Lääkkeiden koneellisen annosjakelun kehittämistarpeet avoterveydenhuollossa

terveydenhuolto Antti Mäntylä FaT, kehittämispäällikkö Fimea, Lääkehoitojen arviointi -prosessi antti.mantyla@fimea.fi Sinikka Sihvo FT, dosentti, tutkimuspäällikkö Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Jaana Isojärvi YTM, informaatikko Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Juha Sinnemäki proviisori, tohtorikoulutettava Helsingin yliopisto, farmasian tiedekunta Marja Blom FT, professori Helsingin yliopisto, farmasian tiedekunta Marja Airaksinen FaT, professori Helsingin yliopisto, farmasian tiedekunta Artikkelin pohjana on tammikuussa 2013 julkaistu Sinnemaki J, Sihvo S, Isojärvi J, Blom M, Airaksinen M, Mäntylä A. Automated dose dispensing service for primary health care patients a systematic review. Systematic Reviews 2:1, 2013. doi:10.1186/2046-4053-2-1. Julkaisusarja on ns. Open Access -lehti, jonka julkaisusopimuksen mukaan copyright säilyy kirjoittajilla ja he voivat vapaasti julkaista artikkelin muualla (www.biomedcentral.com/about/license). Lääkkeiden koneellisen annosjakelun kehittämistarpeet avoterveydenhuollossa Lähtökohdat Avoterveydenhuollon asiakkaille tarkoitettu koneellinen annosjakelupalvelu aloitettiin Suomessa runsaat 10 vuotta sitten. Lääkkeet toimitetaan annoskohtaisiin pusseihin tai kertakäyttöisiin annostelijoihin jaeltuina kahden viikon erissä. Pääasiassa iäkkäille ja monia lääkkeitä käyttäville suunnatun palvelun avulla on haluttu parantaa lääkitysturvallisuutta, vähentää kustannuksia ja säästää hoitajien työaikaa. Tässä katsauksessa kuvataan, mitä koneellisen annosjakelun vaikutuksista tiedetään ja miten palvelua voitaisiin kehittää Suomen avoterveydenhuollossa. Menetelmät Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, Helsingin yliopisto ja Finohta julkaisivat tammikuussa 2013 systemaattisen kirjallisuuskatsauksen koneellisen annosjakelupalvelun vaikutuksesta lääkkeiden käyttöön, lääkitysturvallisuuteen ja kustannuksiin. Kirjallisuushaku kattoi lääketieteen tärkeimmät kansainväliset tietokannat vuoden 1995 alusta maaliskuuhun 2012. Haku tehtiin myös suomalaisiin tietokantoihin, mutta niistä ei löytynyt kriteerit täyttäviä tutkimuksia. Tulokset Palvelua on tutkittu pääasiassa ssa ja Norjassa. Valintakriteerit täyttäviä julkaisuja oli vain seitsemän ja niistä neljä oli kontrolloituja tutkimuksia. Keskeisin löydös oli, että koneelliseen annosjakeluun valikoituu potilaita, joilla on enemmän potentiaalisesti haitallisia lääkkeitä käytössään kuin tavallisen lääkejakelun piirissä olevilla. Palvelu voi vähentää annostelupoikkeamia. Lääkitysturvallisuus saattaa parantua myös palvelun yhteydessä tehtävän lääkitystietojen päivittämisen ja arvioinnin seurauksena. Toisaalta potilaille voi jäädä lääkityksiä päälle, jos niitä ei seurata annosjakelun aloituksen jälkeen. Yhdessäkään tutkimuksessa ei selvitetty palvelun kustannusvaikutuksia. Päätelmät Näyttöä koneellisen annosjakelun vaikuttavuudesta avoterveydenhuollossa on vähän, minkä vuoksi palvelun hyödyistä ja haitoista ei voida tehdä selviä johtopäätöksiä. Koneelliseen annosjakeluun liittyy useita käytännöllisiä ja järjestelmätason ongelmia. Keskeistä olisi määritellä palvelun järjestämis- ja kustannusvastuu avoterveydenhuollossa. Tämä pitäisi tehdä palveluun osallistuvien tahojen yhteistyönä. Vertaisarvioitu VV Lääkkeiden koneellinen annosjakelu on palvelu, jossa apteekki toimittaa potilaan säännöllisesti käyttämät lääkkeet jaeltuina annoskohtaisiin pusseihin tai kertakäyttöisiin annostelijoihin kahden viikon erissä. Palvelun on katsottu tukevan tarkoituksenmukaista lääkkeiden käyttöä, ehkäisevän lääkityspoikkeamia ja vähentävän tarpeettomia lääkehoidon kustannuksia. Vuonna 2007 sosiaali- ja terveysministeriö suositteli koneellista annosjakelua yhtenä keinona edistää iäkkäiden turvallista lääkehoitoa (1). Sairaalaympäristössä tehdyissä tutkimuksissa on todettu, että koneellinen annosjakelu vähentää toimitus- ja annostelupoikkeamia (2,3). Avoterveydenhuollossa sen on myös oletettu säästävän hoitajien lääkkeiden jakamiseen käyttämää työaikaa (4). Viime vuosina yksittäiset kunnat ovatkin kehittämishankkeissaan selvittäneet annosjakelun vaikutusta hoitohenkilökunnan työaikaan (5,6,7). Koneellinen annosjakelupalvelu avoterveydenhuollon potilaille aloitettiin Suomessa vuonna 2002 (8). Sen piirissä on nykyisin arviolta 3014

tieteessä Kirjallisuutta 1 Vanhusten turvallinen lääkehoito: kuntien velvoitteet. Kuntainfo 2007;6. www.stm.fi/ tiedotteet/kuntainfot/kuntainfo/ view/1236539 2 Chapuis C, Roustit M, Bal G ym. Automated drug dispensing system reduces medication errors in an intensive care setting. Crit Care Med 2010;38:2275 81. 3 Fontan JE, Maneglier V, Nguyen VX, Loirat C, Brion F. Medication errors in hospitals: computerized unit dose drug dispensing system versus ward stock distribution system. Pharm World Sci 2003;25:112 7. 4 Nyman J. Apteekin annosjakelu kotihoidossa. Kirjassa: Engeström Y, Niemelä A-L, Nummijoki J, Nyman J. Lupaava kotihoito uusia toimintamalleja vanhustyöhön. Jyväskylä: Ps-kustannus 2009;235 69. 5 Näkki T. Lääkelogistisen palvelumallin tuoma muutos hoitohenkilökunnan työajankäytössä Itä-Helsingin palvelutalossa. Opinnäytetyö, ylempi ammattikorkeakoulu. Helsingin ammattikorkeakoulu, sosiaali- ja terveysala 2007. 6 Määttä H. Siirtyminen koneellisen annosjakeluun kehittämishanke Pohjoisessa kotihoidossa. Oulun kaupunki, sosiaali- ja terveystoimi 2009. 7 Varis M, Tolkki P, Valvanne J. Työajan käyttö kotihoidossa Helsingissä 2003. Helsingin kaupungin sosiaaliviraston selvityksiä 2003:12. 8 Suomen Apteekkariliitto. Vuosi katsaus 2003. Lääkkeet annos pusseissa yhä useammalle (siteerattu 28.4.2011). www. apteekkariliitto.fi/media/pdf/vuosikatsaus-2003.pdf 9 Uudenlainen annosjakelu alkaa Suomessa. Tiedote 7.3.2013. Yliopiston Apteekki (siteerattu 25.4.2013). www.yliopistonapteekki.fi/fi/yritystiedot/ media/tiedotteetjauutiset/pages/ Uudenlainen_l%C3%A4%C3% A4kkeiden_annosjakelu_alkaa_ Suomessa.aspx 10 Peura S. Koneellinen annosjakelu käynnistyy pian. Suomen apteekkarilehti 2001;90:12 13. 11 Avohuollon apteekkitoiminnan kehittämistarpeet. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2011:16. 12 Sairausvakuutuslaki 2011 (siteerattu 25.04.2013). www.finlex.fi/fi/laki/ ajantasa/2004/20041224 13 Kansaneläkelaitoksen tilastotietokanta Kelasto (siteerattu 25.4.2013). www.kela.fi/kelasto 14 Sinnemaki J, Sihvo S, Isojärvi J, Blom M, Airaksinen M, Mäntylä A. Automated dose dispensing service for primary health care patients a systematic review. Systematic Reviews 2:1, 2013. doi:10.1186/2046-4053-2-1 runsaat 27 000 asiakasta (9). Annospusseihin merkitään potilaan tiedot, pussin sisältämät lääkkeet sekä niiden annostuspäivä ja kellonaika. Palvelun aloittamisen yhteydessä suositellaan, että potilaan lääkehoito tarkistetaan yhteistyössä hoitavan lääkärin kanssa ja lääkelista päivitetään (10). Avoterveydenhuollossa koneellisen annosjakelun piirissä olevat asiakkaat ovat tyypillisesti kunnallisen kotihoidon tai hoitokotien asiakkaita. Lääkelain mukaan apteekkien tulee hakea Fimealta lupa voidakseen valmistaa annospusseja. Tällä hetkellä koneellista annosjakelua tuottavat Espoonlahden ja Itäkeskuksen apteekit, joista muut apteekit voivat tilata palvelua omille asiakkailleen. Espoolahden apteekilla on aputoimiyhtiönään PharmaService Oy (omistajana Suomen Apteekkariliitto ja Orion Oyj) ja Itäkeskuksen apteekilla Pharmac Finland Oy (omistajina eräät apteekit ja Tamro Oyj) (11). Vuoden 2013 alkupuolella myös Yliopiston Apteekki aloitti annosjakelun, jossa potilaan lääkkeet pakataan lääkeannostelijan muotoisiin läpipainopakkauksiin (9). Vuodesta 2006 alkaen koneellinen annosjakelu on ollut sairausvakuutuksen osittain korvaama palvelu niille 75 vuotta täyttäneille, jotka käyttävät kuutta tai useampaa sairausvakuutuksesta korvattavaa, koneellisen jakeluun soveltuvaa lääkevalmistetta. Lisäksi edellytetään, että potilaan lääkitys on tarkistettu tarpeettomien, yhteensopimattomien ja päällekkäisten lääkitysten poistamiseksi. Kela-korvaus suoritetaan 3 euron suuruisesta palkkion määrästä eli korvaus on enintään 1,26 euroa viikossa (12). Vuonna 2012 Kela-korvausta sai runsaat 14 000 asiakasta eli noin puolet kaikista annosjakelupotilaista. Korvaukset olivat yhteensä noin 690 000 euroa (13). Apteekit hinnoittelevat palvelun itsenäisesti ja veloittavat siitä 0 20 euroa viikossa (11). Suomessa koneellisen annosjakelun käyttäjiä on selvästi vähemmän kuin muissa Pohjoismaissa. Esimerkiksi vuonna 2009 palvelun piirissä oli ssa 170 000 ja Tanskassa 42 000 potilasta (11). Muissa Pohjoismaissa palvelu on potilaalle halvempaa kuin Suomessa. ssa maksuttoman palvelun piiriin pääsevät lääkärin määräyksestä potilaat, joilla on vaikeuksia selviytyä lääkkeiden turvallisesta käytöstä. Tanskassa annosjakelupalkkio korvataan potilaille sairausvakuutusjärjestelmästä lääkekorvausprosentin mukaan. Norjassa annosjakelun palvelumaksut maksaa kunta, joka saa niistä valtiolta potilaskohtaisen korvauksen. Koneellisen annosjakelun on arveltu parantavan potilasturvallisuutta, vähentävän lääkityskustannuksia ja säästävän hoitajien työaikaa avoterveydenhuollossa. Oletukset hyödyistä ovat perustuneet erilaisiin kokeiluhankkeisiin ja julkaisemattomiin selvityksiin. Fimea, Helsingin yliopiston sosiaalifarmasian osasto ja Finohta julkaisivat tammikuussa 2013 järjestelmällisen kirjallisuuskatsauksen koneellisen annosjakelupalvelun vaikutuksesta asianmukaiseen lääkkeiden käyttöön, lääkitysturvallisuuteen ja kustannuksiin avoterveydenhuollossa (14). Tässä artikkelissa kuvataan kirjallisuuskatsauksen pääkohdat ja arvioidaan palvelun merkitystä ja kehittämistarpeita Suomen avoterveydenhuollossa. Aineisto ja menetelmät Kirjallisuushaku tehtiin lääketieteen tärkeimpiin tietokantoihin (Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials ja Embase). Haku kattoi ajanjakson vuoden 1995 alusta maaliskuuhun 2012. Haku tehtiin myös suomalaisiin tietokantoihin (Medic, Linda, Arto) samankaltaisella hakustrategialla. Katsaukseen valittiin sellaiset koneelliseen annosjakeluun liittyvät tutkimukset, joissa tutkittiin lääkkeiden käytön tarkoituksenmukaisuutta, lääkitysturvallisuutta tai kustannuksia. Mukaan otettiin vain avoterveydenhuollossa tai hoitokodissa tehdyt tutkimukset, joissa lääkkeet oli toimitettu potilaille annostusajankohtien mukaan jaetuissa annospusseissa. Tarkempi kuvaus menetelmistä on esitetty englanninkielisessä katsauksessa (14), joka on vapaasti luettavissa internetissä. Tulokset Kirjallisuuskatsauksen valintakriteerit täytti vain seitsemän julkaisua, joista neljä oli kontrolloituja tutkimuksia (taulukko 1). Pääosa tutkimuksista oli tehty Pohjoismaissa, erityisesti ssa (15,16,17,18) ja Norjassa (19). Alankomaissa oli tehty yksi tutkimus, jossa tarkasteltiin annosjakeluun liittyvän lääkehoidon ar vioinnin vaikutusta lääkehoidon laatuun (20). Lääkkeiden käytön tarkoituksenmukaisuutta selvitettiin neljässä tutkimuksessa (15,16,17,18) ja kolmessa lääkitysturvallisuutta (19,20,21). Palvelun kustan- 3015

terveydenhuolto Taulukko 1. Potilaskohtaisen koneellisen annosjakelun vaikutukset. Tutkimus (viite) Maa Tutkimusasetelma Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimusjoukko Tulosmittarit Päätulokset Sjöberg ym. 2012 (21) Poikkileikkausasetelma Annosjakelun vaikutus lääkitys muutoksiin 6 kuukauden seurannassa Lonkkamurtumapotilaat (n = 154) Muutokset lääkityksessä 6 kuukauden aikana (lopettanut, annosta vähennetty, annosta lisätty, ei muutosta) Annosjakelun piirissä oleville lääkitykseen tehtiin vähemmän muutoksia kuin tavallisella reseptilllä määrättyyn lääkkeiden käyttöön (43 % vs. 29 %). Sjöberg ym. 2011 (17) Kontrolloitu rekisteritutkimus Annosjakelun vaikutus lääkehoidon laatuun Västra Götalandin yli 65-vuotiaat, joilla keuhkoahtaumatauti, diabetes tai sydänverisuonitauti (n = 42 146) 5 laatumittaria epätarkoituksenmukaiselle lääkkeiden määräämiselle: 10 lääkettä Pitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja Antikolinergisia lääkkeitä 3 psyykenlääkettä Vältettävät lääkeyhdistelmät Lääkehoidon laatu oli merkitsevästi huonompi annosjakelun piirissä olevilla henkilöillä kaikilla 5 mittarilla mitattuna. Wecre ym. 2010 (19) Norja Kontrolloitu ennen jälkeen-tutkimus Annosjakelun vaikutus epäjohdonmukaisuuksiin lääkelistoissa 59 kotihoitopotilasta Trondheimissa Kotihoidon ja lääkärien käyttämien lääkelistojen välillä ilmenneiden epäjohdonmukaisuuksien määrä puoli vuotta ennen ja vuosi annosjakelun käyttöönoton jälkeen. Annosjakelu ei vaikuttanut epäjohdonmukaisuuksia sisältävien lääkelistojen määrään (47 vs. 45), mutta vähensi epäjohdonmukaisuuksien kokonaismäärää 34 % (p < 0,001). Johnell ym. 2008 (16) Kontrolloitu rekisteritutkimus, poikkileikkausasetelma Annosjakelun yhteys epätarkoituksenmukaiseen lääkkeiden käyttöön Kaikki 75-vuotiaat ruotsalaiset lääke ostorekisteristä Annosjakelun käyttäjät (n = 122 413), kontrolliryhmänä potilaat, jotka eivät käytäneet annosjakelua (n = 608 692) 4 laatumittaria epätarkoituksenmukaisen lääkkeiden käytön mittaamiseen: Pitkävaikutteisten bentsodiatsepiinien käyttö Antikolinergisten lääkkeiden käyttö 3 psykotrooppisen lääkkeen käyttö Mahdolliset lääkeinterktiot Riski epätarkoituksenmukaisen lääkkeen, antikolinergisten lääkkeiden ja 3 psykotrooppisen lääkkeen käyttöön oli annosjakelupotilailla suurempi (OR 1,43 4,93; 95 %:n LV 1,40 5,17). Lääkeinteraktioiden riski oli annosjakelupotilalla pienempi (OR 0,70 0,80; 95 %:n LV 0,66 0,83). Annosjakelua käyttävillä naisilla oli pienempi riski käyttää pitkävaikutteista bentsidiatsepiinia (OR 0,69; 95 %:n LV 0,66 0,71). Olsson ym. 2010 (18) Rekisteritutkimus, poikkileikkausasetelma Epätarkoituksenmukainen lääkkeidenkäyttö iän, hoitoyksikön ja lääkkeiden määrääjien määrän mukaan Kaikki hoitokotien ja dementiapotilaiden erikoishoitoyksiköiden 65 vuotiaat potilaat (n = 3 705) Jönköpingin maakunnasta Aineisto kerättiin apteekin reseptitiedostosta 5 laatumittaria epätarkoituksen mukaisen lääkkeiden käytön mittaamiseen: Pitkävaikutteisten bentsodiatsepiinien käyttö Antikolinergisten lääkkeiden käyttö Lääkeduplikaatit 3 psykotrooppisen lääkkeen käyttö Mahdolliset lääkeinteraktiot Epätarkoituksenmukaisen lääkkeidenkäytön vaihteluväli oli 7,6 41,2% ja se oli yleisempää 65 79-vuotiailla kuin 80-vuotiailla. Lääkkeitä määränneiden lääkärien kasvava määrä lisäsi epätarkoituksenmukaisen lääkehoidon riskiä kaikilla laatumittareilla (OR 1,10 1,26; 95 %:n LV 1,05 1,32). Bentsodiatsepiinien käyttö ja lääkeinteraktiot olivat yleisempiä hoitokodeissa ja 3 psyykenlääkkeen käyttö dementiayksiköissä. van den Bemt ym. 2009 (20) Alankomaat Prospektiivinen havainnointitutkimus Annosteluvirheiden yleisyys ja riski tekijät Kaikkiaan 2 025 annostelua 127 potilaalle kolmessa hoitokodissa Lääkkeiden annosteluvirheiden lukumäärä Annosteluvirheitä havaittiin 428 (21,2 % kaikista annosteluista). Yleisin virhe oli väärä annostelutekniikka (n = 312). Annosteluvirheiden riski oli pienempi koneellisessa annostelussa (OR 2,92; 95 %:n LV 2,04 4,18). Bergman ym. 2007 (15) Rekisteritutkimus, poikkileikkausasetelma Lääkehoidon laatu annosjakelua käyttävillä Kaikki hoitokotien 65-vuotiaat asukkaat (n = 7 904) Göteborgin alueelta Aineisto kerättiin annosjakelukäyttäjien lääkerekisteristä 5 laatumittaria epätarkoituksen mukaisen lääkkeiden käytön mittaamiseen: Pitkävaikutteisten bentsodiatsepiinien käyttö Antikolinergisten lääkkeiden käyttö Lääkeduplikaatit 3 psyko trooppisen lääkkeen käyttö Mahdolliset lääkeinteraktiot Epätarkoituksenmukaisen lääkkeiden käytön vaihteluväli oli 12,1 45,2 % ja se oli yleisempää 65 79-vuotiailla kuin 80-vuotiailla. Lääkkeitä määränneiden lääkärien kasvava määrä lisäsi monilääkityksen ja lääkehoidon huonomman laadun riskiä (OR 1,40 1,42; 95 %:n LV 1,36 1,47). 3016

tieteessä 15 Bergman A, Olsson J, Carlsten A, Waern M, Fastbom J. Evaluation of the quality of drug therapy among elderly patients in nursing homes. Scand J Prim Health Care 2007;25:9 14. 16 Johnell K, Fastbom J. Multi-dose drug dispensing and inappropriate drug use: A nationwide registerbased study of over 700,000 elderly. Scand J Prim Health Care 2008;26:86 91. 17 Sjöberg C, Edward C, Fastbom J ym. Association between multi-dose drug dispensing and quality of drug treatment a register-based study. PlosOne 2011, 6:e26574. 18 Olsson J, Bergman A, Carlsten A ym. Quality of drug prescribing in elderly people in nursing homes and special care units for dementia: a cross-sectional computerized pharmacy register analysis. Clin Drug Investig 2010;30:289 300. 19 Wekre LJ, Spigset O, Sletvold O, Sund JK, Grimsmo A. Multidose drug dispensing and discrepancies between medication records. Qual Saf Health Care Online First: 4 August 2010. doi: 10.1136/ qshc.2009.038745. 20 van den Bemt PM, Idzinga JC, Robertz H, Robertz H, Kormelink DG, Pels N. Medication administration errors in nursing homes using an automated medication dispensing system. J Am Med Inform Assoc 2009;16:486 92. 21 Sjöberg C, Ohlsson H, Wallerstedt SM. Association between multidose drug dispensing and drug treatment changes. Eur J Clin Pharmacol 2012;68:1095 101. 22 Kwint H-F, Faber A, Gussekloo J, Boyvy M L. Effects on medication review on drug-related problems in patients using automated drugdispensing systems. Drugs Aging 28:305 14. 23 Lääketaksan ja apteekkimaksun uudistaminen. Selvitys Dnro 5693/03.02.05/2011. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2012. 24 Poranen K. Lääkkeiden annosjakelu vapaaehtoiseksi (siteerattu 23.6.2011). www.aamulehti.fi Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Marja Airaksinen: Yliopiston Apteekin hallituksen varapuheenjohtaja. Antti Mäntylä, Sinikka Sihvo, Jaana Isojärvi, Juha Sinnemäki, Marja Blom: ei sidonnaisuuksia. nusvaikutuksia ei tarkasteltu yhdessäkään tutkimuksessa. Suomalaisista tietokannoista ei löytynyt kriteerit täyttäviä julkaisuja. Tutkimusten keskeisin löydös oli, että annosjakelunpalvelun piiriin valikoituu potilaita, jotka käyttävät enemmän potentiaalisesti haitallisia lääkkeitä kuin tavallisen lääkejakelun piirissä olevat (16). Yhdessä tutkimuksessa havaittiin annostelupoikkeamien riskin vähenevän koneellisen annosjakelun avulla (20). Toisen tutkimuksen johtopäätös oli, että koneellinen annosjakelu saattaa yhdenmukaistaa potilaiden lääkehoitotietojen kirjaamista, mikä sinällään voi parantaa lääkitysturvallisuutta (19). Tuoreessa hollantilaistutkimuksessa esitettiin, että palveluun tulisi liittää potilaan lääkehoidon arviointi (22). Annosjakelun haittana tuli esille se, että potilailla saattaa jäädä lääkityksiä päälle pitemmäksi ajaksi kuin on tarpeellista (21). Tästäkin syystä lääkityksen säännöllinen tarkistus ja arviointi on tärkeä riskinhallintakeino annosjakelupotilailla. Päätelmät Kirjallisuuskatsaus osoitti, että tutkimusnäyttö koneellisen annosjakelun vaikuttavuudesta avoterveydenhuollossa on vähäistä. Tämän vuoksi palvelun hyödyistä ja haitoista ei voida tehdä selviä johtopäätöksiä. Vaikka palvelu on ollut käytössä jo yli 10 vuotta, siihen sisältyy edelleen ratkaisemattomia, niin käytännöllisiä kuin järjestelmätasonkin ongelmia. Palvelun uudistamistarpeita on kuvattu laajasti asiakkaan, apteekin ja Kelan näkökulmasta avohuollon apteekkitoiminnan kehittämistä pohtineen työryhmän mietinnössä vuonna 2011 (11). Koko terveydenhuollon kannalta keskeinen kysymys on palveluun liittyvän järjestämisja kustannusvastuun määrittäminen. Onko kyseessä kuntien kotihoidon tai hoitokotien toiminta ja missä määrin Kelan pitäisi korvata potilaalle aiheutuvia kustannuksia, tai miten paljon palvelu voi aiheuttaa potilaalle kustannuksia ja kuka kustannukset maksaa? Koneellisessa annosjakelussa on piirteitä lääkejakelun ulkoistamisesta. Aiemmin kunnallisessa kotihoidossa tai palvelutaloissa käsin tehty lääkkeiden jakelu on siirretty apteekkien tehtäväksi. Näin on pyritty vähentämään hoitajien lääkkeiden jakamiseen käyttämää aikaa. Työaikahyödystä ei löytynyt julkaistua tieteellistä näyttöä, mutta annosjakelupalveluun siirtyneiden kuntien päätökset pohjautuvat todennäköisesti niiden omiin työaikaselvityksiin, joita ei ole julkaistu. Epäselvää on myös se, käytetäänkö säästynyt työaika potilaiden toimintakykyä tukevaan hoitotyöhön vai mahdollisesti uusien asiakkaiden kotikäynteihin palvelutarpeiden lisääntyessä. Koneellista annosjakelua saattaa osaltaan puoltaa myös pyrkimys vähentää annostelupoikkeamia (19). Soveltuvuus potilaille Kuntien kotihoito on Suomessa yleensä siirtynyt koneelliseen annosjakeluun joko kokonaisuudessaan tai esimerkiksi vaiheittain tai palvelualueittain. Uudistuksessa ei ole välttämättä arvioitu sitä, soveltuuko palvelu alueen kaikille potilaille. Kahden viikon erissä toimitettavat annospussit voivat aiheuttaa lääkitysturvallisuusriskejä etenkin potilaille, joiden lääkitys vaihtuu useasti. Kirjallisuuskatsauksen mukaan koneelliseen annosjakeluun valikoituu potilaita, jotka käyttävät muita enemmän potentiaalisesti haitallisia riskilääkkeitä (erityisesti bentsodiatsepiinit ja muut psyykenlääkkeet sekä antikolinergiset lääkkeet). Vaarana voi olla, että tarvittaessa otettavat esimerkiksi rauhoittavat tai muut psyykenlääkkeet tulevat koneellisesti annosteltuina säännölliseen käyttöön (21). Kirjallisuuskatsauksen laatimisen jälkeen julkaistu hollantilainen tutkimus vahvistaa käsitystä siitä, että palveluun tulisi aina liittää potilaan lääkityksen säännöllinen arviointi (22). Suomessa sairausvakuutuskorvauksen edellytyksenä on, että lääkejakelupalveluun kuuluu epätarkoituksenmukaisten, yhteensopimattomien ja haitallisia yhteisvaikutuksia aiheuttavien lääkkeiden poistaminen. Oikein toteutettuna tämä lisännee lääkityksen tarkoituksenmukaisuutta. Lisäksi on syytä säännöllisesti seurata lääkitystä. Tutkittua tietoa ei ole siitä, miten perusteellisesti potilaan kokonaislääkitys selvitetään. Kirjoittajien käytännön havaintojen mukaan palvelumuodosta löytyy erilaisia variaatioita ja lääkityksen tarkistuksen laajuus vaihtelee apteekkikohtaisesti. Vähimmillään tehtäneen yhteisvaikutusten kartoitus ja arvioidaan potilaan lääkityksen sopivuus annosjakeluun. Toimintaa tulee kehittää siten, että määritellään tarkasti annosjakelupalvelun sisältö sekä kaikkien potilaan lääkehoitoon osallistuvien toimijoiden tehtävät. 3017

terveydenhuolto Riskejä voi aiheutua potilaille, joiden lääkitys vaihtuu useasti. Tästä asiasta tiedettiin Lääkkeiden koneellinen annosjakelu on yleistymässä erityisesti kotihoidossa ja palvelutaloissa. Tavoitteena on parantaa useita lääkkeitä käyttävien lääkitysturvallisuutta sekä säästää hoitajien työaikaa. Tämä tutkimus opetti Julkaistua tietoa koneellisen annosjakelun hyödyistä ja haitoista on vähän, kustannuksista ei lainkaan. Ulkoistetun palvelun sisältöä, järjestämisvastuuta ja kustannusten jakoa ei ole selvitetty. Palvelun vaikuttavuuden arviointi ja kehittäminen vaatii Suomessa tehtävää tutkimusta. Palvelun rahoittaminen Koneellinen annosjakelu ei ole apteekeille kuuluva lakisääteinen tehtävä, vaan jokainen apteekkari päättää itsenäisesti siihen ryhtymisestä. Apteekkien näkökulmasta kyseessä on nykyisin hyvin monivaiheinen ja aikaa vievää toiminta. Palvelua aloittaessaan apteekin tehtävänä on huolehtia potilaan, hoitokodin tai kotihoidon perehdyttämisestä sekä erilaisten sopimusten laatimisesta. Apteekit määrittelevät itsenäisesti asiakkailta perittävän annosjakelupalkkion. Kolmasosa annosjakelun piiriin kuuluvista saa viikossa 1,26 euron Kela-korvauksen, mutta osa ei saa korvausta lainkaan (11). Korvauksen nykyinen 75 vuoden alaikäraja ei ole mielekäs eikä se perustu tutkittuun näyttöön. Myös nuoremmat tai muut pitkäaikaissairaat saattavat tarvita tätä palvelua, jonka he nyt joutuvat maksamaan kokonaan itse. Apteekkitoiminnan kehittämistyöryhmä ehdotti vuonna 2011 annosjakelupalkkion määrittämistä lääketaksassa potilaiden yhdenvertaisen kohtelun vuoksi (11). Rahoituskysymysten valmistelua jatkettiin Fimean johdolla yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa keväällä 2012. Lähtökohtana oli kattaa palvelun tuotantokustannukset sekä kohtuullinen myyntikate apteekeille ja annosjakeluyksiköille. Tältä pohjalta laadittu malli olisi nostanut lähes kaikkien palvelusta korvausta saaneiden potilaiden kustannuksia. Tämän vuoksi Fimea ei esittänyt tässä vaiheessa annosjakelupalkkion määräämistä lääketaksassa (23). Tehty selvitys osoitti kuitenkin, että apteekkien näkökulmasta annosjakelupalkkiossa on yleisesti nousupaineita ja että palvelun sisältöä tulisi yhdenmukaistaa. Koneellisen annosjakelun käyttöönotto voi aiheuttaa kustannusten siirtymistä kunnalta potilaalle, koska annosjakelun kustannukset eivät sisälly kotihoidon maksuihin. Esimerkiksi Tampereen kaupunki päätti vuonna 2010 liittää kotihoidon asiakkaat koneellisen annosjakelun piiriin. Kesällä 2011 liittyminen muutettiin kuitenkin vapaaehtoiseksi, koska annosjakelu olisi tullut asiakkaalle arvioitua kalliimmaksi ja apteekkien hinnoittelussa olevat erot olisivat ai heuttaneet potilaiden epätasa-arvoisuutta (23). Kouvolan kaupunki päätti syksyllä 2012 siirtyä koneelliseen annosjakeluun, jolloin lääkkeiden jakamiseen liittyvät kustannukset olisivat nousseet yli 500 euroa vuodessa kotihoidon asiakasta kohti. Lääkekustannukset eivät sisälly kotihoidon asiakasmaksuihin, vaan asiakkaat olisivat maksaneet lääkkeiden koneellisen annosjakelun suoraan apteekille. Julkisen keskustelun päätteeksi kaupunginvaltuusto perui uudistuksen. Eduskunnan oikeusasiamiehen maaliskuussa 2013 antaman kannanoton mukaan koneellinen annosjakelu ei saa aiheuttaa lisäkustannuksia potilaalle. Samassa yhteydessä oikeusasiamies pyysi sosiaali- ja terveysministeriötä ohjaamaan kuntia yhdenvertaiseen ja lainmukaiseen toimintakäytäntöön koneellisen annosjakelupalvelun järjestämisessä. Lokakuussa 2013 sosiaali- ja terveysministeriö ohjeisti kuntia annosjakelussa. Kotihoidon potilaalle tai palvelutalon asiakkaalle ei saa aiheutua lisäkustannuksia siitä, jos kunta hankkii lääkkeiden annosjakelun heille ostopalveluna apteekista. Kansallinen toimintamalli kehitettävä Suomessa lääkkeiden koneellinen annosjakelu on vielä melko vähäistä muihin Pohjoismaihin verrattuna. Tarvetta palvelun laajentamiselle on kotisairaanhoidon lisäksi muun muassa sosiaalihuollon palvelutaloissa. Nykyinen toimintamalli on liian hajanainen ja monimutkainen. Koneellista lääkeannostelua tulee kehittää osana terveydenhuollon kokonaisuutta ja siksi on päätettävä, kenen vastuulla sen järjestäminen on. Palvelulle pitää laatia kansalliset ohjeet ja laatustandardit. Lisäksi on otettava huomioon potilaiden tasapuolinen kohtelu niin palvelujen saatavuudessa kuin kustannuksissa. Järjestelmän tulee perustua vapaaehtoisuuteen ainakin niin kauan, kun potilas maksaa itse suuren osan kustannuksista. Toiminnan hyödyistä, haitoista ja vaikuttavuudesta tarvitaan lisätutkimusta. Paras tapa olisi eri intressitahojen rahoittama yhteishanke, jossa ovat mukana esimerkiksi Kela, kunnat ja STM. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Development needs of automated dose dispensing services in primary healthcare in Finland 3018

tieteessä english summary Antti Mäntylä Development Manager Assessment of Pharmacotherapies, Finnish Medicines Agency antti.mantyla@fimea.fi Sinikka Sihvo Jaana Isojärvi Juha Sinnemäki Marja Blom Marja Airaksinen Development needs of automated dose dispensing services in primary healthcare in Finland Automated dose dispensing (ADD) is a service in which a pharmacy dispenses regularly used medicines as machine-packed unit doses for each time of administration. The service has been used in primary healthcare in Finland since 2002. ADD has been supposed to enhance patient safety, decrease medication costs and save nurses working time in primary healthcare. The first systematic review was recently conducted to evaluate the outcomes of ADD. A literature search of the most relevant databases was performed in April 2012. The goal of this paper is to briefly introduce the main results of the published systematic review and to describe the development needs of ADD services in Finnish primary healthcare. The systematic review concluded that a very limited number of studies have explored ADD in primary healthcare. Consequently, it is hard to evaluate the benefits of the service. The findings of the systematic review indicate that patients using ADD may have more potentially inappropriate drugs in their drug regimens. This is in line with the nature of ADD as a risk management tool for high risk patients with multiple diseases and multiple medications. Therefore, medication review should always be integrated as a part of the ADD service procedure. The ADD service in Finland still has various practical and system level challenges in implementation. The most topical of the challenges relates to the costs of the service and how they should be divided between different stakeholders. Solving this problem requires cooperative action. 3018a