Kognitiivisen psykoterapian perusperiaatteet ja käyttö mielialahäiriöissä

Psykoterapia Nils Holmberg ja Seppo Kähkönen Kognitiivisen psykoterapian perusperiaatteet ja käyttö mielialahäiriöissä Aron T. Beck kehitti kognitiivisen psykoterapian alun perin depression hoitoon, mutta 30 vuoden aikana sen sovellusalue on laajentunut niin, että se käsittää nykyään lähes kaikki keskeiset psykiatriset häiriöt. Kognitiiviseen psykoterapiaan kuuluvat häiriön kognitiivinen malli ja siihen soveltuvat behavioraaliset ja kognitiiviset työtavat. Terapian runkona toimii häiriön käsitteellistäminen, jossa luodaan kokonaisvaltainen kuva häiriötä ylläpitävistä kognitiivisista ja käyttäytymistekijöistä. Kognitiivisen psykoterapian tehoa on tutkittu enemmän kuin minkään muun terapiamuodon, ja viime vuosien aikana teho on osoitettu myös vaikeissa psykiatrisissa häiriöissä, kuten kroonisissa depressioissa ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön eri vaiheiden estossa. Duodecim 2006;122:711 19 K ognitiivisen psykoterapian teoria perustuu alun alkaen antiikin Kreikan filosofisiin traditioihin ja oppeihin, joita esittivät esimerkiksi Sokrates (470 399 ekr.) ja Epiktetos (ensimmäisellä ja toisella vuosisadalla jkr.). Jälkimmäisen ajatus siitä, etteivät asiat sinänsä saa ihmisiä menettämään mielenrauhaansa vaan heidän käsityksensä asioista, on vieläkin kognitiivisen terapian perusajatuksia. Ehkä kaikkein keskeisin kognitiivisen psykoterapian edelläkävijä oli George A. Kellyn (1955/1991) konstruktioteoria. Kelly korosti mielen konstruktioita, jotka ovat kehittyneet kokemusten kautta ja sisäistyneet mieleen. Nämä konstruktiot muodostavat hierarkkisesti organisoituneen järjestelmän, ja kaikki välittömät kokemukset siivilöityvät ja saavat merkityksensä tämän järjestelmän kautta. Kellyläisen psykoterapian tavoitteeksi tuli löytää tämä järjestelmä ja hyödyntää sitä potilaan problematiikan ja muutoksen esteiden ymmärtämisessä. Eritasoisten kognitioiden (ajatusten, mielikuvien) tutkiminen on tärkeä, koska ne vaikuttavat niin voimakkaasti emootioihin ja käyttäytymiseen (ja päinvastoin). Vielä joitakin vuosia sitten kognitiivista psykoterapiaa kritisoitiin siitä, että se oli liian»rationaalinen». Ajateltiin, että kognitiiviseen terapiaan tulevilla pitäisi olla erityisen hyvä kognitiivinen kapasiteetti ja halua älylliseen pohdintaan. On kuitenkin havaittu, että mallia on mahdollista soveltaa tuloksellisesti hyvinkin erilaisiin häiriöihin (Beck 2005). Tuoreessa katsauksessa, jossa analysoitiin 332 tutkimusta (yhteensä 9 995 henkilöä), kognitiivinen psykoterapia osoittautui tehokkaaksi hoitomuodoksi erityisesti yksisuuntaisessa masennustilassa, yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä, paniikkihäiriössä, sosiaalisten tilanteiden pelossa, traumaperäisessä stressihäiriössä sekä lapsuuden depressiossa ja ahdistuneisuudessa (vaikuttavuusaste yli 0,9) (Kähkönen 2001, Butler ym. 2006). Kehitys on erityisen nopeaa vaikeiden mielialahäiriöiden hoidossa, joten keskitymme tässä katsauksessa kuvaamaan näitä tehokkaiksi osoittautuneita hoitomuotoja. 711

Kognitiivinen organisaatio Spesifiset skeemat Tilanne Oppimishistoria Skeemaan liittyvät aiemmat kokemukset Olemassa oleva uskomus Käyttäytyminen Skemaattinen merkityksenantoprosessi Tilanteen tulkinta skeeman mukaisesti Kognitiivisten, affektiivisten ja motivationaalisten systeemien aktivoituminen Tulkinta Tietoinen tai tiedostamaton Kuva. Informaation skemaattinen prosessointi Alfordin ja Beckin (1977) mukaan. Beckin terapiamalli kognitiivisen psykoterapian perustana Kuvassa on esitetty informaation prosessointi Alfordin ja Beckin (1997) mukaan. Skeema, sisäisesti organisoitunut muistin rakenne, kiteyttää havaintoinformaatiota ja nopeuttaa informaatiosta tehtäviä päätelmiä (Kuusinen 2001). Skeeman aktivoitumisen myötä kaikissa alasysteemeissä tapahtuvat myös vastaavat reaktiot, kuten merkitykseen liittyvät tunteet, käyttäytyminen, fysiologiset reaktiot ja motivaatiot. Koska skeema ohjaa kokemuksen rakentumista, oppimishistoriallisesti varhaiset skeemat muodostuvat keskeisiksi yksilön kokemusta sääteleväksi ja muokkaavaksi tekijäksi. Beck erotti yksilön ajattelussa nk. välittömät, automaattiset ajatukset, jotka heijastavat ajatuksen virtaa tietoisella tai esitietoisella tasolla. Valikoiva informaation prosessointi voi johtaa ajatusvääristymiin (esim. musta valkoajattelu). Uskomus on kognitiivisen skeeman sanallistettu sisältö. Itseä koskeva perususkomus voi olla adaptiivinen tai jäykkä ja kokonaisvaltainen, jolloin se haittaa selviytymistä vaihtelevissa tilanteissa. Ongelmalliset perususkomukset jakautuvat kahteen tyyppiin, jotka liittyvät kyvykkyyteen (esim.»olen avuton») tai rakastettavuuteen (esim.»minusta ei voi kukaan pitää»). Näiden uskomusten aktivointia pyritään välttämään erilaisin kompensaatiokeinoin. Kun esimerkiksi estynyt potilas reagoi ahdistukseen vetäytymällä, hän välttää perususkomusten aktivoitumiseen liittyvää häpeää ja alemmuudentunteita. Käsitteellistäminen kognitiivisen terapian perustana Kognitiivisen terapian alussa terapeutti pyrkii kiinnittämään potilaan huomion siihen, mitä hänessä tapahtuu tietynlaisessa tilanteessa: mitä hän ajattelee, minkälaisia mielikuvia hänellä on sekä millaisia tunteita ja käyttäytymistä niihin liittyy (Karila ym. 2001). Itsehavainnointi tai käyttäytymisen seuranta etenevät yleensä erilaisten kirjaamistehtävien avulla istuntojen välisenä aikana (välitehtävät). Ongelmatilanteiden, aiempien ratkaisuyritysten ja tapahtumasarjojen (mitkä tekijät laukaisivat käyttäytymisen, miten se pysyy yllä ja mitkä ovat sen seuraukset) tutkimisen yhteydessä käsitellään niihin liittyviä emootioita, käyttäytymistä ja kognitioita. Käyttökelpoinen väline tapahtumaketjuja tutkiessa on ns. funktio eli ketjuanalyysi (Holmberg ja 712 N. Holmberg ja S. Kähkönen

Kähkönen 2005). Potilas saattaa esimerkiksi työnhakutilanteessa tuntea voimakasta jännitystä ja ajatella,»pitääköhän ne mua ihan luuserina?» tai»ei kukaan reagoi näin tyhmästi». Nämä ajatukset sisältävät jo potilaan käsityksen itsestään (ensimmäinen on enemmän itseä mitätöivä toteamus kuin aito kysymys). Hän on saattanut nukkua huonosti edeltävänä yönä, miettien elämäänsä kielteisessä valossa. Haastattelun jälkeen hänellä saattaa vielä olla tapaaminen, joka lisää stressiä jo itse haastattelussa, kun ajatukset karkaavat muualle. Potilaan käyttäytyminen ei tapahdu sosiaalisessa tyhjiössä. Ympäristön vahvistussuhteet muovaavat kaikkia toimintojamme. Siksi on myös hyvä arvioida kasvuympäristön vahvistussuhteiden myötä kehittyneiden uskomusten ja käyttäytymisten funktiota eli sitä, mitä seurauksia potilas pyrkii huomaamattaan tuottamaan tietyllä ajatuksella ja käyttäytymisellä tai kokemalla tai ilmaisemalla tietyn emootion. Terapeutti ehkä haluaa arvioida sekä käyttäytymisen todellista funktiota että sen toivottua ja interpersonaalista funktiota potilaan ympäristössä (Truax 2002). Tämä on hieman samaa kuin hyöty haitta analyysin tekeminen potilaan käyttäytymisen seurauksista ympäristöä ajatellen. Esimerkiksi henkilö, joka muuten saa hyvin vähän huomiota puolisoltaan, saa tämän täydellisen huomion, kun hän käyttäytyy alle normaalin suoritustasonsa. Se ei merkitse, että potilas tietoisesti pyrkisi tähän, vaan enemmänkin sitä, että tätä hänen vajaatoimintaansa on hienovaraisesti vahvistettu aiemmin. Epävakaa potilas taas saattaa tulla ahdistuneeksi kannustavasta palautteesta, koska siitä on mitätöivässä kasvuympäristössä seurannut hylkäämistä ja lisääntyneitä vaatimuksia. Toinen potilas on saattanut lapsena olla kaoottisessa päiväkodissa, jossa hän ehkä on oppinut, että hänen tarpeistaan ei välitetä ja että asioita saa itselleen vain dramaattisen käyttäytymisen avulla. Terapeutti yrittää pitkin matkaa löytää potilaan kehityshistoriasta tilanteita, joiden avulla selviäisi ongelmatilanteissa ilmenevien tunnereaktioiden ja kognitioiden merkitys. Kaksi lasta, jotka kasvavat samassa perheessä, voivat tehdä hyvin erilaisia päätelmiä itsestään ja maailmasta ja aikuisena reagoida samankaltaisissa tilanteissa hyvinkin eri tavalla. Merkitysten ymmärtäminen on empaattisen kuuntelemisen kulmakiviä ja toimii myös tunteiden syvemmän todentamisen (ns. validaation) edellytyksenä. Kognitiivinen potilastapauksen käsitteellistäminen on tapa esittää ongelmat tavalla, joka tekee niitä ymmärrettäviksi ja muokattaviksi. Käsit terapeutti pyrkii kiinnittä- Kognitiivisen terapian alussa teellistäminen on mään potilaan huomion siihen, mitä hänessä tapahtuu hedelmällistä nähdä sarjana testattavia, keskenään tietynlaisessa tilanteessa. vuorovaikutuksessa olevia työoletuksia. Voidakseen korjata subjektiivista vinoutumaa johonkin suuntaan terapeutin on etsittävä myös näyttöä, joka ei ole sopusoinnussa hänen kehittämänsä mallin kanssa ja pohtia vaihtoehtoisia käsitteellistämisen tapoja (Needleman 1999). Käsitteellistäminen etenee usein funktionanalyysin kautta kompensaatiokeinoihin ja perususkomuksiin ottaen huomioon myös muita ongelmia ylläpitäviä persoona ja ympäristötekijöitä. Jälkimmäisiä voivat olla esimerkiksi emotionaalinen haavoittuvuus, joka vaikeuttaa ongelmien tehokasta ratkaisua, tai sosiaalinen verkosto, joka tukee ja vahvistaa haitallista käyttäytymistä. Käsitteellistämisen merkitys on sitä suurempi, mitä enemmän ongelmia potilaalla on. Tämä on hyvin tärkeää hoidettaessa persoonallisuushäiriöisiä, joiden oireet saattavat olla erilaisia viikosta toiseen. Ilman käsitteellistämisen tarjoamaa»punaista lankaa» terapeutti voi päätyä hoitamaan yksittäisiä oireita yhä uusin menetelmin, jotka ovat sinänsä tehokkaita, mutta ei kohtaa tilanteesta toiseen samana säilyviä uskomuksia, jotka toimivat muutoksen jarruna. Hoito, jossa ikään kuin hypitään oireesta toiseen ilman kokonaisnäkemystä potilaasta, ei johda toivottuihin tuloksiin. Interventioiden ja potilaan ongelmien yhteen sovittaminen lisää terapeuttista vaikutusta (Beutler ja Martin 2000). Terapeutti voi käyttää apuvälineenään Beckin malliin perustuvaa käsitteellistämiskaaviota. Näin käsitteellistäminen toimii hoitosuunnitelmassa esitettyjen tavoitteiden ja interventioiden perustana. Kognitiivisen psykoterapian perusperiaatteet ja käyttö mielialahäiriöissä 713

Terapeutti suuntaa potilaan huomion ongelmallisen kokemuksen sisäisiin prosesseihin. Uskomusten arviointi ja muokkaaminen on kognitiivisessa psykoterapiassa tärkeää ei siksi, että ne olisivat ongelmien perussyitä, vaan siksi, että ne toimivat niin vahvasti erilaisia ongelmia ylläpitävinä tekijöinä. Käsitteellistämistä on pidettävä erilaisten hyväksymis ja muutosstrategioiden»kivijalkana», koska se toimii hoitostrategioita ohjaavana. Kun tietty interventio tai menetelmä ei toimi tietyn potilaan tapauksessa, on tärkeää nähdä tämä ongelma käsitteellistämisen kautta. Terapiasuhde on saattanut aktivoida potilaassa ehdottomia uskomuksia (esim.»ei kukaan voi pitää minusta»), jotka saavat hänet vetäytymään yhteistyöstä. Terapeutin rooli Terapeutin roolia voidaan kuvata prosessin ohjaajaksi (Toskala 1991). Terapeutti suuntaa potilaan huomion ongelmallisen kokemuksen sisäisiin prosesseihin. Alussa kohteena ovat emotionaaliset reaktiot ja niiden ruumiilliset ilmentymät, ja seuraavaksi siirrytään kognitioihin ja toiminnallisiin yllykkeisiin, minkä jälkeen pyritään tavoittamaan tapahtumasarjasta ja sisäisestä prosessista keskeisimmät vaiheet ja näkemään itse ongelma niiden valossa. Tätä kutsutaan ongelmallisen kokemuksen uudelleen käsitteellistämiseksi, joka tekee kokemuksen ymmärrettävämmäksi. Kun ongelma on saatu muotoiltua keskeisten sisäisten prosessien perusteella, pyritään rakentamaan vaihtoehtoista suhdetta ongelmalliseen kokemukseen. Tähän sisältyy vaihtoehtoinen ajattelu, jonka avulla suhde itseen, omiin kokemuksiin ja maailmaan voi muuttua adaptiiviseksi (Toskala 1991). Terapiasuhteen katkosten korjaaminen on potilaalle emotionaalisesti tärkeää; siinä hänen ihmissuhteisiin ja itseen liittyvät haitalliset uskomuksensa kyseenalaistuvat ja korjautuvat (Safran 1998). Katkosten hyödyntäminen on viime aikoina havaittu hyvin tärkeäksi kognitiivisen psykoterapian piirissä, ja se on nykyään myös käyttäytymisterapian uusimpien sovellusten mielenkiinnon kohteena (Linehan 1993, Kohlenberg ym. 2004). Kognitiivisen psykoterapian muodot Beckin kognitiivinen psykoterapia on useimmiten kestoltaan melko lyhyt, noin 15 20 istuntoa. Lyhyissä kognitiivisissa terapioissa (esim. paniikkihäiriön tai spesifisen fobian hoidossa) sovitaan usein kullekin istunnolle ns. agenda eli asialista. Käytössä ovat terapiamallin totunnaiset menetelmät, niin behavioraaliset (rentoutus, käyttäytymiskokeilut, toimintasuunnitelman laadinta, portaittainen altistus jne.) kuin kognitiiviset (mm. ajatusten havainnointi ja kirjaaminen, kognitiivisten vääristymien tunnistaminen ja kyseenalaistaminen, vaihtoehtojen etsintä, uudelleen attribuointi, hyöty ja haitta analyysi ja kielikuvien analysointi). Jälkimmäisistä kielikuvien analyysiä käytetään yhä enemmän, koska kielikuvat eivät ole selviä ja siksi niitä on vaikea kiistää ja vastustaa. Ne myös jäävät mieleen ja ovat enemmän kokemuksellisia kuin puhtaan»järjellisiä» (Linehan 1993, Lappalainen ym. 2004). Behavioraaliset työtavat ovat taas hyödyllisiä selviytymisen ja pystyvyyden tunteen edistämisessä sekä pelko ja ahdistusoireiden lievittämisessä. Ne nähdään kognitiivisessa psykoterapiassa usein tapana testata kielteisiä kognitioita. Altistushierarkian avulla voidaan muokata potilaan uskomusta, että tietty ärsyke (esim. ihmisjoukko tai metro) on liian vaarallinen eikä lähestyttävissä. Mielikuva altistuksella voidaan taas muokata uskomusta, että jo jonkin asian ajatteleminen on liian ahdistavaa. Terapiamallin erityismenetelmä on sokraattinen dialogi, jonka avulla potilasta autetaan kysymyksin ymmärtämään omaan ajatteluunsa liittyviä ongelmakohtia ja epäjohdonmukaisuuksia. Kliinisten kohderyhmien laajentuessa pidempiä terapioita (esim. 2 3 vuotta) on alettu pitää välttämättöminä esimerkiksi pitkäaikaisissa häiriöissä. Tällöin terapian kohteena ovat pitkällä aikavälillä potilaan skeemat ja perususkomukset enemmän kuin pintatason välittömät, automaattiset ajatukset ja uskomukset. Potilaan syvemmän ymmärtämisen kannalta on välttämätöntä 714 N. Holmberg ja S. Kähkönen

tutkia, miten perususkomukset ovat muodostuneet ja miten niitä on ylläpidetty vuosien kuluessa (Padesky 1994, Beck 1995, Young ym. 2003). Tavallisesti tämä työ aloitetaan vasta sitten, kun on tutkittu uskomusten toimintaa nykyisyydessä ja on aloitettu niiden muokkaaminen jonkin kognitiivis behavioraalisen menetelmän avulla (Beck 1995). Usein prosessi etenee rinnakkain eli tutkitaan vuorotellen uskomuksia selittäviä ja niiden kanssa ristiriidassa olevia varhaisia ja nykyisiä kokemuksia. Pitkissä kognitiivisissa terapioissa tavoitteisiin liittyy Toskalan (1991) mukaan korostunut pyrkimys saada uudenlainen yhteys erityisesti ongelmallisiin tunteisiin, mikä sinänsä lisää ja tukee minuuden kokemisen eheyttä. Toiseksi on tärkeää auttaa potilasta siirtymään reaktiivisesta kokemisen positiosta kohti refleksiivistä positiota. Tämä tarkoittaa observoivan minuuden rakentumista suhteessa kokevaan minään, jolloin ihminen voi entistä paremmin olla yhteydessä erilaisiin tunteisiin sekä luottaa niihin ja omistaa ne. Itsereflektion kehittymisen myötä hänestä tulee yhä enemmän omien kokemustensa subjekti. Kognitiiviset terapeutit, kuten Aaron Beck, olettivat emotionaalisen ongelman johtuvan kielellisesti välittyneistä vääristyneistä arvioista, mutta viime vuosikymmenen aikana on yhä enemmän korostettu emotionaalisen prosessoinnin merkitystä ja ensisijaisuutta (Greenberg ja Paivio 1997, Leahy 2001, Toskala 2001). Leslie Greenbergin (2002) mukaan kognitiot ovat enemmän sanattoman, emotionaalisen prosessoinnin tulos kuin sen alkuperä. Hän tekee eron primaarien ja sekundaarien tunteiden välillä. Ensiksi mainitut ovat adaptiivisia, esimerkiksi suru seuraa menetyksestä. Terapian tavoitteena on tunteiden tunnistaminen ja nimeäminen, niiden omistaminen ja suostuminen kokemaan ne itsessä niiden välttämisen sijasta. Potilaan auttaminen kohti kokemuksellista hyväksymistä ja omistautumista palvelee myös sitä, että hän näin saa tietoa toiveistaan ja arvoistaan (Hayes ym. 1999). Potilas, jolla on vaikeuksia tunnistaa ja kokea ärtymystä, voi olla kykenemätön huomaamaan, milloin häntä loukataan, eikä nouse puolustautumaan. Potilaalla, joka ei kykene tuntemaan surullisuutta, voi olla vaikeuksia tunnistaa, mitä hän arvostaa, ja ottaa askeleita sen vaalimiseen. Potilaat, jotka tavanomaisesti välttävät tunteita, eivät pääse nauttimaan läheisistä ihmissuhteista, jotka edellyttävät tunteista puhumista ja tunteiden jakamista. Kun potilas tulee tietoisemmaksi toiveistaan ja arvoistaan, hän voi kokea altistumisen ahdistaville emootioille ja kognitioille mielekkäämmäksi. Kun perinteinen kognitiivinen terapia painottaa virheellisen informaation prosessoinnin ja haitallisten skeemojen roolia ajatusvääristymien taustalla, fokusointi emotionaaliseen välttämiseen antaa aiheen olettaa, että joidenkin vääristymien tehtävä on suojata kielteisiltä tunteilta. Käytännön terapiatyössä tämä tarkoittaa, että terapeutin tulee arvioida, miten potilas säätelee tunteita, ja kiinnittää huomiota vihjeisiin emotionaalisesta välttämisestä. Terapeutin pitää auttaa potilasta tunnistamaan ja ilmaisemaan kielteisiä tunteita sekä tulemaan toimeen niiden kanssa, kun on adaptiivista tehdä niin. Tähän tähtäävät esimerkiksi sellaiset menetelmät, kuten reaktion esto ja portaittainen altistus. Sitä edeltää kuitenkin välttämistä edeltävien tekijöiden, sen funktion ja seurausten määrittäminen funktioanalyysin avulla. Tässä yhteydessä voidaan myös kartoittaa kyseistä emootiota koskevia uskomuksia, ns. emotionaalisia skeemoja (ks. Leahy 2003). Kognitiivinen psykoterapia masennuksessa Masennuspotilaille on tyypillistä ns. kognitiivinen triadi, jossa oma itse, tulevaisuus ja ympäristö nähdään pessimistisesti. Masennuspotilaan kognitiivinen psykoterapia koostuu usein useista vaiheista (Karila 2001) (taulukko). Varsinainen kognitiivisen terapian läpimurto tapahtui 1970 luvun lopulla Aaron T. Beckin pitkäjänteisen masennuksen hoitoon kohdistuneen tutkimustyön seurauksena (Rush ym. 1977, Kovacs ym. 1981). Beckin mukaan kielteinen ajattelu, jota oli pitkään pidetty depression eräänä oireena, on paljon merkittävämpi tekijä kuin oli ajateltu. Depressiolle on tunnus Kognitiivisen psykoterapian perusperiaatteet ja käyttö mielialahäiriöissä 715

Taulukko. Kognitiivinen psykoterapian vaiheet masennuksessa. Selvitetään kognitiivisen terapian perusperiaatteet. Keskitytään potilaan voinnin helpottamiseen; usein aloitetaan behavioraalisista ja motivaatiota lisäävistä toimintatavoista. Terapeutti pyrkii em. perustyön jälkeen osoittamaan potilaalle, miten asioiden depressiivinen kokeminen ja kielteiset ajatukset liittyvät toisiinsa. Päiväkirjaa tai työlomakkeita voidaan käyttää muistitukena ja välineenä omatoimisessa ongelmatilanteiden erittelyssä. Pyritään yhdessä tunnistamaan potilaan keskeiset depressiota tukevat ajatukset ja uskomukset: millaisia välittömiä ajatuksia potilaalla on itsestään, muista ihmisistä ja tulevaisuudestaan. Käyttökelpoisia välineitä tässä ovat sokraattinen dialogi ja sen muunnelma»nuoli alaspäin». Potilas ja terapeutti tutkivat ajatuksia, mielikuvia ja uskomuksia sekä arvioivat niiden merkitystä ja validiteettia. Sokraattisen kyselyn ohella tarjolla on muitakin tätä työtä helpottavia välineitä, kuten käyttäytymisharjoitukset, joiden avulla potilas altistuksen kautta testaa ennusteita ja muokkaa esimerkiksi näkemystään itsestään»sosiaalisena nollana» tai»luuserina». Muotoillaan vaihtoehtoisia ajatuksia ja uskomuksia, jotka tukevat masennukselle vastakkaisia kokemisen tapoja. Arvioidaan hoidon tulokset. omaista ajatteluun liittyvä johdonmukainen negatiivisuus. Beck havaitsi, että masennuspotilaille on tyypillistä ns. kognitiivinen triadi, jossa oma itse, tulevaisuus ja ympäristö nähdään pessimistisesti. Beckin mukaan triadi perustuu erilaisiin ajatusvääristymiin, kuten vääriin yleistyksiin, valikoivaan havaitsemiseen ja katastrofiajatteluun, ja se pitää yllä depressiivistä noidankehää johtaen vähäiseen aktivoitumiseen. Käyttäytymisen aktivointia käytetäänkin heti hoidon alussa, koska se luo pohjan eritasoisten kognitioiden muokkaamiselle vahvistamalla potilaan uskoa omaan pystyvyyteensä (self efficacy). Käyttäytymisen aktivointi kohdistetaan potilaan passiivisuuteen, välttämiskäyttäytymiseen, haitallisiin rutiineihin ja päivittäiseen vatvomiseen ja murehtimiseen (Martell ym. 2004). Tuloksellisuustutkimukset ovat olleet keskeinen osa kognitiivisen psykoterapian kehitystyötä, ja jo ensimmäiset tutkimukset osoittivat, että kognitiivinen psykoterapia voi olla yhtä tehokasta masennuksen hoidossa kuin masennuslääke (Rush ym. 1977). Gloaguen ym. (1998) kokosivat meta analyysiin yhteensä 78 tutkimusta. Niiden aineistoissa oli yhteensä 2 655 potilasta, jotka olivat kärsineet lievästä tai keskivaikeasta depressiosta. Tulokset osoittivat kognitiivisen terapian merkitsevästi tehokkaammaksi kuin lumehoito tai hoitoon jonottaminen. Kognitiivinen terapia voi olla tehokasta myös vaikeassa depressiossa (DeRubeis ym. 2005) ja estää masennuksen uusiutumista yhtä tehokkaasti kuin masennuslääkkeet (Holon ym. 2005). Uusiutuva depressio Kielteiset elämäntapahtumat, kuten erot, hylkäämiset ja pettymykset, laukaisevat yleensä ensimmäisiä masennusjaksoja. Mitä enemmän masennuskausia on esiintynyt, sitä vähemmän merkitystä ulkoisilla elämäntapahtumilla näyttää kuitenkin olevan masennuskausien uusiutumisessa. Paitsi että kielteiset ajatukset ja mielikuvat johtavat mielialan laskuun, vaikuttaa siltä, että keskeinen tekijä uusiutuvissa depressioissa on erityinen haavoittuvuus ja herkkyys sille, että apea mieliala aktivoi kielteisen ajattelun noidankehän. Moni masennuspotilas pitää tätä murehtimista pyrkimyksenä ongelmien ratkontaan eikä näe, että se sen sijaan ylläpitää ja voimistaa masennusta. Kun murehtiminen ja vatvominen on useimmille ihmisille tilapäistä ja ohimenevää, se jää masentuneilla näin ylläpitämään depressiivistä noidankehää. Toistuvista masennuskausista kärsivä tarvitsee näin ollen»mindfulness» eli tietoisuustaitoja, joilla hän voi pysäyttää mielialan laskusta johtuvan kielteisen ajattelun heti alkuunsa, ennen kuin se lähtee kulkemaan totuttuja polkuja. Näihin tietoisuustaitoihin perustuvan kognitiivisen terapian (Segal ym. 2002, Holmberg 2005) pyrkimyksenä on lisätä tavanomaisen kognitiivisen terapian ehkäiseviä tekijöitä ja kehittää ikään kuin ehkäisyohjelma masennukseen retkahtamista vastaan. Tietoisuustaitoja parantavat tietoisen läsnäolon harjoitukset ja muut tietoisuusharjoitukset pyrkivät muuttamaan enemmänkin masennuspotilaan suhdetta omiin kognitioihinsa kuin kognitioiden sisältöä (mikä on kognitiivisen terapian perinteinen tehtävä). Alustavat tutkimukset ovat osoittaneet, että tietoisuustaitoja hyödyntävällä 716 N. Holmberg ja S. Kähkönen

terapialla voi ehkäistä masennuksen uusiutumista (Teasdale ym. 2000, 2002). Kroonisen depression hoito Beckin kognitiivista terapiaa ja interpersonaalista terapiaa ei ole varsinaisesti kehitetty kroonisen depression hoitoon (McCullough 1999). Uutta McCulloughin mallissa on tapa, jolla se yhdistää Piaget n teoriaa ja käyttäytymisterapiasta peräisin olevaa funktio tai tilanneanalyysia. Koska krooniseen masennukseen varhain sairastuneen toimintataso vastaa Piaget n esioperationaalisen kauden tasoa, hän ei osaa yhdistää toimintaansa sen seurauksiin. Tämä katkos on kroonisen depression perusongelma ja johtaa sitä kuvaavaan toivottomuuteen ja avuttomuuteen. Terapian osatavoite on»hinata» potilasta kohti formaalisten operaatioiden tasoa, jolta käsin hän voi ymmärtää toimintansa seurauksia. Tähän malli tarjoaa välineeksi tilanneanalyysiä, jonka avulla potilas oppii konstruoimaan vaihtoehtoisia tapoja ajatella ja toimia. Kun terapeutti myös terapeuttisessa vuorovaikutussuhteessa käyttää vaiheistamista ja seurauksia (ensisijaisesti kielteistä vahvistamista), potilas oppii, miten hänen käyttäytymisensä vaikuttaa ympäristöön, ja siirtyy asteittain kohti formaalisten operaatioiden tasoa. Malliin kuuluvan vuorovaikutuksen erottelun avulla terapiasuhdetta käytetään tavoitteellisesti uudenlaisen vuorovaikutuksen oppimisfoorumina, jolloin ovat vastatusten terapeutin positiivinen suhtautuminen potilaaseen ja tämän aiemmat kielteiset kokemukset vuorovaikutussuhteista. Potilas huomaa vähitellen, miten toimimalla hänen on mahdollista saavuttaa toivottuja lopputuloksia. Näin terapeutti luo edellytyksiä funktionaalisen toiminnan uudelleen oppimiselle luomalla tätä edistäviä, parantavia vahvistussuhteita. Mallin tehoa selviteltiin laajassa tutkimuksessa, jossa lähes 700 potilasta satunnaistettiin kolmeen hoitoryhmään. Potilaat olivat kärsineet pitkään depressiosta, jonka lisäksi heillä esiintyi runsaasti liitännäissairauksia, kuten päihteiden käyttöä. Lisäksi yli puolella oli persoonallisuushäiriö. Kaksitoista viikkoa kestäneessä hoitokokeessa nefatsodonia ja psykoterapiaa saaneet paranivat yhtä hyvin. Yksittäistä hoitoa saaneista 48 % ja yhdistelmähoitoa saaneista 73 % hyötyi merkittävästi ja saavutti remission (Keller ym. 2000). Tämä hoitomalli osoittautui myös tehokkaaksi niillä potilailla, jotka eivät olleet aikaisemmin hyötyneet masennuslääkehoidosta (Schatzberg ym. 2005). y d i n a s i a t Kognitiiviseen psykoterapiaan kuuluvat useimmiten potilaan ongelmakokonaisuuden käsitteellistäminen sekä siihen soveltuvat kognitiiviset ja behavioraaliset työtavat. Käsitteellistämisen avulla potilaan ongelmat esitetään tavalla, joka tekee ne ymmärrettäviksi ja muokattaviksi sekä antaa alustavan kuvan niiden psykologisesta merkityksestä. Eritasoisten kognitioiden arviointi ja muokkaaminen on kognitiivisessa psykoterapiassa tärkeää ei siksi, että ne olisivat ongelmien perussyitä, vaan siksi, että ne pitävät vahvasti yllä erilaisia ongelmia. Kognitiivisessa terapiassa korostuu nykyään pyrkimys luoda uudenlainen yhteys potilaan ongelmallisiin tunteisiin ja siten muokata kokemuksellista välttämistä ja edistää itsereflektion kehittymistä. Kognitiivisen psykoterapian tehoa on tutkittu enemmän kuin minkään muun terapiamuodon. Tämä hoito on osoittautunut tehokkaaksi erityisesti yksisuuntaisessa masennustilassa, yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä, paniikkihäiriössä, sosiaalisten tilanteiden pelossa, traumaperäisessä stressihäiriössä sekä lapsuuden depressiossa ja ahdistuneisuudessa. Kognitiivisen psykoterapian perusperiaatteet ja käyttö mielialahäiriöissä 717

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön episodien ehkäisy Lamin ym. (1999; ks. myös Jänkälä ym. 2001) kehittämässä kognitiivis behavioraalisessa psykoterapiassa on huomioitu viimeaikaiset tärkeät kaksisuuntaista mielialahäiriötä koskevat tutkimustulokset. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön kognitiivisen psykoterapian lähtökohtana on stressihaavoittuvuusmalli. Sairaus nähdään alttiutena mielialahäiriöjaksoihin, joita erilaiset stressitekijät voivat laukaista. Terapiassa pyritään auttamaan potilasta tulemaan mahdollisimman hyvin toimeen sairautensa kanssa. Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä hyödynnetään Beckin kehittämää kognitiivista hoitomallia ja tämän pohjalta psykoosien hoitoon sovellettua mallia. Perusasioita ovat psykoedukaatio, hoitomyöntyvyyden lisääminen, esioireiden tarkastelu sekä erilaiset kognitiiviset ja behavioraaliset työtavat. Tavoitteena on, että potilas oppii jäsentämään ja ymmärtämään sairauttaan, voi käyttää lääkkeettömiä keinoja vähentääkseen stressiä, oppii sosiaalisia vuorovaikutustaitoja ja ongelmanratkaisukeinoja ja muokkaamaan uskomuksiaan joutavimmiksi sekä parantamaan tarvittaessa lääkemyönteisyyttään. Tämän mallin tehokkuutta selvitettäessä osoittautui, että psykoterapiaa saaneilla esiintyi vähemmän mielialaepisodeja kuin rutiinihoitoa saaneilla. He olivat myös vähemmän sairaalahoidossa ja heidän toimintakykynsä oli parempi. Psykoterapia esti kustannustehokkaasti sekä mania että depressiovaiheita vuoden seuranta aikana (Lam ym. 2003, 2005). Tulevaisuudessa on syytä kehittää psykoterapeuttisia ylläpitomenetelmiä, koska toisen seurantavuoden aikana hoitotulokset olivat samat kuin pelkästään mielialaa tasaavaa lääkehoitoa saaneilla (Lam ym. 2005). Kirjallisuutta Alford BA, Beck AT. The integrative power of cognitive therapy. New York: Guildford Press, 1977. Beck AT. The current state of cognitive therapy: a 40-year retrospective. Arch Gen Psych 2005;62:953 9. Beck JS. Cognitive therapy: basics and beyond. New York: Guilford, 1995. Beutler LE, Martin BR. Prescribing therapeutic interventions through strategic treatment selections. Cogn Behav Pract 2000;7:1 16. Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck AT. The empiral status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clin Psychol Rev 2006;26:17 31. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, ym. Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry 2005;62:409 16. Gloaguen V, Cottraux J, Cucherat M, Blackburn IM. A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. J Affect Disord 1998;49:59 72. Greenberg LS, Paivio S. Working with emotions in psychotherapy. New York: Guilford, 1997. Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: an experiential approach to behavior change. NY: Guilford, 1999. Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, ym. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry 2005;62:417 22. Holmberg N. Toistuvan masennuksen ehkäisy tietoisuustaitoja hyödyntävällä kognitiivisella psykoterapialla. Suom Lääkäril 2005;60:909 12. Holmberg N, Kähkönen S. Retkahduksen ehkäisy päihdeongelmien hoidossa. Duodecim 2005;121:1309 15. Jänkälä K, Saarinen M, Karila I. Kaksisuuntainen mielialahäiriö. Kirjassa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 80 98. Karila I. Masennushäiriöt. Kirjassa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 57 79. Karila I, Holmberg N, Laaksonen R. Käsitteellistäminen. Kirjassa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 37 56. Keller MB, McCullough JP, Klein DN, ym. A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression. N Engl J Med 2000;342:1462 70. Kelly GA. The psychology of personal constructs, volumes 1 2. New York: Routledge, 1955/1991. Kohlenberg RJ, Kanter JW, Bolling M, ym. Functional analytic psychotherapy, cognitive therapy, and acceptance. Teoksessa Hayes SC, Follette VM, Linehan MM, toim. Mindfulness and acceptance. Expanding the cognitive-behavioral tradition. New York: Guilford, 2004. Kovacs M, Rush AJ, Beck AT, Hollon SD. Depressed outpatients treated with cognitive therapy or pharmacotherapy: a one-year follow-up. Arch Gen Psychiatry 1981;135:33 9. Kuusinen K-L. Terapeuttinen vuorovaikutus. Kirjassa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 25 36. Kähkönen S. Kognitiivisen psykoterapian teho ja lääkehoidon yhdistäminen. Kirjassa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 274 86. Lam DH, Hayward P, Watkins ER, Wright K, Sham P. Relapse prevention in patients with bipolar disorder: cognitive therapy outcome after 2 years. Am J Psychiatry 2005(a);162:324 9. Lam DH, Jones SH, Hayward P, Bright JA. Cognitive therapy for bipolar disorder. Chichester: John Wiley, 1999. Lam DH, McCrone P, Wright K, Kerr N. Cost-effectiveness of relapseprevention cognitive therapy for bipolar disorder: 30-month study. Br J Psychiatry 2005(b);186:500 6. Lam DH, Watkins ER, Hayward P, ym. A randomized controlled study of cognitive therapy for relapse prevention for bipolar affective disorder: outcome of the first year. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:145 52. Lappalainen R, Lehtonen T, Hayes SC, ym. Hyväksymis- ja omistautumisterapia käytännön terapiatyössä. Tampere: Suomen käyttäytymistieteellinen tutkimuslaitos, 2004 Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford, 1993. Leahy RL. Overcoming resistance in cognitive therapy. New York: Guilford, 2001. 718 N. Holmberg ja S. Kähkönen

Leahy RL. Emotional schemas and resistance. Teoksessa Leahy RL, toim. Roadblocks in cognitive-behavioral therapy: transforming challenges into opportunities for change. New York: Guilford, 2003. Martell C, Addis M, Dimidjan S. Finding the action in behavioral activation: the search for empirically supported interventions and mechanisms of change. Teoksessa Hayes SC, Follette VM, Linehan MM, toim. Mindfulness and acceptance. Expanding the cognitivebehavioral tradition. New York: Guilford, 2004. McCullough JP. Treatment for chronic depression: cognitive behavioral analysis system of psychotherapy (CBASP). New York: Guilford, 2003. Rush AJ, Beck AT, Kovacs M, Hollon SD. Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients. Cognit Ther Res 1977;1:7 37. Needleman L. Cognitive case conceptualization : a guidebook for practitioners. Mawmah, NJ: Lawrence Erlbaum and Associates, 1999. Padesky C. Schema change processes in cognitive therapy. Clin Psychol Psychotherapy 1994;1:267 78. Safran J. Widening the scope of cognitive therapy. The therapeutic relationship, emotion and the process of change. New Jersey: Jason Aronson, 1998. Schatzberg AF, Rush AJ, Arnow BA, ym. Chronic depression: medication (nefazodone) or psychotherapy (CBASP) is effective when the other is not. Arch Gen Psychiatry 2005;62:513 20. Scher CD, Segal ZD. Ingram RE. Beck s theory of depression: origins, empirical status, and future direction for cognitive vulnerability. Teoksessa Leahy RL, toim. Contemporary cognitive therapy. Theory, research, and practice. New York: Guilford, 2004. Segal ZV, Williams JMG, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression. A new approach to preventing relapse. New York: Guilford, 2002. Teasdale JD, Segal ZV, Williams JMG, ym. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. J Consult Clin Psychol 2000;68:615 23. Teasdale JD, Moore RG, Hayhurst H, Pope M, Williams S, Segal ZV. Metacognitive awareness and prevention of relapse in depression: empirical evidence. J Consult Clin Psychol 2002;70:275 87. Toskala A. Kognitiivisen psykoterapian teoreettisia perusteita ja sovelluksia. Jyväskylä: Jyväskylän koulutuskeskus Oy, 1991. Toskala A. Kognitiivis-konstruktivistinen ja kokemuksellinen näkökulma. Kirjassa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 361 73. Truax P. Behavioral case conceptualization for adults. Kirjassa: Hersen M, toim. Clinical behavior therapy. New York: Wiley, 2002. Wells A. Emotional disorders and metacognition. Innovative cognitive therapy. Chichester: John Wiley, 2000. Young JA, Klosko JA, Weishaar ME. Schema therapy. A practitioner s guide. New York: Guilford, 2003. Nils Holmberg, VTT, psykologi, psykoterapeutti (VET) Nils.Holmberg@a-klinikka.fi Järvenpään Sosiaalisairaala 04480 Haarajoki Seppo Kähkönen, dosentti, erikoislääkäri, psykoterapeutti (VET) BioMag-laboratorio ja Helsingin yliopiston kognitiivisen aivotutkimuksen yksikkö PL 340, 00029 HUS 719