Syrjäytymisen ja väkivaltaisuuden biologiset ja psykososiaaliset taustatekijät 11.3.2015 Hannu Lauerma tutkimusprofessori, THL vastaava ylilääkäri, Psykiatrinen vankisairaala
Puhujan koulutus, työkokemus ja sidonnaisuudet Pvs:n vastaava ylilääkäri, THL:n tutkimusprofessori. Sivutoiminen yksityislääkäri alkaen -89. Kokemusta väkivaltaisista potilaista alkaen 82. LL -87, psykiatrian ja oikeuspsykiatrian el, psykoterapeutti, ylemmän erityistason psykoterapiakoulutus, psykiatrian dosentuuri, unilääketieteen erityispätevyys. Määräaikaisena apulaisprofessorina ja professorina Turun yliopistossa yhteensä nelisen vuotta, maan ainoan Psykiatrisen vankisairaalan eli vankien akuutin psykiatrisen sairaalan vastaavana ylilääkärinä alkaen -96. Kotim. ja kv. luottamustoimia ja asiantuntijatehtäviä. Useiden tahojen tilapäisenä palkattuna asiantuntijana ja luennoitsijana, ei pysyviä taloudellisia sidonnaisuuksia.
Aggressio: luonnonvalinnan tulos Suosinut henkiinjäämistä. Ei itsessään hyvä eikä paha. Perustyyppejä: saalistamisaggressio, puolustautumisaggressio (fight or flight). Reviiriaggressio ja laumahierarkiaa määrittelevä aggressio. Reagointitapa ennemmin kuin vietti.
Ihminen on territoriaalinen lihansyöjä-keräilijä- saalistaja
Surmaamista - entä aggressio?
Patologinen aggressio Ei suojaa, rakenna tai auta ravinnon hankinnassa, vaan tuhoaa yksilön ja hänen laumansa mahdollisuuksia - ja geenien siirtymistä eteenpäin. Heikentää sitä yhteisöä, joka turvaa eloonjäämistä. Esimerkkejä: paranoidinen aggressio; muu psykoottinen aggressio; maaninen aggressio; narsistisen raivon ylilyönnit; raivoreaktio homoseksuaalisen paniikin yhteydessä; häpeäraivo.
Aggressio kulttuurin säätelemänä Aggressio on yleismaailmallinen ja kaikille kulttuureille ominainen ilmiö. Miehillä aggression fyysinen toteuttaminen, väkivalta, ratkaisevasti yleisempää. Huomattavia kulttuurisia eroja kuitenkin on. Uskonnot keskeisiä säätelijöitä. Älä tapa -käsky on lähes kaikissa keskeinen. Toiset kuitenkin saa tai pitää tarvittaessa tappaa.
Biologiasta kulttuuriin: myytit Kertomuksia ym. kokonaisuuksia, jotka vaikuttavat havainnoitsijan ja havaittavan kohteen välissä. Sisältävät perimmäisiä arvoja vaikeasti kritisoitavina paketteina. Claude Lévi-Strauss: Myytit ajattelevat meissä. Missä määrin myyttien takana biologia, missä määrin kulttuuri? Ehtoollisella nautitaan verta ja ruumista. Muistumat jääkaudelta ja paimentolaiskulttuurista elävät edelleen arjessamme?
Modernin miehen ongelma Niin, ihanteet muuttuvat. Kun ennen John Wayne ratsasti kohti auringonlaskua takanaan kasa kuolleita roistoja, nykyään mekkoeinari ajaa ilta-auringossa ekologisella polkupyörällään, kypärä tietysti päässä, terapiaistuntoonsa takanaan kasa läpikäymättömiä tunteita ja traumoja. Minä tiedän kyllä, kumpaa leffaa haluan katsoa. (Sitaatti lääkärien keskustelupalstalta)
Murhanhimoiset suomalaiset? Kansainvälisessä vertailussa Suomi sijoittuu keskimääräisen väkivaltariskin maihin. Henkirikoksia tehdään vuosittain 2,1 /100 000 ihmistä. Luku on kuitenkin noin kolminkertainen verrattuna useimpiin Euroopan maihin, kuten esimerkiksi Pohjoismaihin ja Saksaan. Voimakas painottuminen Itä- ja Pohjois-Suomeen. Alkoholisidonnaisuus suurempi kuin useimmissa muissa maissa geneettiset tekijät todennäköisiä.
Mitä ovat persoonallisuushäiriöt? Mielisairautta lievempiä mutta silti vakavia psykiatrisia häiriöitä. Huomattavaa tuskaa tai toiminnanvajavuutta aiheuttavia persoonallisuudenpiirteiden kärjistymiä. Joustamattomia, ongelmallisia hahmottamis-, reagointi- ja toimintatapojen kokonaisuuksia. Yksilölle suotuisissa, huomattavan rajatuissa oloissa melko vähäoireisia häiriöitä. Kyvyttömyyttä sopeutua kulttuuriin. Ns. kakkosakselin häiriöitä DSM-luokituksessa.
Esiintyvyys 6-9 %:lla väestöstä jokin persoonallisuushäiriö, usein monen persoonallisuushäiriön kriteerit täyttyvät samanaikaisesti. Yliedustettuja lääkäreiden vastaanotoilla koska häiriön aiheuttama taakka on suuri ja häiriö krooninen. Enenevästi syrjäytymässä työelämästä.
Epäsosiaalinen persoonallisuus, diagnostiset kriteerit Vähintään kolme seitsemästä piirteestä: Sopeutumattomuus normeihin ilmenee toistuvina tekoina, jotka johtavat pidätyksiin Toistuva vilpillisyys: valehtelua ja petkuttamista huvittelu- tai hyötymistarkoituksessa Impulsiivisuus tai kyvyttömyys etukäteissuunnitteluun
Epäsosiaalinen persoonallisuus, diagnostiset kriteerit (jatkoa) Piittaamattomuus omasta tai muiden turvallisuudesta. Jatkuva vastuuttomuus ilmenee toistuvana töiden tai taloudellisten velvoitteiden laiminlyömisenä. Katumattomuus ilmenee välinpitämättömyytenä toisille aiheutetuista vahingoista tai niiden rationalisoivana selittelynä. Aggressiivisuus ilmenee toistuvina tappeluina tai päällekarkauksina.
Epäsosiaalinen persoonallisuus Esiintyvyys väestössä noin 2 % Yleisempi alimmissa sosiaaliryhmissä ja miehillä. Hyvin yleinen vankiloissa. Kuolevat nuorina. Jotkut kypsyvät iän myötä, mutta ylikuolleisuus selittää pitkälti niukan esiintyvyyden iäkkäillä.
Narsistinen persoonallisuus Ominaista itsetunnon ongelmallinen rakentuminen suurellisten mielikuvien varaan. Vaikeita kumppaneita, joskus pinnallista viehätysvoimaa. Ei omaa diagnoosia ICD-10:ssä, mutta diagnoosia voi käyttää DSM-IV-kriteerien mukaan (muu määritelty persoonallisuushäiriö).
Dg jos viisi yhdeksästä täyttyy 1. Suuret käsitykset itsestä, saavutusten liioittelu. 2. Keskittyminen mielikuviin rajattomasta menestyksestä, voimasta, kauneudesta tai suuresta rakkaudesta. 3. Usko ainutlaatuisuudesta, vain muut huomattavat henkilöt tai instituutiot voivat ymmärtää. 4. Korostuneen ihailun vaatiminen. 5. Koettu oikeus erityiskohteluun. 6. Muiden hyväksikäyttö. 7. Empatian puute. 8. Kateus tai uskomus muiden kateellisuudesta. 9. Ylimielisyys ja röyhkeys.
Asosiaalinen persoonallisuushäiriö (ASP), narsistinen persoonallisuushäiriö ja psykopatia ASP Narsistinen persoonallisuus Psykopatia
Psykopatia: naamioituva häiriö
Noin 10% henkirikoksista, kohdistuvat lähes aina lähiomaisiin tai asuinkumppaneihin. Tehdään lähes aina suunnitelmatta ja tilapäisaseella. Kolmella neljästä myös psykoosia edeltänyt persoonallisuushäiriö, päihderiippuvuus tai molemmat. Tuntemattomaan kohdistuvia henkirikoksia 1/14,3 miljoonaa henkilövuotta, vain 12 % tekijöistä sai edes jotain antipsykoottista lääkitystä. Hoito pienentää riskin viidestoistaosaan. Psykoottisten tekemien henkirikosten erityispiirteitä
Asosiaalinen persoonallisuus ja kakkostyypin alkoholismi Kakkostyypin alkoholismi: mahdollisesti noin (10-) 20 % kaikista alkoholisteista. Geneettinen tausta: taipumus periytyy ainakin isältä pojalle. Mahdollisesti geneettinen kasauma suomalaisilla (itä- ja pohjoissuomalaisilla?) samoin kuin eräillä preeriaintiaaneilla? Poikkeavan heikko serotoniiniaineenvaihdunta näkyy mm. 5-HIAA:n matalana pitoisuutena likvorissa.
Psykopatiaan korreloivia löydöksiä Heikko serotoniiniaineenvaihdunta. Heikosti/poikkeavasti kehittynyt hippocampusamygdalakompleksi ja prefrontaalikorteksi. Voimakas testosteronivaikutus? Heikot kortisolivasteet, heikko autonominen reagointi. Hidas aivosähkötoiminta, runsaasti NREM S4- unta. Krooninen ikävystyneisyys ilman riittävän voimallista stimulaatiota.
PCL-R Psychopathy Check List Revised (1985). Haetaan tietyntyyppistä asosiaalisen persoonallisuushäiriön kärjistymää, mukana kärjistyneen narsistisia piirteitä. Statushavainnot eivät riitä PCL-R:n täyttämiseen, tarvitaan kattavien asiakirjatietojen ja haastattelun yhdistäminen.
PCL-R-pisteytykset 1. Lipevyys/ pinnallinen viehätysvoima 2. Vahvalta vaikuttava omanarvontunto 3. Stimulaation tarve/ taipumus ikävystymiseen 4. Patologinen valehtelu 5. Petkuttaminen/ manipulointi 6. Katumuksen ja syyllisyydentunteen puuttuminen 7. Tunteiden pinnallisuus 8. Kovuus ja tunteettomuus/ empatian puuttuminen 9. Loismainen elämäntyyli 10. Heikko käyttäytymisen kontrolli 11. Promiskuiteetti 12. Varhaiset käyttäytymisongelmat 13. Realististen pitkän tähtäimen päämäärien puuttuminen 14. Impulsiivisuus 15. Vastuuttomuus 16. Kyvyttömyys ottaa vastuuta omasta käyttäytymisestä 17. Useita lyhytaikaisia avo- tai aviosuhteita 18. Nuorisorikollisuus 19. Ehdonalaisen vapauden peruutus 20. Monipuolinen rikollisuus
Psykopatia vs. sosiopatia?
Naisten psykopatia Harvinaista? Ainakin huonosti ymmärrettyä. Epävakaa ja histrioninen persoonallisuus taas yleisempiä naisilla kuin miehillä; pidetty psykopatian rinnakkaismuotoina. Kulttuuri vaikuttanee B-ryhmän persoonallisuushäiriöiden ilmenemismuotoihin voimakkaasti.
Elimellisperäinen pseudopsykopatia? Juhani Aataminpoika alias Kerpeikkari 1826-54.
II-tyypin alkoholismi Tapausesimerkkinä Suomen ensimmäinen sarjakuvahahmo, Tommi Turmiola vuodelta 1858
Turmiolan apina - kaltoin kohdeltu mutta myös genetiikka ennustaa väkivaltataipumusta
ADHD - eräs vankien yleisimmmistä häiriöistä? Attention Deficit Hyperactivity Disorder Synnynnäinen, kehityksellinen huomion keskittämisen ja hyödyttömien signaalien huomiotta jättämisen (habituaation) häiriö. Vaikeuttaa sosiaalistumista ja oppimista. Voi johtaa syrjäytymiseen - mahdollisesti kymmenkertaistaa vankilaan päätymisen riskin erityisesti päihderiippuvuuksien kautta. Myös lievinäkin pidetyt aivovammat lapsuudessa ehkä väkivallan itsenäinenkin riskitekijä.
Päihderiippuvuuksien yhteys rikollisuuteen Vuonna 2010 valmistuneen terveystutkimuksen mukaan vankien päihderiippuvuus on kymmenkertaista tavalliseen väestöön verrattuna. Vangeista ja yhdyskuntaseuraamusta suorittavista vain 16 prosenttia ei ole koskaan ollut päihderiippuvaisia.
Päihderiippuvuuksien esiintyvyysprosentit vangeilla ja yhdyskuntaseuraamusta suorittavilla jossain elämänvaiheessa Alkoholi 66 % Amfetamiini 40 % Rauhoittavat lääkkeet 23 % Opioidit 22 % Kannabis 19 % Kokaiini 4 % Hallusinogeenit 4 % Liuotinaineet 3 %
Lyhytaikaiset vankeudet ja päihteet Vuonna 2009 todettiin että lyhytaikaisvangeilla esiintyy runsasta päihteiden käyttöä. Yhdeksän vankia kymmenestä ilmoitti, että päihteiden käytöllä on ollut vaikutusta heidän rikollisiin tekoihinsa. Yli puolet oli tehnyt rikoksia päihteitä saadakseen. Vangit eivät nähneet hoitoa ja kuntoutusta etujensa vastaisena kontrollina.
ADHD - aikuisiän samanaikaissairastavuus Asosiaalinen persoonallisuus Päihderiippuvaisuudet Kaksisuuntainen mielialahäiriö Myös myönteinen kehitys aikuisuuteen mahdollinen
Pojat joit ei saatu hyviks on nyt jauhettuina jyviks (Max ja Moritz)
Luki- ja tarkkaavaisuushäiriön perinteinen hoito: motivointi
Asenneongelma, päihdeongelma vai neurokognitiivinen häiriö? Kaksi kolmesta vai kaikki?
Psykopatia näkyvissä jo lapsissa? 1960-luvulla ei kaihdettu käsitteellistää eräitä käyttäytymisen muotoja lasten ja nuorten psykopatiaksi, dg. esim. constitutio psychopathica. Mm. eläinten kiduttaminen ollut perinteisesti yksi tunnusmerkki. Suomalaisessa tutkimusraportissa v. 1950 tähdennettiin huolellisen tutkimisen tärkeyttä: lapsen psykopatia-diagnoosi vaatii huolellista sosiaalisen kentän kartoitusta ja riittävän pitkää tarkkailua suotuisassa ympäristössä.
Diagnosoida vaiko eikö? Diagnoosien asettamisen on välillä ajateltu heikentävän ennustetta. Realismia: psykopaattisia piirteitä on havaittavissa jo lapsuusiässä. Olisi ensiarvoisen tärkeää selvittää, millä interventioilla voisi olla pitkäaikaisvaikutusta. Erään psykoanalyytikon arvio: vain pitkäaikainen sijoittaminen Kuttula-yhteisön kaltaisiin tiukkarajaisiin yhteisöihin viimeistään 10-11 vuoden iässä voi auttaa.
Lapsuuden ja nuoruuden käytöshäiriö ja asosiaalinen persoonallisuus Rikoksista tuomituista nuorista 70-90 %:lla on käytöshäiriö. Noin 40 % käytöshäiriöisistä nuorista täyttää aikuisiässä antisosiaalisen persoonallisuushäiriön diagnostiset kriteerit. Käytöshäiriöoireiden määrä näyttää vahvimmin ennustavan antisosiaalisen persoonallisuushäiriön kehittymistä. < 10 v:n iässä alkavan häiriön ennuste huonoin. Päihdeongelmat yleisiä.
Psykopatiapiirteisillä lapsilla ja nuorilla: Vaikeuksia tunnistaa pelkoa ja surua ilmentäviä kasvojen ilmeitä (Blair ym. 2001; Woodworth ja Waschbusch 2007) ja pelosta kertovaa ruumiinkieltä. Mantelitumakkeen vaste kuviin pelokkaista kasvojenilmeistä heikompi psykopatiapiirteisillä nuorilla kuin terveillä verrokeilla (Marsh ym. 2008; Jones ym. 2009).
Psykopatiapiirteisillä lapsilla ja nuorilla: Myelinisaation häiriö ohimolohkoja ja etuaivokuorta yhdistävässä radastossa? Toiminnanohjauksen, muistin ja tunne-elämän integraatio ei toimi normaalisti. Vaikeuksia ylläpitää normaalia päiväaikaista vireystilaa (Forssman ja Frey 1953). Tyypillinen aivosähkökäyrän poikkeavuus näyttää olevan hidasaaltoaktiviteetin poikkeava lisääntyminen (Raine 2002). Autonomisen hermoston poikkeavaa vireystilaa psykopaattisilla nuorilla puolestaan ilmentävät hidas leposyke ja poikkeava ihon sähkönjohtokyky (Blair 1999; Raine 2002).
Neuroendokrinologiaa Nuorilla seerumin kortisolipitoisuus korreloi käänteisesti psykopatian asteeseen (Holi ym. 2006 ). Syljen kortisolipitoisuus pienempi psykopatiapiirteisillä (Loney 2006). Likvorin 5-HIAA matalampi. Testosteroni?
Psykopaattiset piirteet ja nuorisorikollisuus Psykopatiapiirteet ennustavat nuoruusiässä rikollisen käyttäytymisen määrää ja pysyvyyttä (Frick ym. 2003; Pardini ym. 2006) ja välineellistä väkivaltakäyttäytymistä (Frick ym. 2003). 9-59 prosentilla nuorisorikollisista on kuvattu psykopaattisia piirteitä (Campbell ym. 2004 ), Suomessa viidenneksellä (Lindberg ym. 2009).
Psykopatiapiirteisillä enemmän seksuaalirikoksia, väkivaltarikoksia ja uusintarikollisuutta kuin muilla nuorisorikollisilla. Väkivaltarikokset ovat raaempia, sadistisempia, uhreille enemmän vammoja. Enemmän karkaamisia lastensuojelun osoittamista sijoituspaikoista. Psykopatiapiirteisillä, antisosiaalisesti käyttäytyvillä varhaisnuorilla on todettu muita antisosiaalisesti käyttäytyviä nuoria voimakkaampi tarve muodostaa sosiaalisia normeja rikkovia ryhmiä. Psykopaattiset piirteet ja nuorisorikollisuus
Psykopatiapiirteisten nuorten hoito Huonompi hoitomyöntyvyys ja enemmän keskeyttämisiä kuin nuorilla, joilla psykopaattisia piirteitä ei esiintynyt (Rogers ym. 1997; Falkenbach ym. 2003; O`Neill ym. 2003; Spain ym. 2004). Kahden vuoden seurantatutkimus (Caldwell ym. 2006) osoitti, että intensiivisen hoito-ohjelman läpikäyneet psykopatiapiirteiset nuorisorikolliset syyllistyivät vakavaan uusintarikollisuuteen harvemmin ja pidemmällä viiveellä kuin muut.
Psykopaatti nuorten hoitokodissa tai vankilassa Manipulointitaipumus ja väkivallan arvaamattomuus ongelmana. Toimiva tiukkarajainenkin hoitoyhteisö voidaan hajottaa vanhempien ja median avulla. Vankiloissa psykopaatit muita useammin järjestäytyneen rikollisuuden ja huumekaupan parissa. Prososiaalisten yhteisöjen kaappaaminen.
Psykopaatin psykoterapia? Perinteinen yksilöpsykoterapia on todettu käänteisesti vaikuttavaksi. Uusia psykoterapiamuotoja? Ryhmäterapiat? Vaikuttamismahdollisuudet erityisesti sekundaarisessa psykopatiassa? Pidettävä toistaiseksi kokeellisen tutkimuksen piirissä, ja tutkimusten seuranta-aikojen tulee olla pitkiä. Pystytäänkö biologisia hoitoja kehittämään?
Tasapainoilua eri näkökohtien välillä Erittäinkin yhteiskunnan vastaisten taipumusten rasittamien potilaiden hoidossa on koetettava lempeän kohtelun kautta korjata niitä vahinkoja, joita monen sairaan entisyydessä, varsinkin lapsuudessa, esiintyneet kärsimykset, haitalliset elämykset ja huono ympäristö ovat sielunelämälle aiheuttaneet. (Hannes Heikinheimo 1935).
Tasapainoilua eri näkökohtien välillä Kovin läheistä kanssakäymistä olisi psykopaattien kanssa vältettävä, siitä kun voi olla seurauksena pahoja ikävyyksiä. Psykopaateilla on näet taipumusta komprometteeraukseen eli sekoittamaan toisia omiin asioihinsa. (Iisakki Rantanen 1953).