TIETEESSÄ ILONA NURMI-LÜTHJE FT, kansanterveystieteen dosentti, keskuksen päällikkö Tapaturmien ja väkivallan ehkäisykeskus (Start) Kouvolan terveyskeskus ilona.nurmi-luthje@kouvola.fi PETER LÜTHJE LKT, ortopedian ja traumatologian dosentti, konsultoiva ortopedi Kuusankosken aluesairaala Tapaturmat päivähoidossa Kouvolan seudulla Kahden vuoden seuranta internetpohjaisen ohjelman avulla Lähtökohdat Suurin osa päivähoidon tapaturmista on lieviä. Päivähoidon vakavat tapaturmat saavat runsaasti huomiota tiedotusvälineissä ja niihin liittyvät oikeudenkäynnit ovat asianosaisille raskaita. Muista päivähoidon tapaturmista tiedetään Suomessa hyvin vähän. Menetelmät Kouvolan seudun tapaturmahankkeessa kehitettiin internet-pohjainen tapaturmien seurantaohjelma (TAPE), johon tallennetaan prospektiivisesti yksityiskohtaista tietoa päivähoidossa sattuneista tapaturmista ja niiden olosuhteista. Tässä esitetään tapaturma-aineisto kahden vuoden ajalta. Tulokset Seuranta-aikana sattui 665 tapaturmaa, joista 58 sattui pojille. Kaksi kolmesta tapaturmasta sattui ulkona. Pihan laitteet ja välineet liittyivät joka toiseen tapaturmaan. Aikuinen oli silminnäkijänä kahdessa kolmesta tapaturmasta. Tahallisia tapaturmia oli 11. Joka 10. vamma tarvitsi lääkärin hoitoa. Tyypillinen tapaturmaan joutunut lapsi oli 3 6-vuotias poika tai 5-vuotias tyttö, joka kaatui, törmäsi tai putosi ulkona ja sai päähänsä pinnallisen vamman, joka hoidettiin päivähoitoyksikössä. Päätelmät TAPE-ohjelman avulla päivähoitoyksiköt tunnistavat yksikön vaaranpaikat, vaaratilanteet ja toistuvasti tapaturmaan joutuvat lapset. Tahallisten tapaturmien seuranta kuvaa väkivaltaisen käyttäytymisen trendiä. Ulkovälineiden ja -laitteiden turvallisuutta ja oikeaa käyttöä tulisi aktiivisesti seurata ja valvoa. Ohjelma on esimiesten ja vastuuhenkilöiden turvallisuusjohtamisen väline. Aiempien tutkimusten mukaan suurin osa päivähoidon tapaturmista on lieviä (1,2). Silti tapaturmat vaikuttavat siihen, kuinka turvalliseksi lapsi hoitoympäristön kokee. Ruotsalaisissa päiväkodeissa tehdyssä tutkimuksessa lievimpien tapaturmavammojen aliraportointi oli yleistä (3). Koska vähäinenkin tapaturma voi aiheuttaa vakavan vamman, vastuuhenkilöiden ja päättäjien käytössä tulisi olla tietoa kaikista tapaturmista ja niihin yhteydessä olevista tekijöistä. Päivähoidossa sattuneet vakavat tapaturmat ovat olleet viime vuosina esillä tiedotusvälineissä, ja niihin liittyvät oikeudenkäynnit ovat asianosaisille raskaita. Päivähoito on kuitenkin vähintään yhtä turvallista tai turvallisempaa kuin kotihoito (4,5,6,7). Päivähoidon tapaturmista tiedetään Suomessa vähän. Tutkimustietoa ei ole julkaistu sitten 1980-luvulla Helsingissä tehdyn päiväkotien tapaturmatutkimuksen (8). Päiväkotihoidon lisäksi muita päivähoitomuotoja ovat perhepäivähoito, ryhmäperhepäivähoito ja perhepuisto, joissa tapaturmia ei ole tutkittu. Päivähoidon tapaturmista on enemmän tutkimustietoa Ruotsista (3), Norjasta (5) ja Yhdysvalloista (9,10). Tärkeimpiä päivähoidon turvallisuutta ohjaavia säädöksiä ovat päivähoitolaki (36/1973), jonka mukaan päivähoidon tulee taata lapselle turvallinen ympäristö, ja -asetus (239/1973), joka määrää kasvatushenkilöstön kelpoisuudesta ja määrästä suhteessa lapsiin, laki yksityisten sosiaalipalvelujen valvonnasta (603/1996), joka määrää henkilökunnan riittävyydestä yksityisessä päivähoidossa, laki kulutustavaroiden ja kuluttajapalvelusten turvallisuudesta Suomen Lääkärilehti 12/2009 vsk 64 1135
Kirjallisuutta 1 Waibel R, Misra R. Injuries to preschool children and infection control practices in childcare programs. Journal of School Health 2003;73:167 172. 2 Chang A, Lugg M, Nebedum A. Injuries among preschool children enrolled in day-care centers. Pediatrics 1989;83:272 7. 3 Sellström E, Bremberg S, Chang A. Injuries in Swedish day-care centers. Pediatrics 1994;94:1033 6. 4 Gunn WJ, Pinsky PF, Sacks JJ, Sconberger LB. Injuries and poisonings while in child care and home care. Am J Dis Child 1991;145:779 81. 5 Kopjar B, Wickizer T. How safe are day centers? Day care versus home injuries among children in Norway. Pediatrics 1996;97:43 7. 6 Kotch JB, Dufort VM, Stewart P ym. Injuries among children in home and out-of-home care. Injury Prevention 1997;3:267 71. 7 Schwebel D, Brezausek C, Belsky J. Does time spent in child care influence risk for unintentional injury? Journal of Pediatric Psychology 2006;31:184 93. 8 Pönkä A, Salminen E, Pönkä T. Accidents among children in communal day-care centres in Helsinki. Scand J Prim Health Care 1989;7:39 42. KUVIO 1. (75/2004), jonka säädökset koskevat yksityisten päiväkotien ja kunnallisten päivähoidon toimintayksiköiden tuottamien palvelujen turvallisuutta, sekä pelastuslainsäädäntö (11). Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata päivähoidon aikana lapsille sattuneita tapaturmia ja niiden olosuhteita sekä aineiston keräämisessä käytettyä internet-pohjaista tapaturmien seurantaohjelmaa. Ikäjakauma () poikien (n = 387) ja tyttöjen (n = 278) tapaturmissa. 30 Aineisto ja menetelmät Tapaturmien seurantaohjelma Kouvolan seudun tapaturmahankkeen (Start) (www.tapaturmahanke.fi) ydinajatus on, että tapaturmia tilastoidaan ja seurataan säännöllisesti ja tieto käytetään tapaturmien ehkäisyyn (12,13). Hankkeessa kehitettiin verkossa toimiva tapaturmien seurantaohjelma (TAPE) päivähoidon, koulujen, sairaaloiden osastohoidon, vanhusten ja erityisryhmien asumisen ja laitoshoidon tapaturmien seurantaan. Kouvolan seudun kunnalliset ja yksityiset päivähoitoyksiköt käyttävät päivähoidon TAPE-ohjelmaa tapaturmatilanteensa seuraamiseen ja tapaturmien ehkäisyyn. Päivähoidon tapaturmien seurantaohjelman tietosisältö luotiin työryhmässä, jonka jäseninä olivat päivähoidon hallinnon ja käytännön työntekijät sekä tapaturmatutkimuksen asiantuntijat. Informaatioteknologia kehitettiin ohjelmistoyrityksessä (Oy Amli Ab), joka valittiin kilpailutuksen kautta. Ohjelma otettiin käyttöön huhtikuussa 2006 ja sitä testattiin noin vuoden ajan. Ohjelmaan mennään yksikkökohtaisen käyttäjätunnuksen ja salasanan avulla. Ohjelma ohjaa käyttäjää täyttämään tapaturmatiedot vaiheittain sähköiseen tietopohjaan. Tavoitteena on täyttää tiedot mahdollisimman pian tapaturman sattumisen jälkeen. Tietopohja voidaan myös tulostaa ohjelmasta paperilomakkeena, jonka täyttäminen käy nopeasti ja josta tiedot voidaan tallentaa ohjelmaan myöhemmin. Ohjelmassa olevan raportointiosion avulla käyttäjä voi valita seuranta-ajanjakson ja katsoa aineistoa muuttujittain koko aineistosta tai sukupuolittain kuvioina esitettyinä suorina ja prosenttijakaumina. Kuviot valittiin ohjelman raportointimuodoksi, koska siten esitettyinä tulokset ovat nopeasti ja helposti ohjelman käyttäjien sisäistettävissä. 27,5 25 22,5 20 17,5 15 12,5 10 7,5 5 2,5 0 Pojat Tytöt 0 1 1 2 3 4 5 6 7+ Vuotta Tilastoitavat muuttujat Tapaturmista täytetään seuraavat muuttujat: sukupuoli ja ikä, tapaturmapäivä ja kellonaika, viikonpäivä, tapaturmatyyppi, sattuiko tapaturma sisällä vai ulkona, sisällä/ulkona sattuneeseen tapaturmaan yhteydessä olevat tekijät, tilanne, näkikö aikuinen tapaturman, paikka, jossa tapaturma sattui, lasten ja kasvatushenkilöstön määrät tapahtumapaikalla, oliko yksikössä asetuksen mukainen määrä kasvatushenkilöstöä, seurasiko tapaturmasta vamma tai kipua, vamman sijainti, tyyppi ja hoito sekä tapaturman tahallisuus. Tietopohjassa on myös vapaan tekstin tila niille tapaturman kannalta olennaisille seikoille, joita ohjelmassa ei kysytä. Ohjelma tuottaa tapaturmasta yhteenvedon, josta tiedot voi tarkistaa ja tarvittaessa muuttaa. Yhteenvetoraportin tulostuksen jälkeen tapaturmatietoja ei voi enää muuttaa. Tulosteeseen kirjataan lapsen tunnistetiedot, jolloin tulos- 1136 Suomen Lääkärilehti 12/2009 vsk 64
TIETEESSÄ 9 Rivara F, Sacks J. Injuries in child day care: an overview. Pediatrics 1994;94:1031 3. 10 Alkon A, Genevro J, Tschann J, Kaiser P, Ragland D, Boyce W. The epidemiology of injuries in 4 child care centers. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:1248 54. 11 Saarsalmi O, toim. Päivähoidon turvallisuussuunnittelu. Stakes ja sosiaali- ja terveysministeriö. Oppaita 71, Stakes 2008. www.stakes.fi. 12 Nurmi-Lüthje I, Karjalainen K, Hinkkurinen J ym. Tapaturmakäyntien tilastointi paljastaa riskiryhmät. Suom Lääkäril 2007;62:3434 6. 13. Nurmi-Lüthje I, Kristeri K, Salmio K, Harmoinen M, Puhalainen E, Pelkonen J. Tapaturmatilastointi terveyskeskuksissa tulokset ja kokemukset Kouvolan seudulta. Suom Lääkäril 2008;63:1630 2. 14 Rintanen H. Tapaturmien tilastoinnin nykytila ja tulevaisuus Suomessa. Stakes. Aiheita 2002:26. 15 Cummings P, Rivara FP, Boase J, MacDonald JK. Injuries and their relation to potential hazards in child day care. Injury Prevention 1996;2:105 8. 16 Alkon A, Ragland D, Tschann J, Genevro J, Kaiser P, Boyce T. Injuries in child care centers: genderenvironment interactions. Injury Prevention 2000;6:214 8. 17 Sellström E, Bremberg S. Education of staff-a key factor for a safe environment in day care. Acta Pediatr 2000;89:601 7. teista muodostuu henkilötietolain (523/1999) mukainen henkilörekisteri, josta tehdään rekisteriseloste. Tulosteet säilytetään yksikössä henkilötietolain edellyttämällä, yhdessä sovitulla tavalla. Päivähoitoasetuksessa on määritetty kunnallisen päiväkodin ja perhepäivähoidon henkilöstön määrä suhteessa hoidettavina olevien lasten määrään. Laissa yksityisten sosiaalipalvelujen valvonnasta säädetään, että henkilöstön lukumäärän tulee olla riittävä. Tämän johdosta päivähoitoasetuksessa annettuja määriä ei yksityisessäkään päivähoidossa tule alittaa (11). Ohjelmaan on sisällytetty kaava, johon syötetään vaaditut parametrit, eli eri-ikäisten lasten ja kasvatushenkilöstön määrät tapahtumatilanteessa, ja ohjelma laskee suhdeluvun. Suhdeluvun tulisi olla noin 7, jotta henkilöstöä olisi riittävästi. Jos suhdeluku on suurempi, kasvatushenkilökuntaa lapsia kohden on liian vähän. Lisäksi kysytään, oliko henkilöstötilanne koko päivähoitoyksikössä asetuksen mukainen. Jos kaava tuottaa suhdeluvuksi esimerkiksi luvun 10 ja henkilöstöä on yksikössä asetuksen mukaisesti, henkilöstö on tapaturmahetkellä jossain muualla kuin tapaturmatilanteessa. Raporteissa suhdeluku ilmaistaan jaolla: 0 7; 7,01 7,99; 8 8,99; 9 9,99 ja 10+. Menetelmät Tapaturmatiedon seuranta-ajaksi valittiin kahden vuoden ajanjakso 1.5.2006 30.4.2008. Kouvolan seudun väestöpohja oli seuranta-aikana noin 81 000 asukasta. Ohjelma oli käytössä 52:ssa päivähoidon yksikössä, joista 37 oli päiväkoteja, 9 ryhmäperhepäiväkoteja ja 5 perhepäivähoidon yksikköä. Lisäksi mukana oli kaksi perhepuistoa. Eri yksiköt tulivat ohjelman käyttäjiksi useassa vaiheessa, joten päivähoidon tapaturmien ilmaantuvuutta ei voitu tässä laskea. Päivähoitoyksiköissä voidaan laskea esimerkiksi kuukausittainen yksikkökohtainen tapaturmien ilmaantuvuus yksinkertaisella kaavalla ja seurata ilmaantuvuutta ajassa, kun hoidossa olevien lasten määrät ja hoidossa oloajat ovat tiedossa eivätkä ne vaihtele kuukauden kuluessa suuresti. Tässä aineistossa ovat kaikkien päivähoitoyksiköiden tapaturmat, jotka oli kirjattu seuranta-ajalle 12.11.2008 mennessä. Yksikkötason tuloksia ei esitetä. Tulokset Tapaturmia raportoitiin seuranta-aikana 665, joista 633 (95 ) päiväkodeissa. Pojille sattui 58 kaikista tapaturmista (387). Tytöistä tapaturmia sattui eniten 5-vuotiaille, poikien ikäjakauma oli tasainen (kuvio 1). KUVIO 2. Tapaturmatyyppi (), tytöt ja pojat, n = 665. Muu tapaturma Jääminen puristuksiin tai kiinni Veden varaan joutuminen Tukehtumis- tai kuristumisvaara Palotapaturma Pureminen Lyöminen (myös esineellä) Kompastuminen, liukastuminen Törmääminen Putoaminen Kaatuminen 0 5 10 15 20 25 30 35 Suomen Lääkärilehti 12/2009 vsk 64 1137
Ajankohta ja viikonpäivä: Selvästi eniten (37 ) tapaturmia sattui klo 10 11 ja seuraavaksi eniten kello 15 16 (15 ) ja kello 9 10 (14 ). Keskiviikkoisin ja torstaisin sattui eniten tapaturmia, noin neljäsosa molempina päivinä, ja perjantaisin vähiten (16 ), lauantaisin ja sunnuntaisin vuoropäiväkodeissa alle 1. Paikka: Suurin osa (58 ) tapaturmista sattui pihapiirissä, runsas viidesosa (22 ) leikki- ja toimin- KUVIO 3. Ulkona sattuneeseen tapaturmaan yhteydessä olleet tekijät (), tytöt ja pojat, n = 421. Ei yhteyttä Muu Kiinteistöön liittyvät rakenteet Pihakalusteet Kulkuneuvo (auto, pyörä, hevonen yms.) Hiekka, lumi, jää ym. irtoaines Pensaat, puut, oksat, kivet tms. Aita, portti Leikkimökki Liikuntavälineet Ulkolelut Liukumäki Kiipeilyteline tms. Hiekkalaatikko Erilaiset keinut (esim. jousieläin) 0 2 4 6 8 10 12 14 KUVIO 4. Sisällä sattuneeseen tapaturmaan yhteydessä olleet tekijät (), tytöt ja pojat, n = 244. Ei yhteyttä Muu Ruokailuvälineet Työvälineet Askarteluvälineet Leikkiväline, lelu Liikuntaväline Ovi Matto Huonekalu 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1138 Suomen Lääkärilehti 12/2009 vsk 64
TIETEESSÄ tatilassa. Eteisessä sattui 6, makuu-/lepohuoneessa 3 ja loput muissa tiloissa. Tapaturmatyyppi: Puolet tapaturmista oli kaatumisia tai kompastumisia. Putoaminen oli toiseksi yleisin tapaturma (kuvio 2). Sisällä ja ulkona sattuneet tapaturmat: Kaksi kolmasosaa tapaturmista (63, 421/665) sattui ulkona, jolloin tapaturmaan oli yhteydessä useimmin hiekka, lumi tai muu irtoaines sekä kiipeilyteline, ja lähes yhtä usein ulkolelut ja liukumäki (kuvio 3). Huonekalulla oli useimmin osuutta sisällä sattuneisiin tapaturmiin, joita oli 37 kaikista tapaturmista (244/665) (kuvio 4). Tapaturmatilanne: Kolme neljästä tapaturmasta (74 ) sattui vapaan leikin aikana, 15 siirtymätilanteissa, 5 ohjatussa toiminnassa, 4 perushoitotilanteessa ja 2 retkellä. Henkilökuntamäärä: Tapaturmatilanteessa lasten ja kasvatushenkilöstön välinen suhdeluku oli 19 :ssa tapauksista 9 tai enemmän (kuvio 5). Koko päivähoitoyksikössä kasvatushenkilökunnan määrä oli KUVIO 5. Kasvatushenkilöstön ja lasten (tytöt ja pojat) määrän suhde tapaturmatilanteessa (), n = 665. 70 60 50 40 30 20 10 0 0 7 7,01 7,99 8 8,99 9 9,99 10+ Suhdeluku päivähoitoasetuksen mukainen 32:ta tapausta (5 ) lukuun ottamatta. Vammat ja niiden hoito: Lapsi sai vamman 95 :ssa (630/665) tapaturmista. Kaikkiaan vammoja tuli 679 eikä pojilla ja tytöillä ollut tässä suhteessa eroa. Suurin osa, yli 50 kaikista vammoista, oli pinnallisia päävammoja (kuhmuja, pinnallisia haavoja ja ihorikkoja, ruhjeita), ja 25 oli muihin kehonosiin kohdistuneita pinnallisia vammoja (ihorikkoa, pinnallisia haavoja tai ruhjeita). Vammoista 61 (413/679) hoidettiin päivähoitoyksikössä ja 27 (180/679) ei tarvinnut lainkaan hoitoa. Terveyskeskuskäynnin tarvitsi 59 tapausta (9 ) ja erikoissairaanhoidon käynnin kahdeksan tapausta (1,2 ). Yksityislääkärillä käytiin kolmessa tapauksessa (0,4 ) ja 2,4 (16 tapausta) hoidettiin muulla tavoin. Silminnäkijät ja tapaturman tahallisuus: Aikuinen oli silminnäkijänä kahdessa kolmesta (68 ) tapaturmasta, jonkin verran useammin tyttöjen kuin poikien tapaturmissa (71 vs. 66 ). Toisen aiheuttamia tahallisia tapaturmia oli 11 ja tahattomia 15. Kolme neljästä (73 ) tapaturmasta sattui ilman toista osapuolta. Pojilla oli kaksi kertaa enemmän tahallisesti aiheutettuja tapaturmia kuin tytöillä (14 vs. 7 ). Pohdinta Päiväkoti- ja koulutapaturmien osuus kaikista erikoissairaanhoitoa vaativista tapaturmista on pieni, 1 2 (12,14). Terveyskeskushoitoa vaativista tapaturmista päiväkoti- ja koulutapaturmien osuus on selvästi suurempi, 7, mutta niistäkin 9/10 on koulutapaturmia (13). Päivähoidossa sattuu kuitenkin pienempiä tapaturmia lähes päivittäin, kuten seurantamme osoitti. Tässä käsiteltiin tapaturmia tapaustasolla, joten samat lapset ovat todennäköisesti aineistossa useaan kertaan. Kun tapaturmia seurattiin kaksi vuotta neljässä päiväkodissa Yhdysvalloissa, 15 :lle lapsista sattui yli puolet tapaturmista ja noin viidesosa selviytyi ilman tapaturmia (10). Tässä seurannassa henkilötason tiedot dokumentoidaan ja säilytetään vain päivähoitoyksiköissä, joille toistuvasti tapaturmaan joutuvien lasten tunnistaminen on tärkeää tapaturmien ehkäisyä varten. Suomen Lääkärilehti 12/2009 vsk 64 1139
Henkilökunnan määrä päivähoito - yksikössä oli yleensä asetuksen mukainen, mutta joka viidennessä tapaturmassa henkilökunta oli tapaturmahetkellä muualla kuin tapahtumapaikalla. Pojat olivat jonkin verran tapaturma-alttiimpia kuin tytöt, kuten myös aikaisemmat tutkimukset osoittivat (8,15). Eniten tapaturmia sattui tässä aineistossa 3 6-vuotiaille pojille ja 5-vuotiaille tytöille, kun 1980-luvulla Suomessa (8) ja useissa ulkomaisissa tutkimuksissa tapaturmia sattui eniten selvästi nuoremmille (1,2,4,15). Tapaturmat keskittyivät aamupäivään klo 10 11, jolloin lapset olivat ulkona leikkimässä ennen lounasta. Pöngän ym. tutkimuksessa 20 vuotta sitten tapaturmahuippu oli aikaisemmin aamulla, klo 6.30 10.30 (8). Hiekka, lumi, jää ja muu vuodenaikaan liittyvä irtoaines oli osallisena noin joka seitsemännessä tapauksessa, pysyvät kiinteistöön liittyvät rakenteet, aidat ja pihakalusteet puolta harvemmin. Luonnonympäristöllä oli harvoin yhteyttä tapaturmaan. Huonekalut olivat osallisina joka kolmanteen sisällä sattuneeseen tapaturmaan, kuten Cummingsin ym. (15) tutkimuksessa, ja leluilla oli osuutta joka kymmenennessä tapauksessa. Lähes joka toinen tapaturma oli kaatuminen tai kompastuminen ja joka kolmas putoaminen tai törmääminen. Nämä tulokset käyvät yksiin aiempien löydösten kanssa (5). Kaksi tukehtumisvaaratilannetta ja yksi palotapaturma raportoitiin. Joka kymmenes tapaus oli pureminen, lyöminen tai isku, jotka kuuluivat tahallisesti aiheutettuihin tapaturmiin. Puremiset olivat tässä ja norjalaisessa (5) aineistossa huomattavasti harvinaisempia kuin esimerkiksi suuressa, 800 000 tapaturman aineistossa Yhdysvalloissa, jossa niiden osuus oli 39 (1). Tahallisten tapaturmien osuus oli tässä seurannassa samansuuruinen kuin Pöngän ym. tutkimuksessa (8), mutta pojat olivat tahallisten tapaturmien kohteena selvästi useammin kuin tytöt. Tapaturman tahallisuuden seuranta päivähoitoyksikössä on tärkeää, ja dokumentoitu tieto antaa mahdollisuuden puuttua väkivaltaan ja kiusaamiseen. Pöngän ym. tutkimuksessa raportoitiin vain lääkärin hoitoa vaatineen vamman aiheuttaneet tapaturmat ja ne, joissa harkittiin lääkärin hoitoa (8). Tuolloin puolet vammoista hoidettiin sairaalan poliklinikassa tai vuodeosastolla ja kolmasosa terveyskeskuksessa. Tässä seurannassa raportoitiin kaikki tapaturmat ja vammat olivat pääosin lieviä: vain muutama hoidettiin erikoissairaanhoidossa ja joka kymmenes terveyskeskuksessa. Luvut käyvät yksiin yhdysvaltalaisten vertailukelpoisten tulosten kanssa (2). Kansainvälisten tutkimustulosten tapaan (2,10,15) päähän kohdistuneita vammoja raportoitiin myös tässä aineistossa eniten. TAPE-ohjelma on toiminnan turvallisuuden kehittämisväline eikä sen ole tarkoitus olla vammojen tarkka kuvausväline tai tietokanta. Päivähoidon henkilökunnalla ei ole vamman määrittelyyn vaadittavaa asiantuntemusta. Sähköisessä tapaturmatietopohjassa kysytään tarkasti vamman anatominen sijainti ja määritellään vamma mahdollisimman tarkasti. Raportoituvassa ristiintaulukossa kehonosia ja vammoja on yhdistelty suuremmiksi kokonaisuuksiksi (esimerkiksi alaraaja: jalkaterä, nilkka, sääri, polvi, reisi, ja vastaavasti pinnallinen vamma: ihorikko, haava, mustelma, kuhmu jne.). Ristiintaulukko antaa nopean yleiskuvan tapaturmavammojen kohdentumisesta ja vakavuudesta. Mahdollisimman tarkkaan määritellyt anatominen sijainti ja vamma ovat nähtävissä tapauskohtaisissa yhteenvetoraporteissa, jotka yksiköillä on käytettävissä. Piha-alueen leikkivälineet ja telineet olivat yhteydessä joka toiseen ulkona sattuneeseen tapaturmaan, kun 20 vuotta sitten Helsingin päiväkodeissa tällaisten tapaturmien osuus oli kolmasosa (8). Päivähoitoyksikön leikkialueen kova ja joustamaton alusta aiheuttaa vammariskin (9). Stakesin ja sosiaali- ja terveysministeriön turvallisuustyöryhmän tuoreen Päivähoidon turvallisuussuunnittelu -julkaisun mukaan leikkialueen välineiden ja telineiden alle on rakennettava iskua vaimentava alusta, kun vapaa putoamiskorkeus on yli 60 cm (11). Vaikka putoamiskorkeus olisi tätä pienempi, alustaksi ei sovellu kova materiaali kuten asfaltti. Kirjoittajien havaintojen mukaan lasten leikkipuistoissa käytettäviä joustavia alustoja on käytössä eräissä EU-maissa. Myös pihalaitteiden turvalliseen sijoitteluun ja liukkauden estoon talvioloissa tulisi kiinnittää huomiota. Henkilökunnan määrä päivähoitoyksikössä oli tulosten mukaan yleensä asetuksen mukainen, mutta joka viidennessä tapaturmassa henkilökunta oli tapaturmahetkellä muualla kuin tapahtumapaikalla. Päivähoidon henkilökunnan vaihtuvuudesta, päivähoitoryhmien suuresta koosta ja henkilökunnan uupumuk- 1140 Suomen Lääkärilehti 12/2009 vsk 64
TIETEESSÄ sesta on viime aikoina keskusteltu julkisuudessa. Henkilökunnan riittävyys ja pysyvyys sekä kohtuulliset ryhmäkoot ovat keskeisiä turvallisuuteen vaikuttavia tekijöitä (11,16). Verkko-ohjelman ja työlistojen avulla yksiköt voivat seurata, kasaantuvatko tapaturmat heidän yksikössään tilanteisiin, joiden olosuhteissa on jotain erityistä, kuten henkilökunnan poissaoloja. Tyypillinen tapaturmaan joutunut lapsi oli 3 6-vuotias poika tai 5-vuotias tyttö, joka kaatui, törmäsi tai putosi ulkona aamupäivällä klo 10 11 ja sai päähänsä pinnallisen vamman, joka hoidettiin päivähoitoyksikössä. Pihan leikkilaitteet ja -välineet olivat yhteydessä tapaturmaan. Aikuinen näki kaksi kolmesta tapaturmasta. Joka kymmenes tapaturma oli toisen aiheuttama. Päivähoidon tapaturmien jatkuva ja systemaattinen seuranta on tarpeen (5,6). Tässä esitetyn ohjelman säännöllinen käyttö antaa tietoa ja välineitä myös henkilökunnan koulutukseen, jonka on todettu olevan tärkeimpiä tekijöitä turvallisen päivähoitoympäristön luomisessa (17). Päivähoidossa työskentelevää ja muuta lapsia hoitavaa henkilöstöä on koulutettu aihealueeseen Kouvolan seudulla monella tavalla. Koulutusta päivähoidon tapaturmien ehkäisystä on ollut myös TAPE-ohjelman käyttökoulutuksen yhteydessä. Ohjelman tietopohja on kehitetty tutkijoiden ja päivähoidon ammattilaisten yhteistyönä tutkimustiedon ja käytännön kokemusten perusteella, joten jo ohjelman käyttö sinänsä ja erityisesti tulosten käsitteleminen yhdessä koko yksikön henkilökunnan kanssa ovat myös koulutus- ja oppimistapahtumia. Tiedon käyttö, ohjelman arviointi ja edelleen kehittely Ohjelma toteutettiin päivähoidon työntekijöiden, tapaturmatutkimuksen asiantuntijoiden ja tietoteknologiayrityksen yhteistyönä. Lopputuloksena on helppokäyttöinen ohjelma, joka toimii reaaliajassa. Käytön motivoinnin kannalta on tärkeätä, että yksiköt käsittelevät tapaturmaraportteja omissa kokoontumisissaan. Päivähoitoyksiköissä voitaisiin myös nimetä tapaturmavastaava, joka koordinoi tätä toimintaa. Ohjelmaan on myös luotu katseluoikeuksia vastuuhenkilöille, kuten perhepäivähoidon ohjaajille ja koko kunnan ja yksityisen päivähoidon koordinaattoreille ja johtajille. Ohjelma on tarkoitettu sekä yksiköiden esimiesten päivittäiseksi työvälineeksi että päivähoidon turvallisuusjohtamisen välineeksi. Ohjelman käyttö on myös viesti lasten vanhemmille ja huoltajille siitä, että päivähoitoyksikkö on kiinnostunut lasten turvallisuudesta. Rekisteriseloste ja ohjelman salauksen perusteet ovat vanhempien nähtävissä. Ohjelman tuottamia raportteja voidaan esitellä vanhempien illoissa. Tapaturmatilastoinnilla ja erityisesti yhteenvetoraportilla, jossa on myös tapaturman vapaan tekstin kuvaus, on käyttöä myös silloin, kun tarvitaan taustatietoa esimerkiksi tapaturmalausunnoissa. Vertaisarviointi ja yksikköjen toisilleen välittämä informaatio siitä, kuinka tietoa on käytetty hyväksi, mitä käytäntöjä on muutettu tiedon perusteella ja miten ne ovat vaikuttaneet tapaturmalukuihin, lisää myös ohjelman käyttömotivaatiota. Kiitokset päivähoidon tapaturmatyöryhmälle asiantuntemuksesta ja ansiokkaasta panoksesta ohjelman luomisessa. English summary www.laakarilehti.fi > in english Suomen Lääkärilehti 12/2009 vsk 64 1141