Gerontologisen hoitotyön laadun varmistus miten kehittää laatua ikäihmisten palveluissa?

Gerontologisen hoitotyön laadun varmistus miten kehittää laatua ikäihmisten palveluissa? Gerontologisen hoitotyön koulutuspäivät Fioca Oy, Tampere 5.4.2016 Ulla Eloniemi-Sulkava Gerontologian dosentti, erikoissairaanhoitaja

2

3

Iäkkäät ihmiset eivät ole yksi yhtenäinen ryhmä Kaksi sukupolvea!! Ihmisten erilaisuus yksilöinä Ikääntymisen erilaisuus Kaikki muistisairaat ihmiset eivät ole vanhoja! Noin 7 000 alle 65-vuotiasta muistisairasta ihmistä 4

Keskityn esityksessäni muistisairaisiin ihmisiin, koska 80-85%:lla palveluiden piirissä olevista ikäihmisistä on muistisairaus. Muistisairaat ihmiset ovat haavoittuvin ryhmä hoitotyön laadun näkökulmasta. Muistisairaiden ihmisten hyvän hoitotyön laadun varmistus on gerontologisen hoitotyön suurin haaste. 5

Mielessä pidettävät teemat joista en juurikaan puhu Toimintakykyä tukeva hoitotyö (ihmislähtöinen käsite vrt kuntouttava työote) neljä ulottuvuutta: fyysinen, kognitiivinen, psyykkinen ja sosiaalinen Arviointi ja mittaaminen (http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/) Elinympäristön tarjoumat (Topo ym. 2012) Ravitsemus (http://www.gery.fi/) Hyvän lähijohtamisen vaikutukset ikäihmisten elämänlaatuun Ihmislähtöisyys 6

IHMISLÄHTÖISYYS Muistisairas ihminen on ensisijaisesti ihminen, ei asiakas, ei potilas, ei asukas 7

Mitä tiedämme tutkimuskirjallisuudesta? (1) Muistisairaiden ihmisten hoivan ja palvelujen päämääränä on mahdollisimman hyvä elämänlaatu (mm. Crespo ym. 2012, Algar ym. 2014). Psykososiaalisiin ja toiminnan tarpeisiin vastataan huonosti (Hancock ym. 2008, van der Roest ym 2009, Mirando-Castillo ym. 2010, Topo ym. 2007). Kuitenkin psykososiaalisiin ja toiminnan tarpeisiin vastaamisella on vahva yhteys elämänlaatuun (mm. Miranda-Castillo ym 2010, Schölzel- Dorenbos ym 2010, Topo ym. 2007). Psykososiaalista hyvinvointia voidaankin pitää elämänlaadun pääindikaattorina (mm. Jonker ym. 2004) 8

Mitä tiedämme tutkimuskirjallisuudesta? (2) Muistisairaiden ihmisten tarpeet poikkeavat omaisten ja hoitotyöntekijöiden arvioimista tarpeista (van der Roest ym 2009, Mirando-Castillo ym. 2010, Mirando-Castillo ym. 2013) Vaikeudet ymmärtää muistisairaiden ihmisten monialaisia tarpeita ja vastata niihin johtavat käyttäytymiseen, josta käytetään usein käytösoireen käsitettä (Whall ja Kolanowski 2004). Ihmislähtöinen lähestyminen ja ratkaisut (Kovach ym. 2006, Eloniemi-Sulkava ja Savikko 2011, Cohen-Mansfield ym. 2013, Pieper ym. 2016) Unmet needs behaviour (mm. Chenoweth 2009) Ns. käytösoireilla on yhteys huonoon elämänlaatuun (Matsui ym. 2006, Hurt ym. 2008, Eloniemi-Sulkava ja Savikko 2011). 9

Psykososiaaliset menetelmät (mm. Moniz-Cook ja Vernooij-Dassen 2006, Moniz-Cook ym. 2011, Eloniemi-Sulkava ja Savikko 2011) 10

Psykososiaaliset menetelmät Vastaavat psykososiaalisiin tarpeisiin Päämääränä: Parantaa muistisairaan ihmisen elämänlaatua Auttaa muistisairasta ihmistä käyttämään kykyjään sairauden tuomien vaikeuksien keskellä Tavoitteet: Tukea kognitiivista toimintakykyä Parantaa mielialaa Parantaa toimintakykyä Parantaa vuorovaikutusta Edistää omaishoitajan hyvinvointia 4.4.2016 11 ulla.eloniemi-sulkava@amialife.fi

Tarvepohjaisuudella laatua ja vaikuttavuutta Kiinnostus muistisairaiden ihmisten tarpeisiin ja niihin vastaamiseen on ollut esille kansainvälisessä kirjallisuudessa noin kymmenen vuotta. Kansainvälisessä kirjallisuudessa muistisairaiden ihmisten hoidon päämääränä ei ole hoidon laatu vaan: mahdollisimman hyvä elämälaatu, ihmislähtöisyyden (person-centredness) viitekehyksessä. Ihmislähtöisyys, elämänlaadun päämäärä ja pyrkimys vastata ihmisen tarpeisiin ovat muistisairaiden ihmisten vaikuttavan hoito- ja palvelujärjestelmän ydinkysymyksiä. 12 ulla.eloniemi-sulkava@amialife.fi 4.4.2016

Hoidon tarve? Palvelutarve? VAI Ihmisen tarve 13

Hoidon suoritteet ja palvelut Ristiriita Muistisairaan ihmisen tarpeet 14

Hoidon/ palvelu- Ihmisen tarve tarve (MIRANDO-CASTILLO YM. 2010 JA 2013) Suihkutus Ruokailu Pukeminen Lääkkeiden jako Seurantakäynnit Ateriapalvelu Liikkuminen Ulkoilu Asiointi Arkinen tekeminen Ystävät, läheiset Turvallinen olo

Muistisairaan ihmisen tarvepohjainen hoito Hillitsee käytösoireita (Cohen-Mansfield ym. 2007, Chenoweth ym. 2009, Eloniemi-Sulkava ja Savikko 2011a) Edistää muistisairaiden ihmisten hyvinvointia ja elämänlaatua (Finnema ym. 2005, Cohen-Mansfield ym. 2007, Eloniemi- Sulkava ja Savikko 2011a) Edistää kotona asumista (mm. Eloniemi-Sulkava ym. 2006 ja 2009) Vähentää psyykenlääkkeiden käyttöä (Fossey ym. 2006, Bird ym. 2007, Eloniemi-Sulkava ja Savikko 2011a) Vaikuttavuuden avaimet: ihmislähtöisyys, monimuotoisten menetelmien käyttö, räätälöinti, yhteistyö ihmisen ja hänen omaisensa kanssa 16

Kuinka voit ymmärtää muistisairaan ihmisen tarpeita? Tarpeiden yleisinhimillisyys: tutkimukset eivät ole tuoneet esiin että muistisairaalla ihmisellä ei olisi samoja tarpeita kuin muillakin ihmisillä. Pyrkimys tuntea muistisairasta ihmisenä, jolla on oma persoonallisuutensa ja elämänhistoriansa, auttaa tarpeiden tunnistamisessa. Havainnoinnit ja kuuntelu auttavat ymmärtämään tarpeita. Muistisairaalta ihmiseltä kysyminen antaa tietoa. Omaisia kuulemalla saa lisää näkökulmia.

LAADUN VARMISTA- MINEN KOTI- HOIDOSSA 18

Muistikoordinaattorista hyötyvät kaikki, myös kuntien talous: Omaishoito yhteistyönä tutkimus, jossa muistkoordinaattori (sairaanhoitaja) oli keskeinen tukihenkilö (Eloniemi-Sulkava ym. 2006 ja 2009) 19

Perheiden näkökulmasta tärkeintä (Omaishoito yhteistyönä tutkimus) (Eloniemi-Sulkava ym. 2006 ja 2009) Perheiden autonomian kunnioittaminen Psykologinen tuki Käytännön apu ja hienovarainen ohjaus Tuen ja palveluiden jatkuvuus Koordinaattorin luotettavuus Yhteistyön ansiosta perheet kokivat saavansa tarpeitaan vastaavia palveluita 20

Sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannukset (Omaishoito yhteistyönä tutkimus) (Eloniemi-Sulkava ym. 2006 ja 2009) Kokonaiskustannukset / henkilövuosi tuetuissa perheissä keskimäärin 15 588 vs. vertailuperheissä 23 553 Keskimääräinen säästö/ henkilövuosi 7 985 (95% CI -16 081, -1 499) (p=0.030) Intervention kustannukset 2 800 / henkilövuosi / interventioperhe 21

Jaana Suhonen, Kari Alhainen, Ulla Eloniemi-Sulkava, Pirjo Juhela, Kati Juva,Minna Löppönen, Markku Makkonen, Matti Mäkelä, Tuula Pirttilä, Kaisu Pitkälä, Anne Remes, Raimo Sulkava, Petteri Viramo, Timo Erkinjuntti. Hyvät hoitokäytännöt etenevien muistisairauksien kaikissa vaiheissa. Suomen Lääkärilehti 10/2008 vsk 63

Muistikoordinaattori varmistaa muistipotilaan avohoidon toteutumisen (SLL, väite 7..) Muistipotilaan avohoidon seurannassa yksilöllisen hoito- ja kuntoutussuunnitelman toteutuminen vaatii muistisairauksien hoidon erityisosaamisen lisäksi palveluiden hyvää tuntemusta sekä yhteistyötä potilaiden ja heidän perheidensä kanssa. Hoidon säännöllinen seuranta kannattaa keskittää muistisairauksiin perehtyneelle muistikoordinaattorille, jonka työparina on muistisairauksiin perehtynyt terveyskeskuslääkäri, kotihoidon tai muistipoliklinikan lääkäri. ulla.eloniemi-sulkava@amialife.fi 4.4.2016 23

Eloniemi-Sulkava U, Rahkonen T, Erkinjuntti T, Karhu K, Pitkälä K, Pirttilä T, Vuori U, Suhonen J. Moniammatilliset tietotaidot muistisairauksien hyvän hoidon edellytys. Suomen Lääkärilehti 2010; 39: 3144-3146. ulla.eloniemi-sulkava@amialife.fi 24 4.4.2016

Muistitiimi Muistiammattilaisista koostuva työryhmä joka on muistisairaan ihmisen ja hänen perheensä tukena muistisairauden kaikissa vaiheissa. Muistilääkäri Muistihoitaja: muistipoliklinikka, kotihoito, terveysaseman terveydenhoitaja Muistikoordinaattori Muut muistiammattilaiset joista tavallisimmat ovat sosiaalityöntekijä, fysioterapeutti, toimintaterapeutti ja sairaalapastori Muistiammattilaiset täyttävät heille asetut osaamisen kriteerit. ulla.eloniemi-sulkava@amialife.fi 25 4.4.2016

Muistitiimi Osaaminen: tieto, taito ja asenteet Muistisairas ihminen ja hänen perheensä työn keskiössä Ihmislähtöinen työskentely Yhteistyötaidot Räätälöinti Perhelähtöiset tukimuodot Tavoite: kokonaisvaltainen toimintakyky ja elämänlaatu ulla.eloniemi-sulkava@amialife.fi 26 4.4.2016

LAADUN VARMISTA- MINEN HOITO- PAIKOISSA 27

Elo-D-havainnointimenetelmä Kehitetty Suomen muistiasiantuntijoiden hankkeessa Rahaautomaattiyhdistyksen rahoituksella vuosina 2003-2006 Kehittämisen pohjana brittiläinen Dementia Care Mapping (DCM), joka on laajasti käytössä mm. Euroopassa ja Australiassa sekä Suomessa tehty DCM tutkimus ja sen tulokset, jossa 85 muistisairasta mukana (Topo ym. 2007/Stakes) Tavoitteina on: Havaintojen avulla arvioida asukkaiden hyvinvointia, päivän tapahtumia ja niihin vaikuttavia tekijöitä muistisairaan ihmisen näkökulmasta Arvioida hoidon toimintamallien ihmislähtöisyyttä (person-centredness) Menetelmän toimivuutta ja osuvuutta on arvioitu mm. laajassa tutkimushankkeessa (Eloniemi-Sulkava ja Savikko 2011). Suomessa on reilu 20 havainnointimenetelmän käyttöön koulutettua ammattilaista (pääosin sairaanhoitajia). 28 ulla.eloniemi-sulkava@amialife.fi 4.4.2016

Miksi havainnointimenetelmä? Muistisairaan ihmisen oman näkökulman esiin nostaminen Kuinka hän voi? Mitä hänelle kuuluu? Minkälainen on hänen arkensa? Omais- ja hoitajakyselyistä saatava tieto ei vastaa muistisairaiden ihmisten omia tarpeita ja toiveita (Orrell ym. 2008, van der Roest ym. 2009, Miranda-Castillo ym. 2010, Miranda-Castillo ym. 2013) Hoitajien QUALID-elämänlaatumittarilla antamat arviot poikkeavat havainnointien antamista tiedoista (Eloniemi-Sulkava ym 2016) Vaatii huomattavaa ammattitaitoa (tai on jopa mahdotonta) saada haastattelemalla tietoa, jos muistisairaus on edennyt pidemmälle. 29

Elo-D havainnointimenetelmä: hyvinvoinnin havainnointi 5-minuutin välein kirjaukset havainnoitujen muistisairaiden ihmisten hyvinvoinnista ja toiminnasta Hyvinvointia arvioidaan asteikolla +2, +1, 0, -1 Perustuu siihen mitä voidaan aistein ihmisestä havainnoida. 30

Hyvinvointiarvot +2 = selkeä hyvinvoinnin nousun ilmaisu (asukkaalle erityisen hyvät helmihetket ) +1 = hyvinvoinnin/ hyvän olon ilmaisu 0 = ei näkyvissä asukkaan pahoinvoinnin eikä hyvinvoinnin ilmaisua, neutraali olo -1 = pahoinvoinnin/ pahan olon ilmaisu 31

Elo-D havainnointimenetelmä: toiminnan havainnointi Toiminta luokitellaan 7 luokan mukaisesti A = hoitajan avun saaminen M = omaehtoinen toiminta O = oleskelu R = ruokailu, syöminen ja/tai juominen S = samana toistuva käyttäytyminen T = tarjottuun toimintaan osallistuminen V = vuorovaikutus Lisäksi kirjataan liikkuminen ja kontaktit hoitajien kanssa 32 ulla.eloniemi-sulkava@amialife.fi 4.4.2016

Elo-D havainnointien määrälliset tulokset Antavat kuvan siitä miten kukin havainnoitu ihminen on voinut havainnointien aikana, mistä toiminnasta hänen päivänsä on koostunut ja miten toiminta ja hyvinvointi ovat yhteydessä toisiinsa. Asukaskohtaiset tulokset voidaan antaa kun ko. ihmistä on havainnoitu vähintään kolme tuntia. Asukaskohtaiset tulokset kertovat myös, miten usein hoitohenkilökunta on ollut vuorovaikutuksessa asukkaan kanssa ja miten usein asukas on liikkunut Koko yksikköä kuvaavat tiedot saadaan laskettua yhdistämällä kaikkien asukkaiden tiedot. 33

Lisäksi havainnointien aikana tehdään muistiinpanoja Vuorovaikutustilanteista (Erityisen) myönteisistä tilanteista Huonoon oloon liittyvistä tilanteista Muista asioista, joilla merkitystä muistisairaiden ihmisten kannalta 34

Mitä tiedämme DCM:n ja Elo-D:n tulosten pohjalta? (mm. Brooker 2005, Sormunen ym.2007, Eloniemi-Sulkava ym. 2016) Hyvinvointia edistävät: hoitajien hyvät kohtaamiset, joissa vastataan ihmisen psykososiaalisiin tarpeisiin. Kyse useimmiten on lyhyistä, ohimennen tapahtuvista kohtaamisista eli toimintakulttuurista jossa ihminen (asukas) on keskiössä. Ihminen tulee huomatuksi, hän kokee olevansa olemassa ja turvassa kyseisen ihmisen näkökulmasta mielekäs tarjottu toiminta. ulla.eloniemi-sulkava@amialife.fi 4.4.2016 35

Psykososiaalisilla menetelmillä laatua pitkäaikaishoitopaikkoihin (mm. Vernooij-Dassen ym. 2010) Ihmislähtöinen hoitokulttuuri ja hoitotyö Ihmiseen ja hänen elämänkulkuunsa perehtyminen Yhteistyö omaisten kanssa Kohtaa normaalisti ja elä arkea muistisairaiden ihmisten ehdoilla! Hoidon holistisuus moniammatillisen yhteistyön tärkeys Emotionaalista tukea antava vuorovaikutus Erilaisten menetelmien käyttö räätälöidysti (laulu, tanssi, muistelu, valohoito) ulla.eloniemi-sulkava@amialife.fi 4.4.2016 36

Ratkaisukeskeinen lähestymistapa gerontologisessa hoitotyössä Ihmisen voimavaroihin keskittyminen asiakastyössä mutta myös esimies- ja kehittämistyössä positiivinen orientaatio. Tilanteiden jäsentelyä ja ymmärtämistä yhdessä eri osapuolten kanssa, jotta voidaan löytää ratkaisuja ja päästä ratkaisuihin = analyyttisyys, systemaattisuus ja tavoitteellisuus Kertoo rohkeudesta, uskalluksesta Uskallan ottaa vastuuta. Kertoo positiivisuudesta aina löytyy joitain ratkaisuja. Kertoo luovuudesta. Teen yllättäviä havaintoja ja yhdistelmiä. 37 ulla.eloniemi-sulkava@amialife.fi 4.4.2016

Gerontologisen sairaanhoitajan ydinosaaminen ja rooli tiimissä: vastuu näyttöön perustuvasta toiminnasta Hoitotyön ihmislähtöisyydestä huolehtiminen Hoitotyön päämäärän (=elämänlaatu) mukainen toiminta HUOM sisältää toimintakykyä edistävän hoitotyön Hoitotyössä tarvittavan gerontologisen osaamisen hallinta ja jakaminen HUOM sisältää geriatrisen osaamisen Tiimin jäsenten ohjaus (myös tarvittaessa puuttuminen) Valmentava työskentely työyhteisössä 38

KUINKA KOHTAAT? Maalaus: Raymond Huisman: Mr L 39

Hyvässä kohtaamisessa En tiedä asioita ihmisen puolesta. Suostun pysähtymään ja keskittymään ihmiseen, koska olen kiinnostunut hänestä. Haluan kuulla ja ymmärtää häntä. Olen nöyrä. En halua enää olla kaikki tietävä vastausautomaatti. Hyväksyn sen, että usein myötätunto on parasta, mitä antaa toiselle ihmiselle. Se voi olla siinä tilanteessa se paras parantava voima. 40 ulla.eloniemi-sulkava@amialife.fi 4.4.2016

KOTIMAISTA KIRJALLISUUTTA (1) Eloniemi-Sulkava U, Saarenheimo M, Laakkonen M-L, Pietilä M, Savikko N, Pitkälä K. Omaishoito yhteistyönä. Iäkkäiden dementiaperheiden tukimallin vaikuttavuus. Tutkimusraportti 14. Vanhustyön keskusliitto. Gummerus, Saarijärvi 2006. Eloniemi-Sulkava U, Sulkava R. Muistisairaiden ihmisten käytösoireet hoidon haaste. Kirjassa: Geriatria. Arvioinnista kuntoutukseen. Toim. Hartikainen S, Lönnroos E. Edita Oy, Helsinki 2008: 117-129. Eloniemi-Sulkava U, Savikko N. Käytösoireista kärsivän muistisairaan ihmisen hyvinvoinnin ja mielenterveyden tukeminen. Kirjassa: Gerontologinen hoitotyö. Toim. Voutilainen P, Tiikkainen P. WSOY Oppimateriaalit Oy, Helsinki 2009: 232-246. http://www.gery.fi/. Gerontologinen ravitsemus Gery ry. Järnström S. En tiedä mitä ne ajattelee mun kohtalokseni. Etnografinen tutkimus asiakkuudesta ja asiakaslähtöisyydestä geriatrisessa sairaalassa. Väitöskirja. Tampereen yliopisto, yhteiskunta- ja kulttuuritieteiden yksikkö, 2011. Pietilä, Heimonen, Eloniemi-Sulkava, Savikko, Köykkä, Sillanpää-Nisula, Frosti, Saarenheimo. Kohtaamisia vai ohituksia? Muistisairaiden ihmisten toiseus pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Gerontologia 2010; 3: 261-266. Eloniemi-Sulkava U, Savikko N (toim.). MielenMuutos muistisairaiden ihmisten hoidossa. Käytösoireiden hoidosta muistisairaan ihmisen hyvinvoinnin kokonaisvaltaiseen tukemiseen. MielenMuutos tutkimus- ja kehittämishanke, tutkimusraportti 3. Vanhustyön keskusliitto ry. Newprint Oy, Helsinki 2011a. Eloniemi-Sulkava U. Muistisairaan ihmisen tarvelähtöinen hoidon kokonaisuus. Kuinka vastaa muistisairaan ihmisen tarpeisiin hoidossa? Memo 2011b; 4: 9-12. Räsänen R. Ikääntyneiden asiakkaiden elämänlaatu ympärivuorokautisessa hoivassa sekä hoivan ja johtamisen laadun merkitys sille. Väitöskirja. Acta Universitatis Lapponiensis 210, 2011. http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/. TOIMIA. Toimintakyvyn mittaamisen ja arvioinnin kansallinen asiantuntijaverkosto. Topo P, Sormunen S, Saarikalle K, Räikkönen O, Eloniemi-Sulkava U. Kohtaamisia dementiahoidon arjessa. Stakes tutkimuksia 162, 2007. 41 ulla.eloniemi-sulkava@amialife.fi 4.4.2016

KANSAINVÄLISTÄ KIRJALLISUUTTA Raivio M, Eloniemi-Sulkava U, Laakkonen M-L, Saarenheimo M, Pietilä M, Tilvis R, Pitkälä K. How do officially organized services meet the needs of elderly caregivers and their spouses with Alzheimer s disease? Am J Alzheimers Dis Other Demen 2007; 22: 360-368. Chenoweth L, King MT, Jeon YH, Brodaty H, Stein-Parbury J, Norman R, Haas M, Luscombe G. Caring for Aged Dementia Care Resident Study (CADRES) of person-centred care, dementia-care mapping, and usual care in dementia: a clusterrandomised trial. Lancet Neurol 2009: 8: 317-325. Eloniemi-Sulkava U, Saarenheimo M, Laakkonen ML, Savikko N, Kautiainen H, Tilvis RS, Pitkälä KH. Family care as collaboration: effectiveness of a multi-component support program for elderly couples with dementia. Randomized controlled intervention study. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 2200-2208. Eloniemi.Sulkava U, Topo P, Koskinen J, Savikko N. Direct observation method as a part of comprehensive approach to understand quality of life and needs of people with dementia in residential care. (Lähetetty julkaistavaksi Aging Ment Health-lehteen.) Kovach CR, Noonan PE, Schlidt AM, Reynolds S, Wells T. The Serial Trial Intervention: an innovative approach to meeting needs of individuals with dementia. J Gerontol Nurs. 2006; 32: 18-25. Miranda-Castillo C, Woods B, Galboda K, Oomman S, Olojugba C, Orrell M. Unmet needs, quality of life and support networks of people with dementia living at home. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:132. doi: 10.1186/1477-7525-8-132. Miranda-Castillo C, Woods B, Orrell M. People with dementia living alone: what are their needs and what kind of support are they receiving? Int Psychogeriatr. 2010; 22: 607-617. Miranda-Castillo C, Woods B, Orrell M. The needs of people with dementia living at home from user, caregiver and professional perspectives: a cross-sectional survey. BMC Health Serv Res 2013; 13: 43. doi: 10.1186/1472-6963-13-43. Pieper MJ, Francke AL, van der Steen JT, Scherder EJ, Twisk JW, Kovach CR, Achterberg WP. Effects of a Stepwise Multidisciplinary Intervention for Challenging Behavior in Advanced Dementia: A Cluster Randomized Controlled Trial. J Am Geriatr Soc. 2016; 64: 261-9. Vernooij-Dassen M, Vasse E, Zuidema S, Cohen-Mansfield J, Moyle W. Psychosocial interventions for dementia patients in long-term care.int Psychogeriatr. 2010; 22: 1121-1128. 42 ulla.eloniemi-sulkava@amialife.fi 4.4.2016

Elämä on mallillaan, kun pystyy päättämään omista asioistaan