Hyvä neuvola Akuutit obstetriset pulmatilanteet Vedran Stefanovic dosentti, HYKS, NKL 9.11.2012 1. Ammattitaito 2. Jatkuva koulutus ja yhteistyö 3. Konsultaatiomahdollisuus Turha lähetel Aiheuttaa äidille ahdistusta Jos on itse ahdistunut, tilanne voi hoitua nopeammin puhelinkonsultaatiolla Kuluttaa erikoissairaanhoidon resursseja (lue: koko terveydenhuollon rahoja) Vähentää luottamusta neuvolaan Vähentää ammattitaitoa Raskausajan akuutit ongelmat Alkuraskaus Keski- ja loppuraskaus Tapauksia Alkuraskauden vuoto Lievä vuoto ensimmäisess isessä trimesterissä on yleensä harmiton Jos siihen ei liity kipuja, anamneesi ja kliininen tutkimus (spekula( spekula) ) riittää Jos vuoto+kipu eikä vielä todettu intrauteriininen raskaus päivystys Huom! PAPAn saa ottaa raskauden kaikissa vaiheissa jos aiheellista! Spontaani abortti Keskenmeno < 22 rvk tai sikiön paino alle 500 g Yleensä ennen 13 rvk Oireet Verenvuoto Alavatsa- ja ristiselkäkivut kivut S-HCG + 1
Abortus Imminens Completus Incompletus Inhibitus Ovum abortivum Spontaani abortti Lähetä 1-77 vrk jos lievät t oireet, ei päivystysp Graviditas extrauterina Insidenssi 1-2/1000 15-44 v naista Yleensä munanjohtimessa Oireet: Vatsakipu 7-97 rvk Vuoto +/- S-HCG + Joskus hartiapistos, heikotus Lieväoireiset lähetetl hetetään n kuten keskenmenoissa Hyperemesis 0,5-1% raskaana olevista Oksentelua johon liittyy vähintv hintään n 5 % painonlasku tai joka johtaa sairaalahoitoon Häviää 14.-16. 16. raskausviikkoon mennessä Oireet: Oksentelu Kuivuminen Painonlasku Virtsan ketoaineet Loppuraskauden verenvuodot Komplisoi 2-52 5 % raskauksista Istukkaperäiset syyt tärkeimpit rkeimpiä (53%) Etinen istukka (31%) Istukan ennenaikainen irtoaminen (22%) Muut syyt (47%) 1) raskauteen liittyvät 2) raskaudesta riippumattomat Loppuraskauden verenvuodot Loppuraskauden verenvuodot Kuinka toimin? Anamneesi Muut oireet Ulkotutkimus Spekulatutkimus Ei sisätutkimusta tutkimusta, jos ei tietoa istukan paikasta! Äidin hemodynamiikka Doppler, onko sikiö elossa? Vuotopotilaat lähetetään aina synnytyssairaalaan Jos vuoto runsasta,, iv yhteys, ambulanssi, ilmoitus että tulossa! 2
Ennenaikainen synnytys Yli 22 rvk ja alle 37 rvk Suomessa 5-65 6 % synnytyksistä Ennustaminen onnistuu vain 20-40% Ennenaikaisuuden riskitekijöit itä Anamneesi Aiempi ennenaikainen synnytys (OR 3.6) Aiempi sikiökuolema kuolema (OR 1.6) Äidin krooninen sairaus Raskaus Monisikiöisyys isyys (OR 8.4) Kasvuhidastuma (OR 3.9) Verenvuoto (OR 2.1) Pre-eklampsia eklampsia (OR 7.3) Infektio, prom,, supistukset (OR 3.5) Epämuodostuma (OR 5.2) Sosioekonomiset tekijät Huono koulutustaso Alko, huumeet, tupakka (OR 2.4) Naimattomuus (OR 1.4) Nuori (<18 v) Myöhäinen hakeutuminen neuvolaan (OR 2.0) Ennenaikainen synnytys Ennenaikainen synnytys Supistelu ja cx:n kypsyminen (30%) Lapsivedenmeno (30%) Obstetrinen hätätilanne h tilanne (10-15%) 15%) Iatrogeeninen (20-30%) Milloin lähetl hetän: Kivuliaat, sääs äännölliset supistukset (>2 h alle 10 min välein) Supistuksiin liittyen verinen tai vetinen vuoto Ennenaikainen synnytys Seurannassa kivutonta supistelua lepohoidosta (SVA) huolimatta ja cx kypsyy LÄHETE ÄPKL 1 vk >H34 lepohoito, ei estellä muuten EI LÄHETTL HETTÄ Epäily tai todettu lapsiveden meno AINA PÄIVYSTYSLP IVYSTYSLÄHETE Epäselvä lirahdus eikä spekulatutkimuksessa poikkeavaa, seuranta EI LÄHETTL HETTÄ Pre-eklampsia eklampsia Yleisin raskauskomplikaatio, 3-53 5 % Puhkeaa tavallisimmin rvk 32.-36. 36. Verenpaine ja proteinuria > 20 rvk Syst RR 140 mmhg ja diast 90 mmhg u-prot 300mg/vrk tai + stiksaten 3
Riskitekijät: t: Ensisynnyttäjä Monisikiöraskaus Verenpainetauti <20v tai >40v Diabetes, ylipaino Pre-eklampsia eklampsia Pre-eklampsia eklampsia Oireileva potilas, jolla proteinuria+rr koholla Jos verenpaine koholla ja proteinuriaa,, mutta potilas oireeton LÄHETE ÄPKL Äkillinen voimakas ylämahakipu lievänkin RR nousun ja/tai proteinurian yhteydessä voi viitata HELLP-syndroomaan Pelkkä turvotus ja painonnousu Ei lähettä Komplikaatioita: HELLP HUS Eklampsia 0,1 % Aivoödeema ja vuoto Keuhkoödeema Maksaruptura Aortan dissekaatio Pre-eklampsia eklampsia Raskaus ja verenpaine Kaikki, joilla korkea RR ja u-prot + kuuluvat päivystykseen, vaikka ei olisi subjektiivisia oireita Kaikki, jolla oireet (silmäpilkut, ylävatsakivut, höntti olo,, levottomuus, vilkkaat refleksit) kuuluvat päivystykseen p vaikka ei olisi proteinuriaa tai merkittävää ää RR nousua Kaikki raskaudenaikaiset kouristukset ovat EKLAMPSIA kunnes toisin osoitetaan ja kuuluvat synnytyssairaalaan (ei neurologiaan) Kouristuksen ensihoito diatsepam iv, varsinainen hoito Mg-infuusio Epäily sikiön n voinnin heikkenemisestä PULSSI, RYTMI, LIIKEHÄLYTYS LYTYS Pysyvä bradykardia (syke < 100) tai takykardia (>180) voivat olla merkkejä sikiön n rytmihäiri iriöstä Ajoittaiset lisäly lyönnit (normaalia) Ei lähetettl hetettä Runsaasti extroja Lähete äpkl Epäily sikiön n voinnin heikkenemisestä Jos poikkeavaan sykkeeseen liittyy muita ilmiöit itä,, esim. sikiön n vähäinen v liikkuminen tai kasvuhäiri iriö Fetus mortus Jos vilkkaimpanakin aikana äiti tuntee < 10 liikettä/ / h 4
Synnyttäjän tapaturma Kaatuminen, liikennetapaturmat, muut abdominaalitraumat: Istukan irtoaminen Fetomaternaalivuoto Kohdun repeämä Pernan repeämä Retroperitoneaalinen vuoto Lantionmurtuma Synnyttäjän tapaturma Isku kohdistunut vatsaan Päivystyslähete Kompastuminen mutta ei vatsakipuja/supistuksia ja sikiö liikkuu hyvin Liikkeiden seuranta kotona Synnyttäjän tapaturma Toimenpiteet: Muista kylkiasento (supiini) Kaikki tarvittavat rtg-tutkimukset tutkimukset voidaan tehdä Sikiön voinnin seuranta Laparotomia/ sektio Kohdun pieneneminen parantaa äidin laskimopaluuta/ elvytys Äidin asystolen ja sikiökuoleman kuoleman väli 5-10 min Raskaushepatoosi Raskauden ajan maksatoimintahäiri iriö Tavallisesti rvk 30.-36. 36. 1% raskaana olevista (Suomi) Riskitekijät: t: Monisikiöraskaus Aiempi kolestaasi Suku Raskaushepatoosi Oireet: Kutina (kämmenet, jalkapohjat, vatsa) Alat ja sappihapot koholla Ikteerisyys 2-5% Raskaushepatoosi Miten toimin: Kutinaa, alat ja s-hapot s normaalit Ei lähetettl hetettä Kutinaa, alat ja s-hapot s koholla, < H 36 Lähete äpkl 1-33 vrk Kutinaa, alat ja s-hapot s koholla, > H 36 Lähete päivystys p seuraavana aamuna (Rtta( Rtta) Kutinaa, > H37 ja supistaa 5
Sikiön kasvuhidastuma 2-3% vastasyntyneistä gestaatioikää ään nähden pieniä Geneettisesti pieni Lapsi on sairas (anomalia, infektio) Lapsi on laiha, epäsymmetrinen kasvuhidastuma,, muuten terve Sikiön kasvuhidastuma Kuinka toimin: Tarkista onko raskaudenkesto oikein nlakortissa SF-mitan kasvu Putoaa omalta käyrältään=kasvu taittuu Kasvaa alakäyr yrällä LÄHETE ÄPKL Jos epäily kasvuhäiri iriöstä ja sykemuutoksia tai liikkuu huonosti LÄHETE PÄIVYSTYSP Raskaana olevan tukokset Raskaus lisää laskimotukoksen vaaraa x 6 Altistavat tekijät: t: Kohdun aiheuttama laskimostaasi Immobilisaatio, pre-eklampsia eklampsia,, infektio Aiempi tukos, tukostaipumus, suonikohjut, ikä > 35v, lihavuus (BMI >30) Muutokset hyytymistekijöiss issä Rokkotaudit Ei juuri koskaan aihetta päivystykseen p eikä paniikkiin Ainoana päivystysindikaationa p (erittäin in harvinainen) äidin oireinen tuore vesirokko (pneumonia) ei synnytyssairaala vaan infektio/keuhko/sisätautiosasto tautiosasto Perusverikokeet ja ns. O-näytteet O voi aina ottaa immuunistatuksen selvittämiseksi Alavatsa ja selkäkipu kipu diff.. diagnostiikka Symphysiolysis VTI (muista strepto B hoito ja toistuvien VTI estolää ääkitys) - pois Myyräkuume Appendicitis (appendix voi olla missä vaan raskauden aikana) - yleensä yleisoireet ja CRP:n nousu. Yleisanestesia turvallinen raskauden aikana, muista lievä kallistus vasemmalle kyljelle Selkäkipu kipu (hydronefroosi( hydronefroosi) Raskaana olevan tukokset Alaraajatromboosi Yleisempi vas. alaraajassa (80-90%) Kipu, turvotus, kuumotus Alaraaja-UÄ 50% tukostaipumus Keuhkoembolia Hengityksen tiheneminen, rintakipu, yskä, syanoosi, takykardia Spiraali-TT TT, thorax-kuva kuva, a-astrup (O2 laskee) 20%:lle niistä joille alaraajatukos raskausaikana 6
Raskaana olevan tukokset Hoito Pienimolekyyliset hepariinit,, ei varfariinia Tukostaipumustutkimukset 2 kk synnytyksestä Jatkossa ei E-pillereitE pillereitä tai HRT:tä Endometritis puerperalis Kuume, kohdun arkuus, nouseva CRP, leukosytoosi, haiseva vuoto ex utero PÄIVYSTYSLÄHETE!! Rintatulehdus Yleensä kivulias ja lämmin l rinta, lämml mmön n nousua NSAID lääl ääkitys ensisijaisesti, antibiootiksi valitaan tavallisimmin kefalosporiini- tai erytromysiini- johdos,, lääl ääkehoidon kesto on 10 14 14 vrk. Lapsi saa imeä myös s tulehtuneesta rinnasta. On syytä imettää aina ensin kipeäst stä rinnasta, ja rintaa voi myös s tyhjentää pumpulla Muista abskessin mahdollisuus jos toistuvat, inkiisio ensisijainen hoito Toispuolinen tulehdus, mammografia herkästi kun tulehdus paranee Tapaus 1. 27-v v nainen, venäläissyntyinen Tubaraskauden vuoksi aiemmin operoitu Nyt voimakas alavatsakipu, verinen vuoto Ambulanssi tuo Potilas kalpea, sekava RR 90/50, fr 120, pika-hb 41 Tapaus 1. Katetrivirtsasta u-hcg + UÄ: : vatsaontelossa runsaasti verta Laparotomia vitaali-indikaatioin indikaatioin Kornuraskaus (noin 12 vk) ) joka rupturoitunut Tapaus 2. 25-v v nainen, spontaani geminiraskaus,, rv 23+4 Vatsa kasvanut muutamassa päivp ivässä,, kohtu pinkeä.. Ei supista, liikkeet tuntee varsin hyvin Närästää ja röyhtr yhtäilyttää Mitä teen: A) Ranitidin,, runsas juominen, seuranta B) Helicobakteeritesti, antasidi C) PäivystyslP ivystyslähete sairaalaan 7
Tapaus 3. Vuosaaren neuvola, II raskaus, H 34+3 Rutiinikäynti, ei supista, liikkeet tuntee Cx: kanavaa 1 cm, auki yllätt ttäen 2 cm Mitä teen: A) PäivystyslP ivystyslähete, koska kyseessä uhkaava ennenaikainen synnytys B) LäheteL äpkl 1 vk C) Kotiin, ei hoitoa Tapaus 4. 19-v v nainen, perusterve, BMI 31 Korvatulehdus todettu 3 kk sitten TA:lla 3 vk aiemmin käynytk TA:lla polvitasolle ulottuvan turvotuksen ja painon nousun vuoksi Keskusteltu laihdutuksesta Neuvottu jalkojen kohoasento istuessa Jälleen korvatulehdus johon antibioottikuuri Tapaus 4. Huonovointisuutta, oksentelua, pääp äänsärkyä, uneliaisuutta Sekava, kouristaa kotona Sairaankuljettajat tiedustelevat raskauden mahdollisuutta Ei ole, eronnut poikaystäväst 6 kk sitten, kuukautiset tulleet aika ajoin sittemmin Siirretää ään n neurologian päivystykseenp Tapaus 4. Päivystyksessä RR 160/90 Saa uuden neurologisen kohtauksen, jonka aikana poissaoleva, silmät t vetävät t oikealle, kasvoissa pientä nykimistä Yllätt ttäen s-hcg + Siirtyy NKL, raskauden kesto n. 36 vk Potilas sekava, levoton, sikiö voi huonosti Tapaus 4. Sektio, yleisanestesiassa intubaatio-ongelma ongelma Kurkunpää spasmaa,, potilas aspiroi Astrup ph 7.01 Leikkauksen jälkeen j siirtyy teholle 4 pv:ksi Aivojen MRI:ssä pienellä alueella iskeeminen vaurio Vastasyntynyt sykkeetön, napaveren ph 6.89 Elvytys, siirtyy vastasyntyneiden teholle Todetaan vaikea aivovaurio, menehtyy 3 vrk Kiitos mielenkiinnosta 8