Päivystyksen ja ensihoidon yhteistyö - ehjä verkko vai vuotava seula? 18.11.2016 / Hetti Kirves
Ensihoidon rooli palvelujärjestelmässä Ydintehtävä: äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan kiireellinen hoito ensisijaisesti terveydenhuollon hoitolaitoksen ulkopuolella lukuun ottamatta meripelastuslaissa tarkoitettuja tehtäviä ja tarvittaessa potilaan kuljettaminen lääketieteellisesti arvioiden tarkoituksenmukaisimpaan hoitoyksikköön (Thl 40 1. mom) muut tehtävät = ensihoidon ydintehtävää täydentäviä palveluita
Päivystyksen rooli Kiireellisen hoidon antamista varten kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on järjestettävä ympärivuorokautinen päivystys. Päivystystä toteuttavassa yksikössä on oltava riittävät voimavarat ja osaaminen, jotta hoidon laatu ja potilasturvallisuus toteutuvat. Päivystyspisteistä ja niiden työnjaosta on sovittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelmassa ja erikoissairaanhoidon osalta erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Päivystyspisteistä päätettäessä on otettava huomioon alueen ensihoitopalvelu, päivystyspisteiden väliset etäisyydet sekä väestön palvelutarve. (Thl 50 )
Ketä hoidetaan päivystyksessä? Potilas on otettava hoidettavaksi päivystysyksikössä, jos potilaan terveydentila ja toimintakyky sekä sairauden tai vamman ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen hoitoa ei voi kiireellisyyden vuoksi siirtää seuraavaan päivään tai viikonlopun yli, tai jos kiireellisen hoidon toteutuminen muualla on epävarmaa. Potilas voidaan ohjata käyttämään terveyskeskuksen virka-ajan mukaisia palveluja tai muuhun hoitoyksikköön terveydenhuollon järjestämissuunnitelman mukaisesti, jos käynnin voi siirtää lääketieteellisin tai hammaslääketieteellisin perustein potilaan terveydentilan tai toimintakyvyn vaarantumatta. (asetus kiireellisen hoidon perusteista 8 )
Päivystyksen ja ensihoidon yhteistyö Ensihoitopalvelu on suunniteltava ja toteutettava yhteistyössä päivystävien terveydenhuollon toimipisteiden kanssa siten, että nämä yhdessä muodostavat alueellisesti toiminnallisen kokonaisuuden. (Thl 39 )
Päivystyksen ja ensihoidon yhteistyö Homma toimii, kun käsissä hätätilapotilas ja askelmerkit selvät.
Entä vähemmän kiireelliset tapaukset? HaiPro:
Entä kiireelliset mutta ei hätähätä - tapaukset? HaiPro:
Resepti: Toimivan yhteistyön osatekijät hoitoonohjausohjeet mielellään oirelähtöiset, ei erikoisalakohtaiset tai diagnoosilähtöiset toimiva ennakkoilmoitusmenetelmä ajoreitti ja kulku päivystyksen tiloihin
sujuva triage ensihoidon tekemänä? ensihoito voi tehdä värikoodauksen valmiiksi ja leipoa ICPC2-koodin kuljetuskoodista kokeiltu myös ensihoitajien tekemää potilaan sijoittelua ppkl:lla (Jorvi)
raportointikäytäntö ensihoito ppkl montako raporttia tarvitaan? raportointirauha toimiva ppkl:n sisäinen järjestelmä= traumatiimi tai vastaava hälytyskriteerit, kokoonpano, identifikaatio, johtosuhteet, toimintamallit, koulutus, sitoutuminen HUOM: toimiva systeemi myös muille potilaille palaute
Resepti: Toimivan yhteistyön osatekijät ensihoidon päivystykseen kuljettamien potilaitten asiat hoituvat mutta entä kaikki muut potilaat? päivystys = akuutti avuntarve subjektiivinen kokemus avun hakeminen ihmisen hyvinvoinnille merkittävä ongelma solahtaa helposti verkosta läpi, ellei satu olemaan myös lääketieteellisesti merkittävä
Onko meillä ongelma?
SOTE tulee ja pelastaa? päivystykset keskittyvät ja kuljetusmatkat pitenevät ensihoidon integraatio muun sote-palvelutuotannon kanssa saattaa vaikeutua toimiminen ksh-tyyppisissä palveluissa (esim. yölliset iv-ab:t) tuskin enää mahdollista nykymuotoisesti?
Ratkaisu: kuljetetaan vain jos on ihan pakko? 6 täyttä A4 sivua pienellä fontilla!
Mihin ahkera äksäys johtaa:
Mitalin kääntöpuoli? Case 1 78v mies, B 704, hoitotason yksikkö Rintakipua pari päivää, aikaisemmin ei vastaavaa, aktivoinut 112 klo 03:30. Todettu, ettei tarvetta kuljetukselle, eikä käyntiin päivystyksessä akuutisti. Ohjattu hakeutumaan päivystykseen parin lähipäivän aikana. Potilas hakeutuu päivystykseen reilun vrk:n kuluttua, NSTEMI.
Case 1
Case 1 EKG
Mitalin kääntöpuoli Case 2 63v mies, hoitotason yksikkö
Case 2. Kristallipallo puuttuu - paikkokeikka:
Mitalin kääntöpuoli - Case 3 85v nainen hoitokodissa tiedonsiirtovirhe LP12 Merlot!
Case 4: eikä tässä vielä kaikki
Case 4: eikä TÄSSÄKÄÄN vielä kaikki! CPAP:n kanssa pääsee päivystykseen. Pneumoniahan se siellä luurasi.
Case 4: Tätäkö me haluamme? Yhdelläkään keikalla mikään ei mennyt pieleen (ainakaan pahasti). Nykyisellä toimintamallilla ei perusteita toimia toisin. Entä jos kyseessä olisi ollut yksinasuva? Dementin omaisen kanssa asuva? Itse dementti mutta maan hiljaisen omaisen kanssa asuva? Voisiko systeemillä olla jotain muutakin tarjolla kuin kyyti ppkl:lle tai äksäys hei hei ja Herran haltuun?
Ensihoidon ja päivyspalveluitten yhteistyö - kokeiluja ja visioita meiltä ja muualta
Ensihoidon rooli palvelujärjestelmässä kokeiluja: Eksoten päivystys olohuoneessa, Päijät-Hämeen ensihoidon yhdenhengen yksikkö, Hyvinkään X files / ensihoito-ksh-projekti yhteisenä tavoitteena lumilyhdystä kukkanen nivoa ensihoito nykyistä paremmin muuhun sote-kenttään järkeistää ensihoidon resurssien käyttöä ja paikata sote-palvelun vajeita kyse päivystyksellisistä palvelutarpeista potilaan ei tarvi käydä päivystyksessä, jos palvelu tulee potilaan luo sosiaalitoimi Ensihoito sosiaalitoimi Ensihoito MTpalvelut päällekkäisyydet pois KSH saumaton yhteistyö KSH MTpalvelut
Ensihoidollakin voitettavaa! Jos jotain voidaan tehdä toisin, palveluitten epätarkoituksenmukainen käyttö voi vähentyä oppia maailmalta: suurkuluttaja -tutkimus
Suurkuluttajat -tutkimus Lontoo Frequent caller 10 soittoa/kk 3 kk:n ajan ja/tai merkittävää resurssien käyttöä PCAT: Patient-Centered Action Team yritetään identifioida soittelun syy ja tehdä suunnitelma jolla potilas voi paremmin ja soittelu vähenee retrospektiivinen study: 2 vuotta, 110 potilasta 15-98v, keski-ikä 58v, 45% miehiä
Suurkuluttajien profilointi
Interventiot
Tulokset case open mediaani 5,8 kk (vaihteluväli 0-24,3 kk) ennen interventiota mediaani soittomäärä 5 soittoa / kk (0,6 24,5) intervention jälkeen mediaani soittomäärä 0 soittoa / kk (0-8,0) 8% tapauksista uudelleenaktivoitui myöhemmin tutkimuksen kestäessä
Ensihoidon uusia toimintatapoja - kokeiluja Suomessa EKSOTE: päivystys olohuoneessa, yhden hengen yksikkö Päijät-Häme: yhden hengen yksikkö Pori: mobiililääkärikokeilu Hyvinkää
Case Hyvinkää 5 kuntaa, n. 190 000 asukasta kunnissa tk-päivystys iltaisin ja vkl (paitsi Tuusula) yhteispäivystys sairaalalla, yo-sairaalaan 50 km kuntien ksh ja akuutti ksh tasoltaan ja saatavuudeltaan vaihtelevia huolenaihe: 40 % ensihoidon kohtaamista ei tarvitse ambulanssikyytiä tai päivystyskäyntiä, mutta osa tarvitsisi hoitoa muulla keinoin / muuna ajankohtana 20% tehtävämäärästä X5, X6 tai X8 jää kuljettamatta = jää hoidotta? X files projekti 4kk kahdessa kunnassa kesällä 2015
Miksi jää hoidotta? Ei päivystyksellisen lääkärin arvioin tai hoidon tarvetta silti voi kipeästi tarvita terveydenhuollon tai sosiaalitoimen toimia! päivystys ei ole aina paras taho auttamaan yleensä potilas ohjeistetaan ottamaan yhteyttä lääkäriinsä, a- klinikalle, mt-toimistoon, mutta toteutuuko tämä? Siirtyykö tarvittava tieto? Osaako potilas selittää asiansa?
Avun hakemisen / saamisen esteet Tieto ei siirry ensihoidosta perusterveydenhuoltoon Merlot-ensihoitokertomus näkyy erikoissairaanhoidossa mutta ei pth:ssa! Potilas ei hakeudu hoitoon kehotuksesta huolimatta ei koe tarvetta, ei jaksa, ei ehdi usein mukana elämänhallinnan ongelmia: päihteet, mt, Hoitojärjestelmä ei tunnista tarvetta ensihoito ei osaa ohjata oikealle luukulle potilas ei pääse läpi puheluruuhkassa, ei osaa selittää asiaansa moniongelmaisuus ei hahmotu puhelimessa ensihoito aitiopaikalla pääsee potilaan kotiin
Ratkaisu: Ensihoidosta yhteydenotto tk:een Kuljettamatta jätetty, X-kriteerit täyttävä Kontrolli tai tilanteen tarkistus tarpeen ei kontrollia sovittuna lähiaikoina samasta vaivasta Epäily että potilas ei itse saa aikaiseksi (tuloksellista) yhteydenottoa Ei kuulu lastensuojelun tai vanhustensuojelun piiriin Potilas antaa luvan ottaa yhteyttä tk:een Sähköiseen EHK:hon kirjataan, miksi potilaasta otetaan yhteyttä Printtaus kotikunnan tk:n Merlot-printteriin 1-7 arkipäivän aikana potilaaseen otetaan yhteyttä Jos merkattu KIIRE, yhteydenottoon pyritään seuraavana arkipäivänä
Potilasryhmät Ensihoitopalvelun suurkuluttaja - n. yli 10 ambulanssikäyntiä puolessa vuodessa Vanhuksen turvattomuus kykenevä huolehtimaan itsestään mutta huolet ja yksinäisyys johtaneet toistuviin ensihoitotehtäviin Vanhuksen kaatuilu kaatuminen 3 kk aikana ja vähintään 3 lääkettä (ei ASA) Epäily alkavasta hoitamattomasta muistisairaudesta Epäily hauraus-raihnaus oireyhtymästä (HRO) vanhuksella, joka ei ole kotihoidon piirissä Hoitamaton /selvästi alihoidettu päihde- ja/tai MT-ongelma Epileptikon toistuvat kouristuskohtaukset Hyvänlaatuiseksi tulkittu vaiva potilas tai ensihoitajat huolissaan, esim. rintakipu, päänsärky, hengitystieinfektio Palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan ongelmat kipu tai muu oire lievitetty mutta vaatii hoidon tehostamista Diabeetikon toistuvat hypoglykemiat
Pieni kuormittava potilasjoukko Varhainen tunnistaminen -> varhainen ja tuloksellinen apu Ensihoito avainroolissa sote-järjestelmän silminä ja korvina Alkuun menettelytapa työllistää jos ongelmapotilasta saadaan autettua, vaivaa säästyy myöhemmin WIN-WIN-WIN! X files tulokset kokemukset ensihoidon taholta positiivisia, jatkoa kyselty kuntien näkökulma? kunnon tulosanalyysi vaatisi tutkimusluvat ad STM
Seuraava askel: Ensihoito-Kotiteho -yhteistyö Kotiteho = akuutti KSH Hyvinkäällä pilottiprojekti syksyllä 2016, tarkoitus laajentaa muihin kuntiin Ensihoito voi ohjata määriteltyjen potilasryhmien jatkohoidon kotiteholle. 1. Potilas tarvitsee jatkohoitoa /arviota ja 2. hänellä on olemassa oleva pitkäaikainen toimintakyvyn lasku, joka oleellisesti hankaloittaa omatoimista asiointia terveysasemalla ja 3. hän ei tarvitse välitöntä käyntiä päivystyksessä
Kotiteholle ohjattavat potilaat Pinnalliset haavat ja ruhjeet ei jos verenohennuslääkitys, ommeltava haava, commootioseuranta. Kuumeileva potilas/lievät infektio-oireet ja yleistila laskenut ainoastaan lievästi. ei jos selkeä yleistilan lasku ja desorientaatio Lieväoireinen gastroenteriittipotilas ei jos selvä yleistilan lasku. Ringer nesteytyksen voi aloittaa lääkärin konsultaation jälkeen. Pitkäaikaisen TULES kivun paheneminen ei jos hälyttävät oireet ( cauda equina, kuume, uusi halvaus, trauma ). Subakuutti/krooninen pärjäämättömyys ei jos akuutti trauma Muistiongelmainen joka ei minkään tuen piirissä/muistia ei ole tutkittu. Lääkeongelmat Yksinäiset ja turvattomat, krooniset mt ongelmat ei jos suisidaalinen tai orientoitumaton Päihdeongelmaiset Sosiaalisesta kurjuudesta kärsivät.
Uusien toimintatapojen askelmerkit Paikallisten olosuhteiden huomioiminen metropoli suburbaanialue maaseutualue esim. Helsingissä ensihoito täystyöllistetty jos tehtävämäärä kasvaa tai tehtävien kesto pitenee, tarvitaan lisäresurssia maaseudulla on mahdollista hoitaa (joitain) uusia tehtäviä ilman lisäresursointia tosin toimitustakuuta vaikea antaa Reaaliaikainen tiedonkulku ensihoidon ja muun sote-kentän välillä = yhteinen sote-tietojärjestelmä Päätöksenteon tuki kuntoon konsultaatiomahdollisuudet, hoitosuunnitelmat, Yhteistyö paikallisten toimijoiden kanssa TK, srla, KSH, sos, MT, päihde,
Mitä EI tehdä? EI vaaranneta ensihoitopalvelun perustehtävää EI tehdä samoja asioita moneen kertaan ja päällekkäin usein vain lisätään uusia malleja mutta ei poisteta vanhoja EI korvata kalliimmalla palvelulla edullisemman palvelun kroonista aliresursointia esim. KSH metropolialueella
Tarvitaan ensihoidon hoitopolkuja Nyt tarjolla joko kuljetus päivystykseen tai kuljettamatta jättäminen Ensihoidon uudet hoitopolut ppkl:lle puolikiireellinen / kiireetön jatkohoito hoidon tehostus kotiin suoraan tukiyksikköön (ohi ppkl:n) X ilman jatkoja Tarvitaan yhteistyötä kuntien ja esh:n kanssa toimiva akuuttikotisairaanhoito toivomuslistan kärkipäässä
Tarvitaan potilasryhmittelyä palveluiden toteuttamisen tarkoituksenmukaisuus vaihtelee alueittain, ajankohdittain ja potilasryhmittäin Kotisairaalan / KSH:n potilaat, osin palveluasumisen asiakkaat hoidontarpeen arvioinnin tuki ja akuuttitilanteiden konsultaatioapu, esim. vierianalytiikka antibioottitiputus kivunhoito, palliatiiviset ongelmat haavan liimaus/ompelu, (kroonisen) haavan hoito cystofix-huuhtelu, vaihto MT-palveluiden, sosiaali- ja päihdepalveluiden asiakkaat somaattisen hoidontarpeen arvioinnin tuki ja konsultaatioapu lastensuojelu, vanhusten pärjäämisongelmat sosiaalitoimen ja ensihoidon yhteinen yksikkö tulevaisuudessa
Potilasryhmittelyä II Poliisin asiakkaat verinäytteen otto rattijuopumusepäilyssä Henkilöt, joilla ei mitään em. kontakteja haavan liimaus, ompelu akuuttiongelman hoito ja kiireellisen jatkohoidon järjestäminen seuraavalle päivälle tai sähköinen resepti (esim. selkäkipu) ei-päivystyksellistä hoitoa vaativan ongelman tunnistaminen ja jatkohoitoon ohjaus, esim. vanhuksen kaatumisriski, aliravitsemus, somaattisen hoidon tehostamisen tarve esim. diabeteksessa tai epilepsiassa päivystyksestä varhain kotiutetun tarkistuskäynti
Mitä vielä tarvitaan? Luovaa ongelmanratkaisua Läheskään kaikkia uusien toimintatapojen perusedellytyksiä ei ole valmiina ratkaisut on keksittävä itse Halua kokeilla ja kehittää Uskallusta epäonnistua Ymmärrystä ensihoidon roolista kokonaisuudessa perustehtävää ei voi ulkoistaa rajapintoja yhteistyötahojen kanssa on tarkoituksenmukaista kehittää voi tarkoittaa myös ensihoidon tehtäväkentän laajenemista
Pähkinän ydin: hyvän yhteistyön avaimet Sekä päivystys että ensihoito hoitavat oman tonttinsa hyvin Avarakatseisuus, boksiajattelun välttäminen pulmat niin moninaisia, että tiukka pelkkään omaan ydintehtävään keskittyminen jättää liikaa väliinputoajia! Toisen osapuolen työn tunteminen yhdessä treenaaminen: koulutuspäivät, simulaatiot keikkailu ristiin ja työkierto suositeltavia ppkl väki oppii toimintaa hyperakuuttitilanteissa ja ymmärtämään ensihoidon toimintaa ensihoitajat saavat lisää potilaskontakteja ja lisää seuranta-aikaa mikä vaivasi ja kuinka potilaan kävi? osaaminen laajenee ja taso paranee Kekseliäät paikalliset ratkaisut ja hyvien kokemusten jakaminen