Keski-Suomen sairaanhoitopiirin fysioterapeuttien suoravastaanottoprojekti Perehdytys etäkoulutuksena terveyskeskuksiin 18.1.2012 klo 7.00 8.00 Adobe connect pro-ohjelmalla Jari Ylinen, fysiatrian ylilääkäri Keski-Suomen sairaanhoitopiiri
Koulutuksen sisältö Tuki- ja liikuntaelinsairauksien esiintyvyys ja osuus perusterveydenhuollon lääkärikäynneistä Fysioterapian vaikuttavuus Fysioterapian kustannusvaikuttavuus Kuntoutuksen toteutuminen nykyisin Miten suoravastaanotto muuttaa nykytilannetta Miten suoravastaanotto toteutetaan
Tuki- ja liikuntaelinsairauksien esiintyvyys ja osuus perusterveydenhuollon lääkärikäynneistä
Tuki- ja liikuntaelimistön oireiden esiintyminen viimeisen kuukauden aikana Niskakipu Naiset 40 % Miehet 26 % Hartiakipu Naiset 40 % Miehet 23 % Selkäkipu Naiset 36 % Miehet 30 % Lonkan kipu Naiset 13 % Miehet 9 % Polven kipu Miehet 20 % Naiset 24 % Aromaa A, Koskinen S, ed. Health and functional capacity in Finland. Baseline results of the Health 2000 health examination survey. Publications of the National Public Health Institute B3/2002. Helsinki 2002.
Eskola N, Rissanen P, Luoto R, Mattelmäki U, Mäklin S, Ojala S, Raitanen J. Terveyskeskuskäyntien syyt ja kirjaaminen. Lääkäri- ja hoitajavastaanottojen käynninsyyt Ylöjärven terveyskeskuksessa. Yleislääkäri 2007:22(8):22-27. Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet (TULES) on yleisin terveyskeskuksessa lääkärissä käynnin syy.
Kaikista terveyskeskuslääkärikäynneistä 27 % johtui TULE-sairauksista (Rekola 1993). Naisilla niskakivut oli yleisin käyntisyy.
Patients with musculoskeletal symptoms Miehillä TULE-sairauksista selkäkivut oli yleisin lääkärissä käynnin syy (Rekola 1993).
Koettu kuntoutustarve 30-64 v. 65 + v. Miehet 21 % 35 % Naiset 24 % 33 % Suuri osa sekä työikäisestä että eläkeiässä olevasta väestöstä kokee kuntoutustarvetta. Aromaa A, Koskinen S, ed. Health and functional capacity in Finland. Baseline results of the Health 2000 health examination survey. Publications of the National Public Health Institute B3/2002. Helsinki 2002
Fysioterapian vaikuttavuus
Fysioterapian vaikuttavuus kroonisessa niskakivussa Kipujen vähentyminen vuoden seurannassa >50% Ryhmät Voimaharjoittelu 73% (95% CI: 60 to 86) Kestävyysharjoittelu 59% (95% CI: 47 to 71) venytysharjoittelu 21% (95% CI: 13 to 29) Ryhmien välinen ero (p<0.001) Kroonisessa päänsäryssä aktiivisen fysioterapian vaikuttavuus on samaa luokkaa (Jull ym. 2002 ja Ylinen ym. 2010)
Fysioterapian vaikuttavuus kroonisessa selkäkivussa
Välilevytyräpotilaan ennuste 70 60 50 40 30 20 10 0 Alku 6 vko 3 kk 6 kk 1 v 2 v Leikkaus Kontrolli 40% väestöstä kokee iskiosoireen (Heliövaara 1993) 80% paranee kuudessa viikossa 90% paranee kolmessa kuukaudessa (Naylor 1990, Weber 1994) 5-10% leikataan Osterman H, Seitsalo S, Karppinen J, Malmivaara A. Effectiveness of microdiscectomy for lumbar disc herniation: a randomized controlled trial with 2 years of follow-up. Spine 2006;31:2409-14.
Fysioterapian vaikuttavuus rannekanavaoireyhtymässä Puolen vuoden seurannassa 75 % potilaista välttyi leikkaushoidolta. Baker NA, Moehling KK, Rubinstein EN, Wollstein R, Gustafson NP, Baratz M. The comparative effectiveness of combined lumbrical muscle splints and stretches on symptoms and function in carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2012;93:1-10.
MEDIRACER tutkimuksen tekee fysioterapeutti perusterveydenhuollossa samalla kun ohjaa fysioterapiaharjoitteet ja dorsaalisen rannelastan käytön
Littlewood C, Ashton J, Chance-Larsen K, May S, Sturrock B. Exercise for rotator cuff tendinopathy: a systematic review. Physiotherapy 2012;98:101-9. Fysioterapian vaikuttavuus olkapään kiputilassa Kuntoutus on olkapään impingement oireyhtymässä yhtä vaikuttavaa kuin tähystysleikkaus. Kalkkiolkapäät - lähetetään fysiatrialle - kalkin hajotus UÄ-ohjauksessa ja lähete tendinopatian kuntoutukseen Dorrestijn O, Stevens M, Winters JC, van der Meer K, Diercks RL. Conservative or surgical treatment for subacromial impingement syndrome? A systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18:652-60. Kelly SM, Wrightson PA, Meads CA. Clinical outcomes of exercise in the management of subacromial impingement syndrome: a systematic review. Clin Rehabil 2010;24:99-109. Kromer TO, Tautenhahn UG, de Bie RA, Staal JB, Bastiaenen CH. Effects of physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: a systematic review of the literature. J Rehabil Med 2009;41:870-80.
Fysioterapian vaikuttavuus tendinopatioissa Eksentrinen harjoittelu ja tarvittaessa fysioterapian kipuhoidot, mikäli oire lisääntyy niin, että harjoittelu ei etene ilman: - Tenniskyynärpää - Patellajänteen tendinopatia - Akillesjänteen tendinopatia Croisier JL, Foidart-Dessalle M, Tinant F, Crielaard JM, Forthomme B. An isokinetic eccentric programme for the management of chronic lateral epicondylar tendinopathy. Br J Sports Med 2007;41:269-75. Jonsson P, Alfredson H. Superior results with eccentric compared to concentric quadriceps training in patients with jumper s knee: a prospective randomised study. Br J Sports Med 2005;39:847 850. Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med 1998;26:360-366
Fysioterapian vaikuttavuus polven nivelrikossa Kuntoutus on polven nivelrikossa yhtä vaikuttavaa kuin tähystysleikkaushoito. Degeneratiivinen kierukanrepeämä ei vaikuta asiaan, kun polvinivelessä ei ole lukkiutumista Brosseau L, MacLeay L, Robinson VA, Tugwell P, Wells G. Intensity of exercise for the treatment of osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 2. Art. No.: CD004259. Fransen M, McConnell S. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2008;4:CD004376. Herrlin S, Hållander M, Wange P, Weidenhielm L, Werner S. Arthroscopic or conservative treatment of degenerative medial meniscal tears: a prospective randomised trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15:393-401. Herrlin S, Hållander M, Wange P, Weidenhielm L, Werner S. Arthroscopic or conservative treatment of degenerative medial meniscal tears: a prospective randomised trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15:393-401.
Fysioterapia plantaarifaskiitissa Kipulääkitys Fysioterapiassa potilaalle ohjataan: Venytysharjoitteet Annetaan liikuntaohjeet rajoitteet Lainataan yölasta, venytyssukka tai tubigrip Kortisoni-injektio lateraalisesti plantaari-faskiaan perusterveydenhuollossa varotaan kantapään rasvapatjaa Jos edellä mainituista ei apua, lähete erikoissairaanhoitoon fysiatrialle. Leikkaushoitoa ei suositella. Singh ym. Plantar fasciitis. Clinical review. 1997
Fysioterapian kustannusvaikuttavuus Niska- ja selkäkivussa fysioterapeutin vastaanotto on osoitettu kustannusvaikuttavammaksi kuin lääkärin vastaanotto. Korthals-de Bos IB, Hoving JL, van Tulder MW, et al. Cost effectiveness of physiotherapy, manual therapy, and general practitioner care for neck pain: economic evaluation alongside a randomised controlled trial. BMJ 2003;326(7395):911-6. Lakka M. Selkäkipupotilas akuuttivastaanotolla. Vaikuttavuuden, käyntikohtaisten kustannusten, kustannusvaikuttavuuden ja asiakastyytyväisyyden vertailu lääkärivastaanoton ja fysioterapeutin vastaanoton välillä. Kuopion yliopisto. Terveyshallinnon ja talouden Pro gradu-työ. Kuopio, 2008.
TULE-potilaiden konsultaatioon liittyy ongelmia, jotka aiheuttavat merkittäviä kustannuksia! - konsultoidaan ortopedia konservatiivisesti hoidettavissa kiputiloissa kynnys matala? - konsultoiva lääkäri ei ole määrännyt fysioterapiaa potilaat ovat jonossa toimettomina (leikkauspotilaatkin hyötyvät harjoitusterapiasta) - jonottaminen aiheuttaa merkittäviä kustannuksia potilaat ovat usein sairauslomalla jonotusajan ja kuitenkin suuressa osassa ortopedin konsultaatioista päädytään konservatiiviseen hoitoon nämä lähetteet tukkivat poliklinikoita. - kroonisissa TULE-sairauksissa ei konsultaatioon ilman fysioterapiapalautetta Jos potilas ei ole motivoitunut kuntoutukseen, on leikkauksenkin tulos epävarma, sillä toipuminen edellyttää usein aktiivista harjoittelua. Potilaille on tärkeää korostaa, että leikkauksella ei korvata motivaatiota!
Kuntoutuksen toteutuminen nykyisin
Valtaosa potilaista ovat ohjautunut ilman fysioterapiaa leikkaushoitoon, koska ENMG tutkimus kuuluu erikoissairaanhoitoon ja sen saamiseksi lähete on tehty aikaisemmin kirurgian klinikalle. Tutkimuksissa 75 % on kuitenkin todettu hoituvan konservatiivisesti ks. hoidonporrastusohje. Baker NA, Moehling KK, Rubinstein EN, Wollstein R, Gustafson NP, Baratz M. The comparative effectiveness of combined lumbrical muscle splints and stretches on symptoms and function in carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2012;93:1-10.
Miten kuntoutus toteutuu nykyisin? 50 % olkapään pinneoireyhtymä ja polven nivelrikkopotilaista ohjataan leikkaushoitoon ilman kuntoutusta, jolla se olisi ollut mahdollisesti vältettävissä. Vastaanottotoiminta pitää uudistaa - nykyinen terveydenhuolto ei toimi hoidonporrastusohjeiden eikä hoitosuositusten mukaan! Vuorenmaa M, Häkkinen A, Paloneva J, Kiviranta I, Kautiainen H, Marjo O, Ylinen J. Preoperatiivinen fysioterapia ja olkapään pinnetilan leikkauksesta toipuminen. Duodecim 2011;127:935-40. (Abstract in PubMed: Implementation of preoperative physiotherapy and recovery after shoulder impingement surgery.) Ylinen ym. Polven tähystysleikkaukseen päätyneiden potilaiden kuntoutus preoperatiiviisesti (kirjoituksen alla)
Yleislääkäri Työterveyslääkäri Fysiatrian pkl Ortopedian pkl Kipu pkl Reumatologian pkl Neurologian pkl Kuntoutustutkimus pkl Konsultaatiokierre kuluttaa terveydenhuollon resursseja. Potilaat jäävät usein jonotusajaksi vaille kuntoutustoimenpiteitä kuukausien ajaksi.
FYSIOTERAPEUTIN SUORAVASTAANOTTO hoidonporrastusohjeiden toteuttamiseksi myös käytännössä Lääkärit luopuvat portinvartijan roolista fysioterapian suhteen TULE-potilaat SUORAAN fysioterapeutille kuten on käytäntönä ENGLANNISSA, HOLLANNISSA ja RUOTSISSA Fysioterapian saatavuutta parannetaan nopea puuttuminen ehkäisee kroonistumista
Lääkkeiden vaikutus TULE-sairauksiin liittyy tominnallisia kiputiloja, joihin lääkkeet auttavat huonosti fysioterapeutin ohjaukseen Supraspinatus, patella- ja akillesjänteen tendinopatiat eivät ole kortisonin puutetta fysioterapeutin ohjaukseen Iän mukana kaikille tulee niveliin kulumia ja lääkkeet auttavat huonosti fysioterapeutin ohjaukseen
Pitääkö potilaan päästä lääkäriin saadakseen lääkettä? Hoitosuosituksen mukaiset lääkkeet saa (parasetamoli ja tulehduskipulääkkeet) apteekista ilman reseptiä Fysioterapeutit on koulutettu ohjaamaan näiden lääkkeiden käyttöä
Ennen fysiatrin tai ortopedin konsultaatiota fysioterapia Hoidonporrastusohjeet käytäntöön fysioterapeutin palaute vaaditaan jatkossa erikoissairaanhoidon lähetteen liitteeksi. Pelkkä käynti fysioterapeutin ohjauksessa ei ole hoidonporrastusohjeen mukaista fysioterapiaa.