Parempi Arki - hankesuunnitelma Väli-Suomen Kastehanke 1.1.2015 31.10.2017

1 Parempi Arki - hankesuunnitelma Väli-Suomen Kastehanke 1.1.2015 31.10.2017 Erja Oksman, TtM Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä Doris Holmberg-Marttila, johtaja Pirkanmaan perusterveydenhuollon yksikkö Kristiina Laiho, toimitusjohtaja Sosiaalialan osaamiskeskus Pikassos oy, Risto Kuronen, koulutusylilääkäri Päijät-Hämeen perusterveydenhuollon yksikkö sekä laaja-alainen valmisteluryhmä

2 Sisällysluettelo JOHDANTO... 3 1 KEHITTÄMISTYÖN TAUSTA JA TARVE... 4 2 KEHITTÄMISTYÖN VIITEKEHYS... 8 3.1 Asiakaslähtöisyys... 8 3.2 Yhteisöllinen sosiaali- ja terveydenhuolto (Expanded social and health care ECCM)... 10 KEHITTÄMISTYÖN TAVOITTEET JA TOTEUTTAMINEN... 11 4.1 Maantieteellinen toiminta-alue... 11 4.2 Parempi Arki hankkeen yhteiset tavoitteet ja toteuttaminen... 13 4.3 Kehittämistyön aikataulu ja vastuut... 14 4.4 Hankemaakuntien painopisteet:... 15 HANKKEEN RESURSSIT... 17 HANKKEEN TUOTOKSET JA JUURRUTTAMINEN... 19 HANKKEEN ARVIOINTI... 20 8 Hankkeen organisoituminen... 21 8.1 Hankeorganisaatio... 21 8.2 Hankkeessa mukana olevat toimijat... 21 8.2.1 Perusterveydenhuollon yksiköt... 21 8.2.2 Sosiaalialan osaamiskeskukset... 22 8.2.3 Erikoissairaanhoito... 22 8.2.4 Sosiaali- ja terveysalan järjestöt ja kunnan muut toimijat... 23 8.2.5 Yliopistot ja ammattikorkeakoulut... 23 8.2.6 Sähköisen asioinnin kansallinen kehittämistyö... 23 VIESTINTÄ... 23 10 RISKIANALYYSI... 24 LÄHTEET:... 26 LIITTEET:... 26

3 Johdanto Kuntaliiton tekemän selvityksen mukaan suurten kaupunkien terveydenhuollon reaalikustannukset kasvoivat vuonna 2013 noin puolitoistaprosenttia edellisvuoteen verrattuna. Terveydenhuollon kustannuksiin on laskettu mukaan perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito ja yli 65-vuotiaiden sosiaalitoimessa saama ympärivuorokautinen hoito ja kotipalvelu. Myös keskisuurten kuntien sosiaali- ja terveystoimen menot kasvoivat selvityksen mukaan noin 2,3 prosenttia (www.kunnat.net). Valtaosan kustannuksista muodostavat paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käytävät asiakkaat. Oulussa tehdyn tutkimuksen mukaan 10 % asukkaista kerryttää 81 % kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Tavalliset sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaat käyttivät useimmiten vain yhtä palvelukokonaisuutta, mutta useat kalliit asiakasryhmät käyttivät neljää tai useampaa palvelukokonaisuutta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisuudistuksessa toteutetaan sosiaali- ja terveyspalvelujen täydellinen integraatio, jonka odotetaan johtavan selvään tuottavuuden tason paranemiseen. Järjestämislaki tähtää hallinnolliseen integraatioon, mutta sen ohella tarvitaan myös toiminnallinen integraatio sosiaali- ja terveydenhuollon ja eri tasojen välillä. Käytännön tasolla toiminnallisessa integraatiossa otetaan asiakkaan yksilölliset tarpeet huomioon palvelukokonaisuudessa, lähestytään hänen arkikokemustaan ja hänellä tulee olla vain yksi terveys-, hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelma. Toinen keskeinen integraation edellytys on palvelujen koordinointi ja asiakasvastaava tyyppinen toiminta. Hallitus sopi elokuussa 2013 rakenneuudistusohjelmasta talouden vahvistamiseksi ja kestävyysvajeen umpeen kuromiseksi. Rakennepoliittisen ohjelman tavoitteena on vähentää rahoitusvajetta ja toimenpiteinä on muun muassa työllisyyden ja talouskasvun lisääminen ja julkisten palvelujen tuottavuuden lisääminen. Sosiaali- ja terveysministeriö toimeenpanee rakennepoliittisen uudistuksen omalla toimialallaan. Keskeisiä toimenpiteitä ovat sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen purkamisen selvittämisen vaihtoehdot ja vaikutukset ja sosiaali- ja terveyspalvelujen rakenneuudistus. Rakenneuudistuksen keskeisenä toimenpiteenä on täydellinen sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio. Kustannusten nousuvauhdin hidastuminen edellyttää vahvaa kansallista ohjausta, joka myös sisältyy uuteen järjestelmään. Vahva kansallinen ohjaus mahdollistaa nykyistä tehokkaamman ennalta ehkäisevän toiminnan ja paremman työnjaon sosiaali- ja terveysalueiden sisällä ja välillä sekä estää epätarkoituksenmukaista osaoptimointia. Se mahdollistaa myös tehokkaamman ja koordinoidumman ennalta ehkäisevän toiminnan. Hallituksen rakennepoliittisessa ohjelmassa säädösmuutoksilla mahdollistetaan asiakas-, hoito- ja kuntoutussuunnitelman yhdistäminen yhdeksi suunnitelmaksi lainsäädäntöä täsmentämällä. Nämä muutokset tulevat voimaan ensi vuoden alkupuolella.

4 Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma (Kaste 2012 2015) toteuttaa hallitusohjelmaa ja sosiaali- ja terveysministeriön strategiaa. Osaohjelmassa IV Palvelurakennetta ja peruspalveluja uudistetaan on Kaste-ohjelman loppukaudella kaksi painopistettä: 1. Terveyskeskusten hyvien käytäntöjen levittäminen: kootaan parhaat levitettävät käytännöt ja koordinoidaan kehittämistyötä valtakunnallisesti terveyskeskuksille lähetetyn kyselyn tuloksiin perustuen 2. Toiminnallinen sote-integraatio: Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaki tähtää hallinnolliseen integraatioon, mutta tarvitaan myös toiminnallinen integraatio sosiaali- ja terveydenhuollon ja eri tasojen välillä 1 Kehittämistyön tausta ja tarve Tarve Kansainvälisesti on myös tunnistettu tarve integroida ja koordinoida paljon palveluja käyttävien ja tarvitsevien palvelujenkäyttöä. Amerikkalainen Institute for Healthcare Improvement (IHI) toteuttaa heinäkuussa tänä vuonna alkavan vuoden mittaisen kansainvälisen yhteistyöprojektin Better Health and Lower Cost for Patients with Complex Needs. Lähtökohtana on, että viisi prosenttia potilaista tuottaa 50 % kuluista ja usein näiden potilaiden kohdalla on kyse fyysisestä tai psyykkisestä pitkäaikaissairaudesta, sosiaalisista ongelmista ja köyhyydestä. Palvelujen, joiden vaikuttavuus on osoittautunut heikoksi, suuri käyttö kertoo, että nykyinen järjestelmä ei pysty vastaamaan näiden potilaiden tarpeisiin. Tämän ryhmän hoito on usein kaoottista, resursseja tuhlaavaa ja on huomattava taakka sekä henkilökunnalle, että potilaille. Tavoite on, että yhdessä tehden ja IHI:n tukemana osallistuvat organisaatiot pystyvät vuoden kuluttua tunnistamaan kohderyhmän potilaat arvioimaan tämän potilasryhmän tarpeet ja voimavarat kuuntelemalla potilaiden kokemuksia ja oppimalla niistä ottamaan käyttöön yhdessä kehitetyt hoitomallit testausta ja arviointia (vaikuttavuus. kustannusvaikuttavuus) varten laajentaa arvioitujen toimintamallien käyttöönotto moninkertaisesti Toimintamallien kehittämisessä on keskeistä ottaa potilaat mukaan kehittämiseen ja kuunnella heidän tarinoitaan ja kokemuksiaan. Kehittämisen perusta on oppiminen potilaiden vahvuuksista, arvoista, tarpeista ja haasteista. Osa olemassa olevista toimintamalleista voi olla käyttökelpoisia, mutta alikäytettyjä eikä hoitokokonaisuuteen integroituja. Voidaan joutua myös kehittämään täysin uusia toimintamalleja. Tässä keskeistä on johdon tuki, luotettava tieteellinen näyttö, vaikuttavan tiimityön mahdollistaminen kaikilla sektoreilla, potilaslähtöiset toimintamallit ja terveyden sosiaalisten tekijöiden ymmärryksen lisääntyminen. (Better Health and Lower Costs for Patient with Complex Needs)

5 Elokuussa 2014 uutisoitiin myös, että Obaman terveydenhuoltouudistukseen liittyen aloitettaisiin maksaa lääkärille ja hoitajille erillinen korvaus monisairaan potilaan hoidon koordinoinnista. http://www.nytimes.com/2014/08/17/us/medicare-to-start-paying-doctors-who-coordinate-needs-ofchronically-ill-patients.html?partner=rss&emc=rss&_r=1 Myös Suomessa on kiinnitetty huomiota paljon palveluja käyttäviin asiakasryhmiin, koska valtaosan kasvavista sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista muodostavat paljon palveluja käyttävät asiakkaat: Oulussa tehdyn tutkimuksen mukaan 10 % kerryttää 81 % kokonaiskustannuksista Eniten kustannuksia aiheuttivat vanhuspalvelujen asiakkaat (38 % kalleimman kymmenesosan kustannuksista) ja kalliiit somaattiset sairaudet (17 %). Sosiaalipalvelun asiakkaat, joista useat tyypillisesti tarvitsevat myös terveyspalveluita, tuottivat 62 % kustannuksista. Ne terveydenhuollon asiakkaat, joilla ei ollut sosiaalipalveluita, kerryttivät 38 % kokonaiskustannuksista. Kalleimman kymmenesosan vuosikustannukset olivat keskimääräin 15 940 euroa ja muilla keskimäärin 417 euroa. (Leskelä ym. 2013). Oulun kaupungin ja muiden vastaavien tutkimusten tulokset ovat yleistettävissä myös Väli-Suomen alueelle. Hämeenlinnassa on tehty selvitys sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista asukkaittain kesällä 2014. Kustannusselvityksessä on laskettu henkilöiden saamien palvelujen kustannukset 12 kuukauden aikana ja yhdellä henkilöllä on voinut olla useita palveluja. Selvitys ei vastaa kysymykseen siitä, missä järjestyksessä palveluja on ollut ja mitä palvelujen sisältö on ollut. Hämeenlinnassa tämän laskelman mukaisista kustannuksista väestöstä 12.1 % käytti 80 % palveluista. (Kanta-Hämeen kehittämisalueen toimintasuunnitelma, liite) Paljon palveluja käyttävien asiakkaiden problematiikkaa asiakkaan näkökulmasta on aukaistu tarkemmin kappaleessa 3.1. Keskeistä kokonaisuudessa on perusterveydenhuollon, sosiaalihuollon ja erikoissairaanhoidon roolit, toiminnan logiikka, erilliset asiakastietojärjestelmät ja tiedon kulku. Tyypillistä on myös se, että pelkästään sosiaalitoimen tai erikoissairaanhoidon sisällä asiakkaalla voi samanaikaisesti olla asiointia monessa paikassa. Yksittäinen ammattilainen ei tällöin pysty arvioimaan, tulisiko hänen olla laajemmin selvillä asiakkaan palvelukokonaisuudesta ja toisaalta, mikä merkitys ja hyöty tästä olisi niin asiakkaan kuin palvelujen suunnittelunkin kannalta. Kukin sektori hoitaa oman toimensa näkökulmasta asiakkaan asiaa kokonaisuuden jäädessä kaikille ammattilaisille hahmottumatta. Monia palveluja käyttävien asiakkaiden kanssa työskentely sosiaalitoimessa perustuu osaltaan viranomaispäätösten tekemiseen palvelujen antamisen, auttamisen sekä tukemisen lisäksi. On otettava huomioon, että yhdellä henkilöllä voi olla useampi hoito- ja palvelusuunnitelma, jonka mukaan hänelle tehdään viranomaispäätöksiä usean eri viranhaltijan toimesta. Sektoroituneessa palvelujärjestelmässä tilanne voi olla se, etteivät eri viranhaltijat sosiaalitoimen sisälläkään tunne asiakkaan tilannetta kokonaisvaltaisesti. Käytännön sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä aikuisten palveluissa tehdään niukasti, vaikka useissa kunnissa sosiaali- ja terveydenhuolto on hallinnollisesti yhdistetty. Työtä tehdään erillään, vaikka asiakaskunta on monissa tapauksissa yhteistä.

6 Taustaa Keskeisiä tunnistettuja ratkaisukeinoja ja toimintamalleja paljon palveluja käyttäville asiakkaille ovat asiakkaiden tunnistaminen, asiakkaiden kuunteleminen, räätälöity henkilökohtainen suunnitelma, palveluohjaus ja palvelujen koordinaatio ja asiakastietojen kokonaisvaltaisuus. (Järvi 2014) Väli-Suomen alueella on toteutettu useita sosiaali- ja terveydenhuollon Kaste hankkeita sekä muita hankkeita, joissa on ollut eri rahoituslähteitä. Parempi Arki hankkeen kehittämistyössä hyödynnetään hankkeissa kehitettyjä toimintamalleja, kokemuksia ja tuloksia integraationäkökulmasta. Keskeisimpiä taustahankkeita terveydenhuollossa ovat Potku potilas kuljettajan paikalle (2010 2014) ja Kurkiaura ja sosiaalihuollossa Ikäkaste (2009 2013), Välittäjä (2009 2013), Kasperi (2009 2013) ja SOS (2012 2015). Potku -hankkeessa kehitettiin pitkäaikaissairaiden potilaiden suunnitelmallista hoitoa perusterveydenhuollossa Terveyshyötymallin (Chronic Care Model) mukaisesti. Keskeistä on ollut potilaslähtöisen ja voimaannuttavan ajattelumallin toteuttaminen perusterveydenhuollon vastaanottotoiminnassa sekä toiminnan mahdollistavien rakenteiden kehittäminen (mm. työparimalli, palveluvalikoima, ryhmätoiminnot). Keskeisenä työvälineenä sekä potilaille että ammattilaisille on ollut kansallisen otsikoinnin mukainen terveys- ja hoitosuunnitelma, jota on tehty potilaslähtöisesti. Terveys- ja hoitosuunnitelmia on tehty paljon palveluja käyttäville potilaille, mutta myös ns. normikäyttäjille. Terveys- ja hoitosuunnitelmien laatu on potilaiden mielestä parantunut (Pacic arvioinnit 2011, 2012, 2013, 2014) ja organisaatioiden henkilökunnan näkemys pitkäaikaissairauksien hoidon järjestämisestä on parantunut (Acic arvioinnit 2011, 2012, 2014). Suunnitelmallinen ja potilaslähtöinen toiminta vaikuttaa myös palvelujen käyttöön sekä ns. normikäyttäjien ja varsinkin suurkuluttajien kohdalla; päivystyskäynnit lääkärin vastaanotolla on vähentynyt jopa 50 %. N 2012 = 89 hosua (3553 käyntiä) N 2014= 71 hosua (2092 käyntiä) Lp= lääkärin päivystyskäynnit Ls= lääkärin suunnitellut käynnit Lk = lääkärikäynnit yhteensä Lp = lääkärin puhelinajat Hp= hoitajien puhelut Hk = hoitajakäynnit Muutos % Kuvio 1. Käynnit ja puhelut lääkärillä ja hoitajalla 1v ennen ja 1v jälkeen terveys- ja hoitosuunnitelman > 10 käyntiä/v. (Oksman ym. 2014) Hankkeen keskeisenä vahvuutena on ollut se, että hanketyöntekijät (Potku1, noin 250 ja Potku 2 noin 169 eri henkilöä) ovat olleet terveysasemien henkilökuntaa, jolloin kehittäminen on tapahtunut omissa organisaatioissa ja tulosten juurtuminen on mahdollistunut paremmin. Toinen keskeinen vahvuus on ollut

7 parasteleminen : alueellinen yhteistyö ja Väli-Suomen tasoinen hankeyhteistyö sekä potilaiden mukana olo kehittämistyössä. Väli-Suomen tason yhteistyönä on kehitetty terveys- ja hoitosuunnitelmien auditointityökalu ja omahoitolomake. Yhteistyö järjestöjen, apteekkien ja kunnan muiden toimijoiden kesken on käynnistynyt ja joillakin alueilla on syntynyt pysyviä toimintakäytäntöjä. (Oksman ym. 2014) Ikäkaste I ja II hankkeella oli kaksi kehittämistoimintaa ohjannutta teemaa: 1. asiakaslähtöiset palvelukonseptit ikäihmisten palveluissa (sisältäen palvelurakenteet ja prosessit) 2. ikäihmisten omia resursseja ja osallisuutta tukeva neuvonta, palveluohjaus, palvelutarpeen arviointi sekä hyvinvointia ja terveyttä edistävät ikäihmisten palvelut. Keskeisinä toimintoina olivat palvelukampusten, hyvinvointikeskusten ja palvelualueiden kehittäminen, asumispalveluiden laatutyö, ikäihmisten perhehoito, kotiuttamisen ja kuntouttamisen prosessit (teema 1). Teema 2 kehittämistoimintoja olivat hyvinvointia ja terveyttä edistävä toiminta mm. hyvinvointiteknologian hyödyntäminen päivätoiminnassa ja kotona asumisen tukena, eläkevalmennus, neuvontapalvelujen kehittäminen, palveluohjausprosessin kehittäminen. (Lehtimäki, Hämäläinen 2013) Välittäjä I ja II hankkeessa (viisi osahanketta) kehitettiin erityisesti varhaisvaiheen mielenterveys- ja päihdetyön toimintamalleja peruspalveluihin, vahvistettiin työtekijöiden mielenterveys- ja päihdeosaamista, osallistettiin asiakkaita kehittämistyössä, kehitettiin ehkäisevää työtä ja videoavusteista mielenterveys- ja päihdekuntoutusta sekä edistettiin strategiatyötä. Hankkeen keskeisinä tuloksina saatiin vakiinnutettua varhaisvaiheen mielenterveys- ja päihdetyön toimintamalleja, ehkäisevän päihdetyön seutukoordinaattorin tehtävä, videoavusteisen avokuntoutuksen toiminta ja mielenterveys- ja päihdestrategioita. Välittäjä II hankkeen keskeisinä tuloksina koulutettiin Pirkanmaalle neljä uutta mielenterveyden ensiapu ohjaajaa, laadittiin ohjelmia itsemurhien ja päihdehaittojen vähentämiseksi, perustettiin päihteiden ongelmakäyttäjille vertaistukea ja kokemuksellisuutta hyödyntäviä ryhmiä, parannettiin mielenterveys- ja päihdepalvelujen yhteentoimivuutta ja valmisteltiin pysyviä toimintamalleja osallisuuden mahdollistamiseksi. Välittäjä hanke koordinoi kaikkien hankeosapuolten osallistumisen Mielenterveystalo-nettiportaalin (www.mielenterveystalo.fi) käyttöönottoon (Ahonen 2013). SOS I ja II hankkeen keskiössä on aikuissosiaalityön kehittäminen Väli-Suomen alueella. Tavoitteena on asiakkaiden osallisuuden vahvistuminen heidän omissa palveluprosesseissaan ja palveluiden kehittämisessä yhdessä ammattilaisten kanssa. Hankkeessa kannustetaan ammattilaisia kehittämistyöhön, oman työn tutkimiseen ja aikuissosiaalityön ajankohtaisten ilmiöiden esiin tuomiseen. Myös tietotuotanto, rakenteellinen sosiaalityö ja sosiaalihyötymallin kehittäminen ovat keskeisiä toimintalinjoja. (http://www.soshanke.fi/soshanke) Kurkiaurassa kehitetään asiakaslähtöistä hyvän hoidon terveyspalvelujärjestelmää. Tavoitteena on sairastuneen kehittyminen oman terveyden- ja sairauden hoitonsa asiantuntijaksi sekä kykyjen mukainen vastuunotto omasta hyvinvoinnista. Hankkeessa Pirkanmaalla on kehitetty asiakasprofiileja ja niitä tukevia työkaluja, jotta ammattilainen ja asiakas pystyisivät yhdessä löytämään asiakkaille juuri hänelle sopivia palveluja. Sairastuneelle ja hänen läheisilleen rakentuu kokemukseen perustuvaa asiantuntijuutta

8 sairastumisesta, arjessa selviytymisestä sairauden kanssa ja terveyspalvelujärjestelmässä toimimisesta. Kurkiauran tavoitteena on tuoda nämä äänet mukaan terveyspalvelujen kehittämistyöhön. (http://kurkiaura.info/node/2) 2 Kehittämistyön viitekehys Parempi Arki hankkeen kehittämistyön viitekehyksenä asiakaslähtöisyys ja yhteisöllinen sosiaali- ja terveydenhuolto. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistus mahdollistaa toiminnallisen integraation, jota tässä hankkeessa kehitetään paljon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden kohdalla. Asiakkaan palveluprosessin tulisi olla kokonaisuus, jossa eri palvelut, innovaatiot ja palveluntuottajat muodostavat toisiaan täydentäviä osaprosesseja. Kehittämisen viitekehys ja keskeisimmät toiminnot on kuvattu kuviossa 2. Kuvio 2. Parempi Arki hankkeen kehittämisen viitekehys. 3.1 Asiakaslähtöisyys Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus on historiallinen, koska se yhdistää sosiaali- ja terveyspalvelut sekä perus- ja erityistason palvelut (www.stm.fi). Uudistus mahdollistaa toimivat palveluketjut, jossa asiakasta ei pompoteta eri toimijoiden välillä. Käytännössä uudistuksen tulisi näkyä asiakkaalle parempana ja jouhevampana palveluna. Uudistus on rakenteellinen ja palvelujen tuottaminen käytännössä ja toiminnallisesti tulisi rakentaa asiakaslähtöisesti, koska asiakkaalle oleellisinta on hänen elämänsä sairauden ilmaantuessa sen kokonaisuus. Yleensä arjen sujuvuus ja arkikokemukset ovat hänelle jopa tärkeämpiä kuin häneen kohdistettavat hoidolliset toimenpiteet. Asiakaslähtöisyys on myös väylä

9 vaikuttavampiin, tehokkaampiin ja tuottavampiin sosiaali- ja terveyspalveluihin, jolloin asiakkaiden tulee olla mukana kehittämässä palveluita. Nykyisissä palvelujärjestelyissä asiakaslähtöisyys toteutuu yksilötason kohtaamisissa, mutta organisaatiotasolla koneisto tökkii ja on pirstaleinen. Heikkous piilee siinä, ettei siinä oteta huomioon, että asiakas on itse oman arkensa asiantuntija. Hänen tehtävänsä on määrittää, mitä hän odottaa elämältään. Ammattilaiset ovat puolestaan sairauden, hoidon, hoivan ja sosiaaliturvan asiantuntijoita. Nykyjärjestelmä ei ota systeemitasolla huomioon sitä, että medisiinisen diagnostisen, hoitavan ja kuntouttavan prosessin tai sosiaalityön prosessien rinnalla kulkee aina myös ihmisen arjessa pärjäämisen prosessi. Järjestelmä pyrkii olemaan kansalaisille yhdenvertainen, mutta epäonnistuu siinä tarjoamalla systeemitasolla ja systeemiin sisään päässeille kaikille samaa. Esimerkiksi sairastuessaan kaikki saavat saman ensitiedon ja ohjauksen tai lääkkeen, vaikka vain yksi sadasta oikeasti hyötyisi siitä. Ihmisen arjen prosessi tulisi kiinteämmin nivoa lääketieteelliseen ja sosiaalialan palveluprosessiin, jotta tuotettaisiin enemmän terveyshyötyä ja voitaisiin vastata väestön ja hoitotaakan kasvuun ja teknologian kehittymiseen. Terveyden lähteenä on kansalaisten vahva luottamus omaan pärjäämiseensä arjessa. Arvo syntyy asiakkaiden arjesta ja asiakkuuksia tavoitteellisesti ohjaamalla ei laitosten seinien sisällä toinen toisiaan seuraavista ja toteutettavista hoitoprosesseista. Asiakkuusstrategioilla tehdään näkyväksi ns. hiljainen tieto, jota on kaikissa organisaatioissa ja kaikilla ammattilaisilla enemmän tai vähemmän. Asiakkaan ja ammattilaisen välisessä vuorovaikutustilanteessa hoitoa ja tukea räätälöidään asiakkaan mukaan, mutta tätä osittain yksittäisen ammattilaisen kokemukseen ja osaamiseen ja osittain työyhteisössä luotuihin tiedostamattomiin ja tiedostettuihin toimintakulttuuriin perustuvaa räätälöintiä ei ole tehty näkyväksi tai systemaattiseksi. Vaikka osa toiminnasta voi olla kaikkien tiedossa ns. toimintakulttuurina, hiljaisena tietona, ei kenelläkään ole varmuutta siitä, miten kukin oikeastaan toimii. Asiakkaan kannalta tämä tarkoittaa sattuman merkityksen korostumista: saatu hoito ja palvelu on pitkälti kiinni sattumasta, kenen vastaanotolle on päässyt. Asiakkuusstrategioissa hoidon yksilöllisyys varmistetaan ymmärtämällä asiakkaan kykyä olla mukana vuorovaikutusprosessissa. Tähän voidaan päästä ottamalla käyttöön ja vahvistamalla jokaisen omia yksilöllisiä voimavaroja ja tukemalla heitä heidän omaa hyvinvointiaan edistävissä valinnoissa. Erilaisin konkreettisten välinein ja palveluin voidaan mahdollistaa jokaisen sopeutumista sairauden aiheuttamaan erilaisiin muutoksiin ja kykyjen mukaista vastuunottoa omasta hoidosta. Resurssit pystytään kohdentamaan oikein, kun tunnistetaan ne asiakkaat, jotka pärjäävät omin voimin ja keskittämään ammattihenkilöstön aikaa niihin asiakkaisiin, jotka tarvitsevat tukea ja opastusta. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että pärjääjät jätetään omilleen tai että ihmisiä leimattaisiin. Tavoitteena on kohdentaa ihmisille sellaisia palveluita, joista on hyötyä heidän arjessa selviämiseensä. Asiakaslähtöisen järjestelmän kulmakivet ovat: asiakkaat ovat saman tiedon äärellä kuin ammattilaiset, asiakkaat ovat kumppaneina omassa hoidossaan ja järjestelmän kehittämisessä, toimintaa johdetaan

10 asiakkaan ydinprosesseja johtamalla ja mittaamalla. Kehittämisessä on oleellista, että uudet innovaatiot, palvelut, toimintamallit määritellään osaksi hoitoprosesseja. Irrallisina niiden käyttö jää sattumanvaraiseksi, vaikka kuinka yksittäisiä ammattilaisia koulutettaisiin. Resurssien riittävyyden kannalta pitää tarkkaan miettiä, milloin palvelu tai työväline tuottaa asiakkaalle arvoa ja terveyshyötyä. Asiakaslähtöisyydellä kehittämishankkeessa tarkoitetaan järjestelmätason muuttamista toimimaan asiakkaan, ei organisaation ehdoilla. 3.2 Yhteisöllinen sosiaali- ja terveydenhuolto (Expanded social and health care ECCM) Chronic Care Mode eli Terveyshyötymalli on on laajasti levinnyt pitkäaikaissairauksien hoidon kehittämisen konsepti. Se määrittelee kuusi eri kehittämistyön osiota. Mitä useammassa osiossa kehittämistyötä tehdään, sitä vaikuttavammat ovat tulokset. Keskiössä on omahoidon tukeminen, jonka kehittäminen on vaikuttavaa, mutta myös haastavaa. Omahoidon tuen toimintamallien kehittäminen ja käyttöönotto vaatii terveydenhuollon ammattilaisten ajattelutavan muutoksen. Perinteisesti ammattilaiset ovat koulutettu kontrolloimaan ja ottamaan vastuuta potilaiden akuuteista terveysongelmista. Pitkäaikaissairauksien hoito kuitenkin tapahtuu potilaan arjessa eikä ammattilaiskontaktissa. Tämä ns. voimaantumisen paradigman omaksuminen voi muuttaa ammattilaisen ajattelua siten, että palveluiden toteutuksessa mietitäänkin miten tukea potilaiden voimaantumista arjessa pärjäämiseensä. Potilaidemme arki on siellä missä he elävät. Yhteisön ja kotikunnan tuottamat palvelut ja järjestämät mahdollisuudet ovat keskeisiä omahoidon toteutumisessa. Alkuperäinen terveyshyötymalli on suuremmaksi osaksi keskittynyt terveydenhuollon sisäisten toimintamallien kehittämiseen. Kuntalaisten omahoidon tukemisen ja väestöterveyden näkökulmasta on tullut tarve laajentaa CCM:ää. Syntyi Expanded Chronic Care Model, Laajennettu Terveyshyötymalli. Laajennettu Terveyshyötymalli yhdistää väestöterveyden edistämisen ja terveydenhuollon palvelut ja määrittelee miten nämä voivat täydentää toisiaan. Jokaisen Terveyshyötymallin osion kohdalla voidaan näkökulmaa laajentaa ja ja miettiä toimenpiteitä tältä pohjalta. Laajennetun Terveyshyötymallin toimeenpanijana voisi olla laaja moniammatillinen ja poikkitieteellinen toimijajoukko, jossa olisi edustus sosiaali- ja terveydenhuollosta sekä kunnan muista toimialaoista. Joukko toimisi kunnan tukemana ja johdon alaisuudessa tuoden esiin ruohonjuuritason asioita, joilla on vaikutusta ihmisten terveyteen ja hyvinvointiin. Näiden kehittämisellä tuetaan potilaiden omahoidon toteutumista. Joissain tilanteissa tämä voi olla merkityksellisempää kuin terveydenhuollon toiminta sairauksien ehkäisyssä ja hoidossa. (Barr VJ, ym. 2003, Elissen A, ym. 2013)

11 Kuvio 3. Laajennettu Terveyshyötymalli (Expanded Chronic Care Model) yhteisöllinen sosiaali- ja terveydenhuolto. Kehittämistyön tavoitteet ja toteuttaminen Parempi Arki hankkeen kehittämistyöllä on Väli-Suomen alueella (viisi maakuntaa) yhteiset tavoitteet ja toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi. Kohderyhmänä ovat kotona asuvat paljon erikoissairaanhoidon, sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon palveluja käyttävät yhteisasiakkaat muun muassa ikäihmiset, monisairaat, päihde- ja mielenterveyspotilaat ja nuoret aikuiset. Kohderyhmä rajaus on tehty tietoisesti paljon palveluja käyttäviin; toiminnallisen integraation toimintamallin kehittäminen ja jalkauttaminen on vaativa kehittämistyö. Kun toimintamalli on määritelty, niin sieltä tunnistetaan samalla kriittiset pisteet, joiden avulla voidaan ennaltaehkäistä suurkulutuksen syntymistä ja mahdollisesti vapautuvaa resurssia voidaan käyttää ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin. Kehittämisalueilla on meneillään tai suunnitteilla kehittämistyötä, joiden kytkeytyminen Parempi Arki hankekokonaisuuteen kuvataan alueiden omissa toimintasuunnitelmissa. Tavoitteena ei ole kehittää eri sektoreiden sisäistä toimintaa, vaan sektoreiden välistä integraatiota, jossa keskeisenä työvälineenä on asiakaslähtöinen terveys-, hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelma, jossa huomioidaan kunnan muut toimijat ja kolmas sektori. 4.1 Maantieteellinen toiminta-alue Hankkeessa on mukana 61 kuntaa Väli-Suomen Kaste-alueelta sekä Länsi-Suomen Kaste-alueelta Pohjanmaan maakunta kokonaisuutena. Alue on maantieteellisesti laaja ja Pohjanmaa on kaksikielinen ja nämä on huomioitava muun muassa hankkeen budjetin materiaali- ja matkakustannuksissa. Hankkeessa mukana olevien kuntien väestöpohja on 1 069 893 asukasta.

12 Hankkeessa mukana ovat: Pirkanmaa: (322 979 asukasta, 30.18 %) Tampereen kaupunki 220 446 asukasta Pirkkalan kunta 18 369 asukasta Valkeakosken kaupunki 21 129 asukasta Kangasalan kunta 30 345 asukasta Nokian kaupunki 32 690 asukasta Pirkanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikkö (asiantuntijaorganisaatio, ei rahoitusosuutta) Etelä-Pohjanmaa: (198 841 asukasta, 18.58 %) Kuntayhtymä Kaksineuvoinen (Kauhava, Evijärvi, Lappajärvi) 23 067 JIK peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä (Jalasjärvi, Ilmajoki, Kurikka) 34 408 asukasta Järvi-Pohjanmaan perusturvan yhteistoiminta-alue (Alajärvi, Soini, Vimpeli) 15 682 asukasta Kuusiokuntien terveyskuntayhtymä (Alavus, Kuortane, Ähtäri) 22 328 asukasta Seinäjoen kaupunki ja Isokyrö 65 208 asukasta Suupohjan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä (Kauhajoki, Isojoki, Karijoki, Teuva) 23 456 asukasta Lapuan kaupunki 14 692 asukasta Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Kanta-Häme: (165 797 asukasta, 15.49 %) Riihimäen seudun terveyskeskuksen kuntayhtymä (Hausjärvi, Loppi, Riihimäki) 46 467 asukasta Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä (Forssa, Humppila, Jokioinen, Tammela, Ypäjä) 34 682 asukasta Janakkala 16 842 asukasta Hämeenlinnan kaupunki, Hämeenlinnan Terveyspalvelut liikelaitos 67 806 asukasta Päijät-Häme: (213 428 asukasta, 19.94 %) Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä: Peruspalvelukeskus Aava (Hartola, Iitti, Myrskylä, Nastola, Orimattila, Pukkila, Sysmä) 49 573 asukasta Heinolan kaupunki 19 979 asukasta Lahden kaupunki 103 364 asukasta Peruspalvelukeskus Oiva (Asikkala, Hollola, Hämeenkoski, Kärkölä, Padasjoki), 40 512 asukasta Pohjanmaa: (168 848 asukasta, 15.78 %) Pietarsaaren sosiaali- ja terveysvirasto (K4= Pietarsaari, Luoto, Uusikaarlepyy, Pedersöde) 43 192 asukasta Vaasan yhteistoiminta-alue (Vaasan kaupunki, Laihia) 74 328 asukasta Mustasaari ja Vöyri (K2) 25 844 asukasta Maalahti, Korsnäs, Kaskinen, Närpiö, Kristiinankaupunki (K5) 25 484 asukasta Vaasan sairaanhoitopiiri Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut järjestetään alueella monella eri tavalla. Osa kunnista järjestää ja tuottaa palvelut itse, osa on mukana kuntayhtymässä, joka tuottaa palvelut ja osan palvelut tuottaa kunnallinen liikelaitos tai yhteistoiminta-alue. Osassa kunnista terveysasemien toimintaa on ulkoistettu yksityiselle palvelun tuottajalle. Parempi Arki -hankkeessa on mukana toimijoita kaikista tuottamisen

vaihtoehdoista. Tällä pyritään kuntalaisten ja asukkaiden yhdenvertaisuuteen palveluiden laadussa huolimatta palveluiden tuottamistavasta. 4.2 Parempi Arki hankkeen yhteiset tavoitteet ja toteuttaminen Parempi Arki hankkeen tavoitteet ovat: 13 1. Tuetaan kotona asuvia, paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttäviä yhteisasiakkaita tuottamalla palvelut asiakaslähtöisesti siten, että ne muodostavat toisiaan täydentävän kokonaisuuden (integraatio, koordinaatio) 2. Asiakkaiden kokemus arjen hallinnasta paranee, elämän laatu ja tyytyväisyys palveluihin lisääntyvät 3. Kunnan muut toimijat ja järjestöt linkittyvät kiinteästi sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen ja palveluihin 4. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten yhteistyötä, viestintää sekä ymmärrystä ja osaamista asiakaslähtöisissä kokonaisprosesseissa vahvistetaan Kehittäminen toteutetaan maakuntien välisenä yhteistyönä ja toimeenpannaan mukana olevien organisaatioiden hanketyöntekijäresurssilla. Tärkeää on, että asiakkaat ja käytännön työntekijät ovat mukana kehittämisessä; he pystyvät kehittämään ja arvioimaan työkalujen toimivuutta käytännön näkökulmasta ja samalla tapahtuu alueiden välistä verkostoitumista. Asiakkaat ovat mukana molemmissa vaiheissa sekä arvioinnissa. Kehittämistyön toteuttamisessa tehdään tiivistä yhteistyötä Sosiaali- ja terveysministeriön, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen, Kuntaliiton, Väli-Suomen aluejohtoryhmän, yliopistojen, ammattikorkeakoulujen, muiden Kastehankkeiden kanssa ja sosiaali- ja terveysalan kattojärjestön Sosten kanssa. Keinot tavoitteiden saavuttamiseen: 1. Määritellään sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille paljon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden tunnistamiseen kriteerit ja toimintamalli, joiden pohjalta voidaan kehittää tunnistamisen työkalu ja ennakoida palveluiden suurkulutuksen syntymistä 2. Kehitetään eri organisaatioiden yhteinen asiakaslähtöinen yhteissuunnitelma (asiakaslähtöinen terveys- hoito- kuntoutus ja palvelusuunnitelma) ja toimintamalli sen yhteiseen tekemiseen ja päivittämiseen 3. Kartoitetaan kunnan muiden toimijoiden ja järjestöjen palvelut yhteistyössä eri toimijoiden kanssa ja liitetään ne kokonaisprosessiin osana palveluvalikoimaa 4. Määritellään toimintatapoja yhteisasiakkaiden palvelujen koordinointiin 5. Ammattilaisten ymmärrysmassaa asiakaslähtöisestä ajattelutavasta kasvatetaan uudenlaisen toiminnanohjauksen mahdollistumiseksi. Toimeenpano: 1. rekrytoidaan organisaatioiden hanketyöntekijät ja järjestetään yhteiskoulutuksia ja organisaatiokohtaisia, maakunnallisia ja alueellisia työpajoja

14 2. tehdään arviointisuunnitelman mukainen baseline -tiedon keruu 3. tehdään yhdessä asiakaslähtöinen yhteissuunnitelma tunnistetuille yhteisasiakkaille 4. sovitaan asiakkaan palvelujen koordinaatiovastuusta ja suunnitelman päivittämisestä 5. edetään suunniteltujen prosessien mukaisesti 6. toteutetaan kehitettyjen toimintojen jatkuvaa arviointia ja edelleen kehittämistä 4.3 Kehittämistyön aikataulu ja vastuut Aikataulu Mitä Keskeinen vastuutaho 1-2/2015 (2kk) Hankkeen organisoituminen ja rekrytointi hallinnollinen ja toiminnallinen organisoituminen, keskeisten hankehenkilöiden palkkaaminen ja sopimusten tekeminen (osapuolet, toimenkuvat, vastuut) Hankkeen hallinnoija, osallistuvat organisaatiot ja hankehallinto 3/2015-12/2015 (10kk) tarkemman toimintasuunnitelman tekeminen projektipäälliköiden ja työkaluryhmän rekrytointi ja työsopimukset hallinnollisten ohjeiden laadinta ja aikataulutus (raportointi, maksatukset) Arvioinnin aloittaminen (baseline -tiedon kerääminen) Viestintäsuunnitelman tekeminen ja viestinnän aloittaminen (materiaalit, www-sivut ym.) Alueiden organisaatioiden johdon sitouttaminen käytännön toteuttamiseen Hanketyöntekijöiden rekrytointi 6/2015 ja palkkaaminen 8/2015 Uusien työkalujen kehittäminen ja arviointi terveys-, hoito-. kuntotus- ja palvelusuunnitelman ja auditointityökalun kehittäminen paljon palveluja käyttävien kohderyhmien tunnistaminen työkalu Olemassa olevan palveluvalikoiman kartoittaminen ja näkyväksi tekeminen sekä tarvittaessa uusien kehittäminen Ammattilaisen osaamisen lisäämisen vahvistaminen ja Alueelliset toimijat, työkaluryhmä, hankehallinto, hanketyöntekijät

15 kehittäminen: paja- ja koulutusmateriaalit, aikataulut Järjestöjen mukaan tulo RAY:n rahoituksella 8/2015 alkaen 1/2016-10/2017 (22kk) Uusien työkalujen käyttöönotto, arviointi, jatkokehittäminen ja jalkauttaminen sote-integraatiossa Kaikki mukana olevat tahot 4.4 Hankemaakuntien painopisteet: Pirkanmaan näkökulma POLUT Kohderyhmä Paljon palveluja käyttävät kotona asuvat yhteisasiakkaat: kuntalaiset, jotka käyttävät paljon perusterveydenhuollon palveluita. POTKU-hankkeessa näitä asiakkaita on jo tunnistettu, heille on tehty terveys- ja hoitosuunnitelmia ja nimetty hoitovastaavat. Näiden asiakkaiden tunnistamista jatketaan ja systematisoidaan sekä lisäksi samanaikaisesti kartoitetaan heidän palvelutarpeensa ja käyttönsä sekä erikoissairaanhoidossa että sosiaalihuollossa. PSHP:n poliklinikkahankkeessa tunnistetuille erikoissairaanhoidon palvelujen suurkuluttajille nimetään erikoissairaanhoidossa hoitovastaavat ja sovitaan erikoissairaanhoidon klinikoiden yhteistyöstä. Erikoissairaanhoidossa tunnistettujen asiakkaiden yhteisasiakkuudet perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon kanssa selvitetään. yhteisasiakkaat, joiden ensisijainen asiakkuus on sosiaalihuollossa Pirkanmaan tulokulma hankkeessa 1. Syvennetään Potkussa aloitettua Terveyshyötymallin käyttöönottoa Kurkiaurassa kehitetyillä työvälineillä ja malleilla (mm. asiakkuuksien profilointi, Suuntima, Terveystasku) ja laajennetaan niitä erikoissairaanhoitoon ja sosiaalitoimeen 2. Mallinnetaan asiakassegmenteittäin integroidut palvelukokonaisuudet (so. asiakkaan voimavarat ja tarpeet määrittävät sen, mitä palveluja hänen polkuunsa kuuluu eli erilaiset polut mm. pärjääjäyhteistyö, tuki- ja huolenpitoasiakkuuksille). 3. Kehitetään uusia työvälineitä ja toimintamalleja kokonaisvaltaiseen (sote-integroituun) palveluohjaukseen (arjessa pärjäämisen tuottaminen). Etelä-Pohjanmaan ja Pohjanmaa tulokulma hankkeessa Etelä-Pohjanmaan ja Pohjanmaan kehittämiskokonaisuuksissa on hankkeen kohderyhmäksi valittu paljon sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita käyttävät yhteisasiakkaat. Tähän kohderyhmään kuuluvat mm.

16 kotona asuvat päihde ja mielenterveysasiakkaat, moniongelmaiset ja monisairaat ikääntyneet ihmiset. Sairastavuusindeksi, ikärakenne, yhteistoiminta-alueen tarve ja palvelurakenne vaihtelevat maakuntien sisällä ja vaikuttavat kohderyhmän täsmentämiseen. Parempi Arki -hanke tukee sisällöllisesti alueen terveydenhuollon järjestämissuunnitelmien, maakuntaohjelmien ja sosiaalialan osaamiskeskuksen tavoitteiden toteuttamista. Etelä-Pohjanmaan ja Pohjanmaan kehittämiskokonaisuuksista osallistutaan sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon ammattilaisille kehitettävän tunnistamisen toimintamallin/työkalun ja sen kriteerien kehittämiseen. Hankkeessa kartoitetaan kunnan muiden toimijoiden ja kolmannen sektorin tuottamat palvelut ja nivelletään ne osaksi palvelukokonaisuutta. Tavoitteena on kehittää ja ottaa järjestelmälliseen käyttöön asiakaslähtöinen terveys- ja hoito- ja palvelusuunnitelma sekä auditointityökalu sen sisällön arvioimiseen. Päijät-Hämeen tulokulma hankkeessa Päijät-Hämeen kunnat ovat mukana Väli-Suomen Parempi Arki hankkeessa yhdessä sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden kanssa ja toteuttaa yhteisestä viitekehyksestä lähteviä tavoitteita ja toimenpiteitä. Päijät-Hämeen kohderyhmänä on yhteisen hankesuunnitelman mukaisesti paljon palveluja käyttävät perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon yhteisasiakkaat. Tarkempana kohderyhmänä on pohdittu erityisesti päihde- ja mielenterveysasiakkaita, mutta myös muita monisairaita ja -ongelmallisia asiakkaita. Parempi Arki- hanke tukee Päijät-Hämeen yhteisen sosiaali- ja terveydenhuollon sekä ympäristöterveydenhuollon järjestämissuunnitelman tavoitteita vuosille 2014 2017. Hanke huomioi myös maakuntaohjelmien ja sosiaalialan osaamiskeskuksen tavoitteet. Lisäksi hanke integroidaan mahdollisimman tiiviisti maakunnassa tehtävään muuhun sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämis- ja tutkimustoimintaan. Parempi arki- hankkeella on erityisen tiivis yhteys ja se linkittyy hyvin päättymässä olevaan Potku- hankkeeseen. Päijät-Hämeessä on meneillään sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämishanke, jonka yhtenä kärkenä on paljon palveluja käyttävien asiakkaiden hallinta. Päijät-Hämeen liiton toimeksiannosta VATT tekee 2014 loppuun mennessä tutkimussuunnitelman paljon palveluja käyttävien hallinnan vaikuttavuuden arvioimiseksi. VATT:n tutkimus aloitetaan 2015 erillisrahoituksella (tutkimuksen toteutus) ja sen toteutus (tutkimusasetelma) yhdistetään Parempi arki hankkeen toteutukseen Päijät-Hämeessä. Päijät-Hämeen erikoissairaanhoidossa on alkamassa Case Manager hanke jonka tavoitteena on kehittää asiakasvastaavatoiminta erikoissairaanhoitoon. Keskeistä on asiakasvastaavatoiminnasta hyötyvien potilaiden tunnistaminen, palvelutarpeen arviointi, palveluiden suunnittelu ja järjestäminen. Tämä kytketään kiinteästi Parempi Arki hankkeeseen ja toteutetaan yhteistyönä erillisrahoituksen kautta.

17 Kanta-Hämeen tulokulma hankkeessa Kanta-Hämeen kehittämistyössä selvitetään ja kuvataan monia palveluja käyttävien henkilöiden palvelukirjo, palveluprosessit ja päällekkäisyydet ja tehdään kehittämisehdotukset, joilla päästään kokonaisuuden nykytilannetta parempaan hallintaan. Kohderyhmästä priorisoidaan ne asiakkaat, joiden kanssa tehdään konkreettista kehittämistyötä tavoitteena toiminnallinen integraatio. Asiakkaalle kehittämistyön tulos näkyy oikea-aikaisina, tarvetta vastaavina palveluina, palvelun parempana koettuna laatuna, toimintakyvyn säilymisenä tai paranemisena, arjen joustavuutena ja selkeämpänä palvelujärjestelmänä. Asiakas ja hänen lähiyhteisönsä ovat aktiivisina toimijoina asiakkaan hoidossa. Hankkeen kohderyhmänä on perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen ja erikoissairaanhoidon yhteiset asiakkaat, jotka asuvat kotona. Identifioiduilla ryhmillä on olemassa palvelun käyttöä monissa paikoissa jollain osalla sekä sosiaali- että terveydenhuollossa. Tämä tarkoittaa siis sitä, että tällä ryhmällä on mahdollisesti samanaikaisesti useita seuraavista; hoitosuunnitelma (ESH), terveys- ja hoitosuunnitelma (PTH), palvelusuunnitelma ikäihmisten palveluissa (asiakasohjaus), hoito- ja palvelusuunnitelma (kotihoito), palvelusuunnitelma (sosiaalityö), aktivointisuunnitelma (TYP) tai jokin muu suunnitelma. Havaitulle kohderyhmälle tehdään yhteinen hoito- ja palvelusuunnitelma. Hankkeen resurssit Kehittämistyöhön osallistuu viisi maakuntaa, joiden väestöpohja on 1 069 893 asukasta. Hankkeen hallinnoija vastaa hankehallinnon henkilöstön palkkaamisesta. Hankehallinto johtaa ja vastaa sisällöllisesti ja toiminnallisesti hankkeen toteuttamisesta, talouden, arvioinnin ja viestinnän toteutumisesta sekä hankkeen yhteistyön koordinoinnista ja verkostoitumisesta hankealueella ja valtakunnallisesti. Hankehallinnon suunniteltu kokoonpano on hankejohtaja, suunnittelija ja taloussihteeri. Hankkeen talousarviossa painopiste on kehittämisalueiden organisaatioiden hanketyöntekijöiden resursoinnissa, jotta kehittämistyö mahdollistuu käytännön toiminnan tasolla ja toiminnan juurtumiselle on mahdollisuuksia. Hanketyöntekijöitä palkataan perusterveydenhuollosta (esimerkiksi lääkäri-hoitaja työpari), sosiaalitoimesta ja erikoissairaanhoidosta. Kehittämisalueille palkataan projektipäälliköt, jotka vastaavat alueidensa kehittämistoiminnasta ja koordinoinnista. Hankehenkilöstön tarkemmat toimenkuvat ja vastuut määritellään hallinnoijan ja kehittämisalueiden välisessä sopimuksessa. Kustannuksia aiheuttavat myös kehittämisvaiheessa mahdollisten asiantuntijatyöpanosten ostaminen, henkilöstön koulutukset/työpajat, seminaarit, kokous- ja matkakustannukset, käännöstyöt ja materiaalit. Väli-Suomen alueen kaikki yhteiset tapahtumat, koulutukset, materiaalit ym. budjetoidaan hankehallinnon talousarvioon. Hankkeen budjetti jyvitetään kuvion 4. väestöosuuksien mukaisesti.

18 Hankkeen kokonaisbudjetti muodostuu seuraavasti: Henkilöstömenot 86 % Palvelujen ostot 12 % Aineet, tarvikkeet, tavarat 0,9 % Vuokrat 1,4 % Investointimenot 0 % Muut menot 0 % Hankkeen kokonaisbudjetti on 3 948 533. MENOT JA RAHOITUS Vuosi 2015 Vuosi 2016 Vuosi 2017 Yhteensä 4-10/50-100% 11/50-100% 5kk (50%) Henkilöstömenot, joista 880 000 1 664 000 856 000 3 400 000 Projektiin palkattava henkilöstö 880 000 1 664 000 856 000 3 400 000 Työpanoksen siirto kunnalta* 0 0 0 0 Palvelujen ostot yhteensä, josta 142 733 178 500 137 800 459 033 Toimisto-, pankki- ja asiantuntijapalvelut 46 500 44 000 43 000 133 500 Painatukset ja ilmoitukset 9 100 12 000 13 800 34 900 Majoitus- ja ravitsemuspalvelut 20 000 25 000 17 500 62 500 Matkustus- ja kuljetuspalvelut 23 633 39 500 25 000 88 133 Koulutus- ja kulttuuripalvelut 42 500 54 500 36 500 133 500 Muut palvelujen ostot 1 000 3 500 2 000 6 500 Aineet, tarvikkeet ja tavarat 18 000 10 000 8 000 36 000 Vuokrat 18 000 18 000 17 500 53 500 Investointimenot yhteensä, josta 0 0 0 0 Aineettomat hyödykkeet 0 0 0 0 Koneet ja kalusto 0 0 0 0 Muut investointimenot 0 0 0 0 Muut menot 0 0 0 0 Menot yhteensä = Kokonaiskustannukset 1 058 733 1 870 500 1 019 300 3 948 533 - Valtionavustukseen oikeuttamattomat kustannukset 0 0 0 0 - Tulorahoitus 0 0 0 0 - Muu kuin julkinen rahoitus 0 0 0 0 Valtionavustukseen oikeuttavat kustannukset 1 058 733 1 870 500 1 019 300 3 948 533 Kunnan/kuntayhtymän oma 264 683 467 625 254 825 987 133 rahoitusosuus Muu julkinen rahoitus 0 0 0 0 Haettava valtionavustus 794 050 1 402 875 764 475 2 961 400 * Työpanoksen siirto sisältää sekä menosiirrot että palvelujen ostot kunnalta

19 Hankkeen tuotokset ja juurruttaminen Hankkeen tuotosten lähtökohtana on, että niitä voidaan hyödyntää kansallisesti ja kansainvälisesti. Sosiaali- ja terveydenhuollon täydellistä integraatiota ei ole aikaisemmin toteutettu näin laaja-alaisesti, joten kehittämistyön tuotokset ovat merkittäviä. Keskeiset tuotokset: 1. Paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttävät yhteisasiakkaat tunnistettu ja heidän tunnistamiseen kriteerit ja toimintamalli sekä edellytykset tietojärjestelmien kehittämisessä hyödynnettävän työkalun kehittämiseen luotu 2. Asiakaslähtöinen yhteissuunnitelma (asiakkaalla/potilaalla on vain yksi terveys-, hoito-, palvelukuntoutussuunnitelma), jota voidaan hyödyntää kansallisesti 3. Malli sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten yhteistyölle ja palvelujen koordinaatiolle 4. Asiakaslähtöiset, asiakasprofiileihin perustuvat palveluprosessikuvaukset 5. Sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnallista integraatiota vahvistava koulutus- ja työpajamateriaalit 6. Kuntien hyvinvointityön ja sote-järjestöjen palvelut kerätty ja kuvattu yhteiseen tietokantaan ja malli palvelujen niveltymisestä osaksi palvelukokonaisuutta 7. Yhteisasiakkaiden kriittiset pisteet tunnistettu ja kuvattu, jotta niitä voidaan hyödyntää ennaltaehkäisyn näkökulmasta Kehittämistoimintojen juurruttamisessa on keskeistä organisaatioiden johdon sitoutuminen. Sitoutuminen ei tarkoita pelkästään kehittämistyön mahdollistamista vaan aktiivista mukana oloa ja tukemista kohti tavoitteiden saavuttamista. Toinen keskeinen juurtumisen edellytys on, että organisaatioissa on kehittämistyöntekijöitä, jotka pystyvät viemään uudet toimintatavat ja mallit asiakastyöhön, arvioimaan niitä käytännössä ja kehittämään edelleen. Oman haasteensa tähän hankkeeseen tuo professioiden välinen yhteistyö, jota on arvioitu riskianalyysissä kohta 11. Kansallisessa juurruttamis- ja levittämistyössä keskeinen toimija on Innokylä, jonne tuotokset viedään verstaina tai toimintamalleina. Myös aktiivinen viestintä ammattilaisille ja kansalaisille on avainasemassa. Keskeisiä toimenpiteitä ovat: 1. Viestintä ammattilaisille ja kansalaisille 2. Tiedolla johtaminen: Arjessa pärjäämisen mittaaminen mm. Sofas, 15D, Finnriski- mittareilla 3. Organisaatioiden johdon sitoutumisen edistäminen 4. Sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteiset työpajat ja foorumit 5. Tuotokset Innokylän sivustolle 6. Asiakaslähtöisen yhteissuunnitelman ja uusien toimintamallien käyttöönoton edistäminen myös muilla Kaste-alueilla 7. Tieteelliset julkaisut

20 Hankkeen arviointi Hankkeessa arvioidaan sekä hankkeen sisäistä toimintaa että tavoitteiden ja tulosten saavuttamista: o Hankkeen sisäisen toiminnan (mm. koordinointi, viestintä, talous, henkilöstö) arviointi toteutetaan itsearviointina käyttäen esimerkiksi Swot analyysiä tai muuta soveltuvaa itsearviointimenetelmää ja toteutetaan hankkeen elinkaaren mukaisesti o arviointitulokset viedään hankkeen ohjausryhmään, joka tekee tarvittaessa muutosehdotuksia ja toimenpiteitä o Hankkeen tavoitteiden saavuttamisen tilaa, aikataulua ja toimenpiteitä seurataan systemaattisesti väliraportoinnin mukaisesti o raportointi toteutetaan Väli-Suomen alueella yhtenäisesti ja tavoitteiden mukaisesti, jolloin pystytään tekemään laaja-alaista yhteistyötä ja parastelua o Hankkeen tuloksia arvioidaan kolmesta eri näkökulmasta: o asiakkaat: arjessa pärjääminen: Sofas, 15D, Finn-riski mittari o henkilöstö: esim. Acic ja muu henkilöstön tyytyväisyys kysely o organisaatio: koordinaation ja suunnitelmallisuuden vaikutukset muun muassa tehtyjen suunnitelmien määrä ja vaikutus käyntimääriin Hankkeen alkuvaiheessa tehdään arviointisuunnitelma, jossa täsmennetään arvioinnin toteutus, sisältö ja aikataulu. Oppilaitokset ja yliopistot otetaan yhteistyökumppaniksi arviointiin ja raportointi voidaan toteuttaa osin opinnäytetöinä ja julkaisuina. Ulkoista arviointia ja asiantuntijoiden hyödyntämistä arvioidaan erikseen. Alla olevassa taulukossa on alustava hahmotelma arvioinnin toteuttamisesta: Arvioinnin tasot Mitä arvioidaan Hankkeen toiminnan arviointi Hankkeen Tavoitteiden sisäinen toiminta saavuttaminen - organisoituminen - tavoitteiden - rekrytointi saavuttaminen - talous - viestintä - koordinointi Menetelmä SWOT maksatuskausittainen väliraportointi + loppuraportti Kuka tekee - hankejohto, - projektipäälliköt - hanketyöntekijät - hankejohto, - projektipäälliköt - hanketyöntekijät Milloin - 1/2016 - maksatuskausittain 2-3 x/vuosi Toimenpiteet ohjausryhmä reagoi arviointituloksiin hankejohto, ohjausryhmä ja kehittämisalueiden ohjausryhmät reagoivat arviointituloksiin Hankkeen tulosten arviointi Asiakkaat Henkilöstö Organisaatio - asiakkaiden/potilaiden kokemuksia - ammattilaisten kokemuksia - kyselyt, haastattelut - Sofas, 15D, Finn-riski - hankejohto, - projektipäälliköt - hanketyöntekijät - baseline kevät 2015 - kevät 2017 - työnkuvan muuttuminen, työtyytyväisyys - kysely, haastattelut - hankejohto, - projektipäälliköt - hanketyöntekijät - toimintamuutokset - tunnistetut asiakkaat, - suunnitelmien määrä - käyntimäärät - jatkuva tiedon keruu - kysely, raportit - hankejohto, - projektipäälliköt - hanketyöntekijät - kevät 2017 - aloitus 2016 alussa, jatkuva tiedon keruu, kun asiakkaita tulee toimintaan mukaan

21 Hankkeen organisoituminen 8.1 Hankeorganisaatio Parempi Arki -hankkeen hallinnoijana toimii Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, joka vastaa hankkeen toteuttamisesta ja taloudesta Sosiaali- ja terveysministeriön ja Lounais-Suomen aluehallintoviraston ohjeiden mukaisesti. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri tekee sopimuksen kehittämisalueiden kanssa hallinnoinnin ja maksatusten toteuttamisesta. Hankkeelle perustetaan ohjausryhmä (Väli-Suomen taso), joka koostuu hankealueen toimijoista ja yhteistyökumppaneista sekä valtakunnallisten toimijoiden edustajista Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta, Sosiaali- ja terveysministeriöstä (hankkeen valvoja) ja sähköisten asioiden kansallisen kehittämisen edustaja SADe ohjelmasta. Ohjausryhmä ohjaa hankkeen toimintaa tavoitteiden ja talousarvion mukaisesti. Kehittämisalueille muodostetaan omat ohjausryhmät, jotka vastaavat hankkeen alueellisesta toteuttamisesta ja seurannasta. Alla organisoitumiskaavio, jonka hankehallinto vielä muotoutuu. Kuvio 4. Parempi Arki hankkeen organisoituminen 8.2 Hankkeessa mukana olevat toimijat 8.2.1 Perusterveydenhuollon yksiköt 1.5.2011 voimaan astuneen Terveydenhuoltolain mukaan (L1326/2010 35 ) sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä on oltava perusterveydenhuollon yksikkö, jossa on moniammatillinen terveysalan asiantuntemus. Hankealueella toimii viisi perusterveydenhuollon yksikköä: Kanta-Hämeen, Päijät-Hämeen,

Etelä-Pohjanmaan, Vaasan sairaanhoitopiirin ja Pirkanmaan perusterveydenhuollon yksiköt. Terveydenhuoltolain mukaan perusterveydenhuollon yksikön tehtävänä on: 22 antaa asiantuntemusta ja sovittaa yhteen alueellaan perusterveydenhuollossa tehtävää tutkimusta, kehittämistä, hoito- ja kuntoutusketjujen laatimista, täydennyskoulutusta huolehtii henkilöstötarpeen ennakoinnista huolehtii erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalitoimen yhteensovittamisesta tukee alueen terveydenhuollon järjestämissuunnitelman laatimista 34 :n mukaisesti Näihin tehtäviinsä liittyen perusterveydenhuollon yksiköt tukevat Parempi Arki hankkeen edistymistä, hyvien käytäntöjen levittämistä ja kehittäjien verkottamista. Perusterveydenhuollon yksiköt osallistuvat hankkeeseen asiantuntijaorganisaationa, ei hanketoimijana. 8.2.2 Sosiaalialan osaamiskeskukset Hankkeen toisina keskeisinä toimijoina toimivat Sosiaalialan osaamiskeskukset, joita on valtakunnallisesti 11 ja hankealueella kolme: Verso (Päijät-Häme, Itäinen Uusimaa, Iitti), Pikassos (Pirkanmaa, Kanta-Häme, Satakunta) ja SONet BOTNIA (Pohjanmaa, Keski- ja Etelä-Pohjanmaa). Osaamiskeskusten lakisääteisinä tehtävinä ovat: kehittää ja välittää sosiaalialan osaamista ja asiantuntemusta kehittää peruspalveluja sekä erityisosaamista vaativia erityis- ja asiantuntijapalveluja turvata perus-, jatko- ja täydennyskoulutuksen ja käytännön työn monipuolinen yhteys toteuttaa tutkimus-, kokeilu- ja kehittämistoimintaa ylläpitää yhteistyötä alueellisten erityis- ja asiantuntijapalveluiden tuottamiseksi Sosiaalialan osaamiskeskukset toimivat asiantuntijaorganisaatioina. 8.2.3 Erikoissairaanhoito Väli-Suomen alueen kaikki sairaanhoitopiirit ovat mukana hankkeessa (5). Erikoissairaanhoidon rooli on keskeinen paljon palveluja käyttävien asiakkaiden tunnistamisessa. Tunnistamispisteitä ovat esimerkiksi päivystyspoliklinikka, geriatrian poliklinikka/osastot, neurologia ja psykiatrian poliklinikat/osastot. Pirkanmaalla Taysin uudistamisohjelmaan kuuluvan poliklinikka-hanke on kumppanina yhdessä tekemisen edistämisessä. Erikoissairaanhoidossa toimeenpannaan monisairaan potilaan toimintamalli, jonka kohderyhmän muodostavat ne noin 100 potilasta, jotka ovat käyneet vuoden sisällä vähintään 10 eri erikoissairaanhoidon poliklinikalla. Keskeisinä toimintoina ovat valmisteleva vastaanotto, tiimin kokoaminen ja yhteisvastaanotto, jossa paikalla potilas ja kaikki hänen hoitoonsa osallistuvat yhdellä kertaa. Toiminta aloitetaan neurologiapainotteisista potilaista: kehitetään tunnistamiskriteeristö haltuun otettavista, pilotoidaan asiakkuusstrategioiden käyttöä (Suuntima) ja otetaan perusterveydenhuollon omalääkäri hoitoneuvotteluun mukaan sekä ammattilaisten ajanvaraus käyttöön. Tätä toimintamallia voidaan soveltaa joka puolella hankealuetta.