TOISLUOKKALAISEN RAVITSEMUS Kouluterveydenhoitajan mahdollisuus vaikuttaa ruokailutottumuksiin Riitta Elo, Kirsi Kolari, Maarit Matinaho Diakonia-ammattikorkeakoulu, Helsingin yksikkö Sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Terveydenhoitaja (AMK)
TIIVISTELMÄ Elo Riitta, Kolari Kirsi, Matinaho Maarit. Toisluokkalaisen ravitsemus; Kouluterveydenhoitajan mahdollisuus vaikuttaa ruokailutottumuksiin. Helsinki. Syksy 2005. 58 sivua 4 liitettä Diakonia-ammattikorkeakoulu, Helsingin yksikkö, Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma, Terveydenhoitotyön suuntautumisvaihtoehto, Terveydenhoitaja AMK. Opintonäytetyön päätavoitteena on kartoittaa lasten ruokailutottumuksia sekä niiden mukaan vaikuttaa perheen ravitsemuskäyttäytymiseen. Tavoitteena on myös kehittää terveydenhoitajan työtä ryhmätyömuotoiseksi esitysten pitämisessä. Päätimme tehdä opinnäytetyön kolmen hengen ryhmässä saadaksemme laajempaa näkemystä ja kehittääksemme kouluterveydenhoitajien yhteistyötä erilaisten tapahtumien järjestämisessä. Lasten ja nuorten lihavuus on yleistynyt niin Suomessa kuin muissakin teollisuusmaissa. Alakouluikäisistä lapsista yhä useampi on ylipainoinen. Kodin ja vanhempien merkitys lasten ravitsemustottumuksissa on suuri. Kohderyhmäksi valitsimme Kaivokselan 2 B:n oppilaat ja heidän vanhempansa. Toisluokkalaiset valitsimme siksi, koska he ovat siirtymässä syksyllä kolmannelle luokalle ja silloin suurin osa jää ensimmäistä kertaa yksin kotiin ja välipalan järjestäminen tulee ajankohtaiseksi. Toisluokkalaiset ovat sen ikäisiä, että heidän ruokailutottumuksiinsa pystytään vaikuttamaan. Heidän vanhempansa vaikuttavat niihin, siksi järjestimme heille vanhempainillan. Opinnäytetyön toteuttamiseen kuului lapsille tehty kyselylomake heidän ruokailutottumuksistaan. Sen vastaukset käsiteltiin vanhempainillassa. Vanhempainillassa käsiteltiin lisäksi terveellistä ravitsemusta ja sen vaikutusta lasten terveyteen ja sairauksien ennaltaehkäisyyn. Lapset vastasivat kyselyyn onnistuneesti. Vanhemmat olivat kiinnostuneita aiheesta, se herätti myös keskustelua vanhempainillassa. Vanhempien, opettajan ja kouluterveydenhoitajan palautteen keräsimme, jonka mukaan toteuttamamme terveyskasvatustapahtuma oli onnistunut. Asiasanat: terveyden edistäminen, koululainen, lasten lihavuus, ravitsemus, kouluterveydenhuolto Säilytys: Diakonia-ammattikorkeakoulu / Helsingin yksikön kirjasto
ABSTRACT Elo, Riitta & Kolari, Kirsi & Matinaho, Maarit. Nutrition for Second Grade Pupils from a Health Promotion Point of View. Helsinki. Autumn 2005. Language: Finnish, 58 pages, 4 appendices Diaconia Polytechnic, Helsinki Unit, Degree Programme in Diaconal Social Welfare, Health Care and Education The purpose of this study is to obtain new information about the nutrition habits from second grade children. The main goal was work out what children eat and how school nurses can influence family habits. The basic idea was to introduce a method that school nurses can use in their work. In order to obtain a broader perspective on this topic, the thesis was carried out by a group of three students. The children s nutrition is today very topical. In recent years, childhood and youth overweightness has increased in Finland and other industrial countries. Multiform methods were used to gather the study material. Firstly, a questionnaire was given to the children to find out about their nutritional habits, after which an open house/health promotion day was organised with the parents in order to receive feedback about the questionnaires. There was discussion about healthy nutrition habits and it s meaning for the children health and prevention about the illness. It was decided to take second grade pupils because it was thought that it was not yet too late to influence their habits of nutrition. Another reason was that they were chosen was because they will be going into the third grade the following year. The majority of the pupils will be for the first time alone at home, where they must make snacks for themselves. The parents stated that the open house was useful. The parents became more interested in the topic and it woke up discussion. The positive feedback was received from teacher, school nurse and parents. The feedback indicated that this kind of open house is needed and that children must have much knowledge about the right nutritional habits. In the future, it would be very important to arrange an open house where the school nurse also tells about nutrition. Key words: health promotion, school aged children, childhood overweightness, nutrition, school nursing.
SISÄLLYS 1 JOHDANTO...6 2 RYHMÄDYNAMIIKKA...8 3 TERVEYS...9 3.1 Terveyden määritelmä...9 3.2 Terveyskasvatuksen määritelmä...9 3.3 Terveyden edistämisen määritelmä...10 4 PERUSKOULUN 2. LUOKKALAINEN LAPSI...12 4.1 Kahdeksanvuotiaan lapsen kehityspsykologiaa...12 4.2 Koulun ja ympäristön merkitys lapsen kehitykselle...13 4.3 Lapsen fyysinen kehitys...14 5 KOULULAISEN RUOKAVALIO...15 5.1 Ravitsemussuositukset...15 5.2 Lapsen ravinnontarve...17 5.3 Terveyttä edistävä ruokavalio...18 5.4 Suun terveys...20 5.5 Ravitsemussuositusten toimintaohjelma...21 6 HYVÄ VÄLIPALA LAPSELLE...22 7 LASTEN YLIPAINO JA LIHAVUUS...23 7.1 Lihavuuden määrittelyä...23 7.2 Lihavuuden esiintyvyys ja siihen vaikuttavat tekijät...24 7.3 Lihavuuden merkitys lapselle...25 7.4 Lihavuuden kansanterveydellinen merkitys...27 7.5 Lihavuuden ehkäisy...28 8 TUTKIMUSYMPÄRISTÖN KUVAUS...30 8.1 Yhteisökuvaus Kaivokselasta...30 8.2 Kaivokselan alakoulu...31
9 RUOKAILUTOTTUMUS-KYSELY...32 10 VANHEMPAINILLAN TAVOITTEET...37 10.1 Kohderyhmä...37 10.2 Illan tarkoitus...37 10.3 Vanhempien asenteiden ja tietojen huomioonottaminen...38 11 VANHEMPAINILLAN TOTEUTUS...38 11.1 Vanhempainillan toteutussuunnitelma...38 11.2 Vanhempainillan kulku...39 11.3 Ravitsemuksen merkitys hyvinvointiin...40 11.4 Ravitsemuksen merkitys sairauksien ennaltaehkäisyssä...40 12 ARVIOINTI...41 13 EETTINEN POHDINTA...43 14 POHDINTA...45 LÄHTEET...49 LIITE 1 Lupakirje vanhemmille...53 LIITE 2 Ruokailutottumus-kysely...54 LIITE 3 Kysely vanhemmille...57 LIITE 4 Vanhempainillan kalvot ylipainon esiintyvyydestä...58
1 JOHDANTO Lasten ravitsemuksen merkitystä on käsitelty julkisuudessa paljon. Opinnäytetyömme on lähtenyt liikkeelle, koska lihavuus ja lasten ruokailutottumukset ovat ajankohtaiset aiheet myös terveydenhoitajan työssä. Ruoka ja ravitsemus ovat yksi tärkeimmistä tekijöistä, jotka vaikuttavat ihmisen terveyteen. Ravitsemuksesta on paljon tietoa, silti elintasosairaudet lisääntyvät yhä nuorempien keskuudessa. Lasten lihavuus on yleistymässä Suomessa, mutta lasten ja nuorten lihavuuden muutoksista ei Suomessa ole tehty kattavia tutkimuksia. Viimeisten 20 vuoden aikana lihavuus on kaksinkertaistunut lasten ja nuorten keskuudessa Suomessa. (Aro, Mutanen & Uusitupa 2005, 371) Suomalainen terveyspolitiikka sekä terveysalan koulutus sitoutuvat Terveyttä kaikille vuoteen 2000- (TK 2000) ja uudistettuun Terveyttä kaikille 21. vuosisadalla -ohjelman (TK21) käsityksiin terveydestä ja terveyden edistämisestä. TK 2000 ohjelma painotti lisää vuosia elämään eli ennenaikaisen kuolleisuuden vähentämistä, lisää elämää vuosiin eli pyrkimys mahdollisimman hyvään elämänlaatuun sekä lisää terveyttä elämään eli terveen ja toimintakykyisen elinajan pidentäminen. TK 21 ohjelman keskeiset tavoitteet ovat: terveyden edistämisen tavoitteena edistää ja suojella ihmisten terveyttä koko elämänkulun ajan ja tavoitteena vähentää yleisimpien sairauksien ja tapaturmien esiintyvyyttä ja niiden aiheuttamaa kärsimystä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2005.) Ruokatottumukset alkavat kehittyä jo lapsuudessa, joten koko perheeseen kohdistettu ohjaus on tärkeää pyrittäessä ehkäisemään vääränlaisista ravitsemustottumuksista johtuvia seurauksia. Terveyttä edistävällä elämäntavalla ja terveyskasvatuksella pystytään vaikuttamaan lapsen ruokailutottumuksiin. Lasten vanhemmilla on suuri vastuu lastensa hyvinvoinnista. Vanhemmat tarvitsevat tietoa ja tukea lastensa kasvatukseen.
Kokemuksellinen ja käytännönläheinen työskentelytapa kiinnosti meitä ja siksi valitsimme opinnäytetyömme tavaksi produktion. Hakalan teoksessa Opinnäyte luovasti (1998) kuvataan produkti työskentelyksi, jossa työn prosessi johtaa produktiin eli lopputulokseen. Produktion tarkoituksena on tuottaa informaatiopaketti vanhemmille, jonka toteutamme vanhempainillan yhteydessä. Tarkoituksenamme on myös ryhmämuotoisen toiminnan kehittäminen terveyden edistämistyössä. Työmme kirjallinen osuus koostuu kahdesta osiosta. Ensimmäisessä osiossa käsittelemme työmme teoreettista taustaa. Teoreettinen tausta koostuu terveyden edistämistä, ruokailutottumuksista sekä ravitsemuksen merkityksestä sairauksien esiintyvyyteen käsittelevästä kirjallisuudesta. Toisessa osiossa kuvaamme pitämämme vanhempainillan sekä arvioimme ja pohdimme sen onnistumista.
8 2 RYHMÄDYNAMIIKKA Ryhmämme muodostui kolmen henkilön ryhmäksi vähitellen opiskelumme aikana. Olimme tehneet paljon ryhmätöitä, siksi halusimme kokeilla sitä myös opinnäytetyössämme. Ryhmä määritellään kahden tai useamman yksilön muodostamaksi yhteisöksi tai joukoksi, joka on jatkuvasti vuorovaikutuksessa keskenään ja jolla on yhteiset tavoitteet. Koska työllämme on päämäärä ja siihen pitää pyrkiä tietyssä ajassa niin työmuotomme on ryhmätyö. Ryhmä sopii usein määrällisten ja organisatoristen asioiden ratkaisijaksi. (Heikkilä 2002, 16, 25.) Tietoisuus tavoitteesta eli perustehtävästä on mielekkään ryhmätyöskentelyn lähtökohta. Päämäärätietoisuus helpottaa ryhmän jäsenten motivoitumista sekä keskinäistä työnjakoa tehtävänsuorittamiseen. (Niemistö 2000, 37.) Asetimme itsellemme tavoitteet, joidenka avulla etenimme päämäärään. Päämääränämme oli saada tehtävä loppuun laadukkaasti määräaikaan mennessä. Ryhmädynamiikka tarkoittaa ryhmän kehitysvaiheiden sekä ryhmän jäsenten välisen ja ryhmien välisen vuorovaikutuksen kuvaamista ja analysointia. Ryhmän syntyminen ei tapahdu hetkessä, vaan ryhmän syntymisprosessi vie aikaa. Barke ja Frey kuvaavat ryhmän kehittymistä seuraavanlaisten vaiheiden avulla: Ryhmään liittyminen, toisten kohtaaminen, työhön ryhtyminen ja ryhmän lopettaminen. (Kielikompassi 2005.) Ryhmätyössä on omat vahvuutensa ja heikkoutensa, koska ryhmän jäsenten tiedot, arvot, ihanteet, ajatukset ja kokemukset eroavat toisistaan. Ryhmä keksii enemmän ideoita kuin yksilö ja siinä voidaan hyödyntää erilaisia ongelmanratkaisu keinoja. Ryhmätyöskentely voi olla hauskaa. Koska jäsenillä on erilaisia mielipiteitä, arvoja ja uskomuksia, asioiden käsittely ja päätöksenteko saattavat kestää kauan. Myös ryhmäajattelu voi johtaa harhaan sekä yhteisen tapaamisajankohdan löytäminen voi olla hankalaa. (Kielikompassi 2005.)
9 Ryhmässämme ei muodostunut ryhmäajattelua, koska kullakin ryhmän jäsenellä säilyivät omat ajatukset, jotka hioimme yhteensopiviksi toistemme kanssa. 3 TERVEYS 3.1 Terveyden määritelmä Maailman terveysjärjestö WHO:n laaja terveyden määritelmä kuuluu: "Terveydellä tarkoitetaan täydellisen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilaa, ei ainoastaan sairauden puuttumista." (Stakes 2005.) Se määritellään myös fyysisenä, psyykkisenä ja sosiaalisena kykynä suorittaa päivittäisiä tehtäviä yhteiskunnassa. Hoitotieteellinen terveyden määritelmä korostaa ihmisen subjektiivista kokemusta terveydestä. Näkemyksen mukaan terveys on henkilökohtainen voimavara tai kyky, joka on fyysistä, psyykkistä, emotionaalista, henkistä ja sosiaalista. Terveyttä ei voida määritellä pelkästään objektiivisten kriteereiden mukaan vaan määrittelyyn vaikuttavat myös ihmisen omat arvioinnit ja tuntemukset terveydestään. (Lauri 1995, 69.) Yksilöä korostavan terveyskäsityksen mukaan ihminen on terve, jos hänellä ei ole tutkimuksin todettua sairautta tai muuta häiriötilaa. Sairauksien ehkäisemiseksi terveydenhoitajat tekevät terveystarkastuksia, antavat terveysneuvontaa ja rokottavat vakavia tarttuvia tauteja vastaan. Yhteisöllinen terveyskäsitys on kokonaisvaltainen, se ottaa huomioon yksilön lisäksi yhteisön ja ympäristön. Yhteisöllisessä terveyden edistämisessä tuetaan yksilöiden ja yhteisöjen mahdollisuuksia hallita omaa elämäänsä. (Perttilä 1999, 81.) 3.2 Terveyskasvatuksen määritelmä Terveyskasvatus on yksi terveyden edistämisen menetelmistä ja se voi olla
10 esimerkiksi yksilökohtaista neuvontaa, pienryhmätoimintaa tai luokkakohtaista opetusta. Näillä toimilla pyritään vaikuttamaan oppilaiden asenteisiin, tietoihin ja käyttäytymiseen. Terveyskasvatuksen tavoitteena on antaa tietoa terveydestä ja siihen vaikuttavista tekijöistä sekä auttaa nuoria omaksumaan terveelliset elämäntavat ja myös ylläpitämään niitä. (Terho & Vakkilainen 1993, 21; Varjoranta & Pietilä 1999, 15, 39.) Terveyskasvatus on tärkeä osa oppilaiden terveyden edistämistä. Terveyskasvatuksen avulla voidaan lisätä oppilaiden kykyä tehdä terveellisiä valintoja, sekä huolehtia omasta ja ympäristön terveydestä. (Terho 2004, 399.) Terveyden edistämisen työmenetelmänä käytämme pienryhmässä keskustelua vanhempainillassa, joka perustuu vuorovaikutukseen. (Pietilä, Eirola & Vehviläinen-Julkunen 2002, 161) 3.3 Terveyden edistämisen määritelmä Terveys syntyy, sitä turvataan ja se voi heikentyä ihmisten arjen olosuhteiden, vuorovaikutuksen, elämäntapojen ja valintojen tuloksena. Terveyteen vaikuttavat arkisten ympäristöjen biologiset, psyykkiset, kemialliset, fysikaaliset ja sosiaaliset ominaisuudet. Siihen vaikuttavat ihmisten keskinäinen sosiaalinen tuki, yhteenkuuluvuus ja huolenpito sekä ihmisten tiedot, taidot ja koulutus. Terveyteen panostaminen on investointi tulevaisuuteen. (Terveys 2015 - kansanterveysohjelma 2001, 8.) Nissisen, Kauhasen ja Myllykankaan kirjassa Kansanterveystiede (1994) terveyden edistäminen on yhteisön perustehtävä sekä kansanterveystieteen johtava periaate, se pyrkii turvaamaan yhteisön jatkuvuuden, toimintakyvyn ja hyvinvoinnin, saa sekä yhteisöllisiä että yksilöllisiä muotoja. Kansanterveystieteen tehtävä on etsiä ja tutkia keinoja, joilla voidaan ylläpitää ja edistää väestön terveyttä. Terveyden edistäminen on yhteisön kannalta elintärkeä periaate. Yhteisö vahvistaa itseään
11 terveyttä edistämällä. (Nissinen, Kauhanen & Myllykangas 1994, 274-277.) Terveyden edistäminen tulisi omaksua kansallisen hoitotyön strategian mukaan hoitotyön lähtökohdaksi. Terveyden edistämisestä on puhuttu vuosikymmeniä, käsite on edelleen moniselitteinen: sitä on käytetty ja määritelty lukuisilla tavoilla eri näkökulmasta. Terveyden edistämisen alkuna voidaan pitää Ottawa Charter asiakirjassa esitettyjä strategioita, joiden mukaan terveyttä edistävän toiminnan tulisi tapahtua viidellä eri tasolla: kehittämällä terveyttä edistävää yhteiskuntapolitiikkaa, tukemalla terveellisen ympäristön aikaansaamista, tehostamalla ja vahvistamalla yhteisöjen toimintaa, kehittämällä yksilöiden henkilökohtaisia taitoja sekä suuntaamalla ja kehittämällä terveyspalveluja terveyttä edistävään suuntaan. Strategiat ovat edelleen keskeisiä terveyden edistämisessä ja varsinkin näiden kaikkien yhdistelmää pidetään tehokkaana. Laajimmillaan terveyden edistäminen voidaan määritellä prosessina, joka auttaa ihmisiä ylläpitämään ja parantamaan terveyttään. (Iivanainen 2002, 45). Terveyden edistämisessä on tärkeää ottaa huomioon yksilön ja perheen kehitys- ja elämänvaihe ja ympäristö sekä kulttuuri, jossa yksilö ja perhe elävät. Terveyden edistämisen sisällön ja erilaisten työtapojen tulee sopia aikaamme ja ihmisten yksilöllisiin elämäntapoihin (Pietilä 2001, 36). Toiminnan perustana ovat arvot, käsitys ihmisestä ja terveydestä ja ammattietiikka. Terveyden edistämisessä tarvitaan erilaisia taitoja, joita ohjaa ammattieettinen perusta (Pietilä 2001, 62). Terveyden edistämisen toteutumisesta on vastuussa niin ammattilaiset kuin myös tavallinen kansa. Terveydenhuoltohenkilöstö kantaa oman vastuunsa esimerkiksi antamalla ihmisille terveysneuvontaa ja kouluissa terveyskasvatustunteja. Terveellisten ja terveyttä edistävien tuotteiden määrän kasvu antaa ihmisille mahdollisuuden tehdä valintoja terveellisten ja epäterveellisten välillä. Terveyden edistämiskeinojen kehittämisessä on tärkeää tehdä tutkimusta siitä, miten terveysneuvonta ja -kasvatus vaikuttavat ihmisen käyttäytymiseen ja, mitkä tekijät vaikuttavat ihmisten tekemiin valintoihin. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2001: 4.)
12 4 PERUSKOULUN 2. LUOKKALAINEN LAPSI 4.1 Kahdeksanvuotiaan lapsen kehityspsykologiaa Kehityspsykologisen tarkastelun lähtökohtana on ihmisen kehitysvaihe, elämänkaaren eri vaiheet. Kehityspsykologia tarkastelee ihmisen psyykkisiä rakenteita, toimintoja sekä niissä tapahtuvia muutoksia ihmisen elämän eri vaiheissa. Kehityspsykologiassa kehitysvaiheita voidaan tarkastella kahdesta eri näkökulmasta; psyykkisen toiminnan eri osa-alueiden näkökulmasta sekä elämänkaaripsykologian näkökulmasta. (Lehtovirta, Husaari, Peltola & Tattari 1997, 90.) Psyykkisen toiminnan eri osa-alueiden näkökulmasta kehitystä voidaan tarkastella seuraavien alueiden kautta: 1. Fyysinen kehitys yleensä ja erityisesti aistien ja hermoston alueella. 2. Motorinen kehitys (karkea- ja hienomotoriikka). 3. Kognitiivinen kehitys (havainnot, kieli, ajattelu, muisti, oppiminen). 4. Sosioemotionaalinen kehitys (motiivit, tunteet, vuorovaikutus). (Lehtovirta ym.1997, 90.) Kehityspsykologian tarkastelun kohteena voi olla havaitsemisen luonne tai ajattelun laatu eri ikävaiheissa. Voidaan myös kysyä, miten ihminen oppii eri iässä tai onko sosiaalisessa kehityksessä erilaisia laadullisia vaiheita (Lehtovirta ym.1997,90.) Elämänkaaripsykologian näkökulmasta ihmisen elämää tarkastellaan kokonaisvaltaisesti elämän alusta kuolemaan saakka. Ihmisen elämänkaari nähdään individuaatio- eli yksilöllistymisprosessina. Yksilöllisyyden on mahdollista kasvaa esiin elämän eri vaiheiden myötä. Ihmisen elämässä on erilaisia kehitysvaiheita, joiden kautta on mahdollista oppia tuntemaan itseään.
13 Kehityskausien lisäksi kehitykseen vaikuttaa ihmisen yksilöllisyys, hänen kehityshistoriansa, elinympäristönsä ja aika. (Lehtovirta ym.1997, 90-91.) Freudin mukaan 8-vuotias lapsi elää latenssivaihetta, joka tarkoittaa sitä, että viettienergia on normaalisti tasapainossa lapsen persoonallisuuden kanssa, jotta hän pystyy kehittymään, kasvamaan ja oppimaan. (Räsänen, Moilanen, Tamminen & Almqvist 2000, 31). Piagetin teorian mukaan 8-vuotiaalla lapsella on toiminnoissa konkreettisia kokemuksia ja havainnollisia mielikuvia. Ajattelun itsekeskeisyys ja yhden näkökulman valinta vähenee eli lapsi on valmiimpi keskustelemaan ja punnitsemaan erilaisia vaihtoehtoja. Lapsen ajantaju muuttuu selvemmäksi eli hän alkaa ymmärtää kellon ja ajalliset käsitteet kuten menneisyys, nykyisyys ja tulevaisuus. (Lehtovirta ym.1997, 117.) Eriksonin mukaan tämän ikävaiheen persoonallisuuden kehityksen tärkeimpiä saavutuksia ovat aloitekyky ja saatavuus. Latenssi-ikä on tekevän ja oppivan itsen ikäkausi. (Räsänen ym. 2000, 31. ) Opinnäytetyössämme otamme huomioon lapsen konkreettiset kokemukset ja mielikuvat. 8-vuotias lapsi kykenee tekemään valintoja ruokailunsa suhteen; syödäkö esimerkiksi terveellisiä välipaloja vai rasvaisia ja makeita vaihtoehtoja. 4.2 Koulun ja ympäristön merkitys lapsen kehitykselle Koulun alkamisajankohtaan osuu monia fyysisiä, psyykkisiä ja yksilöllisyyden muutoksia. Uusi ilmapiiri ja uusi sosiaalinen yhteisö asettavat lisäksi vaatimuksia lapsen sopeutumiskyvylle ja sisäisille kyvyille. Mutta lapsella on voimia vaikeuksien ja uusien vaatimusten kohtaamiseen, koska hänellä on into oppia uutta ja laajentaa elinympäristöään. (Dunderfelt 1997, 86. ) Lapselle onnistumisen kokemukset ovat hyvin tärkeitä, koska ne vaikuttavat hänen kehitykseensä itsestä sekä tietoisuuden kehittymiseen. Jos lapsi saa usein epäonnistumisen tunteita, hänen käsitys omista kyvyistä ja taidoista heikkenee,
14 näin hän lakkaa luottamasta itseensä. Koulussa lapsi joutuu pärjäämään sekä näyttämään omia taitojaan, hän on siellä jatkuvan arvioinnin kohteena, siksi koululla on suuri merkitys lapselle onnistumiskokemusten kannalta. Vaikka lapselle toverit ovat tässä vaiheessa tärkeitä, hän tarvitsee aikuista asettamaan sääntöjä ja rajoja noudatettavaksi sekä vuorovaikutustaitojen opettajaksi. Lapselle on tärkeää myös aikuisen rohkaisu, koska tässä vaiheessa onnistuneet ratkaisut saavat lapsen tuntemaan itsensä riittävän päteväksi.(lehtovirta ym.1997, 126.) Vuorovaikutuksellisesta näkökulmasta kouluikäisen kehitykseen kuuluu sosiaalisten suhteiden laajeneminen. Ystävien ja vertaisryhmien osuus kasvaa, vaikka perhe ja vanhemmat ovat vielä tärkeitä lapselle. Lapsi saa luokkatovereilta uusia käyttäytymismalleja, arvoja, uskomuksia ja asenteita. Ympäristötekijöillä on vaikutusta kouluikäisen kehitykseen. Vertaisryhmien muodostumisen alkaessa alaluokilla lapsen käyttäytyminen ohjautuu paljon ryhmän asettamien sääntöjen mukaan. Lapset alkavat arvioida toistensa käyttäytymistä, mikä muokkaa minäkuvan muodostumista ja vertaisryhmän muodostamat roolit tulevat lapselle tärkeiksi. Ongelmia voi esiintyä sosiaalisessa mukautumisessa, jos ryhmäpaineet ja vaatimukset ovat voimakkaita. Ryhmäihanteet ovat usein kollektiivisia ja siksi herkkiä yksilölliselle poikkeavuudelle, joka johtaa kiusaamisilmiöön. (Lehtovirta ym.1997,160.) Ystäväpiirillä on vaikutusta lapsen ruokailutottumuksiin. Mikäli sosiaalisissa suhteissa suositaan epäterveellisiä tottumuksia, niin lapsi on silloin altis niiden vaikutuksille. 4.3 Lapsen fyysinen kehitys Kahdeksanvuotiaalla lapsella on jo kehittynyt aisti- ja liikejärjestelmän hallinta sekä silmän ja käden koordinaatio. Karkea- ja hienomotoriikka ovat kehittyneet niin, että lapsi suoriutuu liikunnallisista sekä kirjoittamisen asettamista vaatimuksista. Lapselta tässä vaiheessa on kadonnut lapsenomainen pyöreys ja hän on kasvanut
15 pituutta. (Lehtovirta & ym. 1997,157 158.) Usein lasten kasvu nopeutuu 6-8-vuoden iässä, tämä on niin sanottu keskilapsuuden pyrähdys. Käytännössä lapsen tulisi kasvaa vuosittain 4-7 cm:n vauhdilla lapsuusiällä. Suomalaisissa kasvukäyrissä tarkastellaan painoa pituuspohjalta, koska suurin osa samanikäisten painoeroista johtuu pituuden vaihtelusta. Pituuspaino ilmaistaan prosentteina poikkeamana pituuden mukaisesta painosta ja sillä tarkoitetaan painoa suhteessa samaa sukupuolta olevien samanpituisten lasten keskipainoon. Tällöin 130 cm pituinen lapsi on normaalipainoinen, jos hänen suhteellinen painonsa -20 % - +20 % yli pituutta vastaava keskipaino. Lapsen kasvua tulisi seurata vuosittain peruskoulun päättymiseen saakka. (Tapanainen 2005.) Kahdeksanvuotiaan lapsen kehitys huomioidaan hänelle tehtävässä laajaalaisessa terveystarkastuksessa, jonka ajankohta on ensimmäisellä tai toisella luokalla. Laaja-alaisessa terveystarkastuksessa huomioidaan kokonaisvaltaisesti lapsen kehitys fyysisesti, psyykkisesti sekä sosiaalisesti. Tarkastuksen suorittaa sekä kouluterveydenhoitaja että lääkäri. Lapsen kasvun tukemista suunnitellaan yhteistyössä lapsen ja hänen perheensä kanssa. Terveystarkastuksissa on tarkoitus myös huomata lapsen poikkeavuus hänen painossaan. (Sosiaali- ja terveysministeriö, 2002.) 5 KOULULAISEN RUOKAVALIO 5.1 Ravitsemussuositukset Terveyttä edistävä ja sopivassa suhteessa eri ravintoaineita sisältävä ruokavalio saadaan usealla tavalla tarjolla olevista ruoka-aineista. Siihen tarvitaan kuitenkin tietoa ravinnon merkityksestä ja hyvästä ravitsemuksesta sekä taitoa valita ja
16 käsitellä ruoka-aineita oikein. Suojaravintoaineita ovat proteiinit, vitamiinit ja kivennäisaineet. Energiaravintoaineita ovat hiilihydraatit, rasvat ja proteiinit. (Peltosaari 2000, 8-9. ) Hiilihydraatit ovat ravinnon perusta ja niiden osuuden energiansaannista tulee olla 55 60 %. Hiilihydraattien tärkeimmät lähteet ovat vilja, sokeri, makeiset, hedelmät, marjat, kasvikset sekä maito. Rasvojen suositeltava määrä ravinnossa on korkeintaan 30 %, joista monityydyttymättömien rasvahappojen osuus 5 10 %. Rasvojen huomattavimmat lähteet ovat ravintorasvat, maitovalmisteet ja lihavalmisteet. Proteiinia tulisi suositusten mukaan saada ravinnosta 10 15 %. Maitovalmisteet liha, kala ja muna sekä vilja ovat tärkeimmät proteiinin lähteet. (Peltosaari 2002, 44, 62, 90. ) Sanallisia suosituksia täydentämään esitetään kolme kuvallista mallia: Ruokaympyrä, ruokakolmio ja lautasmalli. Ne sopivat eri käyttötarkoituksiin ja täydentävät toisiaan neuvonnassa ja opetuksessa. Ruokaympyrässä ravintosisällöltään samankaltaiset elintarvikkeet on ryhmitelty samoihin lohkoihin. Lohkojen koko kuvaa eri elintarvikeryhmien keskinäistä suhdetta ruokavaliossa. Ruokaympyrä kuvaa ruuan monipuolisuutta ja vaihtelevuutta. Ruokakolmiossa kanta muodostaa ruokavalion perustan, siinä on painotus viljavalmisteissa, joita on hyvä syödä joka aterialla. Kolmion toisella tasolla ovat kasvikset, hedelmät ja marjat, joita syödään päivittäin runsaasti. Huippua kohti edetessä tulevat liha ja maitovalmisteet, joita käytetään kohtuullisesti valiten rasvattomia ja vähä rasvaisia vaihtoehtoja. Kolmion huipulla ovat runsaasti energiaa mutta vähän suojaravintoaineita sisältävät valmisteet, kuten rasvat, virvoitusjuomat ja makeiset, joita käytetään vain vähän. Lautasmalli havainnollistaa suositeltavan aterian kokonaisuuden. Ruokalautasesta puolet täytetään kasviksilla, neljännes perunalla, riisillä tai pastalla ja loppu neljännes kalalla tai liharuualla. Ateriakokonaisuuteen kuuluu juomaksi rasvaton tai vähärasvainen maitovalmiste tai vesi ja energian tarpeen mukaan yksi tai kaksi palaa leipää, jonka päälle vähän pehmeää rasvaa. (Aro ym. 2005, 58 59. )
17 5.2 Lapsen ravinnontarve Vilkas perusaineenvaihdunta ja nopea kasvu vaikuttavat lapsen ravinnontarpeeseen. Terve lapsi kolminkertaistaa painonsa ensimmäisen elinvuoden aikana. Kasvunnopeus tasaantuu parin vuoden ikään mennessä, on vakaa useita vuosia, kiihtyy murrosiän alkaessa muutamiksi vuosiksi ja loppuu sitten kokonaan. Lapsilla kaikkien ravintoaineiden painoon suhteutettu tarve on suurempi aikuiseen verrattuna. (Lagström 2004, 100.) Ala-asteen koululaisen ravinnontarve on vain hieman leikki-ikäisen tarvetta suurempi. Nopea kasvu alkaa tytöillä 10 11-vuoden iässä, on huipussaan 12- vuoden iässä ja päättyy 15-vuotiaana. Poikien vastaavat ikäkaudet ovat 12 13, 14 ja 15 18-vuotta. Tänä aikana ravinnontarve on pojilla suurempi kuin minään muuna ajanjaksona. (Peltosaari ym. 2002, 246-247.) Peruskoululaisille ja lukiolaisille tarjotaan päivittäin täysipainoinen kouluateria. (Perusopetuslaki 31., 628/1998, Lukiolaki 28., 629/1998.) Ala-asteella oppilaat syövät pääosin kouluruoan, mutta ongelmana on se, että oppilaat syövät määrällisesti vähän. Havainnointitutkimuksen mukaan suositusten mukaisen annoksen söi ala-asteella vain noin joka kolmas oppilas. Joillakin luokka-asteilla joka neljäs annos oli teelusikalla mitattavissa. Vihanneksia, juureksia, marjoja ja hedelmiä lapset ja nuoret kuluttavat niukasti. Pojista vajaa neljännes ja tytöistä runsas kolmannes syö kasviksia, marjoja tai hedelmiä päivittäin. (Lyytikäinen 2004, 358). Kouluikäisten ruokailutottumukset ovat muuttuneet pääosin parempaan suuntaan, koska rasvanlaatu on muuttunut sydänterveyttä edistävään suuntaan (Lahti-Koski 1998). Rasvaton maito maistuu entistä useammalle ja myös nuorten leiviltä löytyy kevytlevitteitä. Entistä useampi syö leivän myös ilman rasvaa ja valitsee ruokajuomaksi vettä (Vikat 1998). Kouluruokailussa on kiinnitetty huomiota rasvan laatuun. (Lyytikäinen 2003, 37).
18 Energiansaanti lisääntyy lapsen kasvaessa ja se on suurimmillaan tytöillä 10 15 - vuotiaana ja pojilla 15 20-vuotiaana. Keskimäärin 9-15-vuotiaat tytöt saavat energiaa 7,8-8,6 MJ/vrk (1 860 2 040 kcal) ja samanikäiset pojat 8,3 11,8 MJ/ vrk (1 980-2 810 kcal). Suomalaisten lasten ja nuorten energiansaanti on keskimäärin riittävää. Se on jopa runsasta verrattuna suosituksiin: nuorten keskipainot ovat nousussa. (Lyytikäinen 2002, 377 378.) Yläasteikäisten koululaisten mielipiteitä kouluruuasta ja ruokailusta sekä ruuan valintaan vaikuttavia tekijöitä selvitettiin keväällä 2003. Sama kysely on tehty vuosina 1988, 1994 sekä 1998. Mukana olivat samat 12 yläastetta eri puolilla Suomea. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, syövätkö oppilaat monipuolisen lounaan sekä tarkastella oppilaiden sukupuolten ja luokka- asteen yhteyttä ruokavalintoihin sekä koulujen välisiä eroja. Tutkimuksessa todettiin virvoitusjuomien ja makeisten osuuden välipaloissa olevan suuri. Todettiin myös, että oppilaat tarvitsevat välipaloja sekä aamuun että iltaan. Valtaosa oppilaista kokee kouluruokailun tärkeäksi ja hyväksi. Oppilaista suurin osa kävi kouluruokalassa, tytöt enemmän kuin pojat. Pääruoan söi lähes kaikki. Noin puolet ruokailijoista söi salaatin ja leivän sekä joi maidon tai piimän. Koulukohtaiset erot ravintotottumuksissa ovat suuret. (Urho 2003.) Vastaavanlaista tutkimusta ei ole tehty kohderyhmämme ikäisistä ala-asteikäisistä lapsista. 5.3 Terveyttä edistävä ruokavalio Terveyttä edistävä ravitsemus niin aikuisella kuin lapsellakin koostuu säännöllisesti nautitusta, tasapainoisesti koostetusta ja maukkaasta ruuasta. Ruoka ja syöminen ovat parhaimmillaan myönteisiä asioita, jotka yhdistävät perhettä ja lisäävät sekä fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia. Hyvän ravitsemuksen saavuttamiseksi keskeistä on säännöllinen ateriarytmi. Useimmissa perheissä paras ateriarytmi on aamuateria, lounas, iltapäivän välipala, päivällinen ja iltapala. (Lagström 2004, 101.)
19 Käytännössä hyvä ruokavalio koostuu pienistä päivittäisen ruokailun perusasioista kuten maidon, leivän ja rasvan laadun valinnasta sekä kasvisten säännöllisestä syömisestä. Ruokavalioon mahtuu kaikenlaisia ruoka-aineita ja ruokia. Päivittäin ja runsaasti syödyt ruoka-aineet vaikuttavat ruokavalion kokonaisuuteen enemmän kuin harvoin ja vähän syödyt ruoka-aineet. Mikään yksittäinen ruoka ei ole epäterveellinen, jos sitä syödään kohtuullisesti. Ruokavalion laadun ratkaisee kokonaisuus. Ruokajuomaksi valitaan mielellään rasvatonta maitoa ja muutenkin suositaan vähärasvaisia maitovalmisteita. Kasviksia, hedelmiä tai marjoja on tärkeää sisällyttää jossakin muodossa joka ateriaan ja välipalaan. Rasvaa on käytettävä kohtuullisesti, suosia kasvismargariineja leivän päällä ja kasviöljyjä ruoanvalmistuksessa. Makeisilla, mehuilla, virvoitusjuomilla, leivoksilla ja kekseillä on parasta herkutella vain silloin tällöin. Monipuolisuus taataan päivittäisellä ja viikoittaisella vaihtelulla. (Lagström 2004, 101.) Tasapainoisten ruokatottumusten ohjauksessa ja luomisessa vanhemmat tarjoavat monipuolista ruokaa säännöllisesti ja lapset säätelevät ja päättävät itse ruokamääränsä. Vanhempien ei tulisi häiritä lasten luontaista kylläisyyden säätelyä. Esimerkiksi pienet ruokamäärät aterioilla voivat johtua epäsäännöllisestä ruokailurytmistä. Runsasenergiset ja tiheät välipalat ja janojuomat voivat viedä nälän pääaterioilta. Myönteinen ruokailutilanne ja ruokatottumukset vaikuttavat oleellisesti siihen, mistä lapsi oppii pitämään ja miten hän syö. Pakottaminen haittaa selvästi ruokatottumusten laajentamista. Lapsi oppii jo varhain, että ruokailu on erinomainen tilanne osoittaa omaa tahtoa ja esittää vaatimuksia. Vanhempien tulee luottaa omaan vanhemmuuteensa ja siihen kuuluvaan asemaan. Vanhemmat vastaavat rajoista ja lapset tietävät määrän. Kiireettömyys, yhteinen ruuanvalmistus, kannustus ja kiittäminen lapsen ruokaillessa luovat myönteistä ilmapiiriä ja edistävät lapsen luontevaa suhtautumista ja kiinnostusta ruokaan. (Nuutinen 2004.) Lasten mieltymykset saattavat muuttua pöytäseuran mukaan. Myös mieltymys vihanneksiin voi kasvaa ruokaseuran mukaan eikä vain mieltymys makeisiin
20 ruokiin. Mitä nuorempi lapsi on, sitä alttiimpi hän on ikätoveriensa vaikutuksille ruokapöydässä, varsinkin vanhemmat lapset tekevät pienempiin lapsiin suuren vaikutuksen. Myös vanhemmilla on vaikutuksensa eli lapsen syömisen houkuttelemiseksi luvatut palkinnot, esimerkiksi kakut, voivat tehdäkin varsinaisesta ruuasta vastenmielisen ja kakusta taas halutun, koska vanhemmat näyttävät arvostavan sitä. (Abbelbye 2003, 5). Yhdysvaltalaistutkimuksessa ilmenee, että maidonjuonti kasvuiässä ennustaa hyvää luuston kuntoa aikuisenakin. Maidoton ruokavalio tai niukka maidonjuonti on puolestaan yhteydessä luiden haurastumiseen ja kohonneeseen murtumariskiin. Lapsena maitoa välttäneillä oli yli 50-vuotiaina kaksinkertainen riski saada luunmurtuma verrattuna maitoa säännöllisesti juoneisiin ikätovereihinsa. Lapsuudessa (5-12-vuotiaana) sekä nuoruudessa (13 17-vuotiaana) juotu maito on yhteydessä luukudoksen suurempaan kivennäispitoisuuteen. Maito sisältää luuston kasvulle ja uusiutumiselle välttämätöntä kalsiumia ja D-vitamiinia. Lisäksi maidossa on useita eri ravintoaineita esimerkiksi proteiinia, fosforia, sinkkiä ja magnesiumia, jotka voivat kasvattaa luun kivennäispitoisuutta. (Ravitsemuskatsaus1/2003, 7.) 5.4 Suun terveys Karkkipäivä on vaihtunut jatkuvaksi naposteluksi ja kunnon välipala korvataan virvoitusjuomilla ja makeisilla. Makeisten kulutus on lisääntynyt. Esimerkiksi vuonna 1985 makeisia syötiin henkeä kohden 7,2 kiloa, kun luku vuonna 2001 oli jo 12,5 kiloa. (Hammaslääkäriliitto 2005) Happamuus altistaa kariekselle ja siksi hyvä ravitsemus on tärkeä osa hammaskarieksen ehkäisyä. Neuvonnan sisältönä ovat säännölliset ja monipuoliset ateriat, tarpeettomien välipalojen välttäminen ja ruokailukertojen rajoittaminen 5-6 ateriaan päivässä. Vaikka ruoka sisältää hampaiden tarvitsemia tärkeitä ravintoaineita se sisältää myös suun mikrobien energianlähteitä, sokeria ja
21 tärkkelystä. Sakkaroosi, glukoosi ja fruktoosi lisäävät hampaiden pinnalle muodostuvan plakin happamuutta. Juomista happamat mehut, virvoitusjuomat ja sokeroitu musta kahvi lisäävät suun happamuutta ja altistavat hampaat reikiintymiselle. Hampaat reikiintyvät tai niiden pinta voi oheta, jos syljelle ei jää aikaa neutraloida plakkia aterioiden välillä. Ksylitoli auttaa palauttamaan aterian jälkeen liuenneet kivennäisaineet. (Kashket & DePaola 2002, 60: 97 103.) Maito on hyvä ruoka- ja välipalajuoma, sillä maitosokeri eli laktoosi laskee ph:ta vähemmän ja neutraloi suun happamuutta. Myös pala juustoa aterian päätteeksi suojaa hampaita ja torjuu happohyökkäyksen. Edullisen ph-vaikutuksen lisäksi maitovalmisteet sisältävät runsaasti hampaiden rakennusaineita kalsiumia ja fosforia. Kalsium- ja fosforipitoisen syljen eritystä lisää erityisesti juuston syönti. (Kashket & DePaola 2002, 97-103.) Suomen Hammaslääkäriliiton mukaan WHO:n huolestuminen hammasterveydestä on myös Suomessa ajankohtaista, lasten suun terveydentila on vuosikymmenten hyvän kehityksen jälkeen huonontunut. Olisi järkevämpää panostaa väärien tottumusten ja sairauksien ehkäisyyn, kuin maksaa kalliita hoitokuluja. Tilanne on yhteiskunnan kannalta ristiriitainen, koska kouluissa sallitaan limsa- ja makeisautomaatit ja samaan aikaan pohditaan, miten yhteiskunnan rahat saadaan riittämään terveydenhoitoon. Terveyttä edistäviä valintoja tulisi nyt tukea, eikä lisätä terveydenhuollon taakkaa. (Hammaslääkäriliitto 2005) 5.5 Ravitsemussuositusten toimintaohjelma Valtion ravitsemusneuvottelukunta on julkistanut uuden toimintaohjelman kansallisten ravitsemussuositusten toteuttamiseksi. Toimintaohjelma on laadittu vuoden 1998 ravitsemussuositusten pohjalta, ja se jatkaa työtään suomalaisten ravitsemuksen parantamiseksi. Ravitsemusneuvottelukunta antaa ohjeita useille eri tahoille kodista, neuvolasta ja lasten päivähoidosta aina valtionhallintoon, elintarviketeollisuuteen, kauppaan ja järjestöihin asti. Lasten lihavuuden ja
22 ylipainon ehkäisystä ohjelmassa on ohje, että neuvolan kouluunlähtötarkastuksissa ja kouluterveydenhuollon tulotarkastuksissa suositellaan arvioitavan yhdessä perheiden kanssa lapsen uutta tilannetta ja arjen järjestelyjä hyvän ravitsemuksen ja normaalin painonkehityksen turvaamiseksi. Neuvolan ja päivähoidon työntekijöiden verkostoitumista lasten ylipainon, lihavuuden ja erilaisten syömispulmien ehkäisemisessä sekä hoitamisessa edistetään. Asiantuntijoille ehdotetaan, että he laatisivat lasten ylipainon ja lihavuuden ehkäisy ja hoitoohjelman ensitilassa. (Komiteamietintö 2005.) Lasten lihavuuden ehkäisyyn ja hoitoon ollaan Suomessakin paneutumassa aiempaa tehokkaammin: lasten lihavuuden Käypä hoito suositus on valmisteilla, ja syksyllä 2005 Helsingissä järjestettävässä Lihavuus-konsensuskokouksessa on lasten lihavuudesta oma osio. Tavoitteena on edistää lapsuusiän lihavuuden ehkäisyä ja hoitoa Suomessa ja parantaa siten lasten terveyttä. (Lagström 2005, 9.) 6 HYVÄ VÄLIPALA LAPSELLE Lapset tarvitsevat kunnon välipalan, että iltapäivä sujuisi paremmin eikä tällöin tarvitsisi nälkäisenä odottaa kodin iltaruokailua. Suunniteltu ja järjestetty välipala vähentää myös makeisten syöntiä. Iltapäivän välipalan on hyvä kattaa 10 20 % lapsen päivittäisestä energian- ja ravintoaineiden tarpeesta. Hyvän välipalan malli on esimerkiksi voileipä, maitoa ja hedelmä. Maidon voi vaihtaa jogurttiin, viiliin tai muroihin maidon kanssa. Jotain jokaisesta kolmesta ruokaryhmästä pätee neuvoksi myös välipalaan; maitoa tai maitovalmisteita, leipää tai muroja sekä hedelmää, marjoja tai vihanneksia. (Urho 2003.) 1-3-luokkalaisen päivän ravinnontarpeesta saadaan esimerkkien mukaisella syömisellä noin 15 %: Esimerkki 1; lasillinen maitoa, sekaleipää ja päälle
23 maksapasteijaa sekä omena. Esimerkki 2; lasillinen maitoa, ruisleipäviipale, jonka päälle munavoita sekä kuorittu porkkana. Esimerkki 3; piimää tai maitoa lautasella, johon sekoitetaan 2 dl mysliä tai hiutaleita sekä banaani. Maidon olisi hyvä olla rasvatonta tai ykkösmaitoa ja leivälle olisi hyvä laittaa kevytlevitteitä. (Urho 2003.) Ruokamieltymykset voivat olla synnynnäisiä tai kehittyä tottumuksista tai kanssaihmisten vaikutuksesta. Kaikki aistimme ovat ruokaelämysten kannalta tärkeitä. Sanoessamme ruoan maistuvan hyvältä tarkoitamme, että ulkonäkö, rakenne, haju (eli aromi) ja maku, ovat hyvät. Nälkä lisää makeuden miellyttävyyttä, myös ruoka maistuu paremmalta nälkäisenä. Brillat-Savarinin sanoin: Syöminen käy myös lohdusta muiden nautintojen puuttuessa. Syödessämme koemme erikoislaatuista, tarkemmin määrittelemätöntä hyvänolon tunnetta, joka pulppuaa suoraan vaistojen alaisesta tajunnasta. (Urho 2003.) Välipalan merkityksen koululaisen ruokavaliossa näemme tärkeänä, koska julkisuudessa on paljon käsitelty aihetta. Huoli on lähinnä lasten välipalan laadusta, joka painottuu rasvaisten ja sokeripitoisten ruokien syömisenä. Toisen ryhmän muodostavat lapset, jotka jättävät välipalan kokonaan syömättä, jolloin ongelmana on verensokerin laskeminen, joka ilmenee mm. keskittymiskyvyn puutteena ja väsymyksenä. Siksi olisi tärkeätä, että lapsilla olisi valmiina vanhempien valmistama välipala. 7 LASTEN YLIPAINO JA LIHAVUUS 7.1 Lihavuuden määrittelyä Rajasimme opinnäytetyön käsittelemään lasten ylipainoa ja lihavuutta, sillä se on ajankohtainen aihe myös kouluterveydenhoitajan työssä. Ylipaino ja lihavuus ovat eri asioita. Lihavuus on sairaus eli vakava tila. Ylipaino merkitsee lihavuuden riskiä,
24 mutta se ei ole sinänsä sairaus. Maailman lihavuustutkijat keskustelevat kiivaasti erilaisista tavoista diagnosoida lasten liikapainoa. Eri tutkimuksissa ja eri hoitomuodoissa on käytetty erilaisia rajoja, ja normaalipainoissa on myös maakohtaisia eroja. Se, mitä pidetään ylipainona jossakin maassa tai tutkimuksessa, onkin ehkä normaalipainoa jossakin toisessa maassa tai tutkimuksessa. (Janson & Danielsson 2005, 28-29.) Lapsen lihavuus määritellään kasvukäyrien avulla: lapsi on lihava jos hänen suhteellinen painonsa on yli 20 % suurempi kuin pituutta vastaava keskipaino. Suhteellisen painon mukaan lihavuuden aste voidaan arvioida seuraavasti: 20-39 %:n liikapaino viittaa lievään lihavuuteen, 40-60 %:n liikapaino merkittävään lihavuuteen ja yli 60 %:n liikapaino vaikeaan lihavuuteen. (Nuutinen 1998, 177.) Lihavuudessa on kyse kehon liian suuresta rasvamäärästä. Normaalisti lasten kehon rasvan määrä muuttuu kasvun myötä. Suurimmillaan se on imeväisillä puolen vuoden iässä, jolloin kehosta noin neljännes on rasvaa. Sen jälkeen kehon rasvamäärä pienenee vähitellen 6.-7. ikävuoteen saakka, minkä jälkeen se alkaa jälleen suureta, tytöillä poikia enemmän. Kymmenenteen ikävuoteen mennessä normaalipainoisten tyttöjen kehosta noin 20 % on rasvaa, normaalipainoisten poikien 14 15 %. (Nuutinen 1998, 177.) 7.2 Lihavuuden esiintyvyys ja siihen vaikuttavat tekijät Kautiaisen johtaman tutkijaryhmän vuonna 2001 julkistetussa tutkimuksessa tutkittiin suomalaisten lasten ylipainon kehitystä vuosien 1997 1999 välillä. Tutkimuksessa kävi ilmi, että etenkin ylipainoisten ja liikalihavien lasten osuus tutkituista oli kaksinkertaistunut. Kun vuonna 1977 pojista 7,2 % määriteltiin ylipainoisiksi, vuonna 1999 vastaava luku oli 16,7 %. Vuonna 1977 tytöistä 4,0 % oli ylipainoisia, vuonna 1999 määrä oli kasvanut 9,8 %:iin. Liikalihavien määrässä muutos oli vastaava: 1977 liikalihavia pojista oli 1,1 %, tytöistä 0,4 %, vuonna 1999 vastaavat luvut olivat 2,7 % ja 1,4 %. (Kautiainen, Rimpelä, Vikat, Virtanen 2001,
25 544.) Viimeisimpien tietojen mukaan kehitys on jatkunut samansuuntaisena, ylipainoisia tai liikalihavia 12 18 vuotiaista pojista vuonna 2003 oli 20 % ja tyttöjä 12 %. (Kansaterveyslaitos 2005). Lasten ja nuorten ylipainon lisääntyminen ei ole ainoastaan Suomessa tavattu ilmiö, vaan se on yleistynyt kaikissa teollistuneissa maissa. (Kautiainen 2001, 545.) Lapset lihovat usein 3 4 vuoden iässä ja koulun alkaessa. Ylipainon taustalla on yleensä monenlaisia tekijöitä, jotka voivat olla niin perinnöllisiä, psyykkisiä, sosiaalisia kuin elämäntapoihin liittyviä. Yleensä ympäristötekijät ovat ylipainon synnyssä tärkeämpiä kuin perinnölliset syyt. Vain harvoilla lapsilla ylipainon syynä ovat aineenvaihdunnalliset tekijät. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2004, 178.) Merkittäviä tekijöitä lapsuusiän lihavuudessa ovat vanhempien paino, sosiaaliluokka, koulutus ja perheen koko. Alttiimpia ovat perheen ainoat lapset, samoin yksinhuoltajaperheiden lapset. Lisäksi lihavuuden kehittymisen vaaraa varhaisnuoruudessa lisäävät vanhempien alhainen sosiaaliluokka, köyhä asuinalue ja huolenpidon puute. (Nuutinen 1998, 179.) 7.3 Lihavuuden merkitys lapselle Lihavuus on kouluikäisten sekä todellinen että kuviteltu ongelma, sillä ainakin osa tytöistä, ihannepainoisinakin, pitää itseään lihavana. Leikki-iän ylittäneellä lapsella on kolme kriittistä ikää, jolloin rasvavarastot kasvavat voimakkaasti. Nämä ikävaiheet ovat kummallakin sukupuolella juuri ennen koulun alkua, tytöillä tämän lisäksi 9 ja 12 vuoden iät ja pojilla 11 ja 14 vuoden iät. Rasvakudoksen liian voimakas kasvu saattaa johtaa pysyvään, vaikeasti hoidettavaan lihavuuteen. (Peltosaari, Raukola & Partanen 2002, 250.) Suurin osa kahdeksanvuotiaista suomalaislapsista on tyytymättömiä kehonsa mittoihin. Tyytymättömyys on voimakkaampaa tytöillä kuin pojilla. Kahdeksanvuotiaista tytöistä 43 % toivoisi olevansa hoikempia. Lisäksi
26 tutkimuksessa todettiin, että sekä tyttöjen että poikien hoikkuustoiveita esimurrosiässä edeltää usein jo vuosia jatkunut painon nousu. Hoikkuutta kahdeksan vuoden iässä toivovien lasten paino oli kolmevuotiaasta alkaen noussut keskimäärin muiden lasten painoa nopeammin. Kehoonsa tyytymättömien joukossa on kuitenkin kaiken kokoisia lapsia. (Anglé 2005, 48) Anglén (2005) väitöstutkimus toteutui osana laajaa turkulaista STRIP-tutkimusta (Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden interventioprojekti). STRIP-tutkimuksessa on mukana satoja lapsia. Puolta heistä on vauvasta asti ohjattu ja kannustettu kohti sydänystävällistä ruokavaliota. Ohjannan vaikutusta on tutkittu seuraamalla säännöllisesti lasten syömistottumuksia ja hyvinvointia monin tavoin. Väitöstutkimuksessa selvisi, ettei pitkään jatkuneella ravitsemusneuvonnalla ja puuttumisella mm. ravinnon rasvoihin ollut vaikutusta siihen, miten tyytyväisiä lapset ovat kehoonsa esimurrosiässä. Lihavuus vaikuttaa lapsen käsitykseen omasta kehostaan ja myös laajemmin hänen muovautumassa olevaan persoonallisuuteensa. Lapsen oma kokemus siitä, että on erilainen, kiusatuksi joutuminen tai itsen ja muiden havaitsema liikkumisen kömpelyys ja taitamattomuus rasittavat itsetuntoa. Nämä tekijät voivat johtaa myös huonommuuden ja häpeän tunteisiin. Lihavuus voi olla myös merkki vaikeasta psyykkisestä häiriöstä, joka vakavimmillaan voi puhjeta skitsofrenia. (Tainio 1998, 37-40.) Suomalaislapsista ja nuorista noin 10 % on lihavia. Lapsuusiän lihavuudella on suuri taipumus jatkua aikuisikään: 7-vuotiaana lihavista lapsista viidestäkymmenestä kahdeksaankymmeneen prosenttiin on myös aikuisina lihavia. Mitä pitempään jatkunutta ja mitä vaikeampaa lihavuus on, sitä pysyvämpää se on. Vanhempien lihavuus lisää myös lihavan lapsen vaaraa olla aikuisenakin lihava. (Terho 2002, 311.) Painonhallinta on ajankohtaista, kun lapsi on merkittävästi lihava (suhteellinen paino yli 40 % ), suhteellinen paino on vuoden aikana noussut yli 10 %, tai lapsi itse tai hänen vanhempansa kärsivät lihavuuteen liittyvistä
27 taudeista. (Stakes 2002, 67.) Kautiaisen tutkimuksen ohella tutkittiin vuonna 2003 lasten omia asenteita painoansa kohtaan. Tutkimuksessa havaittiin, että lapset ja nuoret vertaavat itseään pikemminkin toisiinsa kuin julkisuudessa esiintyviin ihanteisiin. Tutkimuksesta kävi myös ilmi, että ylipainon lisääntyessä ja vertailukohteiden lihavoituessa lapset arvioivat oman itsensä yhä harvemmin ylipainoiseksi. (Kaltiala- Heino, Kautiainen, Virtanen, Rimpelä, A. & Rimpelä, M. 2003, 6. ) 7.4 Lihavuuden kansanterveydellinen merkitys Ylipaino ja lihavuus lisäävät terveydenhuoltojärjestelmän kuormitusta, sillä ylipaino on yhteydessä useisiin sairauksiin, kuten sepelvaltimotautiin, kohonneeseen verenpaineeseen ja diabetekseen. (Kautiainen 2001, 544.) Viimeaikoina on erityisesti kiinnitetty huomiota lihavuuden ja aikuistyypin diabeteksen väliseen yhteyteen jo lapsuusiässä. (Ala-Laurila & Lautala 2002, 312.) Lihavuuden pysyvyyteen vaikuttavat sekä lihavuuden kehittymisen ajankohta että vaikeusaste: varhaislapsuudessa alkanut lihavuus säilyy huonommin aikuisikään kuin nuoruusiässä kehittynyt. Mitä vaikeampaa lihavuus on, sitä pysyvämpää se on. Terveydenhuollon voimavarat eivät myöskään riitä hoitamaan kaikkia lihavia. Lihavuuden ehkäisyä vaikeuttaa kuitenkin sen monisyisyys, vähäinen tietämys sen syistä ja riskiryhmien tunnistamisen vaikeus. (Nuutinen 1998, 179.) Lapsuusiän lihavuuteen liittyvät välittömät, välilliset ja pitkäaikaisseuraukset. Välittömiä seurauksia ovat psykososiaalisista seurauksista emotionaalisen kasvun häiriintyminen, syrjityksi tuleminen, kehonkuvan ja itsetunnon heikkeneminen fysiologisista haitoista insuliiniresistenssi. Välillisiä seurauksia ovat sydän- ja verisuonitautien vaaratekijät, kuten insuliinin liikaeritys, kohonnut verenpaine ja dyslipidia sekä lihavuuden pysyvyys aikuisikään. Pitkäaikaisseurauksia ovat suurentunut sairastavuusriski aikuisiässä, kuten tyypin 2 diabetes, sydän- ja
28 verisuonitaudit, yleisen sairastavuuden lisääntyminen sekä suurentunut kuolleisuusriski aikuisiässä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2004, 179.) 7.5 Lihavuuden ehkäisy Lapsena ja nuorena omaksutut, terveyttä tukevat ravitsemustottumukset ja elämäntavat luovat perustan hyvälle terveydelle ja ehkäisevät osaltaan ravinnosta aiheutuvien kansantautien, kuten sydän- ja verisuonitautien, lihavuuden, tyypin 2 diabeteksen, osteoporoosin, hammassairauksien ja eräiden syöpätautien syntyä. (Lyytikäinen 2002, 376.) Väestötasolla on syytä edistää hyvien ruokatottumusten ja sopivien aktiivisuus- ja liikuntatottumusten kehittymistä. Ehkäisyn kohderyhmiä ovat ne perheet, joissa toinen tai molemmat vanhemmista ovat lihavia, sillä vanhempien painoindeksi vaikuttaa lasten suhteelliseen painoon: lihavien vanhempien lasten suhteellinen paino näyttää suurenevan iän myötä enemmän kuin normaalipainoisten vanhempien lasten suhteellinen paino. Terveydenhuoltohenkilöstön ja perheen on tarpeen arvioida tilannetta jo siinä vaiheessa, kun lapsen suhteellinen paino alkaa nopeasti suurentua. (Nuutinen 1998, 179 180.) Lihavuuden ehkäisykeinoja ovat ruokavalion vähärasvaisuus ja runsaskuituisuus. Suomalaisten lasten ruokavaliossa rasvan osuus energiansaannista on keskimäärin 38 %. Keskeiset rasvan lähteet ovat leivän päällysrasva, maito ja maitovalmisteet sekä liha ja lihavalmisteet. Lapsilla on luonnostaan mieltymys makeaan ja suolaiseen makuun. Lapset oppivat myös helposti pitämään runsasenergisistä ruuista. Lapsilla on kuitenkin luontainen kyky säädellä energiansaantiaan säätelemällä syömäänsä aterian kokoa, jos heille vain annetaan mahdollisuus siihen. Syömään pakottaminen, syömisestä palkitseminen ja ruuan käyttö palkintona rajoittavat lapsen kykyä säädellä syömänsä ruuan määrää ja ohjaavat lapsia pitämään rasva- ja sokeripitoisista ruuista. (Nuutinen 1998, 180.)
29 Koululaisten terveystarkastuksissa on mahdollista selvittää oppilaan ruokailu- ja liikuntatavat ja tarvittaessa ohjata terveellisiin muutoksiin. Perheitä pitää kannustaa säännöllisiin ruokailuaikoihin ja päivittäisiin yhteisiin ateriahetkiin ja arkiliikuntaan. Lihavien vanhempien lasten painonkehitykseen ja perheiden ohjaamiseen tulee kiinnittää erityistä huomiota. Varhaisella puuttumisella vältetään paljon työtä vaativa hoito. (Lautala 2002, 315.) Lapsilla energiatasapainoon vaikuttavat samat tekijät kuin aikuisilla ja muutokset viime vuosikymmeninä ovat myös ilmeisesti olleet samantapaisia. Lasten fyysinen aktiivisuus on liittynyt etenkin juoksua ja muita liikkumista vaativiin leikkeihin, jotka nykyisin usein korvautuvat television, videoiden ja DVD:n katselulla tai tietokonepeleillä. Varsinainen liikunnan harrastaminen, eli urheilu ja kuntoliikunta, ei näytä vähentyneen sen enempää lapsilla kuin aikuisilla. (Fogelholm, Kannus, Kukkonen-Harjula, Luoto, Nupponen, Oja, Parkkari, Paronen, Suni & Vuori 2005, 86). Lapsille suositeltavan liikunnan pitää olla monipuolista ja riittävän runsasta. Suurin osa päivittäisestä liikunnasta tulisi olla leikkimielistä, jossa kuormittavuus hetkittäin vaihtelee jopa hyvin runsaasti. Liikunnan monipuolisuus on myös tärkeää, sillä motoriset perustaidot opitaan yleensä alle 10-vuoden ikään mennessä. Erityisen tärkeä kausi on päiväkotivaiheessa ja ensimmäisten kouluvuosien aikana. Monipuolisen, taitoja haastavan liikunnan lisäksi on hyvä, että lapsi tottuu myös kohtalaisesti kuormittavaan, pitkäkestoisempaan liikuntaan. Tämä voi tapahtua esimerkiksi kävelemällä tai pyöräilemällä vähintään 10 15 minuutin, mutta mielellään 15 30 minuutin verran päivittäin. (Fogelholm ym. 2005, 169.)