Lapsettomuushoitojen komplikaatiot Aila Tiitinen HYKS ja HY Naistenklinikka 19.1.2015 1
IVF vuodesta 1978 vuoteen 2014 yli 5 miljoonaa lasta maailmassa, lähes 40000 Suomessa, maamme ensimmäinen lapsi täytti 30 vuotta 19.1.2015 2
Luennon sisällöstä Lapsettomuushoidot vs. hedelmöityshoidot Hedelmöityshoitojen komplikaatiot Lapsettomuus vs. lääkitys vs. toimenpiteet vs. raskaustulos OHSS 19.1.2015 3
Hoito perustuu diagnoosiin ei hoitoja, ennen kuin diagnoosi on tehty! pari tutkitaan yhdessä gynekologinen tutkimus + papa + UÄ sperma-analyysi naisen hormonitutkimukset munatorvien aukiolo 19.1.2015 4
Hedelmöityshoidot lapsettomuushoitoja on eri tyyppisiä munarakkulakypsytyshoito ei varsinaisesti kuulu tämän otsikon alle hoidot, joissa käsitellään sukusoluja tai alkioita kehon ulkopuolella inseminaatio koeputkihedelmöitys 19.1.2015 5
Klomifeenin indikaatiot anovulaation hoito muut follikkelikehityksen häiriöt myöhästynyt ovulaatio huono corpus luteum toiminta selittämätön infertiliteetti (yksin tai yhdistettynä inseminaatioon)
Potilasvalinta? muista: tärkeätä tutkia infertiliteetin syy halu tulla raskaaksi ei tarkoita: aloita klomifeeni anovulaation diagnostiikka ovarioiden rakenne UÄ-tutkimuksessa alkukierron hormonitasot (FSH, LH, TSH, prolaktiini) sperma-analyysi (mielestäni aina syytä tutkia) HSSG - harkinnalla
Mikä tärkeätä UÄ-seurannassa follikkelien kasvu ja niiden määrä tiedetään, että osa follikkeleista on tyhjiä mutta miten varmistaa? muista: yhtä tärkeätä on seurata endometriumia (paksuus ja rakenne)
Klomifeenin haitat yleensä hyvin siedetty kuumat aallot ja hikoilu mielialan muutokset (obs. itse tilanne) näköhäiriöt: harvinaisia, jos todetaan, hoito keskeytetään rintojen arkuus, alavatsakivut, jne (enemmänkin seurausta klomifeenin vaikutuksesta ovarioissa)
Klomifeenin riskit monisikiöraskauksien riski lisääntynyt (yleensä kaksosraskauksia), osuus n 8% (8-13%) keskenmenojen riski (15-20%), ei ehkä ole lisääntynyt (muista: ylipainon vaikutus!) anomaliat, ei näyttöä lisääntymisestä lievä hyperstimulaatiosyndrooma mahdollinen ei näyttöä, että klomifeeni sinänsä lisäisi ovariosyövän riskiä (mutta lapsettomuus itsessään on riskitekijä)
Inseminaatio keinosiemennys pestyjen siittiöiden ruiskutus kohtuonteloon tärkeimmät indikaatiot: selittämätön lapsettomuus, miehestä johtuva lapsettomuus omat/luovutetut siittiöt
Inseminaation komplikaatiot haitat/riskit liittyvät enemmän mahdolliseen ovulaatioinduktioon toimenpiteeseen liittyvä infektioriski: erittäin matala yleensä muu riskitekijä taustalla: hoitamaton klamydia, sactosalpinx, tms 19.1.2015 12
Koeputkihedelmöityshoitojen välittömät komplikaatiot Duodecim 2006;122(4):434-40 Varpu Jokimaa koeputkihedelmöityshoitojen komplikaatiot ovat harvinaisia ja vaihtelevat lievistä henkeä uhkaaviin esiintyy 1,5-8,3 %:ssa hoitosykleistä ja hoitokäytännöt vaikuttavat esiintyvyyteen. lyhyen aikavälin komplikaatiot liittyvät munasolujen keräykseen, munasarjojen stimulaatiohoitoon ja alkaneisiin raskauksiin. 19.1.2015 13
Koeputkihedelmöitys usean munarakkulan kypsytys munasolujen keräys hedelmöitys IVF (maljahedelmöitys) ICSI (mikroinjektio) alkion pakastus
munasolujen keräys alkion siirto hedelmöitys, viljely 19.1.2015 15
IVF hoidon riskit OHSS, ovarian hyperstimulation syndrome hoidossa 1-5 % riski, jopa hengenvaarallinen tromboembolia riski toimenpiteen ongelmat (punktio) infektio, torsio pitkäaikaiset terveysriskit? ovario, endometrium, rinta ca... psyykkinen stressi lapsen terveys 19.1.2015 16
Miksi joskus OHSS... hoidon tavoite: pyritään superovulaatioon (useamman munarakkulan kypsytys), COH lääkitykset ja protokollat muuttuvat (eri GnRH-analogit, eri gonadotropiinivalmisteet) hoitoa useilla indikaatioilla (nainen ehkä fertiili, vrt ICSI, munasolulahjoittajat) raskaustulokset nousseet early vs late OHSS 19.1.2015 17
Insidenssi (kirjallisuus) raportoidut OHSS:n insidenssit vaihtelevat, sekä anovulaation hoidossa että IVF:ssa esiintyvyyteen vaikuttavat OHSS luokittelu, potilasvalikointi, käytetty stimulaatio merkittävä OHSS 0,5-5 %:ssa hoidoista (ylimääräinen sairasloma, poliklinikkakäynti tai osastoseuranta) 18
OHSS luokittelu lievä: ovarioiden koko <8 cm, oireena lievä turvotus ja kipu kohtalainen (keskivaikea): ovariot <12 cm, mahdollisesti UÄ:llä todettava ascites, oireena turvotus, kipu, pahoinvointi vakava: ovariot >12 cm, ascites, ehkä hydrothorax, laboratoriomuutoksia kriittinen 19.1.2015 19
OHSS patogeneesi edelleen huonosti ymmärretty merkittäviä patogeneesissä: reniini-angiotensiini-järjestelmä interleukiinit, yms sytokiinit VEGF, muut angiogeneesiin vaikuttavat tekijät muut vakavat komplikaatiot yleensä liittyvät OHSS-tilanteeseen trombit, munuaisten pettäminen, jne 20
Hyperestrogenismi lähes kaikilla OHSS-potilailla on korkeat estrogeenipitoisuudet, eli E2-taso jonkin verran kuvaa OHSS vaikeusastetta estrogeeni aiheuttaa Na-retentiota, kapillaaripermeabiliteetin lisääntymistä, jne isot estrogeeniannokset eivät kuitenkaan aiheuta hyperstimulaation oireita! 21
Suonten permeabiliteetti VEGF on myös voimakkain tunnettu verisuonten läpäisevyyttä lisäävä tekijä se aiheuttaa patologisissa tiloissa nesteen kertymistä kudoksiin hcg oleellinen OHSS synnylle early vs late OHSS hcg nostaa reilusti VEGF-tasoja 22
OHSS vakavat komplikaatiot erilaiset tromboemboliat aivoinfarkti, sydäninfarkti aivotrombi, hemipareesi ARDS maksavaurio munuaisten toiminnan pettäminen kuolemia on kuvattu 23
Miten välttää OHSS jos kuitenkin voimakas stimulaatio UÄ:ssä ei hcg antoa (keskeytys) kabergoliini antagonistiprotokolla: GnRH-agonisti LH-piikin induktioon huolellinen punktio harkitse, teetkö siirron luteaalituki (ei hcg) yritetty erilaista profylaksiaa OPU yhteydessä: albumiini, kortisoni, jne 24
OHSS-potilas päivystyksessä tarkenna saatu hoito, toimenpiteet (stimulaatio, punktiopv, follikkelien/solujen määrä, tehtiinkö siirto, luteaalituki) kysy oireet tutki: UÄ-tutkimus (abdominaalinen, varo palpaatiota) erotusdiagnostiikka: vuoto, infektio, torsio, jos raskaana: extra 19.1.2015 25
OHSS-potilas päivystyksessä, lab pvk K, Na, Cl, krea albumiini pika-e2 hcg (tulkinta: muista että saanut hcg:ta ennen punktiota, miten monta päivää punktiosta kulunut, onko siirto tehty, mikä on luteaalituki) 19.1.2015 26
OHSS-potilas päivystyksessä jos vaikeampi tilanne: ASAT, ALAT, afos hyytymistekijät Astrup kuvantaminen: abdominaalinen UÄ keuhko-oireita: thorax-rtg 27
UÄ-löydös 19.1.2015 28
OHSS-potilas, hoito - mitä uutta: nykyinen ohje: jos OHSS-potilas otetaan osastolle (ja dg selvä), aloitetaan tromboosiprofylaksia, Fragmin 5000 IU x1 tai Klexane 40-60 mg x1, 10-14 vrk ajaksi; mahdollisen raskauden myötä harkitaan pidempää profylaksia mm Rova et al (F&S 2012) I trimesterillä IVF-raskauksissa VTE-riski 10-kertainen verrattuna taustaväestön raskauksiin jos OHSS, riski vielä suurempi tämän perusteella suositus: OHSS-potilailla tromboosiprofylaksi jatketaan koko I trimesterin ajan 29
IVF-hoito ja extra IVF-hoidon yhteydessä alkio siirretään kohtuonteloon implantaatio vasta muutaman päivän kuluttua tuba-raskauden mahdollisuus pidettävä mielessä! aikanaan yleisempi komplikaatio
IVF-hoito ja munatorvivaurio munatorviraskauksien osuus on vähentynyt osuus on ollut jopa >5% obs: heterotooppinen raskaus erittäin harvinainen nykyään (SET) hcg otetaan hoitojen yhteydessä ET + 12 (NKL) v 2013 oli 6 munatorviraskautta (ja biokemiallisissa mahdollisesti myös tuba-implantaatioita) hcg-taso vaihteli: 2,9 39,4, tuore- ja pakkassiirto, useimmilla oli jonkinasteinen munatorvivika tai ainakin kiinnikkeitä vv 2012-2013 hcg 1,1 4,9: 51 potilasta, näillä kolme extrauterinaa!
Hedelmöityshoidoista syntyneet lapset 2001 2012 (THL) * Ennakkotieto Hedelmöitysvuoden mukaan. Tiedot sperman- ja alkionluovutuksesta 2001 alkaen, inseminaatioista 2006 alkaen 19.1.2015 32
Monisikiöisten synnytysten osuus koeputki-hedelmöityshoitoja seuranneista synnytyksistä, 1992 2012, % Lähde: THL, Hedelmöityshoitotilastot 19.1.2015 33
Ennenaikaisia (<37 rvk) ja pienipainoisia (< 2500 g) 1992 2012, % Lähde: THL, Hedelmöityshoitotilastot 19.1.2015 34
Yhden alkion siirrot (IVF+ICSI+FET) klinikoittain 2012, % Lähde: THL, Hedelmöityshoitotilastot 19.1.2015 35
Helsinki-IVF/ICSI: yhden alkion siirron osuus, vaikutus raskaustulokseen ja monisikiöraskauksien osuuteen 100 90 80 70 60 50 40 SET PR MPR 30 20 10 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Lasten pitkäaikaisterveys tutkimukset vaikeita tehdä kiinnostavaa myös, mikä IVF-lasten oma fertiliteetti jonkin verran tietoa kasvusta ja kehityksestä, lasten syövistä, kognitiosta, jne yhteenveto näistä tiedoista: huojentava (paitsi kaksosuuden / monisikiöisyyden vaikutus)
Raskausneuvonta lasten terveys hedelmöityshoito/lapsettomuustausta ei lisää riskiä siitä, että raskaus olisi poikkeava, paitsi: keskenmenoja, extroja enemmän (???) monisikiöisyyden lisääntyminen (joka riippuu siirrettävien alkioiden määrästä) vähäinen pienipainoisuuden ja ennenaikaisuuden lisääntyminen vähäinen anomalioiden lisääntyminen lapsettomuuden (vanhempien) tausta vaikuttaa enemmän kuin hoitomenetelmä 19.1.2015 38
Lapsettomuus ja syöpäriski Duodecim 2012;128(8):851-7 Maritta Hippeläinen kiertohäiriöt ja siemennesteen poikkeavuus voivat kertoa jo itsessään piilevästä taudista ja suurentuneesta syöpäriskistä. lapsettomuuden hoidossa vaikutetaan tekijöihin, jotka voivat teoriassa lisätä sekä hoidettavan potilaan että syntyvän lapsen syöpäriskiä. syövän kehittyminen on kuitenkin monen tekijän summa: potilaan vasteeseen vaikuttavat myös perinnöllinen taipumus, elämäntavat ja monet ulkoiset tekijät, jotka pitäisi jatkotutkimuksissa huomioida vielä paremmin. 19.1.2015 39
Lapsettomuus ja syöpäriski Duodecim 2012;128(8):851-7 Maritta Hippeläinen keskustelussa lapsettomuushoidon riskeistä on syytä käyttää todellisia esiintyvyyslukuja ja suhteuttaa riskit muuhun väestöön todennäköisyys sairastua syöpään on yksilön osalta kuitenkin varsin pieni näin ollen pelkkä lapsettomuustausta muuten oireettomalla potilaalla ei edellytä erityisseurantaa. 19.1.2015 40
Lopuksi lapsettomuushoidoilla voidaan useimpia pareja auttaa tärkeä optimoida lähtötilanne (elintavat, ravitsemus, yms) hoitotulokset pitää kertoa realistisesti komplikaatioista pitää informoida mutta niitä yritetään kaikin keinoin välttää perheiden, äitien ja lasten pitkäaikaisseurannat tärkeitä 19.1.2015 41