Näin hoidan KRISTIINA PATJA JA ANNAMARI ROUHOS Tupakasta vieroitus Suomessa on noin miljoona tupakoijaa, joista valtaosa haluaa lopettaa. Tupakoinnin lopettaminen on osa sairauksien ehkäisyä ja hoitoa. Terveydenhuollon tulisi kannustaa ja tukea tupakoinnin lopettamista niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossa. Hoito on kustannustehokasta, vaikka parhaillakin menetelmillä vain joka kolmas pääsee irti lopetuskertaa kohden. Tupakasta vieroitus ei vaadi mutkikkaita erityisjärjestelyjä vaan kannustavaa asennetta. Apuna lopettajalle ovat nikotiinikorvaustuotteet ja bupropioni, joiden oikeaan käyttöön terveydenhuollossa tulisi osata ohjata. Jokainen aikuisia hoitava lääkäri kohtaa tupakoivia potilaita. Tupakointi on yhteydessä lukuisten sairauksien syntyyn ja pahenemiseen, ja se on yleisin estettävissä oleva kuolleisuuden aiheuttaja länsimaissa. Tupakan aiheuttamiin sairauksiin kuolee joka toinen myöhäiseen keski-ikään saakka tupakoivista (Peto ym. 1996). Tupakoinnin lopettaminen on osa monen sairauden ehkäisyä ja hoitoa. Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus Tupakka on riippuvuutta aiheuttava aine, johon syntyy fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen riippuvuus. Tupakoijalla on moniulotteinen suhde tupakkaan. Tupakointi on ehdollistunutta käyttäytymistä, jota toistetaan useita kertoja päivässä. Se palkitsee yksilöä lyhyellä aikavälillä tuottamalla mielihyvää. Tupakoija kokee sen lievittävän ahdistusta ja stressiä sekä parantavan keskittymiskykyä ja tarkkaavaisuutta. Se on osa tupakoijan sosiaalista kanssakäymistä, jossa koetaan tasavertaisuuden ja yhteenkuuluvuuden tunteita. Psyykkisen ja sosiaalisen riippuvuuden arvioinnissa on tunnettava kyseisen henkilön tupakointitavat, -ympäristö ja -tilanteet. Savukkeiden ja muiden tupakkatuotteiden sisältämä nikotiini on tupakasta aiheutuvan riippuvuuden ensisijainen syy. Nikotiiniriippuvuus on määritelty ICD-10:ssä ja DSM-IV:ssä kemialliseksi riippuvuudeksi. Myös tupakkariippuvuus Duodecim 2004;120:2347 52 löytyy ICD-10-diagnoosiluokituksesta. Nikotiinin vaikutukset keskushermostossa johtavat fyysiseen riippuvuuteen. Erot nikotiiniriippuvuuden kehittymisessä ovat osin geneettisiä: eroja on nikotiinireseptorien määrässä, tyypissä ja jakaumassa sekä nikotiinin aineenvaihdunnassa maksassa. Nikotiinireseptorien määrä ja herkkyys lisääntyvät tupakoinnin myötä (Mustonen 2004), ja reseptorien toiminta säilyy poikkeavana vielä puoli vuotta tupakoinnin lopettamisen jälkeen. Nikotiiniriippuvuutta voidaan arvioida mm. tupakointimäärän ja -tavan perusteella (taulukko 1) (Suomen Yleislääketieteen yhdistys 2002). TAULUKKO 1. Fagerströmin riippuvuustesti. Kuinka monen minuutin kuluttua herättyäsi poltat ensimmäisen savukkeen? < 6 3 p 6 30 2 p 31 60 1 p > 60 0 p Kuinka monta savuketta poltat päivittäin? < 10 0 p 11 20 1 p 21 30 2 p > 30 3 p Yhteispisteet: 0 1 Vähäinen riippuvuus 2 Kohtalainen riippuvuus 3 Vahva riippuvuus 4 Hyvin vahva riippuvuus 2347
Tupakoivat suomalaiset Tupakoijia on Suomessa noin miljoona. Vuonna 2003 suomalaisista aikuisista miehistä 26 % ja naisista 19 % tupakoi päivittäin (Helakorpi ym. 2003). Kuusitoistavuotiaista päivittäin tupakoi joka kolmas (Rimpelä ym. 2002). Tupakoinnin haluaisi lopettaa seitsemän kymmenestä. Helakorven ym. (2003) aineistossa tupakoinnin ilmoitti lopettaneensa edeltäneen vuoden aikana 3,4 % tupakoineista miehistä ja 2,8 % naisista. Vakavan lopettamisyrityksen oli tehnyt vuoden aikana 35 % miehistä ja 38 % naisista. Valtaosa tupakoijista (80 %) oli käynyt lääkärin vastaanotolla edeltäneen vuoden aikana, mutta heistä vain joka viides ilmoitti saaneensa kehotuksen lopettaa tupakointi. Omin avuin tupakoinnin lopettamisessa onnistuu vain 3 8 % tupakoijista. Asianmukaisen ohjauksen, tuen ja lääkehoidon avulla voidaan tulosta kuitenkin parantaa huomattavasti; jopa 30 40 % onnistuu lopettamaan (Fiore ym. 2000). Tupakoinnin lopettaminen on prosessi Tupakasta irrottautuminen ei ole erillinen tapahtuma vaan elämäntapojen muutokseen tähtäävä prosessi (kuva). Tupakointitapojen kehittyminen on kestänyt useimmiten vuosikymmeniä. Tupakointi on harvoin tupakoijalle vain haitta tai riski, jollaisena terveydenhuolto sen näkee. Sen vuoksi tupakoijan vaa assa on oltava enemmän punnuksia lopettamisen kuin jatkamisen kupissa. Harkintavaiheessa oikean tiedon saaminen päätöksenteon tueksi on tärkeää, mutta tiedon ei tulisi olla liian ohjaavaa. On hyvä muistaa, että tupakointia ei ole aloitettu järkisyistä, ja harvoin järkisyyt riittävät yksin tupakoinnin lopettamiseenkaan. Valmistautumisvaiheessa etsitään keinoja lopettaa tupakointi ja pysyä tupakoimattomana. Tällöin on tärkeää antaa lopettajalle voimavaroja hänelle sopivilla keinoilla. Pahimpiin kompastuskiviin on syytä tutustua ja valmistautua. Päätöksen tekeminen on helpompaa, jos on pohtinut tupakoinnin roolia ja merkitystä elämässään. Lopettamisen apukeinot Harkitsee lopettamista Motivointi Häkämittaus Vieroitusopas Motivointikampanjat Ei harkitse lopettamista Päättää lopettaa ja valmistautuu Aloittaa uudelleen Tilannearvio Uusi yritys Yrittää lopettaa Lopettaa Fagerströmin testi Nikotiinikorvaushoidon räätälöinti Muu mahdollinen lääkitys Vieroitusopas Seuranta Kannustus Relapsinesto Häkämittaus Vieroituslääkitys Vieroitusryhmät Kiitos ja kannustus Välinpitämätön Pysyy tupakoimattomana KUVA. Prochaskan ja DiClementen (1983) muutosvaihemalli tupakoinnin lopettamiseen sovellettuna. 2348 K. Patja ja A. Rouhos
helpottavat valmistautumista ja tukevat päätöstä. Tupakoimattomana pysyminen on vaikeinta. Tavoista ja tottumuksista luopuminen ja elämän rypyistä selviäminen ilman entistä tukikeppiä voi olla vaikeaa. Jokainen tupakoimaton päivä on alussa voitto. Tupakoinnin lopettamisprosessista saa parhaimmillaan myös voimaa ja itseluottamusta, kun pitkäkestoinen riippuvuus muuttuu paremmaksi itsetuntemukseksi. TAULUKKO 2. Käypä hoito -suosituksessa annettu malli keskusteluun potilaan kanssa tupakoinnista. (Suomen Yleislääketieteen yhdistys 2002). Kysy potilaan tupakoinnista vähintään kerran vuodessa Keskustele tupakoinnin lopettamisesta ja arvioi potilaan lopettamishalukkuus Kirjaa tupakointitapa sekä tupakoinnin määrä ja kesto Kehota potilasta lopettamaan tupakointi ja aloita tarvittaessa vieroitushoito Kannusta ja auta lopettamisessa, anna myönteistä palautetta ja ohjaa tarvittaessa jatkohoitoon Kontrolloi onnistumista seuraavilla käynneillä Missä me voimme auttaa? Tupakasta vieroitus Terveydenhuoltohenkilöstöllä on mahdollisuus tukea muutosta monessa eri vaiheessa. Tupakoinnista kysyminen on ensimmäinen askel. Se ei ole elintapojen kontrollointia vaan tärkeä viesti huolesta ja avoin tarjous. Hyvään hoitoon pitäisi kuulua tieto potilaan tupakointitavoista, ja potilaalle tulisi antaa tietoa tupakoinnin jatkamisen haitoista ja lopettamisen hyödyistä. Tupakoivalta potilaalta tulisi kysyä myös halukkuudesta lopettaa tupakointi. Jos hän ei halua lopettaa, se on hyväksyttävä. Jos lopettamishalukkuutta löytyy, keskustelua kannattaa jatkaa. Pelkkä lopettamiskehotus voi helposti kuulostaa syyllistävältä ja herättää muutosvastarintaa (Mustajoki 2003). Lopettamiskehotuksen lisäksi tulisikin tarjota ohjeita ja tukea käytännön toteutukseen. Jos lääkärin aika ei tunnu riittävän tarvittavan tiedon läpikäymiseen, pitäisi olla mahdollista sopia erillisestä käynnistä asiaan perehtyneen hoitajan kanssa. Potilaan tupakointihistoria käydään läpi, keskustellaan tupakointitavoista ja mahdollisista aiemmista lopettamisyrityksistä, suunnitellaan tupakoinnin lopettamisen aikataulua ja arvioidaan nikotiinikorvaushoidon tai muun lääkehoidon tarve. Suositeltavaa on, että omalääkäri ja hammaslääkäri kävisivät potilaan kanssa tupakoinnin lopettamista tukevan keskustelun kerran vuodessa. Tupakointia koskevaan Käypä hoito -suositukseen on kirjattu»kuuden K:n» malli tupakoivan potilaan kohtaamiseen (taulukko 2) (Suomen Yleislääketieteen yhdistys 2002). Lopettamisvaikeudet eivät merkitse lopullista epäonnistumista; tupakoinnin lopettaminen vaatii keskimäärin 3 4 yritystä. Epäonnistuminen koetaan kuitenkin häpeälliseksi. Hoitohenkilökunnan tulisi suhtautua relapseihin asiallisesti ja tarjota tukea. Tupakkariippuvuus on vahva riippuvuus, eikä relapsi johdu yleensä vain yhdestä tekijästä. On pyrittävä selvittämään, mihin lopettamisyritys kaatui ja otettava tästä oppia uuteen lopettamisyritykseen valmistauduttaessa. Tupakoinnin lopettaminen kompastuu usein huonoon valmistautumiseen ja liian lyhyeen hoitoaikaan. Mihin tupakoijaa tulisi ohjata? Tupakoinnin lopettajan tulisi tuntea omat tupakointitapansa. Hyvä apukeino voi olla tupakkapäiväkirjan pitäminen muutaman päivän ajan. Se kertoo poltettujen savukkeiden määrän ja tupakointitaajuuden. Useimmat tupakoijat polttavat 19 25 savuketta päivässä, jolloin veren nikotiinipitoisuus pysyy tasaisena koko valveillaoloajan. On hyvä kirjata myös tupakointipaikka ja -tilanne ja arvioida, missä tilanteessa tai tunnetilassa tupakka tuottaa suurimman nautinnon. Tavallisia riskitilanteita ovat ravintolaillat, juhlat ja lomamatkat. Kun tupakka on vuosikymmenien ajan kuulunut arkirytmiin, on tupakasta vieroittauduttaessa opeteltava uusia toimintamalleja. Näin voi varautua niihin hetkiin, jolloin psyykkisen riippuvuuden hallinta on vaikeinta. 2349
Vieroituksessa käytettävät lääkkeet Tupakasta luopumiseen liittyviä vieroitusoireita ovat mm. ärtyisyys, kärsimättömyys, tupakanhimo, levottomuus, keskittymisvaikeudet, univaikeudet, päänsärky ja lisääntynyt ruokahalu (Suomen Yleislääketieteen yhdistys 2002). Vieroitusoireita esiintyy yli 80 %:lla tupakointia lopettavista, ja 15 %:lla vieroitusoireet ovat vaikeita. Ne alkavat yleensä 2 12 tunnin kuluessa tupakoinnin lopettamisen jälkeen, ovat huipussaan 1 3 vuorokauden kuluttua ja Nikotiinikorvaushoitoa häviävät keskimäärin tulisi suositella lopettamista yrittäville tupakoijille, 3 4 viikossa (Hughes ym. 1994). Oireita jotka polttavat yli kymmenen savuketta päivässä. kotiinikorvaushoidol- voidaan lievittää nila ja bupropionilla. Nikotiinikorvaushoito. Korvaustuotteita käytettäessä veren nikotiinipitoisuus jää pienemmäksi kuin tupakoitaessa. Korvaustuotteiden tarkoituksena ei olekaan nikotiinin palkitsevien vaikutusten aikaansaaminen vaan vieroitusoireiden poistaminen, jotta saadaan»työrauha» tupakointitavasta vieroittautumiselle. Nikotiinikorvaushoito lisää onnistumisen todennäköisyyttä 1,5 2-kertaiseksi (riskisuhde 1,73, 95 %: n luottamusväli 1,62 1,85) (Fiore ym. 2000). Nikotiinikorvaushoitoa tulisi suositella lopettamista yrittäville tupakoijille, jotka polttavat yli kymmenen savuketta päivässä. Annoksen on oltava riittävä ja hoidon on kestettävä riittävän pitkään. Jonkin verran on näyttöä yhdistelmähoidon paremmuudesta yksittäisen korvaustuotteen käyttöön verrattuna. Tavanomainen yhdistelmä on nikotiinilaastari ja jokin lyhytvaikutteisesta korvaustuotteista (purukumi, imeskelytabletti, kielenalustabletti tai inhalaattori). Happamien juomien kuten tuoremehun, virvoitusjuomien tai kahvin nauttimista samanaikaisesti suun kautta otettavien korvaustuotteiden kanssa tulisi välttää, sillä hapan ympäristö vähentää nikotiinin imeytymistä suun limakalvolta. Runsasta kahvin juomista tulisi muutoinkin välttää tupakasta vieroittauduttaessa, sillä tupakoinnin lopettamisen jälkeen kofeiinin vaikutus voimistuu, mistä voi aiheutua käsien vapinaa, sydämentykytystä ym. oireita, jotka helposti tulkitaan virheellisesti nikotiinin vieroitusoireiksi. Nikotiinikorvaustuotteet ovat turvallisia myös sepelvaltimotautia sairastavilla. Korvaushoito on tupakointia parempi vaihtoehto myös niille raskaana oleville ja imettäville, jotka eivät muilla keinoin pysty lopettamaan tupakointia (Suomen Yleislääketieteen yhdistys 2002). Heille suositellaan valmistemuotoja, joiden vaikutus on hetkellistä (purukumi, imeskely- tai kielenalustabletit) eikä jatkuvaa. Korvaustuotteen ja imetyksen välille suositellaan 1 2 tunnin taukoa. Nikotiinikorvaushoidon kestoksi suositellaan yleensä kolmea kuukautta, jona aikana relapsiriski on suurin. Pidempiaikainenkin nikotiinikorvaushoito on vähemmän haitallista kuin tupakoinnin jatkaminen. Varsinainen riippuvuus pitkäaikaisesta nikotiinikorvaushoidosta on harvinaista. Bupropioni. Alun perin masennuslääkkeeksi kehitetty bupropioni on osoittautunut tehokkaaksi tupakasta vieroituksessa (Suomen Yleislääketieteen yhdistys 2002). Kuudentoista kliinisen tutkimuksen perusteella se suurentaa onnistumismahdollisuuden kaksinkertaiseksi (riskisuhde 1,97, luottamusväli 1,67 2,34) (Hughes ym. 2003). Bupropioni vähentää tupakanhimoa ja lievittää vieroitusoireita. Lääkitys aloitetaan annoksella 150 mg kerran vuorokaudessa. Tupakoinnin lopettamispäivä sovitaan noin viikon päähän lääkkeen käytön aloituksesta. Viikon kuluttua annosta vähennetään määrään 150 mg kahdesti vuorokaudessa. Lääkityksen kesto on 7 9 viikkoa. Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat suun kuivuminen ja unihäiriöt. Jälkimmäistä voidaan vähentää aikaistamalla bupropionin ilta-annosta. Lääkeannosten välin tulee kuitenkin olla vähintään kahdeksan tuntia. Bupropionia voidaan suositella tupakoinnin lopettamiseen motivoituneelle, yli kymmenen savuketta päivässä polttavalle henkilölle, jonka aiemmat lopettamisyritykset nikotiinikorvaushoidon avulla eivät ole tuottaneet tulosta. Ni kotiinikorvaushoitoa voidaan tarvittaessa käyttää yhdessä bupropionin kanssa. Bupropionin käytön ajaksi suositellaan hoidon tehon ja mahdollisten haittavaikutusten seurantaan viikoittaisia puhelinkeskusteluja sairaanhoitajan 2350 K. Patja ja A. Rouhos
tai terveydenhoitajan kanssa tai tarvittaessa vastaanottokäyntejä. Lääkityksen teho lisääntyy, kun potilas saa samalla henkistä tukea lopettamiseen. Terveelle tupakoijalle buprioni sopii hyvin, mutta sen vasta-aiheet tulee tuntea. Bupropioni ei sovellu mm. potilaille, joilla on kouristusriskiä lisäävä sairaus tai jotka käyttävät kouristuskynnystä alentavaa lääkettä. Se ei myöskään sovellu bulimiaa, anoreksiaa, kaksisuuntaista mielialahäiriötä tai maksan vaikeaa vajaatoimintaa sairastaville eikä raskaana oleville tai imettäville. Kuinka järjestää tupakasta vieroitus? Lääkäreillä, sairaanhoitajilla ja terveydenhoitajilla tulisi olla sellaiset perustaidot tupakan terveyshaitoista ja tupakasta vieroituksesta, että tupakoinnin lopettamisesta kiinnostunutta potilasta osattaisiin kannustaa ja auttaa ja opastaa hänet nikotiinikorvaushoitoon. Sairaanhoitajien, terveydenhoitajien tai muun terveydenhuollon henkilöstön yksin antamasta vieroitusohjauksesta on saatu myönteisiä tuloksia, samoin ammattihenkilökunnan puhelimitse antamasta vieroitusohjauksesta. Onnistumista voidaan vahvistaa toistuvilla tapaamisilla. Ihanteellista olisi, jos niin sairaaloissa kuin terveyskeskuksissa ja työterveyshuollon yksiköissä olisi käytettävissä asiaan perehtynyt tupakastavieroitushoitaja. Tämä tehtävä soveltuisi luontevasti astma- tai diabeteshoitajalle, jollainen monissa terveyskeskuksissa jo on. Kiireiselläkin vastaanottokäynnillä ehtii kysyä, tupakoiko potilas ja onko hän kiinnostunut tupakoinnin lopettamisesta. Jos kiinnostusta löytyy, hänet voitaisiin ohjata vieroitushoitajalle tarkempaa keskustelua ja käytännön ohjausta varten. Samoin potilas voitaisiin ohjata oman alueen vieroitushoitajalle sairaalan poliklinikasta tai osastojaksolta. HYKS: ssa sairaalansisäistä vieroitustoimintaa on tehostettu nimeämällä eri erikoisaloille tupakasta vieroituksen vastuuhoitaja. Hän on oman erikoisalansa sisällä tupakasta vieroituksen asiantuntija, johon oman klinikan hoitohenkilökunta voi helposti ottaa yhteyttä. Vastuuhoitajille pyritään järjestämään koulutusta keuhkoklinikassa toimivan tupakkaklinikan toimesta. HYKS:n keuhkoklinikassa pyritään käytäntöön, jonka mukaan lääkäri kysyy poliklinikkakäynnillä tupakoinnista, kirjaa tupakointihistorian, kehottaa tupakoinnin lopettamiseen, arvioi lopettamismotivaatiota ja keskustelee korvaushoidosta ja mahdollisesta bupropionilääkityksestä. Sairaanhoitaja tekee Fagerströmin nikotiiniriippuvuustestin, esittelee nikotiinikorvaustuotteet ja antaa potilaalle luettavaa hänen kiinnostuksensa mukaan. Osastohoidossa olevilta pyritään jo tulohaastattelun yhteydessä kysymään tupakointitietoja ja halukkuutta tupakoinnin lopettamiseen. Sekä lääkäri että sairaanhoitaja käyvät motivoituneiden potilaiden kanssa tarkemmin läpi näiden tupakointihistoriaa, mahdollisia aiempia lopettamisyrityksiä ja niiden kompastuskiviä, tupakoinnin jatkamisen haittoja ja lopettamisen hyötyjä ja suunnittelevat tupakasta vieroittautumisen käytännön toteutusta. Nikotiinikorvaushoito voidaan aloittaa jo potilaan ollessa osastolla, ja osastolla olisi hyvä olla kokeiltavissa useampia korvaustuotteita. Motivoituneet, intensiivisempää tukea kaipaavat potilaat ohjataan tupakkaklinikkaan, jossa tupakasta vieroitukseen perehtynyt sairaanhoitaja järjestää yksilö- ja ryhmä- Y D I N A S I A T Tupakoinnin lopettaminen on suunnittelua vaativa projekti, jonka aikana vieroittaudutaan nikotiinista ja opetellaan eroon tupakointitavasta. Tupakoinnin lopettaminen vaatii tietoa, taitoa ja motivaatiota niin lopettajalta kuin hoitohenkilökunnaltakin. Asianmukaisen ohjauksen, tuen ja lääkehoidon avulla onnistumisen todennäköisyys kasvaa moninkertaiseksi. Tupakasta vieroitus on sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon tehtävä ja parhaimmillaan näiden tahojen yhteistyötä. Tupakasta vieroitus 2351
ohjausta. Potilas voi jo osastolla ollessaan käydä tapaamassa tupakkaklinikan sairaanhoitajaa ja sopia käynneistä. HYKS:n tupakkaklinikka on tarkoitettu osastohoidossa tai poliklinikkaseurannassa oleville potilaille erikoisalasta riippumatta. Annettavan tiedon määrä ja keskustelujen intensiteetti muokataan tilanteen mukaan niin, että runsaasti tukea ja tietoa pyritään tarjoamaan nimenomaan niille potilaille, jotka vaikuttavat motivoituneilta tupakoinnin lopettamiseen. On kuitenkin tärkeää kertoa tupakoinnin lopettamiseen liittyvistä hyödyistä syyllistämättä ja apua tarjoten myös niille potilaille, jotka eivät vielä ole valmiita lopettamaan. Lopuksi Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus tulisi nähdä kroonisena sairautena, johon liittyy huomattava sairastuvuus ja kuolleisuus sekä suuri relapsiriski. Sairauteen on kuitenkin käytettävissä tehokasta hoitoa, joka on tutkitusti kustannustehokasta (Cromwell ym. 1997). Hoito ei vaadi mutkikkaita erityisjärjestelyjä vaan on kannustavalla asenteella ja aktiivisin toimin toteutettavissa niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossakin ja parhaimmillaan näiden kahden tahon yhteistyönä. Kirjallisuutta Cromwell J, Bartosch WJ, Fiore MC, Hasselblad V, Baker T. Cost-effectiveness of the clinical practice recommendations in the AHCPR guideline for smoking cessation. Agency for Health Care Policy and Research. JAMA 1997;278:1759 66. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER, toim. Treating tobacco use and dependence. Rockville, MD: U.S department of Health and Human Services, 2000. Helakorpi S, Patja K, Prättälä R, Aro A, Uutela A. Aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2002. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 17. Helsinki, 2003. Mustonen T. Tupakkariippuvuuden neurobiologinen tausta. Duodecim 2004;120:145 52. Mustajoki P. Miten potilas motivoituu hoitonsa aktiiviseksi osapuoleksi? Suom Lääkäril 2003;58:423 537. Hughes JR, Higgins ST, Bickel WK. Nicotine withdrawal versus other drug withdrawal syndromes: similarities and dissimilarities. Addiction 1994;89:1461 70. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2003(2). Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C, Doll R. Mortality from smoking worldwide. Br Med Bull 1996;52:12 21. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390 5. Rimpelä A, Lintonen T, Pere L, Rainio S, Rimpelä M. Nuorten terveystapatutkimus 2001, Tupakoinnin ja päihteiden käytön muutokset 1977-2001. Helsinki: Stakes, 2002. Suomen Yleislääketieteen yhdistys. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot. Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Duodecim 2002;118:2578 87. KRISTIINA PATJA, LT, asiantuntijalääkäri kristiina.patja@ktl.fi Kansanterveyslaitos, epidemiologian ja terveyden edistämisen osasto Mannerheimintie 166 00300 Helsinki ANNAMARI ROUHOS, LL, erikoislääkäri HYKS:n keuhkosairauksien klinikka PL 340, 00029 HUS 2352