TERVETULOA PERIOPERATIIVISEN HOITOTYÖN HARJOITTELUUN!
LUE TÄMÄN PEREHDYTYSOPPAAN LISÄKSI HUS YLEISPEREHDYTYS OPISKELIJALLE 2015 Löydät sen osoitteesta: www.hus.fi/opiskelijalle (kohdasta terveysalan opiskelijat) 2
PERIOPERATIIVISEN HOITOTYÖN PEREHDYTYSMATERIAALI SISÄLLYSLUETTELO 1. Johdanto 2. Harjoittelun yleiset ohjeet 3. Etiikka hoitotyössä 4. Työyhteisö 5. Työympäristö 6. Lääkehoito 7. Sairaanhoitajan työnkuva 8. Lopuksi 8.4.2016 3
PERIOPERATIIVISEN HOITOTYÖN PEREHDYTYSMATERIAALI JOHDANTO Tämä perioperatiivisen hoitotyön harjoittelun perehdytysmateriaali on tuotettu HYKS Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito tulosyksikön ja Metropolia AMK:n yhteistyönä. Tämän perehdytysmateriaalin taustalla on kolme opinnäytetyötä (Koivuniemi C. 2014; Känsälä H & Mantila M. 2014; Launistola H, Malaska J & Peiponen H. 2014). Lopullinen materiaali on tuotettu opinnäytetyössä: Asikainen I, Juurikka V & Juutinen J. 2016. Perehdytysmateriaalin tavoitteena on tukea perioperatiivisen hoitotyön harjoitteluun tulevan opiskelijan perehtymistä ennen harjoittelua ja sen aikana. 4
PERIOPERATIIVISEN HOITOTYÖN PEREHDYTYSMATERIAALI JOHDANTO HYKS Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito (ATeK) on yksi suurimmista Hyks-sairaanhoitoalueen tulosyksiköistä. ATeK muodostuu viidestä linjasta: Leikkaussalit-linja Tehohoidon linja Kivunhoidon linja Välinehuollon linja Tutkimus, koulutus ja asiantuntijapalvelut Lisätietoa Hoitotyö ATeK:ssa esitteestä oheisen linkin kautta! 5
HARJOITTELUN YLEISET OHJEET 1. Ennen harjoittelua 2. Harjoitteluun tullessa 3. Harjoittelun aikana 6
HARJOITTELUN YLEISET OHJEET ENNEN HARJOITTELUA Opiskelijan tulee huomioida, että tarvittavat rokotukset ovat voimassa oman oppilaitoksen ohjeistuksen mukaisesti Ensimmäisenä päivänä opiskelijalla tulee olla mukanaan: Nimineula Työkengät Harjoittelun dokumentit Positiivista asennetta! Opiskelijan tulee tutustua ennakkoon lähetettyihin perehdytysmateriaaleihin 7
HARJOITTELUN YLEISET OHJEET HARJOITTELUUN TULLESSA Opiskelijat otetaan vastaan harjoittelun ensimmäisenä päivänä kliinisen opettajan tuloinfossa Opiskelijan perehdytys harjoitteluyksikössä alkaa heti ensimmäisenä päivänä tuloinfon jälkeen Opiskelijalle nimetään lähiohjaajat, joiden työvuoroja opiskelijan tulisi noudattaa Työvuorot tulee suunnitella heti harjoittelujakson alussa Harjoittelun tavoitteet suunnitellaan ensimmäisen viikon aikana yhdessä lähiohjaajan kanssa 8
HARJOITTELUN YLEISET OHJEET HARJOITTELUN AIKANA Harjoittelun aikana opiskelijoiden tukena ovat nimetyt ohjaajat, yksikön opiskelijavastaavana toimiva sairaanhoitaja sekä kliininen opettaja Kliinisinä opettajina toimivat: Töölössä Netta Pohjamies Jorvissa Pia Kukkonen Peijaksessa Margit Eckardt Meilahdessa ja Kirurgisessa sairaalassa Toni Haapa 9
ETIIKKA HOITOTYÖSSÄ 1. Tavoitteet harjoitteluun menevälle opiskelijalle 2. Lait ja velvollisuudet 10
ETIIKKA HOITOTYÖSSÄ TAVOITTEET HARJOITTELUUN MENEVÄLLE OPISKELIJALLE Harjoitteluun tullessa opiskelijan tulee omata riittävät tiedot: Laeista ja säädöksistä Ihmisen anatomiasta sekä fysiologiasta Oman osaston erikoisalan anatomiasta ja fysiologiasta Kirurgisen potilaan hoitopolusta ja sen eri vaiheista Eri potilasryhmien hoitoon liittyvistä erityispiirteistä Turvallisen lääkehoidon periaatteista sekä Perioperatiivisen hoitotyön lääkehoidon erityispiirteistä Tyypillisimmistä leikkausosastolla käytettävistä instrumenteista 11
ETIIKKA HOITOTYÖSSÄ LAIT JA VELVOLLISUUDET Sairaanhoitajan ja ohjattuun harjoitteluun tulevan opiskelijan toimintaa ohjaavat mm. seuraavat lait sekä velvollisuudet: Terveydenhuollon eettiset periaatteet (ETENE 2001.) Terveydenhuoltolaki (1326/2010) Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) Sairaanhoitajan eettiset ohjeet Lähihoitajan eettiset ohjeet Sairaanhoitajien kollegiaalisuusohjeet 12
ETIIKKA HOITOTYÖSSÄ LAIT JA VELVOLLISUUDET Lääkehoitoa ohjaavat seuraavat lait: Lääkelaki (395/1987) Huumausainelaki (373/2008) Turvallinen lääkehoito-opas (2016) Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) 13
TYÖYHTEISÖ 1. Työyhteisön jäsenet 2. Toimiva työyhteisö 3. Työyhteisön säännöt 14
TYÖYHTEISÖ TYÖYHTEISÖN JÄSENET Leikkausosaston henkilökuntaan kuuluvat: Lääkärit Sairaanhoitajat Opiskelijat Lääkintävahtimestarit (avustaminen mm. potilassiirroissa ja kuljetuksissa, kipsauksessa, laitehuollossa sekä läpivalaisussa) Välinehuoltajat (instrumenttien, anestesiavälineiden sekä anestesiakoneiden puhdistus ja huolto) Laitoshuoltajat (tilojen, kalusteiden sekä yleisestä siisteydestä huolehtiminen) Osastosihteeri (leikkausohjelmien sekä tilauslistojen tekeminen) 15
TYÖYHTEISÖ TOIMIVA TYÖYHTEISÖ Toimivan työyhteisön perustana ovat: Tasa-arvo Oikeudenmukaisuus Laadukas tiedonkulku Mielekkäät työtehtävät Kannustava ilmapiiri Kollegiaalisuus Virheistä oppiminen Hyvä vuorovaikutus Avoin ilmapiiri 16
TYÖYHTEISÖ TYÖYHTEISÖN SÄÄNNÖT Yhteiset pelisäännöt ovat turvallisen ja hyvän työyhteisön edellytys Säännöt osastokohtaisia Työyhteisön jäsenet/opiskelijat sitoutuvat noudattamaan sääntöjä ja käytäntöjä Hyvä perehdytys on jokaisen työyhteisön jäsenen oikeus! 17
TYÖYMPÄRISTÖ 1. Fyysinen työympäristö 2. Aseptiikka 3. Turvallisuus 18
1. FYYSINEN TYÖYMPÄRISTÖ 1. Leikkaussalin peruskalusto 2. Leikkaussalin perusvälineistö 3. Instrumentit 4. Leikkaussalin valaistus 19
TYÖYMPÄRISTÖ LEIKKAUSSALIN PERUSKALUSTO Leikkaussalin peruskalustoon kuuluvat: Anestesiapöytä Nesteensiirtoteline Leikkaustaso sekä sen ohjauslaitteisto Instrumentti- ja apupöydät Lattiamaljat Jakkarat Koroke Seinään upotetut kaapit välineistölle Käytettyjen tarvikkeiden laskuteline Peruskaluston tulee olla helposti liikuteltavissa sekä puhdistettavissa 20
TYÖYMPÄRISTÖ LEIKKAUSSALIN PERUSVÄLINEISTÖ Leikkaussalin perusvälineistöön kuuluvat: Anestesiavarsi, mihin on liitetty sähköpistokkeita sekä tarvittavat anestesiakaasut Anestesiakone Anestesian perustarkkailulaitteisto Leikkauslamppu Diatermia Imut Valokaappi röntgenkuvien tarkasteluun ATK-laitteisto Pikapuhelin Kello 21
TYÖYMPÄRISTÖ INSTRUMENTIT Steriilit instrumentit kuuluvat tärkeimpiin potilaiden hoidossa käytettäviin välineisiin Instrumentit kerätään valmiin listan mukaisesti steriileihin metallilankakoreihin tai säilytyslokeroihin, eli containereihin Instrumenttikorit voivat olla myös valmiiksi pakattuja ja nimettyjä toimenpiteen mukaisesti Instrumentit ovat karkaistua, ruostumatonta terästä 22
TYÖYMPÄRISTÖ LEIKKAUSSALIN VALAISTUS Valaistuksella on suuri merkitys onnistuneen leikkauksen sekä potilasturvallisuuden kannalta Valaistus jaetaan: Yleisvalaistukseen Leikkausalueen valaistukseen Siirrettävään paikallisvalaistukseen Varavalaistukseen Leikkaussalin pintojen väreillä on suuri merkitys valaistuksen riittävyyden kannalta Tiesitkö leikkaussalivalaistuksen tulee muistuttaa päivänvaloa! 23
2. ASEPTIIKKA 1. Aseptiset periaatteet 2. Henkilökohtainen hygienia 3. Käsihygienia leikkausosastoilla 4. Käsien desinfektio leikkausosastoilla 5. Työvaatetus leikkaussalissa 6. Suojavaatetus leikkaussalissa 7. Aseptinen työjärjestys 8. Leikkaussalien ilmanvaihtojärjestelmä 24
TYÖYMPÄRISTÖ ASEPTISET PERIAATTEET Täydellinen aseptiikan tunteminen on edellytys onnistuneelle leikkaussalitoiminnalle Sairaanhoitajalla/opiskelijalla tulee olla riittävä tietämys aseptiikasta, jotta aseptiikka toteutuisi riittävällä tasolla Jokaisen työyhteisön jäsenen tulee sitoutua noudattamaan yhteisiä aseptisia sääntöjä yhden laiminlyödessä sääntöjä, valuu myös muiden työ hukkaan! 25
TYÖYMPÄRISTÖ HENKILÖKOHTAINEN HYGIENIA Henkilökohtaisesta hygieniasta huolehdittaessa on tärkeää: Peseytyä säännöllisesti Pitää iho ja hiukset puhtaana Huolehtia nenä- ja suuhygieniasta Huolehtia parran ja ihokarvojen hoidosta Pitää iho ehjänä ja huolehtia käsihygieniasta Käyttää oikeaa yskimis- ja aivastustekniikkaa Välttää koruja Sitoa pitkät hiukset kiinni Välttää hajusteita työaikana Huomioida, että lävistyksiä ei suositella, sillä ne voivat aiheuttaa infektioriskin hoitajalle (ei ole todettu kuitenkaan aiheuttavan riskiä potilaalle) 26
TYÖYMPÄRISTÖ KÄSIHYGIENIA LEIKKAUSOSASTOILLA Yleisen käsihygienian lisäksi leikkausosastoilla noudatetaan kirurgista käsienpesua sekä kirurgista käsien desinfektiota Yleinen käsien saippuapesu on tarpeen silloin: Kun halutaan puhdistaa kädet eritteistä ja näkyvästä liasta WC:ssä käynnin jälkeen Norovirus ja C. Difficile potilaiden hoidon jälkeen Vesipesu silloin, kun kädet ovat tahmeat käsihuuhteen käytöstä johtuen Kirurginen käsienpesu: Tehdään aina työvuoroon tullessa Kädet pestään kyynärvarren puoleenväliin saakka Kädet kuivataan vuoronperään kohoasennossa Sisältää kynsien alusten huolellisen puhdistamisen 27
TYÖYMPÄRISTÖ KÄSIEN DESINFEKTIO LEIKKAUSOSASTOLLA Kirurgisen käsien desinfektion tarkoituksena on poistaa väliaikainen mikrobisto sekä vähentää pysyvää mikrobistoa Käsihuuhdetta hierotaan käsiin ja käsivarsiin kolmen minuutin ajan huuhdetta tarpeen mukaan lisäten Tehdään aina ennen toimenpidettä sekä leikkausten välissä 28
TYÖYMPÄRISTÖ TYÖVAATETUS LEIKKAUSSALISSA Työvaatetukseen kuuluu työpuku, sukat ja jalkineet Työvaatetus puetaan työvuoroon tultaessa Työvaatteet vaihdetaan päivittäin sekä tarvittaessa useammin Suositaan resorillisia housuja sekä lyhythihaisia tunikoita tai t-paitoja 29
TYÖYMPÄRISTÖ SUOJAVAATETUS LEIKKAUSSALISSA Suojavaatetuksen tarkoituksena on suojata työntekijää sekä potilasta infektioilta sekä roiskeilta Toimenpiteen sekä potilaan mukaan valitaan tarpeelliset suojavarusteet Suojavarustuksissa saattaa olla erilaisia vaihtoehtoja eri tilanteiden varalle Yleisimpiin suojavarusteisiin kuuluvat: Hiussuoja Suojatakki Steriilitakki Suojakäsineet Suu-nenäsuojus Esiliina Kenkäsuojaimet Silmäsuojaimet 30
TYÖYMPÄRISTÖ ASEPTINEN TYÖJÄRJESTYS Aseptisella työjärjestyksellä tarkoitetaan toimintaa, jossa edetään puhtaimmasta kohti likaisempaa Jos aseptista työjärjestystä ei voida noudattaa, kiinnitetään erityistä huomiota hyvään käsihygieniaan esimerkiksi infektiopotilas tulisi hoitaa aina viimeiseksi! Kiireellisissä leikkauksissa ei kuitenkaan tarvitse noudattaa puhtausluokitusta leikkauksen luonteen vuoksi On hyvä tietää, että kaikissa leikkauksissa ja toimenpiteissä on veritapaturma riski Eristyspotilaiden kohdalla noudatetaan sairaalan omia ohjeita 31
TYÖYMPÄRISTÖ LEIKKAUSSALIEN ILMANVAIHTOJÄRJESTELMÄ Ilmanvaihtojärjestelmillä on todettu olevan infektioita vähentävä vaikutus Tehokas ilmanvaihto edistää henkilökunnan työturvallisuutta Ilmanvaihtojärjestelmissä on kaksi pääsovellusta: Sekoittava ilmanvaihto (pyörteinen ilmavirta), mikä perustuu epäpuhtauksien laimennukseen leikkausalueella. Syrjäyttävä ilmanvaihto (yhdenmukainen ilmavirta), mikä perustuu epäpuhtauksien syrjäyttämiseen leikkausalueella. Tiesitkö Ilmavirta vaihtuu leikkausalueella jopa 400 kertaa tunnissa sekä koko huonetilassa vähintään 20 kertaa tunnissa! 32
3. TURVALLISUUS 1. Laiteturvallisuus 2. Hätä- ja poikkeustilanteet 3. Työtapaturmat 33
TYÖYMPÄRISTÖ LAITETURVALLISUUS Leikkaussalissa tapahtuva hoitotyö edellyttää sairaanhoitajalta laaja-alaista teknologiaosaamista Laitteita ovat esimerkiksi: Erilaiset potilasvalvontalaitteet Anestesiakone Imulaite Diatermia Potilasvalvontalaitteen perusmonitoroinnissa on käytössä sydämen, verenkierron, happisaturaation sekä lämpötilan mittaukset Anestesiakoneella annostellaan potilaaseen nukutus- ja hengityskaasuja 34
TYÖYMPÄRISTÖ LAITETURVALLISUUS Jos anestesiakoneessa ilmenee toimintahäiriö, potilaalle voidaan antaa esimerkiksi lisähappea hätäpainikkeen avulla Imulaitetta käytetään esimerkiksi intuboinnin yhteydessä hengitysteiden puhdistamiseen limasta Diatermialla hyydytetään verenvuotoa kudoksista sekä leikataan kudoksia Jokaisessa leikkaussalissa on toimintaohjeet poikkeustilanteiden varalle Hyvä laitetuntemus on edellytys potilasturvallisuudelle! 35
TYÖYMPÄRISTÖ HÄTÄ- JA POIKKEUSTILANTEET Leikkaussalissa on varauduttava mahdollisiin hätä- ja poikkeustilanteisiin Opiskelijoiden tulee selvittää harjoittelun ensimmäisten päivien aikana osaston käytännöt eri poikkeustilanteissa Hätätilanteisiin kuuluvat: Elottomuus Elvytys Kirurgiset hätäpotilaat (kuten monivammapotilaat, hätäsektio, sydäntamponaatio jne.) Anestesiologiset komplikaatiot Poikkeustilanteisiin kuuluvat: Vainajan laitto Tulipalot Pommiuhka Sähkökatkokset 36
TYÖYMPÄRISTÖ TYÖTAPATURMAT Leikkaussalissa voi altistua erilaisille terveysriskeille: Veri sekä eritetahroille Säteilylle Kemikaaleille Veri- ja eritealtistumisella tarkoitetaan tapaturmaa, missä kehon eritettä on roiskunut silmien sidekalvoille, limakalvoille tai rikkoutuneelle iholle Veri- ja eritealtistumisen aiheuttavat myös pistostapaturmat, joissa käytetty neula tai muu työväline on lävistänyt ihon Opiskelijan omalla vastuulla on asianmukaisista rokotuksista huolehtiminen oppilaitoksen tai harjoittelupaikan ohjeiden mukaisesti Tapaturman sattuessa hoito annetaan työpaikalla, jatkohoito on oppilaitoksen vastuulla 37
LÄÄKEHOITO 1. Anestesiamenetelmät 2. Puudutukset 3. Anestesiassa käytettävät lääkkeet 4. Muut lääkkeet 38
LÄÄKEHOITO ANESTESIAMENETELMÄT Anestesiamenetelmiin kuuluvat: Yleisanestesia Sedaatio Puudutukset Eri yleisanestesian menetelmiä ovat: Balansoitu tai kombinoitu yleisanestesia Inhalaatioanestesia Suonensisäinen yleisanestesia 39
LÄÄKEHOITO PUUDUTUKSET Puudutusmenetelmiin kuuluvat: Regionaaliset/vyöhykepuudutukset (näihin sisältyvät spinaalipuudutus, epiduraalipuudutus sekä yhdistetty spinaaliepiduraalipuudutus) Hartiapunoksen puudutus Sakraalipuudutus Laskimopuudutus Infiltraatiopuudutus Pintapuudutus Johtopuudutus Alaraajan johtopuudutus Perifeeriset johtopuudutukset 40
LÄÄKEHOITO ANESTESIASSA KÄYTETTÄVÄT LÄÄKKEET Yleisanestesian tavoitteena on potilaan kivuttomuus, täydellinen lihasrelaksaatio sekä potilaan tajunnantason alentaminen unenomaiseen tilaan. Yleisanestesiassa käytettäviä lääkeryhmiä ovat: Analgeetit Inhalaatioanesteetit Laskimoanesteetit Vasoaktiivit Lihasrelaksantit Opiskelijan tulee ottaa selvää mitä lääkeaineita näihin ryhmiin kuuluu, mihin lääkkeitä käytetään sekä mitä vasta-aiheita näihin lääkkeisiin liittyy 41
LÄÄKEHOITO MUUT LÄÄKKEET Leikkauksissa käytetään myös: Mikrobilääkkeitä Sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeitä Pahoinvointilääkkeitä Anti-inflammatorisesti vaikuttavia kipulääkkeitä Infuusiokonsentraatteja Lääkkeiden haitallisten vaikutusten ehkäisyyn käytettäviä lääkkeitä Huumausaineita Elvytyslääkkeitä Verituotteita 42
SAIRAANHOITAJAN TYÖNKUVA 1. Valvova sairaanhoitaja 2. Anestesiasairaanhoitaja 3. Instrumentoiva sairaanhoitaja 4. Heräämöhoitaja 43
SAIRAANHOITAJAN TYÖNKUVA VALVOVA SAIRAANHOITAJA Leikkaussalin sairaanhoitaja, jonka työkokemus sekä tietotaito leikkaussalitoiminnasta korostuvat erityisesti vaikeiden ja haastavien leikkauksen kohdalla Valvovan sairaanhoitajan työnkuvaan kuuluvat: Turvallisen hoitoympäristön luominen yhdessä instrumentoivan sairaanhoitajan kanssa (oikean leikkausasennon sekä aseptiikan ylläpitäminen) Leikkausalueen valmistelu (desinfektio) ja potilaan katetroiminen (tarvittaessa) Kirjaaminen sekä tiedottaminen yhdessä anestesiasairaanhoitajan kanssa Huolehtiminen leikkauksessa otetuille näytteille oikeat säilytysastiat, avustaa niiden pakkaamisessa sekä huolehtii niiden eteenpäin lähettämisestä. 44
SAIRAANHOITAJAN TYÖNKUVA ANESTESIASAIRAANHOITAJA Anestesiasairaanhoitajan työnkuvaan kuuluvat: Anestesian valmistelu Anestesian aloitus ja lopetus yhdessä anestesialääkärin kanssa Anestesian tarkkailu ja ylläpito anestesialääkärin ohjeiden mukaan. Muita anestesiasairaanhoitajan työtehtäviä ovat esimerkiksi: Lääkehoidosta ja nestetasapainosta huolehtiminen Verensiirtojen toteuttaminen Perifeerinen laskimokanylointi Anestesialääkärin avustaminen muissa toimenpiteissä Lue anestesiasairaanhoitajan osaamisvaatimukset osoitteesta: http://sash.fi/julkaisut/osaamisvaatimukset/ 45
SAIRAANHOITAJAN TYÖNKUVA INSTRUMENTOIVA SAIRAANHOITAJA Instrumentoivan sairaanhoitajan työtehtäviin kuuluvat: Steriliteetistä ja aseptiikasta huolehtiminen Kirurgin avustaminen leikkauksen aikana Instrumenteista huolehtiminen ennen leikkausta, sen aikana ja leikkauksen jälkeen Leikkausalueen näkyvyyden ylläpitäminen Tiedottaminen yhdessä valvovan sairaanhoitajan kanssa Välinehuolto 46
SAIRAANHOITAJAN TYÖNKUVA HERÄÄMÖHOITAJA Heräämöhoitajan työnkuvaan kuuluvat potilaan kokonaisvaltainen tarkkailu ja hoito heräämössä leikkauksen jälkeen. Siihen sisältyy potilaan vitaalielintoimintojen, kuten hengityksen sekä verenkierron tarkkaileminen Lisäksi heräämöhoitaja tarkkailee potilaan: Tajunnantasoa Kipua Pahoinvointia Leikkausaluetta Lihasvoiman palautumista Lämpö- ja nestetasapainoa Reagoi potilaan voinnissa tapahtuviin muutoksiin Arvioi potilaan siirtokelpoisuutta vuodeosastolle tai kotiutumisen edellytyksiä 47
LOPUKSI 1. Leikkausosasto oppimisympäristönä 2. Lisätietoa 48
LOPUKSI LEIKKAUSOSASTO OPPIMISYMPÄRISTÖNÄ Leikkausosasto on monipuolinen oppimisympäristö Leikkausosastolla opiskelija pääsee harjoittelemaan muun muassa: Eri potilasryhmien hoitopolun eri vaiheita Potilaan vastaanottamista sekä turvallisen hoitosuhteen luomista Kädentaitoja, kuten katetrointia tai kanylointia yksiköstä riippuen Lääke- ja nestehoidon toteuttamista Leikkaussalilaitteiston ja välineistön käyttöä Intuboinnissa avustamista sekä ventiloimista ambua käyttäen Kirjaamista ja raportointia Leikkaussalin valmistelua ennen leikkausta Leikkausasennon asettamista yhdessä muiden työntekijöiden kanssa Steriiliksi pukeutumista Leikkauksessa avustamista Leikkausalueen desinfiointia Potilaan postoperatiivista tarkkailua 49
LOPUKSI LISÄTIETOA Opiskelijan kannattaa tutustua kyseisiin materiaaleihin ennen harjoitteluun tuloa tai harjoittelun aikana: www.hotus.fi (Hoitotyön tutkimussäätiö) www.sash.fi (Suomen anestesiasairaanhoitajat ry.) www.forna.fi (Suomen leikkausosaston sairaanhoitajat ry.) www.aorn.org (Association of perioperative Registered Nurses) Mukavaa harjoittelua! Kuvat: Miia Kantomaa, Johanna Kojola 50