SMS ja FSTD Helsinki, 5.2.2014 Ylitarkastaja Olli Hänninen Responsible traffic. A joint effort.
Miten SMS liittyy FSTD-asioihin? Määräysten mukaan FSTD-operaattorilla pitää olla turvallisuudenhallintajärjestelmä (SMS). Se vaaditaan, vaikka operaattori ei olisi ATO, eli vaikka operaattori ei anna koulutusta vaan vain ylläpitää FSTD-laitteitaan. FSTD-operaattorin SMS:n keskittyy tietysti kaikkeen turvallisuuteen liittyvään, mutta erityisesti seuraaviin asioihin: Huoltohenkilöstön välitön turvallisuus Ohjaajien välitön turvallisuus Negatiivisen koulutuksen riskit Tärkein ja vaikein! Seuraavilla sivuilla on tyypillisiä esimerkkejä näistä. Koko Power Point osoitteesta: http://www.trafi.fi/filebank/a/1391684556/5be0070810fe1145f4626 a2211cf42a0/14141-sms_ja_fstd.pptx 21.11.2014 Finnish Transport Safety Agency 2
Negatiivinen koulutus, #1 Negatiivisen koulutuksen määritelmä: Jos FSTD-laite ei vastaa oikeaa ilma-alusta tai ei ole kunnossa, niin koulutettavat oppivat laitteella toimimaan väärin ja väärin opitut taidot siirtyvät heidän toimintaansa oikeassa ilma-aluksessa ja voivat aiheuttaa siten vaaroja myöhemmin. Opittuja taitoja on myöhemmin vaikea karsia pois. Negatiivinen koulutus aiheuttaa siis turvallisuusriskejä epäsuorasti. Tyypillisiä negatiivisen koulutuksen aiheuttajia: FSTD-laitteen konfiguraatio ei vastaa oikeaa ilma-alusta (esim. moottoriversio). FSTD-laitteen käsiteltävyys ei ole oikein (johtuen esim. ohjaimien väärästä kalibroinnista tai viasta). FSTD-laitteeseen on ladattu (vahingossa) väärä software-ohjelmaversio. Kuvantuottojärjestelmä antaa väärän kuvan esim. näkyvyydestä tai yöstä tai esim. rullaustiet on mallinnettu väärin. Liikejärjestelmän virheet, jotka antavat vääriä tuntemuksia (esim. eng fail). Järjestelmien ongelmat: Autopilotin toiminta (esim. divergoi, eli heilahtelu kasvaa tietyissä olosuhteissa) Simuloitu vika ei toimi oikein (esim. emergency-sähköjärjestelmä virtaistaa väärin) EFIS-symboliikan virheet Erityisesti FNPT-laitteilla instrumenttien puute (esim. vain yksi painekorkeusmittari) 21.11.2014 Finnish Transport Safety Agency 3
Negatiivinen koulutus, #2 Negatiivinen koulutus on mitä vain, mikä saa ohjaajan (huomaamattakin) toimimaan tai reagoimaan vastoin kuin oikeassa ilma-aluksessa pitäisi tehdä. Varsinkin nuoret kokemattomat koulutettavat eivät aina uskallakaan sanoa, että epäilevät FSTD-laitteen toimivan väärin, joten on tärkeää, että muut varmistavat, että koulutettavat saavat oikeaa oppia. Tuottaako jokin FSTD-laitteen vika/ominaisuus negatiivista koulutusta? Siihen vaikuttaa muun muassa konetyyppi ja sen versio, käytetyt lentomenetelmät ja koulutusohjelma. Kokenut TRI/TRE lienee erinomainen asiantuntija arvioimaan tuottaako jokin negatiivista koulutusta vai ei. Edelleenkin simulaattori on vain simulaattori, eikä voi täydellisesti vastata oikeaa ilma-alusta. SMS:n pitäisi tunnistaa, että missä asioissa FSTD-laite on liian kaukana oikeasta ilma-aluksesta. 21.11.2014 Finnish Transport Safety Agency 4
Miten negatiivinen koulutus vältetään? SMS:n tarkoitus ei ole luoda uusia prosesseja, vaan käyttää jo olemassa olevia prosesseja ja ohjata niitä toimimaan tehokkaasti. Esimerkki, joka ei liity mihinkään suomalaiseen firmaan: FSTD-operaattorilla on vanhahko FFS-laite. Operaattori mittaa laitteen luotettavuutta (esim. vikojen määrää, laatua, luokkia, tiheyttä, jne) määräysten mukaan. Luotettavuusmittarit osoittaa, että laitteen ohjaussauvan kalibrointi huononee aika usein. Sen korjaaminen aiheuttaa pitkiä viivästyksiä koulutussessioihin ja se kostautuu taloudellisesti. SMS tunnistaa, että tämä ongelma aiheuttaa negatiivista koulutusta, koska simun käsiteltävyys ei vastaa haluttua. Tämä aiheuttaa myös taloudellista tappiota. SMS on tunnistanut vaaratekijän (hazard) ja kategorisoi sen riskin. SMS päättää, että riskiä pienennetään (mitigation actions) tilaamalla varaosia varastoon enemmän ja tarkistamalla ohjaimien kalibrointi tavallista useammin, eli 3 kk välein tavanomaisen 12 kk sijaan. Lisäksi ennakoivan huollon ohjelmaan lisätään ohjaimien mekanismin puhdistus ja voitelu. Vieläpä päivittäisessä daily readiness -tarkastuksessa korostetaan tätä asiaa. Näin toimien kalibroinnin huonontuminen tunnistetaan nopeasti. Silloin pienennetään negatiivisen koulutuksen riskiä ja säästetään rahaa. 21.11.2014 Finnish Transport Safety Agency 5
Lento-operaattorin SMS ja FSTD Lento-operaattori lähettää miehistöjä vuokraamaansa simulaattoriin. FSTD-operaattorilla on jo SMS, joten tarvitseeko lento-operaattorin SMS:n huomioida FSTD-asioita mitenkään? Vastuu alihankkijan tuottamasta palvelusta (esim. Simukoulutuksesta) on ostajalla (GM1 ORO.GEN.205), joten lentooperaattorin SMS:n on syytä huomioida FSTD-asiatkin. Lento-operaattorin on syytä auditoida (CMS- & SMS-audit) käyttämänsä FSTD-operaattorit. Edelliset sivut antanevat näkemystä, että millaisia asioita ja millaisella syvyydellä auditissa kannattaa huomioida. Nippelitasolle ei lähtökohtaisesti kannata tuijottaa, vaan oleelliseen. Jos ostat palveluja alihankkijalta, niin vaadi siltä hyvää laatua ja turvallisuudenhallintaa! Tarkasta, että se toteutuukin. 21.11.2014 Finnish Transport Safety Agency 6
Asioita, jotka kannattaa huomioida, #1 SMS:n ajatus on, että kaikki asiaan liittyvät tahot toimisivat yhdessä turvallisuuden varmistamiseksi. Olisi hyvä käytäntö jos lento- ja FSTD-operaattorit jakaisivat avoimesti toisilleen tietoa tunnistamistaan oleellisista riskeistä, niin molemmat hyötyisivät toisistaan. Esim. Lento-operaattorin FDM:stä tunnistamat haasteet voidaan kertoa FSTD-operaattorille, joka voi varmistaa, että kyseinen lentotila on simussa simuloitu hyvin. Tämä on toki idealismia, mutta joskus ehkä myös realismia. FSTD-laitteiden käyttäjät eivät aina raportoi FSTD-laitteessa havaitsemistaan vioista. Jos vikoja ei raportoida, niin ei niitä voida korjatakaan! Miten vikojen raportoinnin voi tehdä helpoksi ja kannustaa siihen? EASA OPS vaatii jatkuvaan parantamiseen. Sitä voi tehdä molemmat tahot. 21.11.2014 Finnish Transport Safety Agency 7
Asioita, jotka kannattaa huomioida, #2 FSTD-laitteiden käyttäjät eivät aina ennen FSTD-lentoa tarkastele mahdollisia avoimia vikoja. EASA ei vaadi FSTD-laitteille MEL:iä, vaan kouluttajien pitää räätälöidä koulutussessioita niin, ettei viallisilla järjestelmillä anneta koulutusta. Kouluttajat joutuvat ammattitaidollaan miettimään, että mikä on oleellista ja mikä ei. Oikean ilma-aluksen MEL toki antaa hyvää osviittaa. Viranomainen myöntää FSTD-laitteelle FSTD Qualification Certificaten. Lisäksi laitteen teknisestä tarkastuksesta laaditaan FSTD Evaluation Report. Lisäksi viranomainen auditoi FSTDoperaattoreita ja laatii audit-raportit. Näistä käy ilmi viranomaisen(kin) tunnistamat puutteet laitteessa ja sen ylläpidossa. Lento-operaattorin on syytä huomioida ne. Lento-operaattorin on syytä käydä nämä dokumentit huolella lävitse. Jos on epäselvää mitä merkinnät dokumenteissa tarkoittavat, ota yhteys Trafiin. ORO.FC.145 vaatii, että lento-operaattorin on seurattava FSTD-laitteen muutoksia varmistaakseen, että muutokset eivät vaikuta omiin koulutusohjelmiinsa. Lisäksi se vaatii, että FSTD:n ja oikean käytetyn ilmaaluksen erot pitää huomioida briefauksella tai koulutuksella. Ei turhaa byrokratiaa, vaan pyritään selkeisiin ja yksinkertaisiin prosesseihin ja tiedonvaihtoon operaattorien sisällä ja niiden välillä. 21.11.2014 Finnish Transport Safety Agency 8