolle sattunut vaurio. Merkittävin projekti vuonna 2003 oli suuronnettomuuksien tutkintavalmiuden kehittämissuunnitelman laatiminen. Suunnitelma kohottaa Onnettomuustutkintakeskuksen suuronnettomuustutkintavalmiutta ratkaisevasti sen jälkeen kun suunnitelman mukaiset varautumistoimet on toteutettu ja asiantuntijaryhmät muodostettu. Toimintakäsikirja ja ilmailun tutkijan ohjeen tarkistus ja muutokset tehtiin käyttökokemuksien perusteella. Käsikirjojen käyttöönotto on sujunut hyvin ja niistä on jo lyhyen käyttöajan perusteella todettu saatavan merkittävää apua tutkintatyössä sekä tutkijoiden koulutuksessa. Onnettomuustutkijoiden koulutustilaisuus pidettiinkin tammikuussa, jolloin tutkijoita perehdytettiin käsikirjaan ja tutkijan ohjeeseen. Syksyllä oli toinen koulutustilaisuus, jonka aiheena oli kuulemismenettely. Onnettomuustutkintakeskuksen ilmailututkijat osallistuivat syyskesällä pohjoismaiseen lento-onnettomuustutkijoiden kokoukseen Ruotsissa. Onnettomuustutkintakeskus oli edustettuna syksyllä Satakunnan Lennostossa pidetyllä Ilmavoimien tutkintakurssilla. Tutkijat luennoivat kymmenissä eri viranomaisten koulutustilaisuuksissa, ilmailualan oppilaitoksissa sekä muissa lentoturvallisuusaiheisissa luentotilaisuuksissa. Syksyllä tutkijat osallistuivat Helsinki Vantaan lentoasemalla pidettyyn SAR 2003 toimintaharjoitukseen. Onnettomuustutkintakeskuksen osalta testattiin suuronnettomuuksien tutkintavalmiuden kehittämissuunnitelman toimivuutta käytännössä. 5

11 Vuonna 2003 aloitetut tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus aloitti vuonna 2003 yhteensä 12 ilmailuonnettomuuksien ja - vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B 1/2003 L Lento-onnettomuus Pertunmaalla (OH-CAX, Cessna 172N) B 2/2003 L Lento-onnettomuus Enontekiöllä (OH-CVT, Cessna A185F) C 1/2003 L Porrastuksen alitus Helsinki Vantaan länsipuolella (RA , Tu-154M & OH-KRC, ATR ) C 2/2003 L Vaaratilanne liikennekoneen ja kunnossapitoajoneuvon välillä Kuusamon lentoasemalla (F-GFUI, Boeing ) C 3/2003 L Helikopterin OH-HVE laskeutumisvaurio Pirttisaaressa (OH-HVE, Agusta Bell 412) C 4/2003 L Porrastuksen alitus Helsingin lähestymisalueella (OH- LBV, Boeing & SE-ISD, Saab 340 A) C 5/2003 L Porrastuksen alitus Helsinki Vantaan koillispuolella (OH- LGC, MD-11 & OH-LZB, A321) C 6/2003 L Porrastusminimin alitus Kuopion lähestymisalueella (OH- KRD, ATR & HW-340 & HW-341,HAWK MK51) C 7/2003 L UL -lento-onnettomuus Kirkkonummella (OH-U187) C 8/2003 L Porrastuksen alitus Helsinki Vantaalla (OH-LVD, A319 & OH-LPH, MD-83) C 9/2003 L Liikennelentokoneen vähäinen polttoainemäärä sen laskeutuessa Helsinki Vantaalle (OY-KBN, A B) C 10/2003 L Liikennelentokoneen Airbus A319 törmäys matkustajasiltaan Helsinki Vantaan lentoasemalla (OH-LVH, A319) 6

12 Vuonna 2003 valmistuneet tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus sai vuonna 2003 päätökseen yhteensä 17 ilmailuonnettomuuksien ja -vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B 2/2002 L Riippuliito-onnettomuus Loimaalla (Moottoroitu Solar Wings Typhoon S4 Plus, numero 167) B 3/2002 L Laskuvarjohyppyonnettomuus Imatralla B 4/2002 L TCAS-väistö Jyväskylän eteläpuolella (OH-LPG, DC-9-83 & G-VMEG, Airbus ) (Tutkintaselostus on saatavana myös englanninkielisenä) B 1/2003 L Lento-onnettomuus Pertunmaalla (OH-CAX, Cessna 172N) C 1/2002 L Vaaratilanne lentoonlähdössä Oulussa (OH-PNX, Piper Chieftain PA ) C 3/2002 L Tutkaporrastusminimin alittuminen Helsingin lähestymisalueella (HA-LMD, Fokker F28 Mk0070 & FF-3, Fokker F27-400M) (Tutkintaselostus on saatavana myös englanninkielisenä) C 7/2002 L Laskusiivekevika ja siitä aiheutunut vaaratilanne Helsinki Malmin lentoasemalla (OH-BBX, Beechcraft 95-B 55) C 8/2002 L Kuumailmapallo-onnettomuus Hämeenlinnassa (OH- APU, Cameron N-65) C 9/2002 L Porrastuksen alitus BALTI:n yläpuolella (OH-LYV, DC-9 & OH-LBX, B757) (Tutkintaselostus on saatavana myös englanninkielisenä) C 10A/2002 L Porrastuksen alitus Turussa (HB-VNF, Gulfstream G100 & OH-KRA, ATR ) (Tutkintaselostus on saatavana myös englanninkielissenä) C 10B/2002 L Porrastuksen alitus Turun lähestymisalueella (OH-SAI, Avro RJ85 & SE-LNV, Jetstream 32) (Tutkintaselostus on saatavana myös englanninkielisenä) C 11/2002 L Ultrakevytlentokoneen onnettomuus Viitasaarella (OH- U248, Rans S-7 L Courier) (Tutkintaselostus on saatavana myös englanninkielisenä) C 1/2003 L Porrastuksen alitus Helsinki Vantaan länsipuolella (RA , Tu-154M & OH-KRC, ATR ) (Tutkintaselostus on saatavana myös englanninkielisenä) C 3/2003 L Helikopterin OH-HVE laskeutumisvaurio Pirttisaaressa (OH-HVE, Agusta Bell 412) 7

13 Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi C 4/2003 L Porrastuksen alitus Helsingin lähestymisalueella (OH- LBV, Boeing & SE-ISD, Saab 340 A) C 5/2003 L Porrastuksen alitus Helsinki Vantaan koillispuolella (OH-LGC, MD-11 & OH-LZB, A321) C 6/2003 L Porrastusminimin alitus Kuopion lähestymisalueella (OH-KRD, ATR & HW-340 & HW-341, HAWK MK51) B 2/2002 L Riippuliito-onnettomuus Loimaalla Loimaan Köyliönkylässä tapahtui vakava riippuliito-onnettomuus, jossa liitimen ohjaajana toiminut 53-vuotias mies menehtyi. Liitimenä oli Minimum-tyyppisellä moottorilla varustettu Solarwings Typhoon vuosimallia Onnettomuustutkintakeskus asetti tutkintalautakunnan tutkimaan onnettomuuden. Muutamia minuutteja lentoonlähdön jälkeen liidin sakkasi rajusti, pyörähti nokan kautta ympäri noin metrin korkeudella ja törmäsi suurella nopeudella maahan. Paikalla olleet silminnäkijät soittivat aluehälytyskeskukseen välittömästi, mistä lähetettiin paikalle pelastushelikopteri ja ambulanssi. Elvytyksestä huolimatta lentäjää ei voitu pelastaa. Onnettomuuden syy oli matalalla tapahtunut raju sakkaus ja sitä seurannut liitimen ympäri meno. Sakkauksen aiheuttivat todennäköisesti kova ja pyörteinen tuuli sekä liitimen väärä kuormaus. Mahdollinen sakkauksen aiheuttaja on voinut olla myös lentäjän käsien puristusvoiman äkillinen menetys. Niin ikään on mahdollista, että lentäjä aiheutti sakkauksen tahallisesti näytösmielessä. Sakkauksen tapahduttua onnettomuuteen johtivat potkurin työntövoiman kohdistuminen merkittävästi painopisteen yläpuolelle, jolloin sakannut liidin pyörähti nokan kautta ympäri. Tapahtumaan vaikuttivat myös onnettomuusliitimen yleisesti huono kunto ja useiden liidintoimintaa koskevien sääntöjen laiminlyönti toiminnassa sekä mahdollisesti syöksynoikaisutankojen oleminen kuljetusasennossa. Tutkintalautakunta suosittelee kaikkien liidinharrastajien kiinnittävän huomiota ennen lentämistä tuulen voimakkuuteen ja pyörteisyyteen myös puunlatvojen yläpuolella. Niin ikään kaikkien liidinharrastajien tulee kiinnittää huomiota erityisesti vanhojen liitimien purjekankaan kestävyyteen. Kaikkien moottoroituja riippuliitimiä tarkastavien liidinharrastajien tulee kiinnittää huomiota potkurin työntövoiman vaikutussuoran sijaintiin suhteessa yhdistelmän painopisteeseen. Lautakunta suosittelee myös, että Ilmailulaitos ja Suomen Ilmailuliitto r.y. selkeyttävät liidintoiminnan ohjeistusta ja työnjakoa erityisesti liidintoimikunnan, liiton toimiston ja koulutusorganisaation välillä siten, että liidintoimintaa koskevat säännöt ja ohjeet saadaan ajan tasalle, luetteloitua ja harrastajien tietoon. 8

14 B 3/2002 L Laskuvarjohyppyonnettomuus Imatralla Perjantaina kello tapahtui Imatralla Immolan lentopaikalla laskuvarjokerho Skydive Karjala r.y:n koulutus- ja harjoitustoiminnassa laskuvarjohyppyonnettomuus, jossa ensimmäistä pakkolaukaisuhyppyään hypännyt mies sai surmansa. Onnettomuudesta ilmoitettiin välittömästi Onnettomuustutkintakeskukselle, joka asetti tutkintalautakunnan tapahtumien selvittämiseksi. Onnettomuushyppääjä oli saanut laskuvarjohyppääjän alkeiskoulutuksen järjestetyllä Skydive Karjalan alkeiskurssilla. Onnettomuushyppy oli hänen ensimmäinen hyppynsä, ja se tapahtui päivän toisella hyppylennolla. Hyppykorkeus oli 1000 m. Hyppääjän uloshypyn ponnistus suuntautui lievästi ylöspäin ja asento kaatui lievään syöksyyn. Hyppääjän jalat olivat huomattavan kapeassa haara-asennossa. Asentovirheiden vuoksi avautuvan päävarjon yksi vasemman etuhelman kantopunoksista takertui hyppääjän vasempaan jalkaan. Takertumasta johtuen päävarjoon syntyi koko ajan laajeneva vajaatoiminta. Hyppääjä teki varavarjotoimenpiteet jalan ollessa edelleen kiinni kantopunoksessa sillä seurauksella, että avautuvan varavarjon apuvarjo ja suurin osa sen jatkeena olevaa yhdyspunosta kulkeutuivat tämän kantopunoksen välistä. Voimakkaaseen pyörimisliikkeeseen joutunut, muutoin valjaista irti päästetty päävarjo jumiutti yhdyspunoksen takertuneen punoksen väliin ja esti täysin apuvarjon vedon välittymisen varavarjon sisäpussille. Varavarjo ei auennut lainkaan. Hyppääjä kuoli välittömästi maahan törmäyksessä saamiinsa vammoihin. Koska hyppy oli onnettomuushyppääjän ensimmäinen eikä hyppääjältä siten voitu odottaa enempää kuin mitä alkeiskurssilla oli koulutettu ja ohjeistettu, keskityttiin tutkimuksissa erityisesti koulutusmenetelmiin ja -välineisiin. Tutkimuksissa havaittiin, että Skydive Karjalan käytössä ollut uloshyppysimulaattori ei vastannut ominaisuuksiltaan riittävästi oikeaa uloshyppyä, koska sen alastulopatja oli vaakatasossa ja lähellä ovisimulaattoria. Tutkimuksessa kiinnitettiin huomiota siihen, että Suomen Ilmailuliitto r.y:n Koulutus- ja turvallisuuskomitean ohjeiston ja koulutusmateriaalin mukaisesti annettu teoriakoulutus ja käytännön koulutus koukkupuukon käytön osalta ei antanut riittäviä valmiuksia ensikertalaiselle tällaisen tilanteen varalle. Laskuvarjohyppykoulutusta antavat koulutusorganisaatiot eivät ylipäätään kiinnitä riittävästi huomiota oppilaiden uloshyppyongelmiin, koska niitä pidetään niiden yleisyyden vuoksi lajiin tyypillisesti kuuluvina. Myös oppilaan käytössä olleita muita hyppyvarusteita arvioitiin takertumariskien ja varavarjotoimenpiteiden mahdollisen vaikeutumisen osalta, vaikkei niillä voitu todeta olevan osuutta tapahtuneeseen onnettomuuteen. Onnettomuuden syy oli onnettomuushyppääjän uloshyppyasennon kääntyminen lievään syöksyasentoon, jalkojen hyvin kapea haara-asento ja siitä seurannut päävarjon kantopunoksen takertuminen jalkaan. Onnettomuuteen myötävaikuttavia tekijöitä olivat koulutuksessa käytetty uloshyppysimulaattori, joka ei riittävästi vastannut oikeaa uloshyppyä, sekä koukkupuukon käyttökoulutuksen vajavaisuus. Turvallisuussuosituksia annettiin seitsemän. Ensimmäinen ja toinen suositus käsittelevät uloshyppysimulaattoreita, joiden tulisi vastata käytössä olevan lentokonetyypin oikeaa uloshyppytapahtumaa mahdollisimman tarkasti. Koulutus- ja turvallisuuskomitean tulisi 9

15 määräajoin tarkastaa uloshyppysimulaattorit. Kolmas suositus kehottaa koulutusorganisaatioita kiinnittämään enemmän huomiota uloshyppykoulutuksen tasoon ja erityisesti uloshypystä johtuviin takertumisongelmiin. Neljännessä suosituksessa kehotetaan Koulutus- ja turvallisuuskomiteaa uudistamaan koukkupuukon käyttöä koskevat osat Oppilaan opas I:ssä. Viides, kuudes ja seitsemäs suositus kehottavat Koulutus- ja turvallisuuskomiteaa määräämään haalarit, koukuttomat kengät ja suojalasit pakollisiksi oppilashyppyvarusteiksi. B 4/2002 L TCAS-väistö Jyväskylän eteläpuolella Tiistaina kello Suomen aikaa tapahtui noin 50 km Jyväskylästä etelään vakava vaaratilanne, kun reittilennolla Tokiosta Lontooseen ollut Virgin Atlantic Airways Ltd:n Airbus , kutsumerkiltään Virgin 901, ja reittilennolla Kittilästä Helsinkiin ollut Finnair Oyj:n MD-83, kutsumerkiltään Finnair 473, ohittivat toisensa noin 11 km:n korkeudella leikkaavilla lentosuunnilla alittaen viranomaisen määräämät porrastusminimit. Ilma-alukset väistivät TCAS-laitteiden (yhteentörmäysvaarasta ilmassa varoittava järjestelmä) toimintaohjeiden mukaisesti, Virgin 901 ylöspäin ja Finnair 473 alaspäin. Molemmat ilma-alukset lensivät pilven päällä näkösääolosuhteissa ja näkivät toisensa. Onnettomuustutkintakeskus asetti tutkintalautakunnan tutkimaan tapahtuneen vaaratilanteen. Finnair 473 ja Virgin 901 lensivät lennonjohtoselvitystensä mukaisesti lentopinnalla 360, Finnair 473 linjalla Haapajärvi Jyväskylä Orimattila ja Virgin 901 linjalla Joensuu Maarianhamina. Alunperin Finnair 473:n piti lentää lentopinnalla 340 ja Virgin 901:n lentopinnalla 380. Finnair 473 lensi normaalia korkeammalla, koska ilma-alus oli kevyt. Virgin 901 lensi normaalia matalammalla, koska sen lähellä ja samalla ATS-reitillä, lentopinnalla 380, oli muuta liikennettä. Liikenteestä vastannut lennonjohtaja (R1) ja avustava lennonjohtaja (R2) eivät missään vaiheessa huomanneet ilma-alusten lähestyvän toisiaan. Hetkeä ennen koneiden kohtaamista R1 antoi Finnair 473:lle selvityksen laskeutua alemmalle lentokorkeudelle, jolloin laskeutumisen aloittaminen jäi ohjaajien harkintaan. Tämän jälkeen R1:n huomio kiinnittyi hänen vastuullaan olleen muun liikenteen hoitamiseen. Hän havaitsi vaaratilanteen siinä vaiheessa, kun porrastusminimit olivat alittuneet ja Finnair 473 oli aloittanut laskeutumisen. Ohitustilanteessa Virgin 901 lensi suuntaan 240 ja Finnair 473 suuntaan 171. Ilmaalukset olivat lähimpänä toisiaan noin 1610 metrin (0,87 NM, merimailia) vaakaetäisyydellä ja 360 metrin (1200 ft, jalkaa) pystyetäisyydellä. Väistöt sujuivat normaalisti. Finnair 473 lähti kuitenkin selvityksensä mukaiseen laskeutumiseen jo TCAS-liikennetiedotteen aikana mutta ennen TCAS-toimintaohjetta. Molemmat ilma-alukset ilmoittivat väistöstä. Kun R1 havaitsi vaaratilanteen ja totesi, että koneet eivät tule osumaan toisiinsa, hän vältti tietoisesti antamasta ilma-aluksille ohjeita, jotta ohjeet eivät olisi olleet ristiriidassa TCAS:n toimintaohjeiden kanssa. Vaaratilanteeseen johtanut tapahtumaketju lähti liikkeelle siitä, kun R1 ja R2 totesivat työtehtävään valmistautuessaan, että idän suunnasta, Venäjältä, tuleva ylilentävä liikenne oli lentopinnalla 380, kun taas Pohjois-Suomesta etelään saapuva liikenne oli tätä 10

16 alempana. He totesivat, että näiden liikennevirtojen ei pitäisi aiheuttaa ongelmia toisilleen. Tämä alkuoletus todennäköisesti myötävaikutti siihen, että kumpikaan lennonjohtajista ei lopulta havainnut alkuperäisistä lentopinnoista poikkeavalla korkeudella, lentopinnalla 360, toisiaan lähestyviä ilma-aluksia. Vaaratilanteen syntyyn myötävaikutti myös se, että yhteentörmäysvaarasta varoittava järjestelmä (STCA) ei ollut tapahtuma-aikana käytössä lennonjohdossa. Tutkintalautakunta esittää kolme suositusta, joista kaksi on kohdistettu Ilmailulaitokselle. Ilmailulaitoksen tulisi ottaa käyttöön nykyiset STCA-järjestelmät tavalla, jolla järjestelmää vaivanneet virheilmoitukset vaaratilanteista minimoidaan. Ilmailulaitoksen tulisi lisäksi hankkia kaikkiin tutkapalvelua antaviin lennonjohtoihin kunnolla toimiva STCAjärjestelmä. Tutkintalautakunta tekee lisäksi yhden suosituksen Finnair Oyj:lle. Finnair Oyj:n tulisi huomioida ohjaajiensa TCAS-koulutuksessa riskit, jotka sisältyvät lennonjohtoselvityksen mukaiseen siirtymiseen vaakalennosta nousuun tai laskeutumiseen TCAS-liikennetiedotteen aikana. Tutkintaselostuksen luonnos lähetettiin lausunnolle Iso-Britannian lento-onnettomuustutkintaviranomaiselle, Lentoturvallisuushallinnolle, Ilmailulaitoksen Lennonvarmistusosastolle, Etelä-Suomen lennonvarmistuskeskukseen ja Finnair Oyj:lle. Lentoturvallisuushallinnolla ja Finnair Oyj:llä ei ollut luonnokseen kommentoitavaa. Etelä-Suomen lennonvarmistuskeskuksen ja Iso-Britannian valtuutetun edustajan kommentit on otettu huomioon tutkintaselostuksessa. Tampereen aluelennonjohto otti olemassa olevan STCA-järjestelmän käyttöön lentopinnan 200 yläpuolella pian tutkitun tapauksen jälkeen. Lennonvarmistusosasto totesi, että parempi STCA-järjestelmä arvioidaan otettavan käyttöön uuden Eurocat 2000 v2 -järjestelmän yhteydessä marraskuussa 2003 Etelä- Suomessa ja kesällä 2004 Pohjois-Suomessa. B 1/2003 L Lento-onnettomuus Pertunmaalla Pertunmaalla tapahtui sunnuntaina noin kello Suomen aikaa lentoonnettomuus, jossa paikallislennolla ollut Mikkelin Moottorilentäjät ry:n omistama Cessna 172N -tyyppinen lentokone OH-CAX syöksyi Peruveden jäälle. Koneen ohjaaja ja kaksi matkustajaa saivat törmäyksessä surmansa. Lentokone tuhoutui täysin. Onnettomuustutkintakeskus asetti päätöksellään numero B 1/2003 L onnettomuutta tutkimaan tutkintalautakunnan. 11

17 Lentoonlähtö tapahtui Pertunmaan Ylä-Rieveli -järven jäälle auratulta kiitotieltä, jonne koneen oli tarkoitus myös palata. Lentoreitti suuntautui aluksi valtatien 5 suunnassa itäkoilliseen kohti Peruvesi-järven eteläosaa. Lento jatkui järven yläpuolella kohti pohjoista arviolta 150 m korkeudella. Hintosaaren eteläpuolella koneen nähtiin kaartavan vasemmalle ja pudottavan korkeuttaan. Korkeuden vähennys tapahtui normaalia liukua jyrkemmin ja siihen liittyi todennäköisesti myös tehon vähennys. Liu un oikaisu tapahtui noin 40 metrin lentokorkeudelle tehoa lisäten. Liu un lopussa tai heti sen jälkeen lentokone kaartoi oikealle suunnilleen alkuperäiseen lentosuuntaansa. Tämän jälkeen kone aloitti jyrkähkön nousun tai oikean nousukaarron, joka johti pilveen lentämiseen. Pilvessä ohjaaja menetti asentotajunsa ja koneen hallinnan. Silminnäkijäarvion mukaan kone oli pilvessä sekuntia, jonka jälkeen se syöksyi lähes pystysuoraan Peruveden jäälle. Lentokone murskaantui pahoin, mutta sen kaikki ääriosat löytyivät onnettomuuspaikalta, joten se ei rikkoutunut ilmassa. Ohjainjärjestelmä oli lennon aikana kunnossa. Moottorin kahdessa edellisessä huollossa öljynsuodattimessa havaittiin vähäinen määrä alumiinilastua, joka oli peräisin kahdesta männästä ja niiden männäntappien tulpista. Vikaa ei ollut paikannettu eikä korjattu. Lastuaminen oli edennyt siinä määrin, että öljynsuodatin oli tukkeutunut ja suodattamaton öljy oli päässyt voitelukohteisiin. Nokka-akselissa ja venttiilien nostimissa oli huomattavaa kulumista. Vaikka moottorissa oli vakavia kulumisvikoja, niillä ei vielä ollut havaittavaa vaikutusta moottorin toimintaan. Moottori oli käynyt törmäyshetkellä. Lentokoneessa ei todettu onnettomuuteen vaikuttanutta teknistä vikaa eikä viitteitä toimintahäiriöstä. Onnettomuuden syynä oli ohjaajan asentotajun menetys ja sitä seurannut lentokoneen hallinnan menettäminen ohjaajan lennettyä vahingossa pilveen. Asentotajun ja koneen hallinnan menettämiseen myötävaikuttivat pilveen lentäminen jyrkähkössä nousussa tai nousukaarrossa sekä mittarilentotaidon ja -tuntuman puuttuminen. Tutkintalautakunta pitää todennäköisenä, että ohjaaja lensi muuta pilvikattoa alempana olleeseen pilveen vahingossa esitellessään lentämistä vieressään istuneelle matkustajalle. Ohjaajan lentokokemus oli 159 tuntia. Tutkintalautakunta suosittaa, että lennonopettajat painottaisivat koulutuksessaan sitä, että perusmittarilentokoulutus ei anna todellista valmiutta koneen hallitsemiseksi mittarilento-olosuhteissa, vaan ainoastaan valmiuden tehdä rauhallinen 180 asteen vaakakaarto takaisin. Lisäksi tutkintalautakunta suosittaa, että huoltohenkilöstö havaitessaan vähäisenkin määrän metallihiukkasia öljynsuodattimessa selvittäisi sen alkuperän ja korjaisi vian ennen seuraavaa lentoa. C 1/2002 L Vaaratilanne lentoonlähdössä Oulussa Oulun lentoasemalla tapahtui tiistaina kello lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus, kun Turku Air Oy:n omistama ja käyttämä Piper Chieftain -lentokone aloitti lähtökiidon sumuisissa olosuhteissa väärään suuntaan lennonjohtoselvityksen vastaisesti. Onnettomuustutkintakeskus käynnisti virkamiestutkinnan tapauksen johdosta. 12

18 Ohjaaja oli yksin lähdössä huonoissa näkyvyysolosuhteissa yöllä rahtilennolle Oulusta Rovaniemelle. Pian rullauksen alun jälkeen asematasolla ohjaajalla oli vaikeuksia hahmottaa koneen sijaintia ja suuntaa. Ohjaaja pysähtyi hetkeksi rullaustielle selvittämään asiaa ja käänsi suuntahyrrän 180 astetta väärään suuntaan. Tämän seurauksena ohjaaja aloitti lentoonlähdön kiitotiellä väärään suuntaan. Lennonjohtaja havaitsi tilanteen ja käski koneen pysähtyä. Kone pysähtyi hyvissä ajoin ennen kiitotien päätä. Tapahtuma syntyi, kun ohjaaja ei katsonut rullausreittiä kartasta eikä tunnistettavissa olevista kohteista ennen rullauksen aloittamista, sääti suuntahyrrän virheelliseen suuntaan rullauksen aikana eikä noudattanut kiitotien odotuspaikan määräävien kylttien opastusta kiitotien suunnista rullatessaan kiitotielle. Hän ei myöskään varmistanut vasemman suuntahyrrän näyttämää vertaamalla sitä magneettikompassiin tai toisen puolen suuntahyrrän näyttöön. Tapahtumaan myötävaikuttavina tekijöinä olivat ohjaajan puutteelliset tiedot ja järjestelmätuntemus, ohjaajalle toimintaympäristönä lähes tuntematon lentopaikka, lentopaikalla vallinnut sumuinen sää ja ohjaajan toimintaan liittyneet fysiologiset syyt. Tutkinnassa havaittiin lisäksi, että Turku Air Oy:n toimintamenetelmissä ja ohjeistuksissa oli puutteita, muun muassa niissä käsikirjan osissa, jotka käsittelevät huonon näkyvyyden toimintaa ja kiitotietarpeen sekä estevaratarkastelun laskentaa. Tutkijat suosittelivat, että ohjaajien tulee toiminnassaan huomioida vuorokausirytmin sekä riittävän levon ja ruokailun vaikutus viretilaansa. Lisäksi tutkijat esittivät kolme suositusta Turku Air Oy:lle. Suosituksissa esitettiin, että Turku Air Oy laatii vakiotoimintamenetelmät (SOP), muuttaa toimintamenetelmänsä siten, että lentoonlähtö aloitetaan huonossa näkyvyydessä aina kiitotien alusta sekä muuttaa tyyppikohtaisen lentoonlähtötekniikan vastaamaan alkuperäistä lentokäsikirjaa ja kouluttaa menetelmät ohjaamomiehistöilleen. C 3/2002 L Tutkaporrastusminimin alittuminen Helsingin lähestymisalueella Torstaina kello UTC tapahtui Helsingin lähestymisalueella vaaratilanne, kun aikataulunmukaisella reittilennolla Budapestistä Helsinkiin ollut unkarilaisen Malevlentoyhtiön käyttämä Fokker F28 Mk 0070, kutsumerkiltään MAH742 ja Jyväskylästä Helsinkiin matkalla ollut Suomen ilmavoimien käyttämä Fokker F27-400M, kutsumerkiltään C21, ohittivat toisensa noin 1,85 merimailin (NM) (n 3.4 km) etäisyydeltä alittaen viranomaisen määräämän tutkaporrastusminimin. Porrastusminimi alittui, koska MAH742 ei aloittanut aluesuunnistusmenetelmän mukaista ennakkokaartoa ennen reittipistettä HK707, kun se lensi tuloselvityksessä annettua Helsinki Vantaan Porvoo 1C -RNAVtransitioreittiä. MAH742:ssä oli 22 matkustajaa ja viiden hengen miehistö. C21:ssa oli 21 matkustajaa ja kolmen hengen miehistö. Onnettomuustutkintakeskus asetti virkamiestutkinnan tapahtuman selvittämiseksi. MAH742 oli selvitetty RNAV-transitioon kiitotielle 15 ja laskeutumaan 2000 jalkaan. C21 oli tutkavektoroinnissa ohjaussuunnalla 230 ja ilmoitti säilyttävänsä 4000 jalan lentokorkeuden. MAH742 näki yhteentörmäysvaarasta ilmassa varoittavan järjestelmän (TCAS) avulla risteävällä lentoradalla lentävän C21:n lähes samalla lentokorkeudella. Kun lennonjohto havaitsi, että MAH742 ei aloittanut menetelmän mukaista kaartoa PVO 1C 13

19 -transitiossa ennen reittipistettä HK707, se käski MAH742:n kaartamaan vasemmalle ohjaussuuntaan 220 ja C21:n kaartamaan oikealle ohjaussuuntaan 330. Kolmen merimailin tutkaporrastusminimi alittui tässä tilanteessa. Tutkinnassa käytettävissä olleen aineiston perusteella MAH742:n ilma-aluksen järjestelmissä ei havaittu vikoja. Ilmailulaitoksen Helsinki Vantaan RNAV-transitiomenetelmät suunniteltiin P-RNAV -perusteisiksi, mutta menettelytavat toteutuksen sekä julkaisutoiminnan osalta eivät vastanneet tapahtumahetkellä voimassa ollutta EUROCONTROL:n ohjeistusta. MAH742 ja useat muutkin ilma-alukset lensivät Helsinki Vantaan tarkkuusaluesuunnistusmenetelmiä (P-RNAV) perusaluesuunnistuslaittein ja -hyväksynnöin (B-RNAV). Myös ohjaamomiehistön ja lennonjohtajien toiminnassa ilmeni lieviä puutteita. Tutkaporrastusminimin alittumisen syynä oli, että MAH742 ei seurannut tuloselvityksessä annettua Helsinki Vantaan Porvoo 1C -transitioreittiä. Ilma-alus ei aloittanut ennakkokaartoa ennen reittipistettä HK707. Syytä tähän ei pystytty varmuudella selvittämään. Teknillisen vian tai miehistön virhetoiminnan mahdollisuutta ei voitu täysin sulkea pois. Myötävaikuttavana tekijänä oli se, että Ilma-aluksen päällikkö ei luopunut lennonhallintajärjestelmän sivuttaissuunnistustoiminnosta eikä siirtynyt automaattiohjauksen ohjaussuuntatoimintoon tai siirtynyt manuaaliohjaukseen ja pyytänyt tutkavektorointia tilanteessa, jossa hän näki transitioreitin ohjaamon karttanäytöllä suorakaiteen muotoisena ilman ennakkokaartoreititystä. Lisäksi tapahtumien kulkuun on saattanut vaikuttaa se, että aluesuunnistusmenetelmän taso tai laitevaatimukset eivät olleet selkeästi tunnistettavissa Helsinki Vantaan RNAV-transitiokartoista. Jos menetelmä olisi ollut tunnistettavissa, kuten EUROCONTROL:n ohjeistus edellyttää, MAH742N miehistö olisi voinut havaita, ettei heillä olisi ollut kelpuutustensa puitteissa mahdollisuutta noudattaa annettua RNAV-transitioselvitystä. Lennonjohto ei myöskään valvonut suunnittelemansa korkeusporrastuksen toteutumista MAH742 ja ilmavoimien C21:n välillä ennen tutkaporrastusminimin alittumista. Jos korkeusporrastus olisi toteutunut suunnitellulla tavalla, vaaratilanteelta olisi todennäköisesti vältytty. Tutkijat esittävät turvallisuussuosituksissaan, että Ilmailulaitoksen lennonvarmistusosaston ja Lentoturvallisuushallinnon toimivien organisaatioiden sekä Ilmailulaitoksen liikelaitoksen ja Lentoturvallisuushallinnon laadunvarmistusjärjestelmien tulisi kehittää toimintoja varmentavia mekanismejaan, joiden avulla esimerkiksi lentomenetelmien suunnittelussa ja toteutuksessa esiintyvät puutteet voidaan havaita varmemmin ja puuttua niihin riittävän ajoissa. Lisäksi lennonvarmistusosaston tulee varmistaa, että ilmaliikennepalveluyksiköillä on joka hetki käytettävissään riittävän kattavat lentosuunnitelmatiedot. Unkarin Ilmailuviranomaisen tulee vaatia Malev-lentoyhtiötä lisäämään lentotoimintakäsikirjan osaan A (Flight Operations Manual, Part A, FOM-A) menettelytavat lennonrekisteröintilaitteen ja ohjaamoäänittimen tallenteiden käsittelyn osalta kuten niistä on määrätty JAA:n JAR-OPS 1:ssä. Tämän lisäksi Malev-lentoyhtiön tulee vaatia ohjaamomiehistöltään mahdollisimman tarkkaa raportointia erityisesti RNAV-toiminnassa ilma-alusten lennonhallintajärjestelmässä ilmenneistä vioista tai toimintahäiriöistä sekä välittää saamansa havainnot laitevalmistajille ja lentomenetelmien suunnittelijoille. 14

20 C 7/2002 L Laskusiivekevika ja siitä aiheutunut vaaratilanne Helsinki Malmin lentoasemalla Torstaina kello Suomen aikaa tapahtui Helsinki Malmin lentoaseman lähialueella vaaratilanne, jossa yksityislennolla olleen Beechcraft 95-B55 -tyyppisen ilma-aluksen ohjaaja oli menettää lähestymisen aikana koneen hallinnan sen laskusiivekkeiden epäsymmetrisen avautumisen seurauksena. Onnettomuustutkintakeskus käynnisti tapahtuman johdosta päätöksellään numero C 7/2002 L virkamiestutkinnan. Lentokoneessa oli ohjaajan lisäksi kuusi matkustajaa; kolme miestä, kaksi naista ja noin 3-vuotias lapsi. Lentosää oli erinomainen ja vallitsi näkölento-olosuhteet. Lento sujui normaalisti. Aloittaessaan nopeuden hidastamisen lähestymistä varten ohjaaja otti laskutelineet ulos ja valitsi laskusiivekkeet alas -asentoon. Kun laskusiivekkeet olivat tulleet jonkin verran alas, rikkoontui vasemman laskusiivekkeen kierrekäytin, jolloin siivekkeen alastulo pysähtyi. Oikean laskusiivekkeen tullessa täysin ala-asentoon syntyi laskusiivekkeiden epäsymmetria, joka puolestaan aiheutti koneelle voimakkaan kallistuspyrkimyksen vasemmalle. Syntyneessä tilanteessa koneen hallinta oli äärimmäisen vaikeata ja ohjattavuus rajoittunut. Kallistus- ja suuntaohjaimet täysin oikealle poikkeutettuina kone lensi noin astetta vasemmalle kallistuneena vasemmassa sivuluisussa. Kone pyrki kaatumaan vasemmalle eikä oikealle kaartaminen tuntunut lainkaan mahdolliselta. Ohjaaja onnistui kuitenkin lähestymään lähes suoraan edessä sijainnutta Helsinki Malmin lentoaseman kiitotietä 27 käyttäen pienintä tarvittavaa nopeutta ja tehoa sekä liukulentoa. Onnistuneen laskun tekemiseen tarvittava ohjattavuus saavutettiin, kun symmetrisenä käytettyä moottoritehoa voitiin lyhyellä loppuosalla vähentää ja siten laskusiivekkeiden epäsymmetrian ja moottorien potkurivirtauksen yhteisvaikutusta sekä niistä syntynyttä kallistuspyrkimystä pienentää. Lennolla rikkoontuneen vasemman laskusiivekkeen kierrekäyttimen tutkinnassa havaittiin, että mutteriosan kierre oli kulunut ohueksi ja sen jälkeen irronnut. Oikean laskusiivekkeen liikeruuvin mutterin kierteet olivat kuluneet hyvin ohuiksi. Kulumisen seurauksena kierteen lujuus oli heikentynyt siinä määrin, että kierre oli jo taipunut, mutta ei vielä irronnut. Kierrekäyttimien ennenaikainen kuluminen sekä siitä seurannut vasemman käyttimen rikkoontuminen ovat aiheutuneet voiteluöljyn puuttumisesta käyttimissä. USA:ssa peruskorjatut kierrekäyttimet oli asennettu lentokoneeseen Niiden 15

21 peruskorjausjakso on 2000 lentotuntia. Rikkoutuneiden kierrekäyttimien lentoaika oli vain 235 lentotuntia, joka on noin 12 % peruskorjausjaksosta. Vaaratilanteen syynä oli vasemman laskusiivekkeen kierrekäyttimen rikkoutuminen, joka aiheutui sen puutteellisesta voitelusta. Rikkoutuminen tapahtui laskusiivekkeitä alas otettaessa, jolloin syntyi laskusiivekkeiden epäsymmetria, joka aiheutti vakavan ohjattavuusongelman. Tutkintalautakunta ei esitä turvallisuussuosituksia. C 8/2002 L Kuumailmapallo-onnettomuus Hämeenlinnassa Lauantaina kello tapahtui Hämeenlinnassa lento-onnettomuus, kun kuumailmapallo OH-APU, Cameron N-65, laskeutui 110 kv:n voimalinjan läpi pallon polttimen sammuttua. Onnettomuustutkintakeskus asetti tapauksen johdosta virkamiestutkinnan. Kuumailmapallon lentäjä oli yksityislennolla ja oli lentänyt 1200 jalan korkeudella maan pinnasta noin 10 minuuttia. Kun hän laskeutui jalan korkeudelle etsiäkseen laskeutumispaikkaa, molempien polttimien pilottiliekit sammuivat. Lentäjä yritti saada liekit syttymään uudelleen käyttäen polttimien omia kipinäntekokoneita ja erillistä sytytintä. Liekit eivät kuitenkaan syttyneet ja pallo lähti vajoamaan törmäten lopulta voimalinjaan. Kuumailmapallo vaurioitui seuranneessa sähköiskussa pahoin. Lentäjä ei loukkaantunut. Tutkinnassa selvisi, että pilottiliekit olivat huomattavasti normaalia heikommat. Vasemman pilottiliekin suuruutta säätelevän regulaattorin mäntä oli täysin juuttunut ja oikeakin erittäin jäykkä. Onnettomuuden syynä oli polttimen pilottiliekkien liian pieni koko. Myötävaikuttavina tekijöinä oli polttimen puutteellinen huolto ja se, että polttimen huoltoohjeessa ei määritellä yksityiskohtaisia huoltokohteita. Tutkijat suosittivat, että Suomen Ilmailuliitto r.y. tiedottaisi Suomessa rekisteröityjen kuumailmapallojen käyttäjille kuumailmapallojen huolto-ohjeiden puutteista. Lentoturvallisuushallinto ei lausunnossaan ottanut kantaa turvallisuussuositukseen. Suomen Ilmailuliitto r.y. oli jo tiedottanut kuumailmapalloilijoille asiasta. C 9/2002 L Porrastuksen alitus BALTI:n yläpuolella Perjantaina kello (Suomen aikaa) tapahtui Suomenlahden yläpuolella lähellä ilmoittautumispaikka BALTI:a lennonjohtoporrastuksen alitus. Finnair Oyj:n käyttämien reittitunnuksella FIN754J lentäneen DC-9 -tyyppisen liikennelentokoneen ja reittitunnuksella FIN2234 lentäneen Boeing 757 -tyyppisen liikennelentokoneen lentoradat läpäisivät toisensa kahdesti korkeussuunnassa ilma-alusten lentäessä peräkkäin noin 2,7 merimailin (NM) vaakaetäisyydellä. Onnettomuustutkintakeskus asetti tapahtuman johdosta virkamiestutkinnan. 16

22 FIN754J lensi Viron ilmatilassa lentopinnalla 270 ilmoittautumispaikalta SOKVA lentoväylän M857 suuntaisesti kohti ilmoittautumispaikkaa BALTI. Kello Tallinnan lähestymislennonjohto (TLL-APP) selvitti FIN754J:n laskeutumaan lentopinnalle 110 ja kone ilmoitti laskeutuvansa lentopinnalle 110. Samanaikaisesti FIN2234 lensi kohti BALTI:a lentoväylää M608 pitkin VADAN:in kautta. Kello TLL-APP selvitti FIN2234:n alaspäin lentopinnalle 200, jonka kone kuittasi. FIN754J ja FIN2234 lähestyivät BALTI:a noin 30 :een kulmalla leikkaavilla lentosuunnilla. TLL-APP ilmoitti puhelimitse kello Helsingin lähestymislennonjohtoon (HK-APP) arviosanomat FIN754J:sta ja FIN2234:stä sekä kysyi sopiiko näiden olla laskeutumassa lentopinnoille 110 ja 130. Helsingin lennonjohtaja hyväksyi pyynnöt. Kello FIN754J ilmoitti laskeutuvansa 2000 ft/min ja TLL-APP käski kello sen säilyttää vajoamisnopeus 2000 ft/min tai enemmän. Kone kuittasi rajoituksen. Kello TLL-APP selvitti FIN2234:n laskeutumaan lentopinnalle 130 vajoamisnopeudella 2000 ft/min tai vähemmän ja FIN2234 kuittasi selvityksen. Kello FIN754J otti radiolla yhteyden HK-APP:oon ja ilmoitti olevansa lentopinnalla 150 laskeutumassa 110:aan. Lennonjohtaja selvitti koneen lentopinnalle 120 ja kone kuittasi selvityksen. Kello FIN2234 ilmoitti HK-APP:lle saavuttavansa lentopinnan 130. Lennonjohtaja käski koneen säilyttää lentopinnan 130, jonka kone kuittasi. Kello lennonjohtaja selvitti FIN754J:n edelleen lentopinnalle 70. Samanaikaisesti FIN754J:n ja FIN2234:n lentoradat leikkasivat toisensa korkeussuunnassa lentopinnalla 137 FIN754J:n jäädessä jälkimmäisenä lentävän FIN2234:n yläpuolelle. Koneiden välinen pitkittäisetäisyys oli tutkatallenteen mukaan noin 2,7 NM. FIN2234 saavutti lentopinnan 130 kello , jolloin koneiden lentoradat leikkasivat uudelleen FIN754J:n laskeutuessa FIN2234:n alapuolelle. HK-APP:n lennonjohtaja havaitsi FIN754J:n ja FIN2234:n olevan samalla lentokorkeudella peräkkäin ja käski kello jälkimmäisenä lentävän FIN2234:n kaartaa välittömästi oikealle ohjaussuuntaan 090 : Kone kuittasi kello Koneiden lentosuunnat olivat jo ennen lennonjohtajan kaartokäskyä loittonevat. FIN754J oli laskeutumassa FIN2234:n alapuolelle, eikä yhteentörmäysvaaraa ollut. Tutkinnassa kävi ilmi, että vajoamisnopeusrajoitus annettiin koneille neljä minuuttia ennen arvioitua BALTI:n ylitystä ja että kumpikin kone luki selvityksen sekä rajoituksen takaisin oikein. FIN754J lensi vajoamisnopeusrajoituksen mukaisesti, kunnes se käskettiin Helsingin lähestymislennonjohdon taajuudelle, jolloin sen vajoamisnopeus pieneni. FIN2234 lensi koko ajan suuremmalla vajoamisnopeudella kuin oli selvitetty. Kumpikaan kone ei ilmoittanut lennonjohdolle poikkeavansa rajoituksesta. Tallinnan lennonjohtaja ei kertonut antamastaan rajoituksesta siirtäessään koneet Helsingin lähestymislennonjohdon taajuudelle eikä Helsingin lennonjohtaja huomannut korkeus- tai tutkaporrastuksen alittuneen, kun koneet siirtyivät hänen taajuudelleen. Huomattuaan tilanteen Helsingin lennonjohtaja antoi FIN2234:lle väistöohjeen. Yhteistörmäysvaaraa ei ollut. Porrastus menetettiin ja vaaratilanne syntyi, kun FIN754J ja FIN2234 eivät kumpikaan noudattaneet niille annettuja ja ohjaajien kuittaamia vajoamisnopeusrajoituksia laskeutuessaan selvitetyille lentopinnoille. 17