1 Susanna Honkamaa, KTK, Aalto yliopisto 24.10.14 Kustannusten muodostuminen vanhusten tehostetussa palveluasumisessa ja kotihoidossa Iäkkäiden hyvinvoinnin kannalta on olennaista, että vanhustenhuollon resurssit kohdennetaan palvelutarpeiden kannalta mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti. Tämä raportti tukee tavoitteen saavuttamista kuvaamalla taloudellisten resurssien nykyistä käyttöä. Ensin käsitellään tehostetun palveluasumisen kustannusrakennetta ja kustannuksiin vaikuttavia tekijöitä. Lopuksi laajennetaan näkökulmaa kotihoitoon. Päätulokset ovat: - Henkilöstökustannusten osuus on tehostetussa palveluasumisessanoin kolme neljäsosaa, ja kotihoidossa vielä enemmän. Parhaiden henkilöstöratkaisujen kehittäminen ja soveltaminen on tärkeää, koska niiden vaikutus kustannuksiin, ja epäilemättä myös laatuun, on suuri. Työntekijöiden hyvinvointi ja motivaatio on alan kannalta erittäin arvokasta. - Yksiköissä, joissa asukkaiden kognitiivisessa toimintakyvyssä on suuret erot, on keskimäärin matalat kustannukset. Voi siis olla suositeltavaa sijoittaa kognitiivisesti erikuntoisia asukkaita samoihin yksiköihin. - Suurissa yksiköissä on keskimäärin matalat kustannukset. Kannattaa pohtia keinoja, joilla suurten yksiköiden tehokkuus ja asukkaiden elinympäristön viihtyisyys yhdistyvät. AINEISTO Tutkimus perustuu Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) RAI-vertailukehittämisen 1 kustannustietokannan vuoden 2012 aineistoon, joka sisältää 113 tehostetun palveluasumisen yksikön tiedot. Eri sektorien toimijat ja maantieteelliset alueet ovat edustettuina otoksessa. Data sisältää tietoa yksiköiden yleisistä piirteistä, kustannuksista sekä asukkaiden voinnista (ks. muuttujakuvaukset liitteestä). Käytännön näkökulmaa toivat neljä haastattelua. Haastateltavat työskentelivät johtotehtävissä erilaisilla palveluntuottajilla (kaksi järjestöä, kaksi yritystä). KUSTANNUSRAKENNE TEHOSTETUSSA PALVELUASUMISESSA Keskimäärin tehostetun palveluasumisvuorokauden järjestäminen maksoi tuottajalle 126, mikä tarkoittaa 46 000 euron vuosikustannuksia asukasta kohden. Kun ikääntyneiden tehostetun palveluasumisen piirissä oli vuonna 2012 keskimäärin 31 400 2 asiakasta, olisivat koko palvelumuodon kustannukset olleet 126 euron vuorokausihinnalla 1,44 miljardia euroa. Julkisten, yksityisten ja kolmannen sektorin palveluntuottajien keskikustannukset olivat yhtä suuret. Kustannukset vaihtelevat paljon yksiköstä toiseen. Yksiköistä 50 prosentilla hoitopäivän kustannukset sijoittuvat 113-137 euron välille ja 90 prosentilla 90-165 euron välille. Kymmenen euron eron hoitopäivän keskihinnassa on 115 miljoonan euron ero tehostetun palveluasumisen vuotuisissa kokonaiskustannuksissa. 1 RAI:n ajatuksena on vertailutiedon avulla tukea palveluntuottajia toimintansa kehittämisessä. Osallistuvat palveluntuottajat seuraavat asiakkaidensa toimintakyvyn kehitystä samoilla mittareilla ja raportoivat myös resurssien käytöstä. THL:n aineistosta koostamien raporttien avulla palveluntuottajat vertailevat toimintaansa muihin. 2 THL, Sotkanet-tietokanta, indikaattori 2731, luettu 15.9.14
2 Taulukko 1: Kustannusrakenne tehostetussa palveluasumisessa, tiedot vuodelta 2012 (n=113) Kustannuserä Kustannukset ( / asukas / vrk) Osuus kokonaiskustannuksista (%) Keskiarvo Keskihajonta Keskiarvo Keskihajonta Yhteensä 125,7 21,0 Henkilöstökulut 97,1 16,6 77,7 8,2 Materiaalit ja palvelut 14,6 6,4 11,4 4,2 Aineet, tarvikkeet 3,3 3,7 2,6 2,7 Palvelujen ostot 4,6 4,0 3,6 2,9 Hallinto ja keskusvirasto 6,7 4,0 5,3 3,1 Kiinteistö- ja pääomakulut 12,9 9,1 10,1 6,8 Vuokrat 2,9 6,0 2,3 4,6 Sisäiset erät 8,2 9,0 6,4 7,0 Pääomakustannukset 1,8 2,6 1,4 1,9 Tuntematon erä 1,0 3,1 0,8 2,3 Henkilöstökulut, jotka sisältävät yksikössä työskentelevän henkilöstön 3, kattavat kuluista noin kolme neljäsosaa. Suoraan henkilöstökustannuksiin vaikuttavia valintoja ovat henkilöstön määrä, koulutusrakenne, työvuorojen ajoitukset ja sijaisjärjestelyt. Vähimmäisrajat palkoille ja hoitohenkilöstömitoitukselle tulevat alan työehtosopimuksista ja mitoitussuosituksesta. Materiaaleiksi ja palveluiksi nimetty ryhmä sisältää sekä organisaation ulkopuolelta että sisältä hankittuja hyödykkeitä ja palveluita. Merkittäviä ovat sähkö, vesi, lämmitys, siivous- ja hoitotarvikkeet, kiinteistön ja koneiden ylläpito ja korjaus, tietotekniikka sekä toimisto- ja asiantuntijapalvelut. Erä kattaa kuluista noin kymmenesosan. Viimeiseen ryhmään kuuluvat ennen kaikkea kiinteistön vuokrauksen ja kiinteistöhankinnan rahoittamisen kustannukset. Vaikka osuus kokonaiskuluista on melko pieni tässä aineistossa 10% on kiinteistön merkitys investointina ja riskitekijänä suuri. Lukuja tarkasteltaessa on huomioitava kaksi asiaa. Ensiksi aineisto kuvaa palveluntuottajien todellisia kuluja, ja osa vaihtelusta johtuu toimintojen sisällöissä olevista eroista. Esimerkiksi joissain yksiköissä asukkaat saattavat maksaa vuokransa suoraan erilliselle kiinteistöyhtiölle, jolloin asuintilojen kustannukset eivät sisälly aineistoon. Toiseksi joidenkin kustannusten luotettava kohdistaminen yksiköille on vaikeaa. Todennäköisesti kiinteistöja pääomakuluja onkin ilmoitettu jonkin verran liian vähän. Toisaalta henkilöstökulut on luotettavin erä, koska ne ovat pääosin välittömiä kustannuksia. Tästä syystä seuraavassa osiossa keskitytään nimenomaan henkilöstökulujen vaihteluiden selittämiseen. Kokonaiskustannuksiin ovat kuitenkin merkitsevästi yhteydessä samat tekijät kuin henkilöstökuluihinkin (sijaintia lukuun ottamatta). KUSTANNUKSIA SELITTÄVIÄ TEKIJÖITÄ TEHOSTETUSSA PALVELUASUMISESSA Kustannuksiin yhteydessä olevia tekijöitä tutkittiin regressioanalyysillä. Mallit on rakennettu siten, että kaikkien potentiaalisten selittävien muuttujien yhteydet selityskohteeseen on tutkittu tilastollisesti, ja malleihin on sisällytetty muuttujat, joiden yhteydet kustannuksiin ovat todennäköisimpiä 4. 3 Myös ostettu hoivahenkilöstö on sisällytetty henkilöstökuluihin. 4 Liitteestä löytyvät lista kaikista potentiaalisista selittävistä muuttujista ja mallien tarkemmat tiedot.
3 Hoitohenkilöstömitoitus Erot hoitajien tekemien työtuntien määrässä asukasta kohden selittävät yksinään 38% vaihteluista henkilöstökustannuksissa ja 29% kokonaiskustannuksissa. Yksikössä, jossa asukasta kohden on 0,10 hoitajaa enemmän, päivittäiset asukaskohtaiset henkilöstökustannukset ovat keskimäärin 8 suuremmat. Taulukon 2 malliin henkilöstömitoitus ei kuitenkaan sisälly, koska osa selittävistä tekijöistä on yhteydessä kustannuksiin nimenomaan korkeamman henkilöstömitoituksen kautta. Jos henkilöstömitoitus otettaisiin mukaan, muiden tekijöiden yhteys ei tulisi esiin. Taulukko 2: Henkilöstökustannuksia selittäviä tekijöitä tehostetussa palveluasumisessa. Mallin tarkemmat tiedot liitteessä. Selittävä tekijä Vaikutuksen suunta (korkeat matalat kustannukset) Muutos selittävässä tekijässä Arvioitu vaikutus /asukas/vrk (/vuosi) Yksikkökoko (as) Pieni suuri yksikkö 12,9 26,1 3,4 (1250) ** Kuormitusaste (%) Vähän paljon asukkaita suhteessa 97,3 100,0 2,3 (840) ** paikkoihin Kognitiivinen toimintakyky Asukkaiden toimintakyky keskimäärin 4,00 2,86 5,2 (1880) ** (CPS) heikompi parempi Kognitiivisen kyvyn heterogeenisyys Erot asukkaiden välillä pienet 1,45 2,80 6,1 (2220) ** (CPS:n varianssi) suuret Sijainti Suuri kaupunki (ei pk) Ryhmän vaihdos 5,9 (2150) * Pääkaupunkiseutu tai pienempi kunta Merkitsevyystasot: * = 5%, ** = 1%. Mallin selitysaste (R 2 ) on 33%. Ks. liitteestä tarkemmat tiedot. Lukuesimerkki: Mitä suurempi on yksikkökoko, sitä matalammat ovat keskimäärin kustannukset. Neljäsosassa yksiköistä on vähemmän kuin 12,9 asukasta ja neljäsosassa enemmän kuin 26,1 asukasta. Kun yksikkökoko nousee melko pienestä (12,9 as) melko suureen (26,1 as), ennuste henkilöstökustannuksille laskee 3,5 /asukas/vrk (eli 1290 /asukas/vuosi) Vaikutus on vain arvio, mutta yli 99% todennäköisyydellä taulukossa ilmoitettu vaikutus kuvaa paremmin todellisuutta kuin vaikutus 0. Yksikkökoko Yksikkö tarkoittaa yhtä toiminnallista kokonaisuutta; siis yhdessä palvelutalossa voi olla monta yksikköä 5. Yksikkökoko on merkitsevästi yhteydessä kustannuksiin siten, että pienemmillä yksiköillä on suuremmat kustannukset (Taulukko 2 ja Kuvio 1). Pienten yksikköjen suuria korkeammat kustannukset johtuvat osittain suuremmasta henkilöstömitoituksesta 6, osittain taas korkeammista kustannuksista työtuntia kohti. Haastatteluissa ilmenneitä syitä, jotka nostavat työtunnin keskikustannuksia pienissä yksiköissä, ovat yötyön suhteellisesti korkea osuus ja esimiesten suurempi tarve. Haastateltavat pitivät pienten yksikköjen etuna kotoisuutta ja viihtyisyyttä. Kannattaakin miettiä, voiko saman tunnelman saavuttaa yhtä aikaa suuren kokonaisuuden synergiaetujen kanssa. Esimerkiksi minkälainen olisi arkkitehtuuriltaan ja tekniikaltaan tila, joka on yhtä aikaa kodikas ja mahdollistaa sen, että yksi yöhoitaja pystyy turvallisesti valvomaan suurta joukkoa asukkaita? Mahdollisuudet vähentää turvallisesti yötyön määrää ovat tervetulleita, koska yötyö on raskasta hoitajille, melko näkymätöntä asukkaille ja kallista. Kuormitusaste Kuormitusaste tarkoittaa yksikön todellisen asukasmäärän suhdetta yksikköön alun perin suunniteltujen asukaspaikkojen määrään. Kustannukset ovat keskimäärin sitä matalammat, mitä korkeampi on kuormitusaste (Taulukko 2 ja Kuvio 1). Yhteys johtuu kokonaan siitä, että matalamman kuormitusasteen yksiköissä on keskimäärin korkeampi henkilöstömitoitus. Poikkeavissa kuormitustilanteissa kannattaa siis päivittää henkilöstömitoitus vastaamaan tarpeita. 5 Otoksessa alle 12 paikkaisia yksiköitä oli 21%, 13-24 -paikkaisia 49%, 25-50 -paikkaisia 21% ja yli 50 -paikkaisia 9%. 6 Korrelaatio -0,24*
4 Kuvio 1: Yksikkökoon ja kuormitusasteen arvioitu yhteys henkilöstökustannuksiin tehostetussa palveluasumisessa. Kummankin tekijän kuvaaja näyttää muutoksen kustannusennusteessa, kun kaikki muut selittävät tekijät pysyvät keskiarvoissaan. Asukkaiden kognitiivinen vointi Asukkaiden kognitiivinen toimintakyky on yhteydessä kustannuksiin kahdella tavalla. Ensinnäkin kustannukset ovat yleensä korkeat yksiköissä, joissa asukkailla on paljon kognitiivisia häiriöitä. Nimenomaan kognitiivinen heikkokuntoisuus näyttää vaativan lisäresursseja, ei esimerkiksi suuri avuntarve päivittäistoiminnoissa (ADL). Toiseksi sellaiset kognitiivisesti heikompikuntoisten yksiköt, joissa asukkaiden keskinäinen vaihtelu kognitiivisessa voinnissa on suurta, selviävät keskimäärin samoilla kustannuksilla kuin parempikuntoisten yksiköt, joissa vaihtelu on pienempää 7 (Taulukko 3). Ilmiöstä kannattaa keskustella, ja mahdollisesti alkaa suosia sellaisia malleja, joissa asukaskuntaa ei rajoiteta tiukasti kognitiivisen toimintakyvyn perusteella. Taulukko 3: Tehostetun palveluasumisen henkilöstökustannusten ( /asukas/vuosi) yhteys asukkaiden kognitiiviseen toimintakykyyn. CPS:n (Cognitive Performance Scale) asteikko ulottuu nollasta (ei kognitiivista häiriötä) kuuteen (kognition erittäin vaikea heikkeneminen). Asukkaiden kognitiivinen heterogeenisyys (CPS:n varianssi) Suuri 2,8 88 89 90 92 93 Asukkaiden keskimääräinen kognitiivinen kyky (CPS) Parempi Keskimääräinen Heikompi 2,9 3,1 3,4 3,7 4,0 2,5 90 91 92 93 95 Keskimääräinen 2,1 91 92 93 95 96 1,8 93 94 95 96 98 Pieni 1,5 94 95 97 98 99 Keskimmäisellä 50% CPS on välillä 2,9-4,0. Keskimmäisellä 50% CPS:n varianssi on välillä 2,8-1,5. Sijainti Pääkaupunkiseudun ulkopuolisissa suurissa kaupungeissa (27 kaupunkia) sijaitsevien yksiköiden henkilöstökustannukset olivat suuremmat kuin pääkaupunkiseudulla tai pienemmissä kunnissa (Taulukko 2). Tutkimus ei anna eväitä ilmiön syyn selvittämiseen 8. Periaatteessa suurissa kaupungeissa voisi olla enemmän työvoimapulaa, mikä nostaisi työvoimakustannuksia. Sijainti vaikuttaa kuitenkin merkitsevästi ainoastaan henkilöstökustannuksiin, ei kokonaiskustannuksiin. 7 Yhteisvaikutus on tutkittu tilastollisesti päteväksi. 8 On myös mahdollista, että kyseessä on pienestä otoksesta johtuva harha.
5 Muita vaikuttavia tekijöitä Taulukossa 2 esitetty malli selittää henkilöstökustannusten vaihtelusta 33%. Erojen takana ovat siis suurimmaksi osaksi muut kuin tässä tarkastellut tekijät. Haastatteluissa (n=4) tuli esiin joitakin vaikuttavia tekijöitä sekä niihin liittyviä kehitysnäkökulmia. Henkilöstön hyvinvointi ja myönteinen työilmapiiri olivat haastateltaville erittäin tärkeitä. Laadukas johtaminen, hyvä työterveyshuolto, hyvinvoinnin muu tukeminen ja toimivat puitteet koettiin kannattaviksi investoinneiksi. Koulutusrakenteen vaikutusta kustannuksiin ei tutkittu tässä numeerisesti, mutta luonnollisesti palkkatasolla on merkitys. Palveluntuottajat näkivät, että sosiaali- ja terveysalan osaaminen on ehdottomasti tarpeen, mutta sopivaa työtä on myös tutkinnottomille. Tutkinnottomien tunnustaminen hoivahenkilöstö-mitoituksessa helpottaa esimerkiksi maahanmuuttajien ja oppisopimusopiskelua toivovien pääsyä alalle. Henkilöstötarpeeseen vaikuttaa myös asiakkaiden muualta saama apu. Haastatteluissa tuli esiin, että osa omaisista auttaa paljonkin tavallisissa palveluasunnoissa asuvia läheisiään. Tehostetun palveluasumisen puolella omaisapu on kuitenkin harvinaista. Jos kyse on yleisestä ilmiöstä, kannattaa pohtia, mikä tehostetun palveluasumisen konseptissa vaikeuttaa omaisten osallistumista, ja miten tilannetta voisi muuttaa. KUSTANNUSRAKENNE KOTIHOIDOSSA Kotihoidon kustannusrakennetiedot (Taulukko 4) saatiin RAI-tietokannasta 19 julkiselta palveluntuottajalta. Vastaajat olivat kooltaan kohtalaisia käyntejä oli keskimäärin 166 päivässä. Yksi käynti maksoi keskimäärin 32 9. Keskimääräinen asiakas sai 6,3 käyntiä viikossa, ja hänen kotihoitonsa maksoi 10 700 vuodessa 10. Taulukko 4: Kustannusrakenne kotihoidossa, tiedot vuodelta 2012 (n=19) Kustannuserä Kustannukset ( /käynti) Osuus kokonaiskustannuksista (%) Keskiarvo Keskihajonta Keskiarvo Keskihajonta Yhteensä 32,3 7,4 Henkilöstökulut 27,0 4,7 85,4 10,6 Materiaalit ja palvelut 3,4 2,8 9,3 7,3 Kiinteistö- ja pääomakulut 1,5 1,3 4,3 3,0 Tuntematon erä 0,4 0,7 1,0 1,9 Kotihoidossa henkilöstökulujen rooli on entisestään korostunut. Haastattelutiedon perusteella kustannukset ratkeavat pitkälti siinä, kuinka suuren osan ajasta henkilöstö käyttää asiakastyössä. Ratkaisevaa on hyvä työvuorosuunnittelu sekä asiakkaiden tarpeiden ja sijaintien sopiminen yhteen. 9 Vertailutietoa sekä kotihoidosta että palveluasumisesta Anssi Vartiaisen (2013) raportista Kuuden suurimman kaupungin vanhusten sosiaali- ja terveyspalvelujen ja kustannusten vertailu vuonna 2012. Kustannusten sisällöstä: s. 48-52, ja määristä: s. 145. http://www.hel.fi/hel2/tietokeskus/julkaisut/pdf/13_08_09_kuusikko_vanhp_4_2013.pdf (luettu 2.10.14) 10 Yksikkötasolla ei asiakastasolla lasketut keskiarvot (kuten myös tehostetun palveluasumisen tiedoissa)
6 LIITE Taulukko 5: Selittävien muuttujien määritelmät. Tiedot perustuvat palveluntuottajien ilmoitukseen vuoden 2012 tiedoista. Muuttuja Frekvenssit (n=113) Sektori Julkinen: 54, Järjestö, säätiö, yhdistys: 38, Yritys: 21 Alue Pääkaupunkiseutu: 29, Muut suuret kaupungit 11 : 44, Muut kunnat: 40 Muuttuja 12 Selite Keskiarvjonta K.ha- Min Max Yksikön koko (as) Laskukaava: toteutuneet asumisvuorokaudet/ 365 22,7 15,6 6,7 82,3 Kuormitusaste (%) Laskukaava: toteutuneet asumisvuorokaudet / (mitoitetut hoitopaikat *365) Hoitajamitoitus (hoitajaa/asukas) Laskukaava: hoitajien 13 toteutuneet henkilötyövuodet / keskimääräinen asukasmäärä Henkilöstömitoitus (hlö/asukas) Kognitiivinen toimintakyky (CPS) Suoriutuminen päivittäisissä toiminnoissa (ADL) Terveydentilan vakaus (CHESS) Asukkaat (%), jotka saavat vaativampaa hoitoa tai kuntoutusta 98,5 4,7 79,2 118,6 0,67 0,13 0,40 1,13 Laskukaava: kaikkien yksikön työntekijöiden toteutuneet henkilötyövuodet / keskimääräinen asukasmäärä 0,72 0,14 0,42 1,13 Yksikön asukkaiden keskimääräinen CPS 3,4 0,8 1,0 5,3 Asteikko 0 (ei kognitiivista häiriötä) - 6 (kognition erittäin vaikea heikkeneminen). Yksikön asukkaiden CPS:n varianssi. 2,1 1,0 0,2 5,2 Yksikön asukkaiden keskimääräinen ADL. Asteikko: 3,0,8 0,9 5,0 0 (itsenäinen) - 6 (täysin autettava). Yksikön asukkaiden ADL:n varianssi 2,8 1,1 0,2 5,5 CHESS. Asteikko: 0 (vakaa terveydentila) - 5 (erittäin 1,4 0,5 0,4 3,0 epävakaa terveydentila) RUG-III/18 pääluokkiin 1-4 (monialainen kuntoutus, erittäin vaativa hoito, erityishoito ja kliinisesti 17 % 15 % 0 % 100 % monimuotoinen) kuuluvien osuus. RUG-III/18 pääluokkaan 5 kuuluvien osuus 36 % 18 % 0 % 88 % Kognitiivisten toimintojen heikkeneminen (%) Käytöshäiriöt (%) RUG-III/18 pääluokkaan 6 kuuluvien osuus 5 % 8 % 0 % 46 % Heikentynyt fyysinen toimintakyky (%) RUG-III/18 pääluokkaan 7 kuuluvien osuus 42 % 18 % 0 % 100 % Taulukko 6 Tehostetun palveluasumisen kustannuksia selittäviä malleja. Taulukossa standardoimattomat estimaatit ja keskivirheet. Kustannuserät on muunnettu logaritmisesti, mikä kuvaa dataa paremmin. Merkitsevyydet: *** = 0,1%; ** = 1%; * =5%. Henkilöstökustannukset /as/vrk (LOG) Kokonaiskustannukset Perus (avattu taulukossa 2) Mitoitusvakioitu /as/vrk (LOG) n 111 96 111 R 2 0,33 0,50 0,23 F 10,6 *** 14,6 *** 8,08 *** Leikkauspiste 2,37 (0,13) *** 1,64 (0,18) *** 2,46 (0,14) *** Yksikkökoko (as) -,0012 (,0004) ** -,0009 (,0004) * -,0011 (,0004) ** Kuormitusaste (%) -,0040 (,0013) **,0017 (,0014) Sig 0,9 -,0039 (,0014) ** Järjestö Suuri kaupunki (ei pk),027 (,013) *,019 (,011) Sig 0,1) CPS,021 (,008) **,010 (,007) Sig 0,2,023 (,008) * CPS:n varianssi -,021 (,007) ** -,011 (,006) Sig 0,1 -,016 (,007) * ADL RUG 1-4 (%) Henkilöstömitoitus (henkilötyövuodet/as),28 (,05) *** 11 Yksikön sijaintikunta on Hyvinkää, Hämeenlinna, Joensuu, Jyväskylä, Järvenpää, Kajaani, Kerava, Kirkkonummi, Kouvola, Kuopio, Lahti, Lappeenranta, Lohja, Nurmijärvi, Oulu, Pori, Porvoo, Raisio, Riihimäki, Rovaniemi, Seinäjoki, Sipoo, Tampere, Turku, Tuusula, Vaasa tai Vihti. Perustuu kansaneläkelaitoksen käyttämään ryhmittelyyn: http://www.kela.fi/kenelle_enimmaisasumismenot 12 Lisää RAI-jarjestelmän muuttujista mm.: http://www.julkari.fi/handle/10024/110911 13 Hoitajilla tarkoitetaan lähihoitajia, sairaanhoitajia ja vastaavia.