Solja Niemelä TEEMA: KESÄNUMERO 2011 Kesällä alkoholin kulutus lisääntyy, ja vieroitushoidon tarpeessa olevia on eniten lomakauden päättyessä. Ajoissa toteutettu alkoholivieroitusoireiden hoito auttaa potilasta katkaisemaan juomiskierteen. Jos juominen jatkuu vieroitusoireiden pelon takia, lääkärin aktiivinen rooli vieroitushoidon järjestämisessä on erityisen tärkeä. Vieroitusoireiden hoito myös ehkäisee komplikaatioita, kuten kouristuksia ja alkoholideliriumia. Alkoholidelirium on hoitamattomana hengenvaarallinen tila. Bentsodiatsepiinit ovat ensisijaislääkkeitä akuutin alkoholivieroitusoireiston hoidossa. Koska alkoholitoleranssi vaihtelee merkittävästi yksilöittäin, vieroitushoidon aloittamista määrittävät potilaan kärsimät vieroitusoireet eivätkä promillet. Jos potilas hakeutuu vieroitushoitoon päihtyneenä, Sosiaali- ja terveysministeriön antaman ohjeistuksen mukaan katkaisuhoitolaitos ei voi edellyttää henkilön selviävän ennen hoidon aloittamista. Alkoholivieroitus oireiden hoito pitää muistaa myös silloin, kun potilas joutuu sairaalaan esimerkiksi tapatur mien tai muiden sairauksien takia. Alkoholivieroitusoireet alkavat yleensä 6 24 tuntia juomisen loputtua tai vähennyttyä (Taulukko 1). Vieroitusoireiden alkaessa alkometrin viisari yleensä vielä värähtää. Kouristukset ilmenevät tyypillisesti parin ensimmäisen juomattoman päivän aikana, jos potilas on niille altis. Suurimmalla osalla alkoholivieroitusoireet kestävät alle vuorokauden, mutta vaikeammissa vieroitustiloissa fyysiset oireet voivat kestää 2 3 päivää. Jos juominen on ollut runsasta ja pitkäaikaista, alkoholideliriumin riski kasvaa. Delirioottiset oireet kehittyvät tyypillisesti 3 5 päivää alkoholinkäytön lopettamisesta ja kestävät muutaman vuorokauden. Psyykkiset oireet, kuten univaikeudet, ahdistuneisuus, dysforia ja mielialan lasku, voivat kestää viikkojakin fyysisten vieroitusoireiden jälkeen. Alkoholivieroitus oireet pahenevat toistuessaan. Aiemmat hankalat vieroitusoireet ennakoivat hankalia oireita, kun juominen loppuu. Miten tutkin? Juomaputken pituuden ja juotujen alkoholimäärien lisäksi on tär keää selvitellä, millaisia aiem mat alkoholivieroitusoireet ovat olleet: onko aiemmin alkoholin käytön loputtua ollut kouristuksia, sekavuutta, näkötai kuuloharhoja? Alkoholideliriumin osalta merkittävin yksittäinen riskitekijä on aiemmin sairastettu alkoholidelirium. Vieroitusoireiden vaikeusastetta arvioidaan CIWA-Ar-lomakkeella (www.terveysportti.fi). Sitä voi käyttää apuna lääkehoidon suunnittelussa ja seurannassa (Taulukko 2) (Niemelä 2006, Leppävuori ja Alho 2007). Elektrolyytti- ja nestetasapainohäiriöt sekä sydämen rytmihäiriöt ovat kouristusten lisäksi yleisimpiä alkoholivieroitukseen liittyviä somaattisia komplikaatioita. Huolellinen somaattinen tutkimus laboratoriokokeineen kuuluu aina vieroituspotilaan hoitoon ja tulee Kuva: istock 1373 Duodecim 2011;127:1373 7
KESÄNUMERO 2011 Taulukko 1. Alkoholivieroitusoireiden ilmaantuminen juomisen loputtua tai vähennyttyä. Alkoholivieroitusoireet Juomisen loppumisesta (t) Komplisoitumaton vieroitusoireisto Käsien vapina ojennustilassa, sydämentykytys/takykardia, ahdistuneisuus, huonovointisuus tai heikkous, pahoinvointi, oksentelu, ripulointi, päänsärky, ruokahaluttomuus, unettomuus, painajaiset 6 12 Ohimenevät aistiharhat ja -hairahdukset, joihin potilaalla on yleensä hyvä sairaudentunto 12 24 1 Grand mal -tyyppiset kouristukset < 24 48 2 Alkoholidelirium (tila saattaa olla hengenvaarallinen) 24 150 3 Psyykkiset oireet (fluktuoivia): Tajunnan hämärtyminen, aika- ja paikkaorientaation pettäminen, sekavuus, kiihtyneisyys, harhaluulot, elävän tuntuiset aistiharhat (kuuloharhat ja näköhallusinoosi), uni-valverytmin häiriöt. Somaattiset oireet: autonomisen hermoston yliaktiivisuus, takykardia, hypertensio, lievä kuumeilu, hikoilu, elektrolyyttihäiriöt. Tila saattaa olla hengenvaarallinen. 1 Yleensä oireet lakkaavat 48 tunnin aikana 2 Kouristuksia voi tulla jo muutama tunti juomisen päätyttyä 3 Oirehuippu 3 5 vuorokautta juomisen päätyttyä Taulukko 2. Alkoholivieroitusoireiden arviointi CIWA-Ar-lomakkeen avulla (www.terveysportti.fi). CIWA-Ar-pisteet Oireiston vaikeusaste Hoidon linjaus <10 Lievä Tukeminen, seuranta. Ei välttämättä lääkehoidon tarvetta. Nesteytys ja ravitsemustason korjaaminen. 10 20 Keskivaikea Oirekohtainen lääkehoito, elektrolyyttihäiriöiden hoito, kouristusten estolääkitys. 20 Vaikea Lääkehoito välttämätön, ilman lääkehoitoa komplikaatioriski huomattava. Elektrolyyttihäiriöiden parenteraalinen hoito. Anamnestisesti kouristuksia tai oireistoon vaikuttava somaattinen sairaus (esim. diabetes) Lääkehoito suositeltavaa vieroitusoireiden vaikeusasteesta riippumatta. 1374 tehdä toistetusti vieroituksen aikana. Muiden päihdyttävien aineiden käytön kartoittaminen on tärkeää vieroitushoidon suunnittelun kannalta. Erityisesti alkoholin kanssa ristitoleranssia aiheuttavien bentsodiatsepiinien käyttö suurina annoksina on kliinisesti merkittävä seikka (Taulukko 3) (Niemelä 2006, Leppävuori ja Alho 2007). Myös maksa- ja haimasairaudet, infektiot ja ruoansulatuskanavan vuodot tulee huomioida. Vaikeissa alkoholivieroitustiloissa erotusdiagnostiikan osalta on muistettava, että sekavuuden taustalla voi olla myös hypoglykemia, keuhkokuume, meningiitti, maksakooma tai kallovamma. Nämä kaikki saattavat esiintyä myös alkoholivieroitusoireiston rinnalla. Miten hoidan? Alkoholivieroitushoidon aloittamisessa ei pidä viivytellä. Hoitamattomina vieroitusoireet voivat pitkittää juomiskierrettä ja juomisen päätyttyä lisätä kouristus- ja deliriumriskiä. Jos potilas hakeutuu vieroitushoitoon päihtyneenä, Sosiaali- ja terveysministeriön antaman ohjeistuksen (2006) mukaan katkaisuhoitolaitos ei voi edellyttää henkilön selviävän ennen hoidon aloittamista. Laitoskatkaisuhoidon aiheet on kuvattu taulukossa 4 (Bayard ym. 2004). Alkoholivieroituksen voi yleensä toteuttaa avohoidossa, etenkin jos potilas ei ole motivoitunut osastohoitoon ja somaattinen vointi sen sallii. Avovieroitusta tulisi harkita, S. Niemelä
jos potilaalla ei ole merkittäviä perussairauksia eikä aikaisempia alkoholideliriumeja tai kouristuksia. Avovieroituksen toteutumista helpottaa, jos potilaalla on kotona joku selvänä oleva tukihenkilö. Avovieroituksen aikana käydään päivittäin vastaanotolla, kunnes lääkehoidon tarve on ohi, yleensä 3 5 päivän ajan. Käynneillä tutkitaan potilaan tila, hänet puhallutetaan ja vieroitusoireita arvioidaan CIWA-Ar-lomakkeella. Laboratoriokokeita on hyvä ottaa toistetusti myös avovieroituksen aikana (Taulukko 3). Avohoidossa lääkitys kannattaa toteuttaa valvotusti, jolloin potilas käy hakemassa lääkkeensä päivittäin joko apteekista tai terveyskeskuksesta. Vieroitushoidon ajaksi potilaalle kirjoitetaan sairauslomaa. Jos selvänä pysymistä kontrolloidaan esimerkiksi päivittäin puhalluttamalla, on hän oikeutettu sai raus päivärahaan myös polikliinisen vieroitushoidon aikana. Mitä lääkettä? Hoidon tavoitteena on autonomisen hermoston yliaktiivisuustilan rauhoittaminen ja elektrolyytti- ja nestetasapainohäiriöiden korjaaminen. Lääkehoidon tarve ja aloitusajankohta määräytyvät vieroitusoireiden laadun ja vai keu den eivätkä promillemäärän perusteella (Taulukko 1 ja Taulukko 2). Lääkehoidon tarpeen arvioimisessa CIWA-Ar-asteikkoa on hyvä käyttää toistetusti vieroitusjakson aikana. Bentsodiatsepiinit ovat ensisijaislääkkeitä, eikä niiden käyttöä tule pelätä akuutin alkoholivieroitusoireiston hoidossa (Amato ym. 2010, Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito suositus 2011). Lääkityksen voi aloittaa, jos potilaalla havaitaan vieroitusoireita. Joskus potilas voi vielä tässä vaiheessa puhaltaa promillejakin. Akuutisti päihtyneelle bentsodiatsepiineja ei tule antaa, ellei samalla voida tehokkaasti valvoa potilaan vitaalitoimintoja. Pitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja kuten diatsepaamia ja kloori diats epoksidia suositaan, koska ne ehkäisevät kouristuksia tehokkaasti (Holbrook ym. 1999). Yleensä lieviin tai keskivaikeisiin vierotusoireisiin annetaan klooridiatsepoksidia (25 50 mg 2 4) pienenevin annoksin 3 5 vuorokauden ajan Taulukko 3. on liittyvät tutkimukset. Alkoholivieroitusoireiden arviointi Alkometriarvo CIWA-Ar-lomake Alkoholianamneesi PKV-lääkkeiden (erityisesti bentsodiatsepiinien) ja huumeiden käyttö Somaattinen tila Verenpaineen ja syketaajuuden mittaus Keuhkojen ja sydämen auskultaatio Neurologinen tila Psykiatrinen tila Mieliala, ahdistuneisuus, itsetuhoisuus, aistiharhat, harhaluulot, orientaatio aikaan ja paikkaan, muistin toiminta Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset Toistetusti vieroituksen aikana: PVK, CRP, Na/K, EKG Edellisten lisäksi hoitoon tullessa: ALAT/ASAT-suhde, P-GT, fp-gluk, fp-krea, P-Amyl, PLV, U-Huume-O Tarpeen mukaan: thorax-rtg, pään tietokonetomografia (jos anamnestisesti pään vamma), fp-ca, P-AFOS, P-INR, P-APTT, P-Bil, P-Alb, U-Bendi-O, verikaasuanalyysi, likvoritutkimus Taulukko 4. Alkoholivieroituksen osastohoidon aiheet. Suuri alkoholitoleranssi, käyttö runsasta ja pitkäaikaista Anamneesin perusteella vaikeita vieroitusoireita Toistuvat katkaisuhoitojaksot Aiempi alkoholidelirium Kouristuskohtaus alkoholin käytön loputtua Hoitolinjauksiin vaikuttava somaattinen tila (parenteraalista nestehoitoa vaativa elektrolyyttivaje, diabetes, sydänsairaus, Wernicke-epäily, haimatulehdus, vuotohäiriö, infektio, intoksikaatio) Psyykkinen vointi (psykoosisairaus, itsetuhoinen käytös) Sosiaalisen tukiverkon puute Raskaus (Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito suositus 2011). Yöksi univaikeuksiin voi määrätä tsopiklonia 7,5 15 mg tai tematsepaamia 20 40 mg. Avohoidossa käytetään pienempiä annoksia kuin osastohoidossa. Karbamatsepii 1375
KESÄNUMERO 2011 1376 YDINASIAT 88Hoitamattomana alkoholivieroitusoireisto voi olla hengenvaarallinen. 88Vieroituksen voi toteuttaa avohoidossa tai osastolla, eivätkä potilaan puhaltamat promillet saa määritellä hoitoon pääsyä. 88Bentsodiatsepiinit ovat alkoholivieroituksessa ensi8sijaislääkkeitä, eikä niiden käyttöä tule pelätä akuutin alkoholivieroitusoireiston hoidossa. 8 8 Nestetasapainon ja elektrolyyttihäiriöiden korjaaminen kohentaa potilaan vointia ja tiamiinilisä ehkäisee Wernicken enkefalopatian kehittymistä. nia voidaan käyttää, jos potilaalla on aiemmin esiintynyt vieroituskouristuksia, mutta se ei ole ensisijainen alkoholivieroituslääke (Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito suositus 2011). Yleensä bentsodiatsepiinilääkitys riittää pitämään myös kouristukset poissa. Kouristuskynnystä madaltavia lääkkeitä kuten suur annos neuro leptejä tulee välttää. Wernicken enkefalopatian riski on alkoholista riippuvaisilla 50-kertainen muuhun väestöön verraten, koska pitkäaikainen alkoholinkäyttö heikentää tiamiinin imeytymistä. Parenteraalinen tiamiinilisä (250 mg lihakseen tai suoneen kolmen vuorokauden ajan) Wernicken enkefalopatian ehkäisemiseksi tulee antaa rutiinimaisesti. Nestehoidossa glukoosia ei saa antaa ennen tiamiinilisää. Jos herää epäily Wernicken enkefalopatiasta, tiamiinia annetaan suoneen 500 mg vuorokaudessa 14 vuorokauden ajan (Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito suositus 2011). Bentsodiatsepiinilääkityksen rinnalla voi käyttää oireenmukaisesti beetasalpaajaa takykardiaan, antiemeettiä pahoinvointiin, happosalpaajia närästykseen tai tulehduskipulääkkeitä päänsärkyyn. Osastohoidossa voidaan käyttää klonidiinia korkean verenpaineen ja autonomisen hermoston yliaktiivisuuden hoitoon (Bayard ym. 2004). Nestetasapainon korjaus ja elektrolyyttihäiriöiden hoito ovat keskeinen osa alkoholivieroituksen hoitoa. Nesteiden anto nopeuttaa potilaan toipumista. Yleensä nesteiden, kuten isotonisen urheilujuoman tai vähärasvaisen maidon, juominen riittää. Suun kautta annettuna nesteitä tulee nauttia riittävästi, jopa 4 10 litraa vuorokaudessa. Vaikeammat suolatasapainon häiriöt korjataan parenteraalisesti lukuun ottamatta hyponatremiaa, joka tulee korjata hitaasti suun kautta annettavalla suolalisällä ponsin myelinolyysiriskin takia. Hypokalemia voi ennakoida vieroitusoireiden pahenemista ja rytmihäiriöitä, joten se on syytä korjata. Alkoholidelirium Jos potilaan tulos CIWA-Ar-asteikolla ylittää 25 pistettä, on deliriumin uhka vakava. Tällöin bentsodiatsepiinikyllästys on välttämätön (Erstad ja Cotugno 1995). Alkoholideliriumin hoito vaatii aina intensiivistä osastohoitoa, ja se tulisi toteuttaa somaattisella osastolla tai terveyskeskuksen vuodeosastolla. Kyllästyshoidossa voi käyttää nestemäistä diatsepaamia. Aloitusannos on potilaan voinnin mukaan 10 20 mg toistetusti 1 2 tunnin välein (200 mg:aan asti), kunnes potilas rauhoittuu tai nukahtaa. Vaikeasti riippuvaisilla kyllästysannokset voivat olla suurempiakin. Vanhuksilla ja maksasairauksia potevilla suositellaan kyllästyshoidon toteuttamista lyhytvaikutteisilla bentsodiatsepiineilla, kuten oksatsepaamilla tai loratsepaamilla. Ylilääkintää pitää välttää aspiraatioriskin sekä hengityslaman takia. Bentsodiatsepiinin rinnalla levottoman, sekavan ja harhaisen potilaan hoidossa käytetään antipsykoottia, useimmiten haloperidolia tai olantsapiinia (Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito suositus 2011). Alkoholideliriumin hoitolinjauksista on Duodecimissa julkaistu hiljattain kattava ja käytännönläheinen katsausartikkeli (Leppävuori ja Alho 2007). Entäs sitten? Vieroitusoireiden hoidontarve kertoo aina siitä, että alkoholin käyttö on ongelmallista. S. Niemelä
Hoitoa suunniteltaessa on syytä muistaa, että katkaisuhoito auttaa alkoholivieroitusoireisiin muttei paranna alkoholiriippuvuutta. Hoidon piirissä pysyminen ja jatkohoidon suunnittelu yhteistyössä potilaan kanssa ovat oleellisia riippuvuuden katkaisemisen kannalta. Motivoiva haastattelu, joka eri muodoissaan on tuloksekasta alkoholiongelmien hoidossa, antaa tähän hyvät työkalut (Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito suositus 2011). Motivoiva haastattelu on potilaskeskeinen menetelmä, jonka tavoitteena on vahvistaa yksilön omaa motivaatiota muutokseen. Motivointitekniikat keskittyvät potilaan ambivalenssin tutkimiseen ja herättelemään ristiriitaa nykytilanteen ja tulevaisuuden toiveiden välillä. Motivoivan haastattelun tekniikoita voi soveltaa potilastyössä myös muulloin kuin päihdeongelmien hoidossa. Suurimmalla osalla alkoholivieroitusoireet ovat onneksi lieviä eikä lääkehoitoa tarvita. Yleensä krapulasta selvitään viettämällä rokulipäivä TV-uusintoja katsellen ja pizzaa syöden. Krapula viestii kuitenkin siitä, että on tullut otettua liikaa ja juominen on ylittänyt kertakulutukselle määritellyt riskirajat. Tällöin lääkärin pitäisi aina kartoittaa alkoholin käyttöä tarkemmin, tunnistaa riippuvuus ja muu hoidon tarve. Mini-interventio tulisi tehdä aina riskikäyttäjille, vaikka ei olisikaan kyse riippuvuudesta. Myös lääkärin oma alkoholin käyttö voi lisääntyä loman aikana. Alkoholinkäytön riskirajat on lääkärinkin hyvä muistaa. SOLJA NIEMELÄ, dosentti, päihdelääketieteen erityispätevyys Turun yliopisto, kliininen laitos, psykiatria 20014 Turun yliopisto Sidonnaisuudet Konsultointipalkkio (Lundbeck, Pfizer), Luentopalkkio (AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Janssen, Lilly, Lundbeck, Pfizer, Reckitt Benckiser, Swedish Orphan Biovitrum, Professio Finland), Kokous/kongressikuluja (Janssen) KIRJALLISUUTTA Alkoholiongelmaisen hoito [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2011 [päivitetty 7.2.2011]. www.kaypahoito.fi. Amato L, Minozzi S, Vecchi S, Davoli M. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2010, Issue 3. Art. No.: CD005063. DOI: 10.1002/14651858.CD005063.pub3. Bayard M, McIntyre J, Hill KR, Woodside J Jr. Alcohol withdrawal syndrome. Am Fam Physician 2004;69:1443 50. Erstad BL, Cotugno CL. Management of alcohol withdrawal. Am J Health Syst Pharm 1995;52:697 709. Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of acute alcohol withdrawal. CMAJ 1999;160:649 55. Leppävuori A, Alho H. Alkoholideliriumin hoito. Duodecim 2007;123:169 75. Niemelä S. Alkoholideliriumin hoito. Erikoislääkäri 2006;16:114 9. Sosiaali- ja terveysministeriö. Päih tyneen henkilön akuuttihoito. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2006. http:// pre20090115.stm.fi/aa1164721227855/ passthru.pdf. Summary Treatment of alcohol withdrawal symptoms In the summer, alcohol consumption increases and the number of those requiring rehabilitation peaks at the end of the holiday season. Treatment of alcohol withdrawal symptoms early enough helps the patient to break the drinking cycle. Treatment of alcohol withdrawal symptoms will also prevent complications, such as convulsions and alcoholic delirium. Untreated alcoholic delirium is a life-threatening condition. Treatment aims to calm down the hyperactivity state of the autonomous nervous system, and correct electrolyte and fluid balance disturbances. Initiation of rehabilitation is determined by the severity of the patient s withdrawal symptoms. Benzodiazepines are the firstline drugs. 1377