Erikoissairaanhoidon tulevaisuus Kainuussa näkemyksiä ja ehdotuksia päätöksenteon pohjaksi (2010) Jukka Juvonen, ylilääkäri 1 Tausta Vaikka terveydenhuollon kustannukset ovat Suomessa nousseet jatkuvasti, niiden osuus bruttokansantuotteesta on säilynyt lähes muuttumattomana. Kansainvälisessä vertailussa terveydenhuoltojärjestelmämme on yksi tuottavimmista. Silti sanotaan, että railo mahdollisuuksien ja voimavarojen välillä alkaa olla ylittämätön. Sama huoli on seurannut kainuulaista ja koko länsimaista terveydenhuoltojärjestelmää vuosikymmeniä (1). Erityisen haasteen luo ikääntymisen mukanaan tuoma työvoimapula, tuottavuuden lasku ja veronmaksukyvyn huononeminen. Samanaikaisesti lääketieteen teknologia monimutkaistuu, uudenlaista osaamista tarvitaan yhä kiihtyvään tahtiin, laatuun kiinnitetään entistä enemmän huomiota ja potilaiden valinnanvapaus lisääntyy. Parempaa terveydenhuoltoa pitäisi tuottaa vähenevällä työvoimalla. On sanottu, että mikäli tämä ongelma saadaan ratkaistuksi, ratkeavat myös taloudelliset ongelmat. Laadun ja kustannustenhallinta perusteinaan valtiovalta on kannustanut luomaan suurempia terveydenhuollon kokonaisuuksia. Kainuun hallintokokeilu on osa tätä prosessia. Paras hanke, tuleva terveydenhuoltolaki ja puheet ns. Risikon mallista ovat suomalaisen lainsäätäjän vastauksia samaan haasteeseen. Kainuulainen erikoissairaanhoito on isojen kysymysten äärellä: Kainuun malli on ensi vuotensa keskittynyt kehittämään sosiaali ja terveydenhuollon muita lohkoja. Erikoissairaanhoidossa on keskitytty taloudellisiin tavoitteisiin ja hoitotakuun toteuttamiseen. Muut tavoitteet ovat olleet epäselviä. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon rajalla edistys on ollut hidasta. Erikoissairaanhoidon kehittäminen on ollut puutteellista. Samanaikaisesti vaatimustaso on noussut ja vaativaa erikoissairaanhoitoa halutaan keskittää. On yhä selvempää, että erikoissairaanhoidon väestöpohja on liian pieni, jotta monipuoliset palvelut voitaisiin vaivatta tuottaa. Arvioidaan, että tehokkaaseen erikoissairaanhoidon yksikköön tarvittaisiin Kainuun väestöön nähden kaksinkertainen väestöpohja. Tämän lisäksi sairaalarakennus on tullut lähes elinkaarensa päähän: rakennus sinänsä on kunnostamisen tarpeessa (tahtoen tai tahtomatta on kertynyt massiivinen korjausvelka) ja toisaalta sen rakenteet tukevat hyvin vähän nykyaikaisia tehokkaita toimintaprosesseja. Jos Kainuussa halutaan tuottaa erikoissairaanhoidon palveluja, on uskallettava etsiä uudenlaisia toimintaprosesseja ja luotava näitä tukevia rakenteita. Mutta ennen kaikkea pitää pystyä rekrytoimaan riittävästi ammattitaitoista henkilökuntaa. On arvioitava johtamista, organisaatiota, henkilöstöpolitiikkaa, toimintaprosesseja ja rakennuskantaa. 2 Nykytila 2.1 Terveydenhuoltojärjestelmän muutos 90 luvun alkupuolella sosiaali ja terveydenhuollon järjestämisvastuu siirtyi valtiolta kunnille. ja samalla siirryttiin normiohjauksesta informaatio ohjaukseen. Palvelutuotantoa pyrittiin ohjaamaan suosituksilla. Suositusten teho on kuitenkin jäänyt heikoksi ja paluu takaisin normiohjaukseen 1
näyttää olevan käynnissä. On säädetty lakeja subjektiivisista oikeuksista ja asetettu velvoitteita tuottaa palveluita määräajassa. Yleisesti ajatellaan, että terveydenhuollon rakenteita pitäisi muuttaa. Keinoista vain on suuri erimielisyys. Vuoden 2008 terveydenhuoltolakiluonnos taustapapereineen heijasteli nykyvirtauksia (2). Hoitojen keskittäminen ja ajatus pienten keskussairaaloiden osittaisesta alasajosta tuotiin esiin yhtenä kustannusten ja laadun hallinnan välineenä. Terveydenhuoltolakityöryhmä esitti: Alle 150 000 asukkaan sairaanhoitopiirien erikoissairaanhoidon tulisi terveyspiirimallissa muovautua nykyisten suurten aluesairaaloiden toiminnan mukaiseksi. Keskeiset suuret erikoisalat ja päivystys voisivat jatkaa. Pienimmät erikoisalat ja vaativin osa suurten erikoisalojen toiminnasta ja vaativa päivystys keskittyisivät. Jos osa nykyisistä alle 150 000 asukkaan sairaanhoitopiireistä siirtyisivät terveydenhuoltopiireiksi, niin vaativimman erikoissairaanhoidon keskittäminen turvattaisiin erityisvastuualuekohtaisella erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksella, jossa keskityttäisiin alueellisen palvelusuunnitelman sijasta pelkästään erikoissairaanhoidon palvelujenjärjestämisen suunnitteluun. Muutos pienestä sairaanhoitopiiristä terveydenhuoltopiiriksi ei saa jäädä vaativimman erikoissairaanhoidon turvaamisprojektiksi. V. 2011 voimaan tuleva terveydenhuoltolaki on supistunut sisältölaiksi (3), jossa tavoitellaan perusterveydenhuollon vahvistamista, terveyden edistämistä, terveyspalvelujen parempaa saatavuutta sekä tehokkaampaa tuotantoa. Keskeiset muutokset nykyjärjestelmään ovat: potilaiden lisääntyvä valinnanvapaus, entistä korkeamman laadun tavoittelu, ERVA yhteistyön syventäminen ja yksityiskohtaisemman työnjaon vaatimus sekä kiristyvä hoitotakuu. Tässä versiossa työnjaosta voidaan sairaanhoitopiirien välillä edelleen sopia, laki sinänsä ei pakota vaativan hoidon keskittämiseen isoihin yksiköihin. Laki antaa kuitenkin mahdollisuuden säätää asetuksilla työnjaosta ja tällaisia asetuksia paraikaa sorvataan. 2.2 Erikoissairaanhoidon keskittäminen Keskittämisellä tavoitellaan laadukkaampaa ja halvempaa hoitoa. Yksinkertaisimmillaan volyymia pidetään laatumittarina: mitä enemmän toimenpiteitä, sen parempi laatu. Tuoreen kirjallisuuskatsauksen (4) mukaan sairaalan koon suurentaminen ei vähennä kustannuksia. Kustannustehokkaimpia ovat 110 140 sairaansijan yksiköt. Tällaisen pienen sairaalan sisällä erikoistuneen klinikan koon kasvattaminen saattaa olla kustannustehokasta. Suurten volyymien on todettu parantavan laatua, mutta suhde ei ole lineaarinen. On selvää, että toimenpidelääkärin on tehtävä riittävästi toimenpiteitä taitonsa hankkimiseksi tai ylläpitämiseksi. Siksi harvinaisten sairauksien ja toimenpiteiden keskittäminen kannattaa. Mutta mikä on riittävä toimenpidemäärä? Ja jos toimenpidemäärä ei yllä suositusten mukaiseen, onko joitain tukitoimia, joilla laatu voidaan varmistaa? Ja mitä keskittämisestä seuraa? Jonkin toiminnan lakkauttaminen vie rinnakkaistuotantoetua ja pienuuden ekonomian kierre käynnistyy (5). Synnytysten lopettaminen vie pohjan anestesiapäivystykseltä, mikä taas tekee kirurgisen päivystyksen mahdottomaksi. Silloin ei tarvita teho osastoa eikä kajoavaa kardiologiaa voi enää toteuttaa. Asiantuntemus katoaa ja palvelujen saatavuus heikkenee.. 2
Taulukko 1. Seitsemän yleisintä toimenpidettä Kainuun keskussairaalassa v. 2008 Toimenpiteet v. 2008 Toimenpide Määrä Synnytys 728 Kaihileikkaus 569 sepelvaltimokuvaus 560 polviproteesi 225 nivustyrä 208 PCI 200 lonkkaproteesi 188 Taulukossa 1 on esitetty seitsemän eniten tehtyä toimenpidettä Kainuun keskussairaalassa v. 2008. Nivustyräleikkausta lukuun ottamatta nämä toimenpiteet on joissain yhteyksissä arvioitu sillä tavoin vaativaksi erikoissairaanhoidoksi (STM, erikoisalajärjestö, ns. asiantuntijat jne.), että ne tulisi keskittää suurempiin keskuksiin, koska toimenpidemäärät pienissä sairaaloissa ovat liian pieniä. Luvut osoittavat, että ns. vaativa erikoissairaanhoito on nykyisin keskeisin osa pienen keskussairaalan toimintaa. Tuore päivystysjärjestelyjä pohtiva mietintö (6) esittää päivystysten keskittämistä. Keskeiset erikoissairaanhoitoa koskevat muutosehdotukset ovat: synnytyssairaalassa on oltava gynekologian sairaalapäivystäjä ja kirurgian alalla sekä ortopedian että pehmytosakirurgian päivystys. Lisäksi ST nousuinfarktin saaneet potilaat pitäisi ohjata sairaalaan, jossa on 24 h pallolaajennusvalmius. Synnytyksiin liittyvät vaatimukset perustuvat arvioon, jonka mukaan keskittäminen pelastaisi kuolemalta yhden lapsen 5000 synnytystä kohti (siis yhden kainuulaisen joka seitsemäs vuosi). Arviossa ei oteta huomioon sitä mahdollisuutta, että pidentynyt matka kotoa synnytykseen aiheuttaisi joitain vaaroja. Nykyiset kainuulaiset päivystysmallit eivät täytä mietinnön ehtoja. Professori Matti Halinen (7) on arvioinut, mitä merkitystä olisi Itä Savon sairaanhoitopiirin (ISSHP) erikoissairaanhoidon päivystyksen alasajolla. ISSHP:n erikoissairaanhoidon päivystyksessä on n. 12500 käyntiä vuodessa. 34 potilasta vuorokaudessa tulisi siis siirtää muihin keskussairaaloihin. Puolet jäisi sairaalahoitoon. Muissa sairaaloissa tarvittaisiin suunnilleen yksi vuodeosasto tämän potilasmäärän hoitamiseen. Kainuun keskussairaalan erikoissairaanhoidon päivystyksessä käy n. 13000 potilasta vuodessa. Ns. vaativa erikoissairaanhoito on Kainuun keskussairaalan ydintoimintaa. Se muodostaa suurimman osan toiminnan volyymista. Siitä luopuminen kutistaisi sairaalan kokoa ja toimintaa dramaattisesti. Syntyisikö pienuuden ekonomian kuolemankierre? Merkittävä määrä työpaikkoja ja osaamista siirtyisi joka tapauksessa muualle. Kainuun maakunnasta tulisi ennen muuta erikoissairaanhoidon osto organisaatio. Kajoavan kardiologian hajauttaminen Pohjois Suomen keskussairaaloihin on esimerkki käänteisestä, onnistumisen kierteestä. Kajoava kardiologia on tuonut mukanaan kardiologeja, 3
kardiologiaan erikoistuvia lääkäreitä ja kaikkinaista alaan liittyvää osaamista pieniin keskussairaaloihin. Kardiologisten palvelujen taso, monipuolisuus ja saatavuus ovat lisääntyneet. Aiemmin aikanaan perustettua keskussairaalaa on voitu pitää itsestäänselvyytenä, vaikka ammattihenkilöitä ei ole ollut riittävästi, hoidon saatavuus on ollut huono tai on esiintynyt laatuongelmia. Normiohjauksen lisääntyminen, keskittämisvaatimukset, aiempaa tiukempi laadun seuranta ja potilaiden valinnan vapauden lisääntyminen ovat luoneet uuden asetelman. Jos laatuvaatimuksia ei pystytä täyttämään, erikoissairaanhoito näivettyy. Aluetalouden kannalta tilanne poikkeaa perusterveydenhuollon kriisistä olennaisesti. Perusterveydenhuollon palvelut eivät siirry alueelta mihinkään, vaikka maakunta ei palveluja pystyisi tuottamaan. Joku tuottaa ne kuitenkin jos ei jokaisessa kirkonkylässä niin maakunnan alueella varmasti. Erikoissairaanhoidon näivettyminen taas vie palvelut pois koko maakunnasta. Sillä on merkitystä koko Kainuun elinvoimalle. Kainuun keskussairaala on riittävän kokoinen tuodakseen klinikoille kustannustehokkaan toiminnan mahdollistavan rinnakkaistuotantoedun. Mutta voidaanko pienuuteen liittyvät laaturiskit hallita? Kainuun keskussairaalassa on näet väestöpohjan pienuuden vuoksi myös sellaisia vaativaan erikoissairaanhoidon toimintoja (kuten synnytykset), joiden volyymi ei yllä suositusten mukaisiin. Osa niistä taas on keskeisiä ydintoimintoja ja niistä luopuminen käynnistäisi pienuuden ekonomian tuhon kierteen. 4
2.3 Terveydenhuollon organisaatiot Terveydenhuollon organisaatiot ovat olleet perinteisesti hierarkkisesti johdettuja linjaorganisaatioita. Rakenteet ja toimintatavat ovat mieluummin vuosikymmenten aikana tehtyjen irrallisten poliittisten ja hallinnollisten päätösten, sattumien ja professioiden toimintakulttuurien summa kuin syvällisen strategiaprosessin tulosta. Tuoreessa Juha V. Virtasen (8) väitöskirjassa sairaalaorganisaatioita kuvataan hybridiorganisaatioksi, jossa spesialiteetteihin jakaantuvaan professionaaliseen byrokratiaan yhdistyy hoitajien ja lääkäreiden ammattijakoon liittyvää matriisimaista organisoitumista. Hoitajilla ja lääkäreillä on omat linjaorganisaationsa riippumatta organisaatiokaavioista. Virtasen ja Wennbergin (9) mukaan organisaatiolla on kolme johtamisrakenteen vaihtoehtoa: tulosyksikkö, matriisi ja prosessiorganisaatio. Taulukossa 2 on kuvattu organisaatiotyyppien ominaisuuksia, vahvuuksia ja heikkouksia. Taulukko 2. Organisaatiomallien ominaispiirteitä (9) Organisaatiotyyppi Funktionaalinen (tulosyksikkö) Ominaispiirre Vahvuus Heikkous - ydinprosessit tukevat tulosyksiköiden yhteistoimintaa - prosessien merkitys vähäinen - tulosyksikkö vastaa resursseista - ydinprosesseilla ei ohjausvaltaa, vaan tukevat tulosyksiköiden yhteistoimintaa koordinoimalla prosessien kehittämistä ja suunnittelua. Matriisi - tulosyksiköt eivät omista kaikkia resursseja vaan osa ydinprosessien käytössä - prosessit tärkeämpiä kuin tulosyksikkömallissa - ydinprosesseilla - selkeät vastuu ja valtarajat - omat asiakkaat hyvin tiedossa - mahdollistaa erityisosaamisen synnyn - kokonaisnäkemys korostuu ja organisaatio yhdenmukaistuu - yhteiset asiakkaat usein hukassa - rajapintojen hallinta vaikeaa - osaoptimoin nin kiusaus - valta ja vastuurajat voivat olla epäselvät 5
ohjausvaltaa tulosyksiköihin nähden joissain asioissa - työntekijä raportoi kahteen suuntaan - valta ja vastuurajat vaativat erityisen huolellista määrittelyä Prosessi - rakenteena prosessikartta, jota käytetään viestinnän välineenä - ydinprosessit omistavat resurssit - tulosyksiköt hävitetty - prosessin omistaja vastaa tuloksista - selkeät valta ja vastuurajat - keskeneräis eksi jäävä malli johtaa vastuuepäselvyyksiin - ei sovi projekteihin - ei tue syvällisen erityisosaamisen syntyä Terveydenhuolto on muiden palveluorganisaatioiden tapaan pyrkinyt viime ajat kohti matalia ja prosessiorientoituneita organisaatioita. Tällaisia hankkeita on useimmissa sairaanhoitopiireissä. Muodikkuudestaan huolimatta terveydenhuollon prosessiorganisaatio ei ole ongelmaton. Ensinnäkin terveydenhuollon organisaatiot ovat monimutkaisia. Vähitellen kehittynyttä ja institutionalisoitunutta organisaatioarkkityyppiä on vaikea muuttaa. Puhtaan prosessiorganisaation rakentaminen edellyttäisi vanhan täydellistä purkamista, mikä saattaa olla ylivoimainen tehtävä. Toisaalta prosessiorganisaatio ei tue syvän erityisosaamisen hankkimista, mikä taas erikoissairaanhoidossa nimenomaan tavoitellaan. Kolmanneksi prosessiorganisaatio sopii hyvin toimintaan, jossa työvaiheet toistuvat samanlaisina. Sen sijaan, mikäli ongelma tai tehtävä on jollain tavoin ainutlaatuinen, prosessiorganisaatio ei toimi. Projektien hallinnoinnissa funktionaalinen organisaatio on ylivoimainen. Ja tässä onkin terveydenhuollon haaste: kuinka suuri osa terveydenhuollosta, potilaiden ainutlaatuisista ja monimutkaisista ongelmista, voidaan puristaa prosesseihin? Joidenkin mielestä lähes kaikki; toiset arvioivat vain viidenneksen sopivan. Terveydenhuollossa on vuosia kuvattu prosesseja. Työ on usein koettu turhana kuvien piirtämisenä, sillä prosessikuvausten merkitys arkityössä on jäänyt epäselväksi. Prosesseista puhutaan ja niitä kuvataan, mutta niitä ei johdeta. Missään suomalaisessa sairaalassa tai muussakaan julkishallinnon yksikössä ei ole puhdasta prosessiorganisaatiota. Enimmillään on ollut kysymys prosessipainotteisesta 6
matriisiorganisaatiosta. Useat sairaanhoitopiirit ovat muuttaneet tai muuttamassa organisaatioitaan. Seuraavassa esitetään muutamia esimerkkejä: Etelä Savon sairaanhoitopiirin 1.10.2010 hyväksyttyyn organisaatiorakenteeseen on tuotu vahvasti prosessinäkökulma, vaikka hallinto on tulosyksiköiden mukaan järjestetty (konservatiiviset, operatiiviset, psykiatriset jne. palvelut). Pääprosesseja ovat elektiivinen ja päivystysprosessi. Kokemuksia järjestelmän toimivuudesta ei ole. Kuopion yliopistollisen sairaalan organisaatio on rakennettu funktioiden mukaan: kliiniset palvelut, kliiniset tulipalvelut, yhteiset palvelut ja perusterveydenhuollon liikelaitos. Prosessimaista mallia on haettu jakamalla kliinistä toimintaa elinryhmien mieluummin kuin erikoisalojen mukaan (sydänkeskus, tuki ja liikuntaelinkeskus jne). OYS:n uusi organisaatio on samoin funktioiden mukaan jaettu ja käynnissä olevassa tulosalueiden järjestäytymisessä haetaan prosessinäkökulmaa. Työ on kesken. Pirkanmaan sairaanhoitopiiri on julistautunut prosessiorganisaatioksi v. 2005. Prosessimaista toimintaa on toteutettu erityisesti Coxatekonivelsairaalassa ja Sydänkeskus OY:ssa. Organisaatiokaaviosta heijastuu kuitenkin ennen kaikkea funktioiden mukaan järjestetty tulosyksikköorganisaatio. Pisimmälle prosessiorganisaation suuntaa näyttää olevan menossa TYKS, jonka tuleva organisaatio rakentuu prosessinomaisille hoitolinjoille. Näille hoitolinjoille määrätään omat päällikkönsä, joten valtaa siirtyy selkeästi funktioiden johtamisesta prosessien johtamiseen. Tämän mallin toimivuudesta ei ole kokemusta. HUS:n ihannesairaalaprojekti (10) esitti mielimallikseen prosessipainotteisen matriisiorganisaation (kuva 1). Kuva 1. HUS Ihannesairaalan organisaatio (10) Sittardin sairaalan organisaatiota Alankomaissa kuvataan prosessiorientoituneeksi hoitoketjuorganisaatioksi (11). Prosessi lähtee perusterveydenhuollosta, joka lähettää potilaan sairaalan diagnostiikkakeskukseen taudin selvittelyyn. Tämän jälkeen hoitokeskus päättää yhdessä potilaan kanssa hoitolinjat. Vuodeosastot muodostavat hotellifunktion, joka on tarvittaessa käytettävissä. Prosessi päättyy kuntoutusjärjestelmään, joka on sairaalan ulkopuolella. Sairaalantilojen sijoitus noudattaa tätä rakennetta 7
Terveydenhuollossa on innokkaasti seurattu kulloinkin muodissa olevia liikkeenjohdon oppeja ja johtamisjärjestelmiä. Organisaatiokaavioita on uudistettu silloin tällöin. Mutta pelkästään johtamisopit tai organisaatiomuutokset eivät muuta toimintaa, sillä muutosesteiden juuret ovat syvällä kulttuurissa, arvoissa ja jopa koulutusjärjestelmässä. Ilman pelikentän ja sen sääntöjen ymmärtämistä ja siihen tukeutuvaa johtamista, hankkeet ovat tuhoon tuomittuja. On ymmärrettävä substanssi ja nähtävä myös julkaistujen organisaatiokaavioiden taakse todellisiin valtasuhteisiin ja rakenteisiin (8). 2.4 Sairaalarakentaminen Pääosa Suomen sairaaloista on 30 40 vuotta vanhoja. Toiminta on sen jälkeen laajentunut ja lisärakennuksia on pystytetty. Nyt on käynnissä ongelmallinen korjausrakentamisen vaihe. Vanhat sairaalarakennukset eivät tue nykyaikaisia toimintamalleja: poliklinikkatilat ovat ahtaita, osastot rakennettu potilaan makuuttamiseen, sairaalahygienian toteuttaminen on hankalaa, logistiikka on kehnoa ja tiloja ei voi muunnella. Toisaalta rakennuksissa on paljon taloteknisiä korjaustarpeita, esim. homeongelmia ja tarpeetonta energian kulutusta. Siksi kysytään: kannattaako saneerata vai rakentaa kokonaan uutta? Hintaerot ovat pieniä. Sairaala arkkitehtuurissa on nähtävissä vuosisatainen kehityskaari. 1960 70 luvuilla rakennetut sairaalat eivät ole tämän kehityksen päätepiste. Viime vuosina sairaalarakentamisessa keskeiseksi on noussut näkemys, jonka mukaan rakentamiseen pitää liittyä toimintaprosessien uudistaminen (12). Vanhoja tehottomia toimintatapoja entistä suuremmin volyymein ei uusissa tiloissa kannata jatkaa. On esitetty, että hyvin tilaratkaisuin pystytään toimintaa olennaisesti tehostamaan. Myös parantavasta sairaala ympäristöstä puhutaan. Uuden tilan rakennuskustannusten arvioidaan vastaavan keskimäärin kolmen vuoden käyttökustannuksia ja tilakustannusten osuus kokonaiskustannuksista on alle 5 %. Prosessien muutoksia tukevaa rakentamista pidetään kannattava investointina, sillä se vähentää henkilö ja logistiikkakustannuksia. Sitä paitsi uudet rakennukset kuluttavat vanhoja vähemmän energiaa. Aalto yliopiston Hema instituutti on perehtynyt perusteellisesti nykyaikaiseen sairaalarakentamiseen (11, 12). Heidän ajatusmallinsa ovat kotoisin uusista keskieurooppalaisista sairaaloista, joita pyritään sijoittamaan tiheästi asutuille alueille, jopa suurten kaupunkien keskustoihin. Siellä rakennusneliörajat tulevat vastaan nopeasti. Tältä kannalta tilanne harvaan asutussa Kainuussa on toisenlainen. Tilaa riittää. Heidän mukaansa tulevaisuuden ajattelumalleja ovat: 2.4.1 Ydinsairaala Ydinsairaala (hot hospital) käsittää päivystysalueen, synnytysosaston, dialyysiosaston, tehoosastot, näihin liittyvät leikkaussalit ja kuvantamislaitteet. Tämä yksikkö toimii 24 tuntia seitsemänä päivänä viikossa. Järjestelmässä on olennaista sisäinen hyvä logistiikka. Muu toiminta hajautetaan erillisiksi osaamiskeskuksiksi, joiden ei tarvitse olla samassa rakennuksessakaan. Ydinsairaalakonseptissa riittävästi varusteltuun perusterveydenhuoltoon siirretään kaikki ne tehtävät, mitä se suinkin pystyy hoitamaan. Akuuttihoito voidaan sijoittaa sinne, missä ihmiset liikkuvat. 2.4.2 Vyöhykeajattelu 8
Ydinsairaalassa kaikki mahdollinen toiminta on ulkoistettu palveluverkostoksi. Ydinsairaala on keskuksessa, muut toiminnat sijoittuvat ikään kuin erilaisille kehille. Toisella kehällä voivat sijaita mm. laboratorio, vuodeosastot, osa avohoitoa jne. Uloimmalle kehälle tulevat perifeeriset tukipalvelut, kuten pesulatoiminta ja kiinteistötekniikka. Keskusvarasto voi toimia myös ulkokehällä erillisenä logistiikkakeskuksena. 2.4.3 Sairaala sairaalassa Suomalainen esimerkki sairaala sairaalassa konseptista on Tampereella toteutettu sydänsairaala. Siinä keskitettiin kaikki sydäntautien hoito yhden johdon alle. Sydänsairaalalla on omat tehoosastot ja diagnostiset yksiköt. Tämä tuo uudenlaisen mahdollisuuden hallita potilasprosesseja. Muitakin saman idean mukaisia sydänkeskuksia ja eri erikoisalojen osaamiskeskuksia on perusteilla. Tähän suuntaan on ollut menossa myös OYS:n kirurgian klinikka, jolla on esim. omat kardiologinsa, infektio ja sisätautilääkärinsä. Tässä konseptissa tavoitteena on saada käyttöön omat laboratoriopalvelut, kuvantamislaitteet, osastopaikkoja ja omat avohoitotilat siten, että sama henkilökunta pystyy joustavasti toimimaan eri toimipisteissä. 2.4.4 Vuodeosastot Vuodeosaston asema muuttuu ja sen merkitys vähenee. Sairaalan vuodeosastot ryhmitellään hoidon tarpeen ja vaativuuden mukaan enemmän kuin erikoisalojen sanelemana. Toiminta voidaan jakaa prosesseina tarkkailu, teho, kriittisen potilaan hoito, hotelliperiaatteella. On arvioitu, että vuodeosaston hoitajantyöstä vain kolmannes on varsinaista hoitotyötä, muu hotellipalvelua, sihteerityötä jne. Niinpä esim. Sittardin sairaalassa Alankomaissa vuodeosaton henkilökunnalla 1/3 on hotellialan ammattikoulutus. Vuode ei enää ole hoidon keskipiste. Potilaan edellytetään nousevan vuoteesta heti, kun kivut on saatu hallintaan ja elintoiminta stabiloitua. Toimintatapa edellyttää uudenlaisia tiloja ja lisää erityisesti yhteisten oleskelutilojen tarvetta. Tietotekniikka tulee potilashuoneisiin ja niissä on omaiselle yöpymismahdollisuus. Suositaan yhden hengen huoneita infektiovaikutusten, potilaan yksityisyyden ja käytön joustavuuden vuoksi. Sairaalavuoteista 50 100 % pitäisi olla yhden hengen huoneissa. Vuodeosastot standardoidaan. 2.4.5 Kuvantaminen Useimmat vanhat sairaalat sisältävät kompaktin kuvantamisyksikön. Tietojärjestelmät ovat kuitenkin tehneet tämän osittain tarpeettomaksi. Nykyisin lausunto voidaan antaa missä vain, vaikka toisella puolen maailmaa. Kuvantaminen hajotetaan potilaan kulun varrelle, kuten päivystykseen, avohoitoyksikköön, syöpäyksikköön ja keskitettyyn radiologiaan siten, että lausuntojen antaminen sijaitsee keskitetysti tai jopa toisessa sairaalassa. Käytännössä tämä merkitsee sitä, että radiologian asema muuttuu kompaktista keskitetystä yksikön hallinnasta hajautettuun järjestelmään. 2.4.6 Avohoitokeskus Vastaanotoilla tavoitellaan potilaskeskeisyyttä. Aikaisemmin potilas tuli tai tuotiin lääkärin huoneeseen. Uudessa järjestelmässä päivystyksen potilaat ovat omissa looseissaan ja lääkärit kiertävät ympärillä. Loosijärjestelmät voivat olla erikoisalaorientoituneita. Vastaava prosessi sairaalan avohoitoyksikössä merkitsee sitä, että potilas tulee vastaanottohuoneeseen ja jää sinne. Potilaan sisäänotosta huolehtii vastaanottoapulainen, sinne tulee sairaanhoitaja ja lääkäri, siellä tehdään mahdollisesti pienet toimenpiteet ja lopuksi vastaanottoapulainen sopii jatkokäyntien ajat. Tämä merkitsee sitä, että lääkäreiden ja sairaanhoitajien varsinainen työtila on 9
maisemakonttorityyppisesti ratkaistu alue, jossa on tietokonepohjaisia työpisteitä. Poliklinikkaa ei ole jaoteltu erikoisalojen mukaan eikä lääkäreillä ole omia huoneita. Vastaanottohuoneet ovat standardoituja. Lääkärit tekevät työnsä uudella tavalla ja hoitotiimi tapaa toisensa takakäytävällä. Lääkäreiden kansliat on sijoitettu maisemakonttorityyppisesti joko siten, että henkilökohtaisia kanslioita ei ole tai siten, että kullakin lääkärillä on oma työpaikkansa. Kansliat on sijoitettu joko leveässä rakennusrungossa vastaanottoyksikön kanssa samaan tasoon tai kapeammassa rungossa kerrosta ylemmäksi. Suomalaisessa poliklinikkamallissa lääkärillä on usein melkoinen arsenaali erilaisia toimenpidevälineitä vastaanottohuoneessaan (konservatiivisilla aloillakin vähintään ultraäänilaite). Potilaita voidaan tutkia ja hoitaa yhdellä käynnillä hyvin perusteellisesti. Uudessa standardihuoneiden mallissa tällainen toimintatapa saattaa vaikeutua. Avohoitokeskukseen kuuluu päiväsairaala. Siellä voidaan antaa suonen sisäisiä lääkehoitoja, tehdä tiettyjä diagnostisia toimenpiteitä, seurata toimenpiteiden jälkeen ja toteuttaa muuta konservatiivista päiväsairaalatoimintaa. Esimerkiksi hyvinkin monimutkaiset diagnostiset selvittelyt voidaan tehdä päiväsairaalassa päiväaikaan ja potilas yöpyy hotellissa. Päiväsairaalan koko on yleensä 20 40 potilaspaikkaa ja siellä hoidetaan potilaita erikoislasta riippumatta. 2.4.7 Tietotekniikka Tietotekniikan tulo terveydenhuoltoon on kesken. Muissa palvelujärjestelmissä (hotellit, lentoasemat jne.) tietotekniikka on johtanut palveluprosessien muuttumiseen. Terveydenhuollossa näin ei ole sanottavammin käynyt. Kuitenkin tietotekniikan käyttö tulisi näkyä uusissa hoitoprosesseissa ja tilaohjelmassa. Sillä pitäisi olla kustannuksia säästävä vaikutus. 2.4.8 Muunneltavuus Räätälöidyt, huonosti muunneltavat tilat ovat historiaa. Hoitoprosessit ja tekniikat muuttuvat nopeasti. Tilojen on pystyttävä muuntumaan tarpeiden mukaan prosessien tehokkuuden kärsimättä. Osa tätä mallia ovat avoimet tilajärjestelyt, standardoidut huonekoot, modulaariset tilaelementit ja tietotekniikasta saatava tuki. 10
2.5 Suunnittelun konsepti Nykyaikaisen suunnittelumallin mukaan ensin tulee tarvelähtöisesti pohtia toimintakonsepteja. Tämä johtaa miettimään kapasiteettikysymyksiä eri vaihtoehtojen pohjalta ja tämän pohjalta päätellään tilatarpeet ja ratkaisut. Tällaista rakentamista on ollut eri puolilla Eurooppaa, ennen kaikkea Alankomaissa. Professori Erkki Vauramo ym. (12) ovat esittäneet kuvien 2 ja 3 mukaisen suunnittelumallin: Kuva 2: Suunnittelun konsepti (12) 11
Kuva 3. Suunnitteluprosessin vaiheet (12) Pitkän tähtäimen suunnittelun (masterplan) tärkeyttä korostetaan. Sairaanhoitopiirillä pitäisi olla sairastavuuskehitykseen, järjestelmään liittyviin ennusteisiin, ikärakenteeseen yms. perustuva kokonaisarvio tilatarpeista 20 30 vuoden tähtäimellä. Näitä suunnitelmia pitäisi päivittää viiden vuoden välein. Rakentamisen valmistelussa korostetaan toimintakonseptin pohtimisen ja uudistamisen tärkeyttä. Tästä muodostuu näkemys toimintamalleista ja kapasiteetista. Toimintamallit on kuvattava numeroina, kuten käyntimäärinä, hoitoaikoina, leikkaussali, toimenpidehuoneen tai diagnostisen huoneen vuotuisena kapasiteettina sekä muilla tarkoituksenmukaisilla tavoilla. Kapasiteetti on vietävä työntekijämääriin ja työtunteihin asti. Tämä vaihe muodostaa toteutusohjelman. Näistä vasta johdetaan tuotantoon sopivat tilatarpeet. Kun tämä vaihe on tehty, käydään yhdessä arkkitehtien kanssa läpi prosessit ja tehdään tilankäyttösuunnitelma. Tästä edetään vasta varsinaiseen arkkitehtityöhön. On varmistettava, että hoitoprosessit vastaavat moderneja ja tehokkaita työtapoja. Samalla todetaan, että terveydenhuolto kehittyy ja tilatarpeet muuttuvat. Tähän varaudutaan muunneltavin tilaratkaisuin. Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä on tehty laaja tulevaisuuden palvelutarpeita ja mahdollisuuksia kartoittava projekti edellä mainitut näkökulmat huomioon ottaen. Siellä palvelukonseptia on Alankomaista tuodun mallin mukaan esitetty kehitettäväntaulukon 3 mukaisesti. Väestöpohja on kaksinkertainen Kainuuseen nähden. Toimintakonsepti on hyväksytty sairaalasuunnittelun pohjaksi. Taulukko 3. Kymenlaakson keskussairaalan uudistaminen rakenne toiminnot 12
Ydinsairaala Erikoisalaton avohoitoyksikkö ja päiväsairaala Lääketieteellinen osaamiskeskus Keskussairaalan ensiapu ja päivystys Tarkkailuyksikkö Sosiaalipäivystys ja turvakoti Tehostetun hoidon yksiköt: tehohoito osasto, sydänvalvontayksikkö ja aivohalvausyksikkö Hemodialyysi Kriittisen potilaan hoidon osastot 3 x 8 ss, yhteensä 24 sairaansijaa Aulatilat, ilmoittautuminen ja potilasohjaus Yleislääkärien, erikoislääkärien ja muiden asiantuntijoiden vastaanottotilat, joissa Ryhmävastaanottotilat Poliklinikan hoitokeskus, pikadiagnostiikka (ekg, laboratorio) ja päiväsairaala (40 ss) Avokanslia mahdollistaa joustavan konsultoinnin Yleiskäyttöiset vuodeosastot Vuodeosastot eivät ole enää erikoisalakohtaisia, vaan potilaan kunnon mukaisia. - tehohoito osastot ja valvontaosastot - hotellityyppiset vuodeosastot. Standardointi 2.6 Alueellinen palvelujärjestelmä Lillrank ja Venesmaa (13) ovat hahmotelleet alueellisen palvelujärjestelmän rakennetta. Terveydenhuollossa on toisistaan hyvin poikkeavia palvelutarpeita. Osa on lyhyellä kysymys/vastaus palvelulla hoidettavia, osa on prosesseina hyvin kuvattavia ja osa ainutlaatuisia 13
mutkikkaita projekteja. Heidän mielestään seuraavat näkökulmat tulisi ottaa huomioon järjestelmää rakennettaessa: aikasaatavuus paikkasaatavuus horisontaalinen valikoima vertikaalinen valikoima integraatio (yhden luukun periaate) yhdelle ongelmatyypille koordinaatio yli yhden potilaan sairausepisodin tai elämänkaaren kokonaiskustannukset yksikkökustannukset skaalaetu ja oppimiskäyrä rinnakkaistuotantoetu henkilöstön tyytyväisyys ja saatavuus Nämä näkökulma huomioon ottaen päädytään taulukon 4 mukaiseen kysyntälähtöiseen toiminnan jaotteluun. Taulukko 4. Alueellinen palvelujärjestelmä (13) Palvelu Fokus Valikoima Erikoistumisaste Esimerkki Terveyskioski Paikkasaatavuus Tavalliset, usein toistuvat pieni Päivystys Aikasaatavuus Kiireelliset keskisuuri Erikoistunut prosessisairaala Integroidun hoidon yksikkö Koordinoitu hoito ja verkostot Elektiivinen toiminta (prosessilähtöinen) Terveysongelma, vaikutus (oirelähtöinen) Monisairaiden potilaiden koordinaatio Yhdenlainen toimenpide Yksi terveysongelma Laaja suuri suuri keskisuuri/suuri kaihikirurgia, lonkkaproteesi, skopia diabeteskeskus, allergiayksikkö Jaottelu auttaa tunnistamaan eri tavoin organisoitavia toimintoja. Vaikka toimitaan prosessilähtöisesti, esim. ison volyymin elektiivisen kirurgian järjestäminen, monisairaan potilaan hoitojärjestelyt tai moniammatilliseen yhteistyöhön perustuva diabeteksen hoito vaativat kaikki erilaista organisoitumista. 14
2.7 Työvoima Erikoissairaanhoidon työntekijämäärä on lisääntynyt viimeiset 20 vuotta (Kuva 3). Perusterveydenhuollossa työntekijät ovat taas vähentyneet. Syrjäisillä seuduilla on ollut vaikea rekrytoida lääkäreitä niin perusterveydenhuoltoon kuin erikoissairaanhoitoon. Tilanne on kärjistynyt viime vuosina. Syiksi mainitaan lääkärikunnan naisistuminen, takavuosien pienet lääketieteen opiskelijamäärät ja eläköityminen. Syrjäseutujen vierastaminen on osa yleistä yhteiskunnallista kehitystä eikä ole ainoastaan suomalainen ongelma. Hoitajia on ollut näihin asti saatavissa, mutta lamakaan ei ole kääntänyt tuoretta suuntausta: hoitajarekrytointi on vaikeutunut. Erikoissairaanhoidon työntekijöistä kilpaillaan. Kuva 4. Terveydenhuollon henkilöstömäärien kehitys (14) 2.8 Rahoitus Terveydenhuollon mahdollisuuksien ja yhteiskunnan voimavarojen välillä näyttää olevan jatkuvaristiriita. Näiltä osin keskustelun painotukset ovat säilyneet samanlaisina 40 v. 1960 luvun lopulla pelättiin uusien keskussairaaloiden aiheuttavan kuntien konkursseja. Jo tällöin muistutettiin, etteivät terveydenhuollon kulut saa nousta yhteiskunnan varallisuutta nopeammin. 3 Kainuun erikoissairaanhoito 3.1 Erikoissairaanhoidon palvelujen kysyntä Kainuun väestö vähenee muuttoliikkeen ja alenevan syntyvyyden seurauksena. Maakunnan sisällä väestö muuttaa asutuskeskuksiin. Samalla ikääntyneiden suhteellinen osuus ja absoluuttinen määrä lisääntyvät (taulukko 4). Ennusteen mukaan nykyisen sairaanhoitopiirin palvelujen piirissä oleva väestö on vuonna 2020 noin 79000. Kainuun väestö on sairasta. Kansantautien summaindeksi v. 2008 oli 142. Indeksi on kehittynyt muutamana vuonna myönteisesti ja rohkeimmat ovat arvelleet, että tämän perusteella v. 2030 sairastavuus voisi olla muun maan tasolla. Tämä kehityssuunta on kuitenkin hyvin epävarma. 15
Taulukko 4: Kainuun väestön ikärakenne v. 2010 2030 Ikä (v) 2010 2020 2025 2030 0 14 12101 11748 11617 11380 15 49 31790 27478 27536 27437 50 64 20725 17082 14658 13303 65 74 9059 12504 12197 11325 75 84 6583 7108 8892 10430 85 1923 3143 3526 4061 yhteensä 82181 79063 78426 77936 Kuva 5. Erikoissairaanhoidon hoitopäivien kehitys Suomessa v. 2004 2008 Vaikka väestön ikääntymisen sanotaan lisäävän palvelujen kysyntää, erikoissairaanhoidon hoitopäivät ovat olleet laskussa 90 luvun lamasta lähtien. Toiminta on muuttunut 16
avohoitopainotteisemmaksi. Päiväkirurgia on lisääntynyt, hoitoajat lyhentyneet ja monet aiemmin sairaalahoitoa vaatineet toimenpiteet voidaan tehdä polikliinisesti. Hoidettujen potilaiden määrä on laskenut vuodesta 2000 2,1 %, mutta samana aikana hoitopäivien määrä on laskenut 16,5 %. Hoitojaksojen keskimääräinen kesto on laskenut tuona aikana 4,3 hoitopäivästä 3,6 hoitopäivään (kuva 5). Päivystyksenä alkaneiden hoitojaksojen osuus on pysynyt koko ajan 42 %:n tuntumassa. Tämä kehitys nähdään myös Kainuussa. Taulukossa 5 on esitetty hoitopäivien (omien ja ostettujen) kehitys erikoisaloittain v. 2004 09 Kainuun keskussairaalassa. Itse tuotetut hoitopäivät ovat vähentyneet 7 % (3347 kpl) ja muista sairaaloista ostetut lisääntyneet 20 % (1349 kpl). Luvuista voi tehdä kaksi erityistä huomiota: konservatiivisen alueen (sisätaudit, neurologia ja keuhkosairaudet) hoitopäivät ovat alentuneet yhteensä 9 % (1760 kpl) eivätkä ostetut hoitopäivät ole lisääntyneet. Sen sijaan kirurgian klinikan hoitopäivät ovat vähentyneet 7 % (1279 kpl), mutta lähes saman verran ovat lisääntyneet ostetut hoitopäivät (1299 kpl). Poliklinikkakäyntien määrä (taulukko 6) on lisääntynyt 13 % (11334 kpl). Konservatiivisten poliklinikoiden käyntimäärä on lisääntynyt 30 %, kirurgian klinikan 16 %. 17
Taulukko 5: Somaattisen erikoissairaanhoidon vuodeosastojen hoitopäivät ja hoitojaksot omana ja ostopalveluina v. 2004 2009. KAKS 2004 2009 muutos kpl muutos % vuodeosastohoito hpv; omat ostot hpv; omat ostot omat ostetut omat ostot Fysiatria 186 91 3 94 185 3 98 3 Iho ja sukupuolitaudit 0 97 0 60 0 37 40 Keuhkosairaudet 643 111 1385 151 742 40 215 36 Neurologia 4266 1062 4045 757 221 305 6 29 Lastenneurologia 230 0 172 134 58 134 25 Sisätaudit 15706 1362 13465 1599 2241 237 14 17 Kirurgia 18766 1735 17487 3034 1279 1299 7 75 Korva, nenä ja kurkkutaudit 672 313 567 283 105 30 15 10 Silmätaudit 931 166 811 223 120 57 13 34 Hammas, suu ja leukasairaudet Anestesiologia ja tehohoito 69 124 49 79 20 45 29 63 187 0 20 0 167 0 90 Lastentaudit 3279 887 3503 953 224 66 6 7 Naistentaudit ja synnytykset 6253 583 6335 896 82 313 1 53 Yleislääketiede 2 469 3 86 1 383 50 92 Yhteensä 51190 7000 47845 8349 3347 1349 7 19 Taulukko 6: Somaattisen erikoissairaanhoidon poliklinikkakäynnit v. 2005 2009 KAKS Pkl käynnit 2005 Pkl käynnit 2009 muutos kpl muutos % omat ostetut omat ostetut omat ostetut omat ostetut Fysiatria 3073 79 2790 162 283 83 9 105 Iho ja sukupuolitaudit 4087 98 4244 77 157 21 3 12 18
Keuhkosairaudet 2178 100 2867 125 689 25 31 25 Neurologia 5120 145 6720 237 1600 92 31 63 Lastenneurologia 2295 0 1910 36 385 36 17 Sisätaudit 19067 974 24899 932 5832 42 31 5 Kirurgia 14788 1533 17265 1651 2477 118 17 8 Korva, nenä ja kurkkutaudit 6007 329 6065 278 58 51 1 15 Silmätaudit 5943 215 6254 123 311 92 5 43 Hammas, suu ja leukasairaudet 853 116 923 335 70 219 8 189 Anestesiologia ja tehohoito 1443 0 1215 24 228 24 15 Lastentaudit 5529 260 5182 381 347 121 7 47 Naistentaudit ja synnytykset 7885 601 8809 1635 924 1034 11 172 Yleislääketiede 2936 0 3375 577 439 577 14 Yhteensä 81204 4450 92518 6573 1131 4 2123 13 45 Kainuussa somaattisen erikoissairaanhoidon vuodeosastohoitoa on vähemmän kuin maassa keskimäärin (Kuva 6). Kuva 6. Somaattisen erikoissairaanhoidon hoitojaksot (vasemmalla) ja hoitopäivät (oikealla) sairaanhoitopiireittäin vuonna 2008, epäsuora ikä ja sukupuolivakiointi, koko maa = 100. 19
3.2 Erikoissairaanhoidon johtaminen V. 2005 alkaen kainuulainen erikoissairaanhoito on toteutettu maakuntayhtymässä yhdessä muiden sosiaali ja terveydenhuollon toimijoiden kanssa. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon toteuttaminen samassa organisaatiossa on todennäköisesti tulevaisuuden toimintamalli. Monet uskovat, että v. 2020 kaikki maakunnat toimivat pääasiassa samojen periaatteiden mukaan. Maailman tehokkaimpana pidetty terveydenhuollon organisaatio, USA:n länsirannikolla toimiva Kaiser Permenente, on Kainuun mallin tavoin ns. integroitu järjestelmä. Siinä perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito ovat samaa organisaatiota. Ominaista järjestelmälle on, että kohtalaisen vahvaa perusterveydenhuoltoa tukevat tietyt erikoisalan palvelut, erityisesti gynekologia, lastentaudit ja kardiologia. Lisäksi panostetaan toimiviin tietojärjestelmiin. Kainuun malli on luonut aiempaa suuremman kokonaisuuden ja antanut mahdollisuuksia monien aiemmin hankaluuksia tuottaneiden rajapintojen purkamiseen. Joitain onnistumisia on ollut, mutta esim. perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon rajapinnan ongelmat ovat osin edelleen ratkaisematta. Osasyynä on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkäripula. Kainuun maakunnassa toteutetun elinkaarimallin pitäisi jo sinänsä jakaa toimintoja prosessien mukaan. Arkityössä toimitaan jonkinlaisen matriisimallin mukaisesti, jossa pohjalla on funktioiden mukainen tiukka vastuualue ja tulosyksikköjako. Uusia rajojakin on syntynyt. Erikoissairaanhoidon palvelut on jaettu kolmelle eri tulosalueelle. Tulosalueiden päälliköt osallistuvat SOTE johtoryhmän työskentelyyn. Siellä tulisi koordinoida myös erikoissairaanhoidon toimintaa ja kehittämistä. Tähän malliin on liittynyt ongelmia: Somaattisen erikoissairaanhoidon asiantuntemus johtoryhmässä on vähäinen ja kiinnostuksen kohteet ovat mitä ilmeisimmin olleet muualla. Hallintoylilääkärin asema on jäänyt epäselväksi. Erikoissairaanhoidon kokonaisuuden kehittäminen ja johtaminen eivät tässä mallissa ole onnistunut. Erikoissairaanhoidon tavoitteet ovat olleet epäselviä. Päiväkirurgian, hoitoketjujen rakentamisen, ostopalveluiden, uuden teknologian käyttöön oton, rekrytoinnin jne. tavoitteet ovat puuttuneet. Erikoissairaanhoidon johtaminen täyttölupajärjestelmineen on kohdistunut lähes yksinomaan henkilöstömenoihin ja hoitotakuuseen. Puolet erikoissairaanhoidon kustannuksista muodostuu asiakaspalveluiden 20