HALLITUS 54 25.04.2016 TYÖRYHMÄN ESITYS HYKS-ERVAN DIAGNOSTISTEN PALVELUIDEN UUDELLEEN ORGANISOINNISTA HALL 54 Asia pöydälle hallitus 11.4.2016 47. Esityslistan liitteenä 2 on toimitettu 1.3.2016 valmistunut asiakirja "Työryhmän esitys HYKS-ervan Diagnostiikkakeskuksen muodostamisesta". Sen liitteisiin tutustuminen on mahdollista yhtymähallinnossa ja ne toimitetaan erikseen halukkaille ja ne ovat hallituksen kokouksessa 25.4. nähtävillä. Työryhmän enemmistö esittää ensi sijaisena vaihtoehtona että HUS:n, Carean ja Eksoten kuvantamistoiminnot yhdistetään 1.1.2017 alkaen yhdeksi kokonaisuudeksi, joka toimii HYKSin tulosyksikkönä ja samalla tavalla yhdistetään 1.1.2017 alkaen kolmen sairaanhoitopiirin laboratoriotoiminnot yhdeksi kokonaisuudeksi, joka toimii HYKSin tulosyksikkönä. Esittelijän näkemys ja kannanotto asiasta on seuraava: Diagnostisilla palveluilla tarkoitetaan niiden lääketieteen erikoisalojen mukaisia palveluita, joiden erityisenä tehtävänä on osaltaan auttaa potilaan taudinmääritystä (diagnoosi) oikeiden hoitotoimenpiteiden mahdollistamiseksi. Pääsääntöisesti diagnostiset erikoisalat eivät itsenäisesti suorita hoitotoimenpiteitä (poikkeuksia on, mm. invasiivisen radiologian toimenpiteet). Diagnostiset palvelut palvelevat sekä erikoissairaanhoitoa että perusterveydenhuoltoa. Aikaisemmin terveyskeskuksilla ja sairaaloilla oli omia kuvantamis- ja laboratorioyksiköitä, mutta 15 vuoden kuluessa nämä ovat lähes kaikki siirtyneet sairaanhoitopiirien toiminnoiksi organisatorisesti erilaisilla malleilla. Periaatteessa diagnostiset erikoisalat edustavat erikoissairaanhoitoa, joka lain määrittelyn mukaan tarkoittaa "lääketieteen erikoisalojen mukaisesti järjestettyä sairauksien ennaltaehkäisyä, diagnostiikkaa, hoitoa jne...". Diagnostisia erikoisaloja ovat vakiintuneen näkemyksen mukaan kliininen kemia, kliininen mikrobiologia, patologia, kliininen neurofysiologia, kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede sekä radiologia. Kolmen ensiksi mainitun erikoisalan palvelut on HUS:ssa järjestetty HUSLABiin ja kolmen jälkimmäisenä mainitun palvelut HUS-Kuvantamiseen. Molemmat toimivat nykyisin HUS:n liikelaitoksina yhteisen johtokunnan alaisuudessa, jonka alaisuudessa toimii myös HUS-Apteekki. HUSissa edellä todetun lisäksi HUSLAB vastaa myös kliinisestä farmakologiasta ja perinnöllisyyslääketiede-erikoisalan laboratoriopalveluista ja HUS-Kuvantaminen vastaa Lääkintätekniikasta. Erikoisalojen "sijoittelu" toimintayksiköihin poikkeaa toisistaan jonkin verran Suomen eri erva-alueilla, mutta yksityiskohtaiseen kuvaukseen ei tässä nyt mennä.
Pääasiallisesti laboratoriopalvelut ovat viime vuosina hallinnollisesti keskittyneet erva-alueittain sairaanhoitopiirien yhteisiin keskuksiin: Fimlab, Nordlab, Islab. Myös TYKS-ervan alueella on valmisteilla diagnostisen palveluiden yhteinen järjestelmä. Tätä taustaa vasten olisi erikoista, jos saman suuntaista kehitystä ei tapahtuisi HYKS-ervan alueella. Asetettu työryhmä on suorittanut monipuolisesti ja huolellisesti toimeksiantonsa mukaiset tehtävät. Työryhmä on päätynyt esittämään, että HYKS-erva-alueella yhdistettäisiin liikkeen luovutuksen periaatteella erva-alueen kolmen sairaanhoitopiirin kuvantamistoiminnot ja laboratoriotoiminnot kahdeksi erilliseksi toimintayksiköksi. Eksoten näkemyksen mukaan tämä voisi tapahtua 1.1.2018 ja työryhmän muiden jäsenten näkemyksen mukaan 1.1.2017. Esittelijä kannattaa tätä esitystä ja aikataulua 1.1.2017, johon mennessä asia ehditään vielä hyvin valmistelemaan. Mitä kauemmaksi muutos ajallisesti sijoittuu sitä suurempi riski on, että se jää "muun soteuudistamisen jalkoihin". Eksoten liittyminen mukaan on mahdollista tapahtua 1.1.2018 heidän niin halutessaan. Ehdotuksen sisällölliset perusteet on hyvin kuvattu työryhmän raportissa. Hyödyt ovat monipuoliset talouden, laadun, toimintojen turvaamisen (mm. rekrytoinnit), potilaiden tasa-arvoisuuden sekä kilpailukyvyn kannalta. Organisatorisena vaihtoehtona työryhmä on päätynyt käsittelemästään neljästä vaihtoehdosta ehdottamaan malliksi kahta erillistä HYKSin tulosyksikköä. HUS-Kuvantaminen on pitänyt parempana vaihtoehtona jatkamista liikelaitoksena tai mahdollisesti osakeyhtiön muodostamista. Toimitusjohtaja yhtyy työryhmän enemmistön näkemykseen siitä, että osakeyhtiö tai liikelaitoskuntayhtymä eivät olisi parhaita vaihtoehtoja. Ne johtaisivat kyseisten palvelujen toiminnan ja talouden nykyistä pidemmälle menevään eriyttämiseen. HUSin sairaalat käyttävät uudessakin organisaatiossa yli 70 % palvelun volyymista ja yhdessä HUS-alueen jäsenkuntien kanssa jopa 80 %. Nykyinen HUS-liikelaitos tai esitetty HYKS-tulosyksikkö ovat molemmat hallinnollisesti HUS:n sisäisiä yksiköitä ja niitä tulee arvioida ja verrata keskenään. Liikelaitokset tuottavat jo nykyisin palvelut myös HUSin jäsenkunnille, mutta niiden hallinto on järjestetty kokonaan HUS-yhtymän sisäisenä hallintona. Toki HUS-kuntayhtymä on jäsenkuntiensa omistama ja valtuustossa kaikki jäsenkunnat ovat edustettuina. "Suoraa" päätösvaltaa jäsenkunnilla ei kuitenkaan mainituissa liikelaitoksissa ole kuten olisi esimerkiksi liikelaitoskuntayhtymässä, jollaisia maassamme myös on muodostettu erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteisiä palveluita varten. Samaa toimintamallia - siis, että ei muodosteta useiden "omistajien" tai "jäsenten" yhteisiä organisaatioita, vaan toimitaan HUS-yhtymän hallinnossa - voidaan perustellusti käyttää myös kolmen sairaanhoitopiirin yhteisissä toiminnoissa kahden pienemmän osapuolen muodostaessa yhteensä n. 20 % osuuden kokonaisuudesta. Tällöin tulee kuitenkin huolehtia vahvalla tavalla siitä, että Eksoten ja Carean sairaaloiden ja niiden alueiden perusterveydenhuollon edut liikkeen luovutuksen yhteydessä turvataan.
Tämä voidaan tehdä sopimuksen muodossa ja muodostaa myös palveluiden toteutumista seuraava alueiden edustajien ja HUSin yhteinen neuvottelukunta, jollaisia myös on maassamme vastaavissa fuusiotilanteissa muodostettu. HUS-Kuvantamisen johdon näkemys mahdollisesta kuvantamistoiminnan osakeyhtiöstä on mielenkiintoinen ja ennakkoluuloton. Diagnostisten liikelaitosten osalta aikanaan selvitettiin ja arvioitiin yhtiöittämisen vaikutuksia ja päädyttiin siihen, että HUSLABia ei yhtiöitetä mm. verotuksellisten riskien vuoksi. Parhaillaan on HUSissa meneillään yhtiöittämisen juridisten, verotuksellisten ja muiden asiaan vaikuttavien seikkojen päivittäminen. Toiminnallisesti arvioiden kuvantamisen osakeyhtiö olisi toimialallaan erittäin vahva toimija, joka saattaisi menestyä hyvin. Samalla se kuitenkin eriytyisi liikelaitosta pidemmälle taloudellisesti ja hallinnollisesti HUS-yhtymästä. Tässä vaiheessa on myös kuvantamisen osalta ensi sijaisena pidettävä HYKS-tulosyksikkövaihtoehtoa kuten laboratoriotoiminnassa. Kysymys liikelaitoksen tai tulosyksikön valitsemisesta organisaatiomalliksi on monitahoinen. Yleinen kehitys tällä hetkellä - markkinoilla toimimisen yhtiöittämisvelvoitteen myötä - on se, että liikelaitosmalli ei anna erityisiä etuja tulosyksikköön verrattuna. Liikelaitosten kohdalla myönteisenä usein korostettu "itsenäisyyskin" sisältää myös kriittisiä aineksia, kuten liiallisen eriytymisen ja "sisäisen kaupan" osaoptimoinnin vaarat. Toimitusjohtaja kannattaa tulosyksikkömallia liikelaitoksen sijasta. Miten tulosyksiköt tulisi sijoittaa HUS-organisaatioon? Samalla joudutaan ratkaisemaan myös HUS-Apteekin hallinnollinen asema. Työryhmä ei pohtinut sellaista mallia, että muodostettaisiin kolmen tulosyksikön (Laboratorio, Kuvantaminen, Apteekki) muodostama HUSin tulosalue, joka toimisi suoraan hallituksen ja HUS-johdon alaisuudessa, vaan ehdottaa malliksi HYKSin tulosyksiköitä, jotka siis toimivat HYKSin johdon ja HYKS-lautakunnan alaisuudessa. Seuraavaksi arvioidaan näitä kahta vaihtoehtoa - HYKS-tulosyksikköä ja HUS-tulosaluetta. HYKS-tulosyksiköitä puoltaa kaksi perustetta. Ensimmäisen peruste HYKS-tulosyksikkömallille on se, että nykyinen HYKS muodostaa erva-fuusion jälkeenkin selvästi yli puolet diagnostisten palveluiden käytöstä ja molemmissa yksiköissä korostuu nykyisin ja tulisi jatkossakin korostua vahva tutkimuksellinen ja akateeminen panostus, joten on luonnollista ja samalla myös "vähiten byrokraattista", että yksiköt sijoitetaan tällöin HYKS-organisaatioon. Toiseksi tätä ratkaisua voidaan pitää tulevaan sote-alue-organisaatioon valmistautumisena, koska erikoissairaanhoidon tulisi sote-alueella/ maakunnassa muodostaa selkeästi johdettu kokonaisuus, joka toiminnallisesti integroituu perusterveydenhuollon ja sosiaalipalveluiden kanssa. HUS-kuntayhtymä lakkaa olemasta ja sen tilalle muodostuu Uudenmaan maakunnan sisäinen erikoissairaanhoidon tulosalue (tai vastaava muun niminen kokonaisuus). Tähän kuuluu kaikki nykyisen HUSin sairaanhoidollinen toiminta, siis sairaalat ja diagnostiset palvelut.
Tukipalvelut voivat olla tästä erillisiä suoraan maakunnan johdon alaisia, mutta erikoissairaanhoitoa ei tulisi pilkkoa siten, että jotkut nykyiset HUS:n sairaanhoidolliset toiminnot (sairaalat tai diagnostiset palvelut) olisivat toisistaan erillään suoraan maakunnan johdon alaisia yksiköitä vaan saman erikoissairaanhoito-kokonaisuuden osia. Tällöin diagnostisten palveluiden sijoittaminen jo nyt HYKS-organisaatioon tulosyksikköinä voidaan nähdä askeleena kohti uutta erikoissairaanhoidon toimintakokonaisuutta, johon muut sairaalat saman kokonaisuuden "lähisairaaloina" myös asteittain fuusioituisivat. Kriittisenä kommenttina tästä mallista voidaan esittää, että diagnostiset palvelut eivät luottamusmiesorganisaatiossa olisi suoraan HUS:n hallituksen alaista toimintaa vaan niiden lähimpänä luottamusmieselimenä toimisi HYKS-lautakunta niin kauan kuin nykyisen kaltainen lautakuntajärjestelmä HUSin hallinnossa on. Lisäksi voidaan todeta, että jo nyt HYKSin kliiniset toiminnot kattavat muiden sairaanhoitoalueiden erikoissairaanhoidosta n. 40 % taloudella mitaten, eikä tämän ole arvioitu olevan "hallinnollinen ongelma". Mikäli päädyttäisiin HYKS-organisaation ulkopuolella toimiviin tulosyksiköihin, tulisi näistä kolmesta tulosyksiköstä muodostaa yhteinen tulosalue. Sen linjaorganisaatio toimisi joko 1) oman erikseen perustettavan uuden viran, tulosalueen johtajan, alaisuudessa tai 2) kuten nykyisin johtajaylilääkärin alaisuudessa tai 3) erikseen uutena virkana perustettavan kaikesta sairaanhoidollisesta toiminnasta (viisi sairaanhoitoaluetta ja kolme diagnostisia tulosyksikköä) vastaavan palvelutuotannosta vastaavan operatiivisen johtajan (COO) alaisuudessa. Koska työryhmä ei esitä tätä HYKS-organisaation "ulkopuolelle" muodostettavaa tulosaluetta eikä myöskään esittelijä pidä sitä parempana vaihtoehtona kuin HYKS-tulosyksikkömallia, ei tässä ole ryhdytty pidemmälle hahmottelemaan kyseistä mallia ja sen aiheuttamia muutoksia HUS:n organisaatioon. Toisaalta työryhmä ei ottanut kantaa HUS-Apteekin hallinnolliseen sijoittumiseen, koska asia ei kuulunut sen selvitettäviin. Eräs malli on sellainen, jossa HUS-Apteekki jatkaa suoraan johtajaylilääkärin alaisena tulosyksikkönä ja työryhmän esittämällä tavalla HUSLAB ja HUS-Kuvantaminen siirretään HYKS-organisaatioon. HUSin laajennettu johtoryhmä käsitteli tätä päätösehdotusta kokouksessaan 5.4.2016. Käydyssä keskustelussa kannatettiin myös edellä kuvailtua tulosaluemallia sekä sitä, että Caren ja Eksoten laboratorio- ja kuvantamistoiminnot fuusioituvat suoraan nykyisiin liikelaitoksiin. Esittelijä on täydentänyt esitystään (muutokset merkitty pystyviivoin), sillä edellisen HUS:n hallituksen kokouksen jälkeen pääministeri Sipilän hallitus julkisti 5.4.2016 tuoreimmat linjauksensa soteuudistuksen toteuttamiseksi 1.1.2019 alkaen. Mainittu asiakirja on toimitettu sähköisesti HUS:n hallituksen jäsenille. Keskeinen uusi asia on potilaiden valinnanvapauden piiriin kuuluvan toiminnan yhtiöittämisvelvoite, joka koskisi laajasti perusterveydenhuoltoa ja rajoitetummin mutta kuitenkin merkittävästi myös erikoissairaanhoitoa. Lisäksi linjauksissa on maininta pääkaupunkiseudulle mahdollisesti tulevasta erityisjärjestelystä. Ennen kaikkea yhtiöittämisvelvoitteella on merkitystä nyt käsiteltävän asian kannalta.
Sitä ei ole voitu ottaa huomioon asian aikaisemmassa valmistelussa, joka on tapahtunut ennen hallituksen em. linjauksen julkistamista. HUS:n, Carean ja Eksoten yhteinen työryhmä tosin käsitteli myös yhtiövaihtoehtoa ja esittelijäkin otti siihen kantaa mm. kuvantamisen osalta edellisessä esittelyssä, mutta tätä käsiteltiin yhtenä vapaaehtoisena vaihtoehtona, ei velvoitteena, mikä muuttaa olennaisesti koko asian. HUS-Kuvantamisen toimitusjohtaja Jyrki Putkosen kanssa käydyssä keskustelussa on ilmennyt, että mm. 40 % kaikista radiologisista tutkimuksista tehdään tällä hetkellä perusterveydenhuollon tilaamina. Nämä tutkimukset varmuudella siirtyvät valinnanvapauden ja siis yhtiöittämisvelvoitteen piiriin. Ei-päivystävän erikoissairaanhoidon osuus tutkimuksista on myös suuri. Myös tämä toiminta siirtynee valinnanvapauden ja yhtiöittämisvelvoitteen piiriin. Putkonen toteaa HUS:n toimitusjohtajalle kirjallisesti seuraavaa: "Jos kävisi niin, että perusterveydenhuolto yhtiöitettäisiin ja meitä ei, merkittävät synergiahyödyt menetettäisiin ja tutkimushintamme tulisivat kasvamaan merkittävästi. Samalla todennäköisyys tarpeettomien tutkimusten tekemiseen lisääntyisi selvästi." Lisäksi hän toimitti asiaa kuvaavaa aineistoa, joka on oheismateriaalina 5 ( kirjainlyhenne KFI tarkoittaa Kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede,ja lyhenne KNF tarkoittaa Kliininen neurofysiologia). Esittelijänkin näkemyksen mukaan on syntynyt uusi tilanne, joka tulee asian jatkokäsittelyssä ottaa huomioon. Suunniteltu fuusio on syytä toteuttaa. Sitä käsiteltiin myös erva-alueen yhteisessä ohjausryhmässä 12.4.2016. Carean edustaja totesi heidän osaltaan tilanteen olevan ennallaan eli he suhtautuvat myönteisesti nopeaan fuusioon. Eksoten edustaja totesi, että 12 laajan ympärivuorokautisen päivystävän sairaalan määrittely vaikuttaa osaltaan asiaan, koska se vaikuttaa diagnostisten palveluiden tarpeeseen. Eksote voisi liittyä yhteisiin diagnostisiin keskuksiin myöhemmin, esimerkiksi vuoden 2018 alusta lukien. HUS:ssa ei ole vielä tässä vaiheessa valmiuksia riittävästi hahmottaa millaiseksi tuleva yhtiöittämisvelvoite tulee palveluiden tuottajien järjestelmää muuttamaan. Tuleeko yhtiöittää kukin toiminto (Kuvantaminen, Laboratorio, Syöpäkeskus, Sydän- ja Keuhkokeskus, Porvoon sairaala jne.) erikseen vai osia niistä vai koko palvelutuotanto, kuten Pirkanmaan sairaanhoitopiiri on julkistanut tekevänsä. Tämä asia on tulossa valmistellusti käsittelyyn HUS:ssa kesäkuun alussa aikaisemmin päätetyllä tavalla. Periaatteessa HYKSin tulosyksiköiksi muuttuminen 1.1.2017 ei poissulje yhtiöittämistä sellaisessa muodossa, että koko HYKS tai koko HUS:n palvelutuotanto yhtiöitetään, mutta koko tämä asiakokonaisuus vaatii erillisen perusteellisen valmistelun ja käsittelyn, johon oletettavasti valtiovallankin taholta saadaan lisää konkretiaa lähikuukausina. Tässä tilanteessa esittelijä on katsonut perustelluksi muuttaa päätösesitystään. Päätösesitys Hallitus päättää, että HUSin, Carean ja EKSOTEn yhteisten kuvantamisen ja laboratoriotoimintojen yksiköiden valmistelua jatketaan.
Asian käsittely Merkittiin, että jäsen Leena Laine esitti, että hallitus päättäisi seuraavaa: "Hallitus päättää, että HUS:n, Carean ja EKSOTEn yhteisten kuvantamisen ja laboratoriotoimintojen yksiköiden valmistelua jatketaan. Organisaatiomalli valmistellaan, kun tiedetään, millainen soterakenne Uudellemaalle muotoutuu. Asiassa on kuultava myös liikelaitosten nykyisiä asiakkaita, HUS:n jäsenkuntia ja HUS:n muita sairaanhoitoalueita." Jäsen Laineen ehdotusta ei kuitenkaan kannatettu, joten se kannattamattomana raukesi. Päätös Ote Esitys hyväksyttiin. Carea, Eksote, HYKSin ervan ohjausryhmä, HYKS-sairaanhoitoalue, HUSLAB ja HUS Kuvantaminen Lisätietoja Aki Lindén, p. (09) 471 71200