HALLITUS 81 06.06.2016 LOHJAN SAIRAANHOITOALUEEN KIIREETTÖMÄN SAIRAANKULJETUKSEN JA ENSIHOITOPALVELUJEN JÄRJESTÄMINEN HALL 81 HUS/67/2016 Lohjan sairaanhoitoalueen lautakunta päätti 19.5.2016 41 esittää kantanaan sairaanhoitopiirin hallitukselle, että Lohjan sairaanhoitoalueen ensihoitopalvelut järjestetään terveydenhuoltolain (1326/2010) 39 2 mom tarkoittamana yhteistoimintana alueen pelastustoimen kanssa. suositella, että sairaanhoitopiirin tuottamaa kenttäjohtotoimintaa kehitetään vastaamaan 1.1.2018 alkavaa tuotantotapaa ja -aluetta suosittaa, että sairaanhoitoalueen ja alueen kuntien terveydenhuollon yksiköiden kiireettömät potilassiirrot tulisi organisoida HUS-laajuisesti siten, että yhteisen suuren alueen logistiset edut hyödynnetään maksimaalisesti ja näin alennetaan sairaankuljetuksen kokonaiskustannuksia suosittaa, että toiminta järjestetään koko HUS-kuntayhtymän alueella yhden järjestämisalueen puitteissa ja että ensihoidon kustannukset jaetaan kaikkien jäsenkuntien kesken asukaslukujen suhteessa. todeta, että jos edellisessä kohdassa mainittu yhden järjestämisalueen puitteissa oleva järjestämistapa ja kaikkia HUS:n jäsenkuntia koskeva kapitaatioperusteinen kustannustenjako ei ole tällä hetkellä mahdollista toteuttaa, lautakunta pitää välttämättömänä, että ensihoidon kustannukset kohdennetaan aiheuttamisperiaatteen mukaisesti kullekin seitsemälle järjestämisalueella kuten tällä hetkellä: Lohjan sairaanhoitoalueen ensihoidon kustannukset kohdennetaan vain Karkkilan, Lohjan, Siuntion ja Vihdin kunnille. Lohjan sairaanhoitoalueen lautakunta perustelee päätösesitystään seuraavasti: Sairaanhoitopiirin hallitus päätti kokouksessaan 21.1.2011 ( 15) että HUS:n oma ensihoito järjestetään sairaanhoitoalueittain seitsemänä toiminnallisena kokonaisuutena. HYKS-sairaanhoitoalue jakaantuu kolmeen alueeseen. Samassa kokouksessa hallitus päätti mm. siitä, että ensihoidon palvelutaso tulee määritellä yhtenevin periaattein HUS-piirissä ja koko erityisvastuualueella. Kiireettömään sairaankuljetustoimintaan kuuluvat hoitolaitosten väliset potilassiirrot sekä aikatilaus- ja kotiinkuljetustehtävät, mutta ne eivät ole terveydenhuoltolain mukaista ensihoitoa. Hallitus valitsi kokouksessaan 13.6.2012 ( 96) Lohjan sairaanhoitoalueen lautakunnan esityksestä Vihdin sairaankuljetus Oy:n tuottamaan ensihoitopalvelut ja siirtokuljetukset Lohjan sairaanhoitoalueelle 1.1.2013 alkaen. Sopimus on voimassa 31.12.2017 saakka.
Ensihoito HUS-piirissä on järjestetty erilaisten toimintamallien mukaan; Lohjan sairaanhoitoalueella ensihoitopalvelu ostetaan yksityiseltä tuottajalta, muilla sairaanhoitoalueilla toiminta on järjestetty pelastuslaitosten kanssa tehdyillä yhteistyösopimuksilla. Hyvinkään sairaanhoitoalueella on pelastuslaitosyhteistyön lisäksi omaa ensihoitopalvelujen tuotantoa. Kunkin sairaanhoitoalueen ensihoidon kustannukset jaetaan alueen kuntien kesken asukaslukujen suhteessa. Valviran tekemässä valtakunnallisessa ensihoitoselvityksessä on todettu, että koko Suomessa oli vuonna 2014 kaksi ensihoidon järjestämisaluetta (HUS Lohja ja HUS Länsi-Uusimaa), joissa ensihoidon palvelut ostetaan 100 %:sesti yksityiseltä toimijalta. Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueella siirryttiin pelastuslaitosyhteistyöhön, kun aikaisemmat sopimukset yksityisten palveluntuottajien kanssa päättyivät. HUS allekirjoitti 27.5.2014 yhteistoimintasopimuksen Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen ensihoidon järjestämisestä Länsi-Uudenmaan pelastuslaitoksen kanssa. Eräät yksityiset sairaankuljetusyritykset tekivät sopimuksen perustana olleesta HUS:n hallituksen päätöksestä 7.4.2014 61 oikaisuvaatimuksen ja sittemmin kunnallisvalituksen Helsingin hallinto-oikeuteen, joka ei ole vielä antanut asiassa ratkaisuaan. Niin ikään sanotut yritykset valittivat asiassa markkinaoikeuteen, joka pysytti HUS:n hallituksen päätöksen voimassa. Markkinaoikeuden päätöksestä valittajat hakivat muutosta KHO:lta, jossa juttu on vielä käsiteltävänä. HUS:n ensihoidon toimintamalleja arvioineen konsulttiselvityksen (Kivistö consulting 25.11.2016) mukaan ensihoitopalveluissa on tehostamisvaraa. Raportin johtopäätösten mukaan: "Palvelun järjestämistapojen panoskustannukset ilman eläkemenoperusteisia KuEL-maksuja ovat samaa suuruusluokkaa, olipa kysymyksessä yksityinen yritys, julkinen pelastuslaitos tai HUS:n oma tuotanto". Toimitusjohtaja asetti 11.11.2015 140 työryhmän laatimaan ehdotuksen mm. nykyistä yhtenäisemmän HUS-laajuisen ensihoitojärjestelmän johtamis- ja hallintomallin muodostamisesta. Työryhmä jätti loppuraporttinsa 7.4.2016. Työryhmä toteaa raportissaan, että Sote-uudistus tulee merkittävällä tavalla muuttamaan terveystoimen järjestämistä ja vaikuttamaan myös ensihoitoon. Tästä syystä työryhmä esittää, että ensihoidon hallintomalliuudistus olisi ensivaiheessa toiminnallinen. Myöhemmin Sote-uudistuksen edetessä voidaan tehdä tarvittavia organisatorisia muutoksia. HUS-kuntayhtymän johtoryhmä on käsitellyt työryhmäraporttia 3.5.2016 kokouksessaan päätyen samaan johtopäätökseen kuin mitä työryhmä oli suositellut; HYKS:n ensihoitoyksiköllä on koordinointitehtävä ja että tässä vaiheessa ei tehdä organisatorisia uudelleenjärjestelyjä. HUS-kuntayhtymässä ei vielä ole tehty ensihoitoa koskevia linjauksia johtuen lähinnä Sote-uudistuksen keskeneräisyydestä ja sen voimaantuloajankohdan siirtymisestä. Aikataulullisesti Lohjan sairaanhoitoalueen ja Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen ensihoidon järjestelyistä tulisi tehdä linjauspäätöksen mahdollisimman pian, sillä kummankin sairaanhoitoalueen ensihoidon järjestämistä koskevat nykyiset sopimukset päättyvät vuoden 2017 lopussa.
Toimitusjohtajan antaman valmistelukehotuksen perusteella Lohjan sairaanhoitoalueen ja Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen edustajat ovat sairaanhoitoalueiden johtajien johdolla valmistelleet alla olevan lausunnon ensihoidon tulevista järjestelyistä HUS:n läntisillä sairaanhoitoalueilla vuoden 2018 alusta lukien. Lausunnossa todetaan mm. että; "Valmistelun aikana on toistuvasti käynyt ilmi, että kustannusten vertailu eri palvelun tuottajien välillä on monesta syystä hankalaa. Samaan aikaan, kun Länsi-Uudenmaan sh-alueella palvelun tuottajaksi tuli Länsi-Uudenmaan pelastuslaitos, otettiin käytäntöön myös ensihoidon tiukempia (ja kalliimpia) laatuvaatimuksia. Kustannusten vertailussa tämä on otettava huomioon. Myöskään kiireettömiä laitossiirtoja pelastuslaitos ei Länsi-Uudellamaallakaan ilman ko. toimintansa yhtiöittämistä voi tuottaa. Lohjan sairaanhoitoalueen ensihoidon tuottamistapa (yksityinen tuottaja kilpailutuksen perusteella) sisältää myös kuntien (ja osin HUS:n) kiireettömät laitossiirtokuljetukset. Tämän synergian ja kilpailutuksen perusteella on HUS:lle saatu Lohjan sairaanhoitoalueella taloudellisesti edullinen ensihoito. Sovitun laadun ja hintatason yhteensovittaminen on tosin ollut haasteellista ja sopimushinnan nousupaineet tällä tuottamistavallakin ovat neuvottelujen kohteena. Lohjan sairaanhoitoalueen lautakunnassa käytyjen keskustelujen perusteella ja sh-alueen kuntien edustajan kannanoton mukaisesti (kokouksessa 9.3.2016) Lohjan sairaanhoitoalueella on valmius siirtyä Pelastuslaitoksen kanssa tehtävään yhteistyösopimukseen 1.1.2018 alkaen vain, jos järjestäminen ja kustannusten jako on koko sairaanhoitopiirin laajuinen. Vastaava edellytys (sh-piiritasoinen kustannusten jako) on myös Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen edustajilla. Sairaanhoitopiirin oman ensihoidon tuotannon mahdollisuus on jäänyt HUS:ssa vähälle huomiolle (koko HUS-tasoisena järjestelynä), vaikka tämä mahdollistaisi sekä ensihoidon että laitossiirtojen toteuttamisen synergistisesti." HUS:n alueella on jo pitkään ensihoidossa ollut kattava yhteistyö pelastuslaitosten kanssa (HYKS-alue, Itä-Uudenmaan alue, Keski-Uudenmaan alue ja nyt myös Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue). Tämä yhteistyö on sekä toiminnallisesti että laadullisesti ollut erinomaista. Pelastuslaitosyhteistyö kytkeytyy kiinteästi myös valmiustoimintaan ja ensivastetoimintaan. Yhteistyö mahdollistaa laajemman näkökulman myös yksiköiden sijoitteluun laajemmalla maantieteellisellä alueella ja toiminnan vaatimusten mukaisesti. Ensihoitoyksiköiden sijoittelu olemassa olevaan pelastuslaitoksen infrastruktuuriin on myös taloudellisesti ja kansalaisten tasapuolisen kokonaisturvallisuuden kannalta perusteltua. Ensihoitopalvelua koskeva keskeinen lainsäädäntö Terveydenhuoltolain (1326/2010) siirtymäsäännöksen mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on ollut järjestettävä alueensa ensihoitopalvelu viimeistään 1.1.2013 alkaen terveydenhuoltolain 39 :n mukaisesti. Hallituksen esityksen (90/2010) mukaan "kun palvelu toteutetaan kuntaa suuremmalla alueella, mahdollistetaan kattavan ja tasapuolisen ensihoitopalvelun järjestäminen siten, että ensihoitopalvelu muodostaa alueellisesti toiminnallisen kokonaisuuden ja saumattoman
palveluketjun sairaaloiden ja päivystystoiminnan kanssa." Lain perusteluissa on siten korostettu sitä, että ensihoito on kiinteä osa sairaaloiden ja päivystyksen toimintaa. Terveydenhuoltolain 39 :n 2 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä voi järjestää ensihoitopalvelun alueellaan tai osassa sitä hoitamalla toiminnan itse, järjestämällä ensihoitopalvelun yhteistoiminnassa alueen pelastustoimen tai toisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa taikka hankkimalla palvelun muulta palvelun tuottajalta. Ensihoitopalveluun sisältyy terveydenhuoltolain 40 :n 1 momentin mukaan: äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan kiireellinen hoito ensisijaisesti terveydenhuollon hoitolaitoksen ulkopuolella lukuun ottamatta meripelastuslaissa tarkoitettuja tehtäviä ja tarvittaessa potilaan kuljettaminen lääketieteellisesti arvioiden tarkoituksenmukaisimpaan hoitoyksikköön; ensihoitovalmiuden ylläpitäminen; tarvittaessa potilaan, hänen läheisensä ja muiden tapahtumaan osallisten ohjaaminen psykososiaalisen tuen piiriin; osallistuminen alueellisten varautumis- ja valmiussuunnitelmien laatimiseen suuronnettomuuksien ja terveydenhuollon erityistilanteiden varalle yhdessä muiden viranomaisten ja toimijoiden kanssa; ja virka-avun antaminen poliisille, pelastusviranomaisille, rajavartioviranomaisille ja meripelastusviranomaisille niiden vastuulla olevien tehtävien suorittamiseksi. Sanotun pykälän 2 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä voi päättää palvelutasopäätöksessä ensivastetoiminnan sisällyttämisestä osaksi ensihoitopalvelua. Ensivastetoiminnalla tarkoitetaan hätäkeskuksen kautta hälytettävissä olevan muun yksikön kuin ambulanssin hälyttämistä äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan tavoittamisviiveen lyhentämiseksi ja yksikön antamaa hätäensiapua, joka on määritelty ensihoidon palvelutasopäätöksessä. Terveydenhuoltolain 38 :n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on päätettävä yhteistyössä alueensa kuntien kanssa terveydenhuollon alueellisesta varautumisesta suuronnettomuuksiin ja terveydenhuollon erityistilanteisiin. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on lisäksi velvollinen laatimaan yhteistyössä alueensa kuntien kanssa terveydenhuollon alueellisen valmiussuunnitelman. Kuntien vastuusta pelastustoimesta on säädetty pelastuslain 24 :ssä, jonka 1 momentin mukaan kunnat vastaavat pelastustoimesta yhteistoiminnassa pelastustoimen alueilla (alueen pelastustoimi) siten kuin mainitussa laissa tarkemmin säädetään. Pykälän 2 momentin mukaan valtioneuvosto päättää maan jakamisesta pelastustoimen alueisiin. Pykälän 3 momentin mukaan pelastustoimen alueeseen kuuluvilla kunnilla tulee olla sopimus pelastustoimen järjestämisestä. Pelastuslain 25 :n 1 momentin mukaan pelastustoimen tehtävien hoitamista varten alueen pelastustoimella tulee olla pelastuslaitos. Pelastustoimen tehtävät ovat viranomaistehtäviä.
Alueen pelastustoimen ja pelastuslaitoksen tehtäviä koskevan pelastuslain 27 :n 2 momentin mukaan pelastuslaitoksen tulee huolehtia alueellaan: 1) pelastustoimelle kuuluvasta ohjauksesta, valistuksesta ja neuvonnasta, jonka tavoitteena on tulipalojen ja muiden onnettomuuksien ehkäiseminen ja varautuminen onnettomuuksien torjuntaan sekä asianmukainen toiminta onnettomuus- ja vaaratilanteissa ja onnettomuuksien seurausten rajoittamisessa; 2) pelastustoimen valvontatehtävistä; 3) väestön varoittamisesta vaara- ja onnettomuustilanteessa sekä siihen tarvittavasta hälytysjärjestelmästä; 4) pelastustoimintaan liittyvistä tehtävistä. Pelastuslain 32 :n 1 momentin mukaan pelastustoimintaan kuuluu muun ohella onnettomuuden uhrien ja vaarassa olevien ihmisten, ympäristön ja omaisuuden suojaaminen ja pelastaminen. Pelastuslain 27 :n 3 momentin 1 kohdan mukaan pelastuslaitos voi pykälän 2 momentissa säädetyn lisäksi suorittaa ensihoitopalveluun kuuluvia tehtäviä, jos ensihoitopalvelun järjestämisestä yhteistoiminnassa alueen pelastustoimen ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kesken on sovittu terveydenhuoltolain 39 :n 2 momentin perusteella. Edellä olevan perusteella sairaanhoitopiireillä ja pelastuslaitoksilla on ensihoitopalveluissa yhteisiä viranomaistehtäviä,. Molempien tavoitteena on taata valmius onnettomuustilanteisiin ja yhteiskunnan poikkeusolosuhteisiin ja ihmisten hengen pelastaminen ja suojaaminen onnettomuustilanteissa. Tehtävät täydentävät toisiaan. Terveydenhuoltolain tavoitteena on toteuttaa väestön terveydenhuoltopalvelujen yhdenvertaista saatavuutta, laatua ja potilasturvallisuutta myös harvaan asutuilla alueilla. Laissa säädetään nimenomaisesti, että sairaanhoitopiirin ensihoitopalveluja koskeva päätös on tehtävä siten, että palvelut toteutetaan tehokkaasti ja tarkoituksenmukaisesti. Ensihoitopalveluihin kuuluva kiireellinen hoito on suoraan sidoksissa viranomaistehtävään. Kiireellisessä hoidossa potilaan hoitoketju käynnistyy viranomaisjohtoisesti Hätäkeskuksen kautta. Hätäkeskus on julkista valtaa käyttävä viranomainen. Hätäkeskuslain (692/2010) mukaan pelastustoimi, poliisitoimi sekä sosiaali- ja terveystoimi toteuttavat yhteisesti viranomaisten hätäkeskuspalvelut. Länsi-Uudenmaan pelastuslaitoksen kanssa tehtävässä sopimuksessa ei ole kysymys hankintalain tarkoittamasta suorahankinnasta (markkinaoikeus 761-762/2014), vaan ensihoitopalvelun järjestämisestä pelastuslain 27 :n ja terveydenhuoltolain 39 2 momentin mukaisessa horisontaalisena yhteistoimintana alueen pelastustoimen kanssa solidaarisuusperiaatetta noudattaen.
EU:n tuomioistuin on ennakkoratkaisussaan (annettu 11.12.2014, C-113/13 Crose Rossa Italianan sairaankuljetuspalvelua koskeva asia). EU on katsonut, että jäsenvaltion harkintavallan rajoissa, joka sillä on kansanterveyden suojelun tasosta päättämiseksi ja sosiaaliturvajärjestelmänsä järjestämiseksi, on mahdollista säätää hankintadirektiivin sitä estämättä tietyin edellytyksin kiireellisten sairaankuljetuspalvelujen järjestämisestä. Ratkaisussa hyväksyttiin, että kiireellisten sairaankuljetuspalvelujen tuottaminen annetaan vapaaehtoisyhteenliittymille, kun tällä toteutetaan sosiaalista päämäärää ja kun se on omiaan myötävaikuttamaan kyseiseen palveluun liittyvien kustannusten hallitsemiseen. Ratkaisussa otettiin kantaa myös hyväksyttävään korvaustasoon. Pelastuslaitos ei tuota voittoa ja perii tuottamistaan palveluista HUS:lta omakustannusperiaatteen mukaisen korvauksen. EU:n tuomioistuin katsoi kustannusten korvaamisen osalta em. ratkaisussaan, että kun mitään voittoa ei voida tavoitella edes välillisesti vapaaehtoistoiminnan varjolla ja kun vapaaehtoinen voi saada korvausta vain kustannuksista, jotka hänelle ovat tosiasiallisesti aiheutuneet harjoitetusta toiminnasta, yhteenliittymien itse ennalta vahvistamissa rajoissa, toiminta oli luonteeltaan ei-taloudellista. HUS:n ja pelastuslaitoksen välisessä järjestelyssä on kyse tällaisesta kustannusten korvausmenettelystä. Asiassa C-113/13 tuomioistuin katsoi, että ilman erillistä analyysiä, kun voittoa ei tavoiteltu edes väli llisesti kyse oli ei-taloudellisesta toiminnasta. Koska kyseessä olevassa yhteistyöjärjestelyssä ei lähtökohtaisesti ole kyse taloudellisesta toiminnasta, ei kyseessä voi olla myöskään valtiontuki. Esittelijän kannanotto Lohjan sairaanhoitoalueen lautakunnan esitykseen Lohjan sairaanhoitoalueen lautakunnan päätös ensihoitopalvelun järjestämiseksi vastaa HUS:n näkemystä ensihoitopalvelujen kehittämisestä. Sote-uudistuksessa annetun valtioneuvoston 5.4 2016 tekemän linjauksen mukaan jatkossa ensihoitopalvelun järjestämisvastuu osoitetaan viiden yliopistollisen maakunnan tehtäväksi. Samassa yhteydessä myös pelastustoimen organisointi tulisi näiden maakuntien tehtäväksi, jolloin ensihoitopalvelun osalta sosiaali- ja terveystoimi ja pelastustoimi muodostavat yhden toimintakokonaisuuden. Tämä vastaa kehitystä joka on jo toteutunut muilla HUS:n sairaanhoitoalueilla. Sosiaalija terveysministeriön lausunnolle lähettämässä hallituksen esitysluonnoksessa terveydenhuoltolain muuttamiseksi ehdotetaan joitain muutoksia myös ensihoitopalvelua koskeviin säännöksiin. Ensihoitojärjestelmän johtamis- ja hallintomallin muodostamista selvittänyt työryhmä selvitti esityksessään ensihoidon kustannuksia ja laskutusmallia mukaan lukien koko HUS-alueen kattava kapitaatiolaskutusmallia. Mikäli ensihoidon kustannukset veloitettaisiin koko HUS-laajuisesti määritetyllä asukaslukuperusteisella veloituksella, kasvaisi Jorvin-, Peijaksen- ja Helsingin järjestämisalueiden kuntien ensihoidon kustannukset merkittävästi. Työryhmä ei esittänyt laskutusmallin muuttamista. Tällä hetkellä laskutus on toteutettu järjestämisaluekohtaisesti. Ensihoitopalvelun laskutusmallia ei esitetä tässä vaiheessa muutettavaksi.
Päätösesitys Hallitus päättää, että ensihoito Lohjan sairaanhoitoalueella järjestetään 1.1.2018 lukien terveydenhuoltolain (1326/2010) 39 2 momentin ja pelastuslain 27 :n 3 momentin tarkoittamana yhteistoimintana Länsi-Uudenmaan pelastuslaitoksen kanssa. Asian käsittely Suzan Ikävalko teki kannatetun esityksen siitä, että hallitukselle tuodaan syyskuun 19.9.2016 kokoukseen yhteenveto ja kannanotto kiireettömän sairaankuljetuksen ja ensihoitopalvelun järjestämisestä HUS:n kannalta. Puheenjohtaja tiedusteli, voidaanko ehdotus yksimielisesti hyväksyä. Koska ehdotusta ei vastustettu, puheenjohtaja totesi hallituksen yksimielisesti hyväksyneen sen. Heikki Heinimäki Ilkka Taipaleen kannattamana esitti, että asia jätetään pöydälle 19.9.2016 saakka. Puheenjohtaja tiedusteli, voidaanko ehdotus yksimielisesti hyväksyä. Koska ehdotusta ei vastustettu, puheenjohtaja totesi hallituksen yksimielisesti hyväksyneen sen. Päätös Ote Hallitus päätti jättää asian pöydälle 19.9.2016 saakka. Hallitukselle tuodaan syyskuun 19.9.2016 kokoukseen yhteenveto ja kannanotto kiireettömän sairaankuljetuksen ja ensihoitopalvelun järjestämisestä HUS:n kannalta. Lohjan sairaanhoitoalueen lautakunta, Länsi-Uudenmaan pelastuslaitos Lisätietoja Markku Mäkijärvi, p. (09) 471 78450, Raimo Kekkonen, p. (019) 380 1261, Jaana Vento, p. (09) 471 71205