Nelipäisen reisilihaksen repeämät

Transkriptio

1 Nelipäisen reisilihaksen repeämät Nelipäisen reisilihaksen (m. quadriceps femoris) repeämät ovat suhteellisen yleisiä lihaksen suuren koon ja pinnallisen sijainnin vuoksi. Ne ovat tosin harvinaisempia kuin takareiden hamstring-ryhmässä, mutta nelipäisessä reisilihaksessa on runsaasti myös kontaktiurheilusta tuttuja ruhjevammoja. Quadriceps-lihas repeää helposti ollessaan venynyt ja joutuessaan sitten nopeasti supistumaan esim. jalkapalloa tavoiteltaessa. Lihakset ovat erityisen vamma-alttiita, kun niitä käytetään eksentriseen tapaan. Yksi loukkaantumiselle alttiin lihaksen ominaisuus on niiden kyky rajoittaa nivelen liikelaajuutta. Rectus femoris -lihas säännöstelee polven fleksiota ja reiden ekstensiota. Repeämä syntyy kiihdytettäessä juoksua tai palloa potkaistessa, kun potku osuu»vahingossa» vastustajaan tai maahan. Nelipäisen reisilihaksen repeämät ovat varsin yleisiä useissa lajeissa, kuten pikajuoksussa, kori- ja jalkapallossa, painonnostossa ja rugbyssa. Usein repeää suora reisilihas (m. rectus femoris). Juoksussa monet lihasten toiminnoista ovat eksentrisiä. Eksentrisen supistuksen kautta lihakset voivat säädellä liikelaajuutta ja kontrolloida liikkeitä. Esimerkiksi kiihdytettäessä juoksua quadricepslihas toimii yhtä paljon estäessään ja säännöstellessään polven fleksiota kuin ollessaan voimana polven ekstensiossa juoksun aikana. Kuten muissa vaurioituvissa lihaksissa, on suorassa reisilihaksessakin paljon nopeita II. solutyyppiä. Repeämä syntyy helposti lihakseen, joka työskentelee kahden nivelen yli. Tällainen lihas joutuu venymään enemmän ja lihas vaurioituu siksi helpommin. Quadriceps-lihas on juuri sellainen. Se ojentaa polvea ja koukistaa lonkkaa. Molemmat toiminnat eivät voi tapahtua yhtäaikaa. Yksi toiminta on hermosäätelyn johdosta aktiivinen ja toinen inaktiivinen. Quadriceps-lihaksessa on suora reisilihas ainoa kahden nivelen ylimenevä osa, ja siinä onkin eniten nelipäisen reisilihaksen ruptuuroista (Tidball ym. 1993). Normaaleja syitä repeämiin ovat väsynyt lihas, lihasten epätasapaino, liian lyhyt palautuminen, riittämätön lämmittely jne. Nelipäisen reisilihaksen kireys on tavallinen syy repeämiin. Varsin usein repeämä syntyy liikettä suorittavien lihasten antagonisteissa, jotka eivät ole ehtineet tarpeeksi relaksoitua, jos vastakkain toimivat lihasryhmät ovat kehittyneet kovin epäsuhtaisiksi. Lihasten voiman tai toiminnan epätasapaino onkin usein syynä lihasrepeämiin. Myös hermoilevat urheilijat saavat lihasrepeämiä muita helpommin, koska paine kilpailuissa tekee heidän lihastoimintansa huonosti koordinoiduksi. (Kuva 1.) Lihaksen anatomiaa Nelipäinen reisilihas on yhteisellä jänteellä sääriluun kyhmyyn kiinnittyvä neljän suuren reisilihaksen kokonaisuus (suora reisilihas m. rectus femoris, ulompi reisilihas m. vastus lateralis, keskimmäinen reisilihas m. vastus intermedius, sisempi reisilihas m. vastus medialis). Suora reisilihas on näistä tärkein (Chammout ja Skinner 1986, Hughes ym. 1995). Uusi tuore anatominen tieto suorasta reisilihaksesta on tärkeä myös vaurioiden laatua selviteltäessä (Hasselman 1995). Rectus femoriksen proksimaalisella jänteellä on kaksi päätä, pinnallinen (suora) ja syvä (epäsuora). Jänteen suora pää lähtee suoliluun alaetukärjestä ja on muodostamassa superfisiaalista anteriorista faskiaa, joka peittää lihaksen proksimaalisen kolmanneksen ventraalialueen. Jänteen syvä (epäsuora) pää lähtee lonkkamaljakon superiorisesta reunasta ja kulkee yhdensuuntaisesti ja syvällä lihasmassan sisällä suoran pään jänteeseen nähden. Jänteen epäsuoran pään intramuskulaarinen laajentuminen muodostaa lihas-jännejunktion proksimaalisen lihasmassan sisään. Sillä on merkitystä suoraan reisilihakseen syntyvän vamman laatuun. Epäsuoran jänteen pää on aluksi pyöreä, mutta kulkiessaan pitkin lihasta, se litistyy, roteeraa lateraalisesti ja muuttaa lihasmassan keskelle. Se loppuu distaalisessa lihaskolmanneksessa (Hasselman ym. 1995). (Kuva 2.) Sisempi reisilihas m. vastus medialis (nelipäisen reisilihaksen osa) on pienen sarvennoisen alapuolelta reisiluun varresta nelipäisen reisilihaksen jänteen välityksellä sääriluun kyhmyyn ulottuva säären ojentaja. Ulompi reisilihas m. vastus lateralis (nelipäisen reisilihaksen osa) on puolestaan isosta sarvennoisesta ja

2 250 Nelipäisen reisilihaksen repeämät sen alapuolelta nelipäisen reisilihaksen jänteen välityksellä sääriluun kyhmyyn ulottuva säären ojentaja. Keskimmäinen reisilihas m. vastus intermedius (nelipäisen reisilihaksen osa), on reisiluun varren yläosan etupinnasta nelipäisen reisilihaksen jänteen välityksellä sääriluun kyhmyyn ulottuva säären ojentaja (Netter 1987, Nienstedt ym. 1997). Nelipäisen reisilihaksen neljä osaa konvergoivat patellaan, jota pidetään nelipäisen reisilihaksen jänteessä sijaitsevana seesamluuna. VMO-vastus medialis obliquus -lihaksen syyt lähtevät distaalisesta intermuskulaarisesta septumista, adduktorikyhmystä ja kiinnittyvät normaalisti patellan mediaaliseen proksimaaliseen kolmannekseen. Funktionaalisesti VMO:lla ei ole mitään tekemistä ekstension kanssa, mutta VMO on suuri dynaaminen, mediaalinen stabiloija. Kuva 1. Repeämä syntyy helposti lihakseen, joka työskentelee kahden nivelen yli. Suora reisilihas on ainoa kahden nivelen ylimenevä osa quadriceps-lihaksesta, jonka alueella se repeääkin useimmin. Se repeää usein paksuimmasta kohdastaan. Kuvassa merkitty kolmioin tavallisimmat vauriopaikat lihaksen proksimaalipäässä ja myös polven seudussa. Vastus lateralis obliquus (VLO) on selvästi erotettavissa oleva vastus lateraliksen vino-osa. VLO lähtee lateraalisesta lihasten välisestä septumista ja voi kiinnittyä kolmella eri tavalla: 1. kiinnittyy vinosti vastus lateralis osaan, 2. sekoittuu vähemmän selvästi lateraalisen retinakulumin pinnalliseen vinoon osaan, 3. kiinnittyy kuten kohdassa 1, mutta erillisempänä vastus lateralis jänteen kanssa (Walsh 1994). Ekstensorimekanismin viimeinen lihaskomponentti on m. genu articularis. Tämä pieni lihas alkaa distaalisesta femurista ja kiinnittyy suprapatellaariseen poukamaan. Sen tärkeä tehtävä on vetää suprapatellaarista poukamaa proksimaalisesti polven tullessa täyteen ekstensioon (Hughston ym. 1989). Suprapatellaarinen plika voi arpeutumisen ja paksuuntumisen kautta estää genu articulariksen toimintaa ja näin aiheuttaa ojennusmekanismissa häiriöitä. (Näistä kaikista ja Q-kulmasta sekä quadriceps-lihastoiminnasta polven seudussa lähemmin PF-kipusyndrooman yhteydessä). Kuva 2. Kaavio demonstroi quadriceps -lihasten normaalin kiinnittymislaajuuden ja suunnan patellassa polven seudussa. Vastus medialis obliquus (VMO) lihas on hyvin tärkeä patellan dynaaminen mediaalinen stabiloija. Myös joko patellofemoraalisten tai patellotibiaalisten ligamenttien fibroosi voi aiheuttaa lokalisoitua kipua ja poksahduksia polven fleksion tai ekstension aikana.

3 Nelipäisen reisilihaksen repeämät 251 Proksimaalinen lihasvamma (jänteen epäsuoraan päähän liittyvä lihasrepeämä) Lihassyyt lähtevät epäsuoran pään lihaksensisäisestä jänteestä sekä lateraali- että mediaalisivulta. Nämä lihassyyt repeävät vaurioituessaan irti jänteen epäsuorasta päästä aiheuttaen paikallisen verenvuodon ja ödeeman. Vahvan seinämän muodostuminen leesion ympärille voi johtua uusiutuvista pienistä verenvuodoista toistuvien vammojen tuloksena. Revenneet lihassyyt vetäytyvät vauriopaikalla kiinnityskohdastaan korvautuen fibroottisella kudoksella ja muodostaen nesteen täyttämän ontelon. Vammapaikalla itse jänne jää intaktiksi (DeSmet 1990, Hasselman ym. 1995, Hughes ym. 1995). Tämä suoran reisilihaksen repeämätyyppi on proksimaalisempana reidessä kuin klassinen distaalinen suoran reisilihaksen repeämä (Hasselman ym. 1995, Hughes ym ). (Kuva 3. Kuva 4.) Proksimaaliselle repeämätyypille ominaisia oireita ja löydöksiä (Krooninen vamma alkuvammasta on kulunut viikkoja.) vammasta jää jälkivaivoja krooninen kipu vaivaa anteriorisessa reidessä kipua tuntuu juostaessa, mutta ei joka päiväisessä elämässä anteriorisessa reidessä on joskus asymmetrisyyttä arkuutta ilmenee paineltaessa reittä anteriorisesti lihasvoima ja liikelaajuus säilyvät normaalina distaalisessa vammassa lihas vetäytyy proksimaalisesti ja proksimaalisessa sisärepeämässä distaalisesti. MRI:ssä on usein todettavissa»bull s eye». MRI on suuri apu erotettaessa proksimaalinen kudoksen sisäinen repeämä distaalisista tavallisista repeämistä (Fleckenstein ja Shellock 1991, Garcia 1992, Hughes ym. 1995). Repeämä esiintyy siis proksimaalisesti lihaksen keskellä epäsuoran pään intramuskulaarisessa lihas-jänneliitoksessa. Hematoomasta kehittynyt seroosinen neste voi säilyä sidekudostupessa ja muodostaa pseudokystan epäsuoran pään intramuskulaarisen jänteen kanssa. Lihasanatomia auttaa erottamaan tämän tavallisimmista rectus femoriksen vammoista. Hoito on konservatiivinen. Joskus arpikudos tai kystamainen muodostuma joudutaan jatkuvan kivun vuoksi poistamaan kirurgisesti. a b Kuva 3. Kaavamainen piirros vasemman rectus femoris -lihaksen jänneyksiköstä. a) Lateraalinen näkymä proksimaalisen jänteen suorasta ja epäsuorasta päästä. On huomattava, että epäsuora pää kulkee syvällä suoran pään alapuolella. b) Anteriorinen näkymä osoittaa kummankin jänteen sijainnin lihaksen rectus femoris -lihaksessa. (Permission from C.T. Hasselman, T.M. Best, C. Hughes et al.: Am. J. Sports Med. 1995:23:493).

4 252 Nelipäisen reisilihaksen repeämät a b Kuva 4. Kaavamainen kuva epäsuoran pään syvän lihaksensisäisen jänteen repeämästä. a) Normaalisti lihassyyt lähtevät epäsuoran pään syvästä intramuskulaarisesta jänteestä. b) Vamman seurauksena repeävät lihassyyt akuutisti jänteestä ja vetäytyvät distaalisesti ja verta tihkuu syntyneeseen onteloon. (Permission from C.T. Hasselman, T.M. Best, C. Hughes et al.: Am. J. Sports Med. 1995:23:493.) Proksimaalisesta vammasta ei jää toiminnallista häiriötä jäljellä olevien quadriceps-lihasten hypertrofioitumisen vuoksi (Hasselman ym. 1995, Hughes ym. 1995). (Kuva 5.) Klassinen quadriceps-repeämä Nelipäinen reisilihas repeää useimmin suoran ja mediaalisen reisilihaksen alueella. Harvemmin vioittuvat ulompi reisilihas ja keskimmäinen reisilihas. Reisilihas repeää yleensä paksuimmasta osastaan. Useimmat quadriceps-repeämät ovat osittaisia. Niiden vaikutus myöhempään toimintaan on usein vain vähäistä. Defekti ei ole alussa palpoitavissa, koska turvotusta esiintyy, ja repeämäkohta voi olla nähtävissä vasta muutaman viikon kulut- Kuva 5. Maailman huippukymmenottelijan, englantilaisen Daley Thompsonin rectus femoriksen epäsuoran jänteen kiinnityskohdassa oli selvät vaurion oireet ja merkit. tua. Tosin vasta anatomian tultua tarkemmin tunnetuksi selvisi mahdollisuus, että repeämä voi olla myös intramuskulaarisessa lihas-jännejunktiossa, jonka jänteen epäsuora pää muodostaa (Hasselman ym. 1995, Hughes ym. 1995, Kaeding ym. 1995). (Kuva 4.) Reisilihasrepeämät syntyvät usein potkaistaessa palloa tai kiihdytettäessä juoksussa.

5 Nelipäisen reisilihaksen repeämät 253 Kokeellisesti ja kliinisesti on voitu todeta, että lihasvauriot sijaitsevat usein lihas-jänne -junktiossa (Garrett 1990). (Kuva 6.) Oireet klassisessa vammassa on kliinisesti liikerajoitusta heti tapahtuman jälkeen liikerajoitus korreloi hyvin lihasvamman vaikeusastetta myös kivun määrä ja turvotus antavat viitteitä vamman suuruudesta kohtuullisella tarkkuudella epämääräinen kipu lokalisoituu quadriceps-lihaksen repeämissä etureiteen lähelle vammapaikkaa lihasheikkous saadaan esiin vastustettaessa polven ojennusta passiivisessa venytyksessä on usein vain vähän kipua (Hasselman ym. 1995). Lihasrepeämän asteet 1. asteen vauriossa on mahdollista juosta repeämästä huolimatta. 2. asteen repeämässä urheilu ei onnistu, kipu ja verenvuoto ovat jo merkittäviä. 3. asteen täydellisessä repeämässä tapahtuu lihastoiminnan totaalinen katkeaminen. Se on helppo todeta, mutta se arvioidaan silti usein väärin. Täydellinen repeämä vaatii kirurgisen korjauksen, samoin kuin suprapatellaarisen aponeuroosin ja patellajänteen repeämä (Kaeding ym. 1995, Kibler 1997). (Kuva 7.) (Suprapatellaari- ja patellajänteen vaurioista erikseen toisaalla). Kliiniset toteamukset lihaksessa todetaan»kuoppa» välittömästi vamman tapahduttua. Muutamassa tunnissa turvotus ja hematooma kuitenkin hävittävät kuopan Kuva 6. Kuukausien konservatiivinen odottelu ei tuonut tulosta juoksijapojalle lihasrepeämän jälkeen. Kuvassa näkyvät selvästi vanhan lihasrepeämän arvet kuoppineen suorassa reisilihaksessa. Juoksija palasi kivuttomaan juoksukuntoon repeämäkohdan kiinnikkeiden irrottelun jälkeen. polven seudussa on näkyvää turvotusta kyky kohottaa raajaa polvesta suorana puuttuu nelipäisen reisilihaksen supistaminen aiheuttaa kyhmyn yläreidessä asymmetriaa ei lievissä vammoissa näy lyhyen ajan kuluessa, mutta osittaisissa ja totaalirepeämissä esiintyy selvää asymmetriaa, joka lisääntyy lihasta supistettaessa inspektio, tunnustelu ja lihaksen supistukset paljastavat vamman laajuuden. Hematooman sijaintipaikka lihaksessa vaikuttaa sekä hoitoon että ennusteeseen. Lihasten välinen repeämä Todettava verenpurkauma vammapaikalla osoittaa, että verta on päässyt vuotamaan lihassyykimppuja ympäröivän sidekudoskalvon ja faskian kautta ihonalaiseen kudokseen. Tämä verenpura b Kuva 7. Nelipäisen reisilihaksen fleksibiliteetti voidaan mitata liikelaajuutena urheilijan maatessa vatsallaan. Kuvassa a) ei kireyttä. b) Kireä quadriceps saa samassa liikelaajuudessa aikaan selvän pakaran kohoamisen suoran reisilihaksen aiheuttaman lonkan fleksion seurauksena.

6 254 Nelipäisen reisilihaksen repeämät Kuva 8. Ultraäänitutkimukset auttavat nelipäisen reisilihaksen repeämädiagnostiikassa myös kenttäolosuhteissa. Sen avulla voidaan seurata myös lihasrepeämän parantumista ja todeta hematooman pienentyminen. kauma pienenee nopeasti, painevaikutukset ovat vähäisiä ja paraneminen nopeaa (Garrett 1990, Reid 1992). Verenpurkauma voi ilmestyä myös kaukaiseen paikkaan vauriosta. Sisäisessä repeämässä on verenvuotoa syvällä lihaksen sisässä, eikä se pääse lihaskalvon ulkopuolelle verenpurkauma pysyy kauan paikallaan se on usein tunnusteltavissa keräytymä häviää lopullisesti hyvin hitaasti lihasten ja nivelten liikkeiden normalisoitumiseen kuluu aikaa jälkivaivoja esiintyy usein arpimuodostus aiheuttaa vaivoja harjoittelun alettua vamman uusiutumiset ovat tavallisia myositis ossificansin kehittyminen on tavallisempaa tässä lihasvammatyypissä. Sisäisen lihasrepeämän tunnistaminen on tärkeää, koska se vaikuttaa hoitoon, kuntoutukseen ja kentälle paluuseen. Suorassa kontuusiossa verenvuoto syntyy usein juuri lihasmassan sisälle (Rooser 1988). UÄ-tutkimuksella voi seurata hematooman pienentymistä sekä arpikudoksen muodostumista (Laine ja Peltokallio 1991). (Kuva 8.) Quadriceps-repeämissä MRI -tutkimus on diagnostinen (DeSmet ym. 1990, Speer ym. 1993). Ensiavulla on ratkaiseva merkitys hyvälle hoitotulokselle. Mitä nopeammin ensiapu saadaan, sitä parempi. Ensiapuvaiheen (0-6 tuntia) päämäärä on minimoida alkuperäistä traumaa. Ensivaiheen hoito suojelee lihasta lisävammoilta ja hoidolla saadaan aikaan suotuisat parantumisolosuhteet estämällä hematoomaa suurentumasta. Merkittävä päämäärä ensiavussa on verenpurkauman ehkäiseminen. Kompressio on tärkein nopeasti vaadittava hoito verenvuodon ehkäisyssä akuutin lihasrepeämän jälkeen. Kylmä ja kohoasento eivät siinä määrin vähennä lihaksen verenvirtausta, että niillä voisi olla merkittävää vaikutusta verenvuotoon akuutissa vaiheessa (Reid 1992, Rolf 2001). (Lähemmin lihasvammojen yleishoidon yhteydessä). 2. vaiheen hoidon (subakuutti vaihe) päämäärä on normalisoida lonkan ja polven liikkeet sekä palauttaa normaali askelsykli. Vamman vaikeudesta riippuen subakuutti vaihe alkaa muutaman päivän kuluessa tai viikon aikana. Silloin alkaa kevyt venytysohjelma. Varovaisia polvenojennuksia voidaan suorittaa, mutta raajan kohottamista suorana pitää välttää, koska se voi lisätä repeämää suorassa reisilihaksessa (Kaeding ym. 1995). Kuntouttamisen päämääränä urheilijalla on entisen toimintatason palauttaminen. Revennyt quadriceps-lihas täytyy vamma-asteen mukaisesti pitää levossa ja varauskiellossa kyynärsauvojen ja hyvin harvoin lastan avulla. Kuitenkin pitää olla tietoinen immobilisaation haittatekijöistä. Lihasvoimasta häviää viidennes viikon immobilisaation aikana. Seuraavan viikon aikana vähenee 20 % jäljellä olevasta lihasvoimasta. Lihaksiin kehittyy atrofiaa, varsinkin jos lihas on immobilisoitu lyhennetyssä asennossa. Lihasvammoissa on pitkä absoluuttinen lepo harvoin indisoitu.

7 Nelipäisen reisilihaksen repeämät 255 Jos liikunta aloitetaan aikaisin, on tervehtyminen nopeampaa ja lopputulos parempi. Aikaisella mobilisaatiolla vältetään kiinnikkeiden muodostumista lihasvamman ja ympäristön välillä (Herring 1990, Kannus ym. 1998, Järvinen 2001). Lihasten kuormittaminen vaikuttaa niin ikään edistävästi kollageenisäikeiden kasvuun ja kehittymiseen. Muutto akuutista hoidosta kuntouttamiseen tapahtuu asteittain oireita tarkkaillen. Aktiiviset lihassupistukset aloitetaan isometrisesti. Isotoniset lihassupistukset alkavat quadriceps-vaurioissa kivun salliessa. Näin minimoidaan kontraktuurat nivelen ympärillä ja lihaksissa. a Täydet liikkeet ja oikea lihasvoimahankinta sallitaan laajoissa reisilihasrepeämissä, kun urheilija pystyy kohottamaan 3-4 kilon painoa polvi suorana. Silloin voidaan aloittaa juokseminen ja voimakkaampi aktiivinen kuntoutuksen vaihe. Voiman hankkimiseen voidaan käyttää koneita tai vapaita painoja. Aktiviteettia lisätään vähitellen (painonnostoa, naruhyppelyä, juoksua jne.) ennen paluuta varsinaisen oman lajin pariin. Alkukuntoutus on tärkeää jo ensimmäisinä päivinä. Täydellisen liikelaajuuden saavuttaminen voi kestää silti 12 viikkoa. Eksentrinen lihasvoiman treenaus on todella tehokas hoito lihasvammoissa (Herring 1990, Jönhagen ym. 1994). Urheilijaa ei pidä laskea kentälle ennen kuin»ss Stretch and Strength» (voima ja venyminen) ovat häiriöttömät. (Kuva 9.) Paluu urheiluun tapahtuu, kun on saavutettu seuraavat asiat täysi liikelaajuus vaadittava voimataso (90%) kyky suorittaa omaan urheilulajiin kuuluvia harjoituksia Urheilijalla ei saa esiintyä palaamisvaiheessa paikallista arkuutta eikä kipua lyhentymistä lihaksessa kipua venytettäessä tai supistettaessa lihasta vastusta vastaan puutosta lihasten venyvyydessä laahausta suoritustekniikassa puutteita lihastasapainossa. b Kuva 9. ELY:n testillä mitataan rectus femoriksen kireyttä. Potilas makaa pöydällä selällään, toista jalkaa pidetään lonkasta fleksiossa kuvan osoittamalla tavalla. Vauriojalka riippuu pöydän pään ulkopuolella (a). Kun vastakkaista lonkkaa fleksoidaan, estää koko quadricepslihaksen merkittävä kireys vaurioraajaa riippumasta vertikaalisesti aiheuttaen polven ekstension (b). Lievä samanaikainen abduktio lonkassa voi merkitä iliotibiaalisen siteen (ITB) kireyttä. Pienissä tuoreissa vammoissa tämä vie päivää, suurissa jopa 6 viikkoa ja enemmänkin (Herring 1990, Hutson ja Allen 1990). Ellei kuntouttaminen ole huolella ja oikein suoritettu, vamma uusiutuu usein. Ehkäisy Lihasten kireys suosii vammojen syntyä ja aiheuttaa usein myös niiden uusiutumisen. Oikea tieto verryttelystä vähentää vammoja. Urheilijat unohtavat usein venyttelyn. Lihasvammojen syntyyn vaikuttavat ruumiinrakenne, paino ja juoksutyyli, ja myös ympäristötekijät: juoksualusta, kengät, ilmasto ym. Alaraajojen kireät lihakset ja naapurinivelen liikelaajuuden väheneminen ovat tavallisia syitä lihasvammoihin (Mechelen ym. 1993). (Quadriceps-jänteen distaalipään vaurioita ja myös tulehduksia kuvattu polven ojentajamekanismin päivystysvammojen yhteydessä)

8 256 Nelipäisen reisilihaksen repeämät Quadriceps-lihasryhmän venytteleminen Venytellä pitää aina hitaasti ilman nykäyksiä, kunnes tuntee lihasten kohtuullisesti venyvän. Kipua ei saa kehittyä. Kuva 1. Seisotaan selkä suorana koko toimenpiteen ajan tuoliin tai seinään tukien.vapaalla kädellä tartutaan jalkaterään ja vedetään kantapäätä kohti pakaroita, kunnes tunnetaan lihasten kohtuullisesti venyvän. Jalka pidetään tässä asennossa 15 sekuntia ja relaksoidaan. Jos tunnet kipua, lopeta. Kuva 2. (Quadriceps ja iliopsoas) Raajaa pidetään sopivan korkean tuen (pöydän) päällä. Tukipolvi on hieman fleksiossa ja vertikaalinen vartalon kanssa. Jalkaterän pitää maassa osoittaa suoraan eteenpäin. Suora linja on tärkeä. Venytystä voidaan sopivasti lisätä koukistamalla tukijalan polvea. Venytystä pidetään 20 sekuntia. Jalan tasapainon ja miellyttävän venytysasteen oppii liikettä tehdessä. Kuva 3. Maataan kyljellään ja tartutaan ylemmäksi jäävän vammajalan nilkkaan ja vedetään sitä kohti pakaroita. Lantio pidetään suorana. Kun tunnetaan lihasten venyvän sopivasti, säilytetään asento 30 sekunnin ajan. Kuva 4. Maataan selällään tutkimuspöydällä ojennettavan raajan riippuessa pöydän reunan yli. Vedetään oikeaa polvea rintakehää kohti oikealla kädellä. Sen jälkeen vedetään vasenta kantapäätä vasemmalla kädellä kohti pakaraa. Kuva 5. Kaikkein yleisin quadriceps-lihasten venyttelytapa. Kuva 6. Vasemman jalan riippuessa pöydän pään yli vedetään oikeaa raajaa polvesta koukistettuna molemmin käsin kiinnipitäen kohti rintakehää. Liike venyttää erityisesti rectus femoris -lihasta. Kuva 7. Asetutaan polville istumaan pitäen kämmenet ja jalkapohjat takana. Nojaudutaan käsiin varaten taaksepäin työntäen lantiota ylöspäin ja säilyttäen reisillä suora linja. Venytys tuntuu erityisesti reisien etupinnalla. Asento säilytetään sekuntia. Kumpaakin jalkaa voidaan myös vuorotellen venytellä. Relaksoinnin jälkeen toistetaan liike.

9 Nelipäisen reisilihaksen repeämät