KUN TERVEYSPORTTI EI RIITÄ MERVI VÄISÄNEN-TOMMISKA
SIDONNAISUUTENI 2014-16 Päätoimet osastonlääkäri, Kätilöopiston sairaala toiminnanjohtaja, Pro Medico Sivutoimet opettaja Helsingin Yliopisto, Metropolia (amk) ja Laurea (amk) nettitohtori www.terveyskeskus.fi kliinikkotutkija ja tutkimustyön (2 vk + 11 syv) valmentaja Luottamustoimet Duodecim varapuheenjohtaja ja koulutusvaliokunnan puheenjohtaja Avoimuus ja sidonnaisuudet kansallisen työryhmän puheenjohtaja Lääkärikouluttajaverkosto kansallisen työryhmän puheenjohtaja Lääkärikouluttajan erityispätevyys mentori (6+2) HYKS Naisten, lasten ja psykiatrian eettinen toimikunnan varapuheenjohtaja Lääkäripäivät 2016 johtoryhmän varapuheenjohtaja Lääkärilehti: tieteellisen toimituskunnan jäsen Muut sidonnaisuudet luennoin lääkealan yritysten (Astellas, MSD, Orion), kuntien (Hki, Vantaa, Espoo) ja lääkäriyhteisöjen (SGY, Gynecologi Practici, Pikkujätti, Lääkäripäivät, TYKS, TaYS) koulutuksissa
SISÄLLYSLUETTELO milloin lähettää vaikka ohjeistuksen mukaan ei milloin olla lähettämättä vaikka ohje kehottaa kokemuksia ja havaintoja arjessa 3
TARJONTA epäselvä tai liikkuva UÄ? 15-20% perätilasynnytyksistä on yllätyksiä väärinpäin = poikkitila oikeinpäin = pitkittäinen tarjonta 4
SIKIÖN KASVUN HIDASTUMINEN TAI NOPEUTUMINEN Lähete tehdään äitiyspoliklinikalle jos todetaan: SF-mitan täydellinen pysähtyminen tai mittaustuloksen siirtyminen ja asettuminen 2SD käyrälle tai sen alle, kun raskausviikkoja on 28 tai enemmän SF-mitan siirtyminen +2SD käyrälle tai sen yli vähintään kahdessa peräkkäisessä mittauksessa, kun raskauden kesto on 32 viikkoa tai enemmän. Sokerirasitus tulee olla tehtynä. Lähetteeseen merkintä sf-mitan kehittymisestä ja kopio neuvolakortin graafisesta SFkäyrästä 5
SIKIÖN KOON ARVIOINTI tutkimustulokset (klö, lääkäri vai synnyttäjä) keskikokoinen mistä olet huolissasi? mistä synnyttäjä on huolissaan? miten koko vaikuttaa synnytykseen? 6
AIKAISEMMAT KOHDUN LEIKKAUKSET Keisarileikkaus, myoomien poisto ym. Äiti lähetetään äitiyspoliklinikalle 36. raskausviikolla synnytystapa-arvioon. Jos kohtumuutoksen poisto on tehty kohdun tähystyksessä (hysteroskopia), tai potilas on synnyttänyt kohtuleikkauksen jälkeen, niin potilasta ei tarvitse lähettää. Aiempi leikkauskertomus tai epikriisi on syytä olla lähetteen liitteenä, jos toimenpide on tehty jossakin toisessa sairaalassa. 7
AIKAISEMMIN KOMPLISOITUNUT RASKAUS Synnyttäjistä, joilla on ollut toistuvia keskenmenoja ( 3), aikaisemmin vaikea ennenaikaiseen (< H 37) synnytykseen johtanut pre-eklampsia, kuolleena syntynyt lapsi, pienipainoinen (< 2500 g), ennenaikainen (< 35 viikkoa) tai syntymävammainen lapsi ym, tehdään lähete, kun raskaus on todettu. Lähetteessä on oltava riittävät tiedot komplisoituneen raskauden hahmottamiseksi, epikriisi on syytä olla lähetteen liitteenä. 8
AIKAISEMPI LAPSETTOMUUS JA KEINOALKUISET RASKAUDET Yksisikiöiset raskaudet, jotka ovat saaneet alkunsa koeputkihedelmöityksestä, lähetetään vain normaaliin ultraääniseulaan. Seuranta äitiyspoliklinikalla vain obstetrisin indikaatioin. Ovum donatio (luovutettu munasolu) -potilaista kirjoitetaan lähete viimeistään H32. 9
AIKAISEMPI LASKIMOVERITULPPA JA TUKOSTAIPUMUS Lähetettä ei tarvita jos taustalla on heterotsygootti trombofilia ilman sairastettua laskimoveritulppaa/keuhkoembolia (profylaksia vasta synnytyksen jälkeen). Epäselvissä tapauksissa voi (konsultaatio)lähetteen kirjoittaa. Trombofiliasta selkeä merkintä neuvolakorttiin. 10
AIKAISEMMIN SAIRASTETTU SYVÄ LASKIMOTUKOS TAI KEUHKOEMBOLIA: Lähete äitiyspoliklinikalle raskauden toteamisen jälkeen viimeistään 1. raskauskolmanneksen aikana Lähetteeseen tarvittavat tiedot Missä ja milloin tukos hoidettiin? Tukokseen liittyneet taustatekijät o Taustalla E-pillerit, raskaus, tapaturma, immobilisaatio tms.? Onko tiedossa perinnöllistä tai hankittua hyytymisjärjestelmän vikaa (trombofilia)? F V Leiden tai F II geenivirhe Heterotsygootti vai homotsygootti? Jokin muu Pysyvästi koholla oleva F VIII, fosfolipidivasta-aineet tms. Onko lähisukulaisella ollut laskimoveritulppa? 19.4.2016 Neuvolaneuvoja 11
ANEMIA Kun Hb odotusaikana on alle 115 g/l voi aloittaa rautalisän Lääkkeellistä rautavalmistetta ensisijaisesti 50-100 mg päivässä Hb ei kuvaa luotettavasti rautavarastoja odotusaikana Se laskee lähes kaikilla johtuen odotusaikana ilmenevästä veren laimenemisesta Jos matala Hb johtuu raudanpuutteesta, se nousee muutamassa viikossa rautalisän aloittamisen jälkeen Rautavarastot voidaan mitata tutkimalla CRP ja ferritiini Jos molemmat ovat matalat on kyseessä raudanpuute Raudanpuute + matala Hb = raudanpuuteanemia Tutkiminen aiheellista ainakin jos Hb on alkuraskaudessa alle 110 tai keskiraskaudessa alle 100 Rautahoidolle reagoimaton anemia tai epäily muusta anemiasta Hb alle 95 g/l toteutuneesta rautalisästä huolimatta Taustalla perussairaus (Reuma, krooninen suolitauti tms.) Epäily perinnöllisestä anemiasta (Talassemia tai muu hemoglobinopatia) Epäily muusta anemiasta 12
EPILEPSIA Epilepsialääkkeitä käyttäville tulisi aloittaa avohoidossa foolihapposubstituutio (4 mg/vrk) jo raskautta suunniteltaessa, kuitenkin viimeistään heti kun raskaus todetaan. Oireettomia potilaita, joiden lääkitys on lopetettu, ei tarvitse lähettää. Lääkityksellä olevista, oireettomista potilaista tehdään paperikonsultaatio/lähete Epileptikot jatkavat oman neurologisen hoitopaikkansa kontrolleissa raskauden aikana. 13
VERENPAINETAUTI Avohoidossa selvitetään soveltuvatko potilaan lääkkeet raskauden aikana käytettäviksi. Neuvolasta voidaan konsultoida synnytys- tai sisätautilääkäriä tai HUS:n Teratologista tietopalvelua. Usein kevyt verenpainelääkitys voidaan lopettaa alkuraskaudessa. Tarvittaessa konsultoidaan äitiyspoliklinikkaa 14
PSYYKKISET SAIRAUDET Vakavaa psyykkistä sairautta potevat lähetetään alkuraskaudessa. Hoito jatkuu ja lääkityksen tarve arvioidaan ko. sairauden vakituisessa hoitopaikassa. Lievissä tapauksissa lääkityksen tarve ja sopivuus voidaan arvioida neuvolassakin, josta voidaan tarvittaessa konsultoida puhelimitse HUS:n teratologista tietopalvelua (ma-pe klo 9-12 puh. 09 471 76500, fax 09 471 74702) 15
GESTAATIODIABETES Rasitus tehdään kaikille raskaana oleville H 24-28, ainoastaan seuraavat, pienen riskin äidit jätetään seulonnan ulkopuolelle: < 40 v normaalipainoinen (BMI < 25) ensi- tai uudelleen synnyttäjä, jolla ei lähisuvussa DM 2 eikä anamneesissa ole raskausdiabetestä Rasitus tehdään jo H 12-16 jos: lähtö- BMI 35 gestaatiodiabetes (varsinkin jos insuliinihoito) aikaisemmassa raskaudessa tai PCOS vahva (omalla vanhemmalla DM2) DM 2-sukurasitus tai alkuraskaudessa toistuva glukosuria suun kautta käytettävä kortikosteroidilääkitys jos alkuraskauden glukoosirasitus on normaali, se uusitaan H 24-28 Jos H 24-28 glukosurian takia tehty rasitus on normaali, sitä ei tarvitse toistaa, vaikka glukosuria jatkuisikin. Sokerirasitus tehdään H 28-36 niille, joille ilmaantuu riskitekijä sitä myöhemmin (esim. sikiön makrosomia) 16
MAAHANMUUTTAJAT Normaalirutiinien (HBsAg, HIV-vasta-aineet, kardiolipiini) lisäksi harkinnan mukaan katsotaan neuvolassa hepatiitti C-vasta-aineet (HCV-Ab) thorax-röntgen tarvittaessa ulostenäytteet salmonellan, shigellan ja parasiittien toteamiseksi. Myös klamydia-, gc- ja trichomonas-näytteet otetaan tilanteen mukaan. Tulevan isänkin B-hepatiittikantajuus voidaan tutkia, sillä se voi johtaa puolison ja vastasyntyneen rokottamiseen (vaikka äiti ei olisi kantaja). Tutkimusten tulokset (negatiivisetkin) merkitään synnytyssairaalalle tiedoksi taustatietolomakkeeseen sekä neuvolakorttiin. 17
MAAHANMUUTTAJAT tulkiksi EI käy puoliso tai lapsi tarvitsee tulkin? ympärileikkaus tbc WHO suosittaa raskaanolevien seulontathoraxkuvaa riskiryhmille (vastaa 2 vrk taustasäteilymäärää 0.01 msv) 18
RASKAUDENAIKAISEN DIAGNOSOIMATTOMAN JA HOITAMATTOMAN TBC:N TERVEYSRISKIT Sikiö ja äiti sikiökuoleman riski kuusinkertainen ennenaikaisuuden riski kaksinkertainen SFD riski kaksinkertainen vastasyntyneistä 50% sairastuu äidin kuoleman riski lisääntyy Lähipiirin riski sairastua Synnytyssairaalan muiden synnyttäjien, vastasyntyneiden ja työntekijöiden riski sairastua 19
PRE-EKLAMPSIA Turvotus ja runsaskin painonnousu loppuraskaudessa ilman verenpaineen nousua ja proteinuriaa ovat vaarattomia ja fysiologisia muutoksia. Pelkkää turvotusta ja/tai runsasta painonnousua ei pidetä preeklampsian merkkinä ja sitä voidaan seurata äitiysneuvolassa. Verenpaineen oma kotiseuranta antaa usein luotettavimman kuvan verenpaineen todellisesta tasosta. Lähete äitiyspoliklinikalle Verenpaine (mmhg) mitattuna levon (30 min) jälkeen joko: A) systolisen paineen kohoaminen > 30 tai diastolisen > 15 mmhg alkuraskauteen verrattuna kahdesti > 6 tunnin välein mitattuna, mutta kuitenkin vähintään 140/90 mmhg. B) kontrolloidusti systolinen RR > 150 tai diastolinen > 100 mmhg 80 JA Proteinuria liuskatestissä vähintään ++ (tai yli 0,3 g/vrk). Mikäli on ainoastaan proteinuriaa ilman verenpaineen nousua, neuvolassa on syytä poissulkea virtsatieinfektio tai bakteriuria ennen lähettämistä. 20
LAPSIVEDEN MÄÄRÄN POIKKEAVUUDET Tehdään lähete heti, jos havaitaan tai epäillään, että lapsivesi puuttuu, sitä on niukasti tai erittäin runsaasti (tarkista että sokerirasitus tehtynä). onko arviointi helppoa? mikä vaikuttaa lv-määrään? 21
SUPISTELUT JA UHKAAVA ENNENAIKAINEN SYNNYTYS Supisteluista kärsivien äitien ensisijainen tutkimus- ja seurantapaikka on oma neuvola tai muu avohoitopiste. Neuvolasta kirjoitetaan tarvittaessa sairasloma ja poissuljetaan infektio supistelun syynä (PLV, klamydia). Jos ensisynnyttäjällä on alle 32+6 raskausviikkoa ja kohdunsuu on avautunut 2 cm:iin ja lyhentynyt alle 2 cm:iin lähetetään äiti synnytysvastaanotolle päivystyksenä. Jos potilas on uudelleensynnyttäjä, jolla aiemmin vain täysiaikaisia synnytyksiä, riittää lähete ajanvarauspoliklinikalle Jos ensi- tai uudelleensynnyttäjällä raskaus on yli 33+0 viikkoa, ei tarvitse enää lähettää äitiyspoliklinikalle eikä synnytysvastaanotolle. 22
PÄIVYSTYKSEEN? Epäily sikiön voinnin huonontumisesta (raskaus kestänyt > 22 viikkoa). Ennenaikaisen synnytyksen uhka kätilön/terveydenhoitajan arvion mukaan (raskaus kestänyt alle 32+6 viikkoa Ennenaikainen lapsiveden meno (< 37 raskausviikkoa) Loppuraskauden verenvuodot (raskaus kestänyt yli 22 viikkoa) Äkilliset pre-eklampsian oireet (jyrkästi kohonnut verenpaine, proteinuria, päänsärky, silmäoireet, rinnanaluskipu). Akuutit sairaudet (pyelonefriitti, appendisiitti, keuhkoembolia, etc). On hyvä muistaa että raskaus ei poissulje muiden sairauksien ilmenemistä, jolloin on syytä harkita potilaan lähettämistä erikoisalakohtaiseen päivystykseen Aina voi soittaa ja kysyä (numerot) Alkuraskauden kivuton verenvuoto EI OLE aihe päivystyslähetteeseen. 23
TAKE HOME obstetrinen konsultti 050 421 0484 vastaa klo 08-15 kysymyksiin 19.4.2016 neuvolaneuvoja 24