DEMENTOITUVIEN KUNTOUTTAVAN LYHYTAIKAISHOIDON TOIMINNAN KÄSIKIRJA LyhDeKe-projekti 2005-2007
SISÄLTÖ 1. TAUSTAA 2. KEHITTÄMISHANKKEESSA SAATUJA KOKEMUKSIA JA JOHTOPÄÄTÖKSIÄ 3. TYÖPROSESSIT 3.1 Asiakkaaksi tulo 3.2 Hoito- ja kuntoutussopimus 3.3 Toimintakyvyn ja hoidon tarpeen kartoitus 3.4 Lyhytaikaisjaksolle tulo ja kotiutus 3.5 Hyvä perushoito 3.5.1 Hygienia ja ihon hoito 3.5.2 Ravitsemus 3.5.3 Eritystoiminta 3.5.4 Suun hoito 3.5.5 Kivun hoito 3.5.6 Toiminnallisten kuulo- ja näköhaittojen huomioiminen 3.5.7 Mielialaongelmien tunnistaminen ja hoito 3.5.8 Käytösoireiden hoito 3.5.9 Kaltoin kohtelun tunnistaminen, ehkäisy ja siihen puuttuminen 3.5.10 Uni 3.5.11 Seksuaalisuus 3.5.12 Päihteet 3.5.13 Arvokkaan kuoleman tukeminen 3.6 Toimintakykyä edistävällä työotteella toteutettava arjen toiminta 3.6.1. Peseytyminen, hampaiden pesu, parran ajo, hiusten laitto 3.6.2. Pukeutuminen, riisuutuminen 3.6.3. Vuoteen sijaus ja avaus 3.6.4. Ruokailu 3.6.5. Lääkkeiden otto 3.6.6. Wc-toiminnot 3.6.7. Liikkuminen 3.6.8. Ulkoilu 3.7 Kuntoutus 3.8 Omaisen tukeminen 3.9 Kotikäynti 3.10 Yhteistyö 4. OMAHOITAJUUS 5. FYYSINEN HOITOYMPÄRISTÖ 6. KUNTOUTUMISTA TUKEVIA TYÖTAPOJA OHJEITA HENKILÖKUNNALLE 6.1 Vuorovaikutteinen toimintamalli 6.2 Kuntoutumista tukevan hoitotyön periaatteet 7. HENKILÖSTÖN HYVINVOINTI 7.1 Tiimityöskentely 7.2 Tyky-toiminta ja työhyvinvointi 8. VINKKEJÄ JA VOIMIA ARKEEN OMAISHOITAJIEN KURSSI 9. TOIMINNAN SEURANTA JA ARVIOINTI 10. LÄHTEET LIITTEET LIITE 1 Lyhytaikaisjaksolle tulohaastattelu lomake LIITE 2 Poukaman viikko-ohjelma LIITE 3 Kunto- ja virkistysohjelma lomake LIITE 4 Aktivointi- ja kuntoutusmalli 2
1. TAUSTAA Mikkelin seudun Dementiayhdistyksen koordinoimassa ja Raha-automaattiyhdistykseen rahoittamassa LyhDeKe- projektissa on laadittu dementoituvien kuntouttavan lyhytaikaishoidon toiminnan käsikirja. Käsikirjaa ovat olleet laatimassa; - Antti Auriola, omaishoitaja - Kari Kuusela, omaishoitaja - Seija Mustaparta-Tikkanen, Suomen Dementiayhdistys, Karpalokoti Pyhäsalmi - Päivi Hyvärinen-Meier, Alzheimer-keskusliitto, Leenankoti - Eija Immonen, dementianeuvoja, Mikkelin terveyskeskus - Sari Kärkkäinen, Mikkelin kaupungin vanhustenpalvelut / laitoshoito - Riitta Halonen, Mikkelin kaupungin fysioterapiapalvelut / kotihoito - Maija Vornanen, Mikkelin kaupungin vanhainkoti Pankaranta, pilottiyksikkö - Riitta Leskinen, Mikkelin kaupungin vanhainkoti Pankaranta, pilottiyksikkö - Jaana Karttunen, Graanin palvelutalo, Medone Oy - Anu Tuukkanen, Mikkelin hoivapalvelut Pelakuu Oy - Sari Ruotsalainen, Kuunsillan hoivapalvelut Oy, Pieksämäki - Elina Mikkelä, Ristiinan seudun vanhustentukiyhdistys - Jaana Sulanen, Mikkelin seudun Dementiayhdistys Toiminnan käsikirjan tavoitteena on yhtenäistää eri toimintakäytäntöjä ja turvata asiakkaan kannalta hyvä hoidon laatu sekä muuttaa toiminta tehtäväkeskeisyydestä yksilövastuiseen ja yhteisölliseen tapaan toimia. Toiminnan käsikirjan ohjeistus perustuu hyvään käytännön kokemukseen ja tutkittuun tietoon dementoituvien hyvästä hoidosta ja palvelusta. Käsikirjaan on määritelty dementoituvien kuntouttavan lyhytaikaishoidon laatukriteerit, jotka tulisi olla yhteneväiset eri palveluntarjoajilla. Käsikirja toimii myös perehdytysoppaana uusille työntekijöille ja sitä voivat hyödyntää myös omaishoitajat. Toiminnan laatua seurataan ja arvioidaan säännöllisin välein 1-2 kertaa vuodessa toiminnan kehittämispalavereissa, joissa paikalla tulee olla koko henkilökunta ja johto. Käsikirjan toimintaohjeita tulee päivittää sitä mukaa kun muutostarvetta ilmenee. Toiminnan käsikirjassa annetut ohjeet ja suositukset eivät välttämättä sovellu sellaisenaan kaikkiin eri hoitoyksiköihin, joten niitä voi tarvittaessa soveltaa ja räätälöidä omaan yksikköön paremmin soveltuviksi ohjeiksi. 3
2. KEHITTÄMISHANKKEESSA SAATUJA KOKEMUKSIA JA JOHTOPÄÄTÖKSIÄ Parhaiten toiminta onnistuu pienessä muistisairaiden lyhytaikaishoitoon erikoistuneessa yksikössä johtuen sairauden erityispiirteistä. Asiakaspaikkoja voi olla 8-10, jolloin asiakasperheiden määrä voi vaihdella n. 30-45 välillä. Henkilöstöresurssien tulisi olla 0,6 0,8 hoitajaa / asiakas ja henkilöstö vahvuus yövuoroa lukuun ottamatta aina sama. Lyhytaikaishoito yksikön työryhmän tulisi olla moni ammatillinen, siihen tulisi kuulua myös lääkäri ja fysioterapeutti sekä mahdollisesti myös sosiaalityöntekijän palveluita. Lisäksi jokaisella hoitajalla tulisi olla omahoitajuuden lisäksi jokin vahvuus / erityisosaamisalue, jonka hän hallitsee ja jota muut tiimin jäsenet voivat tarvittaessa konsultoida ja hyödyntää. Yksikössä hoitojaksojen ajankohdista sopiminen tulee olla yhdellä päivätyötä tekevällä vastuuhoitajalla, mutta niin, että kaikki tiimin jäsenet kuitenkin tietävät milloin kukakin tulee ja kotiutuu. Vastuuhoitajan tulisi tehdä aktiivisesti yhteistyötä kunnan SAS-hoitajan kanssa, mm. yhteisten palaverien muodossa. Jaksojen sopimisen kannalta on helpompaa jos yksikössä olisi vain yhden hengen huoneita. Jaksot tulisi myös sopia perheen kanssa mahdollisimman pitkälle aikavälille, mutta tarvittaessa tulisi olla jouston mahdollisuus. Aluksi jaksoja tulisi olla harvemmin ja perheen tilanteen mukaan lisätään ja / tai pidennetään hoitojaksoja, tyypillisin jaksotus on yksi viikko lyhytaikaishoidossa ja kolme viikkoa kotona, tarpeen vaatiessa jaksotus voi olla jopa 2 viikkoa hoidossa ja 2 kotona. Yhdelle päivälle ei kannata sopia liian monta tuloa ja kotiutusta. Sopiva määrä on 2-4 tuloa ja kotiutusta. Tärkeää olisi myös huomioida että samanaikaisesti jaksoilla ei ole useita asiakkaita, joilla on käytösoireiden vaihe sairaudessaan. Yhdellä hoitajalla voi olla n. 4-5 asiakasperhettä vastuullaan. Yhteydenpito puhelimitse perheeseen myös kotijakson aikana on tärkeää. Tarvittaessa omahoitaja tekee perheen luokse kotikäynnin, mikä pyritään sopimaan niin, että myös kotihoidon nimetty omahoitaja on paikalla, mikäli perhe on myös kotihoidon asiakas. Näin parannetaan yhteistyötä eri palvelun tarjoajien kesken ja vältytään mahdollisilta päällekkäisyyksiltä toiminnassa. Jaksojen aikana toteutetaan yhteistyössä perheen kanssa suunniteltua hoito- ja kuntoutussuunnitelmaa, lisäksi annetaan kotihoito-ohjeita omaishoitajan tueksi. Hoito- ja kuntoutussuunnitelmaan kirjataan myös omaishoitajan jaksamista tukevat toimet sekä hänellä oleva tukiverkosto. Lääkärin tulisi tietyin väliajoin tai tarvittaessa arvioida tiimin kanssa sairastuneiden kokonaistilanne mm. lääkityksen suhteen ja tiimillä tulisi olla mahdollisuus tarvittaessa auskultoida lääkäriä. Fysioterapeutin kanssa omahoitaja ja omaishoitaja sekä sairastunut laativat yhteistyössä henkilökohtaisen kunto-ohjelman, mikä sisältää tarvittaessa yksilöllistä fysioterapiaa ja kuntouttavaa ryhmätoimintaa, jota toteutetaan niin hoitojakson aikana kuin myös kotijakson aikana. Kaiken kaikkiaan lyhytaikaisyksikön tulisi ottaa päävastuu perheen kokonaistilanteesta, näin perheellä on yksi paikka josta se saa mahdollisimman paljon tukea ym. Lisäksi omaishoitajalle tarjotaan mahdollisuutta omaishoitajien ryhmätoimintaan osallistumisesta, mikä kuuluu osana lyhytaikaishoitoon. Toimintamalli sopii räätälöitynä erilaisiin ja eri sektorin lyhytaikaishoitoa antaviin yksiköihin. 4
3. TYÖPROSESSIT Tarkoittaa: työ koostuu erilaisista toiminnoista eli prosesseista, joissa eri työtehtävät liittyvät toisiinsa ja muodostavat toimintakokonaisuuksia, joita toteutetaan päivittäisessä työssä. Laatu on tuotteen / palvelun niistä ominaisuuksista muodostuva kokonaisuus, joihin perustuu tuotteen / palvelun kyky täyttää sille asetetut vaatimukset ja siihen kohdistuvat odotukset. Lähtökohtana: henkilökunnan auki kirjoittamat eri työprosessit ja niiden pohjana oleva hyvä käytännön kokemus sekä näyttöön perustuva tutkittu tieto. Tavoitteena: toiminnan yhtenäistäminen ja toiminnan laadun parantaminen. Sisältö: eri työprosessit; Asiakkaaksi tulo Hoito- ja kuntoutussopimus Toimintakyvyn ja hoidon tarpeen kartoitus Lyhytaikaisjaksolle tulo ja kotiutus Hyvä perushoito Päivittäiset arjen toiminnot ja toimintakykyä edistävä työote Kuntouttava toiminta Omaisen tukeminen Yhteistyö Kotikäynti Seuranta ja arviointi: - toimintaa arvioidaan jatkuvasti käytännön työssä - asiakastyytyväisyys kyselyillä vuosittain - kerran vuodessa pidettävässä koko henkilökunnan ja johdon yhteisessä toiminnan arviointi- ja kehittämispalaverissa, jossa yhtenä arviointikeinona käytetään Dementoituvien hyvän hoidon elementit kriteeristö kehittämisen tueksi hoitopaikoissa. Vastuuhenkilöt: - koko henkilökunta jatkuvan arvioinnin osalta - asiakastyytyväisyys kyselyn ja dementoituvien hyvän hoidon elementit kriteeristön osalta tiimivastaava ja johto yhdessä. vuorovaikutus perheen kanssa yksilöllinen kohtaaminen ja inhimillinen myötäeläminen kaikkien sitoutuminen yhteisesti sovittujen toimintatapojen ja periaatteiden noudattamiseen omassa työssään 5
3.1. Asiakkaaksi tulo Asiakkuudella tarkoitetaan: lyhytaikaishoito yksikön asiakkaalla tarkoitetaan kotona asuvaa dementoituvaa sekä häntä siellä hoitavaa omaishoitajaa. Molemmat tulee nähdä kuntoutujina, vaikka ensisijainen asiakas onkin sairastunut. Lyhytaikaishoidon asiakas voi olla myös yksinasuva kotihoidon palveluita käyttävä dementoitunut. Lyhytaikaishoidolla tarkoitetaan: suunnitelmallista kotona asumista tukevaa laitoshoitoa, mikä voidaan järjestää jaksottais- tai intervallihoitona. Intervallihoidossa on määritelty säännöllinen rytmi kuntoutusjaksojen ja kotihoidon välillä. Jaksottaishoidossa kuntoutusjaksoista sovitaan erikseen tarpeen mukaan. Keskeinen osa kuntouttavaa lyhytaikaishoitoa on hyvä yhteydenpito kodin, kotihoidon ja lyhytaikaishoitopaikan välillä sekä omaishoitajan tukeminen eri keinoin. Lähtökohtana: ovat asiakkaan elämänhistoria, perheen nykytilanne, molempien jäljellä oleva toimintakyky ja voimavarat. Kuntouttavan lyhytaikaishoitoyksikön yhteinen toimintaajatus ja arvot, joissa korostuvat dementoituvien ihmisten inhimilliset oikeudet, kokonaisvaltainen, toimintakykyä edistävä työtapa ja läheisten huomioon ottaminen ovat keskeisiä toimintaa ohjaavia tekijöitä. Tavoitteena: - kotihoidon jatkuminen mahdollisimman pitkään - perheelle turvallisuuden tunteen luominen - sairastuneen ja omaishoitajan elämänlaadun parantaminen - kokonaiskuvan saaminen perheen tilanteesta lyhytaikaishoidon tavoitteiden ja sisällön suunnittelua varten yhdessä perheen kanssa. Omahoitajan nimeäminen ( mietitään yhdessä hoitotiimissä) Valmistelut ennen ensimmäistä jaksoa: - selvitetään asiakkaan henkilötiedot, omaisten tiedot, tiedot sairauksista, lääkityksestä, hoitojaksoista muissa hoitopaikoissa, toimintakyvystä ja apuvälineistä - kotihoidon hoito- ja palvelusopimuksen tiedot, mikäli kotihoidon asiakas - laitetaan kutsukirje n. viikkoa ennen sovitun jakson alkua - otetaan yhteys 2-3 päivää ennen saapumista puhelimitse omaishoitajaan, sovitaan tuloaika ja pyydetään omaishoitajaa varaamaan aikaa n. tunnin alkuhaastattelua sekä hoito- ja kuntoutussopimuksen laatimista varten. Vastuuhenkilö: sairaanhoitaja / omahoitaja vastuuhoitajan nimeäminen tutustua huolella asiakkaan tietoihin ja arjen sujuvuuteen kotihoidossa kutsukirje ja puhelimitse yhteydenotto ennen jaksoa luotettavan ensivaikutelman ja aidon vuorovaikutussuhteen luominen perheen kanssa 6
3.2 Hoito- ja kuntoutussopimus Tarkoittaa: kirjallista kokonaiskuvausta asiakkaan / asukkaan hoidosta ja kuntoutuksesta. Lähtökohtana: laadukas hoito ja kuntoutus voi perustua vain huolellisesti tehtyyn kokonaistilanteen kartoitukseen, johon tuovat oman osaamisensa moni ammatillinen tiimi; sosiaalityön, hoitotyön, kuntoutuksen ja lääketieteellisen työn osaajat sekä muut hoitoon ja kuntoutukseen osallistujat. Hoito- ja kuntoutussopimus on työväline, minkä avulla turvataan yksilöllisyys ja jatkuvuus saumattomaksi kokonaisuudeksi. Hoito- ja kuntoutussopimukselle on juridinen perusta ja sitä säätelevät seuraavat lait ja asetukset; - laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (asiakaslaki 812/2000) - laki potilaan asemasta ja oikeuksista (potilaslaki 785/1992) - laki terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä (559/1994) - henkilörekisterilaki (471/1987) ja sen muutokset 1011/1989, 387/1994, 630/1995 Tavoitteena: - hyvä asiakasturvallisuus - hyvä tiedonkulku - hyvä asiakastyytyväisyys - hyvä vaikuttavuus ja laadunvarmistus - oikeanlainen hoito ja kuntoutus - taloudellisuus - kokonaisvaltainen hoidon ja kuntoutuksen suunnittelu Sisältö: 1. selvitetään asiakkaan esitiedot; - nimi, syntymäaika, asuinpaikka, perhesuhteet ja sosiaalietuudet - lääketieteelliset diagnoosit, hoitotyön diagnoosi ja päätavoite - hoitoon ja kuntoutukseen tulon syy - omaishoitaja, omalääkäri, lyhytaikaishoidon omahoitaja, kotihoidon omahoitaja - lääkitys, apuvälineet, allergiat, yliherkkyydet, erityisruokavaliot 2. asiakkaan toimintakyvyn sekä hoidon ja kuntoutuksen tarpeen määrittely, jossa on otettava huomioon seuraavat tekijät; - kognitiiviset, psyykkiset, emotionaaliset, fyysiset, sosiaaliset ja taloudelliset tekijät 3. asiakkaan voimavarojen määrittely, omaiset ja muut tukiverkostot mukaan lukien 4. konkreettiset ja selkeät tavoitteet hoidolle ja kuntoutukselle asiakkaan hyvinvoinnin ja toimintakyvyn lisäämiseksi ja ylläpitämiseksi 5. hoitoon ja kuntoutukseen osallistuvien yhdessä sopimat toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi, unohtamatta omaisia ja muita asiakkaan tukihenkilöitä 6. yhteisesti sovitut mittarit, joiden avulla tavoitteiden toteutumista seurataan sovittuina ajankohtina. Seuranta ja arviointi: toteutetaan 6 kuukauden välein tai tarpeen vaatiessa yhteisymmärryksessä sopimuksen laatimiseen osallistuneiden kanssa, minkä jälkeen sopimus arvioidaan ja päivitetään sovitulla tavalla yhdessä. Sovitut muutokset kirjataan yhteistyössä asiakkaan ja hänen läheisensä kanssa heti kun niistä on sovittu. Vastuuhenkilö: omahoitaja että sopimuksessa näkyvät perheen ilmaisemat todelliset tarpeet konkreettiset tavoitteet, jotka kohtaavat arjen sopimuksen tavoitteista ja keinoista tiedon kulku kaikille osaston työntekijöille ja muille perheen kanssa toimiville tahoille, mm. kotihoidolle seurannan ja arvioinnin yhteydessä saatu palautetieto ohjaa sopimuksen ajantasaistamista ja suunnitelman toteutumista arjessa 7
3.3 Toimintakyvyn ja hoidon tarpeen kartoitus Tarkoittaa: ihmisen kykyä selviytyä päivittäisistä toiminnoista tavanomaisina pidettävissä tilanteissa. Terveydentila, ikä, mieliala ja ympäristö vaikuttavat toimintakykyyn. Toimintakyvyn osa-alueita ovat älyllinen, sosiaalinen, fyysinen ja emotionaalinen toimintakyky. Hoidon tarpeen arviointi perustuu ikääntyneen fyysisiin, psyykkisiin, sosiaalisiin ja hengellisiin tarpeisiin vastaamiseen. 1. Älylliseen toimintakykyyn kuuluu tiedon käsittely, muisti ja oppiminen, tavoitteellisuus, toiminnan ja ajattelun ohjanta sekä kielellinen toiminta. Vireys ja tarkkaavaisuus sekä tunne- ja motivaatiotila vaikuttavat älylliseen toimintakykyyn. 2. Sosiaalinen toimintakyky käsittää kyvyn orientoitua aikaan ja paikkaan, kyvyn toimia ja olla sosiaalisessa kanssakäymisessä toisten kanssa. 3. Fyysinen toimintakyky käsittää kyvyn liikkua ja suoriutua omin avuin päivittäisistä toiminnoista ja se voidaan sisällyttää sosiaaliseen toimintakykyyn. 4. Emotionaaliseen toimintakykyyn kuuluu kyky käsitellä sisäisiä ja ulkoa tulevia psyykkisiä ärsykkeitä. Emotionaaliseen toimintakykyyn vaikuttaa kyky tuntea mielihyvää, mielialan vaihtelu, mielenkiinnon suuntautuminen ja itsetunto. Lähtökohtana: hoitotyö lähtee siitä, että henkilö itse on ensisijainen terveytensä ja toimintakykynsä ylläpitäjä. Tällöin hän käyttää niitä toimintakykynsä alueita, mitkä mahdollistavat arjessa selviytymisen. Kun selviytymiseen tulee ongelmia, hän tarvitsee muiden apua. Tuen ja auttamisen lähtökohtana on se, että hoitajat tietävät sairastuneen voimavarat, toimintakyvyn vahvat ja heikot alueet. Tavoitteena: jäljellä olevien voimavarojen, terveydentilan sekä toimintakyvyn ylläpito ja edistäminen. Sisältönä: 1. omaisen haastattelu 2. dementoituvan haastattelu 3. havainnointi arjessa 4. toimintakyvyn arviointimittareita; MMSE, ADL tai IADL,CDR -luokitus, GDS - mittarilla, TOIMIVA-testillä, RAVA- indeksi, RAI, FIM, Cornell. 5. terveydentilaa arvioidaan painon, verenpaineen, verensokerin, virtsan ja ihon seurannan avulla 6. tiedot toimintakyvyn ja hoidon tarpeen kartoituksesta, suunnitelmista, arvioinnista ja seurannasta dokumentoidaan. Seuranta ja arviointi: toteutetaan 6 kuukauden väliajoin tai tilanteen muuttuessa yhdessä asiakkaan ja omaishoitajan kanssa. Vastuuhenkilö: omahoitaja asiakkaalle merkityksellisen toimintakyvyn kuvaaminen toiminnan tason luokittelu esim. pukeutuminen; pukeutuu itsenäisesti, lopputulos siisti pukeutuu itsenäisesti, kerrospukeutumista pukeutuu itsenäisesti, lopputulos epäasiallinen oikein mitoitettu apu; sanallinen ohjaus riittävä sanallinen ohjaus ja vaatekappaleet esille sanallinen ohjaus ja vaatekappaleet ojentaen yksitellen sanallinen ohjauksen ohella aloitetaan toiminta avustaen sanallinen ohjaus samalla avustaen puolesta pukeminen 8
3.4 Lyhytaikaisjaksolle tulo ja kotiutus Tavoitteena: - Perheelle turvallisuuden tunteen lisääminen sekä kiireettömän ja rauhallisen ilmapiirin luominen. - Saada kokonaiskuva tilanteesta lyhytaikaishoidon tavoitteiden ja sisällön suunnittelua varten yhdessä perheen kanssa. - Tavoitteellisen ja tarkoituksenmukaisen hoito- ja kuntoutussopimuksen laatiminen ja käytännön toteuttaminen. - Hoitohenkilökunnan ja perheen sitoutuminen yhteisiin tavoitteisiin. - Hoidollisen ja kuntoutuksellisen yhteistyön lisääntyminen perheen ja hoitohenkilökunnan välillä. - Hoidon ja kuntoutuksen jatkuvuus. Valmistelut ennen tuloa: - 2-3 päivää ennen jakson alkua omahoitaja tai korvaava hoitaja soittaa omaishoitajalle. - Sopii tarkemmin jo aikaisemmin sovitulle jaksolle tulosta, saapumisajasta, mukaan tarvittavista henkilökohtaisista tavaroista. - Tutustutaan tarkemmin käytettävissä oleviin tietoihin perheen sen hetkisestä tilanteesta. Vastaanottaminen: - Aamulla työnjaossa sovitaan kuka ottaa asiakkaan vastaan mikäli nimetty omahoitaja ei ole paikalla. - Etukäteen on sovittu tarkempi tuloaika, jolloin omahoitaja tai korvaava hoitaja keskeyttää muun työn ja vastaanottaa ovella asiakkaan ja omaishoitajan heidän saapuessaan. - Toivottaa heidät tervetulleeksi, esittelee huoneen ja mahdollisen huonetoverin, käy läpi osaston päiväjärjestyksen ja muut yleiset asiat, kuten; ruokavaliot, suihkutukset, saunomiset, omaisten vierailut osastolla ja yhteiset tapahtumat ym. - Tämän jälkeen huoneessa aloitetaan asiakkaan ja omaishoitajan tulohaastattelu. Tulohaastattelut (lomake): - Tulohaastattelu tehdään tulohaastattelu lomaketta käyttäen, mikä täytetään kerran ja sen jälkeen siihen vain tehdään tarvittavat muutokset aina jaksojen alkaessa. Lomake toimii hoitajan muistilistana ja on apuna kun asiakkaan tulotilanne kirjataan käytössä olevaan tietojärjestelmään. Hoito- ja kuntoutussopimuksen laatiminen: - Yhdessä asiakkaan ja omaishoitajan kanssa viimeistään toisen jakson alussa laaditaan hoito- ja kuntoutussopimus, jota seurataan ja arvioidaan aina jaksoille tullessa ja kotiutuessa sekä tehdään tarvittavat muutokset. - Lomakkeina käytetään esim. Efficassa elämisen toiminnot ja hoitosuunnitelma lomakkeita. - Hoito- ja kuntoutussopimuksen suunnitelmat perustuvat asiakkaalle ja perheelle jo aiemmin kotihoidon hoito- ja palvelusopimuksessa tehtyihin terveydentilan ja toimintakyvyn kartoituksiin ja selvityksiin sekä asiakkaan ja omaishoitajan toiveisiin ja tarpeisiin. Kunto- ja virkistysohjelman laatiminen ja näkyville laittaminen: - Edellä mainitun hoito- ja kuntoutussuunnitelman pohjalta laaditaan myös 9
yksilöllinen kunto- ja virkistysohjelma yhdessä asiakkaan ja omaishoitajan kanssa. - Hoito- ja kuntoutussuunnitelmien muuttuessa tehdään tarvittavat muutokset myös kunto- ja virkistysohjelmaan. - Ohjelma laitetaan asiakkaan vuoteen yläpuolelle seinään aina asiakkaan saapuessa. - Kotijaksoille annetaan tarvittavat kunto- ja virkistysohjelmaa tukevat ohjeet omaishoitajalle ja kotihoidolle. Kirjaaminen: - Kirjataan asiakas sisään, kertomus tiedot, tarkistetaan hoitosuunnitelma, katsotaan kotipalvelunsivut, lääkelista, yle-lehti sekä SAS-hoitajan kirjaamiset, dementiahoitajan kirjaamiset tarvittaessa ym. tarvittavat tiedot tietojärjestelmästä. KOTIUTUS: - Omahoitaja tai korvaava hoitaja kirjaa etukäteen viestivihkoon tarvittavat viestit kotihoidolle, mikäli viestivihko käytössä. - Omahoitaja tai korvaava hoitaja on tulotilanteessa sovittuna ajankohtana paikalla omaishoitajan saapuessa hakemaan omaistaan kotiin. - Asiakkaan huoneessa käydään yhdessä läpi jakson toteutuminen, arvioidaan jakson sujuminen suhteessa tavoitteisiin ja annetaan tarvittavat kotiohjeet sekä muistutetaan seuraavasta jo ennalta sovitusta jaksosta sekä sovitaan muista tarvittavista asioista. Kirjaaminen: - Kirjataan jakson toteutumisesta yhteenveto ja jatkosuunnitelmat sekä tarpeen vaatiessa mahdolliset viestit kotihoidolle tai muulle hoitotaholle. - Kirjaamisen tulee olla asiakkaan toimintakykyä kuvailevaa ja arvioivaa suhteessa asetettuihin tavoitteisiin. - Lopuksi asiakas kirjataan ulos. Vastuuhenkilö: - Omahoitaja tai korvaava hoitaja. Seuranta ja arviointi: asiakastyytyväisyys kysely kerran vuodessa, vastuuhoitajan jatkuvana itsearviointina. aito kohtaaminen ja kuunteleminen varata aikaa keskusteluun asiakkaalle ja omaishoitajalle merkityksellisistä asioista selvittää asiakkaan taustaa, elämäntarinaa, merkityksellisiä asioita ja ihmisiä hänen elämässään, minäkuvaa, hyvinvointia ja jäljellä olevia voimavaroja hoito- ja kuntoutussopimuksen laatiminen ja päivittäminen yhdessä perheen kanssa kunto- ja virkistysohjelman laatiminen ja päivittäminen yhdessä perheen kanssa jakson loppuarvioinnin tekeminen yhdessä perheen kanssa sekä jatkosuunnitelmien laatiminen 10
3.5 Hyvä perushoito Tarkoittaa: ikäihmisen fyysisiin, psyykkisiin, sosiaalisiin ja hengellisiin tarpeisiin vastaamista. Perushoito on myös toimintakykyä edistävää hoitoa. Lähtökohtana: on, että ihminen tulee kuulluksi ja asianmukaisesti hoidetuksi ja että hänen ainutlaatuisuuttaan ja aikuisuuttaan kunnioitetaan kaikissa tilanteissa. Ammatillisen etiikan noudattaminen kaikissa tilanteissa. Tavoitteena: 1. tyytyväinen asiakas 2. tukea asiakkaan elämänlaatua kaikissa niissä eri toimintaympäristöissä, joissa hoitoa ja palveluja tarvitsevat ihmiset elävät. Elämänlaatu koostuu seuraavista asioista; - yleinen elämään tyytyväisyys - mielihyvän tunne ja onnellisuus - tarpeiden tyydyttäminen - edellisten yhdistelmät. Sisältö: 1. hygienia ja ihon hoito 2. ravitsemus 3. eritystoiminta 4. suun hoito 5. kivun hoito 6. toiminnallisten kuulo- ja näköhaittojen huomioiminen 7. mielialaongelmien tunnistaminen ja hoito 8. dementoituneiden käytösoireiden hoito 9. kaltoin kohtelun tunnistaminen, ehkäisy ja siihen puuttuminen 10. dementoituneet ja uni 11. dementoituneet ja seksuaalisuus 12. dementoituneet ja päihteet 13. arvokkaan kuoleman tukeminen Seuranta ja arviointi: päivittäin ja / tai säännöllisin väliajoin. Vastuuhenkilöt: kaikki osaston hoitotyöntekijät. 3.5.1 Hygienia ja ihon hoito hoitaa ihoa huolellisesti ja ehkäistä painehaavojen synty arvioida ihon kunto säännöllisesti (huom. Sairaanhoitajan käsikirja) tunnistaa painehaava riskit, ylläpitää hyvää ravitsemusta ja huolehtia säännöllisestä liikunnasta ja ulkoilusta käyttää painetta keventäviä apuvälineitä, patjoja ja istuintyynyjä sekä huolehtia asentohoidosta yhteistyö omaisten kanssa (ohjeistus kotiin) Lisätietoja: Voutilainen ym. 2002, Aejmelaeus ym. 2007 ja Iivanainen ym. 2001 3.5.2 Eritystoiminta huolehtia nesteytyksestä ja ravitsemuksesta seurata vatsan toimintaa, virtsaamista ja rakon hallintaa 11
Lisätietoja: Voutilainen ym. 2002, Aejmelaeus ym.2007 ja Iivanainen ym. 2001 3.5.3 Ravitsemus taata ravinnon saanti yksilölliset mieltymykset huomioon ottaen tunnistaa aliravitsemusriskit ja varmistaa riittävän nesteen, valkuaisaineen, D- vitamiinin ja kalkin saanti (Merja Suominen; Ravitsemus osana ikääntyneen hyvää hoitoa -opas, Vanhustyön keskusliitto) järjestää ruokailutilanteet säännöllisesti, suoden myös mahdollisuuden joustavuuteen, jolloin yksilöllisiä tottumuksia kunnioitetaan suunnitella ruokailutilanteet kiireettömiksi ja viihtyisiksi niin koti- kuin laitoshoidossakin Lisätietoja: Voutilainen ym. 2002, Aejmelaeus ym.2007, Iivanainen ym. 2001 ja Ikääntyneen ravitsemus ja erityisruokavaliot. Opas ikääntyneitä hoitavalle henkilökunnalle 2006. Ravitsemusterapeuttinen yhdistyksen julkaisu. 3.5.4 Suunhoito varmistaa suun huolellinen ja säännöllinen hoito arvioida suun kunto säännöllisesti, huomioon ottaen erityisesti riskiryhmät, kuten esim. diabetes, tulehdussairaudet ym. tunnistaa suun kuntoa uhkaavat riskitekijät, kuten esim. lääkitys Lisätietoja: Voutilainen ym. 2002, Iivanainen ym. 2001 ja Ikäihmisen suun hoidon opas. Suomen hammaslääkäriliiton julkaisu. 3.5.5 Kivun hoito pyrkiä täyteen kivun hallintaan ja toimintakykyisyyteen parantaa kipua aiheuttava sairaus tai pyrkiä hidastamaan sairauden eteneminen tai lievittää kroonista sairautta valita lääkitys yksilöllisesti, aloittaa kivun lääkehoito matalin annoksin ja nostaa sitä asteittain, annostella lääkitys säännöllisesti sekä ottaa huomioon kivun lääkkeettömät hoitomenetelmät tarkistaa kivunhoitomenetelmien vaikuttavuus säännöllisesti Lisätietoja: Voutilainen ym. 2002 ja Kalso, E & Vainio, A. 1993 3.5.6 Toiminnallisten kuulo- ja näköhaittojen huomioiminen löytää ja hoitaa kuulo- ja näköhaitat arvioida kuulo ja näkö säännöllisesti tunnistaa kuulo- ja näköhaitoista mahdollisesti seuraavat riskitekijät Lisätietoja: Voutilainen ym. 2002 3.5.7. Mielialaongelmien tunnistaminen ja hoito tunnistaa masentuneen voimavarat elämän laadun parantamiseksi ja välittää uskoa voimavaroihin tunnistaa masennusalttiutta lisäävät tekijät ja -oireet rakentaa yksilöllinen hoitomalli ja tukea jaksamista vuorovaikutuksessa sekä pitää toivoa yllä sinnikkäästi ja maltillisesti etsiä ikäihmisen ja hänen läheistensä kanssa jäljellä olevien voimavarojen mukaisia rooleja ja tehtäviä 12
Lisätietoja: Voutilainen ym. 2002 ja Aejmelaeus ym.2007 3.5.8. Dementoituneiden haasteelliseen käyttäytymiseen vastaaminen huomioida ensisijaisesti lääkkeettömät hoidot vahvistaa käytösoireisen dementoituneen hyvinvointia tunnistaa taustalla vaikuttavat tekijät valita hoitomuodot häiriöitä aiheuttavien syiden mukaan vahvistaa työtiimin ongelmanratkaisutaitoja (Voutilainen ym. 2002). huomioida myös kotitilanne Lisätietoja: Voutilainen ym. 2002 ja Aejmelaeus ym.2007 3.5.9. Kaltoin kohtelun tunnistaminen, ehkäisy ja siihen puuttuminen puuttua kaltoin kohtelun tilainteisiin välittömästi sitä havaittaessa tai epäiltäessä tunnistaa sen eri muodot laatia toimintaohjeet, tarkkailla hoitoyhteisön asennoitumista ikääntyneisiin sekä pohtia erilaisten fyysisten ja kemiallisten pakotteiden käytön syitä kunnioittaa potilaan itsemääräämisoikeutta noudattaa lakia potilaan oikeuksista sekä mielenterveyslakia, joissa on määrätty, että; - liikkumisvapauden rajoittamisesta eli vuoteeseen tai geriatriseen tuoliin sitomisesta hoitoyksikössä päättää hoitava lääkäri - sidotulle on määrättävä vastuu hoitaja - sidotun tilaa on jatkuvasti seurattava siten, että hoitohenkilökunta on näkö- ja kuuloyhteydessä potilaaseen - käytetystä rajoitustoimenpiteestä, sen syystä ja kestosta tulee tehdä merkintä asiakkaasta toimintayksikössä pidettäviin asiakirjoihin - rajoitusten toteuttamisesta tulee kunkin toimintayksikön laatia kirjalliset ohjeet - - rajoituksista tulee toimintayksikössä pitää erillistä luetteloa, jossa on tiedot rajoituksen kohteena olleesta henkilöstä, rajoituksesta ja rajoituksesta päättäneestä henkilöstä. - Lääninhallitukselle on kahden viikon välein toimitettava ilmoitus potilaiden eristämisistä ja sitomisista, ilmoituksessa on mainittava potilaan tunnistetiedot, tiedot toimenpiteestä ja sen syystä sekä toimenpiteen määränneen lääkärin nimi. huolehtia työyksikön henkilöstön hyvinvoinnista huomioida myös kotona tapahtuva joko tahallinen tai tahaton kaltoin kohtelu Lisätietoja: Voutilainen ym. 2002 ja Aejmelaeus ym.2007 3.5.10. Ikäihmiset ja uni kiinnittää huomiota hyvään unen laatuun, mikä nostaa mielialaa ja parantaa suorituskykyä iän karttuessa tulee huomioida, että uni kevenee kiinnittää huomiota huonoon unen laatuun, mikä lisää aggressiivisuutta, heikentää kehotusten hallintaa, laskee suorituskykyä ja keskittymistä, lisää rauhattomuutta, lihottaa, heikentää muistia sekä altistaa masennukselle ja tapaturmille (Leskinen 2007). Lisätietoja: Iivanainen ym. 2001 ja Kivelä, S-L 2007. 13
3.5.11. Ikäihmiset ja seksuaalisuus kunnioittaa seksuaalisuutta osana ikääntyneen elämää tukea ikäihmisen yksilöllistä seksuaalisuutta ottaa hienotunteisesti huomioon ikääntyneen ihmisen yksilöllisen fyysisen reviirin tarve hoitotilanteissa ymmärtää, että ikääntyneen seksuaalisuuden kohtaaminen edellyttää ammattihenkilöltä tasapainoista suhtautumista omaan seksuaalisuuteensa Lisätietoja: Voutilainen ym. 2002, Iivanainen ym. 2001 ja Aejmelaeus ym.2007 3.5.12. Ikäihmiset ja päihteet hyväksyä jokaisen oikeus kohtuulliseen alkoholin käyttöön sekä tiedottaa päihteiden väärinkäyttöön liittyvistä ongelmista ymmärtää taustalla vaikuttavat tekijät perustaa auttamissuhde kuunteluun, ymmärtämiseen ja läsnäoloon hyödyntää tarvittaessa A-klinikan, mielenterveystoimiston tai muun vastaavan yksikön osaamista Lisätietoja: Voutilainen ym. 2002 ja Aejmelaeus ym.2007 3.5.13. Arvokkaan kuoleman tukeminen arvostaa kuolevan itsemääräämisoikeutta ja mahdollistaa arvokas kuolema sekä perustaa saattohoidon alkaminen ikääntyneen itsensä, hänen omaisensa sekä hoitoon osallistuvan työryhmän yhteiseen päätökseen taata kuolevan haluama tuki ja levollisuus ja tunnistaa kärsimystä aiheuttavat oireet lievittää kärsimystä sekä tukea kuolevaa ja hänen omaisiaan tukea henkilöstöä kuolevan hoidossa huomioida kuolevan oma vakaumus tarvittaessa hoitopaikan yhteinen saattohoidon linjaus valmiiksi mietittynä, mikäli omaiset ja kuoleva itse eivät ole siitä päättämässä Lisätietoja: Voutilainen ym. 2002, Iivanainen ym. 2001 ja Aejmelaeus ym.2007 LÄHTEET Aejmelaeus, R, Kan, S., Katajisto, K-R & Pohjola, L. Erikoistu vanhustyöhön. 2007. WSOY. Iivanainen, A., Jauhiainen, M. & Pikkarainen, P. 2001. Hoitamisen taito. Tammi. Kalso, E. & Vainio, A. 1993. Kipu. Duodecim. Kivelä, S-L. 2007. Voimavaroja unesta. Hyvä uni iäkkäänä. Kirjapaja. Voutilainen Päivi & co (toim). Ikäihmisten hyvä hoito ja palvelu. Opas laatuun. Stakes oppaita 49. Gummerus Kirjapaino Oy. Saarijärvi 2002 14
3.6 Toimintakykyä edistävällä työotteella toteutettava arjen toiminta Päivittäiset toiminnot: - peseytyminen - pukeutuminen, riisuutuminen - hiusten laitto - hampaiden pesu - parran ajo - vuoteen sijaus ja avaus - ruokailu - lääkkeiden otto - wc-toiminnot - liikkuminen - ulkoilu Toimintakykyä edistävä työote: - tarkoittaa työntekijän tapaa suhtautua arjen työhön ja asiakkaisiin / asukkaisiin siten, että dementoituvan ja hoitotyöntekijän yhdessä toimiminen tuottaa onnistumisen kokemuksia, hyvää oloa ja iloa molemmille. - tavoitteena on edistää dementoituvan hyvinvointia ja elämänlaatua sekä selviytymistä kompensoiden toimintakyvyn heikentyneitä osa-alueita - lähtökohtana on dementoituvan ihmisen yksilöllisyyden tunnustaminen ja sen kunnioittaminen, itsemääräämisoikeuden tukeminen, säilyneiden, heikentyneiden ja menetettyjen voimavarojen tunnistaminen sekä toimintakyvyn tukeminen. Lisäksi hoitohenkilökunnalla tulee olla ajankohtaiset ja riittävät tiedot dementoivista sairauksista ja niiden vaikutuksista toimintakykyyn sekä myös kyky reflektoida omaa toimintatapaansa. - seuranta ja arviointi tehdään itse- ja vertaisarviointina. Toimintaohjeita: - Kaikissa päivittäisissä toiminnoissa noudatetaan hoito- ja kuntoutussopimusta, siinä määriteltyjä hoidon ja kuntoutuksen keinoja ja tavoitteita - Lähtökohtana on asiakkaan oma kokemus voimavarojensa ja kykyjensä riittävyydestä sekä avun tarpeesta. - Toimintakykyä edistävä työote on tapa tehdä työtä, jossa ikäihminen ja työntekijä toimivat arjessa yhdessä niin, että asiakas / asukas käyttää omia voimavarojaan työntekijän avustaessa häntä vain tarvittaessa. - Kirjauksen tulee olla asiakkaan toimintakykyä kuvailevaa ja arvioivaa, hyvän ja yhtenäisen kirjauskäytännön mukaista. Vastuuhenkilöt: - kaikki osaston hoitotyön tekijät. Päivittäiset toiminnot: 3.6.1. Peseytyminen, hampaiden pesu, parran ajo, hiusten laitto Määritellä ohjauksen ja avun tarve antaen näin asiakkaalle mahdollisuuden käyttää omaa jäljellä olevaa toimintakykyään: - sanallinen ohjaus riittävä - sanallinen ohjaus ja välineet esille - sanallinen ohjaus ja välineet yksitellen ojentaen 15
- sanallisen ohjauksen ohella aloitetaan toiminta avustaen - sanallinen ohjaus samalla avustaen - puolesta tekeminen. 3.6.2. Pukeutuminen / riisuuntuminen Määritellä ohjauksen ja avun tarve antaen näin asiakkaalle mahdollisuuden käyttää omaa jäljellä olevaa toimintakykyään: - sanallinen ohjaus riittävä - sanallinen ohjaus ja vaatekappaleet esille - sanallinen ohjaus ja vaatekappaleet yksitellen ojentaen - sanallisen ohjauksen ohella aloitetaan toiminta avustaen - sanallinen ohjaus samalla avustaen - puolesta tekeminen. 3.6.3. Vuoteen sijaus ja avaus Määritellä ohjauksen ja avun tarve antaen näin asiakkaalle mahdollisuuden käyttää omaa jäljellä olevaa toimintakykyään: - sanallinen ohjaus riittävä - sanallinen ohjaus ja päiväpeitto esille - sanallinen ohjaus ja vuodevaatteet / päiväpeitto yksitellen ojentaen - sanallisen ohjauksen ohella aloitetaan toiminta avustaen - sanallinen ohjaus samalla avustaen - puolesta tekeminen. 3.6.4. Ruokailu Yksilötasolla määritellään ohjauksen ja avun tarve antaen näin asiakkaalle mahdollisuuden käyttää omaa jäljellä olevaa toimintakykyään ja valinnan mahdollisuuksia: - sanallinen ohjaus riittävä - sanallinen ohjaus ja ruokailuvälineet / ruoat yksitellen esille ojentaen - sanallisen ohjauksen ohella aloitetaan toiminta osittain avustaen - sanallinen ohjaus samalla avustaen - puolesta tekeminen Yhteisötasolla annetaan asukkaiden / asiakkaiden osallistua ruokakärryjen hakuun / takaisin vientiin, pöytien kattamiseen / korjaamiseen sekä itse valita, ottaa ja voidella leivät, valita ja kaataa juomat. Ruokailu on yhteisöllinen ja kuntouttava tilanne, jossa olennaista on ruokailijoiden aktiivinen rooli, sosiaalinen seurustelu pöydissä asukkaiden / asiakkaiden välillä sekä asukkaiden / asiakkaiden ja henkilökunnan välillä. 3.6.5. Lääkkeiden otto Määritellä ohjauksen ja avun tarve antaen näin asiakkaalle mahdollisuuden käyttää omaa jäljellä olevaa toimintakykyään: - sanallinen ohjaus riittävä - sanallinen ohjaus ja lääkkeet esille - sanallinen ohjaus ja lääkkeet yksitellen ojentaen - sanallisen ohjauksen ohella aloitetaan lääkkeen anto avustaen - sanallinen ohjaus samalla avustaen - puolesta tekeminen 16
3.6.6. Wc-toiminnot Määritellä ohjauksen ja avun tarve antaen näin asiakkaalle mahdollisuuden käyttää omaa jäljellä olevaa toimintakykyään: - sanallinen ohjaus riittävä - sanallisen ohjauksen ohella aloitetaan toiminta avustaen - sanallinen ohjaus samalla avustaen - puolesta tekeminen 3.6.7. Liikkuminen ja siirtyminen Määritellä ohjauksen ja avun tarve antaen näin asiakkaalle mahdollisuuden käyttää omaa jäljellä olevaa toimintakykyään: - sanallinen ohjaus riittävä - sanallinen ohjaus ja mahdollinen apuväline esille - sanallisen ohjauksen ohella aloitetaan liikkuminen / siirtyminen avustaen - sanallinen ohjaus samalla avustaen - puolesta tekeminen 2.6.8. Ulkoilu Määritellä ohjauksen ja avun tarve antaen näin asiakkaalle mahdollisuuden käyttää omaa jäljellä olevaa toimintakykyään: - sanallinen ohjaus riittävä ulkoiluvaatteiden pukemiseen, apuvälineet ottamiseen ja ulos lähtemiseen sekä ulkona liikkumiseen - sanallinen ohjaus ja ulkoiluvaatteet esille sekä mahdollinen apuväline esille - sanallisen ohjauksen ohella aloitetaan ulkoilu avustaen - sanallinen ohjaus samalla avustaen - kuljetetaan pyörätuolilla antaa asukkaille ja asiakkaille mahdollisuus osallistua kaikkeen arjen toimintaan yhdessä hoitajien kanssa läsnäolo ja lähellä olo aikuisena kohteleminen kiireettömän ilmapiirin luominen että dementoituva ihminen tekee hoitotilanteissa kaiken sen, mihin hän pystyy ja hoitotyöntekijän rooli on olla tilanteiden ohjaajana ja motivoijana = käsien päällä istumisen taito 17
3.7 Kuntoutus Tarkoittaa: prosessia, jonka avulla parannetaan sairastuneen mahdollisuuksia elää ja osallistua omilla edellytyksillään, tuettuna, auttaa häntä toteuttamaan itseään sairauden aiheuttamista rajoitteista huolimatta. Lähtökohtana: yksilöllisyys ja oikea-aikaisuus. Yksilöllisyys tarkoittaa sitä, että jokainen on oma persoonallisuutensa, jokaiselle on omat tapansa ja kiinnostuksensa ja erilainen elämäntilanne. Nämä kaikki vaikuttavat toimintakykyyn ja ne on otettava huomioon kuntoutusta suunniteltaessa ja toteutettaessa. Oikea-aikaisuudella tarkoitetaan erilaisten kuntoutustoimenpiteiden oikeaa ajoittamista, sillä dementoivat sairaudet ovat eteneviä prosesseja, joissa toimintakyky muuttuu sairauden edetessä, jolloin kuntoutuksen tavoitteet ja keinot vaihtelevat myös tilan vaikeusasteen mukaan. Tavoitteena: on tukea kuntoutujaa toteuttamaan elämänprojektejaan ja ylläpitämään elämänhallintaansa tilanteissa, joissa hänen mahdollisuutensa sosiaaliseen selviytymiseen ovat esim. sairauden vuoksi uhattuina tai heikentyneet. - Dementoivan sairauden varhaisessa vaiheessa kuntoutuksella pyritään oireiden lieventämiseen. - Lievässä vaiheessa pyritään toimintakyvyn ylläpitämiseen, taitojen ja jäljellä olevien kykyalueiden harjaannuttamiseen ja selviytymistä tukevien kompensoivien toimintatapojen kehittämiseen ottaen huomioon heikkenevät kykyalueet. - Keskivaikeassa vaiheessa tarvitaan yksilöllistä toimintakykyä ylläpitävää toimintaa, erityisen tärkeää tässä vaiheessa on kuntouttava työote ja ryhmätoiminnot. - Vaikeassa vaiheessa tuetaan vuorovaikutustaitojen säilymistä ja liikuntakykyä sekä ehkäistään lisäongelmien, esim. kaatuiluun liittyvien lonkkamurtumien syntymistä. Kuntouttavan hoidon sisältöön kuuluu myös aistien aktivointia. Sisältö: - ulkoilu - kävely sisätiloissa - erilaiset ryhmätoiminnot; muisteluryhmä, lauluryhmä, tanssiryhmä, peliryhmä, kirjallisuusryhmä, hengelliset ryhmät, puutarhanhoitoryhmä - omaishoitajien tukeminen; ohjaus, neuvonta ja kuunteleminen - vastuu henkilöt; kaikki osaston työntekijät, kuntohoitaja ja virikevastaava Fysioterapia; - tasapainoharjoittelu - erityyppinen kävelyharjoittelu - kuntosaliharjoittelu - venyttely- ja rentousharjoitukset - apuväline asiat - vastuu henkilö; kuntohoitaja (fysioterapeutti) Muita terapioita ovat esim. toimintaterapia, taideterapia, puutarhaterapia, puheterapia. Seuranta ja arviointi: - toteutetaan joka jakson aikana ja tarkemmin 6 kuukauden väliajoin - vaikuttavuutta ja tuloksellisuutta arvioidaan sovittujen mittareiden avulla; esim. RAVA, MMSE, ADL, TOIMIVA testi ja havainnointi. Vastuuhenkilöt: omahoitaja, osaston koko muu henkilökunta, kuntohoitaja, virikevastaava yksilöllisen kuntoutussuunnitelman laatiminen yhteistyössä dementoituvan ja hänen läheistensä kanssa tarkoituksenmukaiset ja oikea-aikaiset kuntoutuskeinot sairauden eri vaiheissa 18
3.8 Omaisen tukeminen Tarkoittaa: omainen nähdään asiantuntijana ja yhteistyökumppanina dementoituvan läheisensä asioissa ja hänet otetaan mukaan omaisensa hoidon ja kuntoutuksen suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin. Myös omaishoitajan omat jaksamista lisäävät mahdolliset tukitoimet kartoitetaan ja pyritään vastaamaan niihin. Lähtökohtana: hoitohenkilökunta tuntee omaisen tilanteen, tunnistaa omaisen oikeudet sekä omaa rohkeutta ja intoa rakentaa yhteistyötä. Omaiset nähdään voimavarana hoidossa ja kuntoutuksessa kaikissa toimintaympäristöissä. Tavoitteena: luottamuksellinen ja merkityksellinen yhteistyö ja näin kotihoidon jatkuminen mahdollisimman pitkään. Sisältö: - omaisten riittävä tiedon ja tuen saanti, esim. sovitaan mitä asioita omahoitaja voi tehdä omaishoitajan puolesta, joustavuus hoitojaksojen pituuden suunnitteluissa - sovitaan perheelle selkeät ohjeet yhteydenottoon, mihin voi soittaa tarvittaessa - kotihoidon ongelmien kuunteleminen ja niihin vastaaminen - mahdollisuus tarvittaessa sosiaalihoitajan palveluihin - yhteisen toimintaohjeen laatiminen; miten menetellään tilanteessa, jossa omaishoitaja itse esim. sairastuu, eikä voi tai jaksa ottaa omaistaan kotiin lyhytaikaisjakson päättyessä - dementoituvan ihmisen elämäntarinan kertomisessa on omaisilla tärkeä rooli - omaisen kanssa käydään läpi hoitoyhteisön hoitoideologia, toimintatapa ja keskustellaan hoidon ja kuntoutuksen tavoitteista ja toteutuksesta. Seuranta ja arviointi: - tarvittaessa yhteisesti sovitut tapaamiset, joissa arvioidaan yhteistyön sujumista - asiakastyytyväisyys kysely Vastuuhenkilöt: omahoitajat kuunteleminen, keskusteleminen ja lohduttaminen läsnäolo ja inhimillinen myötäeläminen luottamuksen saavuttaminen asiantuntijuus selkeästi perheelle ilmoitettu yhteystieto mihin voi ottaa yhteyttä tarvittaessa 19
3.9 Kotikäynti Tarkoittaa: lyhytaikaishoitoyksikön omahoitajan tarvittaessa esim. kotihoidon ja / tai kuntoutuksen ammattilaisen kanssa sovitusti tekemää kotikäyntiä perheen luo. Lähtökohtana: - dementoituneen ja hänen läheisensä tukeminen ja näin kotihoidon jatkuminen mahdollisimman pitkään - kotikäynti tehdään vastuuhoitajan tekemän kartoituksen perusteella sekä perheen tarpeista lähtien ja / tai heidän niin halutessaan Tavoitteena: - kartoittaa päivittäisistä toiminnoista selviytymistä - selvittää ja ennakoida mahdolliset ongelmatilanteet kotona selviytymisessä - tukea omaishoitajaa - nähdä missä olosuhteissa perhe elää, miten asiakas kotona selviytyy eri toiminnoissa ja tilanteissa, havainnot huomioidaan sitten lyhytaikaishoito jaksolla päivittäisessä arjen toiminnassa sekä kuntoutuksessa - auttaa hoito- ja kuntoutussopimuksen laadinnassa - selvittää mahdolliset apuväline tarpeet ja viestiä niistä apuvälineyksikölle Sisältö: - toimintakyvyn arviointi, eri mittarit - ADL-haastattelu - RAVA-indeksi - hoitotahdon määrittäminen, lomake - havainnointi ja haastattelu - asiakkaan elämäntarinaan tutustuminen (elämäntarina lomake) Seuranta ja arviointi: kotikäynti tehdään vain kerran tai tarpeen / tilanteen muuttuessa, kun perhe on jo jonkin aikaa ollut asiakkaana. Vastuuhenkilöt: omahoitaja perheen todellisten tarpeiden ja toiveiden toteutuminen kuunteleminen, keskusteleminen läsnäolo ja inhimillinen myötäeläminen luottamuksen saavuttaminen asiantuntijuus tiedonkulku 20