Pirkanmaan sairaanhoitopiirin HOITOKETJUOPAS 14.1.2015 Ylilääkäri Doris Holmberg-Marttila Asiantuntijalääkäri Mika Palvanen Asiantuntijahoitaja Leena Kuusisto Asiantuntijahoitaja Riitta Salunen Perusterveydenhuollon yksikkö, PSHP 1
Sisällysluettelo Sisällysluettelo... 1 Määritelmiä... 2 PSHP:n hoitoketjujen tavoitteet... 4 Hoitoketjun päämääränä on... 4 Hoitoketjun tavoitteena on... 4 Hoitoketjutyöryhmän tehtävänä on... 5 Hoitoketjujen kehittäminen PSHP:n alueella... 5 Hoitoketjujen laatimisen perusmalli... 5 Hoitoketjun kuvaus Terveysportissa... 6 - asiakkaan elämänlaadun parantaminen huomioimalla erilaiset asiakkuudet... 6 - asiakkaan voimaannuttaminen antamalla hänelle työvälineitä omahoitoon ja helpottamalla tiedon saantia... 6 - sairauksien ennalta ehkäisy sekä terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen... 6 - hoidon, ohjauksen tehostaminen, asiakaslähtöisyyden edistäminen sekä tiedonkulun ja organisaatioiden ja ammattilaisten yhteistyön lisääminen... 6 - asiakkaan kuntoutumisen ja toipumisen suunnitelmallisuuden, kokonaisvaltaisuuden, riittävän varhaisen aloittamisen ja oikean ajoituksen tehostaminen... 7 - palvelujen yhteen kerääminen ammattilaisten ja asiakkaiden löydettäviksi sekä niiden räätälöinti asiakkuuksien mukaan... 7 - uusien interventioiden ja uudistusten synnyttäminen erilaisille asiakasryhmille.... 7 Suuntima- asiakkuuksien tunnistaminen... 9 Hoitoketjuasiantuntijarekisteri... 10 Julkaisusopimukset... 10 Julkaisusopimuksen käsittelyohje... 10 Hoitoketjun juurruttaminen... 10 Juurruttamisen keinot... 11 Osallistuminen hoitoketjun laadintaan... 11 Lausuntojen pyytäminen... 11 Tiedottaminen... 11 Seutumalli... 12 Toimintamalli terveyskeskuksen SISÄISIIN TOIMIPAIKKAKOULUTUKSIIN hoitoketjuaiheista... 13 Osallistavat menetelmät... 13 Ketjulähetti... 14 Alueelliset koulutukset... 14 Hoitoketjun arviointi... 15 Hoitoketjun päivitys... 15 Päivityksen toteutus... 15 1
Määritelmiä Sairaanhoitopiirien kehittämistyössä käytetään runsaasti termejä, jotka kukin käsittää tavallaan. Monitulkintaisuus tekee yhteistyöstä hankalaa. Pirkanmaalla on muokattu ja täydennetty olemassa olevaa terminologiaa kehitystyötä varten seuraavasti: Hoitoketju: Hoitoketju on työkalu, jonka avulla määritellään terveydenhuollon ja sosiaalitoimen eri toimijoiden työnjako ja yhteistyö tietyn sairauden tai terveysongelman hoidossa. Hoitoketju sisältää sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnat ylittävät suunnitelmalliset ja yksilölliset hoitoon liittyvät toiminnot. Hoitoketjussa kuvataan prosessia, joka alkaa asiakkaan palvelutarpeesta. Hoitoketjuun liittyvät toiminnot päättyvät, kun palvelun tarve loppuu. Uudet hoitoketjut luodaan ns. matriisimalliin, jossa palvelujärjestelmän palvelut, tuki ja tiedonkulku rakentuvat potilaan prosessin ympärille. Hoitoketjuun liittyy myös toinen matriisi, jossa palvelujen järjestelyt kuvataan neljänä asiakkuuspolkuna riippuen asiakkaan pärjäämisestä ja sairauksin/ ongelmien vaikeudesta. Asiakkuuspolku: Hoitoketjussa enää eivät kaikki kulje vain yhtä samaa polkua vaan tarjolla on neljä vaihtoehtoista polkua. Medisiininen hoito määräytyy kuitenkin kuten ennenkin Käypä hoito suositusten yms. mukaan. Asiakkuusajattelu ei vaikuta asiakkaan saamaan medisiiniseen hoitoon. Sen sijaan medisiinisen hoidon ympärille rakentuva kokonaisuus, hoidon järjestelyt kuten ohjaus, yhteydenpitokeinot ammattilaisten kanssa, omahoitoa tukevat palvelut - eriytyvät neljään asiakkuusstrategiaan. Jokaiseen asiakkuusstrategiaan on määritelty omanlaisensa polku. Oma polku määräytyy kahden ulottuvuuden mukaan. Valintaan vaikuttavat sekä ammattilaisen käsitys asiakkaan terveydentilan, sairauden ja hoidon luonteesta että asiakkaan oma näkemys arjessa pärjäämisestään sairauden kanssa. Suuntima-työkalulla (prototyyppi löytyy osoitteesta http://suuntima.fi) tunnistetaan asiakkaalle sopiva polkuvaihtoehto. Hoitoketjumallissa on määritelty jokaiseen asiakkuuspolkuun omat keinot vastaamaan asiakkaan tarpeisiin liittyen hoidon etenemiseen, koordinaatioon, seurantaan, ohjaukseen ja omahoidon tukeen. Hoitolinja: Potilaskohtaisen päätöksen ilmaisu, hoitolinjaus (esim. valitaan konservatiivinen hoito eikä operatiivista hoitoa). On aiemmin tarkoittanut lähinnä sairaalan sisällä tapahtuvaa toimintaa - nykyään siinä tilanteessa puhutaan prosessista. Koska voidaan sekoittaa "linjaukseen asioista", ei suositella käytettäväksi. Hoito-ohje: Yksittäistä hoitoa tai toimenpidettä koskeva ohje. Protokolla voi sisältää useita hoitoohjeita. Esimerkiksi katetrointiohje. Hoito-ohjelma: Sovellus kansanterveydellisesti merkittävän sairauden hoitosuosituksesta. Se voidaan tehdä valtakunnallisesti tai alueellisesti. Hoito-ohjelma on kehittämishanke, jossa määritellään tietyn sairauden ehkäisy, diagnostiikka ja hoito sekä hoidon järjestämistapa ja työnjako. Hoito-ohjelmassa luodaan uusia toimintamalleja (esimerkiksi DEHKO ja Astmaohjelma). Hoitopolku: Kuvaus organisaation sisäisestä tietyn potilasryhmän hoidon toteutuksesta. Sama kuin terveyskeskuksissa talon tapa ja sairaalakuvauksissa hoitoprosessi. Hoitopolkua ei suositella käytettäväksi. Hoitoprosessi: Usein myös hoitopolku tai hoitolinja. Prosessi on sarja yhden organisaation sisällä tehtyjä toimia, jotka tuottavat määritellyn lopputuloksen. Hoitoprosessi on hoito-ongelman määrittelyssä, hoidon suunnittelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa käytetty ajattelumalli. Prosessiajattelussa hoitoprosessi on itse asiassa tietyn asian palveluprosessi. Hoitoprotokolla: Moniammatillinen yksityiskohtainen säännöstö, jolla standardoidaan tietyn taudin tai tautiryhmän hoitoa ottaen huomioon tuottavuus- ja asiakasnäkökulma. Hoitoprotokolla 2
perustuu tieteelliseen tutkimusnäyttöön ja sen seuranta sekä muokkaaminen tapahtuvat prosessianalyysin avulla. Siinä on otettu huomioon kukin toimija (se on kirjoitettu aktiivimuotoon) ja ajallisuus. Se on ohje sellaisesta toiminnasta, joka etenee suunnitellusti. Esimerkiksi vuodeosastoprotokolla on kirjoitettu päivittäisrytmiin, kun taas kutsupoliklinikan protokolla käyntikertarytmiin. Päivystyspoliklinikan protokollassa ajallisuus on minuutteja tai tunteja sisällöstä riippuen. Hoitoprotokolla eroaa perinteisistä hoito-ohjeista siinä, että se tähtää terveydenhuollon tuotantoprosessin hallintaan. Hoitoprotokolla voi sisältää useita hoito-ohjeita. Hoitosuositus: Asiantuntijoiden järjestelmällisesti laatima, tieteelliseen näyttöön perustuva kannanotto tietyn taudin tai oirekuvan hoidosta tai tietyn tutkimuksen soveltuvuudesta. Lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito sekä erikoislääkärijärjestöt laativat Suomeen soveltuvia valtakunnallisia hoitosuosituksia, joiden avulla voidaan parantaa hoidon laatua ja vähentää hoitokäytäntöjen vaihtelua. Hoitosuositukset toimivat lääkärin työn tukena laadittaessa hoitoohjelmia, hoitoketjuja, hoitoprosesseja sekä hoitoprotokollia. Vastaavasti Hoitotyön Tutkimussäätiö yhteistyössä terveydenhuollon asiantuntijoiden kanssa laatii tieteellisesti tutkimusnäyttöön perustuvia hoitotyön suosituksia. Palveluketju/ Palveluverkko: Palveluketjulla tarkoitetaan saman asiakkaan ongelmakokonaisuuteen kohdistuvaa ja organisaatiorajat ylittävää suunnitelmallista ja yksilöllisesti toteutuvaa palveluprosessien kokonaisuutta. Palveluketjut edellyttävät, että jollakin toimintayksiköllä on vastuu asiakkaalle annettavien palvelujen ohjauksesta ja seurannasta. Palveluverkko on organisaatiorajat ylittävä, suunnitelmallinen ja yksilöllisesti toteutettava palveluprosessien kokonaisuus. Se kattaa sosiaali- ja terveyspalveluja laajemmin myös muut palvelukokonaisuudet. Palveluverkko keskittyy erityisesti eri toimijoiden tarjoamien palveluiden sekä heidän välisensä yhteistyön kuvaamiseen. Palveluverkossa jollain toimintayksiköllä on vastuu asiakkaalle annettavan palvelun ohjauksesta ja seurannasta. Palveluprosessi: Tarkoittaa tiettyyn ongelmakokonaisuuteen kohdistuvien palveluiden kokonaisuutta, johon kuuluu vireillepano (esimerkiksi lähete), toteutus ja lopettaminen, jotka kukin voivat sisältää useita palvelutapahtumia. Palveluprosessi päättyy asiakkaan palvelun lopettamiseen tai palveluketjun jatkumiseen toisessa hoitoyksikössä. Potilasohje: Terveydenhuollon ammattilaisen potilaalle tarkoittama kirjallinen ohje. Se voi sisältää tietoa sairaudesta, tutkimuksesta, hoidosta, toimenpiteeseen valmistautumisesta, jälkihoidosta, itsehoidosta, toipumisesta, sairauden kulusta, sairauden ennusteesta ja sairauden esiintymisestä. Potilasohjeessa on mainittava, kuka tai mikä organisaatio potilasohjeen on laatinut ja milloin se on laadittu. Potilasohjeita ovat 1) yleiset, itse sairauteen liittyvät tiedotteet esim. normaalista sairauden kulusta tai etuuksien hakemisesta, ja 2) yksityiskohtaa koskevat ohjeet esim. tutkimukseen valmistautumisesta, osastolle tulosta jne. Talon tapa: Organisaation toimintaa koskeva sisäinen ohje ja kuvaus, jossa on sovittu työnjaosta, hoidon toteuttamisesta ja arvioinnista hoitosuositusten ja hoitoketjujen tavoitteiden saavuttamiseksi (= prosessi). Käytetään yleisesti terveyskeskuksissa samassa merkityksessä kuin prosessi, mutta erikoissairaanhoidossa on käsitteenä epämääräisempi ja suppeampi - nähty lähinnä vakiintuneena tapana tehdä joku asia. Toimintaohje: Menettelytapa yksittäisissä asioissa, jotka koskevat monia prosesseja ja/tai protokollia. Liittyy asioiden järjestelyyn, eikä ole niinkään suoraan potilaaseen kohdistuva. Esimerkiksi lääkkeen yleinen anto-ohje on toimintaohje (miten tabletit jaetaan osastolla potilaille), sen määrääminen tietyssä taudissa on hoito-ohje (valtimotukoksen jälkeen käytetään pieniannoksista asetosalisyylihappohoitoa), mutta käyttöohjeella ohjataan lääkkeen yleisen 3
ominaisuuden vaatimaa toimintaa, esim. että asetosalisyylihappoa ei tule antaa vastasyntyneille eikä ilman suojaavaa haponestolääkettä maha- tai pohjukaissuolihaavapotilaille. Koulutuskäsitteet: Perus- ja jatkokoulutus: yksilön tutkintoon tähtäävää ammatillista pätevöitymistä Täydennyskoulutus: yksilöön kohdistuvaa ammattitaidon ylläpitoa ja kehittämistä Toimipaikkakoulutus: työyhteisön yhteistä oppimista ja kehittämistoimintaa Tässä oppaassa käytetään käsitteitä hoitoketju ja asiakas, vaikka hoitoketjumme on nykyisin käytännössä enemmänkin palveluverkko, jonka laatimisessa ja juurruttamisessa ovat mukana soveltuvin osin muutkin kuin terveydenhuollon ammattilaiset ja kehittämisessä painotetaan asiakasnäkökulman huomioon ottamista. Kirjallisuutta: Mäntyranta T ym, Toimeenpano-opas, 2003 www.kaypahoito.fi > toimeenpano Tanttu K. palveluketjujen hallinta julkisessa terveydenhuollossa. Acta Wasaensia No 176, Sosiaali- ja hallintotiede 2, Väitöskirja 2007 Nordback I, Salo M, Holmberg-Marttila D, Päivä H, Liimatainen T, Porkkala T, Kaila M. Kehittämistyössä tarvitaan täsmällisiä termejä. SLL 2010; 65 (17): 1549 1551. PSHP:n hoitoketjujen tavoitteet Hoitoketjun päämääränä on potilaan hoidon laadukkuus ja sujuvuus yli organisaatiorajojen hänen näkökulmastaan tarkoituksenmukaisimmin. Hoitoketjut linkittyvät terveydenhuollon järjestämissuunnitelmaan ja organisaatioiden strategioihin. Hoitoketjun tavoitteena on kehittää hoitokäytäntöjä, uudistaa terveydenhuollon toimintaa tukea ja edistää toiminnan asiakaslähtöisyyttä kehittää moniammatillista toimintatapaa terveydenhuollossa kehittää toimipaikkakoulutusta sisällöllisesti ja ohjata ammattilaisia ammattitiedon päivittämisen ohella systeemitason ongelmien moniammatilliseen käsittelyyn työyksiköissä sopia yhdessä (= erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto, mukaan lukien myös työterveyshuolto ja yksityissektori sekä tarpeen mukaan Kela ja kunnan sosiaalitoimi ym. hallinnonalat) ammattilaisten ja potilaan ja/tai omaisten edustajien kesken siitä, miten tietyn potilasryhmän hoito järjestetään alueellisesti Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä tai seudullisesti aluesairaaloiden alueilla yhtenäistää hoitokäytäntöjä selkiyttää tutkimusten ja hoidon porrastusta välttää päällekkäistä toimintaa tehdä organisaatiorajat saumattomiksi lisätä eri organisaatioiden ja ammattiryhmien ymmärrystä toistensa työstä parantaa tiedonkulkua niin ammattilaisten välillä kuin asiakkaille lisätä verkostoitumista lisätä yhteistyötä sekä yhteistyön ja työnjaon kehittämistä tukea yksittäistä työntekijää päätöksenteossa 4
auttaa uusien työntekijöiden perehdytyksessä ja rekrytoinnissa Hoitoketjutyöryhmän tehtävänä on tehdä hoitoketju yhteistyössä asiakkaan, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon ja muiden asianosaisten kesken tehdä hoitoketju työryhmässä, joka on moniammatillinen tehdä hoitoketju, joka on kaikkien asianosaisten saavutettavissa: www.terveysportti.fi > lääkärin tietokannat > hoito-ohjelmat tai PSHP:n ulkoiset sivut www.pshp.fi > Ammattilaisille > Hoitoketjut tehdä hoitoketjulle juurrutussuunnitelma ja arviointisuunnitelma laatia hoitoketjuun tsekkauslista tai mittarit, jotka toimivat juurrutuksen ja arvioinnin tukena sopia koska hoitoketju päivitetään Hoitoketjujen kehittäminen PSHP:n alueella Perusterveydenhuollon yksikkö (PETE) koordinoi hoitoketjujen laatimista ja juurrutusta. Hoitoketjutyön tukena on PETEn kehittämistyön ohjausryhmä (ks. Seutumalli). Kaikki hoitoketjut laaditaan koskemaan koko PSHP:n aluetta Hoitoketjutyöryhmiin on otettu mukaan asiakkaiden/ potilaiden ja omaisten edustajia syksystä 2012 lähtien. Uudet matriisimuotoiset hoitoketjut julkaistaan Terveysportissa kaikille avautuvina, joten suurimman osan hoitoketjun tiedostoista pääsevät lukemaan myös asiakkaat. Keväästä 2015 alkaen päivityksen jälkeen myös word-muotoiset hoitoketjut julkaistaan kaikille avautuvina. Päivityksen yhteydessä hoitoketjut muutetaan alueellisiksi ja niitä yhdistetään mahdollisuuksien mukaan Jos hoitoketjun päivitys viivästyy yli vuodella, se otetaan (väliaikaisesti) pois Terveysportista Perusterveydenhuollon yksikön koko henkilöstö pitää hoitoketjutyön suunnittelukokouksen kahdesti vuodessa. Suunnittelukokouksissa arvioidaan hoitoketjutyön toteutumista edellisen puolen vuoden ajalta sekä linjataan hoitoketjutyö seuraavaksi vuodeksi (jälkimmäinen puolisko alustavasti). Samalla huolehditaan hoitoketjutyön linkittämisestä PETE:n muuhun toimintaan, kuten lääkärikoulutukseen, alueelliseen terveyden edistämiseen sekä erilaisiin hankkeisiin. Hoitoketjujen laatimisen perusmalli PETE:n koko henkilöstö kokoontuu kahdesti vuodessa suunnittelemaan ja linjaamaan hoitoketjutyötä seuraavaksi puoleksi vuodeksi. aihe-ehdotus o PETE, terveyskeskus, Taysin vastuualue, aluesairaala, muu PETE päättää hoitoketjutyön aloittamisesta o PETE rekrytoi työryhmälle puheenjohtajan (jos ei jo mukana ehdotuksessa) o PETE ja puheenjohtaja (pj) miettivät ryhmän koostumuksen ja kutsuvat ryhmän kokoon työryhmän suositeltava koko 6-12 henkeä tasapuolisesti pth / esh / muut kunnan hallintokunnat/ 3. sektori/ asiakas edustus, moniammatillisesti sekä mahdollisimman laajalti sairaanhoitopiirin eri puolilta asiakkaan(aiden)/omaisen(sten) rekrytoimisesta päätetään hoitoketjutyöryhmän ensimmäisessä kokouksessa o PETE nimeää työryhmän (virkamiespäätös) PETE (ja työryhmän puheenjohtaja) kerää aiheeseen liittyvää taustamateriaalia 5
o Terveysportista julkaistut hoitoketjut/ alueelliset ohjelmat o Käypä hoito suositus o Lääkärin tietokannat suositus; muu kotimainen valtakunnallinen suositus o Lisäksi tarvittaessa: kansainvälinen hoitosuositus (NZGG, SIGN, NICE) Cochrane katsaukset PETE kutsuu työryhmän koolle ja lähettää kerätyn materiaalin tutustuttavaksi o PETE vastaa tila- ja tarjoiluvarauksista ja niiden kustannuksista työryhmän I kokous (2 h) o esittäytyminen o tavoite: miksi hoitoketju tehdään o hoitoketjun laatimisen yleisperiaate (ei ole hoitosuositus, ei oppikirja) o valmiin materiaalin tarkastelu o hoito-ongelmien kartoitus alueella o asiantuntijarekisterilomakkeet ja tietojen kerääminen hoitoketjuasiantuntijarekisteriin o varsinaisesta työskentelystä (ja jatkosta) sopiminen o tuotos pj:lle/ sihteerille, joka PETE:n kanssa tai avulla tuottaa seuraavaan kokoukseen ensimmäisen hoitoketjuversion työryhmän II - X kokous (2h) (tavoitteena mahdollisimman vähän kokouksia, 5-10) o edellisen kokouksen aikaansaannosta työstetään edelleen, pyritään jakamaan jatkotyöstöä ryhmän jäsenille työryhmän viimeinen kokous o Hoitoketjuluonnoksen hyväksyminen o Lausunnonantajista sopiminen o Juurrutussuunnitelma o Arviointisuunnitelma: tsekkauslista, mittaaminen o Julkaisusopimuksen allekirjoittaminen o Ryhmän työskentelyn arviointi o Päivittämisen ajankohdasta sopiminen PETE viimeistelee Terveysportin mallin mukaisen hoitoketjun o PETE lähettää PSHP:n hoitoketjun Kustannus Oy Duodecimille ja hoitoketju julkaistaan tiedolla lausunnolla o PETE pyytää hoitoketjusta lausunnon sovituilta o pj ja PETE tarkistavat lausuntokierroksen tuloksen tekevät tarvittavat muutokset ja tarvittaessa kutsuvat työryhmän vielä koolle o o PETE huolehtii linkityksen PSHP:n www-sivuille o PETE järjestää hoitoketjun tiedottamisen ja organisoi sovitun juurruttamisen o PETE koordinoi arviointia PETE kutsuu työryhmän koolle sovitun ajan kuluttua päivitystä varten tai huolehtii muuten sovitulla tavalla hoitoketjun päivittämisestä (kts. Hoitoketjun päivitys) Hoitoketjun kuvaus Terveysportissa Hoitoketjukuvauksen tavoitteena on - asiakkaan elämänlaadun parantaminen huomioimalla erilaiset asiakkuudet - asiakkaan voimaannuttaminen antamalla hänelle työvälineitä omahoitoon ja helpottamalla tiedon saantia - sairauksien ennalta ehkäisy sekä terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen - hoidon, ohjauksen tehostaminen, asiakaslähtöisyyden edistäminen sekä tiedonkulun ja organisaatioiden ja ammattilaisten yhteistyön lisääminen 6
- asiakkaan kuntoutumisen ja toipumisen suunnitelmallisuuden, kokonaisvaltaisuuden, riittävän varhaisen aloittamisen ja oikean ajoituksen tehostaminen - palvelujen yhteen kerääminen ammattilaisten ja asiakkaiden löydettäviksi sekä niiden räätälöinti asiakkuuksien mukaan - uusien interventioiden ja uudistusten synnyttäminen erilaisille asiakasryhmille. Perinteisen hoitoketjun lähtökohtana ovat olleet lääketieteellisesti määritellyt tarpeet ja palveluiden tarjoamisessa tuotantologiikan keinot. Uudenlainen hoitoketjumalli rakentuu asiakkaan prosessin ympärille ja se huomioi erilaiset asiakkuusstrategiat. Hoitoketjukuvaus on väline, jonka avulla hahmotellaan ja tehdään näkyväksi ihmisen pärjäämisprosessi ja lääketieteellinen palveluprosessi. Se auttaa nivomaan yhteen, rakentamaan ratapölkyt näiden kaksoisraiteiden välille. Hoitoketjun/palveluverkkokuvauksen lähtökohtana ja keskiössä on asiakkaan prosessi, jonka mukaisesti palvelut, ohjeet ja tiedonkulku määritellään. Siksi asiakkaat ovat mukana kuvausta laatimassa. Perinteisen hoitoketjun sopimukset ja ohjeet tehtävistä tutkimuksista, hoidoista ja hoidon porrastuksesta sekä ammattilaisten välisestä tiedonkulusta liitetään ketjuun asiakkaan prosessin määrittäminä. Hoitoketjumallin kuvaus näkyy yhdellä sivulla. Lisätietoa siitä avautuu tiivistettynä jokaisen kursiivilla kirjatun sanan takaa. Teknisesti ketju tehdään yed-ohjelmalla, mikä mahdollistaa visuaalisen kuvauksen sekä lisätiedon löytymisen klikkausten takaa sekä hoitoketjujen julkaisemisen Duodecimin Terveysportissa.. Esimerkki uudesta asiakaslähtöisestä hoitoketjusta: Jokaisen asiakkaan persoonalliset piirteet, oma vuorovaikutustyyli ja elämänkulun vaiheet vaikuttavat siihen, kuinka kukin suhtautuu oman terveytensä ja sairautensa hoitamiseen, millaiseksi 7
elämä muodostuu sairastumisen jälkeen ja minkälaiset mahdollisuudet ja voimavarat hänellä on ottaa vastuuta omasta hoidostaan. Pahimmillaan näennäisesti tasa-arvoinen toiminta ei vastaa kenenkään yksilöllisiin tarpeisiin. Lääketieteellisestä näkökulmasta sairauteen ja sen hoitoon kytketään yleensä objektiivinen tieto. Sairastuneen ihmisen elämässä tosiasioihin kiinnittyy kokemuksia, vaikutuksia ja merkityksiä. Ammattilaisen näkökulmasta sairauden hoito rakentuu rutiininomaisista teknisistä toimenpiteistä, mutta sairastuneelle kyseessä on itseä koskeva mullistava identiteettikriisi. Asiakkaat eivät sitoudu omaan hoitoonsa automaattisesti ja kehottamalla, vaan siihen tarvitaan tietoa ja ymmärrystä siitä, mistä sairaudessa on kyse juuri hänen kohdallaan. Tavoitteena ei ole ensisijaisesti ihmisten käyttäytymisen muuttaminen, vaan tavoite on luoda heille itselleen edellytykset ja mahdollisuudet tehdä omin päin. Tarpeet eivät lähde taudeista, vaan ihmisistä ja heidän voimavaroistaan ja niiden vahvistamisesta. Hoitoketjussa määritellään niin asiakkaiden kuin ammattilaisten voimavarat kanaviksi ja työvälineiksi; mitkä ovat eri asiakkuusstrategioissa hoidon tavoitteet, hoitosuunnitelman painopisteet, miten ajanvaraus tulisi hoitaa, mistä tukimuodoista olisi eniten hyötyä ja mitkä yhteydenpitokeinot soveltuvat parhaiten asiakkaan ja ammattilaisen väliseen yhteydenpitoon. Asiakkuusajattelu ei vaikuta asiakkaan saamaan medisiiniseen hoitoon. Sen sijaan medisiinisen hoidon ympärille rakentuva kokonaisuus, hoidon järjestelyt kuten ohjaus, yhteydenpitokeinot ammattilaisten kanssa, omahoitoa tukevat palvelut - eriytyvät neljään asiakkuusstrategiaan. Jokaiseen asiakkuusstrategiaan on määritelty omanlaisensa polku. Oma polku määräytyy kahden ulottuvuuden mukaan. Valintaan vaikuttavat sekä ammattilaisen käsitys asiakkaan terveydentilan, sairauden ja hoidon luonteesta että asiakkaan oma näkemys arjessa pärjäämisestään sairauden kanssa. Asiakkuusstrategiat Vaikeaa Vertaistuki, järjestöyhteistyö, voimaannuttavat palvelut Yhteisöasiakkuudet Verkostoasiakkuudet Huolenpito, nimetty hoidon koordinaattorista vastaava Pärjääminen Helppoa Omatoimiasiakkuudet Yhteistyöasiakkuudet Ammattilaisten uudet yhteistyömuodot, verkostot ja yhteisvastaanotot Matala Korkea Uudet omahoitoa tukevat sähköiset palvelut Asiakkaan suhdekustannukset 24 30.12.2014 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Doris Holmberg-Marttila mukaellen Koivuniemi, Simonen: Kohti asiakkuutta. Duodecim 2010 Koivuniemi, Holmberg-Marttila, Hirsso, Mattelmäki: Terveydenhuollon kompassi. Duodecim 2014. 8
Asiakkuusajattelu ja palveluiden kohdentaminen erilaisia asiakkuuksia ryhmittelemällä ovat hoitoketjutyöskentelyssä keino, jonka avulla niin asiakas kuin ammattilainen pääsevät konkreettisemmalle tasolle suunnitellessaan hoitoa ja arjessa selviämistä. Itse asiassa hoitoketjutyössä asiakkuusstrategioiden kirjaaminen tekee näkyväksi ja nostaa keskusteluun toimintatavat, joiden mukaan kokeneet ammattilaiset usein toimivat. Esimerkki asiakkuuspoluista. Hoitoketjumallissa on määritelty jokaiseen asiakkuuspolkuun omat keinot vastaamaan asiakkaan tarpeisiin liittyen hoidon etenemiseen, koordinaatioon, seurantaan, ohjaukseen ja omahoidon tukeen. Suuntima- asiakkuuksien tunnistaminen Haasteena on erilaisten asiakkuuksien tunnistaminen. Niin asiakkaiden kuin ammattilaisten pitäisi helposti löytää oikealle asiakkuuspolulle ja tarvittaessa myös tunnistaa asiakkuuden muuttuminen. Mitä enemmän tiedetään asiakkaasta, asiakkaan arvontuotannosta ja asiakkaan aikaisemmasta käyttäytymisestä sitä paremmin asiakkaan potentiaali voidaan tunnistaa. Kurkiaura-hankkeessa kehitetyn Suuntiman (www.suuntima.fi) avulla asiakas voi yhdessä ammattilaisen kanssa suunnitella oman hyvän hoitonsa kokonaisuuden ja siihen sisältyvät palvelut. Suuntima on väline, joka mahdollistaa ammattilaisen ja asiakkaan uudet roolit yhteistyösuhteessa. Se auttaa asiakasta hahmottamaan omaa tilannettaan ja ammattilaista suuntaamaan ohjausta ja palveluja asiakasta voimaannuttavalla tavalla. Suuntima auttaa löytämään oleelliset asiat, joissa 9
tukea tai palveluja tarvitaan sekä tunnistamaan asiakkaan vahvuuksia. Lisäksi se mahdollistaa mahdollisten strategiamuutostarpeiden tunnistamisen. Hoitoketjuasiantuntijarekisteri PETE ylläpitää Hoitoketjuasiantuntija-rekisteriä (http://pshpw34:8080/hrm/), jossa on kerättynä tiedot hoitoketjuista, päivitysajankohdista ja ketjuja laatineista asiantuntijoista. Hoitoketjuasiantuntija-rekisterin tavoitteena on toimia hallinnollisena työvälineenä PETE:n hoitoketjutietojen ylläpidossa (esim. työryhmien kokoonpano, julkaisusopimukset, hoitoketjujen tila). Rekisteritietojen keräämiseen on laadittu ja vahvistettu lomakkeet, jotka PETEn edustaja täytättää hoitoketjutyöryhmän viimeisessä kokouksessa. Julkaisusopimukset Julkaisusopimukset tehdään tekijänoikeuslain perusteella hoitoketjutyöryhmien jäsenten kanssa. Julkaisusopimuksen käsittelyohje Sopimusta allekirjoitetaan 2 kappaletta. Allekirjoittajana on PSHP:n hallintopäällikkö sekä kukin tekijä henkilökohtaisesti. Sopimuksista 1 kpl jää PETE:n arkistoitavaksi ja toinen tekijälle itselleen. Vasta kun allekirjoitetut sopimukset kaikilta olemassa voidaan lähettää Kustannus Oy Duodecimille julkaistavaksi Terveysportissa. Hoitoketjun juurruttaminen Hoitoketjukuvaus sisältää paljon käytännönläheistä tietoa. Hoitoketjut on julkaistu Terveysportissa ja esim. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin ulkoisilla sivuilla, jotta asiakkaat ja muutkin kuin terveydenhuollon ammattilaiset voisivat niitä hyödyntää. Suurin haaste on toimintojen muuttaminen hoitoketjukuvauksen mukaiseksi. Perinteisesti on uskottu asiantuntijoiden jatko- ja täydennyskoulutuksen varmistavan terveydenhuollon laadun ja kehittymisen. Terveydenhuollossa tarvitaan kuitenkin tämän ohella kehittämiskulttuurin muutos; käytännöt eivät kehity vain yksittäisten ammattihenkilöiden osaamista parantamalla. Yksittäisen lääkärin tai hoitajan uusi parempi tietotaito ja toimintatapa eivät riitä turvaamaan asiakkaan kokonaisprosessin sujuvuutta tai organisaation vahvistumista, jos kaikki muut toimivat vanhalla tavalla tai kukin omalla tavallaan. Toimijatasolla pitää olla ymmärrys siitä, että kehittäminen kuuluu kaikkien työhön. Arjen tyrannia ei silloin nähdä kehittämisen esteenä vaan kannustimena. Hoitoketjujen juurruttamisessa on kysymys tiedottamisesta, eri organisaatioiden yhteistyöstä, ammattitaidon ylläpitämisestä ja kehittämisestä, toimintojen yhteensovittamisesta sekä eri 10
ammattiryhmien välisen yhteistyön ja työnjaon kehittämisestä. Tavoitteena on kannustaa hoitoketjujen käsittelyyn työyhteisöissä, jotta luotaisiin ns. talon tapoja, eli sovittaisiin paikallisista käytännön toimintatavoista ja työnjaosta ainakin keskeisimpien hoitoketjujen kohdalla. PSHP:ssä juurruttamisen keinoja yhteisten sopimusten saattamiseksi kaikkien tietoon ja käytännön toiminnaksi ovat: o osallistaminen hoitoketjun laadintaan o lausuntojen pyytäminen o tiedottaminen o seutumalli (seudullisten erityispiirteiden huomioiminen, benchmarking), seudulliset neuvottelutilaisuudet o toimipaikkakoulutus (työyhteisön kehittämistoiminta) o ketjulähettitoiminta (verkostoituminen) o alueelliset koulutukset (täydennyskoulutus) o erillisjuurrutus esim. hankkeen toimesta o audit-kierros terveyskeskuksiin (ns. muutos-hoitoketjut) Perusterveydenhuollon yksikkö ylläpitää hoitoketjuista koulutustarjontaluetteloa, jota terveyskeskukset voivat hyödyntää toimipaikkakoulutusta suunnitellessaan. Juurrutustilaisuuksissa hyödynnetään osallistavia menetelmiä, jotta kaikki paikallaolijat henkilökohtaisesti sitoutuvat paremmin käsiteltävään asiaan ja toisaalta tuovat myös oman osaamisensa mukaan kehittämistyöhön Perusterveydenhuollon yksikön tehtävänä on hoitoketjuista tiedottamisen ohella hoitoketjujen juurrutuksen tukeminen ensisijaisesti kuntatasolla. Juurruttamisen keinot Osallistuminen hoitoketjun laadintaan Hoitoketjuja laativat työryhmät ovat edustuksellisia. Jäseniä hoitoketjutyöryhmiin nimetessä otetaan huomioon seudulliset näkökohdat, moniammatillisuus, koulutustarpeet ja verkostoitumismahdollisuudet. Osallistuminen hoitoketjun laadintaan edistää yhteisten hoitokäytäntöjen syntyä, tietoa ja mahdollisuuksia toimintatapojen muuttamiseen ja alueellista yhteistyötä. Lausuntojen pyytäminen Hoitoketjutyöryhmä päättää keneltä lausuntoja pyydetään. Lausunnot pyydetään automaattisesti alueen tai seudun terveyskeskusten ylilääkäreiltä ja ylihoitajilta sekä erikoissairaanhoidossa asianomaisten toimi- ja vastuualueiden johdolta. Lausuntoja pyydetään myös asiaan liittyviltä potilasjärjestöiltä. Tarkoituksena on saada hoitoketjun aiheeseen liittyviltä intressiryhmiltä mahdollisimman kattavasti kannanottoja, jotka otetaan huomioon hoitoketjun viimeistelyvaiheessa ennen sen julkaisemista. Lausuntokierros, paitsi antaa mahdollisuuden vaikuttaa ketjun sisältöön, toimii tiedottamiskeinona. Tiedottaminen Hoitoketjun ilmestyttyä Terveysportissa tai päivityksen valmistuttua PETE tiedottaa siitä laajasti perusterveydenhuoltoon, erikoissairaanhoitoon, yksityissektorille, Tampereen yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan opettajille ja tarvittaessa muille terveyden- ja sosiaalihuollon ammattilaiselle. PSHP:n Intrassa uutisoidaan kaikki uudet hoitoketjut, ja sairaanhoitopiirin omaan lehteen tehdään lyhyitä juttuja hoitoketjujen valmistumisesta. 11
Hoitoketjun kokoamisesta/päivityksestä vastannut henkilö kirjoittaa viestin tekstin "hoitoketjun juurruttaminen" kansiosta löytyvän mallipohjan avulla, ja PETE:n sihteeri lähettää tiedotuksen sovituille tahoille. Tavoitteena on, että myös kansalaisille tiedotettaisiin keskeisimpiä kansantauteja koskevien hoitoketjujen sisällöstä tekemällä yhteistyötä PSHP:n tiedotuspäällikön kanssa. Seutumalli PETEn kehittämistyölle on nimetty terveyskeskusten henkilöstöstä koottu moniammatillinen ohjausryhmä, jonka tehtävänä on tukea PETEä hoitoketjutyössä sekä tukea terveyskeskuksia ja PETEä perusterveydenhuollon asiakaslähtöisen toimintakulttuurin ja hyvien käytäntöjen juurrutuksessa: jäsenistö: kaikkien Pirkanmaan terveyskeskusten ja Pikassoksen edustus (43 jäsentä) tehtävät : o terveyskeskusten ja PETEn tuki (Pirkka-Potku2- ja Kurkiaura-hankkeissa pilotoidun) perusterveydenhuollon asiakaslähtöisen toimintakulttuurin ja hyvien käytäntöjen juurruttamisessa o alueellinen hoitoketjuohjausryhmä o hoitoketjujen juurrutuksen seutumallin päivitys vuosittain (syyskuun kokous) o seudullisista hoitoketjuneuvotteluista tiedottaminen ja tilaisuuksiin osallistuminen mahdollisuuksien mukaan toimiaika: 2011-2014 -> Toiminta jatkuu kokoontuminen: kolmesti vuodessa PETEssä (tammi-/ touko-/ syyskuu) Seutumalli vuonna 2014 ja 2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kunnat ja toimintayksiköt vuonna 2013 Asukasluku* Kunta 31.12.2012 Akaa 17 152 Hämeenkyrö 10 509 Ikaalinen 7 353 Juupajoki 2 024 Jämsä 22 372 Kangasala 30 142 Kihniö 2 155 Kuhmoinen 2 441 Lempäälä 21 448 Mänttä-Vilppula 11 134 Nokia 32 353 Orivesi 9 574 Parkano 6 917 Pirkkala 18 132 Pälkäne 6 835 Ruovesi 4 871 Sastamala 25 754 Tampere 217 497 Urjala 5 172 Valkeakoski 21 175 Vesilahti 4 439 Virrat 7 385 Ylöjärvi 31 521 PSHP yhteensä 518 355 * väestötietojärjestelmä 31.12.2012 Jäsenkuntia 23 Sastamala Parkano Kihniö Ikaalinen Hämeenkyrö Nokia Tays/Tampere ja Nokia Vesilahti Urjala Ylöjärvi Pirkkala Valkeakosken aluesairaala/ Valkeakoski ja Kangasala Vammalan aluesairaala Virrat Lempäälä Akaa Tampere Mänttä-Vilppula Ruovesi Valkeakoski Kangasala Juupajoki Orivesi Pälkäne Taysin toimialue 1/ Mäntän sairaala Jämsä Kuhmoinen Ylisen kuntoutuskeskus Jokilaakson sairaala (ei ole shp:n sairaala) Pohjakartta Karttakeskuksen 1 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri o Erilliset juurrutustilaisuudet järjestetään yhteistyön näkökulmasta tärkeimmistä hoitoketjuista. o Toteutus: Kolme Tampereella järjestettävää tilaisuutta, joissa hoitoketjun käsittely eri näkökulmista 12
o Terveyskeskusten edustajat ja muut yhteistyökumppanit voivat osallistua haluamiinsa tilaisuuksiin o Juurrutuksen "konsensus"/ talon tapa jäävät jatkotyöstettäväksi tilaisuuksiin osallistuneille o Juurrutustilaisuuksia järjestetään ensisijaisesti ns. muutos-hoitoketjuista (= perusterveydenhuollon asiakaslähtöistä toimintakulttuuria edistävät hoitoketjut) Toimintamalli terveyskeskuksen SISÄISIIN TOIMIPAIKKAKOULUTUKSIIN hoitoketjuaiheista Osallistujat o Terveyskeskuksen koko henkilöstö, jota hoitoketju koskee Terveyskeskus o Valitsee hoitoketjuaiheen oheisista vaihtoehdoista. o Järjestää koulutuksen osana omaa toimipaikkakoulutustaan. o Ottaa yhteyttä esh:n/ pth:n kouluttajaan ja sopii käytännönjärjestelyistä; aika, paikka, av-välineet. Kouluttaja sovitaan hoitoketjutyöryhmän yhdyshenkilön kanssa (yhteystiedot ovat koulutustarjontaluettelossa kunkin hoitoketjuaiheen kohdalla). Jatkotoimenpiteet o Terveyskeskus sopii jatkotoimenpiteistä ( talon tavat ) o Terveyskeskus kirjaa koulutuksen toteutuneeksi ja toteutuneet toimipaikkakoulutusohjelmat perusterveydenhuollon yksikön asiantuntijahoitajalle Kustannusten jakautuminen o Terveyskeskus vastaa kustannuksista ja sopii niistä erikoissairaanhoidon kanssa Toimipaikkakoulutus on osa työnantajan järjestämää organisaation sisäistä moniammatillista kehittämistoimintaa yhteisen osaamisen parantamiseksi ja toimintakäytäntöjen yhtenäistämiseksi. Terveyskeskusten toimipaikkakoulutukset ovat tärkeä osa hoitoketjujen juurruttamista. PETE tarjoaa valmistuneita ja päivitettyjä hoitoketjuja terveyskeskusten toimipaikkakoulutusten aiheiksi. Moniammatillisten toimipaikkakoulutusohjelmien laatimisessa ja käytännön järjestelyissä tarvitaan hoitajia ja sitä varten terveyskeskuksiin on nimetty hoitaja toimipaikkakoulutusyhdyshenkilöksi. Yhteistyössä heidän kanssaan PETE:n asiantuntijahoitaja ylläpitää PSHP:n ulkoisilla sivuilla Taysin erityisvastuualueen terveyskeskusten toimipaikkakoulutusrekisteriä (http://www.pshp.fi/default.aspx?nodeid=10167&contentlan=1), johon kerätään puolivuosittain terveyskeskusten toimipaikkakoulutuksista. Osallistavat menetelmät Kaikissa hoitoketjujen juurrutukseen liittyvissä (ja muissakin) tilaisuuksissa PETE hyödyntää interaktiivisia, osallistavia menetelmiä. Tukena on mm. aiemmin valtakunnallisesti järjestetty ROHTO-koulutus, josta PETEn ja myös alueen terveyskeskusten kehittämistoiminnasta kiinnostuneet työntekijät ovat saaneet osaamista, työkaluja ja tukea tällaisten menetelmien käyttöön. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin erityisvastuualueella on pilotoitu terveyskeskuksille suunnattua kehittäjä-koulutusta (TEKE-koulutus). Keskeisin toiminnan muoto ovat pajamenetelmät, joiden perusajatuksena on kliinisten toimintakäytäntöjen yhdenmukaistaminen ja parantaminen oman työn arvioinnin ja kehittämisen kautta. Paikalliset kehittämisvastaavat vetävät toimintayksiköissä vuorovaikutteisia koulutus- ja kehittämistilaisuuksia, joissa lähtökohtana on moniammatillinen yhteistyö, oman työn ongelmien tunnistaminen sekä se, että terveyskeskuksen työn paras asiantuntija on terveyskeskuksen työntekijä 13
ja muuta osaamista hankitaan vain tarvittaessa. Pajojen tuotoksina syntyy toimintayksikön sisäisiä toimintaohjeita, "talontapoja". Ketjulähetti Ketjulähetti on Pirkanmaalla kehitetty täydennyskoulutus- ja verkostoitumismalli, jossa yhdistyy koulutusyhteistyö ja toisten toimintaan tutustuminen. Ketjulähettitoiminnan tavoitteena on lisätä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä yhteistyötä ja verkostoitumista. Samalla on mahdollista käsitellä myös hoitoketjujen toimivuutta ja niissä esiin tulleita ongelmia. Ketjulähettijakso tarkoittaa viikon mittaista perusterveydenhuollon työntekijöille suunnattua tutustumis- ja oppimisjaksoa erikoissairaanhoidossa. Erikoissairaanhoito on listannut oman tarjonnan ns. Pizza-listalle, josta ketjulähetit valitsevat omien oppimistarpeittensa mukaisen ketjulähettijakson paikan. Jaksojen jälkeen järjestetään seminaarityyppisiä palautetilaisuuksia toimialueittain. Ketjulähettijaksoista kerätään myös systemaattista palautetta sekä ennen jaksoa että sen jälkeen. Pizza-listalta löytyy sekä yksikkökohtaisia jaksoja että hoitoketjukohtaisia jaksoja. Hoitoketjukohtaisten ketjulähettijaksojen sisältö on suunniteltu siten, että ketjulähetti pääsee tutustumaan hoitoketjuun mahdollisimman kattavasti työyksikkörajat ylittäen. Ketjulähettijaksot tukevat hoitoketjun käyttöönottoa alueella, lisäävät organisaatiorajat ylittävää yhteistyötä sekä hoitoketjuun liittyvää osaamista ja asiakkaan koko hoitoprosessin ymmärtämistä. Myös erikoissairaanhoidon työntekijöillä on mahdollisuus päästä ketjulähettijaksolle. Erikoissairaanhoidon työntekijät voivat tutustua viikon ajan perusterveydenhuollon toimintaan valitsemassaan pirkanmaalaisessa terveyskeskuksessa. Tavoitteena on, että erikoissairaanhoidon ketjulähetti saa jaksolla mahdollisimman laaja-alaisen käsityksen terveyskeskustyöstä, terveyskeskuksessa annettavista palveluista sekä toimintamahdollisuuksista. Lisäksi hän tutustuu yhteistyökumppaneihin, luo verkostoja ja keskustelee yhteistyökysymyksistä. Alueelliset koulutukset Pirkanmaan sairaanhoitopiirin osaamisen kehittämisyksikkö järjestää alueellisia koulutuksia myös hoitoketjuista. Erillisjuurrutus Joissain hoitoketjuissa hanke huolehtii hoitoketjun juurrutuksesta. Audit-kierros Kahden ns. muutos-hoitoketjun kohdalla on piloitoitu audit-kierroksia terveyskeskuksiin. PETEn työntekijät vierailevat Pirkanmaan terveyskeskuksissa ja tapaavat terveyskeskusten johtoa, kehittämisvastaavia sekä muuta henkilöstöä. Keskustelun pohjana on arviointilomake, joka täytetään vierailun aikana. PETE tekee käynneistä yhteenvedon. Vierailu uusitaan vuoden kuluttua (palaute yhteenvedosta) sekä kahden vuoden kuluttua (kyselyn uusinta). 14
Hoitoketjun arviointi Hoitoketjutyöryhmän viimeisessä kokouksessa työryhmä laatii arviointisuunnitelman. Työryhmä työstää ketjun tavoitteiden pohjalta listan hoitoketjun tärkeimmistä asioista, joiden pitää toteutua (tarkistuslista). Laadittu tsekkauslista liitetään valmiiseen hoitoketjuun. Tsekkauslistaa hyödynnetään hoitoketjun arvioinnista esim. lähettämällä se organisaation johdolle täytettäväksi työryhmän suunnitelman mukaisesti. Tsekkauslistaa hyödynnetään sekä juurrutuksessa että arvioinnissa. Osaan hoitoketjuista on laadittu mittarit, joilla arvioidaan hoitoketjun toteutumista. Hoitoketjun päivitys Kuka tahansa voi tehdä aloitteen hoitoketjun päivittämistarpeesta huomatessaan ketjussa puutteen tai virheellisen kohdan, esimerkiksi Hoitoketjua lukeva ammattilainen tai hoitoketjun arvioinnin toteuttaja. Erityisesti puheenjohtaja ja muu hoitoketjuryhmä seuraa tilannetta ja ilmoittaa PETEn asiantuntijalääkärille/ asiantuntijahoitajalle, jos jokin ketjuun liittyvä käytäntö syystä tai toisesta muuttuu merkittävästi. PETE huolehtii päivityksen käynnistämisestä hoitoketjutyöryhmän viimeisessä kokouksessaan sopimana ja rekisteriin kirjattuna ajankohtana. Jos aiheesta julkaistaan uusi Käypä Hoito -suositus, ketjun ajantasaisuus tarkistetaan pj:n ja PETE:n toimesta. Päivityksen toteutus Hoitoketjutyöryhmän puheenjohtaja ja PETEn asiantuntijahoitaja/lääkäri arvioivat ketjun päivitystarpeen laajuuden. Tavallisia toimintatapoja on kolme: Yksittäisen muutoksen päivitys tehdään PETEn ja hoitoketjutyöryhmän pj:n toimesta Tarkistus-päivitys sovitun aikataulun mukaisesti toteutetaan yleensä alustavasti PETE:n asiantuntijalääkärin/-hoitajan ja työryhmän puheenjohtajan toimesta, minkä jälkeen uusi versio lähetetään ryhmän jäsenille sähköpostitse kommentointia varten. Työryhmän pj ja PETE huolehtivat kommenttien perusteella päivitysprosessin loppuun. Kun hoitoketju vaatii perusteellista rungon tai sisällön päivitystä puheenjohtaja ja PETE valmistelevat asian ja työryhmä kokoontuu päivitystä tekemään. LIITTEET: Hoitoketjujen laatimisen ja juurrutuksen prosessikaavio Hoitoketjujen arvioinnin ja päivityksen prosessikaavio 15
HOITOKETJUJEN LAATIMINEN ja JUURRUTUS VUONNA 2015 (päivitetty 5.3.2015) HOITOKETJU- TYÖRYHMÄ PETE Kerää listaa aiheista ja ylläpitää hkrekisteriä Tekee hksuunnitelman 2x/v Valmistelee juurrutustilaisuuksien 2) Audit-käynnit Päättää hkaiheen ja pj:n Kokoontuu, määrittää hk:n tavoitteet ja kartoittaa ongelmat Kokoaa ryhmän ja organisoi kokoukset Tekee VIPS, valmistelee julkaisusopimukset, ehdottaa juurrutustavan Laatii hk, viimeisessä kokouksessa allekirjoittaa julkaisusopimuksen, päättää juurrutuksesta, arvioinnista (tarkistuslista) ja päivityksestä Kommentoi hoitoketjua Laittaa ketjun lausunnolle (matriisi Terveysportissa) Viimeistelee ketjun pj:n kanssa, lähettää Terveysporttiin Ehdottaa hoitoketju- ERIKOIS- 3) Erillisjuurrutus esim. hankkeen SAIRAANHOITO aiheita toimesta TERVEYS- KESKUKSET PETEN KEH. OHJAUSRYHMÄ MUUT HALLINTOKUNNAT, JÄRJESTÖT ym sisällön ja sopii järjestelyt Tiedottaa * Osallistuu tilaisuuksiin: 1) SN = seudullinen neuvottelu *** ** 4) Alueellinen koulutus, PSHP/ osaamisen kehittämisyksikkö Kokoaa ja käsit-telee palaut-teen ketjusta ja tilaisuuksista (SN, audit) Koordinoi ketjun arviointia ja päivitystä Käsittelevät hoitoketjua omissa työyhteisöissään, tarv. PETEn tuella. Hyödyntävät TOKlistaa *** 16
* Hoitoketjun julkaisusta Terveysportissa tiedotetaan terveyskeskuksien johdolle, koulutusvastaaville, kehittämisvastaaville ja muulle henkilöstölle, erikoissairaanhoidon johdolle, Pirkanmaan työterveyshuollon palvelujen tuottajille, Pikassokseen, ravitsemusterapeuteille, Tampereen yliopistolle, sairaanhoitopiirin internet- ja intrasivustolle, PETE:n henkilöstölle ja tarpeen mukaan muille yhteistyökumppaneille. ** Hoitoketjujen juurtumista auditoidaan terveyskeskusvierailujen yhteydessä. Toimintamallia kokeillaan vuosina 2013-2015 aiheina Monisairaan hoitoketju ja Äkillistä tai suunnitelmallista hoitoa vaativan sydänsairaan potilaan hoitoketju. *** PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN TERVEYSKESKUSTEN HOITOKETJUKOULUTUKSET PSHP:n hoitoketjut ovat terveysportissa osoitteessa http://www.terveysportti.fi/ltk/ltk.koti 1. Koulutusten tavoitteet Pth:n ja esh:n yhteistyönä laaditun hoitoketjun käyttöönotto ja soveltaminen paikallisesti terveyskeskuksissa ( talon tapa") Mahdollisuus viritellä terveyskeskusten yhteistyötä, toimintojen vertailua (benchmarking) ja verkostoitumista Mahdollisuus kehittää pth:n ja esh:n yhteistyötä Moniammatillisten koulutusten toimintamallin omaksuminen hoitoketjujen juurrutuksessa Hoitoketjujen saaminen osaksi terveyskeskusten toimipaikkakoulutusten sisältöä 2. Koulutusten järjestäjä Koulutukset suunnitellaan terveyskeskuksen, erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yksikön yhteistyönä. 3. TOIMINTAMALLIT koulutusten järjestämisessä SEUDULLISET NEUVOTTELUT (SN) Halutaan edistää seudullista yhteistyötä sekä luoda mahdollisuuksia toimintojen vertailuun (benchmarking) Terveyskeskusten SISÄINEN TOIMIPAIKKAKOULUTUS (TOK) Halutaan edistää hoitoketjujen saamista osaksi terveyskeskusten toimipaikkakoulutusten sisältöä 3.1. SEUDULLISTEN NEUVOTTELUJEN toimintamalli vuonna 2015 (SN) Seudulliseen neuvotteluun osallistujat terveyskeskusten edustajat hoitoketjutyöryhmän edustajat kouluttaja(t) hoitoketjutyöryhmästä erikoissairaanhoidosta ja/tai perusterveydenhuollosta tilaisuuteen ovat tervetulleita myös yhteistyökumppaneiden edustajat (esim. työterveyshuolto, yksityissektori, muut hallintokunnat), joita hoitoketju koskee 17
Neuvottelut järjestetään Tampereella, kolme tilaisuutta samasta hoitoketjusta eri teemalla hoitoketjutyöryhmä sopii neuvottelujen puheenjohtajan, kouluttajat sekä ajankohdat ja sisällön yksi kouluttajista (esim. hoitoketjutyöryhmän puheenjohtaja) toimii tilaisuuden puheenjohtajana PETEn asiantuntijahoitaja koordinoi käytännön järjestelyt (varaa tilat ja tarjoilut, hoitaa kutsut, tiedottamisen ja ilmoittautumiset, sopii sisällön kouluttajien kanssa, huolehtii tarvittavat materiaalit (esim. suunnistuskartat) sekä esh:lta hoitoketjukohtaisen ketjulähettijakson suunnitelman, kokoaa palautteen ja välittää sen tiedoksi kouluttajille) terveyskeskukset ja muut yhteistyökumppanit lähettävät tilaisuuteen edustajansa, joita hoitoketju koskee Ohjelma (kesto noin 2,5 tuntia) Tilaisuuden avaus ja esittäytymiset, puheenjohtaja Tilaisuuteen valmistellut puheenvuorot - Kouluttaja, esh/pth, hoitoketjutyöryhmä: Hoitoketjun esittely (kaikissa kolmessa tilaisuudessa) - Kouluttajat, esh/pth, hoitoketjutyöryhmä: Valitun teeman esittely syvällisemmin eri näkökulmista (teoriaa ja käytännön esimerkkejä) - Tilaisuuden yhteenveto, puheenjohtaja Tilaisuuden arviointi: palautteet Jatkotoimenpiteet osallistujat huolehtivat hoitoketjun tiedottamisesta ja juurrutuksen jatkumisesta toimipisteissään (ohjeistus, talontapa, TOK, ketjulähettijaksot). terveyskeskus sopii tarvittaessa jatkoyhteistyöstä PETEn asiantuntijoiden kanssa (esim. hoitoketjupaja) puheenjohtaja sopii PETEn kanssa hoitoketjun mahdollisesta päivityksestä neuvottelukierroksen perusteella Kustannusten jakautuminen terveyskeskus, erikoissairaanhoito ja muut osallistujatahot vastaavat edustajiensa matka- ja palkkakustannuksista kustannuksista omien osallistujiensa osalta perusterveydenhuollon yksikkö vastaa seudullisten neuvottelujen järjestelykustannuksista sekä oman työosuutensa kustannuksista 3.2. Toimintamalli hoitoketjuaiheiden sopimiseksi terveyskeskuksen SISÄISIIN TOIMIPAIKKAKOULUTUKSIIN (TOK) Osallistujat terveyskeskuksen koko henkilöstö, jota hoitoketju koskee Terveyskeskus valitsee hoitoketjuaiheen oheisista vaihtoehdoista. järjestää koulutuksen osana omaa toimipaikkakoulutustaan. ottaa yhteyttä esh:n/ pth:n kouluttajaan ja sopii käytännönjärjestelyistä; aika, paikka, av-välineet. Kouluttaja sovitaan hoitoketjutyöryhmän yhdyshenkilön kanssa (yhteystiedot ovat koulutustarjontaluettelossa kunkin hoitoketjuaiheen kohdalla). Jatkotoimenpiteet terveyskeskus sopii jatkotoimenpiteistä ( talon tavat ) terveyskeskus kirjaa koulutuksen toteutuneeksi ja toteutuneet toimipaikkakoulutusohjelmat perusterveydenhuollon yksikön asiantuntijahoitajalle Kustannusten jakautuminen terveyskeskus vastaa kustannuksista ja sopii niistä erikoissairaanhoidon kanssa 18
HOITOKETJUN ARVIOINTI JA PÄIVITYS VUONNA 2015 (päivitetty 24.4.2015) HOITOKETJU- TYÖRYHMÄ HOITOKETJU- TYÖRYHMÄN PJ PETE On päättänyt arvioinnista (tarkistuslista) ja päivityksestä Seuraa ketjun toimivuutta ja ilmoittaa tarvittaessa päivitystarpeesta * Huolehtii päivityksen käynnistämisestä ja koordinaatiosta Arvioi päivitystarpeen laajuuden ** Etsii tarvittaessa uusia asiantuntijoita työryhmään Päivittää ketjun tarvittavassa laajuudessa Päättää ketjun juurrutustavasta ja jatkoarvioinnista (tarkistuslis ta) Tekee VIPSit, huolehtii julkaisusopimukset ja ketjun Terveysporttiin Huolehtii ketjun tiedotuksesta ja juurrutuksesta (kts. juurrutusprosessi) ORGANISAATIOIDEN HENKILÖSTÖ (pth, esh, muut hallintokunnat/ yhteistyökumppanit) Organisaatioiden johto hyödyntää tarkistuslistaa 19
*Hoitoketjun arviointi Hoitoketjutyöryhmä päättää ketjun valmistuttua tarkistuslistan sisällöstä ja käytöstä (kts. myös hoitoketjun laadinta ja juurrutus). Kuka tahansa voi tehdä aloitteen hoitoketjun päivittämistarpeesta huomatessaan ketjussa puutteen tai virheellisen kohdan, esimerkiksi hoitoketjua lukeva kliinikko. Erityisesti hoitoketjuryhmä seuraa tilannetta ja ilmoittaa PETEn asiantuntijalääkärille/ asiantuntijahoitajalle, jos jokin ketjuun liittyvä käytäntö syystä tai toisesta muuttuu merkittävästi. PETE huolehtii päivityksen käynnistämisestä rekisteriin sovittuna ajankohtana. Jos aiheesta julkaistaan uusi Käypä Hoito -suositus, ketjun ajantasaisuus tarkistetaan pj:n ja PETE:n toimesta. **Päivitystarpeen laajuus 1) Yksittäisen muutoksen päivitys tehdään ketjuun PETEn ja hoitoketjutyöryhmän pj:n toimesta 2) Tarkistus-päivityksen sovitun aikataulun mukaisesti tekee ensisijaisesti työryhmän puheenjohtaja, sitten uusi versio lähetetään ryhmän jäsenille sähköpostitse kommentointia varten, minkä jälkeen työryhmän pj ja PETE huolehtivat prosessin loppuun. 3) Kun hoitoketju vaatii perusteellista rungon tai sisällön päivitystä puheenjohtaja ja PETE valmistelevat asian ja työryhmä kokoontuu päivitystä tekemään. 20