Tavoitteet ja kohderyhmät

LASTEN ALAHENGITYSTIEINFEKTIOIDEN KÄYPÄ HOITO Hannu Nissinen LL, lastentauteihin erikoistuva lääkäri Keski-Suomen keskussairaala Tavoitteet ja kohderyhmät parantaa diagnostiikan osuvuutta ja ohjata tutkimusten oikeaa käyttöä parantaa päivystyshoidon laatua auttaa havaitsemaan, milloin lapsipotilas tarvitsee sairaalahoitoa ohjata aiheelliseen antibioottien, keuhkoputkia avaavien lääkkeiden ja glukokortikoidien käyttöön opettaa tunnistamaan uhkaavat komplikaatiot ohjata järkevään jatkoseurantaan kohderyhmänä terveydenhuollon ammattilaiset avoterveydenhuollossa, perusterveydenhuollon ja lastentautien erikoissairaanhoidon päivystysyksiköissä 2 1

Määritelmiä Suosituksessa alahengitystieinfektioihin jaetaan kaikki äänihuulitason alapuolella esiintyvät infektiot kurkunpääntulehdus eli laryngiitti virusinfektioon liittyvä yskä virusinfektioon liittyvä uloshengityksen vaikeus alle 3- vuotiaalla lapsella bronkioliitti (alle 12 kk ikäisen ensimmäinen uloshengitysvaikeus) obstruktiivinen bronkiitti keuhkokuume Lisäksi omana sairautenaan käsitellään hinkuyskää, joka on bordetella pertussiksen aiheuttama infektio 3 NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ-HOITO-SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A B C Vahva tutkimusnäyttö Kohtalainen tutkimusnäyttö Niukka tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia tutkimuksia Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 4 2

ETIOLOGIA JA VIRUSDIAGNOSTIIKKA kaikki hengitystievirukset voivat aiheuttaa erityyppisiä alahengitystieinfektioita, joillakin taipumus aiheuttaa tiettyjä infektioita RS-virus imeväisten bronkioliitti Rinovirus obstruktiivinen bronkiitti ja astman pahenemisvaihe Parainfluenssavirukset laryngiitti Influenssavirusten A ja B testaaminen suositeltavaa niiltä, joiden oireiden alusta kulunut alle 48 h RS- ja muiden hengitystievirusten diagnostiikkaa voidaan suositella sairaalaan otettaville alahengitystieinfektiota sairastaville lapsille bronkioliittiin/bronkiittiin liittyy harvoin bakteerin aiheuttama keuhkokuume sairaalahoidon jälkeisien antibioottihoitojen väheneminen 5 Rinovirus akuutin uloshengitysvaikeuden aiheuttajana on tärkein toistuvan vinkumisen riskitekijöistä Virusten nopeaan testaamiseen voidaan käyttää antigeenin osoitusta tai PCR-testejä lapsilla RS- ja influenssavirusten osoittamisessa vieritesteinä tehtävien antigeeniosoitustestien herkkyys ja tarkkuus on suhteellisen hyvä muiden virusten osalta näyttöä nopeiden antigeenitestien toimivuudesta on niukasti 6 3

LARYNGIITTI virusinfektioon liittyvä sisäänhengitysvaikeutta aiheuttava tila oireet: haukkuva yskä ja sisäänhengityksen stridor erotusdiagnostiikassa muistettava harvinaiset, vakavat sairaudet bakteerin aiheuttama trakeiitti, epiglottiitti, synnynnäiset epäpmuodostumat esiintymisikä tyypillisesti 6 kk 3 v ikäisillä lapsilla 7 Höyryhengityksestä ei ole hyötyä (Näytön aste A) Inhaloitu raseeminen adrenaliini on tehokas oireiden lievittämisessä (Näytön aste A) hoito tehokas, mutta teho lyhytaikainen, alle 2 h levo-adrenaliini ja raseeminen adrenaliini yhtä tehokkaita, helpompi annostelu puhuu raseemisen adrenaliinin puolesta p.o. glukokortikoidi kerta-annoksena lievittää oireita tehokkaasti (näytönaste A) käytettävillä annoksilla ei ole merkittäviä eroja deksametasoni 0.15-0.6 mg/kg (max 16 mg) p.o. beetametasoni (liuotettavat tabletit) 0.25-0.4 mg/kg (max 7 mg) p.o. sumuttimella annosteltava inhaloitu budesonidi 2000 mikrog saattaa lisätä p.o. glugokortikoidin tehoa p.o. annettu lääke imeytyy yhtä hyvin kuin lihakseen pistetty glukokortikoidi 8 4

VIRUSINFEKTIOON LIITTYVÄ YSKÄ (BRONKIITTI) akuuttiin hengitystieinfektioon liittyvä yskä johtuu lapsella yleensä virusinfektiosta akuutin bronkiitin aiheuttaja on yleensä virus, bakteerit aiheuttajina vain alle 10%:ssa Itsestään paraneva tauti, jota ei hoideta antibiootilla Lasten yskänlääkkeet eivät helpota oireita, ja ne saattavat aiheuttaa vakavia haittavaikutuksia (Näytön aste A) lasten yskää hoidetaan länsimaissa runsaasti yskän lääkkeillä (antitussiivit, ekspektorantit, dekongestantit, 1. polven antihistamiinit) hoitosuositukset eivät suosittele käyttämään yskänlääkkeitä lapsilla beetasympatomimeettihoito ei ole tehokas lasten virusinfektioon liittyvässä yskässä (Näytön aste A) 9 Hunaja saattaa helpottaa oireita yli 1-vuotiaiden lasten akuutin öisen yskän lyhytaikaisessa hoidossa (Näytön aste C) ei suositella alle 1-vuotiaille botulismiriskin vuoksi limainen yskä saattaa hyvin harvoissa tapauksissa jatkua useita viikkoja tulisi sulkea pois muut mahdolliset syyt, esim. tuberkuloosi, värekarvatoimintahäiriö ja kystinen fibroosi antibioottihoito (amoksisillini-(klavulaanihappo)) saattaa olla tehokas yli kuukauden jatkuneessa limaisessa yskässä (Näytön aste C) pitkittynyt bakteeribronkiitti?, kapseliton Haemophilus innfluenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis 10 5

INFEKTION LAUKAISEMA ULOSHENGITYSVAIKEUS ALLE 3-VUOTIAALLA Obstruktiiviseksi bronkiitiksi on Suomessa yleensä kutsuttu 12-36 kk ikäisen lapsen akuutin virusinfektion laukaisemaa uloshengitysvaikeutta (vinkuminen) Erityisesti rinoviruksen laukaisemaan uloshengitysvaikeuteen sairastuminen alle 36 kk iässä on merkittävä myöhemmän lapsuusiän astman epidemiologinen riskitekijä Esiintyy joka kolmannella lapsella ensimmäisen kolmen elinvuoden aikana loppuvat 3 vuoden ikään mennessä 60%:lla lapsista Inhaloitu salbutamoli saattaa helpottaa oireita alle 2-vuotiaiden obstruktiivisessa bronkiitissa (Näytön aste C) tilanjatkeen kautta annosteltava beetasympatomimeetti on lapsilla ilmeisesti tehokkaampi ja vähemmän haittavaikutuksia aiheuttava kuin lääkesumuttimen kautta annosteltava (Näytön aste B) 11 suun kautta annosteltavat beetasympatomimeetit eivät ole tehokkaita lasten obstruktiivisessa bronkiitissa (Näytön aste A) Glukokortikoidit eivät ole tehokkaita obstruktiivisen bronkiitin ehkäisyssä lapsilla (Näytön aste A) sekä säännölliset että vain infektion oireiden aikana annettu hoito Lähettäminen erikoissairaanhoitoon tulee harkita: jatkuvaa astmaan sopivaa oireilua TAI vähintään 3 lääkärin toteamaan hengityksen vinkunajaksoa vuoden aikana JA lääkärin toteama vanhemman astma, lääkärin toteama lapsen atooppinen ihottuma tai herkistyminen hengitystieallergeeneille lisäksi lapsen tulee hyötyä keuhkoputkia avaavista lääkkeistä 12 6

BRONKIOLIITTI Eurooppalaisen käytännön mukaan alle 12 kuukauden ikäisen lapsen 1. uloshengitysvaikeus (USA: alle 24 kuukauden ikäisen 1. uloshengitysvaikeus) ilmatiehyiden tulehdus, virusta myös keuhkokudoksessa, tautiin kuuluu myös keuhkokuumeen piirteitä tyypillinen kliininen löydös on pienen imeväisen hengitysvaikeus, auskultoiden vinkuna tai ritinä (hienojakoinen rahina) pienet imeväiset (alle 3 kk) herkästi sairaalaseurantaan apneaja hengitysvajausriskin vuoksi hengityksen vinkunaa ei välttämättä alussa todeta ensimmäisen elinvuoden aikana sairaalahoitoon 2-3% lapsista epidemiat talvikuukausina 13 Tärkeintä havaita riskipotilaat ja lähettää sairaalaseurantaan Sairaalassa huolehditaan hengityksestä ja ravitsemuksesta Inhaloitu adrenaliini ei ilmeisesti vähennä imeväisikäisen bronkioliittia sairastavan lapsen sairaalahoidon tarvetta (Näytön aste B) Inhaloitu salbutamoli ei todennäköisesti vähennä oireita alle 1- vuotiaiden lasten bronkioliitissa (Näytön aste B) Glukokortikoidit eivät ilmeisesti lievennä oireita, vähennä sairaalahoidon tarvetta tai lyhennä sairaalahoidon kestoa (Näytön aste B) Hypertoniset (3%) keittosuolainhalaatiot ilmeisesti lievittävät oireita ja lyhentävät sairaalahoitoa verrattuna isotoniseen (0.9%) keittosuolainhalaatioon (Näytön aste B) Sairaalahoidossa suurella virtauksella annettu lämmitetty ja kostutettu happi-ilmaseos saattaa vähentää intubaation tarvetta 14 7

Glukokortikoidihoito lasten alahengitystieinfektioissa Diagnoosi Laryngiitti Obstruktiivinen bronkiitti Bronkioliitti Keuhkokuume Hinkuyskä Suositeltu hoito Deksametasoni 0,15-0,6 mg/kg (max 16 mg) kerta-annoksena p.o. Beetametasoni 0,25-0,4 mg/kg (max 16 mg) kerta-annoksena p.o. veteen liuotettavia tabletteja Lisähoitona tarvittaessa budesonidi 2000 mikrog lääkesumuttimella, kerta-annos Ei glukokortikoidia Ei glukokortikoidia Ei glukokortikoidia Ei glukokortikoidia 15 Sympatomimeettien käyttö lasten alahengitystieinfektioissa Diagnoosi Laryngiitti Suositeltu hoito Raseeminen adrenaliini (laimennetaan 2-3 ml 0,9%NaCl) 2-5 kg 0,2 ml 6-7 kg 0,3 ml 8-9 kg 0-4 ml 10-20 kg 0,5 ml >20kg 0,5 ml Obstruktiivinen bronkiitti Salbutamoli 0,1 mg inhalaationa annettuna: -päivystyspisteessä 6 suihketta 20 min välein yhteensä ad 4 kertaa -jatkohoito kotona 2-6 suihketta 4-6 h välein valveillaoloaikana 2-4 vuorokauden ajan 16 8

Diagnoosi Bronkioliitti Keuhkokuume Hinkuyskä Yskä (bronkiitti) Suositeltu hoito Ei beetasympatomimeettejä eikä raseemista adrenaliinia Ei beetasympatomimeettejä Ei beetasympatomimeettejä Ei beetasympatomimeettejä 17 KEUHKOKUUME Keuhkokudoksen tulehdus, joka voidaan todeta keuhkokuvalla tai epäsuorasti kliinisten löydösten perusteella 1/3 pelkkä virus, 1/3 virus + bakteeri, 1/3 ensisijaisesti bakteeri aiheuttajana aiheuttajana tutkimusten mukaan Streptococcus pneumoniae 37-44% ja Mycoplasma pneumoniae 7-14% sairaalassa hoidetuista Pneumokokki 18% ja mykoplasma 27% kotona hoidetuista Rokottaminen on vähentänyt merkittävästi Suomessa alle 5- vuotiaiden lasten veriviljelypositiivisia pneumokokki-infektioita 18 9

Yleisimmät oireet: kuume, yskä tai tihentynyt hengitys Kliiniset löydökset: poikkeavat hengitysäänet, kuten ritinä tai paikallisesti hiljentyneet hengitysäänet Hyväkuntoisen lapsen avohoitokuumeen diagnoosi voidaan tehdä tyypillisten kliinisten oireiden ja auskultaatiossa kuultavan ritinän perusteella Keuhkokuva kannattaa ottaa ainakin seuraavissa tapauksissa: paikallisesti hiljentyneet hengitysäänet, huono hoitovaste aloitetulle hoidolle 48 h kuluttua, huonontunut hapetus Alveolaarinen tiivistymä voidaan ilmeisesti todeta luotettavasti keuhkokuvasta, mutta interstitiaalisen varjostuman havaitseminen on epäluotettavaa (Näytön aste B) Keuhkokuvan sivukuvan ottaminen ei lisää keuhkokuvan sensitiivisyyttä tai spesifisyyttä pelkkään etukuvaan verrattuna (Näytön aste A) 19 Lapsen keuhkokuvassa todettu alveolaarinen tiivistymä viittaa usein bakteerin aiheuttamaan keuhkokuumeeseen (Näytön aste B) Suuri CRP-pitoisuus tai leukosyyttiarvo lisää bakteerin aiheuttaman keuhkokuumeen todennäköisyyttä, mutta pieni pitoisuus tai arvo ei sulje pois bakteeri-infektiota (Näytön aste A) tulkinnassa huomioitava mittausajankohta, CRP:n tulkinta luotettavaa vasta kun oireiden alusta on kulunut 12 tuntia Virtsan pneumokokkiantigeenitesti ei ilmeisesti sovellu pneumokokin aiheuttaman keukokuumeen diagnostiikkaan lapsilla (Näytön aste B) nenänielukantajuus yleistä Lasten mykoplasmainfektion tutkimista laboratoriotestein ei pidetä yleensä hyödyllisenä 20 10

Suun kautta annosteltava amoksisilliini lienee tehokas hoito aikaisemmin terveiden lasten kotisyntyisessä keuhkokuumeessa, kun taudinkuva ei ole vaikea (Näytön aste C) Empiirisen hoidon tulee aina kattaa pneumokokki amoksisilliini: R 3-4%, I 20-22% makrolidit: R lähes 30% Makrolidit saattavat nopeuttaa mykoplasman aiheuttaman keuhkokuumeen paranemista (Näytön aste C) Neuramidaasin estäjät ilmeisesti lyhentävät lasten influenssan oireiden kestoa, jos lääkehoito aloitetaan 48 h kuluessa oireiden alusta (Näytön aste B) 21 Jos potilaan vointi ei parane ja kuume laske 48 h kuluessa hoidon aloituksesta, on syytä selvittää keuhkokuumeen komplikaation mahdollisuus empyeema ja keuhkoabsessi tai nekrotisoiva keuhkokuume kliiniset oireet, kaikututkimus Keuhkokuvan kontrolloiminen on tavallisen keuhkokuumeen jälkeen tarpeetonta, jos lapsi on toipunut 22 11

Mikrobihoito lasten alahengitystieinfektioissa Diagnoosi Laryngiitti Bronkiitti (yskä) Obstruktiivinen bronkiitti Bronkioliitti Avohoitokeuhkokuume -Penisilliiniallergia Suositeltu hoito Ei antibioottia Ei antibioottia Ei antibioottia Ei antibioottia Amoksisilliini 50-80 mg/kg/vrk: 3 annokseen jaettuna p.o. 7 vrk + makrolidi, jos mykoplasmaepäily Kefalosporiinit, klindamysiini, makrolidit tai doksisykliini (vain yli 8-vuotiaille) p.o. 23 Diagnoosi Sairaalahoitoinen keuhkokuume Suositeltu hoito G-penisilliini 200 000 yks/kg/vrk: 4 annokseen jaettuna i.v. + makrolidi, jos mykoplasmaepäily - Penisilliiniallergia Kefalosporiinit, klindamysiini, makrolidit tai doksisykliini (vain yli 8-vuotiaille) p.o. Influenssa Hinkuyskä ks. seuraava dia Atsitromysiini 10 mg/kg: 1 annoksena 5 vrk tai Klaritromysiini 15 mg/kg/vrk: 2 annokseen jaettuna yhteensä 7 vrk p.o. 24 12

amoksisilliinin annos voi olla 80 mg/kg/vrk, jos alueella esiintyy merkittävästi pneumokokin penisilliiniresistenssiä vakavassa penisilliiniallergiassa noin 5% voi saada oireita myös 1. polven kefalosporiineista, mutta vakavat reaktiot ovat hyvin harvinaisia oseltamiviiriannos: < 12 kk ikäiset 6 mg/kg/vrk, < 15 kg:n painoiset 30 mg x 2, 16-23 kg:n painoiset 45 mg x 2, 24-40 kg:n painoiset 60 mg x 2 ja > 40 kg:n painoiset 75 mg x 2 p.o. 25 HINKUYSKÄ Hinkuyskää tulee epäillä tapauksissa, joissa pienellä imeväisellä on puuskittainen yskä Hinkuyskä on harvinainen rokotetuilla alle kouluikäisillä lapsilla, mutta sen esiintyvyys on kasvanut maailmanlaajuisesti koululaisilla ja nuorilla aikuisilla, mikä voi suurentaa rokottamattomien imeväisten riskiä saada hinkuyskä Suomessa rokotusohjelmassa: 3, 5 ja 12 kuukauden sekä 4 ja 13-14-v iässä sekä varusmiespalvelua suorittaville Diagnoosi perustuu B.pertussis-bakteerin osoitukseen PCRmenetelmällä (Näytön aste B) vasta-aineilla voi olla merkitystä pitkittyneen yskän selvittelyssä Atsitromysiini ja klaritromysiini ovat tehokkaita B.pertussis-bakteerin eradikaatiossa (Näytön aste A) Hinkuyskän hoidossa yskän oireenmukaisella hoidolla ei ilmeisesti ole tehoa (Näytön aste B) 26 13

ERIKOISSAIRAANHOITOON LÄHETTÄMISEN INDIKAATIOT LASTEN ALAHENGITYSTIEINFEKTIOISSA Diagnoosi Erikoissairaanhoitoon lähettämisen indikaatiot Laryngiitti Bronkioliitti Obstruktiivinen bronkiitti Keuhkokuume Hinkuyskä Levossa selvä hengitysvaikeus annetun ensihoidon jälkeen tai pienentynyt happisaturaatio Apneat tai niiden suuri riski (alle 1 kk ikäiset ja keskoset) Tihentynyt hengitys Voimakas hengitystyö (rintakehän vetäymät, nenäsiipihengitys) Pienentynyt happisaturaatio (alle 95%) Selvästi huonontunut hengitys Merkittävä perussairaus Vaikea hengitysvaikeus annetun ensihoidon jälkeen tai pienentynyt happisaturaatio (alle 95%) Yleistilan heikentyminen tai selvä hengitysvaikeus Pienentynyt happisaturaatio (alle 95%) Keuhkokuumeen komplikaatio tai sen epäily Suun kautta otettavan lääkkeen antamisen epäonnistuminen Alle 6 kuukauden ikä tai merkittävä perussairaus Rokottamattoman tai vain yhden rokotuksen saaneen imeväisen hinkuyskäepäily 27 Potilastapaus 1 1 v 10 kk ikäinen poika, normaalit flunssat sairastanut, ei erityisempää sairastelua/oireilua vastaanotolle 5.2.2015 pitkittyneen yskän vuoksi (5 viikkoa) kovat yskänpuuskat, usein johtaneet yökkäilyyn/oksentamiseen muutaman kerran mennyt kasvoiltaan sinertäväksi yskänpuuskien yhteydessä yskää ruokailun jälkeen, rasittaessa ja etenkin yöllä ei nuhaa tai kuumetta terveenä ollessa ei minkäänlaista yskäoiretta, perheessä muut terveenä 28 14

STATUS yleisvointi hyvä, kuumeeton normaalit imusolmukkeet, VK/OK: 0, S/N: 0. Keuhkot auskultoiden puhtaat ja symmetriset, cor: normaalit sydänäänet, ei sivuääntä TUTKIMUKSET PVK, CRP ei poikkeavaa, thx-rtg ei poikkeavaa S-BopeAb A 28.3 IU/ml ( - 12.0 ) S-BopeAbG >174.0 IU/ml ( - 40.0 ) Bordetella pertussis PT:n vastainen IgG ja Bordetella pertussis PT:n vastainen IgA selkeästi kohonneet. Löydös sopii hinkuyskä - infektioon. Löydöksen mukaisesta infektiotaudista on hoitavalla lääkärillä ilmoitusvelvollisuus. 29 DIAGNOOSI A37.0 Bordetella pertussis -bakteerin aiheuttama hinkuyskä HOITO Atsitromysiini 10 mg/kg kerran päivässä 5 päivän ajan JATKO yskä jatkui vielä 2 viikkoa antibioottihoidon jälkeen, tämän jälkeen 19.3.2015 soittokontrollissa oireeton 30 15

Potilastapaus 2 4 v 3 kk ikäinen tyttö, ei erityisempää sairaushistoriassa ANAMNEESI vastaanotolle 26.1.2015 yskän ja kuumeen vuoksi edeltävästi 3 viikkoa ennen vastaanottoa flunssatauti, näytti jo paranevan 2 vrk ennen vastaanottoa nousi kuume ad 38.5 39 astetta, voinniltaan väsyneempi, jaksanut kuitenkin leikkiä/syödä/juoda ei anamnestisesti hengenahdistusta, 2 vrk sitten alkanut limainen yskä, ei enää kunnon nuhaa STATUS Pulm: vasemmalta hienojakoiset ritinät/rahinat basaalisesti, ei hiljentyneitä hengitysääniä 31 STATUS Sa02 98%, hengitystaajuus normaali, hengitys vapaata ja vaivatonta yleisvointi hyvä VK/OK: 0, S/N: 0, normaalit imusolmukkeet TUTKIMUKSET pika-crp 96 mg/l DIAGNOOSI J18.9 Keuhkokuume 32 16

HOITO aikaisemmin amoksisilliinista reipas yliherkkyysreaktio, sairaalassa seurannassa, ei anafylaksiaa keskustellaan kefalosporiinin käytöstä, vanhemmat pelokkaita eivätkä halua tätä käytettävän klindamysiini 20 mg/kg/vrk: 3 annokseen jaettuna + atsitromysiini (kokonaisannos 30 mg/kg viiden päivän kuurina) JATKO 2 päivän sääntö kerrottu, soittokontrolli 2 vrk kuluttua, tyttö kuumeeton, hyvävointinen, ei kontrollia 33 Potilastapaus 3 ANAMNEESI 11 kk ikäinen poika, ei aikaisempia obstruktioita, kerran otiitin sairastanut 2 vrk ennen vastaanotolle tuloa alkanut ylähengitystieinfektio ja hengityksen rohina, ei kuumeilua äiti havainnut hengityksen olevan raskasta ja hengitys vingahtanut korviin saakka jaksanut touhuta/syödä/juoda ei atooppisia sairauksia, astman riskitekijät vähäiset STATUS hengitys inspektoiden hieman työlään näköistä, lievää kylkiväliretraktiota alhaalla, pikkuisen pallealla työstää 34 17

STATUS Pulm: selkeä expiratorinen vinkuna kauttaaltaan, expirium pidentynyt yleisvointi hyvä, VK/OK: 0, S/N 0, ei kuivumaa, rekapillarisaatio <2 s Sa02 95%, ei lisähapen tarvetta HOITO salbutamoli 0.1 mg/dos 6 suihketta x 3 20 min välein tilanjatkeella (Vortex) annettuna obstruktio selkeästi helpottaa, hengitys inspektoiden rauhallisempaa, pulm: expirum hieman rohahtaa, ei enää vinkunaa, yleisvointi vieläkin parempi SUUNNITELMA lapsen 1. obstruktio, iän mukaisesti bronkioliitti, jatkossa salbutamoli tilanjatkeella 4 annosta 4 kertaa päivässä 4 päivän ajan, tämän jälkeen 2 annosta 1-6 kertaa päivässä tarvittaessa 35 Potilastapaus 4 ESITIEDOT 2 v tyttö, kuume 38-39 astetta 4 vrk + limainen yskä, ei nuhaa hengitys kotona raskaampaa yleisvointi selvästi väsyneempi, jaksanut hyvin juoda, syönti huonompaa STATUS Yleistila kohtalainen, pistää vastaan tutkimusta, selvästi väsynyt, itse kuitenkin tepastelee vastaanottohuoneeseen hf 30/min, hengitys inspektoiden ei ole vaikeutunutta, limainen yskä Sa02 98% Pulm: ei selkeää pneumonista vasemmassa korvassa otiitti S/N: 0, normaalit imusolmukkeet, iho terve 18

TUTKIMUKSET Pika-CRP 139 mg/l Thx-rtg: onko pneumoniaa? HOITO amoksisilliini 60 mg/kg/vrk 3 annokseen jaettuna p.o. JATKO paranee hyvin, 2 vrk kuluttua kuumeeton, hyvävointinen, jaksaa jo touhuta hyvin, korvien jälkitarkastus noin 1 kk kuluttua 19

Take home message Suhtaudu aina vakavasti, kun lapsella hengitysvaikeus Status! : katso ja arvioi, usko löydöksiäsi, mittaa Sa02, yleistila tärkein Kliininen diagnostiikka tärkein, obstruktiossa ei tarvita pääsääntöisesti keuhkokuvaa Anna riittävästi avaava lääkettä ja tarkkaile vastetta, jos epäilet lähetä sairaalaan (muista myös vanhempien taito seurata lapsen vointia) Millainen potilas voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa ja kuka tarvitsee sairaalahoitoa Muista kuljetus: jos lapsen Sa02 < 95%, kuljetus ambulanssilla Yskänlääkkeistä ei ole apua 20