Tupakkariippuvuuden lääkehoito 9.9.2015 Annamari Rouhos LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri Sydän- ja keuhkokeskus HYKS
Tupakkariippuvuuden lääkehoito nikotiinikorvaustuotteet reseptilääkkeet varenikliini (Champix) bupropioni (Zyban) nortriptyliini (Noritren)
Vieroituslääkkeiden teho varenikliini 14 tutkimusta varenikliini vs lumelääke: RR 2.27; 95 % LV 2.02-2.55 Cochrane 2013 bupropioni 44 tutkimusta bupropioni vs lumelääke: RR 1.62; 95% LV 1.49-1.76 Cochrane 2014 nortriptyliini 6 tutkimusta nortriptyliini vs lumelääke: RR 2.03; 95% LV 1.48-2.78 Cochrane 2014 nikotiinikorvaustuotteet (NRT) 117 tutkimusta NRT vs lume/ei hoitoa: RR 1.49 2.02 valmisteesta riippuen Cochrane 2012
Nikotiinikorvaustuotteista lyhytvaikutteiset purukumi inhalaattori kielenalustabletti imeskelytabletti suusuihke pitkävaikutteinen laastari
Nikotiinikorvaustuotteista tehossa ei eroa eri tuotteiden välillä riittävän suuret annokset, riittävän pitkä hoitoaika suussa käytettävien tuotteiden kanssa ei kahvia, tuoremehuja tai hiilihapollisia juomia juuri edeltävästi (heikentää nikotiinin imeytymistä) yhdistelmähoito! laastari + lyhytvaikutteinen tuote tarvittaessa lisää tehoa turvallista vieroittautumisen alkuvaiheessa tupakoinnin vähentäminen korvaustuotteita käyttämällä Cochrane 2012, Stead et al, Käypä hoito suositus 2012
Nikotiinikorvaustuotteet I nikotiinilaastari tasainen nikotiinipitoisuus verenkiertoon 16 h laastari päivälaastari (Nicorette) 25 / 15 / 10 mg 24 h laastari (Nicotinell, Nicopatch) 21 / 14 / 7 mg puhtaalle karvattomalle iholle (yl. olkavarsi, reisi) nikotiinipurukumi 2 mg ja 4 mg annostus tarpeen mukaan, 8-12 palaa / vrk oikea pureskelutekniikka, ei jatkuvaa pureskelua
Nikotiinikorvaustuotteet II kielenalustabl (microtab) 2 mg liukenee ½ tunnissa kielen alla 1 tabl 1-2 tunnin välein, 8-12 /vrk yleensä riittää, max 30 tabl / vrk imeskelytabl Nicorette 2 ja 4 mg Nicotinell 1 ja 2 mg Nicopass 1.5 mg imeskely ja odottelu < 20 sav/pv: 1 mg tabl 1-2 tunnin välein, max 30 tabl / vrk > 30 sav/pv: 2 mg tabl, max 15 tabl/vrk yleensä 8-12 tabl/vrk riittää inhalaattori 10 mg (18/42 kaps/pak) = nikotiinikapseli + imuke nikotiinia vapautuu kapselista 20 min ajan 4-12 kapselia / vrk erityisesti tapariippuvaisille ei toimi pakkasessa suositus +15-25 C suusuihke 1 mg/annos, 150 annosta 1-2 annosta kerralla, 30-60 min välein nopea imeytyminen sivuvaikutuksena usein hetkellinen hikka
Miksi nikotiinia nikotiiniriippuvaiselle? korvaustuotteista matalammat pitoisuudet ja hitaampi imeytyminen kuin tupakkatuotteista lievittää vieroitusoireita, mutta ei tuo tupakoinnin palkitsevia vaikutuksia korvaustuotteilla lievitystä vierotusoireisiin työrauha tupakoimattomuuden opettelulle tavoitteena asteittain aleneva annos ad 3 kk ajan pidempiaikaisenakin aina vähemmän haitallista kuin tupakoinnin jatkaminen
Veren nikotiinipitoisuudet eri valmisteilla Digard et al, Nicotine Tob Research 2013 E-cigarette Vansickel et al, Nicotine Tob Research 2013
Tupakasta vieroituksessa käytettävät lääkkeet varenikliini (Champix ) sitoutuu voimakkaasti ja selektiivisesti 4b2-nikotiinireseptoriin agonisti- ja antagonistivaikutukset 12 viikon kuuri bupropioni (Zyban ) nortriptyliini (Noritren ) vaikutus nikotiiniriippuvuuteen liittyvien välittäjäaineiden kautta 7-9 (-12) viikon kuuri käyttö aikuisilla, < 18-vuotiaiden osalta ei riittävää tutkimustietoa tehosta ja turvallisuudesta
Tupakasta vieroituksessa käytettävät lääkkeet varenikliini (Champix ) ei interaktioita muiden lääkkeiden kanssa bupropioni (Zyban ) kontraindikaatiot ja interaktiot huomioitava painonnousua hillitsevä vaikutus nortriptyliini (Noritren ) tupakasta vieroitus ei edelleenkään virallinen indikaatio, vaikka tehosta näyttö hintaetu (25 mg 100 tabl 14,32e)
Varenikliini käytännössä ei yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa annoksen pienennys vain vaikea-asteisessa munuaisten vajaatoiminnassa sivuvaikutukset yleensä lieviä nikotiinikorvaushoidon käyttö samanaikaisesti ei mielekästä (vaikutusmekanismi), mutta voi käyttää, jos erityisesti haluaa (erityisesti hoidon alkuvaiheessa)
Varenikliinin annostelu hoitoaika 12 viikkoa tarvittaessa hoitoa voidaan jatkaa toiset 12 viikkoa annoksen nosto hoitojakson alussa: päivät 1 3: päivät 4 7: päivä 8 hoidon loppuun saakka: 0.5 mg kerran päivässä 0.5 mg 2 x/vrk 1 mg 2 x/vrk tupakoinnin lopetus 1-2 viikkoa lääkityksen aloituksesta (tupakoinnin lopetuspäivä hyvä suunnitella jo lääkitystä aloittaessa)
Varenikliinin sivuvaikutuksista tavallisin pahoinvointi (vajaalle 1/3:lle) yleensä hoitojakson alussa, usein lievittyy itsestään naisilla tavallisempaa harvoin aiheuttaa lääkityksen keskeyttämistä (vajaa 3%) lääkkeenotto ruokailun yhteydessä, runsaampi nesteen nauttiminen vähentää pahoinvoinnin todennäköisyyttä aamutablettia ei heti aamulla vaan vasta lounasaikaan pahoinvoinnin estolääkitystä (metoklopramidi Primperan voi tarv. käyttää) värikkäät/levottomat/oudot unet univaikeuksia muutoinkin tupakoinnin lopettamiseen liittyen
Varenikliini korvattavuus 1.6.2014 alkaen rajoitettu peruskorvattavuus (36%), reseptimerkinnällä Nikotiiniriippuvuus, tukihoito aloitettu pvm kun kyseessä on tupakoinnin lopettamiseen motivoitunut aikuinen tupakoija, jolla on vahva nikotiiniriippuvuus ja jolla vieroitus ei ole onnistunut muiden tukitoimien avulla vieroitukseen liitettävä yksilöllinen neuvonta ja tuki korvattavuus koskee yhtä, enintään 24 viikon mittaista hoitojaksoa
Bupropioni (Zyban ) viikon ajan 150 mg x 1, sitten 150 mg 1 x 2 annosväli vähintään 8 tuntia tupakoinnin lopetus viikolla 2 hoitoaika 7-9 viikkoa sivuvaikutukset: suun kuivuminen, unettomuus iltatabl ei vasta nukkumaan mennessä vaan jo aiemmin (huom. 8 h annosväli) huomioi kontraindikaatiot (kouristustaipumus (epilepsia, alkokrampit), bulimia/anoreksia, kaksisuuntainen mielialahäiriö huomioi lääkeaineinteraktiot (ks. Duodecim lääketietokanta) nikotiinikorvaustuotteita voi tarvittaessa käyttää yhtä aikaa, hyöty epävarma RR-seuranta
Bupropioni kysymyksiä? bupropionihydrokloridi Suomessa markkinoilla 2 valmistetta Zyban depottabletti 150 mg 100 tbl 169,06 e indikaationa tupakasta vieroitus, ei korvattavuutta Voxra säädellysti vapauttava tabletti 150 mg, 300 mg 150 mg 90 tbl 61,36 e indikaationa vakavan masennustilan hoito (peruskorvattavuus) ylempi erityiskorvattavuus koodilla 112 (vaikeat psykoosit ja muut vaikeat mielenterveyden häiriöt) Voxra imeytyy Zybania hitaammin, vaikka kumpikin ovat depot-tabletteja, ero johtuu tablettien erilaisesta koostumuksesta apuaineiden osalta hitaamman imeytymisen käytännön merkitys? Voxra-bupropionivalmisteella ei tutkimuksia tupakasta vieroituksen suhteen
Nortriptyliini (Noritren ) aloitus 25 mg x 1, nosto asteittain hoitoannos 75-100 mg/vrk, usein jaettu 2-3 annokseen, voi antaa kerta-annoksenakin oma käytäntö: aloitus 25 mg iltaisin, annosnosto muutaman päivän välein, ensin 25 mg aamuin illoin, sitten 25 mg aamuisin, 50 mg iltaisin (tai 50 mg aamuisin, 25 mg iltaisin) lopetus asteittain (aloitus nurinpäin ) hoitoaika 9-12 viikkoa kontraindikaatiot: rytmihäiriöt, sepelvaltimotauti sivuvaikutukset: suun kuivuminen, väsymys, hypotonia
Vieroituslääkkeiden sivuvaikutuksia? psyykkiset haittavaikutukset? (varenikliini, bupropioni) mahdollisia, mutta lääkityksiä käytetty stabiileja pyskiatrisia sairauksia sairastavilla ilman merkittäviä haittavaikutuksia ei ennustetekijöitä, kenelle mahd. haittoja ilmaantuu jos aiempaa psykiatrista anamneesia, tiiviimpi seuranta lääkityksen aikana herkästi lääkkeen tauotus/lopetus sydänhaitat? meta-analyyseissa ei kuitenkaan siihen viittaavaa (varenikliinilla, bupropionilla tai nikotiinikorvaustuotteilla) ihottuma, huimaus, tykytys, hikoilu, vatsaoireet periaatteessa mahdollisia, lieviä voi seurata, voimakkaammissa lääke tauolle HUOM! onko lääkkeen sivuvaikutus vai tupakoinnin lopettamiseen liittyvä vieroitusoire? tai potilaan muun lääkityksen pitoisuuden muutokseen liittyvä oire (tupakointiin liittyvät lääkeaineinteraktiot!) Sharma et al, Curr Cardiol Rep 2015
Vieroitushoidon valinnan perusteet nikotiiniriippuvuuden voimakkuus potilaan muut sairaudet ja ominaisuudet mahdolliset kontraindikaatiot aiemmat kokemukset potilaan mieltymys
Seuranta! aina, kun aloitetaan vieroituslääke: jonkinlainen kontakti pitää olla esim. hoitajan sovitut soittokontrollit yhteydenpito lisää onnistumisen todennäköisyyttä potilaan on tiedettävä, minne ottaa yhteyttä, jos ilmaantuu ongelmia/kysyttävää yksikkö, josta lääke aloitettiin vieroitushoitaja, tupakkaklinikka, jos on Stumppi-neuvontapuhelin (maksuton, palvelee arkisin klo 13-18, p. 0800-148 484)
HUSin keuhkoklinikoiden käytäntö seurantakäytäntö syksystä 2014 alkaen varenikliinin rajoitetun peruskorvattavuuden myötä : kaikille lääkityksen aloittajille sovitut sairaanhoitajan soittokontrollit 2 vk, 4 vk ja 12 vk lääkityksen aloituksesta kiinnostus kannustaa!