Päivi Reiman-Möttönen, Eva Kiura, Marjukka Mäkelä Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD): Diagnosointi ja hoito Hoidon organisointi Potilaan osallistuminen Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus Perustuu ruotsalaiseen arviointiraporttiin: SBU. ADHD diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; SBU-rapport, 2013. Verkko-osoitteessa: www.sbu.se
Kirjoittaja ja THL
Sisällys Lyhenteet... 4 Lukijalle... 5 SBU:n tiivistelmä... 6 SBU:n johtopäätökset... 7 Katsauksen tavoite... 8 Kirjallisuushaku ja tutkimusten laadun arviointi... 9 Näyttöön perustuvat tulokset... 9 ADHD:n diagnosointiin käytetyt välineet... 9 ADHD:n diagnosointi Suomessa... 10 ADHD:n esiintyvyys Suomessa... 11 Psykososiaaliset, pedagogiset, psykoterapeuttiset ja muut lääkkeettömät hoitomenetelmät... 12 Suomessa käytettävät ADHD:n lääkkeettömät hoitomenetelmät... 14 Lääkehoito lyhytaikaisen käytön vaikutukset ja haitat... 14 Lasten lyhytaikainen lääkehoito... 14 Aikuisten lyhytaikainen lääkehoito... 15 Lääkehoito pitkän aikavälin vaikutukset ja haitat... 16 Lasten pitkäaikainen lääkehoito... 16 Aikuisten pitkäaikainen lääkehoito... 16 ADHD:n lääkehoito Suomessa... 17 Päihteiden väärinkäyttäjien tai päihderiippuvaisten ADHD:n lääkehoito... 18 Päihderiippuvaisten ADHD-potilaiden lääkehoito Suomessa... 19 ADHD:n lääkehoito keskushermostoa stimuloivilla valmisteilla ja päihteiden väärinkäytön tai päihderiippuvuuden riskiennuste... 19 ADHD:n hoidon organisointi... 20 ADHD:n hoidon organisointi Suomessa... 20 Potilaiden osallistuminen... 21 Taloudelliset näkökohdat... 21 Hoidon kustannukset Suomessa... 21 SBU:n pohdinta... 22 Diagnostiikka... 22 Hoito... 22 Potilaiden osallistuminen... 22 Eettisiä ja sosiaalisia näkökohtia... 23 Arviointiselosteessa esitetyt tulokset Suomen näkökulmasta... 23 Katsauksen ulkopuolinen kirjallisuus... 24
Lyhenteet ADHD DSM Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, Attention deficit hyperactivity disorder Yhdysvaltain psykiatriyhdistyksen (American Psychiatric Association) psykiatriset sairaudet sisältävä tautiluokitus, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ICD-10 Tautiluokitus ICD-10, Tenth Revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems THL 2014 4
Lukijalle Terveydenhuollon menetelmien arvioinnin (HTA, Health Technology Assessment) tavoitteena on tarkastella terveydenhuollon menetelmiä mahdollisimman laajasti ottaen huomioon niiden lääketieteelliset, taloudelliset, eettiset ja yhteiskunnalliset näkökohdat. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa toimiva Finohta (Finnish Office for Health Technology Assessment) arvioi terveydenhuollon menetelmiä ja käytäntöjä Suomessa sekä pyrkii tuomaan ulkomailla tehtyjen arviointien tulokset suomalaisten terveydenhuollon päättäjien ja toimijoiden tietoon. Arviointiseloste sisältää suomeksi toimitetun lyhennelmän ulkomailla tehdystä terveydenhuollon menetelmien arviointiraportista sekä aiheeseen liittyvää tietoa Suomesta. Arviointiraportit ovat yleensä järjestelmällisiä kirjallisuuskatsauksia, mutta voivat olla myös Suomessa ajankohtaisista aiheista tehtyjä alkuperäistutkimuksia tai kansainvälisiä hankkeita. Tällainen katsaus pyrkii vastaamaan rajattuun tutkimuskysymykseen arvioimalla aiheesta löytyvää näyttöä. Kirjallisuushaku tehdään puolueettomasti ennalta määrättyjä mukaanotto- tai poisjättökriteerejä käyttäen, ja löydettyjen tutkimusten laatu ja relevanssi (kyky vastata tutkimuskysymykseen) arvioidaan. Arvioinnissa voidaan käyttää apuna tilastollisia menetelmiä. Tässä arviointiselosteessa esitetään ruotsalaisen raportin ADHD diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet yhteenveto ja tärkeimmät tulokset. Raportti sisältää järjestelmällisen kirjallisuuskatsauksen. Suomenkielinen arviointiseloste on toimitettu alkuperäisen raportin ruotsinkielisestä tiivistelmästä: SBU:s sammanfattning och slutsatser. ADHD diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet. Alkuperäisen raportin julkaisija SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) on vuonna 1987 perustettu, Ruotsin hallituksen alaisuudessa toimiva terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö. SBU tarkastelee terveydenhuollon kysymyksiä ottaen huomioon niiden lääketieteelliset, taloudelliset, eettiset ja yhteiskunnalliset näkökohdat. Tämän terveydenhuollon menetelmäarvioinnin tarkoituksena on arvioida ADHD:n diagnosointia, hoidon organisointia ja potilaiden osallistumista hoitoon sekä lapsilla että aikuisilla. Lisäksi tarkastellaan diagnosointiin ja hoitoon liittyviä eettisiä ja taloudellisia näkökohtia. THL 2014 5
SBU:n tiivistelmä Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD) on tila, jota ei yleensä pidetä sairautena, vaan lapsuusiällä alkavana toimintakyvyn alenemisena. ADHD:n ydinoireita ovat tarkkaamattomuus, impulsiivisuus ja yliaktiivisuus. Tyypillisissä tapauksissa ADHD aiheuttaa useimmiten koko loppuiän kestäviä vakavia toimintakyvyn rajoitteita. ADHD:n oirekuva ja vaikeusaste vaihtelevat ja saattavat myös muuttua ajan myötä. Joissakin tapauksissa ilmenee normalisoitumis- tai kypsymisprosessi, jonka ansiosta henkilö pystyy sopeutumaan melko normaalisti aikuiselämään. Osalla ADHD-potilaista voi esiintyä samanaikaisesti persoonallisuushäiriöitä, ahdistuneisuutta tai masennusta ja joskus myös psykooseja. Päihteiden väärinkäyttö sekä rikollisuus vaikeuttavat tilannetta joidenkin kohdalla. Arviot ADHD:n esiintyvyydestä kouluikäisillä lapsilla vaihtelevat 3 10 prosentin välillä riippuen siitä, miten ADHD diagnosoidaan. Pojilla ADHD:ta on diagnosoitu 3 5 kertaa tyttöjä enemmän, mutta viime aikoina tyttöjen osuus on kasvanut. Aikuisista noin 3 5 prosentilla arvioidaan olevan ADHD. Psykiatriassa on käytössä kaksi kansainvälistä diagnoosijärjestelmää: ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems) ja Amerikan Psykiatriyhdistyksen (APA) kehittämä DSM-IV TR (Diagnostic and Statistical Manual, version IV, text revision). DSM-5 julkaistiin toukokuussa 2013 ja ICD-11 on suunniteltu julkaistavaksi vuonna 2015. ADHD-diagnoosi edellyttää kattavaa arviointia erityisesti silloin, kun kyseessä on lapsi tai nuori. Diagnosointiin on olemassa useita välineitä, joita voidaan käyttää sekä henkilölle, jolla epäillään olevan ADHD, että hänen läheistensä haastatteluun (tietoruutu 1). Tässä kirjallisuuskatsauksessa tarkastellaan tieteellistä näyttöä ADHD:n diagnosointiin ja hoitoon Ruotsissa käytetyistä menetelmistä. Yksittäisillä mittareilla saatuja tuloksia ei voida sellaisenaan käyttää diagnoosin perustana, vaan niitä on aina punnittava muiden kliinisten tutkimustulosten valossa ja päästävä ns. konsensusdiagnoosiin (LEAD = Longitudinal Observation by Experts using All Data). ADHD:n hoitoon on olemassa useita menetelmiä. Ruotsin lääkelaitoksen ja useiden suositusten mukaan lääkehoito voidaan ottaa osaksi ADHD:n hoito-ohjelmaa silloin, kun tukitoimenpiteet katsotaan riittämättömiksi. Katsaukseen sisältyy myös kappale, jossa käsitellään ADHD-potilaiden näkemyksiä siitä, miten he kokevat voivansa itse vaikuttaa ja osallistua diagnosointiin ja hoitoon. Lisäksi katsauksessa käsitellään organisatorisia, eettisiä ja terveystaloustieteellisiä näkökohtia. Tietoruutu 1. ADHD:n diagnosointi ADHD-diagnoosia varten arvioidaan henkilön toimintaa ja käyttäytymistä erilaisissa ympäristöissä, esimerkiksi kotona, koulussa ja työpaikalla. Arviointiin osallistuvat yleensä ainakin lääkäri, psykologi ja opettaja tai lastentarhanopettaja. Apuvälineenä työryhmällä on erilaisia arviointiasteikkoja, joiden käyttö Ruotsissa vaihtelee klinikoittain ja alueellisesti. Diagnoosia varten työryhmä tapaa lapsen ja hänen vanhempansa/huoltajansa ja hankkii tietoja myös lapsen opettajalta. Jos aikuisella epäillään ADHD:ta, hänen oma kertomuksensa on avainasemassa. Aikuisen diagnosointia helpottaa, jos työryhmällä on mahdollisuus haastatella vanhempia tai omaisia lapsuudessa esiintyneistä oireista. Diagnoosia ei siis laadita pelkästään mittareilla saatujen tulosten perusteella, vaan arviointiasteikot ovat vain apuvälineitä. Tärkeintä on kliininen tutkimus, joka sisältää myös toimintakyvyn arvioinnin. Lisäksi voidaan tehdä neuropsykologinen älyllisen suorituskyvyn arviointi. Kliiniseen arviointiin kuuluu myös somaattinen osuus: mm. neurologinen status sekä sykkeen ja verenpaineen mittaaminen. Eräiden sairauksien samanaikainen esiintyminen voi vaikeuttaa ADHD:n diagnosointia. THL 2014 6
SBU:n johtopäätökset ADHD:n diagnosointiin käytettyjä menetelmiä ja koko diagnoosiprosessia pitäisi tutkia paremmin. Diagnostisia välineitä on käytettävä strukturoidusti ja siten, että niitä pystytään arvioimaan. Katsauksessa arvioidaan 15 ADHD:n diagnosointiin Ruotsissa käytössä olevaa mittaria. Yhdenkään kohdalla tieteellistä näyttöä ei katsottu riittäväksi. Diagnostiset välineet ja muut kliiniset tutkimusmenetelmät tukevat ADHD:n tunnistamista. Koko diagnostista prosessia arvioivia tutkimuksia ei löytynyt. Saatavilla oleva tieteellinen näyttö tukee ADHD:n diagnosoinnin, hoidon ja seurannan säilyttämistä erikoissairaanhoidon piirissä. Tarvitaan tutkimuksia siitä, miten ADHD-potilaiden hoito ja yhteiskunnan panostus kannattaisi organisoida ja toteuttaa yhteistyönä. Tarvitaan lisää laadukasta tutkimusta ADHD:n diagnoosimenetelmistä. On myös tärkeää, että lääkehoidon vaikutuksia ja haittavaikutuksia seurataan sekä minimoidaan lääkkeiden joutuminen potilasryhmän ulkopuolisille henkilöille (väärinkäyttö). Niinpä ADHD:n diagnosointi, hoito ja seuranta tulisi Ruotsissa säilyttää erikoissairaanhoidon piirissä. Lääkkeiden lisäksi käytössä on useita muita hoitoja, joiden hyödyistä, haitoista ja kustannuksista tarvitaan lisää tietoa. Katsauksessa käsitellään 30 erilaista ADHD:n hoitomenetelmää. Yhdenkään kohdalla tieteellistä näyttöä ei katsottu riittäväksi. Kognitiivisella käyttäytymisterapialla saattaa olla vaikutusta, kun se toteutetaan lääkehoidon lisänä aikuisille, joiden oireet eivät lievity riittävästi lääkityksellä. Tämä tulos on vielä vahvistettava riippumattomilla tutkimuksilla. Sekä metyylifenidaatti että atomoksetiini lievittävät lasten, nuorten ja aikuisten ADHD:n oireita lyhyellä aikavälillä (kolmesta viikosta kuuteen kuukauteen). Pidempikestoisen, yli kuusi kuukautta kestävän hoidon hyötyjä ei pystytty arvioimaan, koska tutkimusten seuranta-ajat eivät olleet riittävän pitkiä. Tutkimustulosten perusteella ei myöskään pystytty arvioimaan, lisääkö lasten ADHD:n hoitaminen keskushermostoa stimuloivilla lääkkeillä päihteiden väärinkäyttöä aikuisiällä. Myös kysymys, voidaanko päihteitä käyttävien aikuisten ADHD:ta hoitaa lääkkeillä, jäi vaille vastausta. Kliinisten kokeiden perusteella pahoinvointi ja ruokahaluttomuus ovat atomoksetiinin lyhytaikaiseen käyttöön liittyviä yleisiä haittavaikutuksia. Lapsilla ilmenee usein myös laihtumista ja sykkeen nousua, aikuisilla suun kuivumista ja erektio-ongelmia. Metyylifenidaatin haittavaikutuksista tärkein on ruokahaluttomuus. Lapsilla myös vatsakivut ovat tavallisia. Aikuisilla esiintyy ruokahaluttomuuden lisäksi pahoinvointia, suun kuivumista, unihäiriöitä, päänsärkyä ja laihtumista. Koulun ja terveydenhuollon tulisi edistää ADHD:ta sairastavien henkilöiden osallisuutta ja vahvistaa heille tarjottavaa tukea. Tähän vaadittavia toimenpiteitä ei ole tieteellisesti tutkittu. ADHD-lasten vanhemmat ja aikuispotilaat kokevat ulkopuolisuutta ja sosiaalisen tuen puutetta. Lapsipotilaiden vanhemmat * tuntevat olevansa riippuvaisia ammattilaisista ja voivat toisaalta suhtautua epäillen toimenpiteisiin. He voivat myös turhautua huonosta kohtaamisesta ja mahdollisuuksien puutteesta. Nämä tulokset perustuvat kahteen, Australiassa ja Yhdysvalloissa julkaistuun raporttiin. Sekä vanhemmat * että opettajat kokevat, ettei heillä ole riittävästi tietoa ADHD:sta. Tämä voi vaikuttaa heidän asenteisiinsa ja kokemukseensa hoitoon osallistumisesta. Diagnoosin saaneiden lasten lääkitys herättää vanhemmissa * sekä helpotusta että epäilyä. Sekä aikuisten ADHD-potilaiden että ADHD-lasten vanhempien * mielestä lääkkeistä on apua, mutta ne eivät yksinään riitä. Tarvitaan lisää tutkimuksia siitä, miten ADHD-lapset ja -aikuiset kokevat oman hoitonsa ja mahdollisuutensa osallistua siihen. * Tutkimuksiin on osallistunut lähinnä äitejä. THL 2014 7
Katsauksen tavoite Tämä kirjallisuuskatsaus tarkastelee ADHD:n diagnostiikkaan ja hoitoon liittyvää tutkimusnäyttöä, erityisesti: Arviointiin käytettyjen diagnostisten välineiden luotettavuutta Lääkkeettömien hoitomenetelmien vaikutuksia ja haittavaikutuksia ADHD-lääkkeiden (atomoksetiini ja metyylifenidaatti) vaikutuksia ja haittavaikutuksia Terveystaloustieteellisiä näkökohtia Eettisiä ja sosiaalisia näkökohtia Hoidon ja huolenpidon organisointia Potilaiden osallistumista. Tietoruutu 2. Diagnostisen luotettavuuden mittaaminen Diagnostisen testin tuloksen ja todellisen taudin välistä suhdetta voidaan ilmaista erilaisilla asteikoilla. SBU arvioi diagnostiikkaan käytettyjen mittareiden näytön vahvuutta herkkyyden ja spesifisyyden avulla, jolloin: Herkkyys kuvaa todennäköisyyttä, että sairas henkilö saa positiivisen testituloksen. Spesifisyys kuvaa todennäköisyyttä, että terve henkilö saa negatiivisen testituloksen. Tietoruutu 3. Tutkimusten laatu ja näytön aste Vahva tieteellinen näyttö (++++). Perustuu korkealaatuisiin tutkimuksiin ilman näyttöä heikentäviä tekijöitä. Kohtalainen tieteellinen näyttö (+++oo). Perustuu korkealaatuisiin tai laadultaan kohtalaisiin tutkimuksiin, joissa saattaa olla yksittäisiä näyttöä heikentäviä tekijöitä. Niukka tieteellinen näyttö (++oo). Perustuu korkealaatuisiin tai laadultaan keskinkertaisiin tutkimuksiin, joihin sisältyy näyttöä heikentäviä tekijöitä. Riittämätön tieteellinen näyttö (+ooo). Näyttö katsotaan riittämättömäksi, jos tutkimuksia ei löydy, löydetyt tutkimukset ovat heikkolaatuisia tai tutkimusten tulokset keskenään ristiriidassa. THL 2014 8
Kirjallisuushaku ja tutkimusten laadun arviointi SBU:n raportti perustuu järjestelmälliseen kirjallisuuskatsaukseen, jota varten haettiin tietokannoista lasten ja aikuisten ADHD:ta koskevia tutkimuksia. Löydetyistä 6 861 artikkelista valittiin etukäteen sovituin kriteerein lähempään tarkasteluun 59 tutkimusta. Tutkimusten menetelmällinen laatu arvioitiin GRADE-asteikkoa käyttäen. Näyttöön perustuvat tulokset ADHD:n diagnosointiin käytetyt välineet Tieteellinen näyttö kaikista katsauksessa arvioiduista diagnostisista välineistä on riittämätöntä. Tieteellinen näyttö ei riitä seuraavien diagnostisten välineiden luotettavuuden arviointiin ADHD:n toteamisessa (+ooo, yksi heikkolaatuinen tutkimus kustakin): Conners parent rating scale (CPRS) Conners teacher rating scale (CTRS) Yhdistetty CPRS ja CTRS CPRS-revised (CPRS-R) CTRS-revised (CTRS-R) CTRS-R 28-item Brown Attention Deficit Scale for Adults (Brown ADD aikuisille) Brown ADD nuorille Wender Utah Rating Scale (WURS) Tieteellinen näyttö ei riitä seuraavien diagnostisten välineiden luotettavuuden arviointiin ADHD:n toteamisessa (+ooo, ei tutkimuksia): Development and Well-Being Assessment (DAWBA) The Yale Children s Inventory (YCI) ADHD Rating Scale (ADHD-RS) The WHO Adult Self-Report Scale (ASRS) Kiddie-SADS Wender Riktad ADHD Symtom Skala (WRASS) Swanson, Nolan and Pelham Questionnaire (SNAP) THL 2014 9
ADHD:n diagnosointi Suomessa ADHD:n diagnoosi perustuu laaja-alaiseen arvioon, jonka avulla varmistetaan diagnoosikriteerien täyttyminen. Suomessa käytetään ICD-10-tautiluokituksen mukaisia aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön (F90.0) diagnoosikriteereitä. ADHD:n oirekartoitukseen suositellaan käytettäväksi diagnoosikriteereihin perustuvaa kyselylomaketta ADHD-RS-IV (ADHD Rating Scale IV). Tarvittaessa tehtävään kehityksen ja taitojen laajempaan kartoitukseen suositellaan Keskittymiskyselyä (Kesky, opettajien täytettäväksi tarkoitettu 55-kohtainen kyselylomake) ja VIIVI-kyselyä (FTF, Five to Fifteen), joka on suunnattu 5 15-vuotiaiden lasten ja nuorten vanhemmille (1). VIIVI-lomakkeessa kysymykset on jaoteltu 19 aihealueeseen, jotka koskevat muun muassa motoriikkaa, tarkkaavaisuutta, keskittymiskykyä, puheen tuottamista, havaintotoimintoja ja muistia. Väittämiin vastataan kolmiportaisella asteikolla. Lisäksi lomake sisältää avoimia kysymyksiä. Vastausten tulkinnassa lapsen kysymyksistä saamat pisteet suhteutetaan samanikäisten lasten keskimääräisiin pisteisiin. Kyselyn käyttöoikeus luovutetaan ainoastaan terveydenhuollon ammattihenkilöstölle (1). Tätä laajaa, 181 kysymyksestä koostuvaa lomaketta käytetään Suomessa paljon lasten ja nuorten diagnosointiin. SBU:n raportissa sitä ei arvioitu (13). Psyykkistä kokonaiskuvaa kartoittavat kyselyt soveltuvat ADHD:n oireiden karkeaan seulontaan. Näitä ovat SDQ ["Vahvuudet ja vaikeudet", Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)], joka on lyhyt, lapsen käyttäytymistä kartoittava kysely. Sen avulla kerätään tietoa 3 16- vuotiaan lapsen psykososiaalisesta hyvinvoinnista vanhemmalta ja opettajalta (päivähoito, koulu) sekä yli 11-vuotiailta lapsilta itseltään. CBCL (Child Behavior Checklist) on vanhempien täytettäväksi tarkoitettu lomake 1,5 5-vuotiaiden ja 6 18-vuotiaiden lasten oireiden arviointiin. Edellä mainittu CBCL sekä TRF (Teacher Report Form) ja YSR (Youth Self Report) ovat Suomessa laajalti käytössä lasten- ja nuorisopsykiatrisen diagnostiikan apuvälineinä (1). Suurelle osalle aikuisista ADHD-potilaista diagnoosi on määritetty vasta aikuisiällä. Aikuisen ADHD-diagnoosi edellyttää oireiden pitkäaikaisen luonteen osoittamista. Potilaan omien muistikuvien lisäksi kerätään asiakirjatiedot lapsuudesta ja haastatellaan potilaan lapsuutta tuntevaa omaista. Mahdolliset muut samanaikaiset mielenterveyden häiriöt arvioidaan diagnoosia määritettäessä ja otetaan huomioon hoidon suunnittelussa (2). THL 2014 10
ADHD:n esiintyvyys Suomessa Suomalaisilla 8-vuotiailla lapsilla ADHD:n esiintyvyys oli 4 prosenttia vuonna 1989 lastenpsykiatrisen epidemiologisen tutkimuksen perusteella (arvioitu aiemman DSM III -tautiluokituksen mukaan). 16 18-vuotiailla nuorilla esiintyvyys oli 8,5 prosenttia pohjoissuomalaisen syntymäkohortin aineistossa vuonna 2004 (arvioitu DSM IV -tautiluokituksen mukaan). ADHD-diagnoosi on pojilla yleisempi: väestöpohjaisissa tutkimuksissa poikien ja tyttöjen välinen suhde on ollut 1 3:1, kliinisissä aineistoissa jopa 9:1. Arvellaankin, että tyttöjen kohdalla ADHD jää herkemmin tunnistamatta (1). Aikuisilla ADHD:n esiintyvyys on 2 5 prosenttia (7). Arvellaan, että DSM-IV:n kuvaaman tarkkaavuushäiriön esiintyvyys olisi aikuisilla kolmannes lapsuusiän häiriön esiintyvyydestä. Aikuisiällä tarkkaavuushäiriötä esiintyy tasaisemmin miehillä ja naisilla (3). Erikoissairaanhoidon avokäynnit päädiagnoosilla F90.0 ikäryhmittäin vuosina 2009 2012 (4) Ikä 2009 2010 2011 2012 1 5 v 616 570 579 540 6 15 v 13 058 15 874 17 398 20 275 16 18 v 1 818 2 070 2 436 2 361 19 v 3 177 3 975 4 647 6 011 Päättyneet sairaalahoitojaksot vuonna 2012 ikäryhmittäin päädiagnoosilla F.90.0 (4) Ikä 2009 2010 2011 2012 1 5 v 23 26 13 14 6 15 v 170 166 205 143 16 18 v 17 39 9 28 19 v 51 72 52 52 THL 2014 11
Psykososiaaliset, pedagogiset, psykoterapeuttiset ja muut lääkkeettömät hoitomenetelmät Tieteellinen näyttö kaikista katsauksessa arvioiduista lääkkeettömistä menetelmistä on riittämätöntä. Menetelmien riskejä ja haittavaikutuksia ei voitu arvioida lainkaan. Arvioitu menetelmä Neurofeedback Työmuistin parantamiseen käytetyt tietokoneohjelmat Riisiä, lihaa, vihanneksia, päärynää ja vettä sisältävä erityisruokavalio Lääkehoitoon yhdistetty kognitiivinen käyttäytymisterapia Omega-3- tai omega-6- rasvahapot Tavanomaiseen hoitoon liitetty sosiaalisten valmiuksien harjoitteleminen ja vanhempien ohjaaminen Käyttäytymisterapian ja lääkehoidon yhdistelmä (multimodaalihoito) Tieteellinen näyttö ei riitä sen päättelemiseen, saadaanko menetelmällä parempia tuloksia ADHD:n ydinoireiden lievittämisessä kuin tavanomaisella hoidolla saadaanko ohjelmilla parempia tuloksia silloin, kun niiden vaikeusastetta säädellään lapsen suorituskyvyn mukaan kuin silloin, kun vaikeusaste on asetettu pysyvästi alhaiseksi onko erityisruokavaliolla enemmän vaikutusta lasten ADHD:n ydinoireisiin kuin tavallisella terveellisellä ruoalla ADHD-RS- ja ACS-mittareilla arvioituna lievittääkö yhdistetty terapia aikuisten ADHD:n ydinoireita paremmin kuin pelkkä lääkehoito lievittävätkö rasvahapot ADHD:n ydinoireita paremmin kuin lumevalmiste lievittääkö menetelmä ADHD:n ydinoireita paremmin kuin pelkkä tavanomainen hoito lievittääkö multimodaalihoito ADHD:n ydinoireita paremmin kuin pelkkä käyttäytymisterapia tai lääkehoito Tutkimusnäyttö Riittämätön (+ooo), kaksi heikkolaatuista tutkimusta; tulokset ristiriitaisia Riittämätön (+ooo), yksi heikkolaatuinen tutkimus Riittämätön (+ooo), yksi heikkolaatuinen tutkimus; sovellettavuuteen ja tarkkuuteen liittyviä puutteita Riittämätön (+ooo), kaksi tutkimusta; laatuun, sovellettavuuteen ja tulosten yhtenevyyteen liittyviä puutteita Riittämätön (+ooo), yksi heikkolaatuinen tutkimus, jossa sovellettavuuteen ja tarkkuuteen liittyviä puutteita Riittämätön (+ooo), yksi heikkolaatuinen tutkimus; sovellettavuuteen ja tarkkuuteen liittyviä puutteita Riittämätön (+ooo), yksi heikkolaatuinen tutkimus, jossa laadullisia ja sovellettavuuteen liittyviä puutteita THL 2014 12
Alla luetelluista ADHD:n hoitomenetelmistä ei löytynyt yhtään katsauksen mukaanotto- ja laatukriteerit täyttänyttä tutkimusta, joten niiden riskejä ja haittavaikutuksia ei myöskään pystytty arvioimaan (+ooo). Aggression Replacement Training Lasten perheterapia Käyttäytymisterapia Biopalaute (paitsi neurofeedback-menetelmä) Dialektinen käyttäytymisterapia Perheterapia Lisäravinteet: magnesium, B-vitamiini, D-vitamiini Vanhemmille suunnatut tukiohjelmat (COPE, Barkleyn ohjelma, Ihmeelliset vuodet / Webster-Stratton, Komet-ohjelma) Holding-terapia Elämäntapaohjaus/ympäristön sopeuttaminen Marte Meo (yhteispeli-menetelmä) Meditaatio Ympäristöterapia Verkostohoito Psykodraama Psykodynaaminen psykoterapia Psykoedukatiivinen hoito Stressinkäsittelyryhmä (J. Herlofsonin mallin mukaan) Strukturoitu ruokailu Tukikeskustelut Systeeminen terapia Tuki opettajalle Time out Tomatis-menetelmä Wirkbergin menetelmät arkeen THL 2014 13
Suomessa käytettävät ADHD:n lääkkeettömät hoitomenetelmät Suomessa yleisimmin käytössä olevat lasten ja nuorten lääkkeettömät hoitomuodot ovat vanhempainohjaus, päiväkodissa ja koulussa toteutettavat tukitoimet, kotona, päiväkodissa ja koulussa toteutettava käyttäytymishoito (behavioral treatment), psykoterapia, toimintaterapia, neuropsykologinen kuntoutus, ADHD-valmennus (coaching), sopeutumisvalmennuskurssit ja vertaistuki. Alle kouluikäisillä ja lieväoireisessa ADHD:ssa käytetään ensisijaisesti psykososiaalisia hoitomuotoja. Vaikeaoireisessa ADHD:ssa aloitetaan tarvittaessa lääkehoito tukitoimien rinnalla (1). Myös aikuisilla ADHDpotilailla arvioidaan lääkkeettömien hoitomuotojen käyttöä monipuolisesti ennen mahdollisen lääkityksen aloittamista. Potilasasiakirjoihin merkitään perustelut sille, mistä syystä lääkkeettömät hoitomuodot eivät ole soveltuneet potilaalle tai antaneet riittävää hoitovastetta. Jokaiselle potilaalle on järjestettävä psykososiaaliset hoito- ja tukitoimet myös lääkehoidon rinnalle (5). Lääkehoito lyhytaikaisen käytön vaikutukset ja haitat Lasten lyhytaikainen lääkehoito Atomoksetiinihoito Teho Keskikokoinen annos (0,5-1,5 mg/kg/vrk) lievittää lumelääkettä paremmin ADHD-RS-mittarilla arvioituja oireita. Suuri annos (yli 1,5 mg/kg/vrk) lievittää lumelääkettä paremmin ADHD-RS-mittarilla arvioituja oireita. Haittavaikutukset Enemmän ruokahaluttomuutta, väsymystä, pahoinvointia, laihtumista ja sykkeen nousua verrattuna lumelääkkeeseen. Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, esiintyykö lapsilla päänsärkyä, vatsakipua, kohonnutta verenpainetta tai mielialavaikutuksia enemmän kuin lumelääkkeellä. Tutkimusnäyttö Kohtalainen (+++o) Kohtalainen (+++o) Niukka (++oo) Riittämätön (+ooo, päänsärky ja vatsakipu: 13 heikkolaatuista tutkimusta, verenpaine ja mieliala: ei tutkimuksia) Metyylifenidaattihoito Teho Lumelääkettä parempi hoitovaste CGI-mittarilla (Clinical global impression, kliininen yleisvaikutelma) arvioituna. Haittavaikutukset Enemmän ruokahaluttomuutta, vatsakipuja ja laihtumista kuin lumelääkkeellä. Kohtalainen (+++o) Niukka (++oo) THL 2014 14
Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, esiintyykö unihäiriöitä, päänsärkyä, pahoinvointia, mielialavaikutuksia, sykkeen ja verenpaineen nousua tai kouristelua enemmän kuin lumelääkkeellä. Riittämätön (+ooo, unettomuus: kolme heikkolaatuista tutkimusta, päänsärky: viisi heikkolaatuista tutkimusta, pahoinvointi ja mieliala: yksi heikkolaatuinen tutkimus, muut: ei tutkimuksia) Lasten atomoksetiini- ja metyylifenidaattihoidon suorat vertailututkimukset Teho Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, onko atomoksetiini- ja metyylifenidaattihoidon vaikutuksessa lasten ADHD-oireisiin eroa. Haittavaikutukset Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, onko ADHD-lasten atomoksetiini- ja metyylifenidaattihoidon haittavaikutuksissa eroa. Riittämätön (+ooo) Riittämätön (+ooo, kaksi tutkimusta, joissa laatuun ja tulosten yhtenevyyteen liittyviä ongelmia) Aikuisten lyhytaikainen lääkehoito Atomoksetiinihoito Teho Atomoksetiini lievittää aikuisten ADHD-oireita lyhytkestoisessa hoidossa lumelääkettä paremmin CAARS-mittarilla (Conners adult ADHD rating scale) arvioituna. Haittavaikutukset Atomoksetiinilla hoidetuilla aikuisilla esiintyy enemmän haittavaikutuksia kuin lumelääkkeellä. Haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, suun kuivuus, ruokahaluttomuus ja erektiohäiriöt. Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako ADHD:n atomoksetiinihoito aikuisille enemmän unihäiriöitä tai päänsärkyä kuin lumelääke. Tutkimusnäyttö Kohtalainen (+++o) Niukka (++oo) Riittämätön (+ooo, kummastakin kolme heikkolaatuista tutkimusta) Metyylifenidaattihoito Teho Metyylifenidaatti on lumelääkettä tehokkaampaa aikuisten ADHD:n lyhytkestoisessa hoidossa, kun arvioidaan hoitovastetta AISRS- (ADHD investigator symptom rating scale) ja CGI- I (Clincal global impression-improvement) mittareilla. Haittavaikutukset Metyylifenidaatilla hoidetuilla aikuisilla esiintyy enemmän haittavaikutuksia kuin lumelääkkeellä: ruokahaluttomuus, unihäiriöt, pahoinvointi (myös maha-suolikanavan toimintahäiriöt), suun kuivuminen, päänsärky ja laihtuminen. Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako metyylifenidaattihoito lumehoitoa enemmän ahdistuneisuutta aikuisille ADHDpotilaille. Kohtalainen (+++o) Niukka (++oo) Riittämätön (+ooo, neljä heikkolaatuista tutkimusta) THL 2014 15
Aikuisten atomoksetiini- ja metyylifenidaattihoidon suorat vertailututkimukset Teho Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, onko atomoksetiinin ja metyylifenidaatin tehossa aikuisten ADHD-oireisiin eroa. Riittämätön (+ooo, ei tutkimuksia) Lääkehoito pitkän aikavälin vaikutukset ja haitat Tieteellinen näyttö ei riitä pitkäkestoisen lääkehoidon hyötyjen ja haittojen arviointiin. Lasten pitkäaikainen lääkehoito Atomoksetiinihoito Teho Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, tehoaako atomoksetiini pitkään käytettynä lumelääkettä paremmin lasten ADHDoireisiin. Haittavaikutukset Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako atomoksetiini lumelääkettä enemmän haittavaikutuksia lasten pitkäkestoisessa hoidossa. Tutkimusnäyttö Riittämätön (+ooo, ei tutkimuksia) Metyylifenidaattihoito Teho Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö metyylifenidaatti lumelääkettä paremmin lasten ADHD-oireita pitkällä aikavälillä. Haittavaikutukset Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako metyylifenidaatti lumelääkettä enemmän haittavaikutuksia lasten pitkäkestoisessa hoidossa. Riittämätön (+ooo, ei tutkimuksia) Aikuisten pitkäaikainen lääkehoito Atomoksetiinihoito Teho Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö atomoksetiini lumelääkettä paremmin aikuisten ADHD-oireita pitkällä aikavälillä. Tutkimusnäyttö Riittämätön tieteellinen näyttö (+ooo, kaksi heikkolaatuista tutkimusta) THL 2014 16
Haittavaikutukset Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako atomoksetiini lumelääkettä enemmän haittavaikutuksia aikuisten pitkäkestoisessa hoidossa. Riittämätön (+ooo, kaksi heikkolaatuista tutkimusta) Metyylifenidaattihoito Teho Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö metyylifenidaatti lumelääkettä paremmin aikuisten ADHD-oireita pitkällä aikavälillä. Haittavaikutukset Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako metyylifenidaatti lumelääkettä enemmän haittavaikutuksia aikuisten pitkäkestoisessa hoidossa. ADHD:n lääkehoito Suomessa ADHD-lääkkeiden käyttö painottuu Suomessa nuorempiin ikäryhmiin kuin muissa Pohjoismaissa. Erojen arvellaan johtuvan hoitokulttuurien eroista. Suomessa lääkkeet ovat myös tulleet varsin myöhään korvausjärjestelmän piiriin (6). ADHD:n lääkehoidossa käytetään pääasiassa aivojen dopamiinivälittäjäaineen kautta vaikuttavia stimulantteja (metyylifenidaatti, dekstroamfetamiini, lisdeksamfetamiini) ja lisäksi noradrenaliinin kautta ensisijaisesti vaikuttavaa atomoksetiinia. Näistä metyylifenidaatti on Suomessa yleisin kliinisessä käytössä oleva lääkeaine. Ensimmäinen pitkävaikutteinen metyylifenidaatti sai Suomessa myyntiluvan vuonna 2004. Sen jälkeen ADHD-lääkkeiden käyttö on lisääntynyt lääkehoidon paremman saatavuuden myötä. Metyylifenidaatin käyttö on lisääntynyt erityisesti kouluikäisillä. Vuonna 2011 metyylifenidaattihoitoa sai noin joka viides ADHD:ta sairastava 5 14-vuotias (yhteensä 5 943 lasta) (7). Pojat käyttävät ADHD-lääkkeitä useammin kuin tytöt. Lääkehoito aloitetaan yleisimmin 7 10 vuoden iässä. Alle kouluikäiset ja yli 15- vuotiaat käyttävät näitä lääkkeitä harvoin (8). Yli 25-vuotiaiden ikäryhmässä lääkekäyttö väheni vuonna 2011. Ilmiön arvellaan johtuvan lääkekorvattavuuden muutoksesta. Kansaneläkelaitoksen tilaston mukaan Suomessa metyylifenidaattilääkitystä sai 9 497 henkilöä vuonna 2011 (7). THL 2014 17
Päihteiden väärinkäyttäjien tai päihderiippuvaisten ADHD:n lääkehoito Atomoksetiinihoito Vaikutukset ADHD-oireisiin Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö motivoivan keskustelun/kognitiivisen käyttäytymisterapian ja atomoksetiinin yhdistelmä 13 19-vuotiaiden kannabista käyttävien nuorten ADHD-oireita enemmän kuin tämän terapian ja lumelääkkeen yhdistelmä. Tulosten arviointiin käytettiin nuorten DSM-IV:n ADHD-oireiden tarkistuslistaa. Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö atomoksetiini lumelääkettä paremmin alkoholia väärinkäyttävien aikuisten ADHDoireita AISRS-mittarilla (ADHD investigator symptom rating scale) arvioituna. Vaikutukset väärinkäyttöön Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, vaikuttaako motivoivaan keskusteluun/kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan yhdistetty atomoksetiini 13 19-vuotiaiden nuorten kannabiksen väärinkäyttöön tai riippuvuuteen verrattuna tähän terapiaan yhdistettyyn lumelääkkeeseen. Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, onko atomoksetiinihoidolla vaikutusta alkoholia väärinkäyttävien tai alkoholiriippuvaisten aikuisten alkoholin kulutukseen. Haittavaikutukset Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako atomoksetiini lumelääkkeeseen verrattuna enemmän haittavaikutuksia alkoholia tai kannabista väärinkäyttäville tai niistä riippuvaisille ADHDpotilaille. Tutkimusnäyttö Riittämätön (+ooo, ei tutkimuksia) Metyylifenidaattihoito Vaikutukset ADHD-oireisiin Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö matala-annoksinen metyylifenidaatti lumevalmistetta paremmin metadonihoidossa olevien opiaattiriippuvaisten henkilöiden ADHD-RS-mittarilla arvioituja ADHD-oireita. Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö matala-annoksisen metyylifenidaatin ja kognitiivisen käyttäytymisterapian yhdistelmähoito kokaiiniriippuvaisten aikuisten ADHD-oireita paremmin kuin tämä terapia ja lumelääke. Vaikutukset päihteiden väärinkäyttöön Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, vaikuttaako matala-annoksinen metyylifenidaatti lumelääkettä enemmän kokaiiniriippuvaisten tai metadonihoidossa olevien opiaattiriippuvaisten aikuisten päihteiden käyttöön. THL 2014 18
Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, vaikuttaako ADHD:n yhdistelmähoito matala-annoksisella metyylifenidaatilla ja kognitiivisella käyttäytymisterapialla kokaiiniriippuvaisten aikuisten kokaiinin käyttöön enemmän kuin lumelääkkeen ja terapian yhdistelmä. Haittavaikutukset Näyttö on ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako metyylifenidaatti lumelääkettä enemmän haittavaikutuksia aikuisille ADHDpotilaille, jotka ovat riippuvaisia opiaateista tai keskushermostoa stimuloivista huumeista. Riittämätön (+ooo) Päihderiippuvaisten ADHD-potilaiden lääkehoito Suomessa ADHD-potilailla esiintyy päihdeongelmia muuta väestöä enemmän. Käypä hoito -suosituksen mukaan lääkehoito vähentää päihdehäiriöisen nuoren ADHD-oireita ja voi vähentää myös päihteiden käyttöä. Lääkehoidon suunnittelussa on kuitenkin huomioitava ADHD-lääkkeiden väärinkäytön riski. Useimmiten on perusteltua käyttää muita kuin stimulanttipohjaisia lääkkeitä (1, 7). Atomoksetiinin arvellaan olevan turvallisin valinta päihderiippuvaisen ADHD-potilaan hoitoon. ADHDpotilaiden päihteiden käyttö on selvitettävä tarkoin, jotta lääkehoito voidaan arvioida ja toteuttaa asianmukaisesti. Päihdeongelmaisen ADHD-potilaan diagnostiikassa ja hoidon toteuttamisessa tarvitaan usein moniammatillista yhteistyötä (5). Sosiaali- ja terveysministeriön lääkkeen määräämistä koskevan asetuksen kolmas luku koskee väärinkäyttöön soveltuvan lääkkeen määräämistä. Sen mukaan väärinkäyttöön soveltuvat erityisesti keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet, joko yksinään tai käytettynä yhdessä päihteiden kanssa. Asetuksessa edellytetään, että tällaisten lääkkeiden määräämisessä noudatetaan erityistä huolellisuutta ja varovaisuutta mahdollisten väärinkäytösten estämiseksi. Tarkoituksena on vähentää väärinkäytön riskiä (9). ADHD:n lääkehoito keskushermostoa stimuloivilla valmisteilla ja päihteiden väärinkäytön tai päihderiippuvuuden riskiennuste Tieteellinen näyttö ei riitä sen päättelemiseen, onko keskushermostoa stimuloivilla lääkkeillä hoidetuilla lapsilla lisääntynyt tai vähentynyt riski tulla päihteiden väärinkäyttäjiksi tai päihderiippuvaisiksi verrattuna niihin, joita ei hoideta keskushermostoa stimuloivilla lääkevalmisteilla (+ooo, kuusi tutkimusta, joissa oli eroavaisuuksia keskushermostoa stimuloivien lääkkeiden kohdalla sekä hoito- ja seurantaajoissa. Niissä oli myös lääkkeen annostelua ja hoidon kesken jättäneiden määriä koskevia epäselvyyksiä). THL 2014 19
ADHD:n hoidon organisointi Hoidon organisointia koskevat tulokset Tutkimusnäyttö Tieteellinen näyttö ei riitä sen päättelemiseen, saadaanko aikuisten tai lasten ADHD:n hoitoon erikoistuneella tiimillä parempia tuloksia moniammatilliseen tiimiin verrattuna onko lasten hoito perusterveydenhuollossa yhtä hyvää kuin psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa onko aikuisten ADHD-potilaiden hoito perusterveydenhuollossa yhtä hyvää kuin psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa onko ADHD-potilaille suunnattu kuntoutustoiminta parempaa erikoistuneissa kuntoutusyksiköissä vai Ruotsin nykyisten organisaatiorakenteiden puitteissa parantavatko koulutus ja muut hoitoyksikköä tukevat menetelmät ADHD-potilaiden diagnosointia ja hoitoa tämänhetkiseen hoitoorganisaatioon verrattuna ovatko nykyteknologiaa (esim. tietokoneet, matkapuhelimet) aktiivisesti viestinnässään hyödyntävät yksiköt parempia kuin sellaiset, jotka eivät tätä teknologiaa käytä Riittämätön (+ooo, ei tutkimuksia) Riittämätön (+ooo, ei tutkimuksia) Riittämätön (+ooo, ei tutkimuksia) Riittämätön (+ooo, kaksi heikkolaatuista tutkimusta) Riittämätön (+ooo, ei tutkimuksia) ADHD:n hoidon organisointi Suomessa Asuinkunnan peruspalveluilla ja lähiympäristöllä (päiväkoti, koulu tai muu lapsen tai nuoren perheen kanssa toimiva taho) on ensisijainen vastuu tuen järjestämisestä. Tukitoimet ja tarvittaessa sosiaalitoimen apu ovat usein riittäviä. Jos oireilu jatkuu tukitoimista huolimatta, lapsi tai nuori ohjataan lääkärin ja moniammatillisen työryhmän arvioitavaksi. ADHD:n diagnosointi sekä hoito- ja kuntoutussuunnitelman laatiminen tapahtuu ensisijaisesti perusterveydenhuollossa. Kuntoutussuunnitelmassa määritellään kuntoutuksen vastuuhenkilöt. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisestä työnjaosta sovitaan paikallisten asiantuntijaresurssien mukaan (1). ADHD:n hoidon organisointia Suomessa koskevat suositukset poikkeavat SBU:n laatiman katsauksen kannasta, jossa suositellaan hoidon keskittämistä erikoissairaanhoitoon. THL 2014 20