Minkä sairauden, vamman tai oireen takia olet tai olet ollut työkyvyttömyyseläkkeellä? Kauanko olit Mitä hoitoa sait ja mikä oli

Transkriptio

1 Optimi/Yritysoptimi (901/801) Laaja terveysselvitys Sopimuksen nro Vakuutettava Henkilötunnus Vakuutussopimus perustuu tässä selvityksessä annettuihin tietoihin. Siksi on ehdottoman tärkeää, että vastaat jokaiseen kysymykseen täydellisesti ja oikein. Olet vastuussa vastauksista silloinkin, kun toinen kirjoittaa ne puolestasi. Vastausohjeet Vastaa terveydentilaa koskeviin kysymyksiin joko kyllä tai ei. Jos vastauksesi on kyllä, vastaa kaikkiin täydentäviin lisäkysymyksiin. Voit tarvittaessa jatkaa kääntöpuolelle. Liitä mukaan kopio viimeisimmästä lääkärinlausunnosta yms. Kohdassa 2. liitä lisäksi mukaan kopio mahdollisesta työkyvyttömyys- tai eläkelausunnosta (B-lausunto). Vastaukset käsitellään luottamuksellisesti. TERVEYDENTILAKYSYMYKSET 1. Oletko nyt sairauslomalla? Ei Kyllä Minkä sairauden tai vamman takia olet sairauslomalla? Kauanko sairausloma kestää? Hoitavan lääkärin nimi ja vastaanottopaikka? 2. Oletko tai oletko ollut työkyvyttömyyseläkkeellä, jolla tässä Ei Kyllä tarkoitetaan työkyvyttömyyseläkettä, osatyökyvyttömyyseläkettä, tapaturmaeläkettä ja kuntoutustukea? Minkä sairauden, vamman tai oireen takia olet tai olet ollut työkyvyttömyyseläkkeellä? Mistä alkaen olet ollut työkyvyttömyyseläkkeellä? 3. Oletko ollut työkyvytön yli kuukauden ajan? Ei Kyllä Mikä sairaus, vika, vamma tai oire? Mikä oli sairastamisen ajankohta? Kauanko olit työkyvytön? Mitä hoitoa sait ja mikä oli hoitopaikka? Mikä oli hoidon tulos? Paranitko täydellisesti? 4. Onko sinulla jatkuva sairaus tai pysyvä haitta tai vamma? Ei Kyllä Mikä sairaus, vika, vamma tai Mikä oli Kauanko olit Mitä hoitoa sait ja mikä oli oire? sairastamisen työkyvytön? hoitopaikka? ajankohta? Mikä oli hoidon tulos? Paranitko täydellisesti? 5. Onko sinulla tai onko sinulla ollut: Kohonnut verenpaine? Ei Kyllä Mikä sairaus, vika, vamma tai oire? Mikä oli sairastamisen ajankohta? Kauanko olit työkyvytön? Mitä hoitoa sait ja mikä oli hoitopaikka? Mikä oli hoidon tulos? Paranitko täydellisesti? Sydämen tai verenkiertoelinten sairaus, rytmihäiriöitä, kipua tai puristavaa tunnetta rinnassa? Keuhkojen sairaus tai astma? Ihottuma tai ihon sairaus? Niska- tai hartiaseudun kipuja tai oireita? Selkävaivoja tai iskias?

2 Optimi/Yritysoptimi (901/801) Laaja terveysselvitys Sopimuksen nro Vakuutettava Henkilötunnus Reuma- tai nivelvaivoja? Ei Kyllä Mikä sairaus, vika, vamma tai oire? Mikä oli sairastamisen ajankohta? Kauanko olit työkyvytön? Mitä hoitoa sait ja mikä oli hoitopaikka? Mikä oli hoidon tulos? Paranitko täydellisesti? Munuais-, virtsatie- tai muu urologinen sairaus? Diabetes tai kohonneita veren sokeriarvoja? Syöpä tai muu pahanlaatuinen kasvain? Mahan tai suoliston sairaus tai oireita? Kohonneita veren rasvaarvoja (esim. kolesteroli)? Mielialahäiriö tai hoitoa vaatinut mielenterveysongelma? Migreeni tai toistuvaa päänsärkyä? Maksa- tai haimasairaus? Polvi-, nilkka-, lonkkatai muita alaraajavaivoja? (vasen/oikea) Olkapää-, kyynärpää-, ranne- tai muita yläraajavaivoja? (vasen/oikea) Oletko ollut tutkittavana tai hoidettavana alkoholin tai muun huumaavan aineen käytön vuoksi? 6. Onko sinulla tai onko sinulla ollut allergiaoireita? o hengenahdistusta tai yskää? Ei Kyllä o allergista nuhaa? Ei Kyllä o ihottumaa? Ei Kyllä o vatsavaivoja? Ei Kyllä o muuta: mitä? Ei Kyllä Oletko ollut työkyvytön allergiaoireiden vuoksi? Ei Kyllä Kauanko olit työkyvytön? 7. Käytätkö säännöllisesti tai toistuvasti jotain lääkettä/lääkkeitä? Ei Kyllä Lääkkeiden nimet: Mihin sairauteen? 8. Oletko käyttänyt tupakkatuotteita viimeisen 12 kk aikana? Ei Kyllä 9. Onko sinulla todettu HIV (aids)? Ei Kyllä 10. Mikä on pituutesi? cm Mikä on painosi? kg

3 Optimi/Yritysoptimi (901/801) Laaja terveysselvitys Sopimuksen nro Vakuutettava Henkilötunnus 11. Oletko ollut viiden (5) viimeksi kuluneen vuoden aikana lääkärin tutkittavana tai hoidossa sairauden, oireiden, tapaturman tai muun syyn vuoksi? Kaikki käynnit lääkärissä, sairaalassa, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa tai mielenterveysasemalla on mainittava. Ei Kyllä Mikä sairaus, vika, vamma tai oire? Mikä oli sairastamisen ajankohta? Kauanko olit työkyvytön? Mitä hoitoa sait ja mikä oli hoitopaikka? Mikä oli hoidon tulos? Paranitko täydellisesti? 12. Harrastatko jotakin urheilulajia ammattimaisesti? Ei Kyllä Jos vastasit kyllä mitä harrastat? 13. Harrastatko jotakin urheilulajia kilpaurheiluna? Ei Kyllä Jos vastasit kyllä mitä harrastat? 14. Harrastatko säännöllisesti jotain urheilulajia tai tapaturmaherkkää toimintaa? Ei Kyllä Jos vastasit kyllä mitä harrastat? KYSYMYKSET VAIN NAISILLE 15. Onko sinulla tai onko sinulla ollut gynekologinen sairaus tai oire? Ei Kyllä Mikä sairaus, vika, vamma tai oire? Mikä oli sairastamisen ajankohta? Kauanko olit työkyvytön? Mitä hoitoa sait ja mikä oli hoitopaikka? Mikä oli hoidon tulos? Paranitko täydellisesti? 16. Oletko raskaana? Ei Kyllä Laskettu synnytysaika (ppkkvvvv) (Liitä mukaan kopio neuvolakortin kaikista sivuista) 17. Onko sinulla ollut aikaisempia raskauksia? Ei Kyllä Milloin? Onko sinulla ollut aikaisempien raskauksien aikana sairauksia tai onko aikaisempiin raskauksiin liittynyt mitään tavallisuudesta poikkeavaa (esim. kohonnut verenpaine, keskenmeno, uhkaava keskenmeno tai keisarinleikkaus)? Ei Kyllä Mitä poikkeavaa synnytyksessä tai raskaudessa oli? Mikä oli sairastamisen ajankohta? Kauanko olit työkyvytön? Mitä hoitoa sait ja mikä oli hoitopaikka? Mikä oli hoidon tulos? Paranitko täydellisesti? Mandatum Life voi vakuutusyhtiölain mukaisesti luovuttaa asiakasta, asiakkaan sopimuksia ja asiakassuhdetta koskevia tarpeellisia tietoja valtuuttamalleen asiamiehelle asiakaspalvelua, asiakkaan sopimusten ja asiakassuhteen hoitoa varten. Asiamiehellä on lisäksi oikeus käyttää saamiaan tarpeellisia asiakasta, asiakkaan sopimuksia ja asiakassuhdetta koskevia tietoja omien ja Mandatum Lifen tuotteiden sekä palvelujen markkinointiin, ellei asiakas tätä erikseen kiellä. Vakuutussopimus perustuu tässä selvityksessä annettuihin tietoihin. Siksi on ehdottoman tärkeää, että jokaiseen kysymykseen vastataan täydellisesti ja oikein. Hakija on vastuunalainen vastauksista silloinkin, kun toinen kirjoittaa ne hänen puolestaan. Vakuutan, että tähän hakemuslomakkeeseen merkityt tiedot ovat oikeat ja todet. Mikäli olen jotakin salannut tai väärin ilmoittanut, hyväksyn vakuutusehdoissa ja vakuutussopimuslaissa määritellyt seuraamukset. Ilmoitan suostuvani siihen, että minua tutkineet ja hoitaneet lääkärit, sairaalat, terveyskeskukset, neuvolat, työterveydenhuollon yksiköt, mielenterveystoimistot ja yksityiset sairaanhoitolaitokset sekä toiset vakuutusyhtiöt ja vakuutus- ja eläkelaitokset antavat tämän hakemuksen ja mahdollisen korvausasian käsittelemistä varten tarpeellisia terveydentilaani koskevia henkilötietoja vakuutusyhtiölle. Tarvittavien tietojen hankkimiseksi vakuutusyhtiö voi luovuttaa edellä mainituille tahoille terveydentilaani ja vakuutustani koskevia yksilöityjä tietoja. Kansaneläkelaitoksen tiedoista suostumukseni koskee vain korvausasian käsittelemiseksi tarvittavia tietoja. Annan yllä olevan suostumuksen ja vakuutan tässä hakemuksessa antamani tiedot oikeiksi. Olen vastaanottanut vakuutusoppaan ja ehdot ja tutustunut niihin. Päivämäärä Allekirjoitus ja nimenselvennys