Muistisairaan kuntoutussuunnitelma, KSSHP Kuntoutus muistisairauksissa Kuntoutus voi olla toimintakykyä parantavaa, ylläpitävää tai sen heikkenemistä hidastavaa Tavoitteena on autonomian, elämänhallinnan, toimintakyvyn ja hyvinvoinnin optimointi Autonomian ja hyvinvoinnin tukeminen edellyttää tarpeiden ja toiveiden kuuntelua, missä muistisairaan ihmisen läheinen voi toimia tulkkina Kuntoutus kohdentuu fyysiseen, psyykkiseen, sosiaaliseen ja kognitiiviseen toimintakykyyn Käypä hoito, 2010 1
Kuntoutus on tavoitteellista Kuntoutusta on lisättävä tavoitteellisena, kuntoutusalan erityisasiantuntemusta vaativana palveluna muistisaraan ihmisen kodissa, kuntoutusyksikössä, sekä erityisesti tapana toimia: toimintakykyä edistävän työnotteen käyttöä lisätään (päivätoiminta, kotihoito, ympärivuorokautisen hoidon yksiköt). Kotihoidon koordinoidulla tuella ja kuntoutuksella syntyisi merkittäviä säästöjä, mutta näitä mahdollisuuksia ei käytetä riittävästi. Kansallinen muistiohjelma 2012-2020 Kansallinen muistiohjelma, mitä on tapahtunut kymmenessä vuodessa? Palvelujärjestelmä on kehittynyt pääosin myönteiseen suuntaan Tärkeimmät kehityskohteet liittyvät muistisairaan kotona asumisen mahdollistamiseen Muistibarometri 2015 2
Keski-Suomen SOTE 2020 -hanke, Ikäihmisen palvelukokonaisuutta koskeva järjestämissuunnitelma tavoitteena kehittää palveluiden jokaista vaihetta tukemaan omatoimisuutta ja ohjaamaan ikäihmisiä oman toimintakykynsä säilyttämiseen sekä sitä kautta palvelutarpeen vähentäminen Kuntoutuksen tavoite on tukea ikäihmisen asumista omassa kodissaan mahdollisimman pitkään Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, Muistisairaan seuranta Perusterveydenhuolto vastaa muistipotilaan hoidosta ja seurannasta. Perusterveydenhuollon lääkärin vastuulla on laatia yhdessä kulloinkin potilaan hoitoon osallistuvien ammattilaisten kanssa yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma ja päivittää sitä säännöllisesti 6-12 kk välein. Yleensä tämä tapahtuu yhteistyössä muistihoitajan kanssa. Alueellinen muistipotilaan hoitoketju, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri 26.2.2016 3
Hoito- ja kuntoutussuunnitelman keskeisiä asioita ovat 1. Lääkehoidon seurannan ja käytännön toteuttamisen järjestäminen. 2. Toimet toimintakyvyn tukemiseksi. Näihin kuuluvat potilaan omatoimisuuden ja liikunnan tukeminen sekä tukipalveluiden ja apuvälineiden järjestäminen 3. Muistisairaan ja läheisen neuvonnan ja ohjauksen turvaaminen. Tähän kuuluvat mm. sairauden vaiheesta ja laadusta keskusteleminen, etuusasioista tiedottaminen, edunvalvonta- ja hoitotahtoasiat. Alueellinen muistipotilaan hoitoketju, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri 26.2.2016 Kuntoutus ilman kuntoutussuunnitelmaa Kuntoutussuunnitelmien puute on selkeä uhka hyvän hoidon ja kuntoutuksen toteutumiselle. Ilman kokonaisvaltaista suunnitelmaa kuntoutus on parhaimmillaankin sarja yksittäisiä toimenpiteitä. Muistibarometri 2010 4
Millainen on hyvä kuntoutussuunnitelma? Lääketieteelliset perustelut Tavoite Tavoitteen saavuttamiseksi tarvittavat toimenpiteet Seurantasuunnitelma Kela, Millainen on hyvä kuntoutussuunnitelma? Muistisairaan läheiset ja heidän näkyminen kuntoutussuunnitelmassa Tärkeää on tarjota koko muistisairauden ajalle kattavat, yksilölliset, kuntoutus- ja tukipalvelut, koskemaan myös muistisaraan lähi-ihmistä. Vain siten voidaan tukea muistisairasta ihmistä kokonaisvaltaisesti löytämään voimavaransa, jotta hän lähi-ihmisineen selviää taudin etenemisen aiheuttamista haasteista. Siira-Kuoksa M., seurantatutkimus 2016 5
Muistisairaan ihmisen kuntoutussuunnitelma Tekee kuntoutuksesta suunnitelmallista Tulee laatia diagnoosin varmistumisen yhteydessä Toteutumista seurataan ja arvioidaan säännöllisesti Tulee ilmi kuntoutukseen kuuluvat mm. neuvonta ja ohjaus, ensitieto, sopeutumisvalmennus, päiväkuntoutus, kuntoutus lyhytaikaishoidossa, kuntoutus pitkäaikaishoidossa sekä erilaiset terapiat Muistisairaan ihmisen kuntoutussuunnitelma Lähtökohtana oikea tieto muistisairaan toimintakyvystä > kun arvioidaan ja kuvataan oikein saadaan sellaista tukea ja apua jota todellisuudessa tarvitsee ja mitä on oikeutettu saamaan Kirjataan selvästi ja ymmärrettävästi Painottuu elämänhallintaa ja toimintakykyä parantaviin ja muistia tukeviin asioihin Pyritään ennakoimaan tulevia tarpeita siten että ne eivät tule sairastuneelle ja läheiselle yllätyksenä 6
Muistisairaan ihmisen kuntoutussuunnitelma Tulee olla yksilöllinen, kuntoutus- ja voimavaralähtöinen, moniammatillinen ja ajantasainen Perustan muodostaa aktiivinen, yksilöllinen elämä, minkä tulee suunnitelmassa näkyä Arvioidaan vähintään vuosittain, lisäksi aina kun toimintakyky ja muistisairaan ihmisen tilanne muuttuu Toimiva kuntoutussuunnitelma parhaimmillaan Yhdistää muistisairaan ihmisen kuntoutuksen ja hoidon kokonaisuudeksi Vaikka kuntoutuksen, hoidon ja palvelujen sisältö ja tekijät vaihtuvat sekä laatu ja toteutustavat muuttuvat, kuntoutussuunnitelma turvaa jatkuvuuden, tiedon kulun ja turvallisuuden Tarkoitus on laatia yksi yhteinen sosiaali- ja terveydenhuollon kattava suunnitelma. Tämä taas edellyttää että sosiaali- ja terveydenhuollolla on käytössä yhteinen tietojärjestelmä 7
Kuntoutussuunnitelman avulla tietoa myös hoitoketjun toimivuudesta Kuntoutussuunnitelman avulla voi ennakoida, suunnitella ja asettaa tavoitteita sekä arvioida koko hoitoketjun ja sen osatekijöiden toimivuutta ja onnistumista Arvioinnin avulla tuodaan näkyväksi kuntoutuksen vaikuttavuus joka tukee koko kuntouttavan hoidon jatkamista 8
Kuntoutussuunnitelma, miten saadaan toimivaksi työkaluksi Sähköiseen muotoon ajantasalla oleva Asiakkaalle kotiin selkeä ja tavoitteellinen suunnitelma. Helppolukuinen. Kotiin motivoitunut muistisairas ja läheinen Kotihoidolle työkalu 9
Muutamia esimerkkejä erilaisista kuntoutussuunnitelmista 1. Muistiliiton kuntoutussuunnitelma 2. Tampereen elämänpuu 3. Oma tupa oma lupa hanke 1. Muistiliitto Jokaiselle sairastuneelle laaditaan yhdessä hänen ja hänen läheistensä kanssa realistinen, ennakoiva ja tavoitteellinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma, jossa määritellään yksilölliset tavoitteet, kuten: Sairauden kanssa elämään sopeutuminen Sosiaalisten verkostojen ylläpitäminen Elämän jatkuminen entisellään niin pitkään kuin mahdollista Toimintakyvyn tukeminen ja säilyminen Kotona asumisen turvaaminen Vahvojen kykyjen tunnistaminen ja ylläpitäminen Korvaavien taitojen löytäminen menetettyjen tilalle Mielekäs elämä 10
Etunimi Sukunimi 05.10.2016 11
12
13
14
2. Tampereen elämänpuu Julisteeseen kirjataan ikäihmiselle tärkeitä asioita, mieltymyksiä ja elämän vaiheita, jotta ne tulevat huomioiduksi ikäihmisen hoidossa 15
. Elämän puu Etunimi Sukunimi 16
3. Oma tupa oma lupa hanke Hankkeen tarkoituksena on ollut viedä käytäntöön 1.7.2013 voimaan tullutta vanhuspalvelulakia Keski-Suomessa. Hankkeen kesto oli 15.7.2013-31.10.2014 Hankkeen yhtenä teemana oli muistisairaiden kuntoutus 3. Teema muistisairaiden kuntoutus Hankkeen työryhmässä koottiin tietoa asioista, joihin muistisairaiden kuntoutuksessa tulisi Keski-Suomessa keskittyä. Tulosten perusteella suurimmat puutteet muistisairaiden hoito- ja kuntoutuspolulla ovat sopeutumisvalmennuksessa, muistikuntoutuksessa, sosiaalisen aktiivisuuden tukemisessa ja jatkoseurannasta sopimisessa 17
3. Kuntoutussuunnitelma Muistisairaiden kuntoutussuunnitelmalle ei ole olemassa valtakunnallista runkoa työryhmän kävi läpi muistikuntoutussuunnitelman runkoja. Näissä on hyödynnetty Lempäälän pohjaa ja ne ovat vapaasti hyödynnettävissä ja muokattavissa omaan käyttöön sopiviksi. MUISTIKUNTOUTUSSUUNNITELMA 2014 asiakas: Muistisairaus, lääkehoito ja sen toteutuminen Terveydentila (muiden sairauksien hoito, oma väestövastuupiiri) Ravitsemustilan arviointi (paino, BMI) Muistisairautta pahentavien tekijöiden huomiointi (puutostilat, sopimaton lääkitys, päihteet, masennus, lihasvoiman heikkous, sosiaaliset ongelmat) Käytösoireiden ennakointi (lääkkeetön hoito, lääkitys) Ohjaus ja neuvonta (vastaanotolla, puhelimitse) Ensitieto (vastaanotolla ja vuosittaisella kurssilla) Sopeutumisvalmennus (KELA alle 65-v.) Toimintakyky, kuntoutus (sosiaalisen aktiivisuuden tukeminen, fyysinen kuntoutus, muistikuntoutus) kotona 18
päivätoimintaryhmät lyhytaikaispaikalla (jaksohoito, intervallihoito) Ajokyvyn arviointi Tukipalvelut (kotisairaanhoito, kotiapu, ateriapalvelu, siivous, kuljetustuki) Apuvälineet ja kodin muutostyöt (apuvälineet, tarvikkeiden kotiinkuljetus, kodin muutostyöt) Etuudet (lääkekorvaus, eläkettä saavan hoitotuki, omaishoidon tuki) Edunvalvonta-asiat Tulevaisuuden suunnittelu (valtakirja, testamentti, hoitotahto) Omaisten tukeminen (kuuntelu, ohjaus, neuvonta, vertaistukiryhmät) Jatkoseurannasta sopiminen (yhteystiedot, ohjelmoitu kontrolli) 19
Nainen, 57 v. Alzheimer diagnoosi alkuvuodesta Kotikäynti 3 kk diagnoosin saamisen jälkeen Paljon toimintakykyä, lähimuistin ongelmat vaikeuttaa arkea, juuri jäänyt eläkkeelle. Mielialan mataluutta Puolison kanssa asuu Mökillä ovat paljon mielekästä tekemistä 20
Nainen, 77v. Alzheimer diagnoosi viisi vuotta aikaisemmin Seuranta kotikäynti keväällä Muistin ongelmat vaikeuttaa arkea, päivittäinen avun, ohjauksen ja valvonnan tarve. Passivoituu helposti, tarvitsee ohjausta. Iäkkään siskon kanssa asuu Rivitaloasunto, ystäviä asuu lähellä 21
22
Mies, 65v. Alzheimer diagnoosi alkuvuodesta Kotikäynti 2 kk diagnoosin saamisen jälkeen Paljon toimintakykyä, lähimuistin ongelmat vaikeuttaa arkea, juuri jäänyt eläkkeelle. Ajokortin menetys edelleen tuottaa vaikeutta Puolison kanssa asuu Aktiivinen, rikas ystäväpiiri 23
Kokemuksia 24
Kokemuksia Työläitä, vie aikaa, se ettei saa koneelle tarkoittaa että suunnitelma avattava erikseen efficalle tekstiin, ja kuntoutussuunnitelma säilytettävä erillisessä arkistossa. Seurantakäynnillä kotoa etsitty edellisellä tapaamisella tehtyjä kuntoutussuunnitelmia vaihtelevalla menestyksellä. Kokemuksia 25
Kokemuksia Yhdessä sairauden alkuvaiheessa tehty kuntoutussuunnitelma motivoi tavoitteisiin, toimintaan Konkretisoivat tavoitteet asiakkaalle ja läheiselle Asiakas itse kuntoutussuunnitelmansa tekijänä, muut asiantunnustelijoina ja ideoijina. Asiakas itse ongelman ratkaisija Helppo tarkistaa myöhemmin (seuraavalla tapaamisella) mikä toteutunut ja mikä ei keskustelua miksi ei ole toteutunut? Konkretisoi taudin etenemistä, kuinka tavoitteet muuttuvat tapaamisilla Selkeyttää kokonaisuutta SOTE 2020: Tavoite on tukea ikäihmisen asumista omassa kodissaan mahdollisimman pitkään Ikäihmisten palvelukokonaisuuden visiona on vahvasti omaan pärjäämiseensä luottava kansalainen. Ikäihminen elää itsenäistä, omannäköistä elämää hallitsemassaan ympäristössä (koti), toimintakyvyn mukaisessa asumisessa mahdollisimman pitkään. 26
Kotihoitoon kuntoutussuunnitelma Selkeä ja arjen läheinen Muutaman kohdan lista, jossa selkeät tavoitteet ja keinot Asiakkaan kotona säilytettävä, kaikilla sama helposti löydettävä vakipaikka esim. jääkaapin ovi, vessan ovi, viestivihko tms. Esimerkki: Kuntoutussuunnitelma, Pää tavoitteet: 1. Viedään hoitajan kanssa roskat joka päivä yhdessä ulos päiväkäynnillä. 2. Suihkupesut kerran viikossa 3. Soitetaan puhelimella sisarelle tai lapsille 4. Ruokailujen onnistumisen tukeminen 27
Keinot: 1. Hoitajan tullessa käynnille ensimmäisenä ulkovaatteet päälle ja lähdetään viemään roskat. Sään mukainen vaatetus sää ei ole este 2. Hyvä yhteistyö ja neuvottelu suihkupesuista ja merkitään onnistunut pesutapahtuma ylös kalenteriin. Suklaa ja musiikki toimii joskus motivointina. 3. Siskolle ja lapsille soitetaan tunnetilan mukaan. Numerot ovat kännykässä kohdassa 21 ja 22 4. Aamulla keitetään aamupuuro, päivällä tarjoillaan ateriapalvelun ruoka, iltakäynnillä iltapala. Joskus yhdessä ruokailu tukee tilannetta. Hoitaja osallistuu ruokailuun vaikka mehulasillisella. Kotihoito Millainen kuntoutussuunnitelma palvelisi parhaiten asiakasta, läheistä, palvelukokonaisuutta ja kotihoidon työntekijää? Miten saadaan kuntoutussuunnitelmasta työntekijälle toimiva työkalu ja asiakkaalle selkeät tavoitteet mitä kohti mennään ja miksi? 28
Kiitos. Lähteet Erkinjuntti T., Remes A., Rinne J., Soininen H. (toim.) 2015: Muistisairaudet. Kustannus Oy Duodecim Hallikainen M., Mönkäre R., Nukari T., Forder M. (toim.) 2013: Muistisairaan kuntouttava hoito. Kustannus Oy Duodecim. www.muistiliitto.fi Finne-Soveri H., Kuusterä K., Tamminen A., Heimonen S-L., Lehtonen O., Noro A. 2015. Muistibarometri. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Juvenes Print Suomen Yliopistopaino Oy. Tampere http://www.muistiliitto.fi/files/9314/5249/3572/muistibarometri_2015_ja_rai-tietoa_kansallisen_muistiohjelman_tueksi.pdf Gränö S., Tamminen A., Eronen A., Londe n P., Siltaniemi A., 2010 Muistibarometri. http://www.muistiliitto.fi/files/4113/9832/1449/muistibarometri_2010.pdf Käypä hoito suositus 13.8.2010 http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50044 http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50044#s23_4 Alueellinen muistipotilaan hoitoketju 26.2.2016 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_artikkeli=shp00555&p_haku=keski-suomen sairaanhoitopiiri muisti Kela, http://www.kela.fi/kehittamistoiminta_tuloksia?inheritredirect=true Kansallinen muistiohjelma 2012-2020 https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/111919/urn%3anbn%3afife201504226359.pdf?sequence=1 Sosiaali- ja terveysministeriö 2007. Tie hyvään vanhuuteen. Vanhusten palvelujen linjat vuoteen 2015. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/114386/selv200708.pdf?sequence=1 Siira-Kuoksa N. 2016. Eteenpäin, suremaan en jää! Muistisairaiden ihmisten koetun elämänlaadun sekä tuen ja varhaiskuntoutuspalvelujen välisiä yhteyksiä 3 kk ja 12 kk diagnoosin saamisen jälkeen. REPEAT -seurantatutkimuksen raportti II. http://www.muistiliitto.fi/files/8214/6373/0868/julkaisusarja_1-2016_repeat_ii.pdf Tampere, ikäihmisten palvelut http://www.tampere.fi/sosiaali-ja-terveyspalvelut/ikaihmisten-palvelut.html Luettu 29.9.2016 Jyväskylä, oma tupa oma lupa hanke, http://www.jyvaskyla.fi/strategia_ja_hankkeet/hankkeet/perusturva/omatupa, Muistisairaiden kuntoutuksen haasteet ja mahdollisuudet Keski-Suomessa, http://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jyvaskylawwwstructure/70578_muistisairaa n_kuntoutus.pdf Luettu 29.9.2016 Jyväskylä, Keski-Suomen SOTE 2020 hanke, Vanhuspalvelut http://www.jyvaskyla.fi/sote2020/vanhuspalvelut, Keski- Suomen ikäihmisten palvelujen järjestämissuunnitelma vuonna 2020 http://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jyvaskylawwwstructure/82192_valmis_tuija _Ehdotus_Keski-Suomen_vanhuspalvelujen_jarjestamissuunnitelmasta.pdf Luettu 29.9.2016 Kuvat: Google kuvahaku, dia 58 Katja Mattila 29
https://www.youtube.com/watch?v=jy2bw31e2_q 30