AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖIDEN ESIINTYMINEN ETEISVÄRINÄPOTILAILLA TOIMENPITEIDEN, LEIKKAUSTEN TAI LÄÄKETAUKOJEN JÄLKEEN

AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖIDEN ESIINTYMINEN ETEISVÄRINÄPOTILAILLA TOIMENPITEIDEN, LEIKKAUSTEN TAI LÄÄKETAUKOJEN JÄLKEEN Heikki Julkunen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Neurologia Joulukuu 2016

1 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Lääketieteen koulutusohjelma JULKUNEN, HEIKKI P. J.: Aivoverenkiertohäiriöiden esiintyminen eteisvärinäpotilailla toimenpiteiden, leikkausten tai lääketaukojen jälkeen Opinnäytetutkielma, 36 sivua, 3 liitettä (5 sivua) Tutkielman ohjaaja: LT, dosentti, Päivi Hartikainen Joulukuu 2016 Avainsanat: eteisvärinä, toimenpide, lääketauko, leikkaus, aivoverenkiertohäiriö Eteisvärinä on yleisin pitkäaikainen sydämen rytmihäiriö. Eteisvärinä on tromboembolisen komplikaation riskitekijä, kaoottinen supistelu edesauttaa veren hyytymistä erityisesti eteiskorvakkeeseen. Vakava tromboembolinen komplikaatio on esimerkiksi aivoverenkiertohäiriö. Eteisvärinän yhteydessä aivoverenkiertohäiriöitä ehkäistään antikoagulaatiolääkityksellä, jonka vakava komplikaatio on esimerkiksi kallonsisäinen verenvuoto. Toimenpiteiden yhteydessä antikoagulaatiolääkitystä voidaan joutua tauottamaan, mikä altistaa tromboemboliselle komplikaatiolle. FibStroke-tutkimuksessa kerättiin retrospektiivisesti tietoa potilaista, joilla oli sekä aivoverenkiertohäiriö että eteisvärinä. Lopulliseen tutkimusaineistoon valikoitui 3632 potilasta, joille kehittyi tarkasteltavan aikavälinä 3252 iskeemistä aivotapahtumaa ja 794 kallonsisäistä verenvuotoa. Toimenpiteiden osalta todettiin, että aivotapahtumaan johtavista operaatioissa on yleistä antikoagulaatiohoidon tauotus, vaikka kyseessä olisi matalan vuotoriskin leikkaus. Postoperatiivisesti esiintyvissä kallonsisäisissä verenvuodoissa on ollut toistuvasti käytössä hepariinisiltahoito. Potilaat, jotka saivat kallonsisäisien verenvuodon, olivat HAS-BLEDpisteytyksen mukaan kohonneessa riskissä verenvuotoon. Aivoverenkiertohäiriöön johtaneista kardioversioista 77 prosenttia tehtiin akuutissa vaiheessa ilman antikogulaatiosuojaa. Eteisvärinäpotilaiden antikoagulaatiolääkitys on ehdottoman tärkeää. Toimenpiteet vaativat lääkityksen tauotuksen, mutta olisi hyvä löytää keinoja leikkauksiin, joiden takia ei taukoa tarvitsisi.

2 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine Medicine JULKUNEN, HEIKKI P. J.: Strokes, Transient Ischemic Attacks and intracranial bleedings on patients with atrial fibrillation after procedures, operations and breaks in anticoagulation Advanced special studies, 36 pages, 3 appendixes (5 pages) Tutor: Ph. D, docent, Päivi Hartikainen December 2016 Keywords: atrial fibrillation, procedure, operation, stroke, TIA, break in anticoagulation Atrial fibrillation (AF) is the most common heart arrhythmia. AF is a risk for thromboembolic complication. Hearts chaotic contraction induces blood clotting especially in atrial appendage. A serious thromboembolic complication is e.g. stroke or TIA. Anticoagulation is used to prevent such complications. However a serious complication with anticoagulation is intracranial bleeding. Due to operations and procedures it is sometimes necessary to put the anticoagulation on break. This exposes the patient for thromboembolic complications. In FibStroke-study we retrospectively gathered information about patients with AF and a diagnosed stroke, TIA or intracranial bleeding. Eventually there were 3632 patients with 3252 ischemic brain events and 794 intracranial bleedings. About procedures and operations we noticed that it is common to put the patients anticoagulation medication on break, even though the operation was a low bleeding risk operation. In postoperative intracranial bleedings there has been repeatedly small heparin bridging. Patients who suffered an intracranial bleeding were on an elevated risk for bleeding according to HAS-BLED-scoring. Cardioversions leading to stroke 77 % were done in an acute phase without the protection of anticoagulation. It is very important for patients with AF to have anticoagulation medication. Some procedures and operations need a break in the medication; however it would be beneficial to come up with means to operate so that any break in medication is needed.

3 SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 4 2 KIRJALLISUUSKATSAUS... 6 2.1 ETEISVÄRINÄ... 6 2.1.1 Epidemiologia... 6 2.1.2 Etiologia ja riskitekijät... 6 2.1.3 Oirekuva... 7 2.1.4 Tutkimukset ja diagnosointi... 7 2.1.5 Hoitolinjat... 8 2.2 AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖ... 12 2.2.1 Epidemiologia... 12 2.2.2 Etiologia ja riskitekijät... 12 2.2.3 Oirekuva... 13 2.2.4 Tutkimukset ja diagnosointi... 14 2.2.5 Aivoverenkiertohäiriön preventio... 14 2.3 AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖILLE ALTISTAVAT TOIMENPITEET JA LÄÄKEMUUTOKSET ETEISVÄRINÄPOTILAILLA... 16 2.3.1 Kardioversio... 16 2.3.2 Kirurgiset toimenpiteet... 17 2.3.3 Pientoimenpiteet ja diagnostiset tutkimukset... 18 2.3.4 Antikoagulaatiohoidon epäonnistuminen... 19 3 TAVOITTEET... 20 4 MENETELMÄ... 21 4.1 FibStroke-tutkimus... 21 4.2 Oma työnkuva... 21 5 TULOKSET... 23 6 POHDINTA... 25 7 JOHTOPÄÄTÖKSET... 27 LÄHTEET... 28 LIITTEET... 31 Taulukko 1 CHA2DS2VASc-pisteytys... 31 Taulukko 2 HAS-BLED-pisteytys... 31 Liite 1 FibStroke-tutkimus... 32

4 1 JOHDANTO Eteisvärinä on yleisin pitkäaikainen sydämen rytmihäiriö. Eteisvärinäpotilaiden määrä lisääntyy tulevaisuudessa, koska ikääntyneen väestön osuus lisääntyy ja terveydenhuolto voi tarjota eteisvärinään vaikuttavia hoitoja yhä enemmän (1). Eteisvärinässä sydämen sähköinen toiminta häiriintyy, ja normaalisti sinussolmukkeen tahdistama rytmi häviää eteisten alkaessa tahdistaa itse itseään. Eteisvärinä johtaa kaoottiseen tilanteeseen, jossa eteisten sähköinen toiminta on epäsynkronoitua. Yleisin syy eteisvärinään on korkea verenpaine ja verenpainetauti. Eteisvärinää esiintyy toimenpiteiden jälkeen etenkin sydän- ja rintaelinkirurgian yhteydessä ja akuuteissa sairaanhoitoa vaativissa tilanteissa noin 3 6 %:lla potilaista. Näistä tiloista yleisimpiä ovat sepelvaltimotautikohtaus ja sydämen vajaatoiminta (1). Eteisvärinä voi esiintyä oireettomana, jolloin sen diagnostiikka liittyy jonkin muun sairauden, kuten aivoverenkiertohäiriön yhteyteen. Oireisena eteisvärinä aiheuttaa kuitenkin yleisesti esimerkiksi palpitaatiota, tajunnanhäiriöitä, hengenahdistusta ja rintakipua (2). Eteisvärinän diagnostiikka perustuu EKG:n tulkintaan, jossa eteisten organisoitumaton sähköinen toiminta näkyy epätasaisena perusviivana, P-aaltoja ei voida erottaa. Kammioiden supistelu on epätasaista, kammioiden sähköinen toiminta aktivoituu eteisten epäsäännöllisen johtumisen seurauksena epätasaisesti. Eteisvärinä luokitellaan kohtauksittaiseen, jatkuvaan, pitkään jatkuneeseen ja pysyvään (krooniseen) eteisvärinään. Kohtauksittaisesta puhutaan, mikäli eteisvärinä kestää pisimmillään 7 vuorokautta tai rytmi käännetään sähköisellä rytminsiirrolla 48 tunnin kuluessa. Jatkuva kestää yli 7 vuorokautta ja pitkään jatkuneesta puhutaan, kun eteisvärinä on kestänyt jo yli vuoden, mutta sinusrytmi pyritään palauttamaan esimerkiksi katetriablaatiolla. Pysyväksi (krooninen) eteisvärinä tulkitaan silloin, kun rytmin siirto ei onnistu tai sitä ei potilaan voinnin kannalta nähdä tarpeelliseksi (9). Eteisvärinän hoitolinjat ovat rytmin- ja sykkeenhallinta ja aivoverenkiertohäiriöiden esto. Näitä ovat rytmihäiriöille altistavien ja laukaisevien tekijöiden eliminointi sekä perussairauksien hyvä hoito. Verenhyytymisen ehkäisy sykkeen hallinnassa ehkäisee tromboembolisia komplikaatioita. Varfariiniin antikoagulanttiset ominaisuudet havaittiin 1950-luvulla. Alun perin varfariini oli kehitetty rotanmyrkyksi, mutta sillä todettiin lopulta olevan myös

5 käyttöaihe lääketieteessä. Nykyisin ensisijainen eteisvärinän antikoagulaatiohoito on jo vuosikausia ollut varfariinihoito, jolla pyritään ehkäisemään veren hyytyminen ja tromboemboliset komplikaatiot. Viime vuosina lääkemarkkinoille on ilmaantunut ns. uusien antikoagulanttien ryhmä, joita kutsutaan NOAC-valmisteiksi (Novel oral anticoagulants). Ne ovat helppokäyttöisiä ja niiden teho on todettu olevan vähintään yhtä hyvä, kuin varfariinilla (3) (4). Niidenkin käyttöön liittyy aivoverenvuotojen riskit. Leikkauksissa ja toimenpiteissä, joissa on suuri verenvuotoriski, joudutaan usein tauottamaan antikoagulaatiohoito. Tällöin on mahdollista käyttää siltahoitoa (bridging therapy). Siltahoitomenetelmässä varfariinihoito tauotetaan ja korvataan siksi aikaa pieni molekylaarisella hepariinilla, tällä pyritään vähentämään avioverenkiertohäiriöiden riskiä toimenpiteiden yhteydessä. Aivoverenkiertohäiriöt ovat iskeemisiä, joissa aivojen hapen ja glukoosin saanti heikkenee, mikä pahimmillaan voi johtaa infarktiin tai ohimenevään hapen puutteeseen (TIAkohtaus), joka on riskitekijä aivoinfarktille. Lisäksi aivoverenkiertohäiriöitä ovat valtimovuodot (haemorrhagia cerebralis ja subarachnoidal hemorrhage). Eteisvärinässä sydämen epäsynkroninen aktiivisuus saa aikaan veren hyytymisen sydämen eteiseen ja erityisesti eteiskorvakkeeseen. Tämä luo riskin tromboembolioille, jonka on mahdollista kulkeutua aina aortan kautta aivoverenkiertoon. Aivoverenkierrossa tromboembolia jäädessään tukokseksi, aiheuttaa vakaviakin aivoverenkiertohäiriöitä, aivohalvauksia ja TIA-kohtauksia (transient ischemic attack).

6 2 KIRJALLISUUSKATSAUS 2.1 ETEISVÄRINÄ 2.1.1 Epidemiologia Eteisvärinä on pitkäkestoisista rytmihäiriöistä yleisin. Eteisvärinän esiintyminen on harvinaista nuorella iällä, mutta sen esiintyvyys yleistyy huomattavasti iän myötä. 0,4 % alle 60- vuotiaista sairastaa eteisvärinää, mutta yli 75-vuotiasta tavataan eteisvärinää jo yli 10 %:lla ihmisistä. Länsimaissa sairaalapotilaista noin 4 5 % sairastaa eteisvärinää ja sisätautien erikoisalan potilaista noin 10 20 %:lla on eteisvärinä. (9) Lisäksi eteisvärinän taustalla on liitännäissairauksia, kuten diabetes ja lihavuus. Miehet ovat alttiimpia eteisvärinälle kuin naiset. (9) 2.1.2 Etiologia ja riskitekijät Eteisvärinän taustalla on sähköisen toiminnan säännötön kiertäminen eteiskudoksessa. Syntymekanismina on joko paikallinen tiheälyöntisyys tai järjestäytymätön kiertoaktivaatio (10). Vagaalinen eteisvärinä liittyy yleensä sykkeen hidastumiseen esimerkiksi nukkuessa. Sympatikotoninen eteisvärinä sitä vastoin liittyy nopeutuneeseen pulssitaajuuteen esimerkiksi urheilun yhteydessä. (10) Eteisvärinää yleensä tavataan yhdessä joko kardiovaskulaaririskitekijöiden kanssa, tai itse kardiovaskulaarisairauksien kanssa. Myös ei-kardiovaskulaariset tekijät, kuten infektiot, voivat laukaista eteisvärinän. Kuitenkin suurin osa uusista eteisvärinä kohtauksissa (56,5 %) yhdistetään yleisimpiin kardiovaskulaaririskitekijöihin, kuten korkea verenpaine, tupakointi, diabetes ja ylipaino. (1) Useiden tekijöiden, kuten reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän aktivaatio, suuri nestelasti, eteisten rakenteelliset poikkeavuudet ja eteisten arpeutumisen, ajatellaan olevan eteisvärinän taustalla. Rakenteellisia poikkeavuuksia voivat olla paikalliset aktivaatioalueet

7 ja esimerkiksi Wolff Parkinson Whiten syndrooma. Myös supraventrikulaariset takykardiat, kuten eteislepatus ovat eteisvärinän syntymisen riski (1). 2.1.3 Oirekuva Eteisvärinän oireisto on yksilökohtaista. Eteisvärinän oireina voi olla sydämen tykytystuntemusta, väsymystä, suorituskyvyn heikkenemistä, huimausta, rintakipua, hengenahdistusta ja polyuriaa sekä epätasaista kammiotaajuutta. Eteisvärinä voi esiintyä oireettomana. Synkopee on harvinaisempi oire, joka viittaa monesti vakavampaan rytmihäiriöön eteisvärinän taustalla. Eteisvärinän oireita luokitellaan EHRA-luokituksen avulla (European Heart Rhythm Associationin luoma luokitus). EHRA-luokituksessa on neljä luokkaa: 1. luokassa ei esiinny oireita. 2. luokassa on lieviä oireita, jotka eivät vaikuta päivittäiseen elämään. 3. luokassa on jo vaikeita oireita, joiden takia päivittäinen elämä on vaikeutunut. 4. luokassa oireet ovat sietämättömiä, ja niide takia elämää on pitänyt muokata. EHRA-luokitusta käytetään arvioitaessa potilaan hoitolinjaa (10). 2.1.4 Tutkimukset ja diagnosointi Eteisvärinän diagnosoinnin kulmakivi on 12-kytkentäinen EKG-rekisteröinti. Sydänfilmissä on täysin epäsäännölliset RR-intervallit, selviä P-aaltoja ei ole erotettavissa sekä eteisten aktivaatio on useasti hyvin tiheää ja epäsäännöllistä (mikäli eteisaktivaatio on mahdollista erottaa sydänfilmistä, on se useasti alle 200 ms). Kohtauksittaisen eteisvärinän diagnosoinnissa on usein hyödyllinen myös 24 tunnin Holter-rekisteröinti (1). Eteisvärinä esiintyy useasti muiden kardiovaskulaaritautien yhteydessä, minkä takia lisätutkimukset eteisvärinätapauksissa ovat tarpeen. Sydämen ultraäänitutkimus, jolla pyritään selvittämään rakenteellisten sydänsairauksien mahdollisuutta, keuhkokuvalla pyritään löytämään muita sydän- ja keuhkosairauksia, kliininen rasituskoe, ja hoidon suunnitteluvaiheessa elektrofysiologiset tutkimukset ja transesofageaalinen sydämen ultraäänikuvantaminen. Lisäksi laboratoriotutkimuksena perusverenkuva, natrium, kalium, kreatiniini, tyreotropiini, veren glukoosi, lipidit ja virtsan seulontakoe (10).

8 2.1.5 Hoitolinjat Eteisvärinän hoidossa on kaksi päälinjaa: rytminhallinta ja sykkeenhallinta. Hoitolinjan valintaan vaikuttavat potilaan kokemat oireet (EHRA-luokka), muut sairaudet, tromboembolisten komplikaatioiden riskitekijät, eteisvärinän kesto ja odotettavissa oleva hoidon hyöty. Erityisesti oireettomilla, lieväoireisilla ja vanhemmilla potilailla (yli 65-vuotiailla) ennuste ja elämänlaadulliset tekijät ovat yhtä hyviä sekä rytmin-, että sykkeenhallinnalla. Ensimmäisen eteisvärinän jälkeen käytännössä aina on perusteltua pyrkiä joko sähköiseen rytmin siirtoon tai lääkkeelliseen rytminsiirtoon (10). 2.1.5.1 Rytminhallinta Rytminhallinnassa pyritään kääntämään eteisvärinä kardioversiolla sinusrytmiin. Kardioversiossa käännetään rytmi joko lääkkeellisesti tai sähköä käyttäen takaisin sinusrytmiin. Rytminsiirtoon käytetään niin sähköistä rytminsiirtoa kuin lääkkeellistä rytminsiirtoa. Rytminhallintaan hoitolinjana päädytään useasti potilailla, joiden EHRA-luokka on haittaava eli kaksi tai kolme (10). Kardioversion jälkeen jopa 80 90 %:lla jatkuvasta eteisvärinästä kärsivistä potilasta eteisvärinä uusiutuu ilman hoitoa (10). Rytminhallintaan päädyttäessä potilailla, joiden kardioversio on onnistunut, yleisesti aloitetaan antiarytmialääkitys (3). Beetasalpaajahoito (II-ryhmän rytmihäiriölääkkeet) on yleensä perustutkimusten jälkeen ensimmäinen. Erityisesti beetasalpaajat ovat sopivia potilaille, joilla on kohonnut verenpaine ja sydämen vajaatoiminta, ja ovat myös turvallisia käyttää sydäninfarktin jälkeen. Lisäksi beetasalpaajat vahvistavat muiden rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta ja vähentävät näiden aiheuttamia proartymioita (10). Ryhmän I rytmihäiriölääkkeistä A-ryhmän lääkkeitä käytetään nykyään harvoin eteisvärinän rytminhallinnassa niiden aiheuttamien haittojen vuoksi. B-ryhmän rytmihäiriölääkkeistä ei ole apua eteisvärinän rytminhallinnassa. C-ryhmän lääkkeiden on todettu olevan vähintään yhtä tehokkaita, kuin A-ryhmän lääkkeet, mutta ilman yhtä suuria haittavaikutuksia. C-ryhmän rytmihäiriölääkkeet eivät kuitenkaan sovi sydäninfarktin sairastaneille, sydämen vajaatoiminnasta kärsiville, eikä muille sydämen rakenteellisesta sairaudesta kärsi-

9 ville, kuten vasemman kammion hypertrofiasta kärsiville. Ennen näiden aloitusta sydämen ultraäänitutkimus sekä kliininen rasituskoe on tehtävä ja yleensä joudutaan kombinoimaan hoitoon ryhmän II rytmihäiriölääke (beetasalpaaja) (10). Ryhmän III rytmihäiriölääkkeistä amiodaroni on tehokas eteisvärinän uusiutumista estävä lääke, mutta sitä ei voida pitää ensivaiheen lääkkeenä eteisvärinän hoidossa sen aiheuttamien interaktioiden takia esimerkiksi antikoagulanttien kanssa. Amiodaroni käy myös sydäninfarktin sairastaneille ja sydämen vajaatoiminnasta kärsiville, minkä takia se on käyttökelpoinen, mikäli sitä voidaan käyttää mahdollisimman pienillä annoksilla, jolloin vältyttäisiin vakavilta haitoilta. Dronedaroni on myös hyvä eteisvärinän rytminhallinnassa käytetty lääke, jonka etuna on erityisesti sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden ennusteen paraneminen. Se kuitenkin on kontraindisoitu sydämen vajatoiminnasta ja pysyvästä eteisvärinästä kärsiville potilaille. Lisäksi mikäli amiodaronihoidon aikana on ilmennyt maksan tai keuhkojen toksisuutta, ei dronedaronia voi käyttää. Myös dabigatraanihoito on este dronedaronin käytön. Dronedaronihoito vaatii puolivuosittaisen kontrollin, missä seurataan sydämen ultraääntä, kreatiniinia ja maksa-arvoja. Solatololi suurina annoksina toimii ryhmän III rytmihäiriölääkkeiden tavoin ja on myös tehokas eteisvärinän estohoidossa. Solatololin käytön riskinä on kääntyvien kärkien kammiotakykardia (10). Ryhmän IV rytmihäiriölääkkeet eivät täysin varmuudella toimi itsenäisinä eteisvärinän rytminhallinnan estolääkkeenä, mutta voivat tehostaa muiden rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta ja vähentää haittavaikutuksia (10). Muita eteisvärinän rytminhallintaan käytettyjä lääkkeitä ovat seuraavat: digoksiini, jonka käyttö eteisvärinän estossa ei ole järkevää kuin sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, joilla se voi parantaa hoitoa kammiovastetta hidastamalla. ACE:n estäjät ja ATR:n salpaajat ovat käyttökelpoisia potilaille, joilla on myös sydämen vajaatoimintaa ja kohonnutta verenpainetta. Kyseisillä potilailla näiden on ajateltu vähentävän eteisten venytystä ja ne mahdollisesti myös tehostavat rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta (10).

10 2.1.5.2 Sykkeenhallinta Sykkeenhallinnassa tyydytään eteisvärinään vallitsevana sydämen rytminä. Tällöin pääpaino on potilaan oireettomuudessa ja sykkeen riittävässä tasossa. Yleisesti sydämen sykkeessä pyritään alle 110 iskua minuutissa tasoon, mutta mikäli eteisvärinä aiheuttaa oireita, on syketasoa mahdollista säätää yksilöllisesti. Ennuste lieväoireisilla (EHRA-luokka 1) potilailla on sama sekä sykkeenhallinnassa, että rytminhallinnassa. Sykkeenhallintaa tulee tarpeen mukaan kontrolloida EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnillä tai kliinisellä rasituskokeella tai molemmilla. Jos sykkeenhallinta ei toteudu potilaan lääkehoidon avulla, voi kehittyä sydämen vajaatoiminta, mikäli syke säilyy suurimman osan ajasta yli 110 lyöntiä minuutissa tason (10). Beetasalpaajat ovat eteisvärinän sykkeenhallinnassa tehokas ja turvallinen hoito. Beetasalpaajista erityisesti bisoprololi, karvediloloi ja metoprololi ovat hyviä kattavan tutkimustiedon takia. Pidololilla ja asebutololilla on sisäistä sympatomimeettistä vaikutusta. Ne hidastavat leposykettä vähemmän ja sopivat tilanteessa, jolloin leposyke on yleisesti hyväksyttävällä tasolla, mutta rasituksessa sykkeenhallinta on tarpeellista. Kalsiuminestäjät ovat tehokkaita kammiovasteen hidastamisessa, ja sallivat beetasalpaajia paremmin sykkeen nousut aktiviteeteissa. Digoksiini hidastaa kammiovastetta, mutta sillä ei ole vaikutusta rasituksen aiheuttamaan sykkeennousuun. Digoksiinia käytetään lähinnä iäkkäillä ja sydämen vajaatoiminnan yhteydessä esiintyvän eteisvärinän sykkeenhallintaan. Amiodaroni hidastaa kammiovastetta, mutta sen käyttöä pitkäaikaisesti vältetään sydämenulkoisten haittojen takia (yleisinä muun muassa sarveiskalvon mikrokertymät, pahoinvointi, oksentelu, maksan vajaatoiminta, kilpirauhasen vajaatoiminta) (10). Riittävän matalan kammiovasteen saavuttamiseksi on joskus aiheellista käyttää yhdistelmälääkitystä, jolloin yleensä digoksiini yhdistetään beetasalpaajan tai kalsiumkanavansalpaajan kanssa. Ongelmatilanteissa on mahdollista käyttää myös beetasalpaajaa, kalsiumkanavanestäjää yhdessä ja edelleen kombinoida lääkitykseen joko digoksiini tai amiodaroni (10). Eteis-kammiosolmukkeen katetriablaatioon voidaan päätyä, mikäli syketaajuutta ei saada alle 110 minuutissa maksimaalisellakaan lääkityksellä tai sykettä hidastava lääkitys aiheuttaa haittoja, tai potilaan syketaajuus on ongelmallisen oireinen hidastavasta lääkityksestä huolimatta (10).

11 2.1.5.3 Antikoagulaatiohoito Eteisvärinäpotilaiden tromboembolinen riski on suurentunut, minkä takia eteisvärinäpotilaiden hoidossa tärkeintä on oikein toteutettu antikogulaatiohoito. Antikoagulaatiohoidon tarpeellisuuden arvioimiseksi sekundaaripreventiossa eteisvärinäpotilaille on luotu CHA2DS2VASc-pisteytys, jonka perusteella voidaan arvioida potilaan vuosittainen riski saada aivohalvaus verrattuna lumelääkkeeseen (6). (Taulukko 1) 0 CHA2DS2VAScpistettä ei vaadi antikoagulaatiohoitoa. 1 CHA2DS2VASc-piste on arvioitava tapauskohtaisesti, tällöin arvioidaan riskitekijöiden hoitovaste, pisteytyksessä huomioimattomien tekijöiden merkitys (kuten tupakointi, munuaisten vajaatoiminta, dyslipidemia) ja vuotovaara. 2 tai enemmän CHA2DS2VASc-pistettä on yleensä aihe antikoagulaatiohoidolle, tässäkin tapauksessa on kuitenkin hyvä arvioida vuotoriski. Vuotoriskiä voidaan arvioida HASBLED-pisteytyksen avulla (Taulukko 2), mikäli HASBLED-pisteet ovat suuremmat, kuin CHA2DS2VASc-pisteet, on antikoagulaatio arvioitava huolellisesti. Mikäli antikoagulaatio on mahdollista toteuttaa, se on tarpeen niin oireisessa kuin oireettomassakin eteisvärinässä. Yhtälailla kohtauksittaisessa, jatkuvassa ja pysyvässä eteisvärinässä antikoagulaatio on ennusteellisesti edullinen (10). Eteisvärinäpotilaan antikoagulaatiohoidossa ovat tehokkaimpia varfariini ja suorat antikoagulantit (NOAC; novel oral anticoagulant). Varfariinihoidossa käytetään INR-mittauksia, jotta saavutetaan ihanteellinen hoitotaso (INR-arvo 2,0 3,0). INR-mittausten perusteella voidaan siten säätää yksilöllinen hoitoannos. Suorista antikoagulanteista toistaiseksi käytössä on dabigatraani, rivaroksabaani ja apiksabaani. Suorien antikoagulanttien etu on, ettei niiden käytössä tarvita verenhyytymistä mittaavia kokeita, mutta verenkuvan ja munuaisfunktion seuranta on kuitenkin säännöllisesti tehtävä. Valinta varfariinin ja suoran antikoagulantin välillä tehdään yksilöllisesti.

12 2.2 AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖ 2.2.1 Epidemiologia Vuosittain Suomessa aivoverenkiertohäiriön sairastaa noin 24 000 ihmistä, joista menehtyy vuosittain noin 5 000 ihmistä. Aivoverenkiertohäiriöiden esiintyvyys ja kuolleisuus on kuitenkin saatu Suomessa laskuun (1970-luvun alusta 1990-luvun loppupuolelle insidenssi miehillä on laskenut noin 30 % ja naisilla noin 25 %; kuolleisuus on laskenut miehillä hieman yli 60 % ja naisilla noin 55 %) (5). Suurena tekijänä on sekundaariprevention paraneminen. Eteisvärinä on itsenäinen riskitekijä sydänperäisille tromboembolisille komplikaatioille. Arviot näiden komplikaatioiden riskin suhteen vaihtelevat 15 %:sta aina 40 %:iin (7). Aivoinfarkteista noin 15 20 % on kardiogeenista tromboembolista etiologiaa (6) ja vielä huomioiden myös tuo eteisvärinän aiheuttama 2 7-kertainen riski aivoverenkiertohäiriöön sinusrytmiin verrattuna, on antikoagulaatiohoito eteisvärinäpotilailla yksi merkittävimmistä sekundaariprevention keinoista. 2.2.2 Etiologia ja riskitekijät Aivoverenkiertohäiriössä aivojen verenkierto heikkenee joko tilapäisesti (TIA; transien ischemic attack) tai pysyvästi, jolloin aivokudoksen tarvitsemien glukoosin ja hapen saanti heikkenee liikaa ja hermosolut alkavat kuolemaan. Tällöin puhutaan jo aivoinfarktista. Normaali keskimääräinen verenkierto aivoissa on 55 ml / 100 g / min. Aivot sietävät noin 50 % heikentymisen fysiologisin kompensaatiomekanismein, mutta yli 50 % iskemiaasteessa solukuoleman riski lisääntyy (12). Aivoinfarktille altistavat tekijät voidaan luokitella tekijöihin, joihin ei voida vaikuttaa, elintapatekijöihin ja altistaviin sairauksiin, joihin voidaan hoidolla vaikuttaa. Ikä, sukupuoli, perinnöllisyys ja etinen tausta ovat tekijöitä, joihin ei voida vaikuttaa. Ikä on suurin riskitekijä ja lisääkin riskiä vuosittain miehillä 9 % ja naisilla 10 %. Alle 75-vuotiailla miehillä on kaksinkertainen riski verrattuna naisiin saada aivoverenkiertohäiriö, vanhemmilla riski on yhtälainen. Mustalla rodulla on suurempi riski sairastua aivoverenkiertohäiriöihin. Elin-

13 tapatekijöistä tupakointi lisää aivoinfarktinriskiä 2 9-kertaiseksi. Alkoholi ja huumeet myös lisäävät riskiä. Lihavuus on itsenäinen riskitekijä, mutta myös vaikuttaa taustasyiden myötä. Vähäinen liikunta myös altistaa aivoinfarkteille. Liika suolan käyttö nostaa verenpainetta ja on riskitekijä. Vanhuksilla D-vitamiinin puute lisää riskiä. Hormonien käyttö lisää riskiä aivoinfarktiin, niin hormoni korvaushoito, kun ehkäisypillereiden käyttö, joka lisää riskiä 1,9 2,7-kertaiseksi. Verenpainetauti lisää riskiä aivoverenkiertohäiriöön, ja systolisen verenpaineen laskeminen 10 mmhg vähentää riskiä aivoinfarktiin 35 %. Diabetes aiheuttaa vähintään kaksinkertaisen riskin aivoinfarktiin. Dyslipidemiat lisäävät riskiä samoin kuin alkoholin väärinkäyttö. Yli 65-vuotiailla yli 50 %:n kaulavaltimoahtaumaan liittyy vuosittainen 1 3 %:n aivoinfarktin riski. Kuorsaus ja uniapnea lisäävät riskiä, kuorsaus yksinään lisää aivoinfarktin riskiä 1 3-kertaiseksi. Myös infektiot lisäävät riskiä aivoinfarktiin. Jo sairastettu aivoverenkiertohäiriö sekä TIA että infarkti lisää riskiä jatkossa sairastaa aivoverenkiertohäiriö (11). Aivoverenkiertohäiriöistä on arvioitu noin 15 20 %:n johtuvan kardiogeenisesta emboliasta. Tärkeimmät altistavat sydänsairaudet ovat eteisvärinä, sepelvaltimotauti, keinoläppä sekä reumaattinen sydänvika. Eteisvärinä yksinään lisää aivoverenkiertohäiriön riskiä 2 7- kertaiseksi sinusrytmiin verrattuna (6). 2.2.3 Oirekuva Aivoverenkiertohäiriön oireisto riippuu verenkierron vajauksesta kärsivän aivoverenkiertoalueen mukaan. Arteria Cerebri Median (MCA) -suonitusalueen leesio johtaa motoriseen tai sensoriseen puutosoireeseen, tai niiden yhdistelmään, riippuen vaurioalueesta. Oireisto painottuu useasti yläraajan sensomotorisiin oireisiin. Sentraalinen kasvohalvaus (fascialispareesi), dysfasia, dysartria, neglect ja homonyymi hemianopia ovat myös tyypillisiä oireita, joita voi ilmentyä MCA-alueen leesioissa. Arteria Cerebri Anterior (ACA) -alueen leesiot ovat tyypillisesti alaraajapainotteisia sensorisia tai motorisia, tai sekä että, puutosoireita. ACA-suonitusalueen vauriossa esiintyy myös virtsan- ja ulosteeninkontinenssia, tarttumis- ja imemisrefleksiä toiminnanohjauksen ja käyttäytymisen säätelyn häiriöitä. Vertebrobasillaarialueen leesion oireisto on hyvin vaihteleva, usein tähän liittyy huimausta, pahoinvointia, oksentelua ja tajunnanhäiriöitä. Lisäksi diplopia, dysartria, dysfagia, kasvojen tuntohäiriö, perifeerinen fascialispareesi ovat tyypillisiä oireita. Lisäksi motorinen ja sen-

14 sorinen hemipareesi, hemiataksia, Hornerin syndrooma, homonyymi hemianopia, agnosia ja amnesia voivat olla oireita vertebrobasillaarialueen leesiosta. Arteria Cerebri Posterior (PCA) -alueen vaurio yleisesti voi ilmetä homonyyminä hemianopiana. Basillaarileesion oireisto on usein jo kohtalaisen vakava, bilateraaliset raajaoireet, tetrapareesi, tajunnanhäiriö, dysartria, bulbaaripareesi, silmien liikehäiriöt, katseen dyskonjugaatio, internuklaarinen oftalmoplegia, ekstensiotyyppinen raajajäykistely, ataksia, näköhäiriö, bilateraalinen Babinskin merkki (11). 2.2.4 Tutkimukset ja diagnosointi Aivoverenkiertohäiriön diagnosointiin kuuluu esitiedot ja nykytilan tutkiminen ja olennaiset lisätutkimukset oireiden mahdollisimman tuoreessa vaiheessa. Aivoverenkiertohäiriöiden kuvantamisen osa-alueet, natiivi ja diffuusioperfuusiokuvantaminen, joissa arvioidaan vielä potentiaalisesti pelastettavaa aivokudosta tai arvioidaan aivoverenkierron tilaa, jotta voidaan tehdä hoitopäätöksiä. Kuvantamiseen kuuluvat myös aivoverenkiertohäiriön etiologian mukaiset tutkimukset, kuten sydämen tietokonetomografiakuvantaminen ja ultraäänikuvantaminen yhä varhaisemmassa vaiheessa. Magneettikuvantaminen on mahdollinen ja erityisesti nuorilla suotava olemattoman sädekuorman takia, mutta on useimmin hankalammin saatavilla ja on tietokonekuvausta hitaampi (11). Lisätutkimuksina selvitetään useasti perusverikokeita sekä EKG (11). 2.2.5 Aivoverenkiertohäiriön preventio Primaaripreventiona antitromboottisena hoitona käytetään asetyylisalisyylihappoa potilailla, joilla on suurentunut sydän- ja verisuonitautien riski. Myös diabeetikolle on suositeltavaa käyttää asetyylisalisyylihappoa, mikäli sille ei ole kontraindikaatiota. Primaaripreventioon kuuluu lisäksi riskitekijöiden tehokas hoito, verenpainetautisella potilaalla verenpaineen aleneminen 10/5 mmhg vähentää viiden vuoden todennäköisyyttä aivohalvauksen tai TIA:n saamiseen 30 40 %. Yleinen verenpainetavoite on alle 140/85 mmhg. Dyslipidemiassa pyrkimys on kokonaiskolesterolin osalta alle 5 mmol/l ja LDL-kolesterolin osalta alle 3 mmol/l. Lääkehoidolla voidaan vähentää aivoinfarkteja ja TIA-kohtauksia. Statiinit ovat

15 yleisesti käytössä, minkä lisäksi fibraatilla ja nikotiinihapolla voidaan päästä tavoitteeseen. Diabeetikon glukoosipitoisuuden hallinta on aiheellista vähentämään diabeteksen aiheuttamia mikrovaskulaarikomplikaatioita. Diabeetikko hyötyy erityisesti antitromboottilääkityksestä, dyslipidemian hoidosta ja tehokkaasta verenpaineen alentamisesta aivohalvauksen ja TIA:n ehkäisyssä. Alkoholin käyttöön liittyy lisääntynyttä aivohalvauksen ja TIAkohtauksen riskiä. Runsas alkoholin käyttö nostaa verenpainetta, lisää tukostaipumusta ja vähentää aivojen verenvirtausta. Liikapaino lisää myös aivoverenkiertohäiriön riskiä ja on itsenäinen riskitekijä sen lisäksi, että on muiden sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijä. Jokainen painoindeksin ylitys lisää aivoverenkiertohäiriön riskiä 3 %. Liikunta vähentää sydän- ja verisuonisairauksia, ja siten myös aivoverenkiertohäiriöitä. Fyysinen passiivisuus lisää aivoverenkiertohäiriön riskiä siten, että vähän liikkuvalla on 2,7-kertainen riski sairastua joko aivohalvaukseen tai TIA-kohtaukseen verrattuna aktiivisesti liikkuvaan. Riittävä liikunta vähentää riskiä aivoverenkiertohäiriöön 20 %. Tupakointi on selkeä riskitekijä aivoverenkiertohäiriöille. Riski on riippuvainen päiväkohtaisesta savukemäärästä, esimerkiksi noin askin päivässä polttavan riksi sairastua aivoverenkiertohäiriöön on 2,5 4,3- kertainen (11). Sekundaaripreventiossa potilaat hyötyvät verenpaineen laskusta riippumatta verenpainetasosta ja tällöin verenpainetason tavoite on alle 130/80 mmhg. Lääkkeistä paras ennusteellinen näyttö on ACE-estäjän tai ATR-salpaajan ja diureetin yhdistelmästä. Dyslipidemian hoidossa sekundaaripreventiossa tavoiterajat ovat tiukemmat, kokonaiskolesteroli alle 4,0 4,5 mmol/l ja LDL-pitoisuus alle 2,0 2,5 mmol/l. Suuriannoksinen atorvastatiinilääkitys on ehkäissyt myös uusia aivohalvauksia. Sekundaarisesti aivohalvauksen tai TIA-kohtauksen sairastaneilta tulee seuloa diabetesta sokerirasituskokeella (11). Aivoverenkiertohäiriön ehkäisy käsittää aina elintapamuutokset, niin primaari- kuin sekundaaripreventiossa. Suolan rajoittaminen, kohtuullinen alkoholin käyttö, painonhallinta, terveellinen ravinto, säännöllinen liikunta, tupakoimattomuus ja stressin välttäminen ovat aivoverenkiertohäiriön ehkäisyssä merkittävässä roolissa (11). Aivoverenkiertohäiriöiden hoidossa mielekkäin ja tehokkain keino on riskitekijöiden hallinta ja aivoverenkiertohäiriöiden ennaltaehkäisy (8).

16 2.3 AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖILLE ALTISTAVAT TOIMENPITEET JA LÄÄKEMUUTOKSET ETEISVÄRINÄPOTILAILLA Ennen toimenpiteitä, joissa arvioidaan olevan suuri vuotoriski, sekä sentraalisten puudutusten yhteydessä joudutaan tauottamaan useimmiten antitromboosi- ja antikoagulaatiolääkitystä. Tämä luo riskin neurologisille tromboembolisille komplikaatioille. Myös runsaat verenvuodot monesti johtavat antikoagulanttien ja antitromboottien tauottamiseen, vähintään. Lisäksi rytminsiirto eteisvärinästä sinusrytmiin ovat riski sydämensisäisen tromboembolian aiheuttamille neurologisille komplikaatioille. Aivoverenkiertohäiriöille altistavia riskejä pyritään pienentämään riittävällä antikoagulaatiohoidolla sekä esimerkiksi käyttämällä pienmolekulaarista hepariinia ns. siltahoitona (13, 10). 2.3.1 Kardioversio Eteisvärinästä voidaan pyrkiä sinusrytmiin kääntämällä rytmi joko sähköisesti tai lääkkeellisesti. Kardioversioon kannattaa pyrkiä aina uuden akuutin eteisvärinäkohtauksen hoidossa. Kardioversioon liittyy kuitenkin huomattava tukosvaara, minkä takia sen yhteydessä aina arvioidaan tukosvaara ja antikoagulaation tarve. Keskinmäärin tromboembolinen komplikaatio esiintyy 48 tuntia kardioversiosta (10). Alle kaksi vuorokautta kestäneessä eteisvärinässä kardioversio voidaan tehdä aina heti, kuitenkin antikoagulaatiohoito aloitetaan suuren riskin potilaille (CHA2DS2VASc-pisteitä 2 tai enemmän) kardioversion yhteydessä pysyväksi lääkitykseksi. Keskisuuren riskin potilaille (CHA2DS2VASc-pisteitä 1) kardioversion jälkeen antikoagulaatiolääkitystä jatketaan ainakin kuukauden ajan, minkä jälkeen tilanne voidaan arvioida tapauskohtaisesti riippuen CHA2DS2VASc-pisteytyksessä huomiotta jääneistä asioista, kuten tupakointi, dyslipidemia, munuaisten vajaatoiminta. Pienen riskin potilailla (CHA2DS2VASc-pisteitä 0) antikoagulaatiolääkitys voidaan lopettaa kuukauden kuluttua kardioversiosta (10) Yli kaksi vuorokautta tai mikäli eteisvärinän kestoa ei voida varmuudella selvittää kestäneen eteisvärinän kardioversio tulee tehdä antikoagulaatio suojassa. Tällöin varfariinilääkityksen tulee olla osoitetusti hoitotasolla 3 viikon ajan (INR 2,0 3,0), tai suoran antikoagulantin (NOAC) tulee olla käytössä 3 viikon ajan (10).

17 Kardioversio voidaan tehdä ruokatorvenkautta tehtävän ultraäänen yhteydessä ilman antikoagulaatiosuojaa, mikäli voidaan luotettavasti arvioida, ettei sydämessä ole sydämen sisäistä trombia. Tähän voidaan joutua, mikäli eteisvärinän oireet ovat elämään laatua haittaavat (EHRA-luokka 3 tai 4) (10). 2.3.2 Kirurgiset toimenpiteet Kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä leikkaava kirurgi arvioi vuotoriskin. Vuotoriskin arviossa otetaan huomioon leikkaukseen liittyvä vuotoriski ja vastapainona potilaan tukosriski. Lisäksi vuotoriski tulee ottaa huomioon valittaessa anestesiamuotoa, sentraalisiin puudutuksiin liittyy riski selkäydinkanavan vuotoon, joka sinällään ei ole suuri riski, mutta komplikaatiot voivat olla vakavia. Hoitava lääkäri on aina vastuussa potilaan vuotoriskin ja tukosriskin arvioinnista toimenpidettä edeltävästi (13). Varfariinin osalta pienien vuotoriskin leikkaukset voidaan toteuttaa varfariinia tauottamatta. Tällaisia ovat esimerkiksi hampaan poisto, gastro- ja kolonoskopia ja sydämen tahdistimen laitto. Suuren vuotoriskin leikkauksia varten varfariini tulee lopettaa 3 5 vuorokautta ennen toimenpidettä. Toimenpiteen alkaessa tavoite on, että INR-arvo on alle 1,5. Yleisesti on ajateltu, että hoitotasolla oleva varfariinihoito laskee tarvittavan verran 3 vuorokaudessa. Mikäli INR on korkeampi, kuin hoitotaso (yli 3,0), aikaisempi tauotus voi olla tarpeen. Varfariinin kumoamisessa voidaan käyttää tarpeen mukaan myös K-vitamiinia, hoitotasolla olevan INR-arvo on mahdollista laskea tarvittavalle leikkauksen vaatimalle tasolle 3 mg K-vitamiinia. Hoitava lääkäri voi arvioida varfariinitauon aikana tarvittavan pienimolekulaarisen hepariinin tarpeen huomioiden potilaan tukosriskin. Siltahoitoa voidaan yleensä käyttää siten, että pienimolekulaarista hepariinia annetaan puolihoito - annoksella (esimerkiksi enoksapariinia 80 mg) aina 24 tuntia ennen toimenpidettä asti. Toimenpiteen jälkeen voidaan antaa profylaksia-annos (esimerkiksi enoksapariinia 40 mg) 6 8 tunnin kuluttua, mikäli hyväksytään vuotoriski eikä potilaalla ole hemostaasiongelmaa. Puolihoito -annokseen voidaan siirtyä aikaisintaan 24 tuntia leikkauksesta, mikäli leikkaukseen liittyy suuri vuotoriski, voidaan joutua odottamaan aina 48 72 tuntiin saakka. Puolihoito -annosta jatketaan aina siihen saakka, että INR on hoitotasolla varfariinin palauduttua lääkelistalle (13).

18 Uudempien suorien antikoagulanttien (NOAC) tauottaminen riippuu potilaan munuaisfunktiosta. Vähäisen vuotoriskin toimenpiteessä apiksabaani ja rivaroksabaani tulee tauottaa 24 tuntia ennen toimenpidettä, kun GFR on yli 30. GFR 15 30 munuaisfunktiolla apiksabaani ja rivaroksabaani tulee tauottaa 36 tuntia ennen toimenpidettä. Suuren vuotoriskin toimenpiteessä apiksabaani ja rivaroksabaani tulee tauottaa 48 tuntia ennen toimenpidettä. Dabigatraani tulee tauottaa GFR:n ollessa 80 24 tuntia ennen toimenpidettä (vähäinen vuotoriski), 48 tuntia ennen toimenpidettä (suuri vuotoriski). GFR 50 80: 36 tuntia ennen toimenpidettä (vähäinen vuotoriski), 72 tuntia ennen toimenpidettä (suuri vuotoriski). GFR 30 50: 48 tuntia ennen toimenpidettä (vähäinen vuotoriski), 96 tuntia ennen toimenpidettä (suuri vuotoriski) (13). Lääketauko tulee aina arvioida potilas- ja toimenpidekohtaisesti huomioiden vuotoriski ja tukosriski. Jos vuoto on hallittavissa paikallisella hemostaasilla niin, että vuodon määrän voidaan olettaa olevan merkityksetön, ei taukoja tarvita varfariinihoidossa eikä uudempien suorien antikoagulanttien osalta (13). 2.3.3 Pientoimenpiteet ja diagnostiset tutkimukset Leikkauksia on mahdollista tehdä spinaali- tai epiduraalipuudutuksessa. Antikoagulaatiolääkitys sentraalisessa anestesiassa kuitenkin luo riskin vakavaan, joskin harvinaiseen selkäydinkanavan verenvuodon riskiin. Näissä tilanteissa varfariini tulee lopettaa 5 vuorokautta ennen toimenpidettä ja INR-arvon tulee laskea spinaalipuudutuksessa <1,8 ja epiduraalipuudutuksessa <1,5. Uudentyyppiset oraaliset antikoagulantit tulee tauottaa 2 vuorokautta ennen toimenpidettä. Näitä ohjeita tulee noudattaa myös diagnostisissa selkäydinpunktioissa. Elektiivisessä toimenpiteessä on hyvä harkita myös siltahoitoa näissä tapauksissa (13). Bronko-, kolono- ja gastroskopiassa ei ole tarpeen tauottaa antikoagulaatiohoitoa, mikäli ei ole tarkoitus ottaa biopsiaa samassa yhteydessä. Jos skopian yhteydessä otetaan biopsiaa, varfariini tauotetaan 3 vuorokautta ennen skopiaa, tavoite on INR-arvo <1,5. Dabigatraani tulee suuren verenvuotoriskin potilailla 2 4 vuorokautta ennen, normaalin verenvuotoriskin potilailla 1 3 vuorokautta ennen toimenpidettä riippuen munuaisfunktiosta. Rivaroksabaanitauko tulisi olla 1 2 vuorokautta. Apiksabaanitauoksi riittää 1 vuorokausi. Suuren tukosriskin potilailla tulee arvioida siltahoidon tarve näissäkin tapauksissa (16).

19 2.3.4 Antikoagulaatiohoidon epäonnistuminen Antikoagulaatiohoidon epäonnistuminen voi johtua useasta eri syystä. Varfariinihoito on haasteellinen joissakin tapauksissa saada pysymään hoitotasolla. Varfariini reagoi herkästi muun muassa erilaisiin ruoka-aineisiin, jotka sisältävät K-vitamiinia, jolloin INR-arvo ei pysy hoitotasolla. Lisäksi varfariini reagoi eri lääkkeiden kanssa ristiin aiheuttaen INRarvon heittelyä (15). Varfariinin käyttö myös vaatii jatkuvaa INR-arvon seurantaa, joka voi osalle potilaista olla kuormittava tekijä laskea heidän hoitokomplianssiaan. Hoitokomplianssi myös aiheuttaa haasteensa erityisesti muistisairaiden potilaiden kohdalla, tällöin antikoagulaatiohoidolla on riski epäonnistua lääkkeiden unohtumisen myötä. Alkoholismi aiheuttaa ongelmia antikoagulaatiohoidon yhteydessä lisäten tapaturmaalttiutta. Lisäksi alkoholismin aiheuttama maksan toiminnan heikkeneminen nostaa INRarvoa spontaanisti. Taloudelliset ongelmat ovat haasteellisia uudempien oraalisten antikoagulanttien ollessa kyseessä, nämä voivat osalle potilaista olla kohtalaisen arvokkaita ilman korvattavuutta. Antikoagulanteilla niin NOAC:lla, kuin varfariinilla on yhteisvaikutuksia sienilääkkeiden kanssa, mikä voi johtaa epäonnistumiseen antikoagulaatiolääkityksessä.

20 3 TAVOITTEET Tavoitteena tässä tutkielmassa on arvioida aivoverenkiertohäiriöiden esiintymistä eteisvärinäpotilailla erityisesti toimenpiteiden, leikkausten ja varfariinin lääketaukojen yhteydessä. Lisäksi tavoitteena tässä tutkielmassa on perehtyä eteisvärinään ja aivoverenkiertohäiriöihin, niiden etiologiaan, oireisiin, diagnosointiin ja hoitoon.

21 4 MENETELMÄ 4.1 FibStroke-tutkimus FibStroke on monikeskustutkimus, jossa potilaista kerättiin retrospektiivisesti tietoja eteisvärinästä (kohtauksittainen, jatkuva, pitkään jatkunut ja pysyvä tai krooninen), hoitotasapainosta, diagnoosiajankohta ja mahdollisten altistavien tekijöiden (lääketauot, toimenpiteet ja leikkaukset) ajallinen suhde aivotapahtumaan. Potilaat ovat Pohjois-Savon, Keski- Suomen, Satakunnan, ja Lounais-Suomen Sairaanhoitopiireistä vuosina 2003 2012 aivoverenkiertohäiriön sairastaneita ihmisiä, joilla on myös todettu eteisvärinä. Potilaat tunnistettiin sairaaloiden kotiutuspapereista ICD-10-koodien (International Classifivation of Disease, tenth revision) perusteella. Lopulliseen tutkimusaineistoon valikoitui 3632 potilasta, joille kehittyi tarkasteltavan aikavälinä 3252 iskeemistä aivotapahtumaa ja 794 kallonsisäistä verenvuotoa. Tutkimustieto kerättiin jokaisesta tapauksesta erikseen kussakin sairaalassa 6-sivuiseen elektroniseen tiedonkeruulomakkeeseen (Liite 1). Kuopiossa tiedonkeruuseen osallistui 8 syventävien opintojen tekijää tutkimushoitajan ja tutkimukseen osallistuvien lääkärien johdolla. Tiedonkeruulomakkeessa analysoitiin tarkasti potilaan taustatiedot sekä eteisvärinän ja aivoverenkiertohäiriön kliiniset ja patologiset piirteet, kuten eteisvärinän luonnetta ja diagnoosiajankohta, aivoverenkiertohäiriön tyyppi ja lokalisaatio, CHA2DS2VASc-pisteytys, muut riskitekijät, edeltävien 30 vuorokauden aikana tapahtuneet toimenpiteet ja leikkaukset ja lääketauot, antitrombootti ja antikoaguloiva lääkitys aivohalvauksen hetkellä (Liite 1). 4.2 Oma työnkuva Tiedonkeruu FibStroke-tutkimukseen omalta osaltani oli 689 tapahtumaa. Aivoverenkiertohäiriön luonteen takia usealle potilaalle tuli useita tapahtumia. Aineistosta karsittiin pois tiedonkerääjien toimesta tapaukset, jossa todellisuudessa ei ollut kyse joko aivoinfarktista, TIA-kohtauksesta tai aivoverenvuodosta. Tällaisia tilanteita saattoivat simuloida esimer-

22 kiksi migreenikohtauksen aiheuttamat näköhäiriöt, jolloin päivystävä lääkäri oli laittanut työdiagnoosiksi mahdollisen TIA-kohtauksen.

23 5 TULOKSET FibStroke-tutkimuksesta on ilmestynyt neljä artikkelia. Niistä kaksi sopivat tarkasteltaviksi tässä tutkielmassa. Clinical Cardiology -lehdessä julkaistiin artikkeli, jossa tarkasteltiin postoperatiivisia aivoverenkiertohäiriöitä ja kallonsisäisiä vuotoja potilailla, joilla eteisvärinä on diagnosoitu seuraavin tuloksin (14): FibStroke aineiston perusteella 6,0 % aivoverenkiertohäiriöistä ja 2,9 prosenttia kallonsisäisistä vuodoista edelsi edeltävän 30 päivän sisällä operaatio. Näistä potilaista 69 prosentilla oli oraalinen antikoagulantti käytössä operaatiota edeltävästi (14). Suurimmalla osalla potilaista (94,3 %), jotka saivat iskeemisen aivotapahtuman lääketauon aikana, oli kohonnut eteisvärinästä johtuvan tromboembolisen komplikaation riski (CHA2DS2VASc >1) (14). Operaation jälkeen aivoverenkiertohäiriön saaneista potilaista 81,2 %:lla antikoagulantti tauotettiin operaation ajaksi. Operaation ajaksi tauotetuista potilaista 27,8 prosentilla käytettiin hepariinia siltahoitona. 42,3 prosenttia aivoverenkiertohäiriöön johtaneista operaatioista oli luokiteltu matalan vuotoriskin operaatioiksi ja näistä 84,7 prosentissa operaatioista antikoagulantti tauotettiin operaation ajaksi. Potilas sairasti aivoverenkiertohäiriön keskimäärin 4 päivää operaation jälkeen. Tulleista iskeemisistä aivotapahtumista 65 prosenttia ilmeni ensimmäisen viikon aikana ja 81 prosenttia kahden ensimmäisen viikon aikana (14). Kallonsisäisiin vuotoihin johtaneista operaatioista 54.5 prosentissa tauotetuista antikoagulanttihoidoista käytettiin hepariinia siltahoitona. 43.5 prosentissa kallonsisäiseen vuotoon johtaneista operaatioista käytettiin perioperatiivisesti hepariinin lisäksi antitromboottia (14). Keskimäärin kallonsisäinen vuoto ilmeni 4 päivää operaatiosta. Potilailla, jotka saivat kallonsisäisen vuodon, oli useimmin kohonnut riski verenvuotoon HAS-BLED-pisteytyksen mukaan (taulukko 2). Lisäksi näillä potilailla oli useammin taustalla myös aikuistyypin diabetes tai sepelvaltimotauti ja historiassa sydäninfarkti. Kallonsisäisiin vuotoihin johtaneet operaatiota olivat yleisemmin kiireellisempiä kuin iskeemisen aivotapahtumaan johtaneet operaatiot (14).

24 Internation Journal of Cardiology lehdessä julkaistussa artikkelissa tarkasteltiin FibStroke -aineistossa esiintyneitä aivoverenkiertohäiriöitä, jotka ilmenivät 30 päivän sisällä edeltäneestä kardioversiosta seuraavin tuloksin (16): Aivoverenkiertohäiriöistä 6,1 prosenttia iskeemisistä tapahtumista ilmeni 30 päivän sisällä kardioversiosta potilailla, joilla oli joko kohtauksittainen tai jatkuva eteisvärinä. Kaikista iskeemisistä tapahtumista 2,4 prosenttia ilmeni 30 päivän sisällä kardioversiosta. Aivoverenkiertohäiriöön johtaneista kardioversioista 77 prosenttia oli akuutissa tilanteessa tehtyjä rytminsiirtoja, 23 prosenttia tehtiin elektiivisesti. 63 prosentissa aivoverenkiertohäiriöön johtaneista kardioversioista tehtiin potilaille, joilla ei ollut antikoagulaatiota käytössä, lisäksi viidellä potilaista antikoagulaatio ei ollut hoitotasolla (INR arvo <2). 21 prosenttia aivoverenkiertohäiriön saaneista potilaista, joille tehtiin kardioversio, olivat matalan riskin potilaita (CHA2DS2VASc pisteet <2). Aivoverenkiertohäiriö, jota edelsi kardioversio, ilmeni tyypillisesti keskinmäärin kaksi päivää kardioversiosta (16). Yhdeksän potilasta sai aivoverenkiertohäiriön, joille ei kardioversio onnistunut. Näistä jokaisella rytmi kääntyi spontaanisti sinusrytmiin aivohalvausta edeltävästi (16).

25 6 POHDINTA FibStroke-tutkimuksesta julkaistuissa artikkeleissa päädyttiin johtopäätökseen, että aivotapahtumaan johtavista operaatioissa on yleistä antikoagulaatiohoidon tauotus, vaikka kyseessä olisi matalan vuotoriskin leikkaus. Postoperatiivisesti esiintyvissä kallonsisäisissä verenvuodoissa on ollut toistuvasti käytössä hepariini siltahoito ja 43,5 %:ssa tämän lisäksi antitrombootti. Potilaat, jotka saivat kallonsisäisien verenvuodon, olivat HAS-BLEDpisteytyksen mukaan kohonneessa riskissä verenvuotoon (14). Suurimmalla osalla potilaista, joilla oli joko kohtauksittainen tai jatkuva eteisvärinä, joilla kardioversion jälkeen 30 päivän sisällä ilmeni aivoverenkiertohäiriö, ei ollut antikoagulaatiota käytössä. Aivoverenkiertohäiriöön johtaneista kardioversioista 77 % tehtiin akuutissa vaiheessa ilman antikogulaatiosuojaa (16). Aivoverenkiertohäiriön aiheuttamat haitat potilaalle ja yhteiskunnalle vaativat tehokasta hoitoa. Tuloksellisin hoito aivoverenkiertohäiriöissä saadaan keskittymällä tehokkaaseen primäärihoitoon ja sekundaaripreventioon. Aivoverenkiertohäiriöistä noin 20 % on kardiogeenistä syntyperää. Eteisvärinä itsessään lisää aivoverenkiertohäiriön ilmaantuvuutta 2 7-kertaiseksi verrattuna sinusrytmiin. Tämän takia antikoagulaatiohoito eteisvärinässä on erittäin tärkeää sykkeenhallinnan ohella. Antikoagulaatiosta huolehtiminen on erittäin tärkeää myös kardioversion yhteydessä. Kardioversio on aina riski tromboembolisille komplikaatiolle, joiden esiintyminen on pahimmillaan noin 2 vuorokautta kardioversion jälkeen. Kardioversioon on hyvä liittää aina antikoagulaatiohoito ainakin kuukauden ajaksi. Kirurgisten ja muiden toimenpiteiden yhteydessä joudutaan tauottamaan usein antikoagulaatiolääkitystä sekä antitromboottilääkitystä. Postoperatiivisen aivohalvauksen saaneilla potilailla oraalinen antikoagulaatiohoito oli keskeytetty 81,2 %:ssa tapauksista, ja pienmolukelaarisella hepariinilla toteutettu siltahoito oli käytössä 27,8 % näistä tapauksista. Postoperatiivinen siltahoito nosti riskiä saada toimenpiteen jälkeinen aivoverenvuoto (14). Antikoagulaatiohoidon keskeyttämiseen toimenpiteitä ja kardioversiota varten liittyy siis riski aivoverenkiertohäiriöille. Siltahoitokaan ei kokonaan ehkäissyt aivoverenkiertohäiriöitä. Tulevaisuudessa onkin syytä arvioida mahdollisuuksia aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisyyn toimenpiteiden yhteydessä tehokkaammin ja suunnata mahdollisiin keinoihin tut-

26 kimusta ja kehittää leikkaustekniikoita säästävimmiksi, jolloin mahdollisesti voidaan arvioida tulevaisuuden leikkausten olevan vuotoriskiltään vähäisempiä. Lääkäreiden peruskoulutuksessa on hyvä kiinnittää huomiota eteisvärinäpotilaiden vaatiman tehokkaan antikoagulaatiolääkityksen tarpeellisuuteen. Antikoagulaation arvioinnissa on hyvä käyttää CHA2DS2VASc-pisteytystä, mutta myös huomioida potilas kokonaisuutena pisteytyksen takana ja ottaa huomioon myös tuon pisteytyksen ulkopuolelle jäävät tilat, tupakointi, dyslipidempia, lihavuus, liikkumattomuus, munuaisten vajaatoiminta. Toimenpiteitä tekevien lääkäreiden koulutuksessa on hyvä jatkossakin painottaa yksilökohtaista riskiarviota antikoagulanttien ja antitromboottien tauotuksen ja leikkauksen vuotoriskin arvioinnissa. Toimenpiteiden osalta on mielekästä jatkossakin pyrkiä mahdollisimman vähän vuotaviin tekniikoihin, jolloin mahdollisesti pystytään antikoagulaatio- ja antitromboositaukoja välttämään.

27 7 JOHTOPÄÄTÖKSET Eteisvärinäpotilaat tarvitsevat antikoagulaatiolääkitystä. Kardioversion yhteydessä antikoagulaatio on erinomaisen tärkeää jatkaa ainakin kuukauden ajan tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Antikoagulaatiolääkityksen arvioinnissa on hyödyllistä käyttää CHA2DS2VASc-pisteytystä, mutta pisteytyksen ulkopuoliset asiat, kuten munuaisten vajaatoiminta, tupakointi ja liikkumattomuus, vaikuttavat myös lääkitystarpeen arvioon ja ne tulee huomioida huolellisesti jokaisen kardioversion yhteydessä. Toimenpiteissä pitää pyrkiä jatkossa kehittyneempiin leikkaustekniikoihin, joihin liittyy entistä vähemmän vuotoriskejä. Tällöin voidaan ehkäistä antikoagulaatiotaukojen aiheuttamia tromboembolisia komplikaatioita. FibStroke materiaalin mukaan on myös syytä kiinnittää huomiota tarpeettomiin antikoagulaatiohoitojen taukoihin, erityisesti matalan vuotoriskin operaatioissa. FibStroke materiaalin antamien tietojen valossa hepariini siltahoito on kyseenalainen - toisaalta sillä voi olla edullisia vaikutuksia aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisyssä, mutta toisaalta se voi lisätä kallonsisäisiä vuotoja postoperatiivisesti. Kallonsisäisiä verenvuotoja ehkäistäessä HAS-BLED-pisteytys on hyvä apuväline. FibStroke-tutkimuksen mukaan potilaat, jotka saivat kallonsisäisen verenvuodon toimenpiteiden jälkeen, lukeutuivat HAS- BLED-pisteytyksen perusteella korkean vuotoriskin potilaisiin. Lisää tutkimusta tarvitaan, jotta löydetään oikea tasapaino tromboosiprofylaksian ja toimenpiteistä johtuvan antikoagulaatiotauon aiheuttaman tromboemboliariskin välillä.