4/2003 joulukuu
Sairaalaviesti Sisältö Nro 4/2003 Tiedote ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Julkaisija Suomen Kuntaliitto Toinen linja 14 00530 Helsinki Puh. (09) 7711 www.kuntaliitto.fi Vastaava toimittaja Chefredaktör Rolf Eriksson Toimitussihteeri Redaktionssekreterare Soile Hellstén Kirjoitusten sisältöä voi vapaasti lainata, kun lähde mainitaan. Koko artikkelin lainaamiseen tulee kuitenkin saada kirjoittajan lupa. Painosmäärä 4 300 kpl Painopaikka Savion Kirjapaino Oy, Kerava Haasteiden vuosi 2004 3 Utmaningarnas år 2004 4 Nykyiset jonot palvelujen saatavuuden parantamisen suuri ongelma 5 Hoitojonot lyhentyneet Tanskassa ja Norjassa 8 Julkisen hallinnon tuottavuuteen kiinnitettävä huomiota 10 Kansallisen terveysprojektin määritystöitä alkaa valmistua 10 Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot 14 PlugIT-projekti julkisti ensimmäiset terveydenhuollon avoimet sovellusohjelmistorajapinnat 16 Sairaalahygieniaprojektin avulla sairaalainfektiot vähentyneet 17 Tehoa MRSA:n torjuntaan 20 PAKE, mittanauha ja digikamera apuna pahoinpidellyn potilaan tutkimuksessa 21 Aineiden, tarvikkeiden ja tavaroiden toimintamenojen muutokset vuosina 1999 2004 24 Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannuksia euroa/asukas vuonna 2002 25 Uutisia Euroopan unionista ja Euroopasta 27 Kilpailutetut hankinnat olivat lähes 20 % edullisemmat 29 Yksityisillä lääkäriasemilla isot hintaerot 30 Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön osaamista ja jaksamista kehitetään verkko-opetuksella ja ohjauksella 31 Opaskoirapalveluja koskeva sopimusmalli 31 Sairaalapäivät 2004 32 Sairaalatekniikan 25. neuvottelupäivät 32 Kuntakoulutus kouluttaa 32 Kuvat Suomen Kuntaliitto Kansikuva Reijo Juurinen Punatulkku Taitto Suomen Kuntaliitto Eila Grym Seuraava numero ilmestyy helmikuussa 2004. ISSN 1236-6366
Haasteiden vuosi 2004 Sosiaali- ja terveyspolitiikka on ollut valokeilassa viime vuosien aikana. Kansallinen terveyshanke toimi pelin avaajana kohta pari vuotta sitten. Lipposen toinen hallitus teki periaatepäätöksen terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi. Sen perusteella hyväksyttiin kunnianhimoinen kehittämisohjelma. Ohjelmassa luvattiin lisää rahoitusta ja asetettiin vaatimuksia toiminnan tehostamiseksi sekä uusia tavoitteita palvelujen saatavuuden parantamiseksi. Jäätteenmäen ja Vanhasen hallitukset ovat johdonmukaisesti sitoutuneet aikaisemmin tehtyihin päätöksiin ja ohjelman toteuttaminen etenee aikaisemmin tehtyjen linjausten pohjalta. Kuluvan syksyn aikana on tehty sosiaalialalle vastaava periaatepäätös. Tämä on tärkeää erityisesti kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon läheisen yhteistyön kannalta. Odotukset terveydenhuollon palvelujen parantamiseksi ovat suuret. Hoidon saatavuutta koskevalla lainsäädännöllä on tarkoitus parantaa terveydenhuollon palveluja. Miten tällainen asia ilmaistaan lain tasolla, on hyvin vaikeaa. Voidaan helposti ennustaa, että tästä tullaan käymään kovaa keskustelua. Hoitotakuusanaa on käytetty yleisesti. Tästä ei missään tapauksessa ole kysymys. Ei ole tarkoitus antaa potilaalle subjektiivista oikeutta terveydenhoitopalveluun, vaan tarkoitus on määritellä kriteerit, joiden perusteella potilas saa tarvitsemaansa hoitoa oikeaan aikaan. Kysymyksessä on hoidon pääsyyn turvaaminen. Hoidontarpeen arviointi on ammattilaisen, tavallisesti lääkärin tehtävä. Kansallisia hoitosuosituksia kehitetään. Keskustelua käydään myös terveydenhuoltojärjestelmämme puutteista ja pullonkauloista. Silloin unohtuu se tosiasia, että järjestelmämme suurimmalta osin toimii erittäin hyvin. Ulkomaiset tutkimukset osoittavat selkeästi tämän. Tavoitteet palvelujen saatavuuden turvaamiseksi on poliittisesti vahvasti lyöty lukkoon. Kunnille tullaan asettamaan vaatimuksia tavoitteiden toteuttamiseksi vuonna 2005. Sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuuksia korotetaan vuonna 2004. Monella kunnalla on tästä huolimatta vaikeuksia saada taloutensa tasapainoon. Erityisesti terveyskeskuslääkäripula vaikeuttaa kuntien mahdollisuuksia toteuttaa asetettuja tavoitteita. Terveydenhuollon kustannusten nopea kasvu vaikeuttaa myös tilannetta. Vuonna 2002 kuntien terveydenhuollon nettokustannukset kasvoivat asukasta kohden 7,4 %. Kuntien on silti vastattava haasteisiin ilman, että lisäresursseja on luvassa. Ainoiksi ratkaisuiksi jäävät toimintojen priorisointi ja rakenteellista tuottavuutta parantavat toimenpiteet. Aika tähän on todella vähissä. Sosiaali- ja terveysyksikön henkilöstö toivottaa Teille rauhallista joulun aikaa ja menestyksellistä uutta vuotta 2004! Rolf Eriksson Sairaalaviesti 4/2003 3
Utmaningarnas år 2004 Man kan utan tvekan säga att social- och hälsopolitiken har stått i rampljuset under den senaste tiden. Det nationella hälsoprogrammet var spelöppningen för snart två år sedan. Lipponens andra regering fattade ett principbeslut om hur hälso- och sjukvården skulle förbättras. Ett ambitiöst utvecklingsprogram godkändes utgående från detta. Programmet omfattade både löften, utökade finansiella resurser samt krav på effektivisering av verksamheten samtidigt som man ställde mål för en förbättrad service. Jäätteenmäkis och Vanhanens regeringar har konsekvent följt de tidigare fattade besluten och genomförandet av det nationella hälsovårdsprogrammet har avancerat enligt de ursprungliga riktlinjerna. Under den gångna hösten har programmet kompletterats med ett motsvarande principprogram för det sociala området. Detta var viktigt inte minst med tanke på det nära samarbetet mellan social- och primärhälsovården på kommunnivå. Stora förväntningar har ställts på förbättrad service inom hälso- och sjukvården. Tillgängligheten till vård skall förbättras genom lagbestämmelser om inom vilken tid vård skall ges. Hur detta skall formuleras är en mycket svår fråga. Det är lätt att inse att det här kommer att bli det stora diskussionsämnet. I allmänhet har man talat om vårdgaranti, vilket det under inga omständigheter är fråga om. Avsikten är inte att patienterna skall få en subjektiv rätt till vård som de själva anser sig vara i behov av, utan det är uttryckligen fråga om att patienterna skall få behövlig vård i rätt tid. Bedömningen görs av yrkesutbildad personal, vanligtvis en läkare. Nationella vårdrekommendationer kommer att utarbetas. Diskussionen fokuseras på brister och flaskhalsar i vårt hälso- och sjukvårdssystem. Då glömmer man bort att vår hälso- och sjukvård till största delen faktiskt fungerar alldeles utmärkt, vilket inte minst utländska jämförelser visar. Målen för tillgängligheten till vård är starkt politiskt förankrade och kraven på att kommunerna skall kunna uppfylla dessa mål år 2005 står fast. Statsandelarna för social- och hälsovården har väsentligt höjts, men trots detta har många kommuner stora svårigheter att få sin ekonomi i balans. Bristen på speciellt läkarresurser inom primärhälsovården komplicerar situationen. Saken blir inte bättre av att kostnaderna för hälso- och sjukvården har skjutit i höjden. Under 2002 ökade nettokostnaderna för kommunernas hälso- och sjukvård med 7,4 procent per invånare. Kommunerna skall sålunda klara av de nya utmaningarna utan egentliga löften om tilläggsresurser. Återstår att prioritera och göra strukturella förändringar. Tiden är knapp. Personalen på social- och hälsovårdsenheten önskar Er en fridfull jul och ett framgångsrikt nytt år 2004! Rolf Eriksson 4 Sairaalaviesti 4/2003
Nykyiset jonot palvelujen saatavuuden parantamisen suuri ongelma Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Asiakkaat ja palvelujen tarvitsijat ovat vastedes vahva ja näkyvä osapuoli sairaanhoidossa kuntien, terveyskeskusten, sairaaloiden ja muiden sairaanhoidon toimijoiden sekä ohjaavien valtion viranomaisten rinnalla. Asiakas, potilas, kansalainen nousee avoimesti ja näkyvästi sille kuuluvaan keskeiseen arvoon. Nykyiset pitkät jonot ovat - lääkärivajeen/-pulan ohella - suuri ongelma monien sairaaloiden palvelujen saatavuuden tulevassa parantamisessa. Myös kunnallisessa terveydenhuollossa ja sairaanhoidossa ollaan siirtymässä yhä selkeämmin vaiheeseen, jossa palvelut mitoitetaan, määritetään ja tuotetaan asiakkaista lähtien ja asiakkaita varten. Tieto, avoimuus ja läpinäkyvyys ovat oleellinen osa terveydenhuollon palvelujen tulevaa saatavuutta. Odotusajat ja odottajien määrät ovat hyvän palvelun ja hyvien palvelujen laadun keskeisiä tekijöitä ja kuvaajia. Odottaminen ja odottamisajan laskeminen lähtee potilaasta ja hänen kanssaan sovituista hoitopäätöksistä. Tämä määrittää myös odotusajan laskemisen. Potilas on niissäkin lähtökohta. Ihmisille on perustuslaissa turvattu yhdenvertaisuus. Samassa laissa julkinen valta on velvoitettu turvaamaan jokaiselle mm. riittävät terveyspalvelut sekä edistämään väestön terveyttä. Nämä koskevat kaikkia. Kotikunta, oma terveyskeskus, lähisairaala tai oma sairaanhoitopiiri sinällään eivät voi asettaa kansalaisia eriarvoiseen asemaan. Kansallisen terveydenhuollon tulevaisuusprojektin toteuttamiselle annettiin erittäin vahva poliittinen lupaus viime eduskuntavaalien alla. Siksi hankkeen 3, 3, 3 ja enintään 6 ovat sairaanhoidon palvelujen saatavuuden eräät keskeiset mittarit lähivuosina. Tutkimus, hoito, leikkaus tai esimerkiksi kuntoutuksen aloittaminen on tärkeää saada Juuri Oikeaan Tarpeeseen, mikä ajoittaa sen oikeaan vaiheeseen ja oikeaan aikaan. JOT on hyvä tavoite ja käyttökelpoinen periaate myös kunnallisessa sairaanhoidossa. JOT tarvitsee toimiakseen ajantasaiset tiedot. Samalla tämä tarkoittaa, että JOT ei voi olla ajoitukseltaan ja vaiheistukseltaan sama kaikille saman taudin potilaille. Eli myös tavoitteita 3, 3, 3 ja enintään 6 sovelletaan. Kiireettömiä tutkimuksia ja hoitoja ei tietenkään pakoteta samaan sapluunaan. Ketään ei houkutella eikä velvoiteta kolmessa tai kuudessa kuukaudessa ei-kiireelliseen leikkaukseen, jos se taudin hoidon ja potilaan kannalta ei ole tarpeen. Palvelujen saatavuuden tietosisällöt on määriteltävä yhteisesti yhtenäisiksi, jotta niitä käytetään paikallisesti, alueellisesti ja valtakunnallisesti samansisältöisinä. Kansallinen terveyshanke tuottanee odottamisen, odottajien ja odotusaikojen määritykset. NYKYJONOT ISO ONGELMA Sairaaloiden 2003 osavuosikatsausten yhteenvedoissa on lyhyehkösti arvioitu mm. leikkaukseen odottavien määrän ja leikkauksien samanaikaisen vähenemisen syitä. Silmäily leikkauksiin odottavien määrien suhteesta tammi-elokuun leikkauksiin kertoo, että vain viidessä tiedon raportoineessa sairaalassa on leikkaukseen odottavia vähemmän kuin kolmen kuukauden elektiivinen leikkaustuotanto. Yhteensä 11 keskussairaalassa ja 5 aluesairaalassa on odottajia enemmän kuin elektiivisten leikkausten kuuden kuukauden tuotanto. Kirurgiassa vastaava tilanne on 17 keskussairaalassa ja 7 aluesairaalassa silmäkirurgiassa 21 sairaalassa. Ortopedisiin leikkauksiin on odottajia suhteellisesti muita enemmän ja pisimmät odotusajat. Gynekologiassa sekä korva-, nenä- ja kurkkutaudeissa tilanne on parempi kuin kirurgiassa ja silmäkirurgiassa. Aluesairaaloissa pääsee leikkaukseen kaikkiaan nopeammin kuin keskussairaaloissa, mikä johtuu ainakin osin sairaaloiden erilaisista tehtävistä ja toimintakonsepteista. Yhdeksi esimerkiksi oli poimittu suonikohjuleikkaukset ja niihin odottavien määrät. Osa sairaaloista on perannut suonikohjujonojaan tutkimalla potilaat poliklinikalla käypä hoito -ohjeen mukaisesti. Jonoista on myös putsattu pois sellaiset odottajat, jotka ovat jo hoidattaneet vaivansa muualla. Kovin pitkään odottaneiden tietoja on myös päivitetty, jolloin mm. kuolleet ja pois muuttaneet on poistettu. Yksittäiset sairaalat ovat tänä vuonna myös priorisoineet tehtäviä leikkauksia panostamalla esimerkiksi ortopediaan. Tämän seurauksena esimerkiksi Pohjois-Karjalan keskussairaalassa on tehty vain 16 elektiivistä suonikohjuleikkausta. Sairaalaviesti 4/2003 5
Kun tuon suhteuttaa 864 suonikohjuleikkausta odottavaan, pääsisi viimeinen nykyisistä suonikohjuleikkausta odottavista tuolla tuotantofrekvenssillä toimenpiteeseen vasta 36 vuoden päästä. Tilanne on selvästi parantunut sitten huhtikuun, jolloin viimeinen odottaja olisi alkuvuoden tuotannolla päässyt leikkaukseen 98 vuoden päästä. Vastaavasti Oulaskankaan sairaalassa nykyisistä suonikohjuleikkaukseen odottavista viimeinen pääsisi tammielokuun tuotantofrekvenssillä runsaan 20 vuoden päästä ja Jorvin sairaalassa 4,5 vuoden päästä leikkaukseen. Nämä ovat vain tammi-elokuun tiedoilla tehtyjä laskelmia eivät tulevaa todellisuutta. Suuri leikkaukseen odottajien määrä kasvattaa jo sinällään itseään. Tällöin lähettävä lääkäri yrittää ennakoida odotusajan pituuden ja potilaansa tarvitseman oikean leikkausajankohdan. Leikkausindikaatioita on myös yksittäisissä sairaaloissa jouduttu kiristämään. Tiettyä leikkausta tarvitsevia ei kaikkialla palvella samoin perustein. Mm. edellä mainittujen syiden vuoksi odottajien määrät eivät kerro hoidon tarvetta. Käypä hoito -ohjeet ovat ainakin suurissa tautiryhmissä välttämättömiä niin kansalaisten yhdenvertaisuuden kuin tarvittavien palvelujen oikean mitoituksen kannalta. Psykiatristen hoitojen odottajien määriä koskevat tiedot ovat vielä kovin puutteellisia. Tutkimuksiin ja hoitoihin odottavien määrät ovat pienempiä, mutta psykiatrian tutkimusten ja hoitojen luonteesta johtuen eräissä sairaaloissa odotusajat ovat sangen pitkiä sekä odottavia potilaita ja heidän läheisiään vaurioittavia. Toteutuneet odotusajat ajanvarauspoliklinikan ensikäyntiin toteutuivat tiedon raportoineissa sairaaloissa alle 21 päivässä neljäsosalla kolmasosalla kaikista ensikäyntipotilaista. Naistentaudeissa odotusajat ensikäyntiin toteutuivat nopeimmin ortopediassa ja silmätaudeissa hitaimmin. Huomattava osa ajanvarauspoliklinikan ensikäyntipotilaista odotti yli 90 päivää. LIIAN PITKÄT JONOT HOIDETTAVA POIS ENSIN Toteutuneet odotusajat elektiivisiin leikkauksiin kertovat, että tiedon raportoineista sairaaloista tavoitteena olevassa kolmessa kuukaudessa pääsi leikkaukseen kolmannes reilu kaksi kolmannesta leikatuista. Kuudessa kuukaudessa leikkaukseen pääsi tammi-elokuussa leikatuista 65 80 %. Yli kuusi kuukautta joutui odottamaan vajaa viidennes yli kolmannes leikatuista. Erikoisaloittain, toimenpiteittäin ja sairaaloittain erot olivat huomattavia. Tilanne on pitkälti samanlainen myös osaan polikliinisista tutkimuksista ja hoidoista. Nykyisillä tiettyjen leikkausten jonoilla moni sairaala on tilanteessa, että sillä ei ole niissä mitään mahdollisuuksia saavuttaa asetettuja tavoitteita, vaikka muissa leikkauksissa palvelut pystytään tuottamaan tavoitteiden mukaan. Tämän vuoksi on huolehdittava siitä, että monien sairaaloiden nykyiset jonot on hoidettu oleellisesti nykyistä lyhyemmiksi, ennen kuin niitä voidaan verrata toisiin sairaaloihin. Esimerkiksi Sairaala Coxa tekee tätä paraikaa Pirkanmaalla tekonivelkirurgiassa. Vaihtoehtona tälle on, että alkuun muutama tuhat niin haluavaa jonopotilasta saa tarvitsemansa leikkauksen ulkopuolelta oman sairaanhoitopiirin ja sairaalan. Tämän jälkeen sairaala pääsee odottajien määrän ja odotusaikojen osalta kohtuulliseen ja vertailukelpoiseen asemaan. Toinen keino on, että oma sairaala hoitaa urakoiden jonot kohtuullisen mittaisiksi. MITÄ TIETOA VIELÄ Nämä ovat ensimmäisiä tämän ulottuvuuden raportointeja. Ne tuovat näkyviin uutta tietoa, joka on ollut ja on kovin monille potilaille arkea. Nämä tiedot eivät ole uusia ja yllättäviä sairaaloille ja niiden toimintayksiköille. Ne ovat olleet ja ovat myös sairaalaväen tiedossa, mutta eivät näin yhtenäisessä muodossa. Muutamat sairaalat pystyvät raportoimaan tämän vuoden lopussa tutkimukseen, hoitoon tai leikkaukseen odottamassa olevien potilaiden tähänastiset odotusajat ja niiden jakauman suhteessa tavoitteisiin. Kokoamme näin laajennetut tiedot sairaaloista ja raportoimme ne koosteina sairaaloiden ja sairaanhoitopiirien käyttöön. Tuon jälkeen odottamista koskevien tietojen perusulottuvuudet eli odottajien lukumäärät, toteutuneet odotusajat ja odottavien tähänastiset odotusajat ovat näkyvissä ja antavat vihjeitä ja kannusteita palvelujen saatavuuden parantamiseen sekä tarvittavien seurantatietojen kehittämiseen ja käyttöönottoon. 6 Sairaalaviesti 4/2003
Odottajien määrä 31.8.2003 suhteessa tammi-elokuussa tehtyihin elektiivisiin leikkauksiin/kk = n kuukauden tuotanto odottajia Sairaala Leikk. Päiki- Kirurg.*) Gyn. Knk- Silmäyht. leikk. leikk. yht. leikk. leikk. leikk. Etelä-Karjalan ks 4,4 7,9 2,3 0,8 Etelä-Pohjanmaan ks 4,5 5,1 4,6 2,1 2,5 8,6 HYKS, Helsingin sair. 6,7 7,6 4,9 3,8 9,0 Kainuun ks 5,9 8,8 7,2 3,2 1,4 7,0 Kanta-Hämeen ks 7,4 6,2 8,4 4,6 7,1 7,7 Keski-Pohjanmaan ks 5,8 8,0 7,5 3,0 4,6 8,1 Keski-Suomen ks 9,1 4,7 10,0 3,2 3,7 18,7 Kymenlaakson ks 6,5 6,9 8,1 3,6 4,1 6,3 KYS 8,4 10,1 3,1 5,9 9,9 Lapin ks 5,3 4,9 6,9 2,3 3,8 6,4 Länsi-Pohjan ks 4,1 4,0 7,6 6,7 3,0 4,3 Mikkelin ks 6,2 6,3 6,5 4,4 5,0 9,1 OYKS 4,3 5,3 6,3 2,9 2,2 3,0 Pohjois-Karjalan ks 7,7 11,2 5,6 3,5 7,9 Päijät-Hämeen ks 6,4 2,6 6,1 5,8 4,7 7,6 Satakunnan shp 6,1 5,4 5,6 2,5 4,6 11,6 Savonlinnan ks 6,8 8,3 7,2 3,4 0,9 12,1 TAYS 7,0 10,4 3,6 12,4 8,1 TYKS 4,3 4,7 2,2 4,0 5,6 Vaasan ks 5,3 4,0 6,3 2,3 7,3 5,4 Yhteensä 6,1 7,3 3,7 4,3 7,9 Forssan sair. 5,6 4,7 7,2 1,3 1,3 Hyvinkään sha 4,4 4,5 5,3 3,1 2,4 Iisalmen as 5,0 5,3 1,0 2,0 13,2 Jokilaakson sair. 7,3 4,9 7,3 Jorvin sair. 6,6 6,2 9,1 3,7 3,6 6,3 Kuusankosken as 2,5 3,5 3,8 0,5 0,1 Lapponia-sair. 2,6 2,0 2,6 2,2 0,9 Lohjan as 4,1 2,2 2,1 5,1 9,0 Loimaan as 3,4 2,3 3,9 2,3 0,7 Länsi-Uudenmaan sha 3,7 5,3 1,9 1,2 Mäntän sair. 4,3 4,7 6,7 0,4 3,7 Oulaskankaan sair. 6,5 6,0 8,6 0,6 5,3 Peijaksen sair. 8,7 5,9 9,8 4,3 8,3 Pieksämäen as Pietarsaaren sair. 2,2 1,8 2,4 0,9 2,0 3,2 Porvoon sair. 3,9 2,9 5,2 0,9 1,8 Raahen as Salon seudun sair. 4,6 2,9 5,9 2,1 1,2 Selkämeren sair. 2,8 1,7 3,1 1,7 7,4 Turunmaan sair. 4,7 4,2 5,8 3,3 1,1 4,7 Vakka-Suomen sair. 2,1 2,1 2,2 1,1 5,7 Valkeakosken sair. 4,4 4,2 5,3 0,0 Vammalan sair. 3,8 5,5 5,5 0,4 0,0 Varkauden sair. 7,1 6,1 9,4 0,0 2,5 9,7 Yhteensä 5,0 6,0 2,0 2,8 7,5 Kaikki yhteensä 5,9 6,9 3,2 4,0 7,9 *) Yleiskirurgia, ortopedia, gastrokirurgia jne. yhteensä Sairaalaviesti 4/2003 7
Hoitojonot lyhentyneet Tanskassa ja Norjassa Hannele Häkkinen, erityisasiantuntija, Suomen Kuntaliitto Tanskasta on päässyt heinäkuusta 2002 lähtien yksityiseen sairaalahoitoon kotimaassa (Tanskassa) tai ulkomailla, jos on jonottanut enemmän kuin kaksi kuukautta julkiseen sairaalaan. Laajempi sairaalan valinnanvapaus kuuluu marraskuussa 2001 valitun oikeistohallituksen ajamiin uudistuksiin. Uudistus oikeuttaa tanskalaiset hakeutumaan hoitoon Tanskassa tai ulkomailla niihin sairaaloihin, joiden kanssa Tanskan Maakuntaliitto ja pääkaupungin sairaalayhtymä (HS) on tehnyt sopimuksen. Norjassa vuoden 2002 alusta toteutetun sairaalatoiminnan valtiollistamisen jälkeen jonot ovat lyhentyneet. TANSKA Tanskassa on pääosin julkinen, verorahoitteinen terveydenhuoltojärjestelmä. Kansalaiset kuuluvat sairausvakuutuksen ryhmiin 1 ja 2. Sairausvakuutuksen ryhmä 1:een kuuluvat voivat mennä maksuttomalle omalääkärille, joka lähettää tarvittaessa edelleen erikoislääkärille. Ryhmä 2:een kuuluvat voivat mennä suoraan erikoislääkärille, mutta he maksavat siitä pienen lisämaksun. Terveyskeskuksia ei ole, sillä potilaat hoidetaan omalääkäreiden vastaanotoilla. Sairaalahoito on maksutonta potilaille. Maakunnat ovat vastuussa sairaaloiden toiminnasta. Tanskalaisilla on ollut mahdollisuus valita vapaasti sairaala omassa maassa. Laajempi sairaalan valinnanvapaus Lähetteen saaneen julkisen sairaalaosaston tehtävänä on osoittaa potilaille kysymykseen tulevat hoitopaikat. Tanskan parlamentti, Folketinget, hyväksyi keväällä 2002 muutoksen sairaalalakiin. Uudistus tuli voimaan 1.7.2002. Hoitoon voi hakeutua, jos potilas on odottanut yli kaksi kuukautta hoitoon pääsyä julkiseen sairaalaan, jossakin yksityisessä sairaalassa on lyhyemmät odotusajat hoitoon, hoitoonohjaus tapahtuu omasta julkisesta sairaalasta, potilas itse järjestää ja maksaa kuljetuksen hoitoon, jos hoito tapahtuu oman maakunnan ulkopuolella. Sairaalahoidon maksaa maakunta, jossa potilas asuu. Jos potilas hakeutuu hoitoon oman maakuntansa ulkopuolelle, hän maksaa itse kuljetus- ja saattavan henkilön kustannukset. Hoitoon voi hakeutua sopimussairaaloihin. Mitä on tapahtunut 1.7.02 1.7.03? Heinäkuuhun 2003 mennessä Tanskassa on tehty 150 sopimusta yksityisen sairaalan ja klinikan kanssa Tanskassa ja ulkomailla. Näistä 21 sopimusta on tehty saksalaisen ja ruotsalaisen sairaalan ja klinikan kanssa. Julkisen puolen sopijat ovat Tanskan Maakuntaliitto ja pääkaupunkiseudun sairaalayhtymä, jotka vastaavat kaikista sopimuksista. Lähes 15 000 potilasta on käyttänyt yksityistä hoitoa, joista 227 on hoidettu ulkomailla. Eniten on tehty harmaakaihi- ja polvileikkauksia. Maakunnat ovat käyttäneet 220 milj. kruunua yksityiseen sairaalahoitoon vuoden aikana. Potilaille on avattu informaatiosivut netissä. Informaatiosivuilta löytyy tietoja erilaisista hoitomahdollisuuksista. Tietoja voi hakea aakkosellisen hakemiston, maantieteellisen sijainnin ja hoitomuotojen mukaan. Maakuntien ja sairaalayhtymän potilasneuvojat antavat myös tietoja eri hoitomahdollisuuksista. Hoitotakuu koskee syöpä- ja sydänsairauksia. Tavoitteenmukaiset syöpäsairauksien odotusajat ovat: Esitutkimukseen 2 viikkoa Leikkaukseen 2 viikkoa Hoitoon 2 4 viikkoa Sädehoitoon 4 viikkoa Jatkohoitoon 4 viikkoa (esim. leikkauksen jälkeiseen sädehoitoon) Tavoitteenmukaiset sydänsairauksien odotusajat ovat: Leikkaukseen 2 5 viikkoa riippuen toimenpiteestä Sairaalan tulee ilmoittaa potilaalle 8 arkipäivän sisällä lähetteen saapumisesta, voidaanko hänet hoitaa hoitotakuuajassa siinä sairaalassa. Ohjaus toiseen sairaalaan hoitotakuun puitteissa Maakunta on vastuussa siitä, että potilas saa hoidon takuuajassa. Jos hoitoa ei voida antaa oman maakunnan sairaalassa, potilas ohjataan hoitoon toiseen julkiseen tai yksityiseen sairaalaan Tanskassa tai ulkomailla. Jos maakunta ei löydä hoitotakuun puitteissa poti- 8 Sairaalaviesti 4/2003
laalle hoitoa, voi maakunta ottaa yhteyttä lääkintöhallitukseen (Sundhedsstyrelsen) potilaan luvalla. Lääkintöhallitus yrittää löytää potilaalle hoitopaikan. Maakunnilla on yhteinen välityskeskus Herlevin sairaalassa. Jos maakunta ja lääkintöhallitus eivät löydä potilaalle hoitopaikkaa, saa potilas itse hakeutua hoitoon julkiseen tai yksityiseen sairaalaan Tanskassa tai ulkomailla. Maakunnalla on vastuu sairaalahoidon järjestämisestä ulkomailla, jolloin se hoitaa kontaktit sairaalaan ja huolehtii sairauskertomuksesta, matkoista, sairaalahoidosta ja tulkkauksesta. Maakunta myös maksaa hoidon. Nämä säännökset eivät koske vaihtoehtoisia hoitoja eivätkä tutkimus- tai kokeiluhoitoja. Jos potilas peruu annetun hoitoajan yksityisistä syistä, sairaalalla ei ole velvollisuutta antaa uutta hoitoaikaa hoitotakuun puitteissa. NORJA Ennen sairaaloiden valtiollistamista hoitojonoissa oli 260 000 ihmistä (vuonna 2001), kun vuotta myöhemmin jonottajia oli vielä 220 000. Yli vuoden hoitoa odottaneiden jonot ovat lyhentyneet huomattavasti, 52 %, lukumääräisesti 36 000:sta 19 000:een. Suurimmat ongelmat ovat edelleen psykiatrisessa hoidossa, jossa noin 2 500 lasta ja nuorta odottaa keskimäärin 92 päivää psykiatriseen hoitoon. Odotusaika on lyhentynyt vain viisi päivää vuodessa. Sitä vastoin aikuispsykiatriassa jonotusaika on pidentynyt 15 päivää ollen nyt 69 päivää. Jonottajien määrä psykiatriseen hoitoon on kuitenkin vähentynyt 6 600 aikuiseen, kun se vuosi sitten oli vielä 7 700 aikuista. Odotusaika on kuitenkin liian pitkä, sanoo terveysministeri, ja patistaa terveydenhoitoyrityksiä ottamaan enemmän potilaita hoitoon tänä vuonna. Terveysministeriö arvelee jonojen lyhentyneen lähinnä siitä syystä, että huomio kiinnittyi hoidon saatavuuden ongelmiin valtiollistamisen yhteydessä. Tässä yhteydessä kiinnitettiin erityistä huomiota jonon hallintaan ja esimerkiksi ns. fiktiiviset potilaat, jo hoidetut tai jotka eivät muuten halua hoitoa, poistettiin jonoista. Toisaalta jonojen lyhentymiseen ovat vaikuttaneet myös sairaalan valinnanvapaus, hoidot ulkomailla ja palvelujen ostot sekä lisääntynyt hoitoaktiviteetti. Kesällä 2002 eduskunta antoi sairaaloille 1 300 milj. Norjan kruunua peittämään sairaaloiden alijäämää, jolla valtio kattoi puolet alijäämästä. Toisen puolen kattamiseen osallistuivat sairaalat itse tehostamalla toimintaansa. Tavoitteena on vuonna 2004 sairaaloiden tulojen ja menojen tasapaino. Terveysministeriön edustajan mukaan sairaalat ovat onnistuneet lisäämään toimintaansa yli odotusten. Sairaalatoiminnan prioriteettina on edelleenkin jonojen lyhentäminen. Toukokuussa 2003 avattiin nettisivut, jotka parantavat potilaiden mahdollisuuksia saada ajantasaista tietoa hoidon saatavuudesta. Nettisivut tiedottavat asioista potilaille ja näin vahvistavat potilaan asemaa terveydenhuollossa. Potilaat saavat tietoja 87 toimenpiteen odotusajoista julkisissa ja joissakin yksityisissä sairaaloissa. Syksyllä 2003 nettisivuille lisätään tietoja palvelujen laadusta, jolloin potilaan hoitopaikan valinta helpottuu edelleen. Hoitotakuu Norjassa on tehty uudistusehdotuksia lakiin potilaan oikeuksista. Yksi uudistuksista on oikeus yksilölliseen hoitotakuuseen, jonka tavoitteena on taata potilaalle hoito sairauden laadun mukaan yksilöllisesti tavoitellussa ajassa. Se parantaa näin potilaiden mahdollisuutta saada hoitoa tasapuolisesti maan eri osissa sekä antaa potilaille enemmän vaikutusmahdollisuuksia omaan hoitoonsa ja mahdollisuuden käyttää paremmin terveyspalveluja. Toinen uudistus koskee sairaalan valinnanvapautta, jota laajennetaan koskemaan myös alueen yksityisiä sopimussairaaloita. Jos potilas ei saa hoitoa yksilöllisen hoitotakuun sisällä julkisissa sairaaloissa, hänellä on oikeus yksityiseen hoitoon ja myös hoitoon ulkomailla. Sairaalan valinnanvapaus halutaan laajentaa myös lapsi- ja nuorisopsykiatriaan. Lisätietoja Tanskasta: www.im.dk (sisäasiain- ja terveysministeriö) www.arf.dk (Amtsrådsforeningen, Maakuntaliitto, esim. mallit standardisopimuksista) www.sygehusvalg.dk (sairaalan valinnanvapaus) www.venteinfo.dk (jonotustilanne) Lisätietoja Norjasta: http://odin.dep.no (Helsedepartementet, Norjan terveysministeriö) www.sykehusvalg.net (sairaalan valinnanvapaus) Sairaalaviesti 4/2003 9
Julkisen hallinnon tuottavuuteen kiinnitettävä huomiota Kuntaliiton Parjanne: (Kuntaliitto tiedottaa 27.10.2003) Kuntaliiton ja Valtion taloudellisen tutkimuskeskuksen selvitys näyttäisi, että terveyden- ja vanhustenhuollon tuottavuutta lisätään helpommin tehottomien yksiköiden toimintaa parantamalla kuin kehittämällä edelleen tehokkaampia hoitokäytäntöjä. Alueelliset ja hoitoyksiköiden väliset tehokkuuserot ovat merkittäviä sekä terveyskeskuksissa, erikoissairaanhoidossa että vanhuspalveluissa. Tuottavuus on selvityksen mukaan laskenut viime vuosina terveydenhuollossa ja vanhuspalveluissa. Erikoissairaanhoidossa tuottavuus on kasvanut jonkin verran. Suuri kysymys on toiminnan laatu ja sen suhde tuottavuuteen. Voiko toiminta olla sekä tuottavaa että laadukasta? Vastaus on tietenkin myönteinen, mutta vain tiettyyn rajaan saakka, jos tuottavuuden mittareina käytetään pelkästään yksikkökustannuksia. Päivähoidon tuottavuutta tuskin voidaan olennaisesti parantaa muutoin kuin suurentamalla ryhmäkokoja. Terveydenhuollossa mekaanisen tuottavuuden nousun kääntöpuolena ovat henkilöstön työn kuormituksen kasvu, lyhyemmät hoitoajat ja verrattain suuret hoitojonot. Jonojen purkaminen entisin resurssein nostaisi tuottavuutta. Tämä ei liene laajalti mahdollista? Sama koskee vanhustenhuoltoa. Uudet hoitosuositukset esimerkiksi siitä, kuinka paljon henkilökuntaa asiakasta kohden tulisi olla, merkitsevät käänteisesti tuottavuuden alenemista, kun hoitajien määrä suhteessa hoidettaviin kasvaa. On hyvin kyseenalaista, voidaanko tuottavuutta kunnallisessa palvelujärjestelmässä, esimerkiksi vanhustenhuollossa, nostaa jatkuvasti vuodesta toiseen ilman, että se jossain vaiheessa vaikuttaa palvelun laatuun. Käänteisesti voidaan ajatella, että joissain kunnissa mekaaninen tuottavuus on jo niin korkea, että sitä tulisi laskea ja laatua parantaa. Julkista sektoria ja sen osana kunnallista toimintaa verrataan usein yksityiseen sektoriin. Tämä on erityisesti työvoimavaltaisella kuntasektorilla harhaanjohtavaa, koska panos/tuotos laskelmien rinnalla tulisi tällöin pystyä arvioimaan myös tuotannosta kertyvä arvonlisäys kuten yksityisellä puolella. Myös hinnanmuodostus aiheuttaa ongelmia. Hinnat ovat useimmiten säädeltyjä, eikä vertailukelpoista palvelutuotantoa juurikaan ole tarjolla. Kuntien kilpailuttaminen on vielä suhteellisen vähäistä ja vertailuhintoja vertailukelpoisen kustannuslaskennan kautta niukasti saatavilla. Myös talouden dynamiikan, verotuksen ja julkisen toiminnan välistä yhteyttä tulisi tutkia nykyistä tarkemmin. Monissa maissa esimerkiksi vakuutuspohjainen järjestelmä saattaa olla kokonaisuudessaan julkista kalliimpi ja myös tehottomampi, vaikka sen vaikutus julkiseen talouteen olisi vähäisempi. Lisätietoja: Risto Parjanne, risto.parjanne@kuntaliitto.fi p. (09) 771 2000, 050 667 20 Reijo Vuorento, reijo.vuorento@kuntaliitto.fi p. (09) 771 2078, 050 667 41 Kansallisen terveysprojektin määritystöitä alkaa valmistua Kauko Hartikainen, erityisasiantuntija, Kuntaliitto Kansallisen terveysprojektin sähköisen kertomuksen hankkeissa pyritään tekemään kansallisia perusmäärityksiä, jotka edesauttavat alueellista, yhdenmukaista ja tietoturvallista potilastietojen käyttöä. Hankekokonaisuuden ydintiedoista on tässä lehdessä Jorma Komulaisen artikkeli, joten tässä artikkelissa on rajauduttu muiden hankkeiden tilannekatsaukseen. VALTAKUNNALLISET KOODIT KÄYTTÖÖN AJANMUKAISINA Valtakunnallisten koodistojen käyttö on hajanaista ja päivityksiä tehdään sattumanvaraisesti. Kansallisessa terveysprojektissa perustetaan valtakunnallinen koodistopalvelin, johon kootaan kaikki valtakunnalliset koodistot ja niitä jaetaan keskitetysti toimintayksiköihin ja toimittajille. Palvelin sijaitsee fyysisesti Stakesissa, johon eri ylläpitäjät päivittävät koodistonsa. 10 Sairaalaviesti 4/2003
Koodistopalvelin aloittaa toimintansa joulukuussa ja alkuvaiheessa siinä ovat mm. seuraavat Stakesin ylläpitämät luokitukset: ICD-10, Pohjoismainen leikkaus- ja toimenpideluokitus, kuntakoodisto, Stakesin Toimipaikkarekisteri, hoitoilmoitusten tiedonkeruussa käytettävät koodit sekä suun terveydenhuollon toimenpideluokitus. Suomen Kuntaliiton ylläpitämistä luokituksista palvelimelle pannaan mm. laboratoriotutkimusnimikkeistö, radiologinen tutkimus- ja toimenpidenimikkeistö, fysioterapianimikkeistö sekä toimintaterapianimikkeistö. Lisäksi palvelimelle päivitetään Duodecimin synonyymisanasto ja joitakin HL7:n luokituksia. Vuoden 2004 aikana palvelimelle tuotetaan lisää luokituksia. Yksi keskeisimmistä vielä kehitteillä olevista luokituksista on OID-koodi, jota käytetään toimipaikkojen, asiakirjojen, lomakkeiden ym. asioiden valtakunnallisesti yhdenmukaiseen identifiointiin. OID-koodauksesta on artikkeli Sairaalaviestissä 2/ 2003. Sen määrittelytyö on vielä kesken, mutta sitä sovelletaan käyttöön viitetietojärjestelmissä tämän talven aikana ja laajempaan käyttöön se saadaan keväällä 2004. Koodistopalvelimelle tehdään xml-rajapinnat, joiden avulla tietojärjestelmät voivat automaattisesti päivittää käyttämänsä koodistot. Käyttäjät puolestaan voivat selata koodistoja web-liittymän avulla. Tavoitteena on, että koodistot olisivat maksuttomia ja niiden ylläpito järjestetään valtion rahoituksella. Koodistojen ylläpito ja käyttö on kuvattu seuraavassa kaaviokuvassa: Tuottajat: Stakes Kuntaliitto Duodecim HL7 organisaatioiden paikalliskoodit tulosteet ja poiminnat Hyväksikäyttäjät: Web pikahaku koodistopalvelu aluekoodipalvelu sovellus LÄÄKÄRINTODISTUKSET ELEKTRONISEEN MUOTOON Elektronisiin lomakkeisiin pyritään sopimaan yhtenäiset tunnisteet sekä yhdenmukaiset kirjaamistavat keskeisimmille tietokentille. Koska esimerkiksi henkilö- ja yhteystiedot eivät ole terveydenhuoltospesifisiä, projektia työstetään yhteistyössä mm. Väestörekisterikeskuksen, JUHTA:n ja Valtiovarainministeriön kanssa. Projektissa on lähdetty liikkeelle lääkärintodistuksista ja näiden tietosisältöjä on työstetty elektroniseen muotoon yhdessä KELA:n asiantuntijalääkäreiden kanssa. Tietosisältöjen lisäksi on sovittava myös lomakkeiden metatiedoista, allekirjoituskäytännöistä, ulkoasusta ja tekijänoikeuksista. Toimintayksiköiden ei kuitenkaan tule tyytyä pelkkään lomakemäärittelyyn, vaan niiden on uudistettava toimintaprosessejaan. Näin saavutetaan merkittäviä rationalisointihyötyjä ja vältetään tarpeettomia kirjausvaiheita. Esimerkiksi matkakorvauksia koskevat taksitositteet voitaisiin liittää elektronisiin korvaushakemuksiin suoraan taksikuskien lähettämistä varmennetuista tekstiviesteistä. METADATAMÄÄRITYKSET APUNA TIEDONHAUSSA Metadata on tietoa tiedosta ja sitä käytetään dokumenttien kuvailemiseen rakenteellisessa muodossa. Metatietoa käytetään dokumenttien identifioinnissa kuvailemaan niiden ominaisuuksia ja sisältöä. MetaValta-projektissa laaditaan valtakunnallinen konsensus metadatan sisältökuvauksista, toimenpide-ehdotukset metadatan toteutukselle ja suositus yhdenmukaisista käytännöistä ja jossain määrin myös käytettävästä tekniikasta sekä asiakirjojen nimeämisestä standardien mukaan. MetaValta-projektissa sovitaan arkistointia ja diariointia ohjaavista koodistoista ja luokituksista, sovitaan asiakirjan luokitteluista ja asiasanoista sekä nimeämiskäytännöistä asiakirjojen yksilöinnissä. Tässä hyödynnetään mm. Arkistolaitoksen luokitteluja, JUHTAn JHS-suosituksia ja koodistopalvelimen OID-koodeja. Projektissa esitetään suosituksia mm. JHS 143 asiakirjaluetteloon ja hierarkiaan sekä pyritään parantamaan asiakirjojen haettavuutta mm. erilaisten koodistojen avulla ja automatisoimalla toimintoja. ARVONMÄÄRITYKSESSÄ LUODAAN PERIAATTEITA MASSATIEDON SÄILYTYKSELLE Digitaalista hoito- ja tutkimustietoa syntyy valtavasti mm. erilaisissa mittauksissa, potilasmonitoroinneissa, tehohoidossa. Tiedon säilyttämistä koskeva ohjeistus on puutteellista ja tietoa tallennetaan pitkällä säilytysajalla. Säilytettävän tiedon määrän kasvaessa olennaisen tiedon löytäminen on vaikeaa ja hidasta. Myöskään erilaisilla medioilla talletetun tiedon säilyvyydestä ja käytettävyydestä ei ole takeita. Sairaalaviesti 4/2003 11
Projektissa pyritään yhdenmukaistamaan terveydenhuollon tietojärjestelmien dokumenttien hallintaa. Hankkeessa on laadittu ohjeet tehohoidossa ja päivystyksessä syntyneiden digitaalisten tallenteiden käsittelylle ja tallennukselle sekä tiedonsiirrolle. Tehtävänä on ollut: määritellä, mitä näistä tallenteista tulee olla käytettävissä potilaskertomuksen yhdistelmätason tietoina ja hoitojaksokohtaisina tietoina määritellä hoidollisesti merkittävät tekniset tallenteet ja säilytysperiaatteet sopia periaatteet, joilla tieto on käytettävissä hoitotapahtuman jälkeen dokumenttien hallinnassa luoda ohjeita digitaalisen tiedon käsittelylle ja tallennukselle ja hävittämiselle. Säilytystä, käsittelyä ja hävittämistä koskevat yleisperiaatteet on kuvattu seuraavassa: Hoidon aikana syntyvät tiedot tallennetaan tehohoidon tai päivystysalueen tietojärjestelmän tietokantaan ja säilytetään yksinomaan siellä hoitojakson ajan. Jakson päätyttyä tiedoista muodostetaan yhteenveto (hoidon syy, laatu ja lopputulos), joka siirretään osaksi potilaan jatkuvan sairauskertomuksen tiivistelmätason tietoja. Samalla muodostetaan hoitojaksokohtaiset tiedot, jotka siirretään jatkuvaan sairauskertomukseen ja säilytetään siellä 10 vuoden ajan hoitojakson päättymisestä. Lakisääteisesti on määrätty, että kaikkien kunkin kuukauden 18. ja 28. päivänä syntyneiden henkilöiden tiedot säilytetään pysyvästi. Tehohoidon tai päivystysalueen tietojärjestelmän tietokannan kaikkia tietoja säilytetään, kunnes niiden käyttötarkoitus on saavutettu (kuitenkin enintään yhden vuoden ajan) ja oleellinen tieto siirretty muihin arkistointijärjestelmiin, minkä tulisi tapahtua mahdollisimman pian hoitojakson päätyttyä. Tietojen siirrossa tulee huomioida, että tietojen tulisi olla jatkohoidossa käytettävissä heti potilaan siirtyessä jatkohoitoon. Tämänkin jälkeen tietoja voidaan säilyttää päivystysalueen tai tehohoidon järjestelmässä, jos potilaan tunnistetiedot poistetaan. Hoitojaksokohtaiset ja yhdistelmätason tiedot ovat käytettävissä kaikille terveydenhuollon ammattilaisille, jos heidän toimenkuvansa ja työtehtävänsä sen sallivat. Päivystysalueen tai tehohoidon 12 Sairaalaviesti 4/2003
järjestelmien tiedot ovat osastokohtaisia ja käytettävissä suppealle joukolle kyseisen osaston ammattilaisia. Ehdotus on nyt lausunnoilla ja palautteen pohjalta se työstetään lopulliseksi kannanotoksi. Jatkossa raportissa käsitellyt ohjeet digitaalisesti tuotetun tiedon arkistoinniksi tulisi saattaa juridisesti samantasoisiksi kuin varhemmat sairauskertomuksen arkistoinnista annetut ohjeet (STM:n asetus potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muiden hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä 99/2001). Mahdollisen asetustasoisen ohjeistuksen valmistelussa on huomioitava myös projektin seuraavien osahankkeiden tulokset. Seuraavia osahankkeita ovat ensihoito- ja anestesiatoiminta; kuvat, videot ja äänitallenteet sekä digitaaliset mittalaitteet ja pitkäaikaismonitorointi. SÄHKÖINEN SUOSTUMUS SALLII HOITOTIETOJEN KÄYTÖN Yhtenä osakokonaisuutena kansallisessa terveysprojektissa on Stakes:n koordinoima tietoturvallinen kommunikaatioalusta. Tässä osakokonaisuudessa yhtenä keskeisenä hankkeena on Sähköisen suostumuksen periaatteiden määrittely. Potilastietojen käyttämiseen ja luovuttamiseen yli rekisterinpitäjän rajojen vaaditaan lainsäädännöstä johtuvia poikkeuksia lukuun ottamatta potilaan suostumus. Suostumuksen antajaa on informoitava ja varmistettava, että hän tietää, mihin käyttötarkoitukseen hän suostumuksensa antaa ja mitä tietoja suostumus koskee. Tilanteissa, joissa tietojen luovuttaja, tietojen hyödyntäjä ja/tai potilas ovat sähköisesti yhteydessä toisiinsa, suostumus on monella tavalla ongelmallinen, eikä siitä ole olemassa kansallista suositusta. Myöskään tietojärjestelmät eivät tue potilaan suostumuksen hallintaa. Sähköisen suostumuksen periaatteet -projektin päätehtävänä on tarvittavan perustan luominen kansallisille toimintamalleille, tietojärjestelmien vaatimusmäärittelyille sekä yritysten tuotekehitykselle. Seuraavaan on listattu keskeisimpiä suostumuksen periaatteita: 1. Tavoitteena on yksi yleistetty, eri tilanteisiin soveltuva toteutustapa, joka kattaa terveydenhuollon tietoihin kohdistuvat suostumukset sosiaali- ja terveydenhuollossa asiakkaan eri palvelutilanteissa. 2. Suostumuksen pyytäjän on aina informoitava asiakasta suostumuksen pyytämisen yhteydessä, mihin käyttötarkoituksen suostumus pyydetään. Asiakasta tulee informoida myös siitä, että hän voi kieltää tietojensa käytön ja jälkeenpäin muuttaa suostumustaan. 3. Ammattilainen pyytää suostumuksen asiakkaalta ja määrittelee suostumuksen laajuuden toiminnallisen tarpeen perusteella. 4. Suostumuksen tulee sisältää tiedot suostumuksen antajasta ja pyytäjästä, milloin suostumus on pyydetty, kenelle suostumus pyydetään, mihin tietoihin ja miltä ajalta tiedot tarvitaan, suostumuksen voimassaoloaika sekä peruste tietojen käyttämiselle. Suostumus on kohdistettava kaikkien suostumuksessa olevien tietojen osalta, eikä ns. avointa suostumusta voida pyytää. 5. Asiakkaan on voitava antaa sähköinen suostumus missä tahansa palvelun ja sen järjestämisen yhteydessä ja organisaation tulee löytää asiakkaan antamat suostumukset. 6. Asiakkaan tarvitsee antaa suostumuksensa samaan palvelukokonaisuuteen ja käyttötarkoitukseen vain kerran. 7. Asiakkaan ei tarvitse muistaa, missä organisaatiossa hän on saamansa palvelun yhteydessä käynyt ja mitä tutkimuksia hänelle on tehty, vaan tietojärjestelmien on tuettava asiakasta ja ammattilaista suostumuksen laatimisessa. 8. Asiakkaan terveydenhoidon tietoihin kohdistuva suostumus on osa asiakkaan terveystietoja, jolloin sitä tulee käsitellä vastaavasti. 9. Asiakkaan on voitava seurata suostumuksen mukaista toimintaa käytön seurantalokin avulla. 10.Asiakkaan suostumusten hallinnointi on toteutettava siten, että kaikki työvaiheet voidaan hoitaa tulevaisuudessa sähköisesti. Raportissa on käsitelty tietojen luovutusta eri rekisterinpitäjien välillä, käyttäjien ja luovutuksen hallintaa, erilaisia suostumustilanteita ja toimintaperiaatteita suostumuksen perusteella tapahtuvassa tietojen luovutuksessa. Lisäksi raportissa on käsitelty mm. suostumuksen tietosisältöä ja sen pyytämistä erilaisissa tilanteissa sekä suostumuksen käsittelyä, valvontaa ja arkistointia. Tietoturvallisessa kommunikaatiossa käynnistyy seuraavaksi hanke tietojen luovutuksesta ja alueellisista tiedon käyttöoikeuksista. Artikkelissa mainittujen projektien toteutuksista vastaavat: Potilaskertomuksen ydinmääritykset: Jorma Komulainen, KYS Koodistopalvelin: Jari Lehtonen, Stakes MetaValta ja Elektroniset lomakkeet: Antero Ensio, Ensitieto Oy Arvonmääritys: Seppo Ranta, HAUS Kehittämiskeskus Oy Sairaalaviesti 4/2003 13
Sähköinen suostumus: Tuire Mikola, Satakunnan shp Näiden projektien lisäksi kansallisen terveysprojektin sähköisen kertomuksen osahankkeessa on meneillään lukuisia muita projekteja, joista myös riittäisi paljon kerrottavaa, mutta uutisoimme niistä myöhemmin. Tietoa niistä, kuten myös lisätietoa tässä mainituista projekteista, saatte kansallisen terveyshankkeen kotisivuilta: www.terveyshanke.fi. Sähköisen kertomuksen osahankkeesta vastaavat Päivi Hämäläinen ja Annakaisa Iivari STM:stä. Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot Jorma Komulainen, erikoislääkäri Kuopion yliopistollinen sairaala, kehittämis- ja suunnitteluosasto Kansallisen terveysprojektin osahankkeessa Sähköisen potilaskertomuksen ydintietojen määrittely Suomen Kuntaliitto yhdessä Kuopion yliopiston ja Kuopion yliopistollisen sairaalan asiantuntijaryhmän kanssa määrittelevät terveys- ja potilaskertomuksen yhdenmukaisesti sovitut rakenteiset tiedot (potilaskertomuksen ydintiedot). Määrittelyt voidaan tarjota järjestelmätoimittajien käyttöön vuoden 2004 alusta lähtien. Tavoitteena on kansallisen terveyshankkeen mukaisesti, että kaikki maamme terveys- ja potilaskertomusjärjestelmät käsittelevät tässä määriteltyjä ydintietoja samassa muodossa vuoteen 2007 mennessä. YDINTIEDOT LAAJAN KONSENSUKSEN TULOS Potilaskertomuksen ydintiedot ovat kooste potilaan keskeisistä terveyden- ja sairaanhoidon tiedoista. Ne muodostuvat kronologisesti eri hoidon toteuttajien toimesta hoitojaksojen ja/tai käyntien yhteenvetona. Ydintietojen tarkoituksena on antaa pääpiirteittäin kokonaiskuva henkilön terveys- ja sairaushistoriasta ja siihen liittyvästä hoidosta ja ohjauksesta. Ydintietojen ensimmäisessä versiossa keskitytään sellaisiin tietoihin, joiden käytöstä on mahdollista jo nyt saavuttaa laaja yhteisymmärrys terveydenhuollon ammattilaisten, hallinnon ja tietojärjestelmien toimittajien kesken. Erityinen huomio on kiinnitetty tietoihin, jotka ovat ilmaistavissa määrämuotoisesti ja koodattavissa tällä hetkellä yleisesti käytössä olevien luokitusten ja sanastojen avulla. Ydintietoja on näin ollen mahdollista hyödyntää kliinistä päätöksentekoa ohjaavien järjestelmien integroinnissa potilaskertomukseen, tilastoinnissa, terveydenhuollon toiminnan laadun seurannassa sekä palveluketjujen resurssien varauksessa. Ydintiedot syntyvät hoitojakson ja/tai käynnin aikana, ja ne ovat osa henkilön terveys- ja potilaskertomusta. Kunkin hoitojakson ja/tai käynnin ydintiedot ovat osa potilaan hoidon dokumentointia, siis terveydenhuollon ammattihenkilön varmistamia tietoja. Ydintietoja voidaan käyttää linkkinä yksityiskohtaisiin terveys- ja potilaskertomustietoihin. KÄYTTÖ TARPEEN MUKAAN Ydintietojen pääluokat ja niiden käyttötarkoitus on kuvattu taulukossa. Kukin pääluokka sisältää tarkempia tietokenttiä. Milloin mahdollista, tiedot ilmaistaan määrämuotoisesti sovittuja koodistoja, luokituksia ja nimikkeistöjä hyödyntäen. Tällaisia ovat esimerkiksi ICD-10 tautiluokitus, ICPC perusterveydenhuollon luokitus, pohjoismainen toimenpideluokitus, laboratorionimikkeistö sekä ATC lääkeluokitus. Ydintiedot ovat osa hoidon dokumentaatiota. Niitä käytetään silloin, kun se on hoidon kirjaamisen kannalta mielekästä. Määrittelyissä ei oteta kantaa tietojen pakollisuuteen, niiden käyttöön eri hoitotilanteissa tai niiden luovuttamiseen. Osa ydintiedoista, esimerkiksi diagnoosit, toimenpiteet ja lääkitys, ovat merkityksellisiä henkilön koko elinkaaren ajan. Tällaiset tiedot täydentävät henkilön terveys- ja sairaushistoriaa. Määrämuotoinen esitystapa mahdollistaa niiden listaamisen silloin, kun se potilaan hoidon kannalta on tarpeellista. YDINTIEDOT KLIINISEN PÄÄTÖKSENTEON TUKENA Ydintietojen yhdenmukaisuus edesauttaa tietojen siirtämistä tietojärjestelmästä toiseen sekä niiden hyödyntämistä alue- ja viitetietojärjestelmissä. Tietojen määrämuotoinen esitystapa on edellytys terveys- ja potilaskertomukseen liitettävien kliinistä päätöksentekoa tukevien järjestelmien kehittämiseksi. Tällaisia järjestelmiä ovat muun muassa lääkeaineinteraktioista varoittavat, diagnoosiin tai ongelmaan pohjautuvia hoitosuosituksia tarjoavat sekä kansallisiin tai alueellisiin hoitoketjuihin 14 Sairaalaviesti 4/2003
Taulukko: Ydintietojen pääluokat ja niiden käyttötarkoitus Ydintieto Käyttötarkoitus Potilaan tunnistetiedot Potilaan identifioiminen sekä yhteystiedot kommunikaatiota varten. Hoidon antajan Hoidon antajan identifioiminen organisaation, yksikön ja terveydenhuollon ammattitunnistetiedot henkilön tasoilla. Palveluketjun, hoitojakson Tietojen liittäminen tiettyyn palveluketjuun sekä hoitojaksoon ja/tai -käyntiin. ja -käynnin tunnistetiedot Riskitiedot Tiedot, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle. Tietoja käytetään huomauttamaan potilasta hoitavia henkilöitä siitä, että hoitoa täytyy mahdollisesti toteuttaa tavanomaisesta poikkeavalla tavalla. Tiedoista voidaan koota lista, jonka avulla nähdään potilaan henkilöhistorian aikana kertyneet riskitiedot. Tietoja tarvitsevat ajankohtaiseen ja tuleviin hoitojaksoihin/käynteihin osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset. Terveyteen vaikuttavat Tietoja, jotka kuvaavat henkilön terveyteen ja sairauteen liittyviä elintapoja ja elämäntitekijät lanteita. Niihin voidaan liittää terveysneuvontaa ohjaavia suosituksia. Tietoja tarvitsevat potilaan ajankohtaiseen hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset. Ongelmat Hoidon syy (ongelma) sekä hoidon kannalta oleelliset aiemmat, pitkäkestoiset ja tämänhetkiset diagnoosit. Tiedoista voidaan koota ongelma- ja diagnoosilistoja, joiden avulla muodostuu kuva henkilön sairaushistoriasta. Tietoja tarvitsevat ajankohtaiseen ja tuleviin hoitojaksoihin/käynteihin osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset. Ongelmiin ja diagnooseihin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen ohjantaa. Hoitotyön ydintiedot Hoitotyön ydintiedot muodostuvat kirjatuista potilaan hoidon tarpeen arvioinnin, hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, toteutuksen arvioinnin ja seurannan kannalta tarpeellisista strukturoiduista tiedoista. Näiden avulla saadaan riittävä kuva potilaan hoidon etenemisestä ja niitä käytetään hoitotyön yhteenvetoa (esim. tiivistelmää) laadittaessa. Tietoja tarvitsevat ajankohtaiseen hoitojaksoon/käyntiin sekä jatkohoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset. Tutkimukset Tietoja käytetään tehtyjen tutkimusten tulosten tarkasteluun esimerkiksi diagnoosin ja hoidon perustelun tai hoidon ja toimenpiteiden tulosten arvioimiseksi. Tietoja tarvitsevat ajankohtaiseen ja tuleviin hoitojaksoihin/käynteihin osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset. Tutkimuksiin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen ohjantaa. Toimenpiteet ja leikkaukset Lääkehoito Preventio Lausunnot Toimintakyky Apuvälineet Elinluovutustestamentti Hoitotahto Yhteenveto Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Tietoja käytetään tehtyjen toimenpiteiden ja niiden tulosten sekä komplikaatioiden tarkasteluun. Tietoja tarvitsevat ajankohtaiseen ja tuleviin hoitojaksoihin/käynteihin osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset. Tiedoista voidaan koota toimenpidelistoja täydentämään henkilön sairaushistoriaa. Toimenpiteisiin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen ohjantaa. Tietoja käytetään lääkehoidon ja sen tulosten sekä komplikaatioiden tarkasteluun. Tietoja tarvitsevat ajankohtaiseen ja tuleviin hoitojaksoihin/käynteihin osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset. Tiedoista voidaan koota lääkehoitolistoja täydentämään henkilön sairaushistoriaa. Lääkitystietoihin voidaan liittää hoitosuosituksia, ja ne voivat hyödyntää mahdollista reseptitietokantaa. Tietoja käytetään kuvaamaan henkilön saama sairauksia ehkäisevä hoito, esimerkiksi rokotukset. Tietoa käytetään kuvaamaan potilaan hoidon kannalta tarpeelliset terveydenhoitoon liittyvät lausunnot. Tietoa käytetään kuvaamaan potilaan ajankohtaista toimintakykyä palveluketjun tarpeiden kannalta. Tietoa tarvitsevat potilaan jatkohoitoon osallistuvat terveydenhuollon ja sosiaalityön ammattilaiset. Tietoa käytetään kuvaamaan potilaan tarvitsemia apuvälineitä. Tietoa tarvitsevat potilaan jatkohoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset, sekä apuvälineiden käyttöä seuraavat terveydenhuollon hallinnon työntekijät. Tietoa käytetään välittämään potilaan ilmoittama hoitotestamentti häntä hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille. Tietoa käytetään välittämään potilaan ilmoittama hoitotahto häntä hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille. Yhteenveto on kuvaus ja analyysi potilaan hoitojakson/käynnin tapahtumista. Tietoa käyttävät potilaan jatkohoitoon ja tuleviin hoitojaksoihin/käynteihin osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset. Tietoja käytetään potilaan jatkohoitoa järjestettäessä. Tietoja tarvitsevat jatkohoitoon osallistuvat terveydenhuollon ja sosiaalityön ammattilaiset. Ydintiedot ovat luettavissa osoitteessa: www.shiftec.uku.fi/epr.htm Sairaalaviesti 4/2003 15
perustuvat järjestelmät. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim on käynnistänyt hankkeen, jossa muokataan Käypä hoito -suosituksiin perustuvat ohjeet potilaskertomukseen liitettävään muotoon. Informaatiotulvassa tiiviisti esitetyt ydintiedot auttavat potilasta hoitavia terveydenhuollon ammattilaisia löytämään suuresta tietomäärästä hoidon kannalta oleelliset tiedot, ja edistävät näin potilasturvallisuutta. Yhdenmukaisesti eri tietojärjestelmissä esitetyt ja koodatut tiedot mahdollistavat organisaatioiden oman toiminnan laadun seurannan sekä organisaatioiden välisen benchmarking toiminnan. MÄÄRITTELYTYÖ ON JATKUVAA JA TARKENTUVAA Kansallinen sopiminen terveys- ja potilaskertomuksen ydintiedoista tukee kehitystyötä, jota tietojärjestelmien toimittajat tekevät omien järjestelmiensä osalta. Tietojärjestelmien toimittajat samoin kuin terveydenhuollon asiantuntijat on otettu mukaan ydintietojen määrittelytyöhön. Tavoite on, että määrittelyiden ensimmäisen version valmistuttua ydintietoja päästään pilottikäyttämään joillakin alueilla ja joidenkin toimittajien kanssa jo vuoden 2004 kuluessa. Ydintietojen tietosisällön määrittelytyö kansallisella tasolla jatkuu. Tietosisältöjä tarkennetaan ainakin anamnestisten tietojen ja kliinisten löydösten kuvaamisen osalta. Niin ikään on mielekästä pyrkiä määrittämään merkittävistä kansantaudeista potilaskertomukseen kerättäviä tietoja nyt kuvattua tarkemmalla tasolla. Tällaisia sairauksia voisivat olla esimerkiksi diabetes, verenpainetauti, lihavuus ja osteoporoosi. PlugIT-projekti julkisti ensimmäiset terveydenhuollon avoimet sovellusohjelmistorajapinnat Kuopion yliopiston lehdistötiedote Valtakunnallinen terveydenhuollon sovellusintegraation tutkimus- ja kehittämisprojekti PlugIT on hyväksynyt ensimmäiset avoimien sovellusohjelmistorajapintojen määrittelyt potilas-, käyttäjä-, käyttöoikeus- ja koodistoliittymät. Sairaalan tai terveyskeskuksen kliiniset erityisjärjestelmät voivat käyttää näiden standardiliittymien kautta esimerkiksi yhteistä potilasrekisteriä aina samalla tavalla, riippumatta siitä, mitä ohjelmistoja missäkin organisaatiossa on käytössä. Tähän asti kullakin ohjelmistolla on ollut oma potilasrekisterinsä tai eri yritysten ohjelmistojen välisiä liittymiä on rakennettu aina tapauskohtaisesti erikseen. Projektin johtoryhmä hyväksyi myös ns. työpöytäintegraation minimitason määrittelyn, joka pohjautuu kansainväliseen standardiin. Liittymämäärityksiä koekäytetään ja tarkennetaan edelleen jäsenyritysten ohjelmistojen integroinnissa Turussa, Espoossa ja Kuopiossa. Projektin johtoryhmä päätti kuitenkin julkistaa määritysten ensimmäiset versiot jo tässä vaiheessa, mahdollisimman laajan palautteen saamiseksi (www.uku.fi/atkk/plugit). Koekäytön jälkeen tarkennetut määritykset esitetään kansallisesti käytettäviksi terveydenhuollossa. Koekäytöstä on tulossa myös parannusehdotuksia kansainvälisille terveydenhuollon ohjelmistoliittymien standardointijärjestöille. PlugIT toimii yhteistyössä kansallisen terveysprojektin sekä muiden keskeisten terveydenhuollon tietotekniikkahankkeiden kanssa. iwell-hyvinvointiteknologiaohjelmaan kuuluva PlugIT on tällä hetkellä suurin Tekesin rahoittama ohjelmistotekniikan tutkimushanke. Hanke tuottaa teknisiä liittymämäärityksiä, pitemmän aikavälin menetelmiä ja niitä tukevaa tutkimustietoa, joiden avulla terveydenhuollon ohjelmistoja voidaan integroida toimivammiksi kokonaisuuksiksi. Hanke käynnistyi 1.10.2001 ja päättyy elokuussa 2004. Sen kokonaisbudjetti on kaksi miljoonaa euroa, ja se työllistää yhteensä yli 20 henkilöä. Hankkeen toteuttavat Kuopion yliopisto ja Pohjois-Savon ammattikorkeakoulu. Kaikki yliopistolliset sairaanhoitopiirit osallistuvat hankkeeseen. PlugIT:ssa on mukana 12 merkittävintä terveydenhuollon ohjelmistoja ja palveluja tuottavaa yritystä Commit Oy, GE Medical Systems / Deio Oy, Enfo Oy, Fujitsu Invia Oyj, Mawell-konserni, Medici Data Oy, Mediconsult Oy, Mediweb Oy, Mylab Oy, Novo Group Oyj, Suomen Posti/Atkos Oy ja TietoEnator Oyj sekä teknologiayritykset BEA Systems Oy, Microsoft Oy ja Oracle Oy. Projektissa kartoitettiin aluksi, mitkä terveydenhuollon ohjelmistojen väliset liitokset ovat niin tärkeitä terveydenhuollon ammattilaisten työn sujuvuuden kannalta ja ohjelmistojen tuottamisen tehokkuuden kannalta, että ne on syytä standardoida kaikille avoimin rajapinnoin. Valittuja rajapintoja on sitten määritelty tarkemmin kansainvälisten standardien ja käytännön tarpeiden pohjalta 16 Sairaalaviesti 4/2003
yritysten, sairaanhoitopiirien ja tutkimusryhmien yhteistyönä. Projektin päättyessä elokuussa 2004 tuloksena on joukko keskeisimpien ohjelmistoliittymien määrittelyjä, joita sairaanhoitopiirit ja kunnat voivat edellyttää yritysten noudattavan tuotteissaan. Koska ohjelmistoyritykset osallistuvat liittymien määrittelyyn, niiden käyttökelpoisuus on varmistettu etukäteen. PlugIT Terveydenhuollon sovellusintegraatio www.uku.fi/atkk/plugit Tutkimusjohtaja Mikko Korpela Kuopion yliopisto, HIS-tutkimusyksikkö (017) 16 2811 mikko.korpela@uku.fi Tiedottaja Tuija Karhu Kuopion yliopisto, HIS-tutkimusyksikkö (017) 16 2861 tuija.karhu@uku.fi Yliopettaja Maritta Korhonen Pohjois-Savon ammattikorkeakoulu, Liiketalous 044 785 6945 maritta.korhonen@pspt.fi Professori mvs. Anne Eerola Kuopion yliopisto, ohjelmistotekniikka (017) 16 2569 anne.eerola@uku.fi Tutkimusjohtaja Anneli Ensio Kuopion yliopisto, SHIFTEC (017) 16 2687 anneli.ensio@uku.fi Sairaalahygieniaprojektin avulla sairaalainfektiot vähentyneet Tiina Kurvinen (TtM, hygieniahoitaja), Kirsi Terho (ESH, hygieniahoitaja), Marianne Routamaa (OH, hygieniahoitaja, projektin vastuuhoitaja) ja Reijo Peltonen (LT, infektiolääkäri, projektin vastuulääkäri), TYKS Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä aloitettiin Suomessa ensimmäinen systemaattinen sairaalahygienian tehostamiseen tähtäävä projekti. 2,5- vuotinen projekti käynnistettiin syyskuussa 2001. Projektin avulla vähennetään hoitotoiminnan yhteydessä esiintyvien sairaalainfektioiden lukumäärää ja tehostetaan sairaalahygieniaa koko Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueella. Turun yliopistollisessa keskussairaalassa (TYKS) aloitettu projekti kattaa myös piirin aluesairaalat ja terveyskeskukset. Tämän artikkelin tavoitteena on kertoa sairaalahygieniaprojektin toteutuksesta ja esittää projektin alustavia tuloksia. Projekti päättyy helmikuussa 2004. Projektin tavoitteet on esitetty taulukossa 1. Taulukko 1. Sairaalahygieniaprojektin tavoitteet Sairaalainfektiofrekvenssin pieneneminen 5 % Käsihygienian tehostaminen käsihuuhteen kulutuksen kasvu 10 % vuodessa Sairaalainfektiorekisteröinnin kattavuuden parantaminen prevalenssitutkimukset aktiiviset insidenssiselvitykset Toimivan hygieniatyön henkilöstörakenteen luominen. Pysyvän sairaalainfektiorekisteröintimallin valinta. Hygieniakäytäntöjen jatkuva seuranta. Tutkimuksen liittäminen osaksi toimintaa. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri on väestömäärältään (453 000) maamme toiseksi suurin. Jäsenkuntia on 58 ja erikoissairaanhoito on Suomen hajautuneinta. Turun yliopistollisen keskussairaalan lisäksi sairaanhoitopiiriin kuuluu neljä aluesairaalaa ja kolme psykiatrista sairaalaa. Paimion ja Raision sairaalat ovat osa keskussairaalaa. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä sairaalahygieniasta vastasi ennen projektia hygieniahoitaja yhdessä infektiolääkärin kanssa. Projektin ajaksi Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiriin palkattiin kaksi uutta hygieniahoitajaa. Lisäksi infektiolääkärin työn järjestelyllä hygieniatyöhön käytettävissä olevaa aikaa lisättiin 40 prosentilla työajasta. Sairaalahygieniatyöhön ei projektin takia tehty hallinnollisia muutoksia. TYKSissa ja sairaanhoitopiirissä sairaalahygieniatyö jaettiin hygieniahoitajien kesken kolmeen vastuualueeseen. Lisäksi jokainen osasto tai yksikkö nimesi oman hygieniayhdyshenkilönsä. Aluejaosta tiedotettiin jokaiseen yksikköön tavoitteena entistä kiinteämpi yhteistyö. Sairaaloihin sisään kirjoitetuista potilaista lasketaan yhden kahdestakymmenestä saavan sairaalainfektion. Kun tätä sovelletaan TYKSin noin 50 000 hoitojaksoon, se merkitsee 2 500 sairaalainfektiota vuodessa. Tehtyjen selvitysten mukaan yksi sairaalainfektio maksaa sairaalalle keskimäärin 3 500 euroa. Tämä summa syntyy kaksinkertaistuneesta hoitoajasta ja lisääntyneistä hoitokuluista. Yhteensä sairaalainfektioiden kokonaiskustannukset ovat näin ollen yli 8 miljoonaa euroa vuodessa. Pienikin vähenemä infektiomäärissä Sairaalaviesti 4/2003 17
merkitsee sairaalalle selvää laskennallista säästöä. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä tehostetaan sairaalahygieniaa koko piirin alueella. Sairaanhoitopiirin sairaalahygieniaan ohjaama lisäresursointi voidaan näin hyödyntää koko alueen terveydenhuollon hyväksi. Projektin sairaalahygieniatoiminnalle aiheuttamat lisäkustannukset (101 000 euroa/ vuosi) on laskettu saatavan takaisin varsin pienelläkin sairaalainfektioiden määrän vähenemisellä. SAIRAALAINFEKTIOREKISTERÖINNIN KATTAVUUDEN PARANTAMINEN Sairaalainfektio on määritelmänsä mukaan infektio, joka on tullut tai saanut alkunsa hoidon aikana. Vastasyntyneiden kaikki infektiot katsotaan sairaalainfektioiksi. TYKSin sairaalainfektioiden rekisteröinti perustui ennen projektia ainoastaan osastojen spontaaneihin ilmoituksiin. Projektin aikana sairaalainfektioiden rekisteröinnin kattavuuden parantaminen tapahtuu sekä aktiivisen insidenssiseurannan että prevalenssiseurannan avulla. Lisäksi yksiköitä ohjataan spontaanien sairaalainfektioilmoitusten tekemiseen. TYKSissa spontaani-insidenssi on ollut keskimääräisesti 2,3 % vuosina 1976 2001. Tämän rekisteröintitavan tiedetään kuitenkin kattavan vain noin kolmasosan todellisesta sairaalainfektiofrekvenssistä. Projektin aikana kaikkien yksiköiden tekemien sairaalainfektioilmoitusten määrä on lisääntynyt 18-prosentilla. Vuonna 2001 insidenssi oli 2,2 % ja 2,6 % vuonna 2002. Sairaalainfektioiden rekisteröinnin kattavuuden parantamiseen kiinnitetään myös jatkossa huomiota. Prevalenssiseurantaa eli sairaalainfektioiden vallitsevuuden seurantaa on tehty projektisuunnitelman mukaisesti TYKSissa kaksi kertaa vuodessa ja aluesairaaloissa kerran vuodessa. Seuranta tehdään kaikilla sairaaloiden vuodeosastoilla. Määräajoin toistettavan prevalenssitutkimuksen tarkoituksena on yhtäältä arvioida sairaalainfektioiden sairaalalle aiheuttamaa kuormitusta sekä toisaalta arvioida sairaalahygieniaprojektin toteutumista ja tehoa. Edellä kuvattujen seurantojen tulokset syötetään ATK-pohjaiseen järjestelmään tulosten analysoimiseksi. Projektin tässä vaiheessa TYKSissä on tehty prevalenssiseurantaa viisi kertaa ja aluesairaaloissa kaksi kertaa. TYKSissa oli kevään 2003 prevalenssiseurannassa sairaalainfektion saaneita potilaita 30,9 % vähemmän (ks. taulukko 2) ja sairaalainfektioita 39,5 % vähemmän kuin syksyllä 2001. Prevalenssiseurannat jatkuvat myös tulevaisuudessa. 19 17 15 13 11 Taulukko 2. Sairaalainfektion saaneiden potilaiden %- osuus TYKSin prevalenssiseurannoissa v. 2001 2003. 9 7 5 14,9 13,4 13,1 10,3 SYKSY -01 KEVÄT -02 SYKSY -02 KEVÄT -03 Aktiivista insidenssiseurantaa eli sairaalainfektioiden ilmaantuvuuden seurantaa tehdään ainoastaan TYKSissa kahden kuukauden ajalla projektin alku- ja loppuvaiheessa. Seuranta tehdään jokaisella vuodeosastolla ja poliklinikalla. Vuoden 2001 loka-marraskuussa tehtiin TYKSissa ensimmäinen sairaalainfektioiden insidenssiseuranta. Seurannan aikana TYKSissa hoidettiin 9 266 potilasta. Näistä potilaista oli sairaalainfektion saanut 655 potilasta (7,1 %). Kaikkiaan sairaalainfektioita ilmaantui seurannan aikana 788 (8,5 %). Aktiivisen insidenssiseurannan toteuttaminen kaikilla sairaalan eri osastoilla on erittäin työlästä eikä siitä saatava hyöty ole kuitenkaan osoittautunut prevalenssiseurannasta saatavaa hyötyä suuremmaksi. KÄSIHYGIENIA KESKEINEN SAIRAALAINFEKTIOIDEN VÄHENTÄMISESSÄ Lukuisissa tutkimuksissa on todettu, että käsihygienian asianmukainen toteuttaminen on keskeinen asia sairaalainfektioiden ehkäisemisessä. Saksalaisen teho-osastolla tehdyn tutkimuksen mukaan 38 % kaikista sairaalainfektioista johtui ristikontaminaatiosta eli mikrobien siirtymisestä potilaasta toiseen. Käsihygienian toteuttaminen välittömästi ennen ja jälkeen jokaista potilaskontaktia on tärkein keino ristikontaminaatioiden vähentämiseksi. Käsihygieniakampanjan voidaan todeta olevan myös keskeisin ja kustannustehokkain tapa vähentää sairaalainfektioita. Nuutisen (2000) keskussairaalassa tekemässä havainnointitutkimuksessa käsihygienian toteutuminen on osoittautunut varsin vaatimattomaksi. Käsien desinfektio ennen hoitotilannetta (N=337) toteutui ainoastaan 13 %, kun hoitotilanteen jälkeen 38 % hoitohenkilökunnasta desinfioi kätensä suositusten mukaisesti. Alkoholipohjaisten käsihuuhteiden käyttö mahdollistaa käsihygienian toteutumisen monissa eri tilanteissa, koska silloin ei olla sidottuna lavuaarin läheisyyteen ja se myös nopeuttaa käsihygienian toteuttamista. Käsien mikrobimäärät ovat myös käsidesinfektion jälkeen selvästi alhaisemmat kuin 18 Sairaalaviesti 4/2003
saippuapesun jälkeen. Kirjallisuudessa on lisäksi useita tutkimuksia, jotka tuovat esille käsihuuhteiden käytön edut verrattuna käsien vesipesuun käsien ihon kunnon kannalta. On tavallista, että sairaalan henkilökunta olettaa oman käsihygieniansa toteutuvan paremmin kuin mitä todellisuudessa tapahtuu. Kysyttäessä teho-osaston hoitajilta arviota oman käsihygienian toteutumisesta, 90 % hoitajista arvioi käsihygienian toteutuvan potilaskontaktin jälkeen, vaikka todellisuudessa vain 20 % huolehti käsihygienian asianmukaisesta toteuttamisesta. Käsihygienian tehostamiseksi Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin sairaalahygieniaprojektissa annetaan systemaattisesti käsihygieniaan liittyvää koulutusta. Koulutuksen yhtenä tavoitteena on lisätä käsihuuhteiden käyttöä saippuapesun sijasta sekä lisätä huuhteiden saatavuutta mm. potilasvuodekohtaisesti. Käsihygieniaan liittyvää tietoa jaetaan myös alueellisilla koulutuspäivillä ja hygieniayhdyshenkilöille pidettävissä kokoontumisissa. Käsihygieniaa pyritään tehostamaan informaation lisäksi myös näkyvyyttä lisäämällä. Sairaanhoitopiirissä järjestettiin aihepiiriin liittyen mm. posterikilpailu, kilpailu käsihygieniastrategian kehittämisestä sekä tehtiin potilaille ja omaisille suunnattu Käsihygieniaopas. Tällä hetkellä potilasvuodekohtaiset käsihuuhdeannostelijat ovat käytössä TYKSin jokaisella vuodeosastolla. Käsihygienian toteutumista voidaan arvioida yksikkökohtaisesti mm. käsihuuhteiden kulutusta seuraamalla. Vuodesta 2001 vuoteen 2002 käsihuuhteiden kulutusmäärä on TYKSissä koko sairaalassa lisääntynyt 17 % ja pelkästään vuodeosastoilla lisäystä oli noin 21 %. TYKSissä käsihuuhteita kulutettiin nestesaippuoita enemmän ensimmäisen kerran vuonna 2002. Vuodeosastoilla on keskimääräisesti käytetty käsihuuhteita 16,9 litraa tuhatta hoitopäivää kohden vuonna 2001. Vuonna 2002 vastaava määrä oli 20,7 litraa/ 1000 hoitopäivää. Eri tulosyksiköiden väliset käsihuuhteiden kulutuserot ovat suuria. Aluesairaaloiden yhteenlaskettu käsihuuhteiden kulutus vuodesta 2001 vuoteen 2002 on noussut 30,8 %. Aluesairaaloiden vuodeosastojen käsihuuhdekulutus oli vuonna 2001 13,3 litraa/1000 hoitopäivää ja vuonna 2002 15,8 litraa/1000 hoitopäivää. Lisäystä oli 18,8 %. Aikaisempien tutkimusten mukaan käsihuuhteiden käytöllä ja käyttömäärien lisääntymisellä on ollut vaikutusta sairaalainfektioiden alenemiseen. Sveitsissä toteutettu nelivuotinen käsihygieniakampanja nelinkertaisti käsihuuhteiden kulutuksen samalla, kun sairaalainfektiot vähenivät lähes puolella. Myös MRSA-tartunnat vähenivät kampanjan aikana merkittävästi. YHDENMUKAISET HYGIENIAKÄYTÄNNÖT OSA LAADUKASTA HOITOA Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin projektissa on selvitetty hyvin laajasti piirin eri laitosten hygieniakäytäntöjen toteutumista. Hygieniakäytäntöjen kartoitukset on tehty mm. TYKSissä, aluesairaaloissa ja terveyskeskusten vuodeosastoilla. Tämän laajuista selvitystyötä ei ole muualla aiemmin tehty. Hygieniakäytäntöjen selvitysten avulla kartoitetaan yksiköiden käsihygienian toteutumista, aseptisia toimintoja, huuhteluhuonetyöskentelyä, välineiden huoltoa, siivoukseen liittyviä asioita, pyykkija jätehuoltoa, eristyskäytäntöjä sekä sairaalainfektioiden rekisteröintiä yksiköissä. Tiedot kerätään strukturoituun kyselylomakkeeseen yksikön hygieniayhdyshenkilön kanssa. Selvityksen perusteella tehdään kirjallinen lausunto hygieniakäytäntöjen toteutumisesta, jonka avulla yksiköt voivat tarvittaessa tarkistaa hygieniakäytäntöjään ja tehostaa niiden ylläpitämistä. Tavoitteena on saada aikaan yhdenmukaiset hygieniakäytännöt osana laadukasta ja turvallista hoitoa. Tehtyjen hygieniakäytäntöjen selvitysten perusteella on suunnattu mm. alueellisien koulutuspäivien ja hygieniayhdyshenkilöille tarkoitettujen koulutusten sisältöjä. Projektityöryhmä on laatinut kaksikymmentäsivuisen Hygieniasuositukset -nimisen oppaan, jonka tarkoituksena on toimia yhtenäisenä tietopakettina sairaalahygieniaan ja aseptiikkaan liittyvissä asioissa. Hygieniasuositukset ja muuta projektiin liittyvää tietoa on nähtävissä nettisivuilla osoitteessa www.hygienia.net. LOPUKSI Projektista tähän mennessä saadut tulokset tuovat esille, että jo varsin vähäisillä resurssien lisäyksellä sairaalahygieniatoimintaan, voidaan saada näkyviä tuloksia aikaan. Käsihuuhteiden kulutusluvuissa tavoite oli 10 prosentin lisäys vuosittain. Vuodesta 2001 vuoteen 2002 lisäys oli TYKSissä 17 % ja aluesairaaloissa 30,8 %. Prevalenssiselvityksissä tavoite oli 5 %:n alenema sairaalainfektioissa projektin aikana TYKSissä. Syksystä 2001 kevääseen 2003 toteutunut alenema oli 39,5 %. Sairaalainfektioprosentti oli keväällä 2003 suoritetussa prevalenssiselvityksessä 11,2 %. Eri Euroopan maissa tehtyjen selvitysten mukaan eri sairaaloiden sairaalainfektiofrekvenssin keskiarvo on 11,6 %. Käsihygienian tehostaminen ja pysyvien vaikutusten aikaansaaminen on koettu ongelmaksi monessa eri maassa. Käsihygienian todellinen tehostaminen edellyttää henkilökunnassa sekä käyttäytymisen muutosta että muutoksen pysyvyyttä. Eri yksiköiden ja työntekijöiden tietoisuus ja kiinnostus sairaalahygieniaa kohtaan on projektin aikana lisääntynyt. Tätä tulee kuitenkin jatkuvasti pitää Sairaalaviesti 4/2003 19
yllä ja edelleen kehittää, jotta projektista saatu hyöty vaikuttaisi myös tulevaisuudessa. Käsihygienian toteutuminen ja sairaalahygienian yleisen tason ylläpito edellyttää jatkuvaa koulutusta. Motivoitunut henkilökunta on sairaalainfektioiden tehokkaan torjunnan perusedellytys. Tätä asiaa tukevat myös projektista tähän mennessä saadut tulokset. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä on sairaalaepidemioiden hallitsemiseksi tehty paljon työtä. 1990-luvun alun MRSA-epidemioiden myötä piirissä luotiin selkeä ja tiukka politiikka MRSA:n torjumiseksi. Epidemioista saadut kokemukset toivat esille, että on luotava yksiselitteinen toimintamalli epidemioiden hallitsemiseksi ja tartuntojen ehkäisemiseksi. Tuolloin luotiin pohja myös käsihygienian tehokkaalle toteuttamiselle. Sairaalahygieniaprojektin ansiosta sairaalahygieniaan on voitu panostaa lisääntyneiden resurssien ansiosta aikaisempaa enemmän ja laajemmalla rintamalla. Sairaanhoitopiirien tartuntatautien ja sairaalainfektioiden seuranta- ja ohjausvastuu lisääntyy uudistuvan tartuntatautilain myötä. Nämä tuovat lisävelvoitteita sairaalahygieniatoimintaan. Näin ollen hygieniayksiköiden resurssitarve tullee entisestään lisääntymään. Sairaalahygieniayksiköiden toiminta luo pohjan laitosten hygieniatoiminnalle, joka on tärkeä osa hoidon turvallisuutta ja laatua. Lähteet saa toimitussihteeriltä tai kirjoittajilta. Tehoa MRSA:n torjuntaan Tartuntatautien torjuntahenkilökuntaa on saatava kansainvälisiä suosituksia vastaava määrä, vaativat Outi Lyytikäinen ja Petri Ruutu Sairaalainfektiot ovat yksi potilaan hoitoon liittyvistä väistämättömistä riskeistä. Suurin osa sairaalainfektioista ei liity epidemioihin, vaan ne esiintyvät yksittäisinä. Suomessa arvioidaan esiintyvän vuosittain 50 000 sairaalainfektiota. Tavallisimmat sairaalainfektiot ovat virtsatieinfektiot, leikkausalueen infektiot, vaikeat yleisinfektiot (sepsis) sekä keuhkokuume. Vaarassa ovat potilaat, joilla on henkeä uhkaavia perustauteja ja jotka tarvitsevat tehohoitoa. Nykyhoidot ovat tehokkaita, mutta niiden toteutus edellyttää verisuonikatetreja, virtsakatetreja, hengityskonehoitoa, monimutkaisia leikkauksia, kortisonihoitoa ja muita vastustuskykyä alentavia tekijöitä, jotka altistavat infektiolle. Yksi tavallisimmista sairaalainfektioita aiheuttavista bakteereista on Staphylococcus aureus. Se on yleinen terveiden henkilöiden iholla ja nenän limakalvolla. Sairaalapotilaille stafylokokki voi aiheuttaa vakavia infektioita. Stafylokokit voivat aiheuttaa infektioita myös sairaalan ulkopuolella. Tavallisesti nämä infektiot ovat lieviä ihoinfektioita. Antibiooteille vastustuskykyistä Staphylococcus aureus -bakteeria kutsutaan MRSA:ksi. Kuten muutkin bakteerit MRSA voi levitä läheisessä kosketuksessa henkilöstä toiseen erityisesti sairaalassa. Antibiooteille vastustuskykyisten bakteerien yleistyminen vaikeuttaa hoitoa ja voi lisätä sairaalainfektioita. Hoitovaihtoehdot vähenevät, vaihtoehtoiset lääkkeet ovat kalliimpia ja vähemmän tehokkaita. Valtakunnallisen sairaalainfektio-ohjelman tulokset osoittavat, että sairaalainfektioita esiintyy Suomessa yhtä paljon kuin muissa Euroopan maissa ja Yhdysvalloissa. Pelätyimpien antibiooteille vastuskykyisten bakteerien kuten MRSA:n, VRE:n ja ESBL:n aiheuttamat infektiot ovat toistaiseksi olleet harvinaisia. Vuodesta 2000 alkaen MRSA-tartuntojen määrä on noussut jyrkästi. MRSA-tilanne on huononemassa myös muissa Pohjoismaissa ja Hollannissa. Vuonna 2001 yli puolet MRSA-tartunnoista todettiin pitkäaikaishoitolaitoksissa. Suurin osa tartunnoista on ollut oireetonta kantajuutta, jolloin MRSA on iholla tai limakalvolla aiheuttamatta oireita. Jos nykyistä kehitystä ei saada pysähtymään, MRSA:n aiheuttamat infektiot lisääntyvät todennäköisesti akuuttisairaaloissa. Näin on käynyt esimerkiksi Britanniassa ja Yhdysvalloissa, joissa puolet Staphylococcus aureus -infektioista on MRSA:n aiheuttamia. Sairaalainfektion aiheuttavat bakteerit ovat useimmiten peräisin potilaan oman ihon tai limakalvon kasvustosta. Pienessä osassa infektioita bakteeri saadaan elimistön ulkopuolelta: toisista potilaista, henkilökunnasta tai sairaalaympäristöstä. Sairaalapotilaan oma bakteerikasvusto muuttuu usein sairaalahoidon aikana pääasiassa antibioottihoidon vuoksi. Sairaalahoidon pitkittyessä infektioita aiheuttavat bakteerit ovat usein vastuskykyisiä antibiooteille. Pelkkä bakteeritartunta sairaalassa 20 Sairaalaviesti 4/2003