Pään alueen kiputilojen erotusdiagnostiikka

PÄÄN ALUEEN KIPUTILAT Pään alueen kiputilojen erotusdiagnostiikka Antti Pihakari Pään, kasvojen, leukanivelen ja korvanseudun kiputiloja valittavia potilaita on vastaanotoilla runsaasti. Oireita pidetään yleensä hyvänlaatuisina ja ne uhkaavat harvoin potilaan elämää mutta saattavat rajoittaa hankalastikin hänen toimintakykyänsä. Hoitoja on monenlaisia, mutta pysyviä tuloksia on vaikea saavuttaa. Vaivojen ja oireitten moninaisuus sekä hoitojen runsaus ovat merkittävä kansantaloudellinen ongelma. Pään ja kasvojen alueen kiputilojen itsenäistä osuutta on pulmallista arvioida, koska niistä kärsivillä on lisääntynyt alttius muihin haittaa aiheuttaviin sairauksiin, jotka yhdessä rajoittavat huomattavasti potilaan toimintakykyä. Kasvojen ja pään alue on monen erikoisalan toiminta-aluetta, ja tutkimus ja hoidot ovat pirstoutuneet useiden spesialistien alueelle. Hyvää yhtenäistä hoitoa on mahdoton järjestää. Sen vuoksi ainoa mahdollisuus on hyvä ja tasa-arvoinen yhteistyö eri spesialiteettien kesken. Kipureaktion merkitys Kivusta ja sen merkityksestä on kirjoitettu jo vuosituhansia sitten. Kipu on ollut kaikista sairauksien oireista hallitsevin. Biologisen käsityksen mukaan kivun aistimus ja reagointi siihen ovat elämän säilymisen välttämättömiä ehtoja. Sen sijaan krooniselle kivulle ei ole löydetty yhtä selkeää selitystä, vaikka pitkään on kirjoitettu kivun ihmismieltä jalostavasta ja puhdistavasta vaikutuksesta. Kipuaisti välittää nopeasti hermoratoja pitkin tiedon uhkaavasta kudosvauriosta. Tämä johtaa elimistössä suojaaviin toimintoihin. Kivulla on tärkeä immobilisoiva tehtävä. Se ohjaa yleensä kudoksen ja elimistön lepoon sekä saa ihmisen hakemaan apua oireelleen. Se aiheuttaa myös neurohumoraalisia vasteita, joilla elimistö pyrkii kompensoimaan elintärkeitä toimintoja kriittisissä tilanteissa. Joskus kivun fysiologiset vaikutukset voivat olla haitallisiakin, kuten sydäninfarktissa tai toimenpiteen jälkeisessä kivussa, jossa kudoksen energiankulutus lisääntyy kivun takia. On arvioitu, että kivunsietokyky olisi nykyisin aiempaa huonompi sekä yksilö- että yhteisötasolla. Krooninen kipu Kroonisen kivun ymmärtämiseksi on näkökulmaa selvästi laajennettava ja ymmärrettävä kipuoire eräänlaiseksi keskustelu- tai viestitystavaksi, jolla voi olla monta merkitystä (Santavirta 1997). Silloin puhdas biologinen koulutus ei anna riittävää pohjaa nähdä oireen taakse ja ymmärtää viestin merkitystä (Honkasalo 1988). Usein tässä yhteydessä puhutaan semioottisesta oireesta tai semiootisesta teoriasta (= oireteoria). Kliinisesti potilaan subjektiivinen tunne on aivan samanlainen sekä akuutissa että kroonisessa kivussa. Lääkäri, joka ensimmäisenä kohtaa potilaan, harvoin ajat- Duodecim 114: 467 473, 1998 467

telee ensimmäisenä vaihtoehtona kroonistunutta kipua, ja siksi hoidotkin ovat helposti toimenpidevaltaisia. Toinen nykypäivän vaara on, että kipua pyritään hoitamaan vain kipulääkkein. Kroonistuneeseen kipuun puhtaat kipulääkkeet sekä periferiaan että sentraalisesti vaikuttavat auttavat erittäin huonosti jos laisinkaan. Yhteistyötä hoitoon Pään, kasvojen ja suun alueen ongelmia joutuvat hoitamaan korvalääkärit, silmälääkärit, neurologit, ortopedit, leukakirurgit, hammaslääkärit ja psykiatrit. Yhteisen oikean hoitolinjan löytämiseksi tarvitaan hyvää yhteistyötä ja keskustelevaa konsultaatioapua. Hoitokäytäntöjen vaihtelu erikoisaloittain on ollut suuri ongelma (Hampf 1987). Monet hoitokokeilut ovat johtaneet tuloksiin, mutta tulokset eivät ole olleet toistettavissa. Diagnoositkin ovat olleet vaihtelevia. Vanhastaan on ollut käytössä noin 200 erilaista kasvojen alueen oiresyndroomaa. Korvalääkärit ovat suosineet diagnooseja Costenin syndroma, styalgia tai Eaglen syndroma, Sluderin neuralgia, Hornerin oireyhtymä ja epätyypillinen kasvokipu otiitin ja sinuiitin lisäksi. Neurologien käytössä ovat usein diagnoosit trigeminusneuralgia, epätyypillinen trigeminusneuralgia sekä tyypillinen ja epätyypillinen migreeni. Psykiatrien käytössä esiintyvät diagnoosit kasvosärky ja toispuolinen kasvosärky, ortopedeilla taas jännitysniska, thoracic outlet -syndrooma (TOS), kaularankaoireyhtymä eli syndroma cervicale, syndroma cervicobrachiale, torticollis ja primaarinen fibromyalgia. Hammaslääkäreillä ja suun lääkäreillä on myös tarjolla runsaasti diagnooseja:»myofascial pain»,»faciomandibular disorder», epätyypillinen hammassärky, glossodynia, galvinismi, purennan epätasapaino, temporomandibulaarinen toimintahäiriö, bruksismi jne. Useimmat näistä diagnooseista ovat keksijänsä jälkeen kehittyneet ja muuttuneet, ja siten yhtenäisten kriteerien kuvantaminen ja hoitotulosten vertailu on mahdotonta. Päänsärkyjen luokitus T a u l uk k o 1. Pään alueen särkyjen kansainvälinen luokitus 1988. Migreeni aurallinen auraton Jännitystyyppinen päänsärky Sarjoittainen päänsärky Sekalaiset päänsäryt, joihin ei liity rakenteellisia vaurioita Pään vammoihin liittyvät päänsäryt Verenkiertohäiriöihin liittyvät säryt Ei-verenkierrollisiin kallonsisäisiin häiriöihin liittyvät säryt Kemiallisten aineiden käyttöön ja vieroitukseen liittyvät säryt Päänsäryt, jotka liityvät ei-aivoperäiseen tulehdukseen Metabolisiin häiriöihin liittyvät säryt Pään ja kasvojen säryt, jotka liittyvät häiriöihin kallon, kaulan, silmien, korvien, nenän, hampaiden ja suun alueella Pään neuralgiat, hermoratakipu ja deafferentaatiokipu Muu luokittelematon kipu (esim. vyyhtipäänsärky) Pään alueen kiputilojen luokitus (Headache Society 1988) toi selvästi lisää tarkkuutta diagnostiikkaan. Kasvojen alueen säryt jaettiin kolmeentoista pääluokkaan (taulukko 1), ja niillä jokaisella on runsaasti alaryhmiä. Luokittelu auttoi kiputilojen ja hoitojen vertailtavuutta, mutta käytännön kliinikolle sillä ei ole ollut vielä merkitystä, ja käytännön työssä joudutaan edelleen tulemaan toimeen vanhoilla oirediagnooseilla. Potilaan tutkiminen Särky- ja kipupotilaan pelkkä anamneesi johtaa useimmissa tapauksissa oikeaan diagnoosiin. Erilaisissa haastattelututkimuksissa säryille ja kivuille saadaan suuria esiintyvyyksiä. Pään särkyjä esiintyy kolmasosalla väestöstä ja muita särkyjä vielä enemmän. Kroonistunutta kasvojen alueen särkyä esiintyy noin 10 %:lla väestöstä. Suun alueen kroonisesta kivusta kärsii noin 1 10 % väestöstä. Suukipupotilaat ovat yleensä 40 60-vuotiaita, ja ainakin aikaisemmin valtaosa heistä on ollut naisia (Rauhala ja Raustia 1997). Leukanivel- ja purentaoireita esiintyy pitkittäisotoksissa arviolta 80 %:lla väestöstä, eli kivut ja säryt ovat tavallisempia ilmiöitä kuin kivuttomuus. Eri tutkimusten mukaan viidenneksellä tai jopa puolella purentahäiriötä potevista on krooninen kiputila jossain muualla elimistössä. Toistu- 468 A. Pihakari

vien pää-,niska- ja hartiaseudun kipujen takia hoitoa saavista osa kannattaisi ohjata purennan asiantuntijan luokse, koska nämä potilaat saavat huomattavaa ja jopa pysyvää helpotusta oireisiinsa purennan hoidosta (Karppinen 1995). Käytännön lääkärin on hyvä muistaa, että hampaisto on tavallisin kasvojen alueen kivun aiheuttaja. Hammaskipu voi muistuttaa melkein mitä kipua tahansa, ja siksi hammasperäisen syyn pois sulkeminen on tärkeää. Hammaslääkärin konsultaatio pyrkii unohtumaan, ja toisaalta ehkä lääkärikoulutuksessa vähätellään turhaan hampaiden merkitystä syytekijänä. Tulehduksellinen hammassärky paikantuu komplisoituessaan yleensä luotettavasti, ja potilaat osaavat hakeutua hammaslääkärin hoitoon. Alkuvaiheessa tulehdus voi olla kuitenkin korjaantuva ja kipu liikkuu ja paikantuu huonosti sekä muistuttaa monia muita kipuja. Nämä tilanteet voivat olla hammaslääkärillekin erittäin vaikeita ja diagnoosi saattaa jäädä epävarmaksi pitkäksi aikaa. Trigeminusneuralgia nervus infraorbitaliksessa tai nervus mentaliksessa provosoi kivun luun sisään hammasalueelle, ja sen erotusdiagnoosi on joskus todella vaikea. Jännityspäänsärky (kontraktiopäänsärky) on tavallisin päänsäryistä. Se kuvataan yleensä tylpäksi, vannemaiseksi, niskasta ohimoille ja joskus kasvoille saakka heijastuvaksi säryksi, joka pahenee iltaa kohti. Se on voimakkuudeltaan lievää tai kohtalaista eikä estä fyysistä aktiivisuutta. Palpaatioarkuus päänahassa, niskassa ja purentalihaksissa on tavallinen löydös. Monenlaiset ja vaihtelevat asiat provosoivat jännityspäänsärkyä. Toisaalta monet erilaiset hoidot tehoavat siihen. Suun hyvä tutkimus otsalampun avulla sekä kahden käden palpaatio antavat runsaasti tietoa suun alueelta. Suun erilaiset haavaumat poskissa, kielessä ja suun pohjassakin ovat tavallisia. Ne voivat olla mekaanisen ärsytyksen aiheuttamia, virussairauteen liittyviä, bakteerien aiheuttamia tai immunologisia heijastuksia monista asioista. Nielun tulehdukselliset muutokset aiheuttavat monenlaisia oireita. Nielun ja kielen tyven pahanlaatuiset haavaumat saattavat olla pitkään piilossa ja aiheuttaa monenkin kuukauden oireilun ennen paljastavaa diagnoosia. On hyvä tutkia tunnustelemalla leuanalus- ja korvasylkirauhasten konsistenssi ja arkuus ja katsoa, minkälaista sylkeä tiehyistä tulee. Tonsillan kevyt palpointi peilillä tai instrumentilla on joskus aiheellinen, vaikka se potilaasta tuntuukin epämiellyttävältä. Käytännön kliinikolle on ensitutkimuksessa tärkeintä sulkea pois hoidettavat taudit ja suunnata tutkimukset myös sillä tavoin. Korvan ja nenän sivuonteloitten tulehdukselliset sairaudet ovat keskeisessä asemassa. Korvakäytävän tulehdus, korvakäytävän furunkuloosi tai jopa mastoidiitti ovat mahdollisia, mutta tavallisimpia ovat välikorvatulehdus ja sinuiitti. Seulalokeroston, kitaluun onteloiden ja otsaonteloiden akuutit ja krooniset tulehdukset eivät näy kunnolla tavallisissa poskiontelokuvauksissa, ja siksi näissä tilanteissa täytyy vain turvautua tarkennettuun anamneesiin ja tietokonetomografia varmistaa lopulta löydöksen. Kivun syntytasoa voi miettiä jo alkututkimusta tehdessä. Sensorinen kipu on provosoitavissa ja se paikantuu hyvin. Särkylääkkeetkin auttavat siihen yleensä. Neuralgisessa ja neuropaattisessa kivussa säryn ongelma on trigeminuksen hermorungon alueella tai aivoalueella. Tällainen kipu ei ole enää yhteydessä ulkoisiin ärsykkeisiin, ja se alkaa elää omaa elämäänsä. Alkuvaiheessa tosin tuntuu, että monet hoidot kuten antibioottilääkitys auttaisivat siihen. Psykogeeninen kipu puhtaana ei ole mahdoton ilmiö, mutta se on harvinainen ja lapsilla vielä harvinaisempi. Pitkittyessään kiputila saa piirteitä kaikista kolmesta komponentista, eikä diagnoosi ole enää selkeä ja helppo. Migreeni on vaskulaarinen päänsärky. Aurallisen migreenin diagnoosi on pysynyt entisellään. Se on erittäin tavallinen säryn syy: noin 10 15 % väestöstä kärsii migreenistä. Särky on kohtauksenomainen, 4 72 tuntia kestävä, voimakkuudeltaan kohtalainen tai kova ja siihen liittyy aistiherkkyyden muutoksia. Kipu paikantuu usein silmän taakse ja potilas hakeutuu lepoon säryn takia. Migreenisäryn alku ja myös loppu ovat selkeät. Kliiniset löydökset vaihtelevat. Näkökenttäpuutokset ovat tavallisia, ja myös puolioireet ovat mahdollisia samoin kuin monet erilaiset neurologiset oireet, kuten afasia, huimaus ja puhevaikedet. Vyöruusu on hermotulehduksista tavallisin, ja sitä esiintyy etenkin vanhoilla ihmisillä. Sen ai- Pään alueen kiputilojen erotusdiagnostiikka 469

T a u l uk k o 2. Kroonisen kivun epätavallisia oireita. Vierauden tai outouden tunne kasvoilla Kipu kielessä, leuassa, hampaissa, suulaessa tai huulessa Suussa tuntuva haju Suun subjektiivinen kuivuus Nenän tukkoisuus Korvan lukkoisuus, tukkoisuus, pisto Huimaus, tinnitus Kuulon subjektiivinen heikkeneminen Pahoinvointi Syövän pelko T a u l uk k o 3. Tavallisimmat kasvo- ja päänsäryt. Hammaskipu Jännityspäänsärky (kontraktiosärky) Hampaan kiinnityskudoksen kipu Leukanivelen toimintahäiriö Otiitti Sinuitti Heijastuskipu Migreeni Trigeminusneuralgia Sarjoittainen päänsärky Temporaaliarteriitti Herpes zoster (vyöruusu) heuttamat neuralgiset jälkisäryt ovat usein diagnostinen ongelma. Hoidon yhteydessä korostetaan määrätietoisen kipulääkityksen merkitystä, jotta kivun kroonistuminen estyisi tai ainakin sen riski pienentyisi. Hortonin oireyhtymä eli sarjoittainen päänsärky on tavallisesti miesten kohtauksittainen (0.5 1.5 tuntia) päänsärky, jossa kipu on voimakas ja selkeästi toispuolinen ja paikantuu silmän seutuun. Sen lisäoireita ovat silmän punoitus, kyynelvuoto, nenän tukkoisuus ja ptoosi. Se on onneksi harvinainen: esiintyvyys on miehillä noin 0.5 % ja naisilla 0.1 %. Temporaaliarteriitti on harvinainen (0.004 %) vanhojen ihmisten sairaus, jossa tyypillisiä oireita ovat ohimopäänsärky, pureskelu- ja nielemisvaikeudet, näköhäiriöt sekä yleisoireet ja korkea lasko. Diagnoosi varmistetaan verisuonibiopsialla ohimovaltimosta.tauti voidaan aluksi diagnosoida virhellisesti lihas- tai nivelperäiseksi sairaudeksi. Ohimoluun puikkolisäkkeeseen liittyvät diagnoosit (Eaglen syndrooma) ovat kiehtoneet vuosikymmeniä lääkäreitä. Pidentynyt ja luutunut puikkolisäke on palpoitavissa leukakulman alta tai tonsillapesästä. Sitä painaen kipu saadaan provosoiduksi. Ortopantomografiassa pidentynyt puikkolisäke näkyy helpommin ja paremmin kuin kallokuvissa. Sen poisto ei ole aina tuottanut tulosta. Kroonisen kasvokipupotilaan kuvaus vaivastaan saattaa olla yllätyksellinen (taulukko 2). Potilas kertoo usein kasvopuoliskon vierauden, outouden tai painon tunteesta. Oireita saattaa esiintyä kielessä, leuassa, kurkussa, hampaissa tai huulessa. Suun hajuoire on lääkärin hyvä varmistaa omalla nenällään, koska sekin on yksi kivun ilmenemismuoto. Suun kuivuus, nenän tukkoisuus (autonominen hermosto!), korvan tukkoisuus tai lukkoisuus tai pisto korvassa voivat olla epätyypillisiä kipuoireita. Samoin subjektiivinen kuulon heikkeneminen, pahoinvointi tai huimaus voivat olla kroonisen kivun ilmenemismuotoja. Päänsärkypotilaan ensimmäinen tutkimus ei ole magneettikuvaus eikä tietokonetomografia, vaikka ne antavatkin runsaasti hyvää tietoa. Kivun sijainti, laatu, kesto, voimakkuus, liitännäisoireet ja vaste hoitoihin ovat kliinisen tutkimuksen jälkeen tärkeitä. Kaularangan, kaulan, niskan sekä leukanivelen liikkeiden arviointi ja lihasten kipuarkuus antavat lisää perustietoa. Poskiontelojen ja korvien tutkimus kuuluu perusselvityksiin. Kun riittävät selvitykset ja konsultaatiot on tehty, on hyvä kerrata tutkimustulokset. Jos kivulle ei ole löytynyt hyväksyttävää selitystä, voidaan lopettaa tutkimukset ja keskittyä idopaattisen kivun hoitoon. Jos potilasta tutkitaan riittävän pitkään, löydetään aina poikkeava arvo, jota joudutaan tutkimaan ja hoitamaan (taulukko 3). Kipuanalyysiä tehdessä on ensiarvoisen tärkeää pyrkiä luokittelemaan kipu etiologian mukaisesti (kudosvauriokipu, hermovauriokipu, idiopaattinen kipu). Lasten toistuva päänsärky huolestuttaa vanhempia, mutta se on onneksi harvinainen. Sitäkin tutkittaessa on parasta edetä sulkien järjestelmällisesti pois mahdolliset somaattiset syyt. Taulukkoon 4 on kerätty asiat, jotka on hyvä käydä läpi lapsen toistuvan päänsäryn syytä selvitettäessä. Jännityspäänsärky on lapsilla harvinainen ku- 470 A. Pihakari

T a u l uk k o 4. Lasten toistuvan päänsäryn syyt. Verenkierrolliset kohonnut verenpaine alhainen verenpaine anemia polysytemia Tulehdukselliset krooninen sivuontelotulehdus krooninen välikorvatulehdus Silmäperäiset taittovika heikentynyt näkö glaukooma silmätulehdus Hammasperäiset hammassärky virhepurenta Servikaaliset kaulanikamien poikkeavuudet eteentaivutuspäänsärky Arnold Chiarin syndrooma Neuralgiset niskahermosärky Allergiset ruoka-allergia atooppinen nuha Metaboliset alkaloosi elektrolyyttihäiriöt hypoglykemia Muut vierasesine korvassa tai nenässä Kallonsisäiset syyt kohonnut aivopaine kallonsisäinen kasvain vesipää verisuoniston poikkeavuudet Aivotrauma ten purentahäiriöperäinenkin särky. Vaikuttaa siltä, että lasten lihaksisto kestää paremmin epätasapainoa kuin aikuisten (Feinmann 1996). Kivun mittaus ja kuvaus Kivun voimakkuutta on vaikea mitata, mutta tuntemuksia ja reaktioita kipuun voidaan mitata ja arvioida. On kuitenkin muistettava, että kudosvaurion suuruus ei korreloi lineaarisesti koettuun kipuun. Eniten käytettyjä mittareita ovat kipujana, kipukiila ja kuviojana. Suomenkielinen T a u l uk k o 5. Krooniselle kivulle altistavia tekijöitä. Kudosvaurio Hermostovaurio Myötätunnon saaminen Lapsuuden kokemukset Opittu avuttomuus Huono itsetunto Epävarmuus Huono suorituskyky Tekosyyt Toimettomuus Liikkumattomuus sanallinen kipumittari (Visual analoque scale, VAS) (Ketovuori ja Pöntinen 1981) on käyttökelpoinen ja toimii jopa diagnostisena apuna. Akuutissa kivussa potilaat pyrkivät käyttämään sensorista kipusanastoa, kuten sanoja terävä, paine, kuumottava ja viiltävä ja kroonisessa kiputilanteessa affektiivisia sanoja, kuten pelottava, ahdistava, puristava ja ärsyttävä. Pitkittynyttä kipua voidaan tutkia selkäkipujen tapaan myös siten, että potilas saa osoittaa mustaamalla kasvopiirroksesta kipualueet ja kivun voimakkuuden. Krooniselle kivulle altistavat tekijät Kroonisena on yleisesti pidetty kipua, joka on jatkunut yli puoli vuotta ja jolle tutkimuksissa ei ole löytynyt hyväksyttävää selitystä. Mekanismia, jolla kipu kroonistuu, ei tunneta (Kalso ja Vainio 1993). Uudet tutkimukset ovat tuoneet esiin mielenkiintoisia piirteitä, mutta lopullinen selitys puuttuu vielä. Sen sijaan tunnetaan runsaasti krooniselle kivulle altistavia tekijöitä ja piirteitä (taulukko 5). Akuutin kivun jälkeen elimistö saattaa herkistyä, ja silloin suhteellisen heikkokin ärsytys saattaa ylläpitää kipua. Kivunestoalue selkäytimessä heikkenee ja reseptiivinen alue laajenee, jolloin kipu tuntuu laajemmalla alueella. Kivun jatkuessa synapsiyhteyksiä syntyy lisää ja hoito alkaa vaikeutua. Hermoston säätelyjärjestelmissä on varmasti potilaskohtaisia eroja, ja eläinkokeissa on saatu viitteitä jopa geneettisestä alttiudesta kivun kroonistumiselle. Psyykkisistä tekijöistä ainakin masennus, pelko, avuttomuus ja ahdistuneisuus altistavat krooniselle kivulle. Samoin vä- Pään alueen kiputilojen erotusdiagnostiikka 471

häinen fyysinen aktiivisuus, vähäinen vuorovaikutus, yksitoikkoinen työ ja mahdollinen eläke tai muu korvausmahdollisuus edistävät tai ylläpitävät kroonista kiputilaa. Kaikki nämä ovat sellaisia tekijöitä, jotka puoltavat jo alkuvaiheessa kivun kunnollista tutkimista ja hoitamista. Yli kaksi kuukautta jatkunut kiputila pitäisi pyrkiä tutkimaan perusteellisesti ennen kuin se ehtii kroonistua. T a u l uk k o 6. Päänsärkypotilaan sairaalaan lähettämisen syyt. Akuutti päänsärky, niskajäykkyys ja oksentelu Tajunnan häiriöt Tasapaino- ja koordinaatiohäiriöt Aivohermohalvaukset Selvästi paheneva päänsärky Epilepsian kehittyminen Sivuääni kallossa Staasipapilla Kiputilojen hermostollinen yhteys Vaikka kiputiloja luokitellaan edelleen paikan tai aiheuttajan mukaan, on hyvä muistaa, että pään alueellakin autonomisen hermoston ärsytys tulee mukaan aiheuttaen nenän tukkoisuutta, pupillojen koon vaihtelua, silmäluomen raskautta, ihon hikoilua ja syljenerityksen vaihtelua. Autonomisen hermoston tullessa mukaan kiputilaan kivun alue laajenee ja tulee epätarkaksi. Nykyisin uskotaan, että kroonisista kivuista kolmasosa olisi syntynyt erilaisten hermoa vaurioittavien toimenpiteitten jälkeen. Kasvojen, suun ja hampaitten alueelle on tehty enemmän erilaisia toimenpiteitä kuin millekään muulle kehon alueelle, joten neuropaattisen kivun syntymiselle kasvojen alueella on erittäin hyvät mahdollisuudet. Sen jälkeen kun kivulle ei ole löydetty mitään selittävää tekijää, se voitaisiin hyväksyä idiopaattiseksi kivuksi. Useimmat potilaat kokevat nimityksen psykogeeninen kipu loukkaavaksi, koska kipu on heille todellinen eivätkä he voi ymmärtää sitä pään sisällä syntyneeksi. Kroonisessa kiputilassa orgaaninen ja psyykkinen kipu eivät sulje toisiaan pois. Yhdysvaltalaisessa kirjallisuudessa psykogeenisen kivun tilalle on otettu somatoforminen kipuoireyhtymä. Hoidon kannalta on joskus järkevää keskittyä hoitamaan kiputilaa taustalla olevan syyn sijasta. Potilaan persoonallisuus ei kuitenkaan aina kestä oireen poistoa. Laajojen selvitysten mukaan idiopaattiseen kipuun liittyy usein (noin 60 %:ssa) depressio. Toisaalta tiedetään, että masennuspotilailla esiintyy runsaasti kipuoireyhtymiä (23 68 %:ssa). Näille asioille on yritetty etsiä selittävää yhteistä tekijää, mutta sitä ei ole löydetty. Milloin sairaalaan tai erikoislääkärin konsultaatioon? Jos kipu ja särky ovat jatkuvia tai ne vaikeutuvat tai lisääntyvät, on syytä huolestua. Samoin päivittäinen särky etenkin aamupäivisin ja mahdollisesti särkyyn liittyvät oksentelut ovat aihe jatkotutkimuksiin. Taulukkoon 6 on kerätty tärkeimmät sairaalaan lähettämisen syyt. Aivotuumoripotilailla särky on tasaista ja jatkuvaa ja he oksentavat jo aamulla. Huolestuttava piirre on säryn tuntuminen yskiessä ja ponnistaessa tai tajunnan häviäminen säryn takia tai aikana. Akuutti päänsärky, oksentelu ja niskajäykkyys ovat yhdistelmä, jonka tulee johtaa jatkotutkimuksiin. Tasapaino- ja koordinaatiohäiriöt, puolioireet, staasipapilla, sivuääni kallossa ja aivohermohalvaukset antavat aiheen sairaalaselvittelyihin. Särkylääkepäänsäryn ja vyyhtipäänsäryn hoito on joskus syytä lopettaa sairaalaoloissa, koska tilanne voi provosoitua hankalaksi. Lopuksi Kasvojen ja pään alueen särkyjen diagnostiikka on haastavaa ja laaja-alaista. Hoidot ovat olleet erittäin vaihtelevia, ja usein niistä on ollut ainakin jonkin verran apua, vaikka tulokset eivät ole olleet toistettavissa. Tämä antaa aiheen keskusteluun sekä diagnostiikasta että hoidosta eri spesialiteettien välillä. Toisaalta näiden oireitten taakse voi kätkeytyä myös vakavia sairauksia, jotka on suljettava pois jo alkuvaiheessa. 472

Kirjallisuutta Feinmann C. Idiophatic orofacial pain; a multidiscipinary problem; contribution of psychiatry and medicine to diagnosis and management, Kirjassa: Cambell J N, toim. Pain Management. 8th World Congress on Pain. IASP, Seatle 1996. Hampf G. Somatic and psychic aspect of orofacial dysanethesia [väitöskirja]. Helsinki: Helsingin yliopisto 1987. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders, Cranial Neuralgias and Facial Pain. Honkasalo M-L. Oireiden ongelma, Sosiaalilääketieteellinen tutkimus oireista, niiden esiintyvyydestä ja merkityksistä kahta tutkimusmenetelmää käyttäen [väitöskirja]. Helsinki: Helsingin yliopisto, 1988. Kalso E, Vainio A. Akuutti ja krooninen kipu. Kirjassa: Kalso E, Vainio A, Maunuksela E-L, Tigerstedt I, toim. Kipu. Vammala: Kustannus Oy Duodecim 1993, s. 52 68. Karppinen K. Purennan hoito osana kroonisten pää- niska- ja hartiakipujen hoitoa [väitöskirja]. Turku: Turun yliopisto, 1995. Ketovuori H, Pöntinen S. A pain vocabulary in Finnish. Pain 1981; 11: 247 53. Santavirta N. Coping, pain and disability in patients with chronic inflammatory and musculoskeletal diseases [väitöskirja]. Stockholm: Carolinska Medico Chirurgiska Institutet 1997. ANTTI PIHAKARI, LL, HLL, erikoislääkäri, erikoishammaslääkäri Laakson sairaala, suu- ja hammaskirurginen yksikkö Lääkärinkatu 8 P 00250 Helsinki 473