Väsymys ja Parkinsonin tauti Väsymyksen on tiedetty liittyvän Parkinsonin taudin oireistoon jo siitä lähtien, kun James Parkinson vuonna 1817 kuvasi tämän taudin. Hän kiinnitti huomiota Parkinsonin tautiin liittyvien oireiden aiheuttamaan unen häiriintymiseen ja oli havainnut, että tauti edetessään johtaa jatkuvampaan uneliaisuuteen ja voimakkaaseen uupumustilaan. Erityisen voimakkaana uneliaisuuden ja parkinsonismi-oireiden yhteys tuli esiin 1920-luvulla esiintyneen unitaudin (encephalitis lethargican) yhteydessä. Neurologi-kirjailija Oliver Sacks on kuvannut kirjassaan Heräämisiä vaikuttavalla tavalla, miten potilaat kokivat ihmeellisen heräämisen vuosia jatkuneesta uneliaisuuden tilasta levodopa-lääkityksen aloittamisen jälkeen. Tästä taudista hengissä selvinneet sairastivat aivotulehduksen jälkeistä parkinsonismia, joka poikkeaa oireistoltaan idiopaattisesta Parkinsonin taudista. Kirjasta on tehty myös elokuva. Näiden henkilöiden kohdalla uneliaisuus näytti olevan yhteydessä erityisesti dopamiinin puutteeseen. Parkinsonin taudissa ilmeneviin vireyden ja unen säätelyn muutoksiin ovat ilmeisesti vaikuttamassa myös muiden välittäjäaineiden kuin dopamiinia käyttävien hermosolujen yhteyksien vaurioituminen. Osa muutoksista liittyy hermosolujen tuhoutumiseen, ja ne ovat voimakkaimmat potilailla, joilla esiintyy myös masennusta tai dementiaa. Kuten Parkinsonin taudin oireet yleensäkin, vaikutukset vireyteen ilmenevät yksilöllisesti, eikä väsymys ole suinkaan kaikkien kohdalla mitenkään hallitseva oire. Paitsi väsymyksen vaikeusaste, myös väsymyksen tyyppi ja väsymyksen taustalla olevat muut tekijät vaihtelevat. Eroja on henkilöiden välillä, mutta samallakin henkilöllä tilanne eri aikoina vaihtelee. Kaikesta väsymyksestä ei kuitenkaan pidä syyttää Parkinsonin tautia myös parkinsonpotilailla esiintyy kaikkia tavanomaisiakin väsymyksen syitä, joihin löytyy useimmiten myös hoitokeinoja. Kuinka yleistä väsymys on parkinsonpotilaille Parkinsonpotilailla esiintyvistä unihäiriöistä ja väsymyksestä esitetyt luvut vaihtelevat tutkimuksesta toiseen, kuten myös unihäiriön tai väsymyksen määrittelyssä käytetyt kriteerit. Yleinen vaikutelma on, että kumpikin ilmiö on Parkinsonin taudissa yleisempää kuin terveillä ikäverrokeilla tai muita sairauksia sairastavilla. Uniongelmien esiintymistä on verrattu parkinsonpotilailla, terveillä ja diabetesta sairastavilla: parkinsonpotilailla osoittautui esiintyvän näistä ryhmistä yleisimmin uniongelmia, jopa 2/3:lla. Tavallisinta oli unen katkonaisuus ja liian varhainen aamuherääminen. Myös poikkeavaa päiväaikaista väsymystä oli parkinsonpotilailla eniten, kyseisessä tutkimuksessa 15,5 %:lla. Myös uupumustyyppinen väsymys osoittautui norjalaisessa tutkimuksessa kaksi kertaa yleisemmäksi parkinsonpotilailla kuin lonkkakuluman takia leikkausta odottavilla (50 % vs.25 %). Parkinson Plus-oireyhtymään luettavassa monisysteemiatrofiassa (MSA) unihäiriöt ja päiväaikainen väsymys näyttäisi olevan vielä yleisempää kuin idiopaattista Parkinsonin tautia sairastavilla. Näitä potilasryhmiä vertailevassa tutkimuksessa MSA-potilaiden
parkinsonismioireisto oli vaikeampiasteista, vaikka ryhmät olivatkin iältään ja taudin keston suhteen toistensa kaltaisia. Uupumustyyppinen väsymys Suomenkielessä väsymys voi tarkoittaa uneliaisuutta, mutta myös uupumustyyppistä väsymystä eli fatiikkia. Uupumustyyppinen väsymys voidaan vielä jaotella psyykkiseen ja fyysiseen uupumiseen. Fyysinen uupuminen voi ilmetä myös kahdella tavalla: toistuvaa lihassuoritusta ei enää voida jatkaa energian loppumisen takia tai keskushermostotasoisena, jolloin fyysistä toimintaa ei jakseta aloittaa tai ylläpitää, vaikka suoranaista fyysistä rajoitetta toiminnalle ei ilmene. Uupuminen poikkeaa uneliaisuudesta erityisesti siinä, että siihen ei liity lisääntynyttä nukahtamisherkkyyttä, eikä se toisaalta myöskään helpotu nukkumalla. Psyykkinen uupuminen yhdistyy kyllä usein unen häiriintymiseen, erityisesti unettomuuteen, mutta myös stressiin ja masennukseen. Fyysinen uupumus on tavallista monissa vaikeissa yleistaudeissa kuten syövässä ja LED:ssä, sekä monissa neurologisissa sairauksissa erityisen tunnettu se on MS-taudin oireena. Parkinsonin taudissa fyysinen uupumus helpottuu ainakin osittain dopaminergisellä lääkityksellä. Uupumuksen perimmäinen syy on epäselvä. Sillä saattaa olla yhteyttä energiametabolian muutoksiin, toisaalta myös aivojen frontaalilohkon toiminnan muutoksiin. Yleislääkärin vastaanotollakin uupumus on yleinen oire, pääasiallinen vaiva tai merkittävä ongelma jopa 10-25 %:lla. Tutkimusten mukaan uupumus näyttää olevan yleinen oire parkinsonpotilailla, kun asiaa erikseen selvitellään. Eräässä tutkimuksessa parkinsonpotilailla uupumusta esiintyi uupumusasteikolla mitattuna 42 %:lla, vaikka hoitava neurologi oli kiinnittänyt asiaan aiemmin huomiota vain 14 %:ssa. Uupumukseen olisi kuitenkin syytä kiinnittää huomiota, koska sen on todettu olevan yhteydessä parkinsonpotilaiden heikentyneeseen elämänlaatuun. Uupumus saattaa olla joskus taudin ensimmäisiä oireita, joidenkin tutkimusten mukaan jopa 50 %:lla. Tutkimuksissa 15-30 % on pitänyt uupumusta pahimpana oireenaan ja yli puolet yhtenä kolmesta haitallisimmasta oireestaan tai yhtä pahana kuin muita Parkinsonin taudin oireita. Uupumuksen on havaittu liittyvän ahdistuneisuuteen, päivittäiseen aktiviteettiin, mutta ei aina unihäiriöihin, uneliaisuuteen, lääkitykseen, ikään, sukupuoleen tai masennukseen. Se ei ole ollut myöskään yhteydessä UPDRS-mittarilla arvioituun liikkumiskykyyn eikä omaan arvioon päivittäisestä liikunnallisesta tilanvaihtelusta. Uupumus tuntuu olevan joillakin varsin pysyvä vaiva, 9 vuotta jatkuneessa seurannassa vain harva vaikeasta fatiikista kärsivä pääsi oireestaan, toisaalta mitään kovin hyviä hoitojakaan oireeseen ei ole tiedossa. Liikunnan lisääminen voi auttaa, toisaalta uupuneiden on vaikea sitä lisätä. Piristeiden vaikutuksesta ei ole riittävästi tutkimuksia, toisaalta dopamiiniagonisteista saadut tulokset ovat ristiriitaisia. Unen hyödyt Osa Parkinsonin tautia sairastavista on havainnut, että nukkuminen parantaa motoriikkaa. Erään tutkimuksen mukaan 43,6 % parkinsonpotilaista koki oireiden helpotusta unen jälkeen, 37,2 %:lla oireet olivat herätessä pahimmillaan ja lopuilla ei uni tuntunut vaikuttavan. Erityinen piirre tässä tutkimuksessa oli se, että unesta saatava hyöty ei liittynyt edeltäneen unen
laatuun. Unesta on hyötyä 33-55 %:lla potilaista kestäen 30 minuutista 3 tuntiin. Hyötyä näyttäisi parhaiten olevan tilanvaihteluista, erityisesti vaikeista off-oireista kärsiville potilaille. Ilmiön tarkkaa mekanismia ei tunneta. Parkinsonin tautiin liittyvät unihäiriöt Parkinsonin taudin motoriset oireet aiheuttavat unenaikaista ongelmaa: yöllinen liikkumattomuus voi aiheuttaa puutumista ja kipua, vapinakin voi häiritä yöllä, joskin se yleensä vaimenee ja REM-unen aikana häviää. Hengityslihasten toiminta on unen aikana koordinoimatonta ja epärytmistä, mutta varsinaisen päiväaikaista väsymystä aiheuttavan uniapnean esiintymisestä normaalia enempää ei ole näyttöä. Autonomisen hermoston toiminnan heikentyessä yleisimmin unta häiritsevä oire on yöllinen lisääntynyt virtsaamistarve. Yöllä saattaa ilmetä myös verenpaineen vaihtelua: verenpaineen poikkeavaa nousua tai pystyasennossa verenpaineen laskua. Masennus ja ahdistuneisuus ovat tärkeitä unen laatua heikentäviä tekijöitä myös Parkinsonin tautia sairastavilla. Unirytmi saattaa aikaistua aiheuttaen liian varhaista heräilyä. Uni saattaa olla myös ilman erityistä syytä katkonaista esiintyen 2-3 tunnin pätkinä ja aiheuttaen unen tarvetta päivällä. Vuorokauden unimäärä saattaa kaikkiaan olla kuitenkin normaali. Tahatonta nukahtelua ilman etukäteen esiintyvää väsymystäkin on unirekisteröinnissä huomattu tällöin kyse ei ollut kuitenkaan narkolepsialle tyypillisestä suoraan REM-uneen nukahtamisesta, vaan nukahtaminen tapahtui kymmenessä sekunnissa non-rem2-uneen. Joillakin potilailla ilmaantuu Parkinsonin taudin myötä unissa kävelyä tai unissa puhumista. Eroja on havaittu MSA-potilaiden ja Parkinsonin tautia sairastavien välillä myös unihäiriöiden tyypissä: unissa puhuminen, hengityksen vinkuminen (stridor) ja RBD olivat aiemmin mainitussa vertailututkimuksessa yleisempiä MSA-potilailla. Vaikka unihäiriöt ovat useissa tutkimuksissa olleet yleisempiä niillä potilailla, jotka ovat sairastaneet pidempään ja joiden tauti on vaikeampiasteinen, ei unihäiriöiden yhteys taudin kestoon ja vaikeusasteeseen ole kuitenkaan tullut esiin kaikissa tutkimuksissa. REM-unen aikainen käyttäytymisen häiriö REM-unen aikainen käyttäytymisen häiriö (RBD) näyttää liittyvän idiopaattiseen Parkinsonin tautiin samoin kuin muihinkin parkinsonismi-oireistoihin. Se voi edeltää Parkinsonin taudin puhkeamista jopa useita vuosia. Sille on tyypillistä REM-uneen normaalisti liittyvän lihaslaman puuttuminen, jolloin lihasliikkeiden säilyessä vilkkaat unet ikään kuin näytellään. Unen aikana voi ilmetä aggressiivista käytöstä, potkimista, huitomista, ääntelyä, istumaan nousua ja ilmehtimistä. Oire voi johtaa niin potilaan kuin vuodekumppaninkin loukkaantumisiin. RBD ilmenee kyselytutkimusten mukaan 15-43 %:lla parkinsonpotilaista. Se saattaa olla yleisempi niillä potilailla, joilla esiintyy myös näköhallusinaatioita, samoilla henkilöillä voi esiintyä myös narkolepsialle tyypillistä nukahtamisvaiheen REM-unta. Ilmiön taustalla on todennäköisesti tietyntyyppiset hermosolujen muutokset. Se on tavallinen Lewyn-kappale taudissa ja MSA:ssa, joiden neuropatologiassa on yhteisiä piirteitä, sen sijaan hyvin harvinainen Alzheimerin taudissa, progressiivisessa supranukleaarisessa halvauksessa (PSP) ja kortikobasaalisessa degeneraatiossa.
Levottomat jalat Yöllinen myoklonus (PLMS) on normaalia yleisempää parkinsonpotilailla, sitä esiintyy noin kolmasosalla. Oireen yhteyttä unettomuuteen tai päiväaikaiseen väsymykseen ei kuitenkaan yleensä ole osoitettu. PLM-oire liittyy usein kuitenkin levottomat jalat -oireeseen, jolle on tyypillistä iltaa kohti lisääntyvä epämiellyttävä kihelmöivä, muurahaistuntemustyyppinen, joskus kivuliaskin oire jaloissa, joka helpottaa jalkoja liikuttelemalla, erityisesti kävellessä. Pahimmissa tapauksissa oiretta voi esiintyä käsissäkin. Levottomat jalat oireyhtymä on osoittautunut useissa tutkimuksissa olevan yleisempi parkinsonpotilailla kuin terveillä ikäverrokeilla. Oireisto lisääntyy iän mukana ja sen yleisyydeksi on usein esitetty 5-10 % länsimaissa, Aasiassa se saattaa olla harvinaisempi, siellä tehdyissä tutkimuksissa on esitetty lukuja 0,1-0,6 %. Intiassa tehdyssä tutkimuksessa verrattiin parkinsonpotilaiden levottomat jalat oireen esiintymistä samanikäisiin terveisiin; parkinson-potilailla oiretta oli selvästi enemmän: 7,9 % vs. 0,8 %. Tyvitumakkeiden merkitys oireen synnyssä on epäselvä. Levottomat jalat oire voi esiintyä itsenäisenä, joissakin tapauksissa se liittyy reumaan, munuaisten toiminnan vajaukseen, raskaustilaan tai raudanpuutteeseen. Hoidon kannalta dopamiini- ja opioidireseptorien on havaittu olevan keskeisessä asemassa. Parhaana hoitona pidetään dopamiinin kaltaisesti vaikuttavia lääkkeitä eli dopamiiniagonisteja illalla annettuna. Unirekisteröintien tulokset Parkinsonin taudissa Hoitamattomille parkinsonpotilaille on suoritettu hyvin vähän monikanavaisia unirekisteröintejä, eikä seurantatutkimuksia lainkaan. Tiedetään, että parkinsonpotilaiden uniaika vähenee ja heillä esiintyy toistuvia heräämisiä. NREM-unen aikaiset unisukkulat vähenevät, samoin kuin 2-univaiheen K-kompleksit. REM-unen aikainen lihasten velttous häviää ajoittain, alfarytmi tunkeutuu REM-uneen, ja normaali REM- ja non-rem-unen kiertokulku katoaa. Hemiparkinsonismissa ei unen aikana ilmene toispuoleisuutta. Parkinsonin taudin lääkitys ja uni Äkilliset nukahtamiskohtaukset liitettiin aluksi tiettyihin dopamiiniagonisteihin, erityisesti pramipeksoliin, jota tosin oli näissä tapauksissa käytetty melko korkeilla annoksilla (4+/- 0,4mg). Myöhemmin uneliaisuutta lisäävä vaikutus on ilmennyt kaikilla dopamiiniagonisteilla sekä levodopalla yksinkin käytettynä. Autonomisen hermoston vaurio, pitkälle edennyt tauti ja miessukupuoli näyttivät altistavan oireelle. Dopamiiniaineenvaihduntaan vaikuttavaa lääkitystä aloitettaessa olisikin varottava autolla ajoa, kunnes oma reagointi lääkitykseen on selvillä. Tarvittaessa lääkitystä muutetaan joko vähentämällä annosta tai vaihtamalla toiseen valmisteeseen. Reaktiot tuntuvat olevan kovin yksilöllisiä osalla potilaita dopamiiniin vaikuttava lääkitys enemmänkin piristää, joskus aiheuttaa jopa unettomuutta. Selegiliini on selkeästi piristävä, eikä sitä tulisikaan koskaan annostella illalla. Parkinsonpotilaan unihäiriöiden hoito Hoidon kulmakivi on tässäkin tapauksessa perusteellinen oirekuvan kartoitus, jossa on hyvä käyttää apuna unipäiväkirjaa. Valituissa tapauksissa on syytä turvautua unirekisteröintiin,
erityisesti kun epäillään hoitoa vaativaa uniapneaa tai unenaikaisia kohtauksellisia oireita, joiden syy ei ole selvä. Parkinsonpotilaat hyötyvät yleisistä unihygienia-ohjeista, joissa painotetaan nukkumisrytmin säännöllisyyttä, nukkumistilanteen rauhoittamista ja rentoutumista. Unettomuudesta kärsivän tulee välttää liiallista päiväunien nukkumista. Unta häiritseviin oireisiin olisi haettava apua. Parkinson-lääkkeiden annostelu, niin, että myös yölliset oireet pysyvät hallinnassa, muttei aiheuteta liiallista virkeyttä tai sekavuutta. Levottomat jalat oireessa pieni ilta-annos dopamiiniagonistia saattaa helpottaa. RBD helpottuu usein illalla otetulla klonatsepaamilla ja yöllisiin hallusinaatioihin voidaan käyttää uudentyyppisiä psykoosilääkkeitä tai Alzheimerin taudin hoidossa käytettävää lääkitystä. Tihentyneen virtsaamistarpeen hoitoon kannattaa paneutua, oireen taustalla voi olla Parkinsonin taudin tai siihen käytetyn lääkityksen lisäksi muitakin syitä, kuten miehillä erityisesti eturauhasvaivat. Poikkeavan uneliaisuuden hoitoon on kokeiltu narkolepsian hoidossa käytettävää modafiniilia, jota ei kuitenkaan ole Suomessa markkinoilla. Parkinsonpotilaan unihäiriön merkitys omaisen jaksamisen ja elämänlaadun kannalta Unen häiriintymisen on havaittu olevan yksi tärkeimmistä elämän laatua heikentävistä tekijöistä, joka koskettaa potilaan lisäksi myös usein omaista. Saksassa tehdyissä tutkimuksissa selvitettiin Parkinsonin tautia sairastavien ja heidän puolisoidensa elämän laatua. Kyselytutkimuksessa, johon osallistui 153 parkinson-pariskuntaa ja 103 tervettä kontrollia, ilmeni, että unihäiriöitä esiintyi 25 %:lla miespuolisista ja 41 %:lla naispuolisista parkinsonpotilaista ja masennus oli tärkein unihäiriöitä ennustava tekijä. Puolisoilla unihäiriöitä oli vähintään yhtä usein (27 %:lla miehistä ja 48 %:lla naisista), heilläkin masennus liittyi unihäiriöön, mutta lisäksi vaikutti se, kuinka usein omainen joutui heräämään yöllä auttamaan potilasta. Toisessa saksalaisessa tutkimuksessa tutkittiin106 Parkinsonin tautia sairastavan ja heidän hoidostaan vastaavien omaistensa unihäiriöiden esiintymistä. Tuloksia verrattiin sairauden vaikeusastetta kuvaaviin mittareihin. Kysymyslomakkeilla kysyttiin sairauteen liittyvään rasitukseen ja masennukseen liittyviä oireita. Uni häiriintyi usein 27 %:lla omaisista ja omaisen unihäiriöt liittyivät potilaan sairauden vaikeusasteeseen ja hoidon tarpeeseen sekä potilaalla esiintyvään unihäiriöön. Masennus oli tässä aineistossa omaisilla jopa hieman tavallisempaa kuin potilailla (45 %:lla omaisista verrattuna 30 %:lla potilaista). Johtopäätös oli se, että omaisen jaksamisen kannalta on erittäin tärkeää kiinnittää huomiota potilaan liikuntakyvyn lisäksi myös potilaan unihäiriöiden hoitoon. Mikäli potilaan unta ei voida hoidolla muuttaa riittävän rauhalliseksi, saattaa hoitajan olla välttämätöntä oman jaksamisensa turvaamiseksi ainakin ajoittain nukkua eri huoneessa. KIRSTI MARTIKAINEN LT, neurologian erikoislääkäri Unilääketieteen erityispätevyys Suomen Parkinson-liitto ry
Kirjallisuutta: Sleep and Movement Disorders, toim. Chokroverty S, Hening WA, Walters AS. Butterworth- Heinemann, Philadelphia 2003. Happe S, Berger K. The association between caregiver burden and sleep disturbances in partners of patients with Parkinson s disease. Age and Ageing 2002;31:349-54. Ghorayeb I, Yekhlef F, Chrysostome V, Balestre E, Bioulac B, Tison F. Sleep disorders and their determinants in multiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:798-800. Tandberg E, Larsen JP, Karlsen K. Excessive daytime sleepiness and sleep benefit in Parkinson s disease: a community-based study. Mov Disord 1999;14:922-7. Smith MC, Ellgring H, Oertel WH. Sleep disturbances in Parkinson s disease patients and spouses. JAGS 1997;45:194-9. Factor SA, McAlarney T, Sanchez-Ramos JR, Weiner WJ. Sleep disorders and sleep effect in Parkinson s disease. Mov Disord 1990;5:280-5. Shulman LM, Taback RL, Bean J, Weiner WJ. Comorbidity of the nonmotor symptoms of Parkinson s disease. Mov Disord 2001;16:507-10. Tracik F, Ebersbach G. Sudden daytime sleep onset in Parkinson s disease: Polysomnographic recordings. Mov Disord 2001;16: 500. PARKINSON-POSTIA 3/2004