Terveyden edistäminen Raportti PaKaste työskentelyjaksoista Ylitorniolla 27.10.2011-30.11.2010 ja 24.1.2011-15.3.2011 Eija Pietikäinen Sairaanhoitaja AMK Riitta Rautalin suunnittelija, PaKaste 28.4.2011 1
Sisällysluettelo 1. Johdanto 3 2. Raporttiin sisältyvät Terveyden edistämisen työskentelyjaksot 3 2.1. Terveyttä edistävän elintapaohjauksen sisällyttäminen kiinteäksi osaksi verenpaineasiakkaiden ja potilaan hoitopolkua 4 2.2. Hyvinvointikertomuksen ohje Ylitornion terveyden edistämisen työryhmälle ja johtoryhmälle sekä eri hallintokuntien edustajille 5 3. Yhteenveto, pohdinta ja arviointi työskentelyjaksojen tuloksista 6 Erillisenä liitteenä: Hyvinvointikertomusohjeistus, sisältäen keskeiset käsitteet ja tietolähteitä 2
1. Johdanto Pohjois-Suomen monialaiset sosiaali- ja terveyspalvelut -hanke (http://www.sosiaalikollega.fi/kaste) on aloittanut 1.3.2009 ja kestää 31.10.2011 saakka. Hankkeelle on myönnetty valtionavustusta kansallisen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelmasta (KASTE). Hanketta hallinnoi Kolpeneen palvelukeskuksen kuntayhtymä ja koordinoinnista vastaa Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen Lapin toimintayksikkö. PaKasteen Lapin osiossa kehitetään perusterveyden huoltoa, terveyden edistämistä ja sosiaalityötä kuntalähtöisesti. Jokaiselle Lapin kunnalle on annettu mahdollisuus kehittää perusterveydenhuoltoa ja terveyden edistämistä PaKasteen rahoittamilla työskentelyjaksoilla. Kunnat ovat saaneet määritellä PaKasteen tavoitteita tukevat kehittämistyön kohteet ja valita kehittäjätyöntekijät. PaKaste on tukenut kuntia kehittämistyössä järjestämällä työkokouksia ja kehittämispäiviä. Lisäksi PaKasteen perusterveydenhuollon ja terveyden edistämisen suunnittelijat ovat tarvittaessa olleet kuntien työntekijöiden tukena. 2. Raporttiin sisältyvät Terveyden edistämisen työskentelyjaksot Tämä raportti kattaa kaksi erillistä Ylitorniolla toteutettua PaKaste työskentelyjaksoa. Molemmat jaksot ovat kuuluneet Terveyden edistämisen sisältöalueeseen ja molemmissa on ollut sama kehittäjätyöntekijä, sairaanhoitaja (AMK) Eija Pietikäinen. Hän on ollut irrotettuna omasta sairaanhoitajan toimestaan Ylitornion terveyskeskuksen vuodeosastolta kehittäjätyöntekijäksi. Sama henkilö on aiemmin, PaKaste hankkeen ensimmäisellä rahoituskaudella, toteuttanut useamman eripituisen työskentelyjakson perusterveydenhuollon kehittämisen sisältöalueella ja yhden lyhyen jakson Terveyden edistämisen rahoituksella. Yhteistyö PaKaste hankkeen perusterveydenhuollon suunnittelijan kanssa on ollut kaikilla työskentelyjaksoilla tiivistä. Marraskuulle 2010 pääosin ajoittuneella työskentelyjaksolla toteutetun kehittämistyön tavoitteina ovat olleet terveyden edistämisen ja elintapaohjauksen sisällyttäminen uudistettaviin kansansairauksien hoitopolkuihin Ylitorniolla, alkaen verenpainetautia sairastavien potilaiden hoidosta. Jälkimmäisen, alkuvuoteen 2011 ajoittuneen jakson tavoitteena on ollut hankkia tietoa hyvinvointikertomuksen ja -strategian laadinnan tarkoituksesta, suunnittelusta ja toteuttamisesta ja laatia Ylitornion kunnan terveyden edistämisen johtoryhmän ja 3
työryhmän käyttöön selkeät ja käytännönläheiset ohjeet hyvinvointikertomuksen ja - suunnitelman laadintaa varten. 2.1. Terveyttä edistävän elintapaohjauksen sisällyttäminen kiinteäksi osaksi verenpaineasiakkaiden ja potilaan hoitopolkua Terveyden edistämisen työskentelyjakso ajoitettiin suoraan jatkoksi sitä edeltäneeseen perusterveydenhuollon työskentelyjaksoon, 27.10.2010-30.11.2010. Perusterveydenhuollon jaksolla oli jo avattu ja kuvattu sekä selkiytetty työnjakoa verenpaineasiakkaiden hoitopolussa verenpainetasoittain Käypä hoito suositusten mukaisella jaottelulla. Verenpaineasiakkaiden hoitopolkuja mallinnettiin siinä yhteydessä sisällyttäen laadittuihin prosessikuvaksiin myös uudistettu työnjakomalli kotihoidon, terveysneuvonnan, aluehoitajien ja väestövastuulääkäreiden kesken. Prosesseihin liitettiin lyhyitä toimintaohjeita, jotka ovat suoraan luettavissa kunkin RR- tason mukaisesta hoitopolkumallista, jotka ovat myös tulostettavissa yhtenä A 4 tulosteena kukin. Terveyden edistämisen työskentelyjaksolla, marraskuussa 2010, verenpainepotilaan hoitopolkuun liitettiin mukaan terveyden edistämisen näkökulma, mikä käytännössä tarkoittaa Finriski testin ja T2DM riskitestin ja elintapaohjauksen mukaan ottamista hoitopolkuun. Riskitestien perusteella suunniteltiin käytäntö, jolla riskitason saavuttaneet ylitorniolaiset verenpaineasiakkaat ohjataan mukaan Päijät Hämeen Ikihyvä -mallin mukaiseen elintapaohjaukseen. Kehittämisjakson aikana selvitettiin Ikihyvä-elintapaohjauksen sisältöä ja se mukautettiin Ylitornion malliin sopivaksi. Muun muassa ohjautuminen ryhmään poikkeaa Ikihyvästä siten, että käytetään kahta riskitestiä pelkän T2 DM riskitestin sijaan. Päijät Hämeen Ikihyvä on suunniteltu diabeteksen ehkäisyyn, mutta se on toimiva myös muiden kansansairauksien ehkäisyssä ja hoidossa. Myös Ylitorniolla sen hyödyntäminen laajennetaan jatkossa kaikkeen kansansairauksia ennalta ehkäisevään ja omahoitoa tukevaan työhön. Verenpaineasiakkaista koostettu ryhmä toimii Ylitorniolla pilottiryhmänä. Jatkossa myös verenpaineen hoitopolulta elintapaohjaukseen suositeltavat kuntalaiset osallistuvat sellaisiin elintaparyhmiin, joissa on mukana eri reittejä ja eri syistä riskitesteihin ja sitä kautta elintaparyhmään päätyneitä kuntalaisia. Terveysneuvonnan ja elintapaohjauksen erityisosaajina pääasiassa terveydenhoitajat tulevat jatkossa toteuttamaan ja kehittämään ohjausta Ylitorniolla, jossa se on nimetty Ainiomainio elintapaohjaukseksi ja vastaavasti osallistujaryhmät ovat Ainiomainiot elintaparyhmiä. Paikalliset nimet on tuotettu terveyskeskuksen henkilöstön ehdotusten pohjalta toteutetun äänestyksen perusteella. 4
Kansansairauksien hoitopolkujen uudistamisesta on tiedotettu terveyskeskuksen sisällä osastotunneilla ja erilaisissa palavereissa, joissa on vaihdellen ollut terveydenhoitajia, sairaanhoitajia ja lääkäreitä. Myös PaKaste seurantakokouksissa hoitopolkujen muuttaminen on jo alkuvaiheessa ollut esillä. Elintaparyhmistä tiedottaminen riskiryhmiin kuuluville kansalaisille on tapahtunut aluksi aluehoitajien, lääkäreiden ja terveydenhoitajien vastaanotoilla. Toistaiseksi riskitesteihin on ohjattu verenpaineasiakkaita, joista koostuva ja joiden hoitopolkuun sisällytetty Ainiomainiot -pilottiryhmä on aloittanut Ylitorniolla 30.3.2011. Ohjaajina ovat terveydenhoitaja Margit Ylimaunu ja TtM, suunnittelija Riitta Rautalin. Myöhemmin myös erilaiset tilaisuudet ja tapahtumat voivat sisältää ennalta ehkäisevästä elintapaohjauksesta tiedottamisen. 2.2. Hyvinvointikertomuksen ohje Ylitornion terveyden edistämisen työryhmälle ja johtoryhmälle sekä eri hallintokuntien edustajille Toisen työskentelyjakson kehittämiskohteena oli terveyden edistäminen kuntatasolla. Ylitorniolla on terveyden edistämisen työryhmä nimetty alun perin vuonna 2005, mutta sen toiminta oli ollut varsin vähäistä. Alkuvuonna 2011 työryhmän kokoonpano päivitettiin ja kunnan johtoryhmä nimettiin terveyden edistämisen johtoryhmäksi. Samassa yhteydessä painotettiin sitä, että kuntatasolla terveyden edistäminen ei ole pelkästään terveystoimen asia, vaan kaikkien hallintokuntien yhteinen asia, joka tulee huomioida kunnan päätöksenteossa. Uusi Terveydenhuoltolaki (voimaan 1.5.2011) velvoittaa kuntia laatimaan hyvinvointikertomuksen, jonka pohjalta on mahdollista tehdä kunnalle hyvinvointistrategia ja vuosittaiset hyvinvointisuunnitelmat osana muuta kuntasuunnitelmaa. Hyvinvointikertomuksen laadintaa haluttiin saada Ylitorniolla selkeät ohjeet. Ne laadittiin terveyden edistämisen työskentelyjakson puitteissa 24.1.2011-15.3.2011. Hyvinvointikertomuksen laadintaohjeiden osana selvitettiin terminologiaa ja ohjattiin hyvinvointikertomuksessa tarpeellisten tietolähteiden käyttöön, kuten SOTKAnet ja TEAviisari. Ohjeiden lisäksi tuotettiin myös paikallisesti käytettävä sähköinen hyvinvointikertomuksen laadintapohja. Ylitorniolla päädyttiin ohjeen valmistumisajankohtana toteutuneen videovälitteisen koulutustilaisuuden jälkeen hyödyntämään Haukiputaan mallin mukaista sähköistä hyvinvointikertomuspohjaa. Se toimii netissä käyttäjätunnusten takana ja siihen on tietyt kunnan hyvinvoinnin tilaa kuvaavat tiedot helppo päivittää automaattisesti. 5
Ylitorniolla tehty työ hyvinvointikertomuksen ja siihen pohjautuvat strategiatyön valmistelun suhteen ei kuitenkaan ole mennyt hukkaan, sillä laadittu ohjeistus ja paikalliseen käyttöön tehty sähköinen lomake ovat linjassa Haukiputaan hyvinvointikertomuspohjan ja mallin kanssa. Haluttaessa ennakkosuunnitteluun voi käyttää paikallista lomaketta, mutta kunnan virallinen hyvinvointikertomus kannattaa kyllä tehdä Haukiputaan mallin mukaiselle selainpohjaiselle lomakkeelle ja hyödyntää siinä työssä Ylitornion omaa laadintaohjetta. Netissä käytettävän hyvinvointikertomuspohjan käyttö tulee todennäköisesti laajenemaan ja silloin kuntien hyvinvoinnin tilan ja sitä tukevien toimien vertailu on mahdollista tehdä. 3. Yhteenveto, pohdinta ja arviointi työskentelyjaksojen tuloksista Perusterveydenhuollon työskentelyjaksoilla aiemmin työstettyjä kansansairauksien hoitopolkuja, verenpainetaudin hoitopolusta aloitettuna, kirjoitettiin auki vielä tarkennuksia tehden. Nämä hoitopolut on tarkoitus ottaa käyttöön koko terveydenhuollossa jolloin toiminta on yhtenäistä. Vaikuttavuus paranee ja asiakkaan juoksuttaminen luukulta luukulle vähenee. Maaliskuussa 2011 aloitettiin verenpaineasiakkaista kootulle ryhmälle pilottina uudenlainen elintapaohjaus Päijät-Hämeen Ikihyvä-elintapaohjauksen mallin mukaisesti. Selvitys hyvinvointikertomuksesta ja ohjeet sen laadintaan (erillinen liite) valmistuivat työskentelyjakson kuluessa. Ylitorniolla päädyttiin kuitenkin siihen, että hyvinvointikertomus tullaan laatimaan Haukiputaan mallin mukaisesti. Se todettiin koulutustilaisuuden myötä saadun tiedon perusteella toimivaksi ja kattavaksi. Kyseinen suunnitelma on sähköinen ja nettipohjainen. Ylitorniolla laadittu hyvinvointisuunnitelman ohje palvelee kuitenkin myös Haukiputaan mallin mukaista hyvinvointikertomuksen laadintaa. Hyvinvointikertomus-ohjetta tullaan hyödyntämään, kun Ylitorniolle laaditaan kunnan ensimmäinen hyvinvointisuunnitelma, joten tehty työ on tärkeä. Terveyden edistäminen on koko kuntaorganisaation tehtävä ja sen selkeyttäminen palvelee kaikkia kuntalaisia. Kun kunnassa huomioidaan kaikissa päätöksissä myös terveyden edistäminen, ollaan oikeilla linjoilla. Hyvinvoivat ja oloihin ja palveluihin tyytyväiset asukkaat ovat kunnan tavoite ja sen voimavara. Kun terveyden edistäminen on suunnitelmallista ja toimivaa saadaan tuloksiakin aikaan. Terveyttä edistävät kansansairauksien hoitopolut 6
tukevat toimintaa omalta osaltaan. Terveydenhuollon toteuttama, asiakasta riittävän varhaisessa vaiheessa kannustava ja tukeva elintapaohjaus vähentää sairastavuutta. Terveyden- ja sosiaalihuollon toimijoiden käyttöön on saatu yhteinen sähköinen tietokoneasema, johon on aloitettu erilaisten ohjeiden ja asiakirjojen tallentaminen. Tavoitteena on, että asemaa käytettäessä ja täydennettäessä, työntekijällä on aina käytettävissään ajantasaiset ohjeet. Asema palvelee siis keskeisesti myös laadunhallintaa. Päivittämisvastuut tulee vielä määritellä yksiselitteisesti. Verenpainepotilaan uudistetun hoitopolun ohjeet ja työnjaon sisältävät verenpainetasojen mukaiset toimintaprosessit on tallennettu edellä mainitulle sähköiselle asemalla kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden käyttöön. Myös saattohoidon ohjeet sekä elintapaohjauksen materiaali ovat nyt sähköisellä asemalla omissa kansioissaan. Organisaatiotason laadunhallinnan organisointiin ja jatkuvan kehittämistoiminnan työkaluksi päädyttiin terveyskeskukseen hankkimaan myös Kuntaliiton ITE 3: 2010 itsearviointi- ja laadunhallintamenetelmä. Sen käytön opastus toteutettiin huhtikuussa 2011. Hoitopolkujen uudistamisen osalta työ jatkuu edelleen. Uuden toimintatavan jalkauttaminen käytäntöön on meneillään ja siksi sen toimivuutta ei voi vielä arvioida. Elintapaohjaus on lähtenyt verenpainepotilaiden hoitopolulla käyntiin. Se löytänee oman paikkansa osana vaikuttavaa hoitoa. Kun uuden toimintamallin vaikutukset työnjakoon ja työtehtäviin saavat keskeisimpien toimijoiden hyväksynnän ja kun saadaan riittävästi näyttöä uuden mallin toimivuudestaan, se laajenee varmasti muihinkin kansansairauksien hoitopolkuihin. Tällä hetkellä muutoksen tekeminen verenpainepotilaan hoitokäytäntöön hakee osin vielä työnjaollista konsensusta. Hyvinvointisuunnitelman ohjeistus on erillisenä tiedostona/ liitteenä. 7