Jaksokirja - oppimistavoi/eet Tietää aivoverenkiertohäiriöiden riskitekijät Osaa toteuttaa aivoverenkiertohäiriöiden sekundaariprevention Tunnistaa TIA:n, iskeemisen aivoinfarktin, aivoverenvuodon ja SAV:n tyypilliset kliiniset taudinkuvat Tuntee aivoinfarktin liuotushoitoon liittyvän hoitoketjun toiminnan Tunnistaa ohimenevän silmän näönmenetyksen ja osaa järjestää asianmukaiset jatkotutkimukset Tietää akuutin aivoverenkiertohäiriön hoitoperiaatteet Tietää kaula- ja nikamavaltiomodissekaation kliiniset piirteet Tietää äkillisen ohimenevän muistikatkoksen kliiniset piirteet Punainen = hallitse, osaa käy2ää tai soveltaa Sininen = 5edä, tunnista, ymmärrä Vihreä = erityisosaamista, hyödyllistä neurologiasta kiinnostuneille
We learn neuroanatomy stroke by stroke Aivoverenkiertohäiriöt ope/avat paljon Neurologisen vaurion paikallistamisesta Etuverenkierto vai takaverenkierto Vauriomekanismin tunnistamisesta Aivoembolisaa@o vai suuret suonet vai pienet suonet vai tukostaipumus (perusongelma veressä) Aivoverenvuoto (ICH) vai subaraknoidaalivuoto (SAV) ICH = intracerebral haemorrhage
Aivoverenkiertohäiriöt 3000 menehtyy vuosittain kuolinsyistä kolmas Laitoshoitoon 15% 50 000 vuodessa Suomessa 15 000 potilasta vuodessa Suorat kustannukset 500 milj 6% terveydenhuollon menoista 100 000 sairastunutta Joka kuudes meistä 50 % infarktipotilasta elää 5 v 70% TIA potilaista elää 5 vuotta Iskemia (80%) Vuoto (20%) 25% on työikäisiä 25% toipuu täysin
Etuverenkierto Takaverenkierto
Etuverenkierron neurologiset oireyhtymät Etummainen aivoval@mo (arteria cerebri anterior) Keskimmäinen aivoval5mo (a. cerebri media) ¾ isoaivohemisfäärien verenkierrosta Taaimmainen aivoval@mo (a. cerebri posterior)
Etummaisen aivoval@mon oireyhtymä Vastakkaisen puolen alaraajaheikkous ja tuntopuutos (kontralateraalipuolen alaraajavoi/oinen hemipareesi) Vitsanpidätyskyvy/ömyys + joskus aloitekyvyn ja toiminnanhalun heikkous tai puu2uminen (abulia tahdonheikkous) + joskus vasemman puolen vauriossa kielellinen häiriö, jossa puheen tuo2o on vaikeaa mu2a sanojen toistaminen sujuu (transkor5kaalinen motorinen afasia)
Etummaisen aivovaltimon verisuonitusalue (sininen alue) https://en.wikipedia.org
Keskimmäisen aivoval@mon oireyhtymä Vastakkaisen puolen yläraajavoi/oinen heikkous ja tuntopuutos (kontralateraalipuolen hemipareesi, kasvot ja käsi > alaraaja) Vastakkaisen puolen näköken/äpuutos (kontralateraalinen hemianopia tai quadrantanopia) Aivoperäinen kielellinen häiriö (afasia, vasemman aivopuoliskon vauriossa) Vastapuolen huomio/a jä/ämisoireyhtymä (kontralateraalinen ina/en@o eli neglect)
Taaimmaisen aivoval@mon oireyhtymä Vastakkaisen puolen näköken/äpuutos (kontralateraalinen hemianopia) Aivoperäinen kyvy/ömyys ymmärtää kirjoitusta ilman kirjoituskyvy/ömyy/ä (aleksia without agraphia) Kykenemä/ömyys tunnistaa tu/uja esineitä tai asioita näköais@n avulla (visuaalinen agnosia, molemminpuolisissa vaurioissa)
Taaimmaisen aivovaltimon oireyhtymä: Vastakkaisen puolen hemianopia 6, 7
Hemisfääri- infark5n tyypillinen kliininen taudinkuvat pähkinänkuoressa Äkillinen neurologinen paikallisoire 1. Sensomotorinen hemipareesi 1. MCA (a. caro@s media): yläraaja/alafacialis > alaraaja 2. ACA(a. caro@s anterior): alaraaja > yläraaja 2. DominanW hemisfääri 1. Dysfasia 2. Dyspraksia 3. Non- dominanw hemisfääri 1. Ina/en@o 2. Visuokonstruk@ivinen, - spa@aalinen häiriö 4. Amaurosis fugax Toisen silmän näön hämärrys (a.ophtalmica- oire) 5. Katsedeviaa@o, näköken/äpuutos
FAST- muis@sääntö
Nikama- kallonpohjaval@mo- oireyhtymä Liikkeiden hapuilu (ataksia) Kiertohuimaus (ver@go) Kaksoiskuvat (diplopia) Puheen sammallus (dysathria) Nielemisvaikeus (dysphagia) Molemminpuolinen lihasheikkous ja tuntopuutos Ris@tsevät oireet Nikamavaltimo = arteria vertebralis Kallonpohjavaltimo = arteria basilaris
Takavarrenkierron infarkti voi johtaa aivorunkovaurioon
Takaverenkiertoinfarktin tyypillinen kliininen taudinkuva Äkillinen neurologinen paikallisoire Ainakin 2 seuraavista: 1. Dysartria = puheen puuroutuminen 2. Dysfagia = nielemisvaikeus 3. Diplopia/dyskonjugaa5o = kaksoiskuvat 4. Nystagmus = silmävärve 5. Ataksia tasapaino-, kävelyvaikeus 6. Hemi- tai tetrapareesi = halvaus 7. Ver5go- huimaus = kiertohuimaus
Vammamekanismin paikantaminen Sydänperäiseen aivoemboliaan vii/aavat - eteisvärinä, sydänoireet, äkillises@ alkava neurologinen puutosoire, joka on he@ maksimissaan Suurten suonten tau@in vii/aavat - edeltävät saman suonitusalueen TIA- oireet (sama oire tulee ja menee), ja kun oireisto alkaa unen aikana Pienten suonten tau@in vii/aa: riskitekijätriadi tupakka + RR- tau@ + diabetes
Pienten suonten oireyhtymät Toispuolihalvaus ilman tunto- oireita (puhdas hemipareesi, kasvot + yläraaja + alaraaja) Toisen puolen tuntopuutos ilman motorisia oireita (puhdas hemisensorinen oire, kasvot + yläraaja + alaraaja) Hapuileva toispuolihalvaus (atak5nen hemipareesi) Puheen sammallus ja kömpelö käsi - oireyhtymä (dysarthria clumsy hand syndrome)
Tietää aivoverenkiertohäiriöiden riskitekijät
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä Aivoinfarkti Päivitetty 11.1.2011
Aivoverenkiertohäiriöiden riskitekijät Ikä Mies-sukupuoli Rotu (afroamerikkalaiset > valkoihoiset) Sukuanamneesi Verenpainetauti Diabetes Sydänsairaus Eteisvärinä Aiempi TIA tai aivoinfarkti Metabolinen syndrooma Dyslipidemia Tupakointi Alkoholi Lihavuus Liikunnanpuute Karotisahtauma TIA tai aivoinfarkti Sekundaaripreventio Aivoverenkiertohäiriön primaariprevention etsikkoaika
Aivoverenkiertohäiriöiden riskitekijät TIA tai aivoinfarkti Sekundaaripreventio Aivoverenkiertohäiriön primaariprevention etsikkoaika
Riskitekijä Riskisuhde Kohonnut verenpaine 2-7 Eteisvärinä 5 Sepelvaltimotauti 3 Diabetes 2-6 Tupakointi 2 Passiivinen tupakointi 1.8 Kaulavaltimoahtauma 2 Aivoinfarktin Käypä hoito -suositus
Osaa toteu/aa aivoverenkiertohäiriöiden sekundaaripreven@on
Aivoverenkiertohäiriöiden hoito ja sekundaaripreven@o (1) Tukoksen avaaminen Liuotushoito (tpa) Valtimonsisäinen tukoksen poisto (trombektomia) Valkea trombi ASA ASA+Dipyridamoli Klopidogreeli Punainen trombi (sydänperäinen) Hepariini/LMWH (pieni molekylaarinen hepariini) Varfariini tai Dabigatraani, abiksabaani, rivaroksabaani tpa = tissue plasminogen activator = alteplaasi
AVH:n sekundaaripreventio Elämäntapamuutos! Tupakointi Liikunta Ruokavalio, alkoholi Ylipainon hallinta Infektioiden hoito, hyvä hampaiden hoito Hormonikorvaushoidon välttäminen, jos useita muita riskitekijöitä
AVH:n sekundaaripreventio TIA:n tai iskemisen aivoinfarktin jälkeen jälkeen TIA tai infarkti Karotiskirurgia 2 viikon sisällä jos internan ahtauma (stenoosi) 70% Statiini Verenpainelääkitys ASA+Dipyridamoli tai klopidogreeli Antikoagulaatio sydänperäisessä aivoemboliassa: varfariini tai dabigatraani tai abiksabaani tai rivaroksabaani Suuri riski heti TIA:n tai infarktin jälkeen (ad 2 viikon ajan) AVH = aivoverenkiertohäiriö, TIA = transient ischemic attack
Iskeeminen aivohaveri mekanismit, tutkimukset ja hoitovaihtoehdot pähkinänkuoressa Aivojen kuvantaminen pään TT / MK Kaulasuonten kuvantaminen UÄ/TT/MK EKG, laboratoriokokeet Trombosyyttiaggregaation esto ASA, ASA+dipyridamoli, klopidrogeeli Antikoagulaatio varfariini, dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani Verisuonikirurgia karotisendarterectomia, stenttaus Akuutissa vaiheessa liuotushoito tai valtimonsisäinen tukoksen poisto
Tunnistaa TIA- oireyhtymät (ml. ohimenevän silmän näönmenetyksen) ja osaa järjestää asianmukaiset jatkotutkimukset
TIA:n kliininen kuva, jatkotutkimukset ja hoito Riskitekijät: Verenpainetauti Diabetes Sydänsairaus Eteisvärinä Aiempi TIA tai aivoinfarkti Metabolinen syndrooma Dyslipidemia Tupakointi Alkoholi Lihavuus Liikunnanpuute Karotisahtauma Äkillinen, ohittuva neurologinen paikallisoire Aivojen kuvantaminen (pään TT / MK) Kaulasuonten kuvantaminen (UÄ/TT/MK) EKG, laboratoriokokeet Trombosyyttiaggregaation esto: ASA, ASA+dipyridamoli, klopidogreeli, Antikoagulaatio: Varfariini/dabigatraani/ abiksabaani/rivaroksabaani Verisuonikirurgia: karotiskirurgia 2 viikkoa = suuren riskin aika
Iskemisen AVH:n hoito Äkillinen neurologinen paikallisoire Aivoinfarktin liuotushoito 4,5 tuntia Valtimonsisäinen tukoksen poisto 6 t ABC Akuutin vaiheen hoito Tromboosiprofylaksia Trombosyyttiaggrekaation esto Antikoagulaatio (jos sydänperäinen) RR Veren sokeri Kuume Tarvittaessa karotiskirurgia (2 viikon sisällä) Kuntoutus ja sekundaaripreventio Fysioterapia Puheterapia Toimintaterapia Neuropsykologinen Kuntoutus ASA+dipyridamoli Klopdorgeeli Varfariini/dabigatraani/ abiksabaani/rivaroksabaani RR-lääkitys Statiini ABC = airway + breathing + circulatio Hengitys frekvenssi, hapetus, RR, sydämenrytmi
Tunnistaa iskemisen aivoinfark@n, aivoverenvuodon ja SAV:n tyypilliset kliiniset taudinkuvat
Aivoinfark5n tyypillinen kliininen taudinkuvat Äkillinen neurologinen paikallisoire Äkillinen alku fyysisessä rasituksessa voi viitata aivoemboliaan Paikallisoire, joka ilmaantuu unen aikana voi viitata verisuoniahtaumaan Hiipien kehittyvä oireisto voi viitata pienten suonten tautiin
Duodecim. Aivoinfarktin Käypä hoito - suositus 11.1.2011
Aivohaverin diagnos@ikka ei yleensä ole vaikea Mitä nopeammin hoito alkaa sen parempi Time Is Brain Mitä tarkoitetaan FAST- muis@säännöllä?
FAST-neurostatus Face Arm Speech Time Nimenne? Kädet ylös" Irvistäkää
Aivoverenvuodon tyypillinen kliininen taudinkuvat Altistavat tekijät: Verenpainetauti Ikä Amyloidiangiopatia Äkillinen päänsärky, oksentelu ja neurologinen paikallisoire Äkillinen raju päänsärky ja neurologinen puutosoire
A. Vuoto aivolohkoon B. Talamukseen C. Ponsiin D. Pikkuaivoihin
SAV:n tyypillinen kliininen taudinkuva Riskitekijät: Äkillinen (maksimi alle minuutissa) elämän kovin päänsärky Tupakointi Korkea verenpaine Äkillinen ponnistus, yhdyntä Amfetamiin, kokaiini, sympatomimeettiset lääkkeet (kohottavat verenpainetta) First worst or very fast Thunderclap headache
Tyypillinen SAV äkillinen, kova päänsärky ilman fokaalioireita SAV Aivopaine Kasvain Thunderclap päänsärky Migreeni Progressiivinen päänsärky Toistuva oksentelu Elän ensimmäinen, kovin, paikallisoireita harvoin (n. 10%) Toistuvat päänsärkykohtaukset, edeltävät ennakko- ja/tai auraoireet
SAV 1. Sietämätön, nopeasti maksiminsa (< 60 sekuntia) saavuttava päänsärky, johon ei liity selviä neurologisia lisäoireita, liitännäisoireina usein: a. Pahoinvointia ja oksentelua b. Niskakipua (mahdollisesti selkäkipua) 2. Kovalla päänsäryllä alkavat neurologiset yleis- tai paikallisoireet: a. Yleisoireet: i. Tajuttomuus, sekavuus b. Paikallisoireet: i. Puhehäiriö, hemipareesi, aivohermo-oireet, jne. 3. Varoitusvuodot (edeltävät kohtien varsinaista vuotoa): a. Potilaalle outo, uusi päänsärky b. Kohtalaista (tai kovaa) c. Pahoinvointia, oksentelua saattaa esiintyä
SAV:n diagnos5ikka: TT ja likvori Äkillinen TT osuvuus elämän kovin 98-100% päänsärky - SAV TT osuvuus 93% TT osuvuus 6 päivän kohdalla 57-85% 5 päivän jälkeen magneettiharkinta (jos epäily vahva ja TT+likvori eivät anna diagnoosia) 12 tuntia 24 tuntia Likvorin punasolut ilmaantuvat ½ tunnissa, ksantokromia ½ päivässä, punasolut alkavat hävitä ½ viikossa, ksantokromia ½ kuukaudessa Viite: Pooja Khatri. AAN Sylalbus 2014
Subaraknoidaalivuodon (SAV) TT- löydös ja hoidon suuntaviivat ABC = airaway, blood pressure, circulation Neurokirurgin konsultaatio Päänsäryn, pahoinvoinnin, aivopaineen hoito Nimodipiini (vasospasmin hoito)
AVH:lle tyypillistä Fokaalioire Nopea alku Iskeminen aivoinfarkti Yleensä ei päänsärkyä Aivoverenvuoto Yleensä (ei aina) päänsärkyä, pahoinvointia Potilas osaa kertoa tarkan ajanhetken, jolloin puutosoire ilmaantui AVH = aivoverenkiertohäiriö
Amaurosis fugax Varjo laskeutuu, toinen silmä hämärtyy, on sumussa, usvainen Amaurosis fugax on karotis-tia-oire, jonka ennuste on parempi kuin TIA:lla yleensä Hoito: yleensä ASA-lääkitys Tutkimukset: aivot ja kaulasuonet on syytä kuvantaa Amaurosis fugax eli hetkellinen sokeus on TIA-oire verenkiertohäiriöstä (esim. pään TT ja johtuva kaulasuonten tilapäinen näköhäiriö ultraääni)
Takaverenkierron häiriö (vertebrobasilaarialuen AVH) Aivorunko-oireistoon kuuluu ainakin 2 seuraavista: ü Dysartria = puheen puuroutuminen ü Dysfagia = nielemisvaikeus ü Diplopia, dyskonjugaatio = kaksoiskuvat ü Nystagmus = silmävärve ü Tasapaino-, kävelyvaikeus = liikkuminen epävarmaa ü Hemipareesi, tetrapareesi = halvaus ü Vertigo-huimaus = kiertohuimaus AVH = Aivoverenkiertohäiriö
Osaa ohjata po@laan aivoinfark@n liuotushoitoon ja tuntee akuu@n aivoverenkiertohäiriön hoitoperiaa/eet
Akuutin aivoverenkiertohäiriön hoitoketju Potilas : oireiden tunnistus ja soitto 112 Ensihoitoyksikkö: nopea neurostatus ja siirto sairaalaan Sairaala: nopea arvio, laboratoriokokeet, pään TT, päätös liuotushoidosta (oireiston alusta < 4.5 tuntia) Siirto osastoseurantaan liuotushoidon jälkeen 4.5. h
AkuuW aivoverenkiertohäiriö (AVH) Tukoksen avaaminen Liuotushoito (tpa) Valtimonsisäisen tukoksen poisto (trombektomia) Valkea trombi ASA ASA+Dipyridamoli Klopidogreeli Punainen trombi (sydänperäinen) Hepariini/LMWH (pieni molekylaarinen hepariini) Varfariini Dabigatraani, abiksabaani, rivaroksabaani
Hyvän ennusteen vetosuhde liuotushoidon jälkeen
Liuotushoidon vaikutus po@laan ennusteeseen
... jos liuotushoito ei auta...
Valtimonsisäinen tukoksen poisto (trombektomia) Mr Clean-tutkimus
AVH:n sekundaaripreventio TIA:n tai iskemisen aivoinfarktin jälkeen jälkeen TIA tai infarkti Karotiskirurgia jos internan stenoosi 70% Statiini Verenpainelääkitys ASA+Dipyridamoli tai klopidogreeli Antikoagulaatio: varfariini tai dabigatraani tai abiksabaani, tai rivaroksabaani Suuri riski heti TIA:n tai infarktin jälkeen AVH = aivoverenkiertohäiriö, TIA = transient ischemic attack
Iskeminen aivoinfark@ Hoito: liuotushoito (< 4.5 tuntia oireen alusta), valtimon sisäinen tukoksen avaaminen (trombektomia, < 6 tuntia oireen alusta) Aspiraation esto, aivopaineen -, verenpaineen, hyperglykemian hoito, kuumeen hoito, hypotermia Tromboosiprofylaksia: hepariini / ASA / ASA+dipyridamoli / klopdrogeeli, varfariini Sekundaariprofylaksia: karotiskirurgia, antromboottinen hoito, antikoagulaatio, verenpaineen hoito, statiinit
Verenpainetaudin aiheu2aman aivoverenvuodon (ICH) TT- löydös ja hoito Aspiraation esto Aivopaineen -, verenpaineen, hyperglykemian, kuumeen hoito Tromboosiprofylaksia Harvoin Neurokirurginen hoito
AVH:n sekundaaripreventio Elämäntapamuutos! Tupakointi Liikunta Ruokavalio, alkoholi Ylipainon hallinta (2) Infektioiden hoito, hyvä hampaiden hoito Hormonikorvaushoidon välttäminen, jos useita muita riskitekijöitä
Aivohaverin ennuste - nyrkkisääntöjä Viite: Sacco RL. Neurology, 1997