LIITE 3 1(7) VASTUUHOITAJAN TOIMINTAOHJE Kanta-Kauhavan kotihoito K u n t a y h t y m ä K a k s i n e u v o i n e n I k ä i h m i s t e n p a l v e l u t K o t i h o i t o K a n t a - K a u h a v a 3 / 2015
2(7) SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 3 2 KOTIHOIDON ASIAKKAAN HYVÄ ELÄMÄNLAATU... 4 3 VASTUUHOITAJAN TEHTÄVÄT KANTA-KAUHAVAN KOTIHOIDOSSA... 5 4 KOTIHOIDON TIIMIN JA KOTIKUNTOUTUSTIIMIN YHTEISTYÖ SEKÄ VASTUUHOITAJAN ROOLI YHTEISTYÖSSÄ KANTA-KAUHAVAN KOTIHOIDOSSA... 6 LÄHTEET... 7
3(7) 1 JOHDANTO Kuntayhtymä Kaksineuvoisessa on käytössä hyvinvointia edistävän kotikäynnin malli (Aijjooshanke & Kuntayhtymä Kaksineuvoinen 2012). Ikäihmisten palvelujen tavoitteena on turvata hyvä elämänlaatu Kuntayhtymän toiminta-alueen ikäihmisille tukemalla heidän itsenäistä ja turvallista elämäänsä sekä ylläpitämällä ja parantamalla heidän toimintakykyään. Tavoitteena on antaa ikääntyneille heidän yksilöllistä tilannettaan ja tarpeitaan vastaavaa tukea ja hoitoa. Ikäihmisten palvelujen ensisijainen tavoite on ikäihmisen itsenäisen asumisen tukeminen omassa kodissa. Kotihoidon arvot ja keskeiset toiminnan periaatteet ovat Kuntayhtymä Kaksineuvoisessa linjattu Kauhavan kaupungin Ikäpoliittisen strategian 2011-2015 mukaisesti. Arvot ja periaatteet ovat ihmisarvon kunnioittaminen, voimavaralähtöinen vanhuskäsitys, vastuullisuus ja ammatillisuus. (Laurila 2014, 3.) Kotihoidon keskeisin tavoite on turvata ikäihmisten, vammaisten ja pitkäaikaissairaiden kotona asuminen ja selviytyminen silloin, kun heidän toimintakykynsä on alentunut niin, etteivät he selviä arjen tehtävistä ja toiminnoista itsenäisesti. Vastuuhoitajamallin hoitofilosofia korostaa hoidon laatuvaatimuksia ja periaatteita. Keskeisimpinä periaatteina tässä hoitotyössä korostuvat hoitajan vastuullisuus, hoitotyön itsenäisyys, hoidon ja hoitotyön koordinointi sekä hoidon kokonaisvaltainen toteuttaminen. Vastuuhoitajuus tukee asiakaslähtöistä työskentelyä, hoitosuhteen kehittymistä hoitajan, asiakkaan ja omaisten välillä sekä hoidon jatkuvuutta. Vastuuhoitaja tuntee asiakkaan kokonaistilanteen, jolloin hänen roolinsa korostuu suunniteltaessa asiakkaan kuntoutusta ja hoitoa sekä palvelujen oikea-aikaisuutta. Vastuuhoitajajärjestelmän työnjakomallissa määritellään vastuuhoitajan suoritettaviksi tarkoitetut tehtäväalueet. Nämä vastuuhoitajan toimintaohjeet on tehty Kanta-Kauhavan kotihoidon käyttöön. Toimintaohjeiden tekemisessä on hyödynnetty vastuuhoitajuutta käsitteleviä tutkimuksia ja teorioita, sekä eri lakien asettamat vaatimukset ikäihmisten palvelujen järjestämisessä on otettu huomioon. Kanta-Kauhavan kotihoidon henkilöstölle toteutetun ryhmäkeskustelun ja kyselyn tulokset ovat antaneet työntekijöiden näkökulman työlle. Toimintaohjetta on kehitetty ohjausryhmältä saadun palautteen mukaan, jotta se vastaisi työelämän tarpeita.
4(7) 2 KOTIHOIDON ASIAKKAAN HYVÄ ELÄMÄNLAATU Kuviossa 1 esitetään tekijät, joilla turvataan asiakkaan hyvä elämänlaatu. Yhteistyö asiakkaan, omaisten ja Aikaa suunnitteluun. läheisten kanssa. Asiakaspalautekysely joka toinen vuosi. Yhteistyö Työyhteisön koulutus, sitoutuminen, kehitysmyönteisyys. Kotihoidon asiakkaan hyvä elämänlaatu kotihoidon tiimin kesken. Hoidon Esimiehen johtajuus, kotona asuminen turvallisuuden tunne toimintakyvyn tukeminen omahoidon tukeminen itsenäisyys yksilöllisen tarpeen mukainen tuki ja hoito hoidon jatkuvuus vastuuhoitaja jatkuvuus. tuki ja Yhteistyö ja tasapuolisuus tiedottaminen henkilöstöä yhteistyö- kohtaan. Hoito- ja tahojen Vastuuhoitajuus. palvelusuunnitelmat kesken. Työntekijän vastuullisuus, ajan tasalla. ammattitaito ja yhteistyökyky. Kuvio 1. Kotihoidon asiakkaan hyvän elämän laadun turvaaminen.
5(7) 3 VASTUUHOITAJAN TEHTÄVÄT KANTA-KAUHAVAN KOTIHOIDOSSA Vastuuhoitajan tehtävät Kanta-Kauhavan kotihoidossa ovat seuraavat: Hoito- ja palvelusuunnitelmien (HOPASU) laatiminen, jossa mahdollisuuksien mukaan asiakkaat ja omaiset mukana. HOPASU:n päivitys kahdesti vuodessa ja tarpeen mukaan. Asiakkaat ja omaiset kutsutaan mukaan päivityksiin. Omaisiin ollaan yhteydessä vähintään puhelimitse, ellei läsnäolo ole heille mahdollista. Asiakkaiden kunnonmittaus kahdesti vuodessa (käytettävät mittarit: MMSE, TKA=toimintakykyarvio, GDS15, VAS, MNA, paino; tulokset kirjataan HOIPIS-lehdelle). Kokonaisvaltainen perehtyminen asiakkaan vointiin ja siinä tapahtuviin muutoksiin sekä toimiminen sen mukaisesti. Viikoittainen voinnin kirjaus Efficaan, ellei hoito- ja palvelusuunnitelmasta poikkeavia kirjauksia ole. Yhteistyö asiakkaan ja omaisten kanssa. Kotihoitokansion (sisältää hoito- ja palvelusuunnitelman, elämänkaarilomakkeen, asiakkaan lääkelistan, kotihoidon yhteystiedot, omaisten yhteystiedot, vastuuhoitajainfon) ajan tasalla pitäminen. Tarkistaminen, että asiakkaan erilaiset palvelut ja etuudet (esimerkiksi hoitotuki, turvapuhelin, apuvälineet, yöturvapalvelu, vammaiskuljetuspalvelu, kuntoutukset ja viriketoiminta) ovat ajan tasalla ja ohjaaminen/avustaminen niiden hakemisessa. Huolehtiminen tiedon kulusta tiimin jäsenien sekä kaikkien niiden eri toimijoiden kesken, jotka asiakkaan kanssa ovat tekemisissä ja tarvitsevat tietoa. Suunnitelmien ja tavoitteiden toteutumisen seuraaminen ja arvioiminen yhdessä tiimin kanssa (asiakaspalautekysely joka toinen vuosi).
6(7) 4 KOTIHOIDON TIIMIN JA KOTIKUNTOUTUSTIIMIN YHTEISTYÖ SEKÄ VASTUUHOITAJAN ROOLI YHTEISTYÖSSÄ KANTA-KAUHAVAN KOTIHOIDOSSA Kuviossa 2 esitetään miten yhteistyö kotikuntoutustiimin, kotihoidon tiimin ja vastuuhoitajan kesken on järjestetty. Kotikuntoutustiimi: - sairaanhoitaja - lähihoitaja => vastaavat asiakkaiden kotiutuksista. => asiakkaan hoidon jatkuvuus Vastuuhoitaja: - ensimmäinen linkki kotikuntoutustiimin ja kotihoidon tiimin välillä asiakkaan siirtyessä kotiin. => asiakkaan kokonaisvaltainen tunteminen => hoidon jatkuvuus Kotihoidon tiimi: - yhteistyö kotikuntoutustiimin ja vastuuhoitajan kanssa. => asiakkaan kokonaisvaltainen tunteminen => hoidon jatkuvuus Kuvio 2. Yhteistyö kotikuntoutustiimin, kotihoidon tiimin ja vastuuhoitajan kesken.
7(7) LÄHTEET Kuntayhtymä Kaksineuvoinen & Aijjoos-hanke. 2012. Vanhuspalvelut. Hyvinvointia edistävän kotikäynnin malli. Viitattu 28.2.2015. http://www.kaksineuvoinen.fi/suomeksi/vanhuspalvelut Kuntayhtymä Kaksineuvoinen. Ikääntyneitten palvelut. 2015. Omavalvonta-suunnitelma. Laurila, J. 2014. Kuntayhtymä Kaksineuvoinen. Kotihoidon kriteerit, palvelujen sisältö ja perittävät maksut. Työryhmä Kuntayhtymä Kaksineuvoisen kotihoidon osastonhoitajat ja vanhuspalvelujen johtoryhmä. http://www.kaksineuvoinen.fi/suomeksi/vanhuspalvelut/kotihoito Sosiaali- ja terveysministeriö. 2006. Turvallinen lääkehoito. Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Helsinki. Yliopistopaino.