Tarja Heiskanen, Katri Hamunen ja Outi Hirvonen TEEMA: PALLIATIIVINEN HOITO Kipu palliatiivisessa hoidossa Palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan kivun sijainti, luonne ja intensiteetti sekä sen vaikutus potilaan toimintakykyyn arvioidaan huolellisesti kivunhoitoa suunniteltaessa. Kivun hallinta onnistuu yleensä hyvin, kun noudatetaan yksinkertaisia periaatteita kipulääkityksen portaittaisesta tehostamisesta kivun voimakkuuden mukaan eikä viivytellä vahvan opioidin annon aloittamisessa. Tavoitteena on löytää kullekin potilaalle riittävän tehokas opioidiannos ja pitää samalla lääkkeen haittavaikutukset hallinnassa. Tämä edellyttää kivun jatkuvaa arviointia ja potilaan tiivistä seurantaa. Kivunlievitystä voidaan usein tehostaa lisäämällä opioidin ja parasetamolin tai tulehduskipulääkkeen rinnalle masennus- tai epilepsialääke. Palliatiivinen sädehoito lievittää luustoetäpesäkkeiden ja pehmytkudoskasvainten aiheuttamaa kudosvauriokipua sekä niiden aiheuttamista hermopinteistä johtuvaa kipua. Jos kipu on vaikeasti hallittavaa, kannattaa konsultoida kivunhoitoon perehtynyttä lääkäriä. Hyvä kivunhoito on yksi hyvän palliatiivisen hoidon perusasioista. Syövän yhteydessä kipu on yleinen ja pelätty oire (Bruera ja Kim 2003). Levinneessä syövässä tai sairauden loppuvaiheessa kipuja on suurimmalla osalla potilaista (Van den Beuken-van Everdingen 2007). Edenneessä sairaudessa kipu on voimakkuudeltaan kohtalaista tai voimakasta 40 50 %:lla potilaista ja hyvin voimakasta tai sietämätöntä jopa 25 30 % potilaista (Caraceni ym. 1999). Myös moniin muihin kuolemaan johtaviin sairauksiin liittyy merkittävää kipua (Zeppetella ym. 2001, Solano ym. 2006). Hoitamaton kipu vaikuttaa laaja-alaisesti potilaan psyykkiseen ja fyysiseen hyvinvointiin sekä hänen toimintakykyynsä (Niv ja Kreitler 2001). Osalle potilaista kipuun kanavoituu muitakin elämän loppuvaiheeseen liittyviä huolenaiheita ja suruja. Potilasta kuunteleva ja empaattinen hoitosuhde on tärkeä, ja se auttaa kivun ja muiden oireiden hallinnassa. Kärsimyksen lievittäminen on yksi lääkärin tärkeimmistä tehtävistä, ja jokaisen lääkärin tuleekin hallita kivunhoidon perusasiat. Laajin kokemus ja tutkimusnäyttö kivunhoidosta palliatiivista hoitoa saavilla potilailla liittyy syöpäsairauksista aiheutuvaan kipuun. Yleensä syöpäkivun hoito onnistuu (70 %:lla potilaista) yksinkertaisia periaatteita noudattamalla (Donnelly ym. 2002, Hamunen ym. 2009), ja näitä samoja periaatteita voidaan soveltaa myös muihin palliatiivisen hoidon piirissä oleviin potilaisiin. Kivun arviointi on hoidon perusta Kivun säännöllinen arviointi ja kirjaaminen ovat hyvän kivunhoidon perusedellytys. Potilaan ja hänen kiputilansa kokonaisvaltainen arvioiminen luo pohjan hyvälle lääkehoidolle ja luottamukselliselle hoitosuhteelle. Kivun mekanismien selvittäminen auttaa kipulääkityksen suunnittelussa, ja asian selittäminen potilaalle tukee lääkehoitoa. Potilaan on helpompi hallita kipuaan ja hyötyä kipulääkkeistä, kun hän ymmärtää kivun syyn ja mekanismin. Neuropaattisen kivun tunnistaminen on hoidollisesti tärkeää, koska sen opioidiherkkyys vaihtelee ja tehokkaaseen kivunlievityksen tarvitaan yleensä muitakin lääkkeitä, esimerkiksi trisyklisiä masennuslääkkeitä tai epilepsialääkkeitä. TAULUKOSSA 1 on esitetty ne asiat, jotka tulee selvittää ja kirjata aina ensimmäisen hoitokontaktin yhteydessä ja soveltuvin osin seuraavillakin kerroilla. Hyvä tapa seurata peruslääkityksen riittävyyttä on tarkkailla kivun voimakkuutta ja läpilyöntikipulääkkeen kulutusta vuorokausittain. 385 Duodecim 2013;129:385 92
PALLIATIIVINEN HOITO 386 Taulukko 1. Kivun arvioiminen. Seuraavat asiat tulee arvioida ja kirjata ensikäynnillä ja kohdat F G sen jälkeen säännöllisesti. A) Kivun mekanismi (kudosvaurio, neuropaattinen, viskeraalinen) B) Kivun sijainti C) Kivun esiintymisen ajallisuus: jatkuva vai ajoittainen (milloin esiintyy) D) Läpilyöntikipu (kyllä vai ei, missä, kuinka usein) E) Kivun vaikutus potilaan elämään (fyysiseen ja psyykkiseen toimintakykyyn, mielialaan, liikkumiseen, nukkumiseen) F) Kivun voimakkuus (numeerinen: 0 10, sanallinen: ei kipua lievä kohtalainen voimakas sietämätön kipu) G) Käytössä olevat kipulääkkeet sekä niiden teho ja haittavaikutukset Lievän kivun hoito Peruslääkkeeksi lievään kipuun käy parasetamoli tai ibuprofeeni tavanomaisina annoksina. Tulehduskipulääkkeet ovat tehokkaita luustometastaasien aiheuttaman kivun hoidossa. Tavallisten tulehduskipulääkkeiden kipua lievittävässä tehossa ei juuri ole eroja (McNicol ym. 2004). Kahden eri tulehduskipulääkkeen samanaikainen käyttö ei paranna kivunlievitystä mutta lisää haittavaikutusten riskiä. Tulehduskipulääkkeen antoreitin vaihtaminen ei muuta maha-suolikanavan haittavaikutusten vaaraa verrattuna suun kautta otettaviin valmisteisiin. Mikäli potilas ei siedä ibuprofeenia mahasuolikanavan haittavaikutusten vuoksi, voi harkita COX-2-selektiivistä tulehduskipulääkettä. Sydänhaittojen riski on kuitenkin otettava huomioon kaikkien tulehduskipulääkkeiden osalta, myös COX-2-selektiivisten valmisteiden. Jos potilas ei vasta-aiheiden vuoksi voi käyttää mitään tulehduskipulääkettä, on parasetamoli silti hyvä pitää opioidin rinnalla tulehduskipulääkkeitä hiukan vähemmän tehokkaana mutta opioidianalgesiaa tehostavana ja haittavaikutuksiltaan turvallisena kipulääkkeenä (Stockler ym. 2004). Heikkojen opioidien merkitys palliatiivisessa hoidossa on vähäinen. Kodeiinilla ei ole mitään etua tehon tai siedettävyyden suhteen teholtaan vastaavaan morfiiniannokseen nähden. Tramadolin serotoniin takaisinottoa estävä vaikutus saattaa joskus olla edullinen hoidettaessa neuropaattisesta kivusta kärsivää potilasta, mutta vastaava vaikutus saavutetaan yhdistämällä pieni annos vahvaa opioidia masennuskipulääkkeeseen. Teholtaan vaatimattoman heikon opioidin käyttäminen voi turhaan viivästyttää vahvan opioidin annon aloittamista ja paremman kivunlievityksen saavuttamista. Kohtalaisen ja voimakkaan kivun hoito Kohtalaiseen ja voimakkaaseen kipuun voi ibuprofeenin tai parasetamolin rinnalle lisätä suoraan vahvan opioidin. Tulehduskipulääkkeen ja opioidin yhdistäminen parantaa kivunlievitystä ja todennäköisesti vähentää haittavaikutuksia. Vahvoista opioideista morfiini on eniten tutkittu ja lisäksi hinnaltaan edullinen. Vahvan opioidin annon voi aloittaa pienellä annoksella pitkävaikutteista valmistetta, jonka rinnalla tulee olla lyhytvaikutteinen läpilyöntikipulääke (morfiini, oksikodoni tai fentanyyli). Morfiinia tai oksikodonia käytettäessä läpilyöntikipulääkkeen annos on karkeasti kuudennes pitkävaikutteisen opioidin vuorokausiannoksesta. Poikkeuksen tähän perussääntöön tekevät hyvin suuret morfiini- tai oksikodoniannokset sekä läpilyöntikipuun käytettävät limakalvon kautta imeytyvät fentanyylivalmisteet. Näissä tilanteissa sopiva läpilyöntikipulääkkeen annos on määritettävä yksilöllisesti. Vahvojen opioidien aloitusannoksia on esitetty TAULUKOSSA 2. Morfiinin oraalinen hyötyosuus on noin 30 %, oksikodonin noin 50 %. Jos morfiinin aloitusannos ei täysin riitä lievittämään kipua, voi potilas paikata tätä läpilyöntikipulääkkeellä. Potilaalle tulee siis määrätä kaksi eri opioidivalmistetta, sillä pitkävaikutteinen opioidi ei sovellu läpilyöntikipulääkkeeksi analgeettisen vaikutuksensa hitaan alkamisen (1 2 tuntia) vuoksi. Läpilyöntikipulääkkeen ei tarvitse välttämättä olla sama vahva opioidi kuin pitkävaikutteinen peruslääke; läpilyöntikipulääkkeen tärkein ominaisuus on vaikutuksen nopeampi alku (morfiini- ja oksikodoniliuoksella 15 20 minuuttia, lima- T. Heiskanen ym.
Taulukko 2. Vahvojen opioidien aloitusannoksia. Opioidi Lyhytvaikutteinen valmiste (kerta-annos, joka annetaan tarvittaessa 4 6 tunnin välein) Pitkävaikutteinen säännöllisesti annettava valmiste Morfiini 15 20 mg suun kautta 30 mg x 2 suun kautta Oksikodoni 10 15 mg suun kautta 20 mg x 2 suun kautta Parenteraalinen anto (kerta-annos) 4 6 mg laskimoon 5 10 mg ihon alle 3 4 mg laskimoon 5 10 mg ihon alle Parenteraalinen jatkuva anto / vrk 60 mg laskimoon tai ihon alle 40 mg laskimoon tai ihon alle Fentanyyli Nasaalinen 50 200 µg Suun limakalvolle 100 300 µg Fentanyylilaastari * 12 25 µg/h * Vain vakaaseen kipuun, ei yleensä aloituslääke kalvon kautta imeytyvillä fentanyylivalmisteilla 5 10 minuuttia). Lääkkeiden haittavaikutuksista ja niiden hoidosta tulee kertoa potilaalle. Opioidien tavallisin haittavaikutus on ummetus, ja laksatiivilääkitys onkin aloitettava aina vahvan opioidin käytön yhteydessä. Ensisijaiseksi laksatiiviksi käy laktuloosi, jonka rinnalla voidaan tarvittaessa käyttää toista, suolen motiliteettia lisäävää laksatiivia, esimerkiksi natriumpikosulfaattia. Bulkkilaksatiivit eivät sovellu opioidien aiheuttaman ummetuksen hoitoon. Opioideihin liittyvään pahoinvointiin voi määrätä pienen annoksen haloperidolia (0,5 1 mg x 1 3/vrk) tai metoklopramidia. Syöpäpotilaalle vahvat opioidit ovat erityiskorvattavia, ja sitä varten riittää lyhyt B-lausunto, joka annetaan potilaalle heti mukaan. Nykyisen käytännön mukaan Kela ei korvaa lääkekustannuksia takautuvasti, vaan vasta siitä päivästä lähtien, jolloin lausunto on saapunut Kelaan. Muille potilaille vahvat opioidit ovat vain peruskorvattavia, ja erot eri opioidivalmisteiden hinnoissa kannattaa huomioida. Reseptille kirjoitettujen lääkkeiden tulee riittää seuraavaan sovittuun seurantakäyntiin asti. Sähköisen reseptin käyttöönotto poistaa erityisen opioidireseptin tarpeen. Muutaman päivän kuluttua (lääkärin tai sairaanhoitajan vastaanotolla tai puhelinkontaktissa) arvioidaan kivunlievitys ja lisälääkkeen tarve ja näiden seikkojen perusteella säädetään pitkävaikutteisen opioidin annosta. Annosta suurennetaan 30 % kerrallaan, kunnes saavutetaan riittävä kivunlievitys tai haittavaikutukset tulevat esteeksi. Samalla tulee aina muistaa lisätä myös läpilyöntikipulääkkeen annosta. Koska vahvan opioidin sopivaksi ja riittäväksi osoittautuva annos voi vaihdella paljonkin potilaaseen, kipuun ja opioidin farmakokinetiikkaan liittyvien erojen vuoksi, on potilaan tiivis seuranta opioidilääkityksen aloittamisen jälkeen tärkeää. Potilaalla on hyvä olla tiedossaan puhelinnumero, johon soittaa, jos uuden lääkkeen käytöstä seuraa haittoja tai jos kipu ei lievity odotusten mukaan. Esimerkki syöpäkipupotilaan lääkityksen aloittamisesta on esitetty ESIMERKKITAPAUKSESSA 1. Vahvoihin opioideihin liittyviä erityiskysymyksiä Vahvojen opiodien välillä ei tutkimuksissa ole ilmennyt olennaisia eroja tehon tai haittavaikutusten suhteen (Caraceni ym. 2011). Potilaiden kesken on kuitenkin yksilöllisiä eroja opioidien farmakologiassa ja lääkevasteissa. Suurin osa syöpäpotilaista saa riittävän kivunlievityksen pienemmillä morfiiniannoksilla kuin 200 mg/vrk (Donnelly ym. 2002). Suuret opioidiannokset. Vahvoilla opioideilla ei ole maksimiannosta. Erittäin suurten opioidiannosten on kuitenkin todettu aiheuttavan hyperalgesiaa eli lisääntynyttä kipuherkkyyttä sekä kognitiivisia haittoja ja myoklonusta. Käytännön kokemuksen perusteella opioidiannoksen suurentaminen yli seuraavien annosten ilman tarkempaa harkin- 387 Kipu palliatiivisessa hoidossa
PALLIATIIVINEN HOITO ESIMERKKITAPAUS 1. Syöpäkipupotilaan lääkityksen aloittaminen. 388 73-vuotiaalta naiselta poistettiin munuaissyövän vuoksi vasen munuainen. Samassa yhteydessä todettiin luustometastaaseja rintalastassa ja suoliluussa. Etäpesäkkeisiin annettu sädehoito lievitti kipuja kolmen kuukauden ajan. Kivun voimistuttua uudelleen potilas sai parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmää. Haittavaikutuksina ilmeni tokkuraisuutta, ruokahaluttomuutta ja vaikeaa ummetusta. Lyhytvaikutteinen oksikodoni 5 mg:n kerta-annoksina tarvittaessa ei lievittänyt kipua. Potilaalle annettiin parasetamolia ja pitkävaikutteista morfiinia (30 mg x 2). Läpilyöntikipuun potilas otti tarvittaessa 10 mg morfiiniliuosta. Kivut lievittyivät hyvin, ja potilas sai yönsä pitkästä aikaa nukuttua. Haittavaikutuksena ilmeni jonkin verran päiväväsymystä taa ei ole aiheellista: morfiini 600 1 000 mg/ vrk, oksikodoni 400 700 mg/vrk ja fentanyyli 300 µg/h. Potilas hyötyy usein kipulääkityksen monipuolistamisesta masennus- tai epilepsialääkkeen avulla. Ellei tästä ole apua, on syytä konsultoida kivunhoitoon perehtynyttä lääkäriä. Opioidikierto. Opioidin vaihtoa toiseen opioidiin (ns. opioidikierto) on syytä harkita, jos käytössä oleva opioidi aiheuttaa vaikeita haittavaikutuksia tai mikäli opioidin antoreitin vaihto esimerkiksi nielemisvaikeuden vuoksi on tarpeen (Quigley 2005). Oksikodoni poikkeaa morfiinista lähinnä paremman oraalisen hyötyosuutensa suhteen, haittavaikutuksissa ei ole oleellisia eroja (Kalso 2005). Tästä huolimatta opioidin vaihto morfiinista oksikodoniin on satunnaistamattomissa tutkimuksissa lievittänyt joidenkin potilaiden haittavaikutuksia. Myöskään hydromorfoni ei ominaisuuksiltaan juuri eroa morfiinista (Sarhill ym. 2001). Transdermaalinen fentanyyli soveltuu vaihtoehdoksi morfiinille, jos potilas ei voi niellä tabletteja (nielemisvaikeus, ruoansulatuskanavan tukos, huomattava pahoinvointi) tai jos potilaan kipu ja opioidiannos ovat melko vakaita ja tulee tarve vaihtaa opioidin antoreittiä (esim. vaikeus muistaa tablettien otto). Fentanyyli soveltuu myös potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta (Muijsers ja Wagstaff 2001). Transdermaalista fentanyylin antoa ei tule aloittaa kakektisille, runsaasti hikoileville tai päivittäin saunoville potilaille. Parenteraalinen opioidin anto. Kun potilas ei kykene ottamaan opioidilääkitystä suun kautta esimerkiksi maha-suolikanavan vetovaikeuksien tai voimakkaan oksentelun vuoksi, voidaan opioidi antaa ihonalaisena tai laskimonsisäisenä infuusiona. Toistuvat lihakseen pistettävät kerta-annokset ovat potilaalle epämukavia ja kivuliaita, joten niitä tulee välttää. Jos potilas kykenee kuitenkin ottamaan lääkkeet suun kautta ja jos opioidiannos on kohtuullinen, ei parenteraalisella annolla saavuteta etua kivunlievityksessä. Kun potilaan kipuun liittyy suuri ahdistus ja pelko lähestyvästä kuolemasta, ei kipupumppu ole oikea ratkaisu. Tällaisessa tilanteessa lääkityksen antoreitin vaihtoa olennaisempaa on potilaan koko sairauden ja kiputilan hyvä arviointi, lääkityksen tehostaminen oheislääkkeillä sekä ahdistuksen lievittäminen keskustelulla ja tarvittaessa lääkkeellisesti. Esimerkki oksikodonin vaihtamisesta ihonalaiseen morfiini-infuusion on esitetty ESI- MERKKITAPAUKSESSA 2 ja opioidien vaihtosuhteita TAULUKOSSA 3. Vaihdettaessa opioidia tai antoreittiä on huomioitava, että vaihtosuhteet ovat vain suuntaa-antavia. Neuropaattisen kivun hoito Peruslääkkeeksi neuropaattisen kivun hoitoon käy trisyklinen masennuslääke, amitriptyliini tai nortriptyliini. Antamalla lääke iltaisin voidaan käyttää hyväksi lääkkeen väsyttävää vaikutusta ja parantaa yöunta. Amitriptyliinin ja nortriptyliinin aloitusannos on 10 25 mg iltaisin. Annosta suurennetaan 10 25 mg kerrallaan 5 7 vrk:n välein, kunnes se on 30 75 mg x 1 tai suurin siedetty annos. Trisyklisten masennuslääkkeiden tavallisia haittavaikutuksia ovat sedaatio ja muut antikolinergiset haitat (ummetus, suun kuivuminen, virtsantulon vaikeus). Masennuslääkkeistä trisyklisiä valmisteita vähemmän sedatiivisia vaihtoehtoja ovat duloksetiini ja venlafaksiini, joiden tavallisin haittavaikutus hoidon alussa on pahoinvointi. T. Heiskanen ym.
Epilepsialääkkeet gabapentiini ja pregabaliini ovat varsin hyvin siedettyjä valmisteita, joilla on opioidianalgesiaa tehostava ja ahdistusta lievittävä vaikutus. Gabapentinoidien tavallisimmat haittavaikutukset ovat väsymys, suun kuivuminen ja huimaus. Lisäksi ne ovat kalliita. Uudempien psykoosilääkkeiden, esimerkiksi olantsapiinin, vaikutuksesta kipuun ei ole hyvää tutkimusnäyttöä, mutta hyvin ahdistuneiden ja levottomien syöpäkipupotilaiden tapauksessa psykoosilääkkeen lisääminen lääkitykseen saattaa rauhoittaa potilasta oleellisesti ja kohentaa kivunsietoa. Haloperidoli ei vaikuta kipuun, mutta se lievittää sekavuutta ja opioidien aiheuttamaa pahoinvointia (Kuolevan potilaan oireiden hoito: Käypä hoito suositus 2012). Vanhukset Vanhuksen kipulääkitys noudattaa samoja periaatteita kuin nuorempien potilaiden. Ikääntymisen tuomat fysiologiset muutokset sekä runsaat perussairaudet ja lääkitykset lisäävät kuitenkin haittavaikutusten riskiä. Iäkkään potilaan lääkitys tulee suunnitella yksilöllisesti ja aloittaa varovaisilla annoksilla. Ikä ei ole opioidien käytön este, mutta vahvojen opioi dien annoksia on pienennettävä 30 50 % tavanomaisesta ja annoksen määritys on tehtävä riittävän rauhallisessa tahdissa. Tu lehduskipulääkkeiden käyttöä voi rajoittaa maha-suolikanavan haittavaikutusten riski sekä sydämen ja munu ais ten vajaatoiminta. Parasetamoli on turvallinen myös vanhuksille. Kaikkien keskushermoston kautta vaikuttavien lääkkeiden käyttö tulee aloittaa pienellä annoksella, jota suurennetaan hi taas ti. Ikääntyneitä lääkittäessä tulee kuitenkin varoa ESIMERKKITAPAUS 2. Ihonalaisen opioidi-infuusion aloittaminen. Opioi diannos ja lisälääkkeet sovitetaan aina potilaskohtaisesti, eikä keittokirjamaisia vakio-ohjeita voida antaa. Potilaalla on syöpäkipuun oksikodonilääkitys, josta joudutaan suolitukoksen vuoksi siirtymään ihonalaiseen morfiiniinfuusioon. Lihakseen annettavia kerta-annoksia halutaan välttää. Potilas on kakektinen, eikä hän siten todennäköisesti hyödy transdermaalinen fentanyylistä. Seokseen lisätään potilaan tarvitsemat pahoinvointilääkkeet. Suun kautta otettava oksikodoniannos (säännöllinen pitkävaikutteinen oksikodoni ja läpilyöntikipuun annetut lisäannokset) 600 mg/vrk vastaa morfiini-annosta 900 mg/ vrk (oksikodoni:morfiini 2:3) Suun kautta otettava 900 mg:n vuorokausiannos morfiinia muutetaan ihon alle annettavaksi 300 mg:n vuorokausiannokseksi, eli suhteessa 3:1 Infuusioseos: morfiini 20 mg/ml 300 mg (15 ml) + haloperidoli 5 mg/ml 5 mg (1 ml) + loratsepaami 4 mg/ml 2 mg (0,5 ml) + 0,9-prosenttinen keittosuolaliuos 31,5 ml, infuusionopeus 2 ml/h Tämän lisäksi potilas saa tarvittaessa läpilyöntikipuun fentanyyliä kielenalustabletteina (400 600 μg) kahdesta neljään kertaan vuorokaudessa. Fentanyyliannos määritetään al kaen pienestä annoksesta (100 200 μg), niin että kerta-annos selvästi lievittää kipua 10 15 minuutin kuluessa kielenalustabletin ottamisesta. trisyklisten masennuslääkkeiden antikolinergisia vaikutuksia (Kuolevan potilaan oireiden hoito: Käypä hoito suositus 2012). Vaikean kivun hoito Jos kipua ei saada hallintaan tai opiodiannosta joudutaan suurentamaan jatkuvasti, on pysähdyttävä miettimään, onko kyseessä syöpätaudin eteneminen, neuropaattinen tai viskeraali- Taulukko 3. Opioidien vaihtosuhteita suun kautta annettavista tableteista ihonalaiseen morfiini-infuusioon siirryttäessä. Morfiiniekvivalenttiannos Suun kautta, esim. Vastaa morfiinia suun kautta Vastaa morfiinia ihon alle Morfiini 1:1 300 mg/vrk 100 mg/vrk Oksikodoni 2:3 200 mg/vrk 300 mg/vrk 100 mg/vrk Hydromorfoni 1:5 60 mg/vrk 300 mg/vrk 100 mg/vrk Kipu palliatiivisessa hoidossa
PALLIATIIVINEN HOITO ESIMERKKITAPAUS 3. Esimerkki sädehoidon vaikutuksesta luustometastaasien aiheuttamassa kivussa 390 81-vuotiaalle miehelle oli tehty prostatektomia eturauhassyövän takia. Kuusi vuotta myöhemmin potilaalla todettiin luustoetäpesäkkeitä, mutta hormonihoidolla tilanne pysyi pitkään vakaana. Taudin edetessä annettiin kipusädehoitoa rintarankaan ja suoliluun seutuun. Seuraavana keväänä kipujen jälleen lisääntyessä potilas sai kipusädehoidon lannerankaan ja ristiluuhun. Muutamaa kuukautta myöhemmin rintarankaan annettiin vielä lisäsädehoito. Kaikki nämä hoidot auttoivat kipuihin, ja potilas pärjäsi tulehduskipulääkkeen ja satunnaisesti käytetyn parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmän turvin. Kaksi kuukautta myöhemmin otettiin käyttöön laaja-alaisiin luuston kipuihin fentanyylilaastari (25 µg/h) ja lisäksi lyhytvaikutteinen oksikodoni (10 mg) tarvittaessa, pregabaliini (75 mg x 2) sekä diklofenaakki (50 mg x 3). Luustokartassa todettiin laaja-alainen progressio, ja potilaalle päädyttiin antamaan samariumhoito annoksella 2 000 MBq. Hoidon jälkeisinä kuukausina potilaan yleistila koheni, kivut lievittyivät ja kipulääkitystä voitiin vähentää. Puolen vuoden kuluttua kivut lisääntyivät jälleen, ja potilaalla ilmeni parapareesioireita. Potilas sai vielä lisäsädehoidon rintarangan yläosaan aiemmin sädehoitoa saaneelle alueelle. Potilaan yleistila kuitenkin heikkeni hiljakseen ja hän menehtyi kaksi kuukautta myöhemmin. nen kipu, toleranssin kehittyminen, voimakas ahdistus tai masennus, oraalisen tai transdermaalisen lääkityksen huono imeytyminen tai hoitomyöntyvyyteen liittyvä ongelma. Viimeksi mainitussa tilanteessa potilas ei esimerkiksi uskalla käyttää opioidia haittavaikutusten tai riippuvuuden pelon vuoksi tai hän käyttää opioidia muun oireen (ahdistus, unettomuus) kuin kivun hoitoon. Näissä tapauksissa kannattaa konsultoida kivunhoitoon perehtynyttä lääkäriä. Keinoja kipujen hillitsemiseen tällaisessa tilanteessa ovat esimerkiksi metadonin tai ketamiinin käyttö, lääkkeiden parenteraalinen annostelu, PCA (patient controlled analgesia) eli potilaan itsensä säätämä kivunhoito, spinaalinen kivunhoito sekä neurolyyttiset tai neurokirurgiset tekniikat. Poikkeuksellisen vaikeissa kiputilanteissa on mahdollista turvautua palliatiiviseen sedaatioon. Palliatiivinen sädehoito Sädehoitoa voidaan antaa kipuun, joka johtuu luustometastaaseista, pehmytkudosten syöpäkasvaimista tai niiden etäpesäkkeistä (Mokka 2007). Aivokasvainten, aivoetäpesäkkeiden ja hermopinteiden sädehoito auttaa niiden aiheuttamiin paineoireisiin ja siten myös kipuun. Sädehoidon tavoitteena on lievittää kipua nopeasti mahdollisimman vähin haittavaikutuksin. Tavallisimmin käytetään ulkoista sädehoitoa. Sädehoidon toteuttaminen. Potilaan tulee olla yhteistyökykyinen, ja hänen on kyettävä makaamaan paikallaan sädehoitopöydällä hoidon ajan. Potilaan kunnon pitäisi olla vähintään tyydyttävä, siten että matka sädehoitosairaalaan ei aiheuta kohtuutonta rasitusta. Potilas voi käydä hoidossa joko kotoa käsin tai sairaalan tai terveyskeskuksen vuodeosastolta. Hoito kestää 1 10 vuorokautta, joskus useampia viikkoja, mutta päivittäinen hoitoaika on vain muutamia minuutteja. Jotta potilas ehtisi hyötyä sädehoidosta, hänen elinajanodotteensa pitäisi olla vähintään kolme kuukautta. Esimerkki sädehoidon vaikutuksesta luustometastaasien aiheuttamassa kivussa on esitetty ESIMERKKITAPAUKSESSA 3. Sädehoidon teho. Palliatiivisen sädehoidon vaikutusta kipuun on tutkittu eniten luustoetäpesäkkeiden osalta. Cochrane-katsauksessa joka neljäs potilas sai täydellisen kivunlievityksen kuukauden kuluessa hoidosta ja kolmasosa vähintään 50-prosenttisen lievityksen (McQuay ym. 2008). Ajan myötä hoitovasteiden määrä hieman kasvoi, niin että kaiken kaikkiaan vajaa puolet potilaista (41 %) sai vähintään 50-prosenttisen hoitovasteen. Suurimmassa meta-analyysiin hyväksytyssä tutkimuksessa (759 potilasta) täydellisen hoitovasteen saaneista potilaista 52 % saavutti sen neljässä viikossa ja kivunlievityksen keston mediaani oli kolme kuukautta (Tong ym. 1982). Hoitovaste voi kuitenkin alkaa jo muutamassa päivässä ja kestää parhaimmillaan potilaan loppuelämän ajan. On myös hyvä muistaa, että sädehoidon ensimmäisinä päivinä hoidettavan alueen kipu voi ohimenevästi pahentua. Pehmytkudosmassaa hoidettaessa tätä voidaan ehkäistä kortikosteroidilla. T. Heiskanen ym.
Kerta- vai fraktioitu sädehoito? Kertasädehoidon ja fraktioidun eli jaksotetun sädehoidon eroa luustoetäpesäkkeiden aiheuttaman kivun lievityksessä on selvitetty meta-analyysissä (Sze ym. 2011). Siinä molemmat hoitotavat osoittautuivat yhtä tehokkaiksi. Sekä kertasädehoidon että fraktioidun hoidon ryhmissä hoitovasteen sai yli puolet potilaista ja täydellisen hoitovasteen kolmasosa. Vasteen saaneiden potilaiden määrä kasvoi myöhemmässä analyysissa 72 74 %:iin. Kertasädehoidossa olleet saivat useammin uusintasädehoidon (21,5 % vs 7,4 %). Selkäydinkompressioissa ei ollut eroa ryhmien välillä. Koska kertasädehoito on yksinkertainen, potilaalle helpompi sekä kustannuksia ja aikaa säästävä hoitomuoto, on sitä pidettävä sädehoidon ensisijaisena toteuttamistapana palliatiivisen potilaan kivun hoidossa (Chow ym. 2012). Viidesosa potilaista tarvitsee myöhemmin uusintasädehoitoa, ja myös sitä voidaan pitää turvallisena ja tehokkaana; yli puolet potilaista saa uusintahoidostakin lievitystä kipuunsa (Huisman ym. 2012). Jos jo ennen sädehoitoa yli puolet kantavan luun kuorikerroksesta on syöpynyt tai putkiluussa on yli 2 3 cm:n lyyttinen luuta tuhoava pesäke, kannattaa konsultoida kirurgia profylaktisen stabiloinnin mahdollisuudesta. Leikkaushoidon jälkeen voidaan toteuttaa sädehoito, jonka tarkoitus on hävittää jäljellä olevat tautisolut. Mikäli potilas valittaa selkärankaetäpesäkkeiden yhteydessä kivun lisäksi selkäydinkompressioon viittaavia oireita, on lääkitykseen liitettävä kortikosteroidi. Potilas lähetetään päivystystapauksena yksikköön, jossa voidaan arvioida leikkaus- ja sädehoidon mahdollisuus. Jos päädytään sädehoitoon, se on aloitettava viiveettä. Radioisotooppihoito. Radioisotoopeilla saavutetaan samanasteinen kivunlievitys kuin ulkoisella sädehoidolla (McQuay ym. 2008). Suomessa on käytetty tavallisimmin samariu mia. Uusi lupaava radioisotooppi on radium.233. Sillä hoidetaan luustoetäpesäkkeistä johtuvaa kipua, mutta sen avulla voidaan saavuttaa myös elinaikahyöty (Parker 2011, Nilsson ym. 2012). Puolen kehon sädehoito voidaan toteuttaa joko ylä- tai alavartaloon kertahoitona. Sekä radioisotooppi- että puolen kehon sädehoidot voivat ehkäistä uusien luustopesäkkeiden syntyä ja näin myös niistä aiheutuvia kipuja. Näillä hoidoilla on kuitenkin enemmän esimerkiksi hematologisia haittavaikutuksia, joten niiden antamista täytyy harkita tarkoin, jos potilas on huonokuntoinen. Radio isotooppihoidot eivät korvaa ulkoista sädehoitoa, jonka haittavaikutukset ovat vähäisiä ja jonka toteuttaminen on yksinkertaisempaa ja halvempaa. Lopuksi YDINASIAT 88Kivun säännöllinen arviointi ja kirjaaminen on hyvän hoidon perusta. 88Yksinkertaisia periaatteita noudattamalla kivunhoito onnistuu yleensä hyvin. 88Lievään kipuun annetaan tulehduskipulääkettä tai parasetamolia. 88Kohtalaiseen tai voimakkaaseen kipuun annetaan lisäksi pitkävaikutteista vahvaa opioidia; läpilyöntikivun varalta on oltava mahdollisuus lyhytvaikutteisen opioidin käyttöön. 88Haittavaikutuksia tulee seurata ja hoitaa aktiivisesti. Kipu on palliatiivisessa hoidossa olevien potilaiden tavallisimpia oireita, joten kaikkien lääkäreiden on tunnettava kivunhoidon perusteet. Suurin osa palliatiivisten potilaiden kivuista on hallittavissa yksinkertaisin lääkkeellisin keinoin, kun potilasta kuunnellaan ja seurataan huolellisesti. Palliatiivinen sädehoito on varsin kevyt ja turvallinen vaihtoehto kipuun, ja sen tarjoamat mahdollisuudet on hyvä muistaa. Ongelmatilanteissa kynnyksen konsultoida kivunhoitoon perehtynyttä lääkäriä tulisi pysyä matalana riippumatta siitä, hoidetaanko palliatiivisessa vaiheessa olevaa potilasta perusterveydenhuollossa vai erikoissairaanhoidossa. Näin vältytään hallitsemattomilta kiputilanteilta. 391 Kipu palliatiivisessa hoidossa
PALLIATIIVINEN HOITO KIRJALLISUUTTA Van den Beuken-van Everdingen MHJ. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007;18:1437 49. Bruera E, Kim HN. Cancer pain. JAMA 2003;290:2476 9. Caraceni A, Pigni A, Brunelli C. Is oral morphine still the first choice opioid for moderate to severe cancer pain? A systematic review within the European Palliative Care Research Collaborative guidelines project. Palliat Med 2011; 25:402 9. Chow E, Zeng L, Salvo N, Dennis K, Tsao M, Lutz S. Update on the systematic review of palliative radiotherapy trials for bone metastases Clin Oncol (R Coll Radiol) 2012;24:122 4. Donnelly S, Davis MP, Walsh D, Naughton M. Morphine in cancer pain management: a practical guide. Support Care Cancer 2002;10:13 35. Hamunen K, Heiskanen T, Idman I. Syöpäkivun hoidon kolme tasoa. Suom Lääkäril 2009;64:3413 21. Huisman M, van den Bosch M, Wijlemans J, ym. Effectiveness of reirradiation for painful bone metastases: A systematic review and meta-analysis. Int J Radiat Oncol Bio Phys 2012;84:8 14. Kalso E. Oxycodone. J Pain Symptom Manage 2005;29:S47 S56. Kuolevan potilaan oireiden hoito. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2008 [päivitetty 28.11.2012]. www.kaypahoito.fi McNicol E, Strassels S, Goudas L, Lau J, Carr D. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, alone or combined with opioids, for cancer pain: a systematic review. J Clin Oncol 2004;22:1975 92. McQuay HJ, Collins S, Carroll D, Moore RA. Radiotherapy for the palliation of painful bone metastases. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2)CD001793. Mokka M. Palliatiivinen sädehoito lievittää syöpäpotilaan oireita. Suom Lääkäril 2007;62:2659 62. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: an updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs 2001;61:2289 307. Nilsson S, Strang P, Aksnes AK, ym. A randomized, dose-response, multicenter phase II study of radium-233 chloride for the palliation of painful bone metastases in patients with castration-resistant prostate cancer. Eur J Cancer 2012; 48:678 86. Niv D, Kreitler S. Pain and quality of life. Pain Practice 2001;1:150 61. Parker C. Phase III trial of alpharadin (radium-233) for metastatic castrationresistant prostate cancer with bone metastases. Abstrakti. European Society for Medical Oncology European Multi disciplinary Cancer Congress, 23. 27.9.2011 Tukholma, Ruotsi. Quigley C. The role of opioids in cancer pain. BMJ 2005;331:825 9. Sarhill N, Walsh D, Nelson KA. Hydromorphone: pharmacology and clinical applications in cancer patients. Support Care Cancer 2001;9:84 96. Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manag 2006;31:58 69. Stockler M, Vardy J, Pillai A, Warr D. Acetaminophen (paracetamol) improves pain and well-being in people with advanced cancer already receiving a strong opioid regimen: a randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial. J Clin Oncol 2004;22:3389 94. Sze WM, Shelley M, Held I, Mason M. Palliation of metastatic bone pain: single fraction versus multifraction radiotherapy. Cochrane Database Syst Rev 2011;(2) CD004721. Tong D, Gillick L, Hendrickson R. The palliation of symptomatic osseous metastases: Final results of the study by the radiation therapy oncology group. Cancer 1982;50:893 9. Zeppetella G, O Doherty CA, Collins S. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in patients with nonmalignant terminal disease admitted to a hospice. Palliat Med 2001;15:243 6. TARJA HEISKANEN, LT, anestesiologian erikoislääkäri HYKS, kipuklinikka KATRI HAMUNEN, LT, anestesiologian erikoislääkäri HYKS, kipuklinikka OUTI HIRVONEN, LT, kliininen opettaja Turun Yliopisto ja TYKS, syöpätaudit ja sädehoito SIDONNAISUUDET Tarja Heiskanen: Luentopalkkio (Eli-Lilly, Mundipharma, Pro-Strakan) Katri Hamunen: Luentopalkkio (Mundipharma) Outi Hirvonen: Luentopalkkio (Mundipharma) Summary Management of pain in palliative care Palliative pain management is usually successful, if the medication is strengthened in a stepwise manner in accordance with pain intensity, and initiation of a strong opioid is not delayed. Finding of a sufficiently effective dose of the opioid drug with simultaneous management of adverse effects requires continuous pain assessment and patient monitoring. In many cases it is possible to enhance analgesia by supplementing the medication with an antidepressant or an antiepileptic along with the opioid and paracetamol or the analgesic. Palliative radiotherapy will relieve tissue injury pain caused by bone metastases and soft tissue tumors as well as pain due to the possible nerve entrapments caused by them. 392 T. Heiskanen ym.