PERINTEISISTÄ LASKEUMALEIKKAUSTEKNIIKOISTA Tapio Väyrynen LL, oyl, vaj Hyvinkään sairaala SGY:n urogyn pienryhmän koulutus 29.1.2016 RAKE-sali, Helsinki
Sidonnaisuudet 2 v l Luentopalkkio: Pfizer l SGY urogyn pienryhmän jäsen l toimintaa tukeneet AMS ja Astellas l Luonasesittelyjä lähes viikoittain
Sisältö l l l l l Rafiat VH laskeuman vuoksi Op a.m. Manchester Enteroseelen vaginaalinen korjaus Kolpektomia / kolpokleisi l Tekniikoista ja niiden variaatioista melkolailla MUTU-pohjalta
Rafiat Perusmenetelmä, verkot vain erityisindikaatiolla Verkkoihin verrattuna: anatominen tulos huonompi, uusimisriski suurempi MUTTA oireiden lievittymisessä vähäisempi ero (RH,KN&al) halvempi vähemmän ja lievempiä komplikaatioita PP/PÄIKI toimivat hyvin, PKL varmasti mahdollinen
Avaus puudute aina? adrenaliini? pelkkä limakalvo / limakalvo ja faskia veitsellä / saksilla eturafia: läheltä pohjukkaa UV-junktioon uretran alueelle (?) takarafia: iho-limakalvorajalta vai ylempää? riittävän lähelle pohjukkaa perineorafia: pinnallinen poikittainen resektio, tarvittaessa ihon puolelta kolmiomaisesti
Takarafia + perineorafia
A) Faskian irroitus limakalvosta ehjä faskia: limakalvo preparoidaan irti (terävästi) riittävältä laajuudelta rakko / rectum -vaurion riski minimoituu avattu faskia: faskia preparoidaan irti aloittaen läheltä haavan reunaa (taitoksella/ terävästi) faskia ehjänä ei irrottelua sekä rakosta/rectumista että limakalvosta riittävän laajasti takaseinän yläosassa faskia useimmiten hyvin hento / olematon
B) Avattu faskia jätetään limakalvoon kiinni avauksessa sekä limakalvo että faskia lävistetään edetään tylpästi tai terävästi perivesikaali- tai pararektaalitilassa faskia siis irrotellaan rakosta / rectumista
Rafia perinteinen rafia korjaa repeämää/reikää taikka venymää, mutta ei romahdusta hitaasti sulava monofilamenttilanka (merkitys?) eturafiassa uretran seutu tiukemmaksi kuin rakon seinämän alue (Kelly) yksittäisompeleet vai jatkuva ommel? jatkuva todettu edulliseksi abdominaalifaskian sulussa pyritäänkö pelkkään kavennukseen vai saako leikkausalue myös lyhentyä? otosten suunta
A) limakalvosta irrotettu faskia 1) tupakkapussiupotus?? lyhentää enemmän kuin kaventaa 2) yhdessä kerroksessa 3) kerroksittain haetaan sopiva kireys ompeleita ei saa kiristää liikaa tavoitteena appositio, ei hemostaasi miten takarafian yläosa, jossa faskia olematon?
Kerroksittain ommeltaessa keskiviivaan vahvempi faskiarypytys (vrt bridgerepair, merkitys?) kiristystä voi jatkaa, kunnes vaikuttaa sopivalta jatkuva ommel korjaa varmemmin myös mahdollisen poikittaisen defektin (vrt site spesific repair)
Kellyn ommel
B) limakalvossa kiinni oleva faskia yhdessä / kahdessa kerroksessa? ensimmäinen kerros määrittää lopullisen kireyden! ei yhtä helposti lyhennä leikkausaluetta ei korjaa horisontaalista defektiä (?) käyttökelpoinen ainakin ü takarafian yläosassa ü verkon alapuolelle kiristystä tehtäessä (Uphold) takarafiaa kuvattu tehtäväksi myös laiskan miehen tekniikalla (vain limakalvon ja faskian resektio ja sulku samaan otokseen)
Eturafia cervix rakon irrottelu ja nosto ylös pitkin cx:n etupintaa rafian suturointi korkealta cx:n etupinnan kautta
Takarafia perineum Ilmeisesti on tärkeää, että faskia yhdistetään perineumiin Levatoreiden preparoiminen ja kiristäminen keskiviivaan mutiloivaa dyspareuniariski Bulbocavernosuslihasten kiristäminen keskiviivaan napakoilla otoksilla Pelkän limakalvo-/ihopurjeen luominen takakommissuuraan tuo kivuliaan ja haavaumaherkän lopputuloksen Iho intrakutaanilla
Perineorafia
Limakalvoresektio Mieluummin liian vähän kuin liian paljon Pieni resektio + suturointi reiluilla otoksilla Etenkin pohjukka ahtautuu helposti, jos tehdään sekä etu- että takarafia kohtalaisillakin limakalvoresektioilla (kaareva resektio?) Kookas seele: resektio vinoneliön muotoon ja sulku ristin muotoon?
Haganol
Limakalvon sulku Monofilamentti aiheuttaa vähäisemmän kudosreaktion, mutta tuskin vaikuttaa merkittävästi komplikaatiofrekvenssiin tai pitkäaikaiseen lopputulokseen (?) Reilut otokset pohjan kautta Joka toisen otoksen voi ottaa aivan haavan reunasta, jotta appositio pysyy hyvänä vastaa patjaommelta Tarvittaessa osa haavaa horisontaalitasoon (liiallisen kaventamisen välttäminen)
VH laskeuman vuoksi PÄIKI toimii usein Kenelle: perinteinen tekniikka keskivaikeaan kohdun laskeumaan jos cx elongoitunut tai kohtu laskeutuu vain vähän, kohdun poistaminen tuskin parantaa lopputulosta vaikea laskeuma vaatii erikoistekniikoita pohjukan osalta
VH laskeuman vuoksi VH tavanomaisin otoksin Cardinalet ja sacrot pitolankoihin Varsinainen laskeumaleikkaus on pohjukan tukeminen ligamentein Ligamenttien yhdistäminen keskiviivassa (sacrot/cardinalet) Sacroissa tukipiste mielellään korkeammalta (vrt. McCall) Ligamenttisillasta pitolangat fornixiin (sacrot-takafornix, cardinalet-etufornix?) alkuperäisillä pitolangoilla erillinen ripustusommel (external McCall) Eturafia tarvittaessa tämän jälkeen Pohjukan sulku: horisontaali / sagittaali? Pohjukan sulun jälkeen pitolankojen solminta pareittain keskiviivaan: ripustus + hemostaasin varmistus
Pohjukan tukiommel
Pitolankojen solminta fornixissa
Manchester KA+AP(+KP) PÄIKI toimii, PP usein, mutta joskus spinaali tarpeen Kenelle: cx-elongaatio lievä keskivaikea laskeuma potilas haluaa säilyttää kohdun kohonnut leikkausriski Jälkitila: servikaalikanava saattaa ahtautua cx-tynkään hankala tarttua, jos se tarpeen
Manchester2 Eturafia Rakko korkealle ylös Limakalvoviilto ympäri portion Cardinalet: katkaisu ja fiksointi korkealle cx:n etupintaan Sacrot: a) katkaisu ja fiksaatio cx:n etupintaan Cx:n lyhennys b) kiristys suturoimalla yhteen intra / ekstraperitoneaalisesti Limakalvon suturointi
Manchester3
Limakalvon suturointi 1. Sturmdorfin ompeleet 2. Limakalvon reuna cx:n periferiaan jatkuvalla l sentraalinen osa per secundam (vrt. LOOP)
Tamponi hyödystä ei selvää näyttöä PÄIKI-potilailla 2h riittänyt Pidempään, jos hemosataasin kanssa ongelmia
Katetri Katetri ei välttämätön pp/päiki-potilailla rakko on hyvä tyhjentää tp:een lopussa Spinaali- ja YA-potilailla, kunnes mobilisoituneet Miktioseurannan tulee olla aktiivista, virtsan erittyminen voi olla yllättävän runsasta Hyvinkäällä siirrytty pitämään 1-2h kaikilla PÄIKI-potilaillakin
http://www.atlasofpelvicsurgery.com/ 2VaginalandUrethra/chapter2index.html
Enteroseelen vaginaalinen korjaus Enteroseelepussin resektio luo raakapinnan obliteroinnille (?) FD:n obliterointi: rectumin etupinta ja vaginan takaseinä/sacrot suturoidaan yhteen Internal McCall ektraperitoneaalinen obliterointi
intraperitoneal ekstraperitoneal
Kolpektomia / kolpokleisi Morley: kolpektomia Le Fort: kaksipiippuinen kleisi limakalvon poisto, faskia jätetään uretran alueelle jätetään limakalvoa sulku yleensä poikittain tai U:n muotoon
Kenelle? iäkkäät huonkuntoiset, mutta ei moribundit seksuaalisesti ei-aktiiviset vaikea-asteinen laskeuma, joka ei pysy kurissa pessaarilla eikä ole menestyksekkäästi korjattavissa perinteisin menetelmin Koplokleisi on pienempi ja vähäriskisempi kuin vaginaalinen verkkokorjaus
Hyväksyttävä että: yhdyntämahdollisuus menee lopullisesti virtsankarkailu saattaa jäädä / ilmaantua ja ponnistuskomponenttia voidaan hoitaa lähinnä Bulkamidilla käytännössä useimmat potilaat lienevät sellaisia, jotka ovat vaipoissa jo muutenkin rectumprolapsi ei korjaannu kolpektomialla
KOLPEKTOMIA m. Morley
Tekniikka1 Voidaan tehdä myös paikallispuudutuksessa ja i.v. sedaatiossa (meillä tehty 1) Puuduteliuosta koko vaginan limakalvon alle Limakalvo poistetaan lukuunottamatta 1-2cm kaistaletta hymenrenkaan yläpuolella faskia pyritään säästämään! uretran ympärille olen jättänyt limakalvoa reilumman saarekkeen Jos kohtu on tallella, voidaan tilanteen mukaan se joko poistaa tai jättää yleensä pyritään poistamaan huonokuntoisilla tp on pienempi, jos kohtu jätetään jos kohtu jätetään, mahdollisuus normaaliin kohtudiagnostiikkaan menetetään eli kokonaistilanteen täytyy olla sellainen, että tällä ei ole merkitystä
Tekniikka2 Pohjukan sulun (tai portion verestyksen) jälkeen pohjukasta aloittaen kierteisellä tupakkapussi ompeleella eliminoidaan vaginan kuollut tila kokonaisuudessaan otokset n. 1-1,5cm edellistä kerrosta alemmaksi Lankana olemme käyttäneet 3-0 PDS, mutta mikä tahansa resorboituva käsittääkseni toimii Introitustasolla suturoidaan vaginan alimman osan limakalvo appositioon niin, että saadaan siisti epiteelipinta usein haavasta tulee U:n muotoinen