Silmätaudit Minna Vesaluoma, Tuuli Valle ja Kari Krootila Uusia hoitomenetelmiä sarveiskalvokirurgiassa Tavanomaisessa lävistävässä sarveiskalvonsiirrossa siirre sisältää kaikki sarveiskalvon kerrokset, kun taas uusissa tekniikoissa hyödynnetään sarveiskalvon kerroksittaista rakennetta ja vaihdetaan vain vaurioituneet osat. Uusien menetelmien tavoitteena on saada laajempi ja vahvempi haavapinta siirrettävän ja terveen kudoksen välille, säästää sarveiskalvon terveitä kerroksia sekä vähentää komplikaatioita. Kerroksittaisten siirtojen tekniikoilla saavutetaan lisäksi lyhyempi toipumisaika leikkauksen jälkeen ja vältetään näöntarkkuutta haittaavaa hajataittoa ja hylkimisreaktioita. Amnionkalvoa voidaan käyttää hyväksi sarveiskalvon haavaumien korjaamisessa, pintaepiteelin kasvun edistämisessä ja tulehdusreaktion vaimentamisessa. Sarveiskalvon epiteelin kantasolujen siirto on usein ainoa tapa saada silmän pinta toimintakykyiseksi esimerkiksi pahojen happo- tai emäsvammojen jälkeen. S arveiskalvo on silmän etupinnalla sijaitseva valoa läpäisevä kudos, joka rajoittuu etupinnaltaan kyynelnestekerrokseen ja takapinnaltaan etukammionesteeseen. Kyynelnesteen ja sarveiskalvon muodostama kokonaisuus on silmän voimakkaimmin valoa taittava yksikkö, ja sarveiskalvon pienetkin rakenteelliset muutokset voivat heikentää kuvan laatua oleellisesti. Anatomisesti sarveiskalvossa erotetaan viisi eri kerrosta (kuva 1). Aluetta, jossa sarveiskalvo rajoittuu sidekalvoon ja kovakalvoon, nimitetään limbukseksi. Sen alueella sijaitsevat Epiteeli Bowmanin kerros Strooma Descemetin kerros Endoteeli Kuva 1. Sarveiskalvon kerroksittainen rakenne. Ulommaisena 50 60 µm paksu epiteeli, sen alla 8 12 µm paksu soluton Bowmanin kerros, keskiosassa kollageenilamellien ja keratosyyttien muodostama strooma, sen takana 8 12 µm paksu Descemetin kerros ja sisimmäisenä yksisoluinen nestepumppuna toimiva endoteelikerros. Duodecim 2007;123:2603 12 2603
Sarveiskalvo Limbus Vogtin palisadit Sidekalvo Limbuksen halkileikkauskuva Sidekalvo Limbus Perifeerinen sarveiskalvo Keskeinen sarveiskalvo Limbaalisen epiteelin basaalisolukerroksessa Vogtin palisadien alueella sijaitsevat sarveiskalvon epiteelin kantasolut Kuva 2. Kaavakuva limbuksen alueesta. Vogtin palisadeiksi kutsutut rakenteet, joissa sarveiskalvon epiteelin kantasolut sijaitsevat (kuva 2). Sarveiskalvo on erittäin hyvin hermottunut, mutta veri- tai lymfasuonia ei terveessä sarveiskalvossa ole. Erilaiset sairaudet voivat aiheuttaa sarveiskalvoon pysyviä muutoksia, jolloin sarveiskalvonsiirto on ainoa hoitomahdollisuus näöntarkkuuden korjaamiseksi. Verrattaessa kerroksittaisten siirtojen indikaatioita (taulukko 1) syihin, joiden takia sarveiskalvonsiirtoja on viime vuosina tehty (taulukko 2), huomataan että suuri osa sarveiskalvonsiirroista voitaisiin tehdä käyttäen kerroksittaisten siirtojen tekniikoita. Lävistävä sarveiskalvonsiirto Lävistävän sarveiskalvonsiirron tekniikkaa on käytetty pitkään. Siinä sarveiskalvosta poistetaan pyöreä keskeinen kiekko, joka sisältää Taulukko 1. Kerroksittaisten sarveiskalvonsiirtojen aiheet. Pinnallinen sarveiskalvonsiirto Pinnalliset sidekalvoperäiset tai neoplastiset muutokset Subepiteliaaliset arvet Bowmanin kalvon dystrofiat (Reis Bücklerin, Thiel Benken) Degeneraatiot (sferoidaalinen, Salzmannin nodulaarinen, band-keratopatia) Stroomadystrofiat (granulaarinen, verkkomainen,»gelatinous droplike», pinnallinen Schnyderin dystrofia) Keratokonus (lievät ja keskivaikeat muutokset) Endoteelinsiirto Fuchsin dystrofia Pseudofaakkinen bulloosinen keratopatia Sarveiskalvonsiirteen endoteeliperäinen samentuma Taulukko 2. HYKS:n silmätautien klinikassa v. 2002 2006 tehtyjen sarveiskalvonsiirtojen määrät aiheittain. Aihe n % Keratokonus 113 28,6 Tulehdusten ym. aiheuttamat arvet ja 78 19,7 samentumat Dystrofiat ja degeneraatiot 74 18,7 Bulloosinen keratopatia ja muut endoteeliperäiset 56 14,2 samentumat Syvät sarveiskalvon haavaumat 35 8,9 Lävistävien silmävammojen aiheuttamat arvet 11 2,8 Sidekalvon aiheuttamat pintamuutokset 6 1,5 Rakenteelliset poikkeavuudet 5 1,3 Uusintasiirrot 1 4 1 Muut 13 3,3 Yhteensä 395 100 1 Useimmat uusintasiirrot on luokiteltu alkuperäisen aiheen mukaan. 2604 M. Vesaluoma ym.
kaikki sarveiskalvon kerrokset. Tilalle ommellaan vastaava kaikki kerrokset sisältävä siirre. Lävistävän siirtoleikkauksen tekniikka on vakiintunut, ja samassa leikkauksessa voidaan helposti suorittaa muita silmän etuosan korjaustoimenpiteitä. Haittana on pidetty sisimmän endoteelikerroksen siirtämistä myös silloin, kun potilaan oma endoteeli on normaali. Juuri sarveiskalvon sisimpään endoteelikerrokseen kohdistuvat rajuimmat ja hankalahoitoisimmat hylkimisreaktiot. Toisin kuin kerroksittainen leikkaus, lävistävä sarveiskalvonsiirto on avoin silmäleikkaus, joka altistaa silmän leikkauksen aikana mm. suprakoroidaaliverenvuodolle ja bakteeri-infektioille. Lisäksi avoimen silmäleikkauksen jälkeen silmänpainetaudin, harmaakaihin, verkkokalvon irtauman ja kystisen makulaturvotuksen riski on suurempi. Suuren haavapinnan takia silmä on myös altis myöhemmille silmään kohdistuville tapaturmille. Lävistävän siirtoleikkauksen jälkeen ompeleita pidetään paikoillaan 12 kuukautta. Ompeleiden poiston jälkeen näöntarkkuutta eniten rajoittavaa hajataittoa joudutaan usein hoitamaan relaksoivilla viilloilla, sarveiskalvon laserkäsittelyllä tai silmänsisäisillä hajataittoa korjaavilla tekomykiöillä (Troutman 1983, Donnenfeld ym. 1999, Nuijts ym. 2004). Pinnallinen kerroksittainen sarveiskalvonsiirto Vuonna 1997 kuvattiin leikkaustekniikka, jossa sarveiskalvon pintakerrokset poistetaan Descemetin kalvoon asti (Sugita ja Kondo 1997). Vastaanottajalle siirrettävästä kudoksesta poistetaan vastaavasti endoteelisolukerros ja Descemetin kalvo. Verrattuna aiempaan tekniikkaan, jossa kudosta poistettiin vain sarveiskalvon keskikerroksiin asti, haavapinnan arpireaktiot vähenivät selkeästi ja leikkaustulokset paranivat. Lävistävään siirtoon verrattuna kerroksittaisen siirron etuina ovat oman endoteelikerroksen säilyminen, endoteelisolujen vähäisempi kato leikkauksen jälkeen, nopeampi toipuminen, pienempi hajataitto ja endoteeliin kohdistuvien hyljintäreaktioiden puuttuminen (Watson ym. 2006). Tekniikka on kirurgisesti vaativa, ja leikkaus on pidempikestoinen. Huolimatta parantuneesta lopputuloksesta (kuva 3), tekniikka ei ole saavuttanut suurta suosiota. Automaattisten sarveiskalvoleikkureiden (mikrokeratomien) kehittyminen on mahdollistanut sekä potilaan sarveiskalvon että siirrettävän sarveiskalvon kerroksittaisen viipaloimisen, mikä nopeuttaa leikkausta (Springs ym. 2002). Siirteen ja isäntäsarveiskalvon haavapinnat muodostuvat tasalaatuisiksi, mikä parantaa leik- A B Kuva 3. A) 38 -vuotiaalle keratokonuspotilaalle seitsemän vuotta aiemmin tehty syvä lamellaarinen (manuaalinen) sarveiskalvonsiirto. Sankalaseilla ( 2,75 c 1,5 x 65) korjattu keskeinen näöntarkkuus on 0,8 ja sarveiskalvon paksuus 542 µm. B) Saman potilaan sarveiskalvon endoteelisoluja. Solujen tiheys 2 072/mm². Uusia hoitomenetelmiä sarveiskalvokirurgiassa 2605
kauksen jälkeistä näöntarkkuutta. Siirron aiheiden mukaan mikrokeratomilla voidaan poistaa potilaan sarveiskalvosta eripaksuisia pintaleikkeitä. Vastaavasti tilalle siirrettävän kudoksen paksuutta voidaan säädellä. Potilaalta poistettava kerros ulottuu kuitenkin vain sarveiskalvon stroomaosaan asti. Aiheesta on julkaistu viime aikoina kattavia katsauksia (Shimmura ja Tsubota 2006). Keratokonuksessa ja sarveiskalvon degeneraatioissa tai dystrofioissa potilaan sarveiskalvosta poistetaan noin 250 350 µm:n paksuinen pinnallinen osa. Sarveiskalvon arpimuutoksia hoidettaessa muutoksen syvyys ja poistettavan kerroksen paksuus voidaan tarvittaessa mitata etukäteen in vivo konfokaalimikroskopialla tai silmän etuosa OCT-laitteella (optical coherence tomography). Siirre valmistetaan luovuttajan sarveiskalvosta mikrokeratomilla keinotekoisen etukammion avulla. Siirrettävä kudos on yleensä paksumpi kuin poistettu sarveiskalvon kerros. Siirrettävän kudoksen paksuuden mukaan, siirteen ompeleet voidaan poistaa 1 4 kuukauden kuluttua leikkauksesta (Watson ym. 2004, Busin ym. 2005). Pinnallisen mikrokeratomilla tehdyn kerroksittaisen siirron ongelmia saattavat olla pintaepiteelin kasvu siirteen ja isäntäsarveiskalvon väliin sekä siirteen ja sarveiskalvosta poistetun keskeisen kiekon halkaisijoiden epäsuhta. Endoteelinsiirto Sarveiskalvon endoteelin sairauksissa endoteelin nestepumpputoiminta on vaurioitunut aiheuttaen sarveiskalvon turvotuksen, näöntarkkuuden heikentymisen ja mahdollisesti myös pintaepiteelin ajoittaisen kivuliaan rikkoutumisen. Tila voidaan korjata poistamalla sairaasta sarveiskalvosta vain endoteelikerros sekä Descemetin kalvo jättäen terveet sarveiskalvorakenteet koskemattomiksi. Tilalle siirretään luovuttajalta vastaavat sarveiskalvon kerrokset (kuva 4). Uuden, siirretyn endoteelikerroksen alkaessa pumpata nestettä pois sarveiskalvosta sarveiskalvon turvotus häviää ja sarveiskalvo kirkastuu. Siirre voidaan leikata automaattisella mikrokeratomilla, käsin tai femtosekuntilaserilla (Gorovoy 2006, Cheng ym. 2007). Melles ym. kuvasivat toimenpiteen ensi kerran vuonna 2004, minkä jälkeen tekniikka on herättänyt laajalti mielenkiintoa ja edistänyt selkeästi sarveiskalvonsiirtokirurgiaa. Aiheesta julkaistiin viime vuonna kaksi kattavaa katsausta (Culbertson 2006, Terry 2006). Leikkauksessa valmistetaan luovuttajan sarveiskalvosta haluttu siirre keinotekoisen etukammion avulla. Mikrokeratomilla poistetaan sarveiskalvosiirteen etuosasta 350 400 µm paksu, halkaisijaltaan 9,5 10,0 mm:n pyöreä leike. Leikkauspinnan alle jää siirrettävä sarveiskalvon Kuva 4. Endoteelisiirre sarveiskalvon sisäpinnalla DSAEK-toimenpiteen (descemet stripping automated endothelial keratoplasty) jälkeen. Siirteen ja isäntäsarveiskalvon raja erottuu vaaleana kerroksena (nuolet). Ylhäällä pintaepiteeli. Kuva otettu etuosa OCTlaitteella (optical coherence tomography). 2606 M. Vesaluoma ym.
Uusia hoitomenetelmiä sarveiskalvokirurgiassa takaosa, joka sisältää endoteelisolukerroksen, Descemetin kalvon ja 100 200 µm stroomakudosta. Siirrettävä kudos muotoillaan vielä halkaisijaltaan 8,5 9,0 mm:n kiekoksi. Vastaanottajan sarveiskalvon epiteeliin merkitään halkaisijaltaan 9,0 mm:n pyöreä alue. Silmän sisään viedyllä instrumentilla irrotetaan sarveiskalvon sisäpinnasta merkityn alueen kokoinen endoteelin ja Descemetin kalvon sisältävä kerros. Siirrettävä kudos taivutetaan kahtia endoteelin ollessa sisäpuolella ja viedään pinseteillä noin 5 mm:n pituisesta haavasta etukammioon. Siirre avataan ruiskuttamalla etukammioon nestettä tai suodatettua ilmaa, ja se kiinnitetään vastaanottajan sarveiskalvoon ruiskuttamalla siirteen alapuolelle ilmaa. Ompeleita ei tarvita siirteen kiinnittämiseksi, mutta muu leikkaushaava suljetaan ompelein. Lopuksi siirteen ja isäntäsarveiskalvon välitilassa mahdollisesti oleva neste poistetaan. Leikkauksen jälkeen potilas makaa selällään muutaman tunnin, jolloin ilmakupla pitää siirrettä paikoillaan. Sarveiskalvo alkaa vähitellen kirkastua leikkauksen jälkeen, ja silmä on toipunut leikkauksesta jo noin 1 2 kuukauden kuluttua. Parhaaksi laseilla korjatuksi näöntarkkuudeksi kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta on raportoitu vähintään 0,5 62 %:lla ja vähintään 0,4 76 %:lla potilaista (Price ja Price 2006). Leikkaus aiheuttaa vain vähän hajataittoisuutta tai sfäärisen taittoisuuden muutoksia eikä heikennä silmän rakennetta. Endoteelinsiirron tavallisin komplikaatio on se, että siirre ei kiinnity vastaanottajan sarveiskalvoon. Oppimiskäyrällä on selkeä vaikutus leikkauksen onnistumiseen. Pricen ja Pricen (2006) aineistossa siirteen kiinnittymisen onnistumisosuus lisääntyi 50 %:sta 94 %:iin kirurgin kokemuksen karttuessa. Siirre voidaan yrittää kiinnittää uudelleen ruiskuttamalla ilmaa etukammioon ja päästämällä rajapintaan mahdollisesti kertynyttä nestettä ulos. Muita komplikaatioita ovat rajapinnan sameus, endoteelikerroksen hyljintäreaktio sekä mustuaissalpaus ja kohonnut silmänsisäinen paine ilmainjektion seurauksena (Price ja Price 2006, Koenig ja Covert 2007). Tavanomaiseen lävistävään sarveiskalvonsiirtoon verrattuna komplikaatioita esiintyy kuitenkin vähemmän, eikä suprakoroidaaliverenvuodon, ommelinfektion, neurotrooppisen keratiitin tai siirteen epitelisaatio-ongelmien riskiä ole. Endoteelinsiirrossa tärkeä kysymys on, kuinka endoteelisolujen määrä säilyy toimenpiteen jälkeen. Tämän selvittämiseksi tarvitaan pitkän ajan seurantatutkimuksia. Julkaistuissa tutkimuksissa seuranta-aika on ollut pisimmilläänkin vain 20 kuukautta (Price ja Price 2006). Amnionkalvon käyttö sarveiskalvon korjaamisessa Amnionkalvo on sisin istukan kerroksista. Se koostuu yksinkertaisesta epiteelisolukerroksesta, paksusta tyvikalvosta ja verisuonettomasta stroomasta. Silmätoimenpiteitä varten amnion erotetaan muusta istukasta, siirretään nitroselluloosapaperille ja säilötään sopivan kokoisina paloina 50-prosenttiseen glyseroliin 80 C:ssa (Kim ja Tseng 1995). Amnionkalvo edistää sarveiskalvon parantumista monin eri tavoin. Sen on todettu edistävän epitelisoitumista sekä estävän arpimuodostusta ja verisuonien uudismuodostusta. Lisäksi sillä on todettu olevan tulehdusreaktiota vähentävää vaikutusta ja antimikrobista tehoa (Dua ym. 2004). Amnionkalvoa voidaan käyttää sarveiskalvon korjaamisessa kahdella tavalla: pysyvänä siirteenä (Tsubota ym. 1996) ja biologisena haavataitoksena (Lee ja Tseng 1997). Ensin mainitulla tavalla pyritään säilyttämään sarveiskalvon rakennetta (taulukko 3). Amnionkalvo ommellaan sarveiskalvon pinnalle puutosalueen kokoisena palana stroomapuoli sarveiskalvon paljasta stroomapintaa vasten, ja lopuksi sarveiskalvon pinnalle asetetaan terapeuttinen piilolasi suojaksi. Amnionkalvo kiinnittyy pysyvästi sarveiskalvon pinnalle, korvaa rakenteellisella vastaavuudellaan menetetyn Bowmanin kerroksen ja epiteelin tyvikalvon ja edistää näin sarveiskalvon pinnan uudelleen epitelisoitumista. Amnionkalvo on alun perin vain puoliksi läpinäkyvä, mutta kiinnittyessään se vähitellen kirkastuu. Biologisena haavataitoksena käytettäessä amnionkalvo vähentää tulehdusreaktiota äkil- 2607
Taulukko 3. Amnionkalvon käyttöaiheet sarveiskalvon korjaamisessa. Siirteenä Pitkittynyt eroosio Sarveiskalvon haavauma, sarveiskalvotyrä, puhjennut haavauma Kivulias bulloottinen keratopatia Band-keratopatia Toistuva eroosio Pinnallisen keratektomian jälkeen Biologisena haavataitoksena Akuutin tulehdusreaktion vähentäminen kemialliset vammat (akuutti vaihe) Stevens Johnsonín syndrooma (akuutti vaihe) Kroonisen tulehdusreaktion vähentäminen herpes zoster herpes simplex vernaalinen (allergiaan liittyvä) keratiitti Akuutin tulehdusreaktion vähentäminen leikkauksen jälkeen suuririskinen lävistävä sarveiskalvonsiirto (neurotrooppinen tilanne) eksimeerilaserkirurgia (fotorefraktiivinen / fototerapeuttinen keratektomia) lisissä ja kroonisissa tautitiloissa (taulukko 3). Amnionkalvo ommellaan sarveiskalvon pinnalle stroomapuoli ylöspäin siten, että se kattaa koko sarveiskalvon pinnan. Päällimmäiseksi asetetaan aina terapeuttinen piilolasi suojaksi. Biologiseksi haavataitokseksi asetettu amnionkalvo pysyy paikoillaan 2 4 viikon ajan, jona aikana se rauhoittaa tulehdusreaktiota ja edistää sarveiskalvon epiteelin parantumista. Usein käytetään yhdistettyä tai nk. täyttötekniikkaa (Kruse ym. 1999, Hanada ym. 2001, Prabhasawat ym. 2001). Syvemmissä sarveiskalvon haavaumissa (ulkus), sarveiskalvotyrissä (deskemetoseele) tai sarveiskalvon läpi ulottuvissa haavaumissa muutosalueen pohja täytetään useammalla amnionkalvokerroksella. Vain päällimmäinen kalvoista ommellaan sarveiskalvoon kiinni stroomapuoli alaspäin. Toinen amnionkalvo ommellaan koko sarveiskalvon ylitse stroomapuoli ylöspäin, ja pinnalle asetetaan terapeuttinen piilolasi suojaksi. Jos haavauma on sijainnut sarveiskalvon reunassa, amnionkalvonsiirto riittää todennäköisesti ainoaksi hoidoksi. Haavauman sijaitessa sarveiskalvon keskialueilla, sarveiskalvon optiset ominaisuudet heikentyvät yleensä niin paljon, että myöhemmin tarvitaan vielä lävistävä sarveiskalvonsiirto näkökyvyn palauttamiseksi. Jos haavauma on ehtinyt jo edetä läpi koko sarveiskalvon, saadaan amnionkalvonsiirrolla useimmiten etukammio muodostettua ja haava vesitiiviiksi. Tämä ensiavun luonteinen toimenpide vähentää tulehdusreaktiota ennen mahdollisesti tarvittavaa lävistävää sarveiskalvonsiirtoa. Sarveiskalvon epiteelin kantasolujen siirto Silmän pinnan rekonstruktiolla tarkoitetaan tavanomaisiin hoitomenetelmiin reagoimattomien silmän vaikeiden pintasairauksien kirurgista hoitoa (kuva 5). Näille sairauksille on yhteistä sarveiskalvon epiteelin kantasolujen puutos (Tseng 1989). Kantasolujen puutokseen tai toimintahäiriöön sopivia löydöksiä ovat sarveiskalvon konjunktivalisaatio, uudissuonitus ja arpeutuminen sekä krooninen tulehdusreaktio ja toistuvat Kuva 5. Vasemmalla silmä vuoden kuluttua pahan emäsvamman jälkeen. Oikealla sama silmä kolme vuotta sarveiskalvon autologisen kantasolusiirron jälkeen ja kaksi vuotta sarveiskalvonsiirron jälkeen. 2608 M. Vesaluoma ym.
epiteelidefektit. Tällöin oireina voivat olla kipu ja epämukavuuden tunne, valonarkuus, krooninen punoitus ja näöntarkkuuden heikentyminen. Sarveiskalvon kantasolutauti voidaan kliinisen kuvan ohella todentaa sytologisesti osoittamalla sidekalvon pikarisolujen (goblet cells) invaasio limbuksen yli kirkkaan sarveiskalvon puolelle (Tseng 1989, Puangsricharern ja Tseng 1995). Kantasolutauti voi johtua kantasolujen riittämättömyydestä tai limbaalisen strooman rakenteen muutoksista, jotka johtavat kantasolujen toiminnan häiriintymiseen (taulukko 4) (Tseng 1989, Puangsricharern ja Tseng 1995). Limbussiirrolla voidaan palauttaa sarveiskalvon epiteelin kantasolupopulaatio sairaaseen silmään (Kenyon ja Tseng 1989, Dua ja Azuara Blanco 1999). Leikkauksen periaatteet on esitetty kuvassa 6. Jos kantasolupuutos on molemminpuolinen, tarvitaan sarveiskalvon pintarekonstruktiota varten allogeeninen kantasolusiirre. Allogeeninen kantasolusiirre voidaan valmistaa kokonaisesta silmästä (Dua ja Azuara-Blanco 1999) tai sarveiskalvonsiirtoon otetusta luovuttajan kudoksesta (Tsubota ym. 1995). Jotta sairaaseen silmään saadaan 360 asteen kantasolusiirre, on käytettävä siirteitä saman luovuttajan molemmista silmistä. Luovuttajan toisesta siirteestä preparoidaan 360 astetta, ja toisesta vielä 180 astetta limbaalista kudosta. Sarveiskalvon epiteelisolujen säilyvyys on heikko verrattuna sarveiskalvon endoteelisolujen säilyvyyteen (Thoft ja Friend 1976). Sarveiskalvosiirteet tulee saada +4 C:n lämpöiseen viljelynesteeseen viimeistään viiden tunnin kuluessa luovuttajan kuolemasta. Tämän kylmäketjun on säilyttävä aina kantasolusiirteen preparointiin saakka. Sekä auto- että allotransplantaatiossa on hyvä käyttää amnionkalvosiirrettä korvaamaan sairaan silmän menetettyä Bowmanin kerrosta. Kantasolusiirron lopuksi ase- Taulukko 4. Sarveiskalvon kantasolutautien syyt. Kantasolujen riittämättömyys Kemialliset vammat Palovammat Stevens Johnsonin syndrooma Arpipemfigoidi (OCP) Side- tai sarveiskalvon intraepiteliaalinen neoplasia (CIN) Toistuvat limbuksen seudun leikkaukset tai kylmäkäsittelyt Piilolasien käytön aiheuttama keratopatia Tulehduksen indusoimat tilat Limbaalisen strooman rakenteen ja kantasolujen toiminnan häiriintyminen Aniridia Multippeliin endokrinopatiaan liittyvä keratiitti Neurotrooppinen keratopatia Perifeerinen tulehduksellinen tai haavauttava keratiitti tai limbiitti Idiopaattinen keratopatia Pterygium tai pseudopterygium tetaan vielä toinen kerros amnionkalvoa koko sarveiskalvon ja kiinnitettyjen kantasolusiirteiden päälle biologiseksi haavataitokseksi tulehdusreaktiota vähentämään. Allogeenisen kantasolusiirteen saajalle aloitetaan systeeminen hyljinnänestolääkitys samalla tavoin kuin muillekin elinsiirtopotilaille. Sitä jatketaan mahdollisesti koko elämän ajan. Yleisimmin käytetään systeemistä kortikosteroidia, syklosporiinia, takrolimuusia ja mykofenolaattia tai näiden yhdistelmiä. Hyljintäriski on silti aina y d i n a s i a t Uusilla kerroksittaisien sarveiskalvonsiirron tekniikoilla hyödynnetään sarveiskalvon rakennetta ja vaihdetaan vain vaurioituneet sarveiskalvon kerrokset. Kerroksittaisten siirtojen etuina ovat pienempi komplikaatioriski, nopeampi toipumisaika ja monilta osin parantuneet leikkaustulokset. Amnionkalvoa voidaan käyttää monella tavoin sarveiskalvon pintasairauksien hoidossa. Sarveiskalvon epiteelin kantasolujen siirto voi palauttaa silmän pinnan uudelleen toimintakykyiseksi vakavien pintavammojen jälkeen. Uusia hoitomenetelmiä sarveiskalvokirurgiassa 2609
A B C D Kuva 6. Limbuksen autotransplantaation periaatteet. A) Sairas silmä valmistellaan siirteen vastaanottamiseen avaamalla sidekalvo 2 3 mm limbuksesta, jonka jälkeen edetään kovakalvon pintaa pitkin kohti limbusta ja poistetaan lopulta kaikki fibrovaskulaarinen arpikudos sarveiskalvon pinnalta. B) Terveestä luovuttajasilmästä valmistellaan ala- ja ylälimbuksesta kantasolusiirteet. Puoli millimetriä kirkkaan sarveiskalvon puolelta edetään 150 μm syvyydellä kohti limbusta siten, että siirteeseen tulee mukaan vielä 2 3 mm sidekalvoa. C) Siirteet irrotellaan kudosystävällisellä tekniikalla ja luovuttajasilmän haavat suljetaan. D) Siirteet kiinnitetään sairaan silmän pintaan anatomisesti vastaaville paikoilleen ja siirteiden suojaksi asetetaan terapeuttinen piilolinssi. olemassa, ja allografteista toimii 3 5 vuoden kuluttua enää noin puolet (Tseng ym. 1998, Tsubota ym. 1999). Lääkityksen mahdollisten haittavaikutusten vuoksi potilaiden valintaan tulee kiinnittää erityistä huomiota. Sekä autogeenisen että allogeenisen kantasolusiirron jälkeen sarveiskalvon pinta epitelisoituu yleensä 2 3 viikon kuluessa. Kantasolusiirto palauttaa sarveiskalvolle fenotyypiltään sille kuuluvan epiteelin. Limbuseste muodostuu uudelleen, eli fibrovaskulaarisen kudoksen invaasio sidekalvon puolelta kirkkaan sarveiskalvon puolelle estyy. Sarveiskalvon stroomaan mahdollisesti aiemmin tulleet syvät suonet häviävät tai ainakin vähenevät itsekseen tulehdusreaktion vähenemisen myötä. Kuivasilmäisyys on yksi tärkeimmistä ennustetta heikentävistä seikoista arvioitaessa sarveiskalvon pintarekonstruktion onnistumista (Santos ym. 2005). Kuivasilmäisyyden hyvästä oireenmukaisesta hoidosta on siis huolehdittava erityisen tarkasti. Muita huonoon ennusteeseen viittaavia tekijöitä ovat silmän pinnan ja luomien preoperatiivinen keratinisaatio, kiintoluomi (symblefaron) sekä aktiivinen tulehdusreaktio, joka lisää immunologisen hyljinnän riskiä. Jos sarveiskalvon keskiosa on ollut kirkas ennen kantasolusiirtoa, palautuu näöntarkkuus 2610 M. Vesaluoma ym.
yleensä hyväksi ilman lisäleikkauksia. Mikäli sarveiskalvon keskeinen strooma on ollut samea, tehdään usein myöhemmässä vaiheessa sarveiskalvonsiirtoleikkaus näkökyvyn parantamiseksi. Limbusesteen palautumisen ja strooman syvien suonien vähenemisen vuoksi mahdollisesti tarvittavan sarveiskalvosiirteen hylkimisen riski vähenee selvästi. Kantasolusiirto parantaa siis sarveiskalvonsiirron ennustetta merkittävästi (Holland ja Schwartz 2004). Autologisia siirtomenetelmiä kannattaa aina suosia allogeenisten menetelmien vaatiman raskaan hyljinnänestolääkityksen välttämiseksi. Viime aikoina on kehitetty uudenlaisia autologisia kantasolusiirtotapoja. Jos potilaan toisesta silmästä ei voida ottaa normaalinkokoisia kantasolusiirteitä mutta ala- tai ylälimbuksessa on helposti tunnistettavia Vogtin palisadeja vielä jonkin verran jäljellä, on mahdollista ottaa limbuksesta pieni kudospala. Siitä saatuja epiteelin kantasoluja voidaan sitten kasvattaa soluviljelyolosuhteissa amnionkalvon päällä ja siirtää amnionkalvosiirron yhteydessä sairaan silmän pinnalle (Tsai ym. 2000). Samalla tekniikalla voidaan siirtää myös suun limakalvon epiteelisoluja silmän pintaan. Tämänkaltaisesta toimenpiteestä on kertynyt vasta vähän kokemusta, mutta vajaan kahden vuoden seurannassa yksittäisten potilaiden silmien pinnat ovat pysyneet stabiileina myös suun limakalvon epiteelisolutransplantaation ja sarveiskalvonsiirron jälkeen (Inatomi ym. 2006). Keratoproteesi on usein ainoa mahdollisuus palauttaa näkökykyä pahasti keratinisoituneeseen kuivaan silmään. Taustalla voi olla autoimmuunitauti, kuten vaikea Stevens Johnsonin syndrooma tai arpipemfigoidi (ocular cicatricial pemphigoid, OCP), joissa erilaisten siirteiden elinkaari on varsin lyhyt (Dohlman ja Terada 1998). Lopuksi Sarveiskalvonsiirron- ja korjauksen uudet tekniikat mahdollistavat hoidon useammille potilaille kuin aiemmin, mikä lisää siirrettävien kudosten tarvetta. Uusilla menetelmillä voidaan kuitenkin hyödyntää saatavilla olevia siirteitä tehokkaammin ja kohdistaa oikeanlainen hoito syyn mukaan, mikä puolestaan vähentää siirteiden tarvetta. Allograftien käytön pahimpana pullonkaulana on edelleenkin jatkuva pula siirteistä. Uusi kudossiirteitä koskeva EU-direktiivi tuli voimaan kuluvan vuoden aikana. Amnionkalvo- ja sarveiskalvosiirteet käsitellään silmäpankeissa, joiden toimintaan uusi direktiivi tulee vaikuttamaan. Kirjallisuutta Busin M, Zambianchi L, Arffa RC. Microkeratome-assisted lamellar keratoplasty for the surgical treatment of keratoconus. Ophthalmology 2005;112:987 97. Cheng YYY, Pels E, Nuijits RMMA. Femtosecond-laser-assisted Descemet s stripping endothelial keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2007; 33:152 5. Culbertson WW. Descemet stripping endothelial keratoplasty. Int Ophthalmol Clin 2006;46:155 68. Dohlman CH, Terada H. Keratoprosthesis in pemphigoid and Stevens- Johnson syndrome. Adv Exp Med Biol 1998;438:1021 5. Donnenfeld ED, Kornstein HS, Amin A, ym. Laser in situ keratomileusis for correction of myopia and astigmatism after penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1999;106:1966 75. Dua HS, Azuara-Blanco A. Allo-limbal transplantation in patients with limbal stem cell deficiency. Br J Ophthalmol 1999;83:414 19. Dua HS, Gomes JAP, King AJ, Maharajan VS. Diagnostic and surgical technique, the amniotic membrane in ophthalmology. Surv Ophthalmol 2004;49:51 77. Gorovoy MS. Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty. Cornea 2006;25:886 9. Hanada K, Shimazaki J, Shimmura S, Tsubota K. Multilayered amniotic membrane transplantation for severe ulceration of the cornea and sclera. Am J Ophthtalmol 2001;131:324 31. Holland EJ, Schwartz GS. The Paton Lecture. Ocular surface transplantation: 10 years experience. Cornea 2004;23:425 31. Inatomi T, Nakamura T, Kojyo M, Koizumi N, Sotozono C, Kinoshita S. Ocular surface reconstruction with combination of cultivated autologous oral mucosal epithelial transplantation and penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 2006;142:757 64. Kenyon KR, Tseng SCG. Limbal autograft transplantation for ocular surface disorders. Ophthalmology 1989;96:709 23. Kim JC, Tseng SCG. Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit corneas. Cornea 1995;14:472 84. Koenig SB, Covert DJ. Early results of small-incision Descemet s stripping an automated endothelial keratoplasty. Ophthalmology 2007;114:221 6. Kruse FE, Rohrschneider K, Völcker HE. Multilayer amniotic membrane transplantation for reconstruction of deep corneal ulcers. Ophthalmology 1999;106:1504 11. Lee SH, Tseng SCG. Amniotic membrane transplantation for persistent epithelial defects with ulceration. Am J Ophthalmol 1997;123:303 12. Melles GRJ, Wijdh RHJ, Nieuwendaal CP. A technique to excise the Descemet membrane from a recipient cornea (descemetorrhexis). Cornea 2004;23:286 8. Nuijts RM, Abhilakh MKA, Nabar VA, Japing WJ. Artisan toric lens implantation for correction of postkeratoplasty astigmatism. Ophthalmology 2004;111:1086 94. Prabhasawat P, Tesaviul N, Komolsuradej W. Single and multilayer amniotic membrane transplantation for persistent corneal Uusia hoitomenetelmiä sarveiskalvokirurgiassa 2611
epithelial defect with and without stromal thinning and perforation. Br J Ophthalmol 2001;131:324 31. Price FW Jr, Price MO. Descemet s stripping with endothelial keratoplasty in 200 eyes. Early challenges and techniques to enhance donor adherence. J Cataract Refract Surg 2006;32:411 8. Puangsricharern V, Tseng SCG. Cytologic evidence of corneal diseases with limbal stem cell deficiency. Ophthalmology 1995;102:1476 85. Santos MS, Gomes JAP, Hofling-Lima AL, Rizzo LV, Romano AC, Belfort R. Survival analysis of conjunctival limbal grafts and amniotic membrane transplantation in eyes with total limbal stem cell deficiency. Am J Ophthalmol 2005;140:223 30. Shimmura S, Tsubota K. Deep anterior lamellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:349 55. Springs CL, Joseph MA, Odom JV, Wiley LA. Predicatability of donor lamellar graft diameter and thickness in an artificial anterior chamber system. Cornea 2002;21:696 9. Sugita J, Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with complete removal of pathological stroma for vision improvement. Br J Ophthalmol 1997;81:184 8. Terry MA. Endothelial keratoplasty: history, current state, and future directions. Cornea 2006;25:873 8. Thoft RA, Friend J. Corneal epithelial changes during midterm storage. Invest Ophthalmol 1976;15:82 8. Troutman RC. Corneal wedge resections and relaxing incisions for postkeratoplasty astigmatism. Int Ophthalmol Clin 1983;23:161 8. Tsai RJ, Li LM, Chen JK. Reconstruction of damaged corneas by transplantation of autologous limbal epithelial cells. N Engl J Med 2000; 343:86 93. Tseng SCG. Concept and application of limbal stem cells. Eye 1989;3:141 57. Tseng SC, Prabhasawat P, Barton K, Gray T, Meller D. Amniotic membrane transplantation with or without limbal allografts for corneal surface reconstruction in patients with limbal stem cell deficiency. Arch Ophthalmol 1998;116:431 41. Tsubota K, Toda I, Saito H, Shinozaki N, Shimazaki J. Reconstruction of the corneal epithelium by limbal allograft transplantation for severe ocular surface disorders. Ophthalmology 1995;102;1486 96. Tsubota K, Satake Y, Ohyama M, ym. J. Surgical reconstruction of the ocular surface in advanced ocular cicactrical pemphigoid and Stevens-Johnson syndrome. Am J Ophthalmol 1996;122:38 52. Tsubota K, Satake Y, Kaido M, ym. Treatment of severe ocular surface disorders with corneal epithelial stem cell transplantation. N Engl J Med 1999:340;1697 703. Watson SL, Ramsay A, Dart JKG, Bunce C, Craig E. Comparison of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in patients with keratoconus. Ophthalmology 2004;111:1676 82. Watson SL, Tuft SJ, Dart JKG. Patterns of rejection after deep lamellar keratoplasty. Ophthalmology 2006:113:556 60. MINNA VESALUOMA, dosentti, erikoislääkäri minna.vesaluoma@moorfields.nhs.uk Moorfields Eye Hospital City Road, London, EC1V 2PD TUULI VALLE, LKT, erikoislääkäri, silmäkirurgi tuuli.valle@hus.fi KARI KROOTILA, dosentti, erikoislääkäri, silmäkirurgi kari.krootila@hus.fi HYKS:n silmätautien klinikka PL 220, 00029 HUS 2612