25.5.2010 Aki Lindén Toimitusjohtaja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri NÄKEMYKSIÄ ALUESAIRAALOIDEN KEHITYKSESTÄ Aluesairaalatoiminnan historiaa ja taustaa Laki kunnallisista yleissairaaloista vuodelta 1965 määritteli aluesairaalat ja paikallissairaalat mainitun lain 4 :ssä seuraavasti: "Aluesairaalaksi katsotaan sairaala, jota pitkien matkojen, hankalien liikenneyhteyksien, asumistiheyden tai muun erityisen syyn vuoksi pysyvästi keskussairaalain ohella tarvitaan kahta tai useampaa kuntaa varten ja jossa on osastot vähintään kolmea yleisen sairaanhoidon lääketieteellistä erikoisalaa varten ja poliklinikka ja jossa kunkin osaston ylilääkärillä on erikoislääkärin oikeudet asianomaisella lääketieteellisellä erikoisalalla. Paikallissairaalana, jossa voi olla poliklinikka, pidetään paikallisen sairaanhoidon tarpeita varten tarkoitettua sairaalaa." Maassamme on ollut varsin tiheä alue- ja paikallissairaaloiden verkko ja monen sairaala historia ulottuu vuosikymmenien, jopa yli sadan vuoden, taakse. Aluesairaalat olivat lääkärikunnan keskuudessa arvostettuja työpaikkoja. Eräät niiden ylilääkäreistä olivat lääketieteellisten tiedekuntien dosentteja ja tunnustettuja erikoisalojensa edustajia. Aluesairaalatyö oli tyypillistä generalistin eli erikoisalansa laajan yleisosaajan työtä. Myös päivystysvelvollisuus oli raskas, koska lääkäreitä oli vähän. Viime vuosikymmeninä on alue- ja paikallissairaaloiden asemassa tapahtunut merkittäviä muutoksia. Useat pienet paikallissairaalat muuttuivat jo kansanterveyslain säätämisen yhteydessä vuonna 1972 terveyskeskusten vuodeosastoiksi ja niiden leikkaustoiminta loppui. Lääketieteen laatuvaatimusten kasvaessa ja erikoistumisen edettyä yhä pidemmälle ei ollut edellytyksiä jatkaa leikkaustoimintaa ja muuta erikoistunutta toimintaa pienissä paikallisyksiköissä. Toisaalta eräät aikaisemmat paikallissairaalat nostivat statuksensa aluesairaalaksi lisäämällä erikoisalojen lukumäärän lain mainitsemaan vähintään kolmeen välttyäkseen terveyskeskukseen liittymiseltä.
2 Erikoissairaanhoitolain myötä vuoden 1991 alusta lukien kaikki silloiset aluesairaalat liitettiin oman maakuntansa sairaanhoitopiirin kuntayhtymään. Laissa myös luovuttiin itse käsitteestä aluesairaala. Siinä mainitaan vain, että sairaanhoitopiirillä on sairaaloita ja toimintayksiköitä. Monet sairaalat kuitenkin säilyttivät edelleen nimessään etuliitteen alue. Tässä selvityksessä tarkastellaan aluesairaaloina kaikkia niitä sairaaloita, jotka eivät ole maakuntansa keskussairaaloita tai yhden kunnan kaupunginsairaaloita. Erikoissairaanhoitolaki mahdollisti myös sen, että eräiden kaupunkien omaa erikoissairaanhoitoa jäi edelleen näiden kaupunkien omaksi toiminnaksi. Kaupunginsairaaloita oli vielä 1990-luvulla 12 paikkakunnalla. Laajinta oli toiminta Helsingissä, Turussa, Tampereella, Lahdessa ja Porissa. Muita kaupunginsairaalapaikkakuntia olivat mm. Nokia, Heinola ja Hamina. 2000-luvulla on määrätietoisesti pyritty yhdistämään näillä paikkakunnilla paikallista ja maakunnallista erikoissairaanhoitoa. Tällaiset organisaatioratkaisut tehtiin 2000-luvun alussa Lahdessa ja HUS-lain säätämisen myötä Helsingissä. Turun kaupungin kirurginen sairaala liitettiin Turun yliopistolliseen keskussairaalaan vuonna 2004. Jo vuonna 2000 oli Turun kaupungin laboratorio- ja kuvantamisyksiköt fuusioitu TYKSiin. Erityisesti Pohjois- ja Itä-Suomessa siirrettiin aluesairaaloita 1990-luvulla ja 2000-luvun alussa paikallisten terveyskeskusten tai erillisen kuntayhtymän (Iisalmi) hallintaan. Näin tapahtui Imatralla, Raahessa, Kemijärvellä, Pieksämäellä, Jämsässä, Forssassa, Pietarsaaressa, Varkaudessa ja Iisalmella. Mäntän alueella yhdistettiin perusterveydenhuolto ja pieni aluesairaala ns. terveydenhuoltoalueeksi osana Pirkanmaan sairaanhoitopiiriä. Fuusioiden taustalla oli usein sairaanhoitopiirin pyrkimys tehostaa toimintaansa 1990-luvun lamavuosina keskittämällä toimintaa maakunnan keskussairaalaan, jolloin aluesairaaloiden sijaintipaikkakunnat reagoivat palvelujen supistusuhkaan kunnallistamalla sairaalat. Yleensä tällaisen muutoksen hallinnolliset menettelyt kuitenkin pystyttiin sopimaan kuntien ja sairaanhoitopiirien kesken. Fuusioituminen terveyskeskuksiin vai keskussairaaloihin? Vuosina 1997-1998 STM:n ja Kuntaliiton toimesta toteutetussa laajassa terveydenhuollon selvityshankkeessa pohdittiin aluesairaaloiden asemaa erikoissairaanhoidon muuttuneessa kentässä. Selvien suositusten sijasta päädyttiin kuitenkin vain otsikon "Päällekkäisyyksien purkaminen" alla epämääräiseen tavoitteeseen: "erikoissairaanhoidon terävöittäminen, aluesairaaloiden roolin selvittäminen". Samalla selvitysmiehet suosittelivat kuitenkin kaupunkien erikoissairaanhoidon siirtämistä sairaanhoitopiireille ja kunkin erikoisalan tarkastelemista kussakin sairaanhoitopiirissä yhtenä toiminnallisena kokonaisuutena, sairaalakohtaisten johtokuntien lakkauttamista ja
maakunnallista yhteistoimintaa laboratorio-, radiologia-, lääkehuoltoja tukipalveluissa. 3 2000-luvulla toteutettu Kansallinen terveydenhuoltohanke käsitteli myös aluesairaaloiden asemaa. Valtioneuvoston päätökseen 11.4.2002 sisältyi seuraava kannanotto: "Aluesairaalat muodostavat terveydenhuoltoalueita alueidensa perusterveydenhuollon yksiköiden kanssa tai toimivat osana alueensa keskussairaalaa." Ensin mainitun vaihtoehdon mukainen kehitys toteutui aiemmin mainituissa sairaaloissa. Terveyskeskuksiin fuusioitumisen ja integroitumisen vastakkaisena kehityssuuntana oli hallinnollinen ja toiminnallinen fuusioituminen keskussairaalan kanssa. Tämä malli toteutui mm. Rauman, Raision, Riihimäen ja Selkämeren (Kristiinankaupunki) aluesairaaloiden sekä Jorvin (Espoo) ja Peijaksen (Vantaa) sairaaloiden kohdalla. Jo aiemmin oli Ähtärin aluesairaala liitetty osaksi Etelä-Pohjanmaan keskussairaalaa. Sairaanhoitopiiriin kuuluvina itsenäisinä aluesairaaloina jatkoivat Oulaskankaan (Oulainen), Mäntän, Vammalan, Valkeakosken, Salon, Loimaan, Vakka-Suomen (Uusikaupunki), Turunmaan, Lohjan, Hyvinkään, Porvoon, Länsi-Uudenmaan (Raasepori) ja Kuusankosken aluesairaalat. Käytännön realismia oli se, että aluesairaaloilla tuli olla muitakin vaihtoehtoja kuin fuusioituminen terveyskeskukseen tai keskussairaalaan. Olosuhteet maan eri osissa ja jopa yhdessä maakunnassa eri sairaaloiden kesken vaihtelivat. Myös aluesairaaloiden koko ja palveluiden kirjo olivat erilaiset. Suurimmat aluesairaalat olivat pienen keskussairaalan kokoisia. Myös niiden potilaille tuottamien hoitojen case mix eli hoitokirjo oli verraten korkea ja vastasi monessa sairaalassa keskussairaaloiden tasoa. Tällaisten sairaaloiden resurssit olivat liian merkittävät irrotettavaksi muusta erikoissairaanhoidosta ja liian suuret fuusioitavaksi perusterveydenhuoltoon. Fuusioituminen terveyskeskuksiin olisi merkinnyt paluuta ennen sairaanhoitopiiriä vallinneeseen tilanteeseen sillä erotuksella, että aikaisemmin kutakin sairaalaa hallinnoi oma kuntainliitto. Tämä olisi tilanteesta riippuen sisältänyt riskin joko sairaalan erikoissairaanhoitoprofiilin heikentymisestä tai kilpailusta keskussairaalan kanssa. Myös päivystysaikaisen toiminnan järjestäminen laadukkaalla tasolla olisi ollut vaikeaa moneen erilliseen sairaalaan hajautuneessa erikoissairaanhoidossa. "Toinen vaihtoehto" eli keskussairaalaan fuusioituminen taas oli usein vaikea toteuttaa seudullisen vastustuksen vuoksi. Tällainen fuusio nähtiin uhkana - eikä syyttä - työpaikkojen ja sairaalapalveluiden säilymiselle paikkakunnalla. Näiden mallien sijaan jatkaminen sairaanhoitopiirin osana suhteellisen itsenäisenä sairaalana oli paras vaihtoehto. Kaksikielisten palveluiden turvaamisessa tämä oli erityisen varteenotettava vaihtoehto, koska kuntien mahdollisuudet ylläpitää monipuolista aluesairaalaa ja henkilöstön rekrytointi tällaisiin "kunnallistettuihin" sairaaloihin oli vaikeaa ja toisaalta fuusio suureen keskussairaalaan johti helposti kaksikielisen palvelun heikentymiseen.
4 Toiminnalliset haasteet Viime vuosina on useiden nykyisten ja aikaisempien aluesairaaloiden toiminnassa tapahtunut merkittäviä sisällöllisiä muutoksia, joiden taustalla ovat olleet mm. seuraavat tekijät: 1) terveydenhuollon kustannuspaineet, 2) lääketieteen kehitys, 3) erikoislääkärikoulutuksen muutos yhä erikoistuneempaan suuntaan, 4) päivystysvalmiuden ylläpitoon liittyvät vaikeudet ja 5) lääkärityövoiman saatavuus. Aluesairaaloiden osuus leikkaustoiminnasta ja synnytystoiminnasta on vähentynyt ja erityisen vähän niissä suoritetaan enää päivystysajan leikkauksia. Aluesairaalat ovat selkeästi painottaneet toimintaansa polikliiniseen toimintaan ja päiväkirurgiaan. Tosin suurimpien aluesairaaloiden toiminta, esimerkiksi Hyvinkään, Lohjan ja Salon aluesairaaloiden, ei eroa paljoa pienemmistä keskussairaaloista. Jo erikoissairaanhoitolain perusteluissa 1980-luvun lopulla tavoiteltiin sitä, että kalliita investointeja vaativaa ja raskasta toimintaa keskitetään ja toisaalta erilaisia polikliinisia palveluita ja muuta kevyempää toimintaa hajasijoitetaan. Lääketieteen teknologinen kehitys viime vuosina on suosinut juuri näitä molempia kehityssuuntia. Suurin riski, joka aluesairaaloiden palveluja uhkaa, on lääkäreiden erikoistumiskoulutuksen 1990-luvulla tapahtunut muutos yhdistyneenä päivystystoiminnan laatuvaatimusten kasvuun. Kouluttautuminen etenkin kirurgiassa suoraan nykyiseen 11 spesialiteettiin, jotka aikaisemmin olivat kirurgian erikoisalan suppeita jatkoerikoisaloja (urologia, gastroenterologia, ortopedia jne.) johtaa pienessä sairaalassa mahdottomuuteen operatiivisen päivystysvalmiuden ylläpidossa. Niinpä operatiivinen päivystys tulee väistämättä edelleen keskittymään. Myös työsuojelulliset syyt ja ylipäätään lääkäreiden saanti kunnallisiin virkoihin raskaan päivystysvelvollisuuden omaavilla erikoisaloilla (kirurgia, sisätaudit, anestesiologia, gynekologia) johtavat päivystyspisteiden harvenemiseen. Monissa aluesairaaloissa on tapahtumassa lääkärikunnan sukupolvenvaihdos, jossa laajan yleiskokemuksen omaavat yli- ja erikoislääkärit siirtyvät eläkkeelle ja uusien rekrytoitavien lääkäreiden koulutus ja kokemus on kapeampi. Erikoissairaanhoidon viime vuosien merkittävin kehitys on tapahtunut vaativan erikoissairaanhoidon hoitomenetelmien ja -tulosten alu-
eella, jossa yhä vaikeammin sairaita potilaita hoidetaan yhä paremmin tuloksin. Vaikeahoitoisten potilaiden osuus on lisääntynyt vuosi vuodelta. Myös päivystystoiminnan osuus on kasvanut. Se muodostaa nykyisin yli 50 % keskussairaaloiden toiminnasta. Myös elektiivisessä toiminnassa pyritään maassamme turvaamaan toiminnan korkea laatu asettamalla toimenpiteille ja hoidoille sairaalakohtaisia lukumäärärajoja. Esimerkiksi polven ja lonkan tekonivelleikkausten yhteenlaskettu alaraja on 200 leikkausta vuodessa. Useimmat aluesairaalat toimivat nykyisin alueensa terveyskeskusten laboratorio- ja kuvantamistutkimusten yksikköinä ja perusterveydenhuollon yöpäivystyspisteinä. Aluesairaaloiden "kulta-aikaan" (1950-,1960-, 1970-luvut) verrattuna ovat myös niiden toiminnan monet muut keskeiset edellytykset 2000-luvulle tultaessa muuttuneet merkittävästi. Aikaisemmin hoitoajat olivat sairaaloissa pitkät ja kulkuyhteydet ja liikennevälineet kehittymättömiä. Valtio maksoi sairaaloiden toiminnasta 50-70 %. Sairaalan saaminen paikkakunnalle oli sen tärkeän palvelutehtävän ohella merkittävä statusasia ja piristys alueen elinkeinoelämälle ja kunnallistaloudelle. Nykyisin on valtion maksuosuus erikoissairaanhoidosta n. 20 %. Monet aluesairaalan lääkärit saattavat asua kaukana paikkakunnalta, jolloin päivystysaikana potilaan hoito lääkärin päivystäessä kotona ei toteudu aluesairaalassa yhtään nopeammin kuin kuljettamalla potilas suoraan päivystävään keskussairaalaan. Aluesairaaloissa myös ns. vuokralääkäreiden, ulkomaalaisten lääkäreiden ja muiden keikkalääkäreiden osuus on suurempi kuin keskussairaaloissa. Aluesairaaloiden oman vastuualueen väestömäärällä on suuri merkitys sairaalan toiminnan kannalta. Yli 60 000 asukkaan väestöpohjan omaavalla sairaalalla on yleensä sellainen palvelukysyntä, jonka seurauksena sairaalalla on taloudelliset mahdollisuudet ylläpitää lääketieteen keskeisillä aloilla (sisätaudit, kirurgia, anestesiologia, synnytykset ja naistentaudit, lastentaudit) viiden - kuuden erikoislääkärin virkamäärää. Tämä määrä on samalla minimi ympärivuorokautisen päivystyksen turvaamiseksi 24/7 -periaatteella, koska lääkäreiden työjärjestelyissä päivystysajan työ ja valmius hoidetaan varsinaisen päiväaikaisen virkatyön lisäksi. Tätä pienempi väestöpohja (esimerkiksi 30 40 000 asukasta) merkitsee yleensä, että sairaalalla ei ole päiväaikaista kysyntää kuin kahdelle kolmelle kunkin erikoisalan lääkärille, mikä ei ole riittävä resurssi päivystyksen hoitamiseksi. Luonnollisesti sairaalaa voi turvata päivystysvalmiuden tätä suuremmalla lääkärimäärällä, mutta siitä seuraa, että sairaalan palveluvolyymi ylittää väestön todellisen tarpeen ja sairaala on kunnille tämän vuoksi kallis. 5 Maamme erikoissairaanhoidon nykyinen rakenne
Alla olevassa taulukossa on tarkasteltu sairaanhoitopiirien ylläpitämän somaattisen sairaalatoiminnan laajuutta sairaaloiden tuottamien hoitojaksojen avulla. Ne perustuvat valtakunnallisesti kattavaan hoitoilmoitusrekisteriin (HILMO). Suorittamalla tarkastelu kustannuksien perusteella painottuisivat yliopistolliset sairaalat vielä alla olevaa enemmän. 6 Terveyskeskuksiin fuusioituneiden aluesairaaloiden osuus maamme erikoissairaanhoidon koko palvelutuotannosta on nykyisin 3 % ja sairaanhoitopiireihin kuuluvien aluesairaaloiden osuus 9 %. Keskussairaaloiden osuus on 43 % ja viiden yliopistollisen keskussairaalan osuus 45 %. Sairaanhoitopiirien ja niiden sairaaloiden tuottamat hoitoepisodit vuonna 2008: (lähde: Suomen kuntaliiton tilastot/heikki Punnonen) (Yliopistolliset sairaalat tummennettuina, muiden kuin sairaanhoitopiirien ylläpitämät aluesairaalat kursivoituina.) Helsingin-Uudenmaan 191 682 - HYKS 147 385 - Hyvinkää 18 105 - Lohja 9 187 - Porvoo 9 946 - Länsi-Uusimaa 7 059 Varsinais-Suomi 76 351 - TYKS 57 574 - Salo 8 325 - Loimaa 4 952 - Vakka-Suomi 3 286 - Turunmaa 2 214 Pirkanmaa 64 913 - TaYS 53 315 - Valkeakoski 5 561 - Vammala 3 823 - Mänttä 2 214 Pohjois-Pohjanmaa 64 377 - OYS 53 086 - Oulaskangas 6 917 - Raahe 4 374 Pohjois-Savo 53 684 - KYS 45 977 - Iisalmi 4 539
7 - Varkaus 3 168 Keski-Suomi 41 047 - K-SKS 37 967 - Jokilaakson 3 080 Päijät-Häme 35 549 Satakunta 33 017 Vaasa 34 525 - Vaasan ks 27 926 - Pietarsaari 6 599 Pohjois-Karjala 30 855 Kanta-Häme 28 386 - Kanta-Hämeen ks 23 500 - Forssa 4 886 Kymenlaakson 26 890 - Kymenlaakson ks 19 017 - Kuusankosken 7 873 Etelä-Pohjanmaa 26 289 Etelä-Karjalan 21 694 Lapin 17 723 - Lapin ks 16 775 - Lapponia 948 Etelä-Savon 16 567 - Mikkelin ks 14 845 - Pieksänmäki 1 722 Keski-Pohjanmaan 14 433 Kainuun 13 429 Länsi-Pohjan 12 223 Itä-Savon 10 256 Aluesairaaloiden osuus sairaanhoitopiirinsä somaattisista hoitoepisodeista Kymenlaakso: 29 % Varsinais-Suomi: 25 % Helsinki-Uusimaa 23 %
8 Vaasa: 19 % Kanta-Häme: 18 % Pirkanmaa: 18 % Pohjois-Pohjanmaa: 18 % Pohjois-Savo 14 % Y:Al/20021023-1