Extensoraparaatin ongelmat (jännerepeämät ja patellan murtumat) Olli Komulainen, ortopedi HUS, Peijaksen sairaala
Jännerepeämät ja patellan murtumat Quadricepsjänteen repeämä Patellamurtuma Patellajänteen repeämä } Harvinaisia } Hyvin hankalia hoitaa } Johtaa usein ongelmiin } Useita hoitomenetelmiä, joista mikään ei ole ylitse muiden
Riskitekijät } Diabetes, lihavuus } Nivelreuma } Useat leikkaukset (erityisesti patellaa sabiloivat ) } Jäykkä polvi } Komponenttien virheellinen rotaatio johtaa ojentajamekanismin ongelmiin } Niveltason nouseminen } Patellan paksuuntuminen
Patellamurtuma } Patellamurtumat liittyvät suurelta osin pinnoitettuihin patelloihin } Liiallinen patella resekointi (alle 15 mm) (Reuben J Arthroplasty 1991) } Komponentin virheellinen asemointi tai koko } Patellan verenkierron huonontaminen } Isokölisen ja metallitaustaisen poistuminen käytöstä
Patellan verenkirto } Superiorinen lateraalinen geniculaari arteria } Tärkein osa patellan ja quadricepsjänteen verenkiertoa } Vaarassa kun tehdään lateraalista vapautusta } Liiallinen Hoffan rasvan resekointi huonontaa patellan verenkiertoa (Chakidis et al 2007)
Patellamurtuma } Otiguera ja Berry J Bone am. 2002 } 78 patellamurtumasta 38%:lla oli jokin edeltävä tapahtuma: } 11 suora isku } 6 nousu syvästä kyykkyasennosta } 6 hyperfleksio } 2 oli edeltävää toistuvaa subluksaatiota } 5 polvi antoi periksi spontaanisti kävellessä
Patellamurtuman luokittelu } Otiguera ja Berry J Bone am. 2002 } Tyyppi I: Ehjä ekstensorimekanismi ja implantti kiinni } Tyyppi II: Ekstensorimekanismi poikki } Implantti joko kiinni tai irti } Tyyppi III: Ehjä ekstensorimekanismi ja irtonainen implantti } III A: Riittävä luuaines patellassa } IIIB: Riittämätön luuaines patellassa (paksuus alle 10 mm, pirstaleisuutta)
Patellamurtuman hoito luokituksen mukaisesti (Otiguera ja Berry J Bone am. 2002, Sayeed et al. Seminars in Arthroplasty 2010) } Tyyppi I hoito konservatiivinen } Immobilisaatio ekstensioon 6 viikoksi } Tyyppi II murtumat hoito operatiivinen } Tension band tms. } Tarvittaessa patellakomponentin revisio tai patellektomia } Lopputulos on ollut yleisesti huono ja komplikaatioita jopa puolelle fiksaatiolla (Otiguera 2002, Hozack 1988). } Tyyppi III murtumat vaativat myös yleensä operatiivisen hoidon } III A patellan osaresektio ja patellakomponentin revisio } III B pääsääntöisesti patellektomia } Johtaa yleensä heikentyneeseen ojennusvoimaan ja huonoon lopputulokseen. (Hozack 1988 ja Chang 2005)
Extensorrepeämien hoito } Konservatiivinen hoito tulee kyseeseen harvoin } Huonosti liikkuvalle joskus paras vaihtoehto } Polviortoosi tai kipsihylsy 8 viikkoa } Instabiliteettia? } Patellan kulkuongelmia? } Komponenttien asento arvioitava } Infektio? } Pystyykö potilas sitoutumaan jatkokuntoutukseen
Primaari suora korjaus } Vain yksittäisissä tutkimuksissa on esitelty hyviä tuloksia } Pääosin tulokset tekonivelpolvien osalta ovat huonoja ja komplikaatiot yleisiä
Patellajänteen rekonstruktio Semitendinosus autograftilla } Cadambi et al (J Bone am 1992) } Jännettä ei irroteteta tibiasta, vaan uitetaan subcutaanisesti anterioriseen avaukseen } Viedään patellan alapooliin poikittain poratun reiän läpi } Tarvittaessa voi käyttää gracilisjännettä lisänä
Tulokset Rekonstruktio semitendinosuksella } Vain vähän julkaisuja } Cadambi et al. (J Bone am. 1992) } 7 potilasta, joille tehtiin rekonstruktio semitendinosus jänteellä } Seuranta-aika keskimäärin 2,5 v. } 5/7 potilaalla oli hankala ekstensiovajaus } Fleksio keskimäärin 80 astetta } Ongelmana kudosten heikko laatu } patella } jännegrafti
Tulokset Rekonstruktio } Rekonstruktioiden tulokset ovat parantuneet aiemmista } Vähemmän ongelmia ekstensiovajauksen, } Huonon liikeradan ja } Rerupturan suhteen } Tekniikat parantuneet
Extensor rekonstruktio Akillesjännegrafti } Luublokki kiinnitetään tibian luuaukkoon } Jänteinen osa suturoidaan tukevasti allaolevaan ojentajajänneaparaattiin } Siirre on kiristettävä huolella polvi täydessä ekstensiossa, jotta ei jäisi ojennusvajausta } Immobisaatio 8 viikoksi täyteen ekstensioon Crosset et al J Bone am 2002
Rekonstruktio Ekstensoraparaattigraftilla } Patellajänne ja quadricepsjänne avataan keskilinjassa pitkittäin } patella halkaistaan sahalla } Graftin tibiaosa viedään potilaan tibiaan vastaavalle kohdalle tehtyyn aukkoon } Potilaan quadriceps jännettä vedetään voimalla distaalisesti
Rekonstruktio Ekstensoraparaattigraftilla } } } } } Grafti ommellaan tukevasti sulamattomalla langalla quadriceps jänteen alle Kiinnityksessä pyritään maksimaaliseen kireyteen Halkaistu ekstensoriaparaatti ommelleen yhteen graftin päälle Immobilisaatio 8-12 viikoksi täyteen ekstensioon Ojennusvajaus on ollut vallitsevampi ongelma kuin polven jäykkyys
Extensor rekonstruktio Keinoaineella } Browne ja Hansen (J Bone am. 2011) } Distaalinen osa kiinnitetään luiseen aukkoon tibiassa } Verkko vedetään patellajänteen lateraalipuolelta } Suturoidaan quadricepsjänteeseen ja vastus lateralikseen } Vastus medialiksen suturaatio näiden päälle } Immobilisaatio ekstensioon 8 viikoksi
Gastrocnemius rotaatiokieleke } Sopii erityisesti infektioiden ja pehmytkudospeiton ongelmien yhteydessä } Mediaalinen osa lihasta ja tarvittaessa osa akillesjänteestä } Käännetään kulkemaan mediaalipuolelta tibian etupuolelle
Gastrocnemius rotaatiokieleke } Augmenttina korjauksen yhteydessä tai } Kiinnittään suoraan jäljellä olevaan jänteeseen } Sulku vaatii yleensä vapaan ihonsiirteen } Immobilisaatio ekstensioon 8 viikoksi
Tulokset Rekontruktio ekstensoraparaatilla } Burnett et al.(j Bone am 2004) } Verrattiin potilaita joilla ekstensori allografti jätettiin kiristämättä (n=7) niihin, joilla grafti kiristettiin maksimaalisesti (n=13) } Kiristämättä kaikille jäi ojennusvajausta, keskimäärin jopa 59 astetta (HSS 52) } Maksimaalisen kiristyksen ryhmässä kaikilla lopputulos oli varsin hyvä } keskimäärin 4 astetta ojennusvajausta (HSS 88)
Tulokset Rekontruktio ekstensoraparaatilla } Nazarian ja Booth (Clinical orthopedics 1999) } 36 potilasta } Maksimaalinen kiristys } ekstensio 6 viikkoa ja 0-30 ROM ad 12 viikkoa } Hyvä lopputulos 34 potilaalla keskimääräisessä 3,6 vuoden seurannassa } 8 jouduttiin tekemään re-rekonstruktio graftin pettämisen takia } Knee society score parani keskimäärin lähtötilanteesta 37, tasolle 68
Tulokset Rekonstruktio akillesjänneallograftilla } Crossett et al (J Bone am. 2002) } 9 potilaalle tehtiin rekonstruktio patellajänteen repeämän takia } Seuranta keskimäärin 28 kk } Knee score 26 81 } Funktio score 14 53 } Ekstensiovajaus 44 3 } ROM 88 107 } Mutta 8/9 tarvitsi apuvälineitä liikkumiseen
Tulokset Rekonstruktio keinoaineella } Browne ja Hansen (J. Bone am. 2011) } 13 potilasta, joille patellajänteen rekonstruktio polypropyleeniverkolla } 5 oli edeltävästi tehty epäonnistunut rekonstruktio, 8 taustalla revisio tekonivelleikkaus } Seuranta-aika keskimäärin 42 kk } 3 potillalla rekonstruktio epäonnistui, kaikilla 6 kk sisällä } 1 uusiutunut infektio johti deesiin } 9 potillalla meni hyvin } Ekstensiovajaus alle 10 astetta } Fleksio keskimäärin 107 astetta
Tulokset Gastrocnemiuskieleke } Busfield et al. (Clinical orthopedics 2004) } 5 potilaalle laajennettu gastrocnemiuskieleke } Kaikille oli aiemmin tehty epäonnistunut allograftirekonstruktio } 21 kk seurannassa kaikki 5 kävelivät itsenäisesti } 1 oli haittaava ekstensiovajaus (50 astetta)
81 vuo'as rouva, RR tau', omatoiminen Vasemman polven tekonivel 11/2013, toipui hyvin
Oikean polven tekonivel 1 /2015
3 viikkoa leikkauksesta rollaa&orin kanssa ollut menossa sänkyyn, polvi jollakin tapaa vääntynyt. Ei kestä enää astua.
Todetaan alkuodotuksia hankalampi 'lanne, kyseessä on käytännössä patellajännerepeämä. Distaaliosassa runsas pirstaleisuus. Tension band - tyyppinen fiksaa=o ei tule onnistumaan, eikä hoida tuota patellajännerepeämää. Vaijeria kiristetään sen verran e&ä se sallii 0-45 asteen liikkeen. Suturoidaan jänne&ä 2:n FiberWire- ompelein.
2 viikon kontrollissa
Jalka suoranakin murtumakappaleet vaikeas' lähennehävissä joten päädytään VY- plas'aan. FiberWire 5 langalla Krackowin ompeleet patellajänteeseen, si&en luukappaleiden läpi, ja otokset quadriceps- jänteestä. Kiristämällä saadaan luunpäät hyvin lähentymään.
2 viikon kontrollissa asento pysyy Haava siis= Ortoosi- immobilisaa=o täyteen ekstensioon 8 viikkoa
Kiitos!
Insidenssi Raportoitu esiintyvyys jännerepeämille 0,17-1,4% (Aracil et al 1999, Dobbs et al 2005, Cadambi 1992) Patellamurtuma 0,05% pinnoi&ama&omissa patelloissa (Reed 1999, Deshmuch 1999) 0,2-21 % patellapinnoituksen jälkeen (Berry 1999,Kelly 2001)
Tulokset Suora korjaus Tulokset huonoja Lynch et al. J Arthp 1987: 7 po=lasta, joista 3 patellajänteen repeämä, 4 quadricepsjänteen repeämä Kaikilla po=lailla suoran korjauksen jälkeen huono tulos 5 ekstensiovaje&a, 2 huono liike, 1 infek=o Rand et al. Clin Ort 1989: 16 patellajänteen repeämän korjausta suturoimalla tai niiteillä Ainoastaan 2/12 suturoitua ja 2/4 niiteillä korja&ua olivat hyviä, eli alle 25 % Neljälle tuli infek=o
Tulokset Suora korjaus Dobbs et al (J Bone am 2005) 34 TKA po=lasta joilla quadriceps ruptuura (11 totaalia, 23 osi&aista) 1 totaalirepeämä hoidecin konserva=ivises=, huono lopputulos 10/11 totaalirepeämää hoidecin opera=ivises= suturoimalla 4 reruptuura 4 lopputulos oli hyvä 7/11 totaalirepeämässä lopputulos oli huono
Tulokset Rekontruk'o ekstensoraparaa'lla Emerson Clinical Ortopedics 1994 9 po=lasta joille teh=in rekonstruk=o ekstensoriaparaac allogradilla (patella pinnoitecin) Pyrkivät kohtalaiseen kireyteen rekonstruk=ossa mu&a sallivat liikkeen haavan paranemisen jälkeen 4 vuoden seurannassa 3/9 po=laalla oli ojennusvajaus, 3/9 fleksio kontraktuura 4/9 tarvitsi apuvälineitä kävellessä
Tulokset Rekontruk'o ekstensoraparaa'lla Leopold (J Bone am. 1999) Rekonstruk=o ekstensoriallogradilla 6 po=laalla Eivät kiristäneet siirre&ä täydessä ekstensiossa Kaikille jäi hankala ekstensiovajaus Suositellaan maksimaalista kiristystä ja immobilisaa=ota täyteen ekstensioon, jo&a välte&äisiin ekstensiovajaus Patellan pinnoitusta ei suositella