SAIRAANHOITAJIEN KOKEMUKSIA LEIKKAUKSEN JÄLKEISEN KIVUNARVIOINTIMENETELMISTÄ JA KIPUMITTARIN KÄYTTÖÖN LIITTYVISTÄ TEKIJÖISTÄ

SAIRAANHOITAJIEN KOKEMUKSIA LEIKKAUKSEN JÄLKEISEN KIVUNARVIOINTIMENETELMISTÄ JA KIPUMITTARIN KÄYTTÖÖN LIITTYVISTÄ TEKIJÖISTÄ Sanna Mäkelä Sirpa Sjöblom Opinnäytetyö, kevät 2008 Diakonia-ammattikorkeakoulu Diak Etelä, Helsinki Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)

TIIVISTELMÄ Mäkelä, Sanna & Sjöblom, Sirpa. Sairaanhoitajien kokemuksia leikkauksenjälkeisen kivun arviointimenetelmistä ja kipumittarin käyttöön liittyvistä tekijöistä. Helsinki, kevät 2008, 53 s., 6 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Etelä Helsinki. Hoitotyön koulutusohjelma, Sairaanhoitaja (AMK). Tutkimuksen tarkoituksena on kuvailla eri kivunarviointimenetelmiä, joilla sairaanhoitajat arvioivat sydänleikatun potilaan postoperatiivista kipua. Lisäksi tarkoituksena on myös selvittää, minkälaisia edistäviä ja estäviä tekijöitä kipumittareiden käytölle on. Opinnäytetyö kuuluu erään sairaalan kivunarvioinnin kehittämistyöhön ja on työelämästä lähtöisin. Tämän tutkimuksen tulokset hyödyttävät työelämän ohella myös yleisesti kivun arviointikoulutuksen kehittämistä jo ammatillisen koulutuksen aikana. Opinnäytetyömme on kvalitatiivinen. Opinnäytetyömme aineisto kerättiin toukosyyskuussa 2007 teemahaastatteluin, joihin osallistui kaikkiaan 9 sydänkirurgisella vuodeosastolla työskentelevää sairaanhoitajaa kahdelta eri osastolta. Haastattelut toteutettiin yksilöhaastatteluina. Tutkimusaineisto analysoitiin sisällönanalyysillä aineistolähtöisesti. Tulosten mukaan hoitajat arvioivat sydänleikkauspotilaan kipua monipuolisin menetelmin, arvioiden ja seuraten fysiologisia muutoksia potilaan tilassa sekä käyttämällä arvioinnin apuna potilaan omaa ilmaisua, dokumentteja tai kollegoitaan. Hoitajat eivät yleisesti hyödyntäneet kipumittareita sydänleikkauspotilaan kivun arvioinnissa, eivätkä kokeneet niitä tarpeellisina. Kipumittarin käytön ohjaaminen potilaalle edistäisi kivun arviointia kipumittareiden avulla. Kipumittarin käyttöä edistäviksi tekijöiksi hoitajat mainitsivat hoitajien motivaation, kipumittarin käytön helppouden ja potilaan kipumittarin käytön hallinnan. Vastaavasti kipumittarin käyttöä estäviksi tekijöiksi kuvattiin resurssien puutetta sekä hoitajasta ja potilaasta johtuvia tekijöitä. Johtopäätöksinä käy ilmi, että sydänleikkauspotilaan kivun arviointia voidaan kehittää esimerkiksi koulutuksen päivittämisellä ja tehostamalla kipumittareiden käyttöä. Lisäksi hoitajien motivaatiota kohti yhtenäistä kivunarviointikäytäntöä tulisi edistää osastojen käytäntöjä muuttamalla ja potilaan preoperatiiviseen ohjaukseen panostamalla. Asiasanat: kipumittari, kivun arviointi, sydänleikkaus, postoperatiivinen kipu, hoitotyö, kvalitatiivinen tutkimus

ABSTRACT Mäkelä, Sanna and Sjöblom, Sirpa Nurses experiences of postoperative pain assessment methods and factors related to the use of pain assessment tools. 53 p., 6 appendices. Language: Finnish. Helsinki, Spring 2008. Diaconia University of Applied Sciences. Degree Programme in Nursing. Degree: Nurse. The aim of this study was to describe how the nurses working in cardiac surgical units assessed the patient s postoperative pain and explore what kind of factors contributed and prevented nurses use of different pain assessment tools. This study is part of a hospital s pain assessment development work and commissioned by its organisation. Our study was qualitative. The study material was collected by interviewing nine nurses working on the cardiac surgical wards at a hospital in Finland. The nurses were all native Finnish-speakers and had at least six months of experience working in the cardiac surgical wards. Most of the interviews took place at the hospital and were done during interviewees working time. The interview data was tape-recorded and transcribed during the year 2007. We used content analysis as our analysis method. According to the results the nurses assessed patients pain after cardiac surgery using diversified methods: evaluating patients physiological changes and using patients own verbal expression, documents or colleagues. The nurses did not commonly use any pain assessment tool when assessing the patients pain and did not find them necessary. Teaching preoperatively the use of a pain assessment tool would contribute to the pain assessment. The contributing factors of using pain assessment tools were nurses motivation, the easiness of using a pain assessment tool and the patients management of the pain assessment tool. The preventing factors of using pain assessment tools were the lack of resources and factors depending on the nurse or the patient. Our conclusions are that pain assessment after cardiac surgery can be improved with regular education and intensifying the effectiveness of using a pain assessment tool. Nurses motivation towards integrated pain assessment practice could be contributed by changing the units habits and investing in teaching the patients preoperatively. The results can be used in further education of nurses. Keywords: pain assessment tools, pain assessment, cardiac surgery, postoperative pain, nursing, qualitative research

SISÄLLYS 1 JOHDANTO...6 2 SAIRAANHOITAJA JA LEIKKAUKSENJÄLKEINEN KIVUN HOITOTYÖ...8 2.1 Kipu ja kivun arviointi...9 2.2 Kipumittarit kivun arvioinnissa...12 3 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS...15 4 OPINNÄYTETYÖN TOTEUTTAMINEN...16 4.1 Tutkimushenkilöt...17 4.2 Teemahaastattelu aineiston keruumenetelmänä...17 4.3 Aineiston analysointi...18 5 TUTKIMUKSEN TULOKSET...21 5.1 Tutkimushenkilöiden taustatiedot...21 5.2 Sairaanhoitajien käyttämät kivunarviointimenetelmät...21 5.2.1 Fyysisten toimintojen visuaalinen havainnointi...22 5.2.2 Mitattavien fysiologisten suureiden seuranta ja arviointi...22 5.2.3 Potilaan oma arvio kivustaan...23 5.2.4 Kivun arviointi konsultoiden...23 5.2.5 Dokumentteihin perustuvaa tietoa arvioimalla...24 5.3 Kipumittarin käyttöä edistävät tekijät...24 5.3.1 Kipumittarin käyttö helppoa...24 5.3.2 Hoitajien motivaatio yhtenäiseen kivunarviointikäytäntöön...25 5.3.3 Potilas hallitsee kipumittarin käytön...25 5.4 Kipumittarin käyttöä estävät tekijät...26 5.4.1 Resurssien puute...26 5.4.2 Hoitajasta johtuvat tekijät...27 5.4.3 Potilaasta johtuvat tekijät...28 6 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET...30 6.1 Tutkimustulosten pohdinta...30 6.2 Tutkimuksen eettisyys...35 6.3 Tutkimuksen luotettavuus...37 6.4 Jatkotutkimus- ja kehittämisehdotuksia...41 6.5 Prosessin eteneminen ja ammatillinen kasvu...42 LÄHTEET...44

Liite 1. Kipumittareita...48 Liite 2. Teema-alueet...49 Liite 3. Saatekirje...50 Liite 4. Miten sairaanhoitajat arvioivat kipua?...51 Liite 5. Kipumittarin käyttöä edistävät tekijät...52 Liite 6. Kipumittarin käyttöä estävät tekijät...53

1 JOHDANTO Kivunhoitomenetelmät ja kipulääkkeet ovat mahdollistaneet hyvän kivunhoidon ja kivunhoidon koulutus on lisääntynyt. Siitä huolimatta postoperatiivinen kivunhoito näyttäisi olevan edelleen riittämätöntä. (Nilsson 2007; Hakala 2004.) Kivunhoito on keskeinen osa-alue kaikilla sairaanhoitajan työkentillä, minkä vuoksi aihe on tärkeä ja tulevaa työtämme hyvin palveleva. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista velvoittaa antamaan laadukasta ja hyvää sairauden ja terveyden hoitoa. Sairaanhoitajan eettiset ohjeet velvoittavat muun muassa kärsimysten lievittämiseen. (Sairaanhoitajaliitto 2007; Qvick 2007, 694 695.) Opinnäytetyö antaa tietoa sairaanhoitajien käyttämistä kivunarviointimenetelmistä ja kipumittarin käyttöön vaikuttavista tekijöistä. Erityisesti kiinnostuksemme kohdistuu siihen, miten sairaanhoitajat arvioivat sydänkirurgisten potilaiden kipua käytännössä, koska sairaanhoitajat tekevät kivunarviointia kiireen ja keskeytyksien alla. Kauppilan (2006) artikkelissa todetaan sairaalan olevan monimutkainen organisaatio, jossa hoitajan voi olla vaikea nähdä potilaan hoitoa kokonaisvaltaisesti. Jos sairaalassa ei toimita potilaan, vaan sairaalan ehdoilla, saattaa henkilökunta kokea, ettei aika riitä hoitajien tärkeiksi kokemiin asioihin eli potilaiden hoitamiseen. (Kauppila 2006.) Suomessa kymmenessä vuodessa postoperatiivinen kivunhoito on muuttunut paljon (Nilsson 2007). Siitä huolimatta kipumittareiden käyttöönotto on ollut hidasta kivun arvioinnissa kliinisen hoitotyön alalla. Leikkauksen jälkeisen kivun hyvä hoito on jatkuva haaste myös kansainvälisesti. (Salanterä 2005.) Suomessa kivun arvioinnin apuvälineet eivät ole yleisessä käytössä, vaikka pelkän kivun voimakkuuden säännöllinen arviointi tehostaa merkittävästi kivun hoitoa (Kankkunen, Taponen & Suominen 2007; Kauppila 2006; Lahti, Nordberg & Ruhtila 2007; Salanterä 2005). Lähtökohtana onnistuneelle kivun mittaamiselle on hyvin ohjattu ja informoitu potilas sekä asian tärkeyden sisäistänyt henkilöstö (Hakala 2004). Hoitajien välinpitämättömyys potilasta kohtaan saattaa vaikuttaa siihen, ettei kipuunkaan välttämättä reagoida (Kankkunen ym. 2007). Näiden asioiden pohjalta kiinnostus tietää aiheesta lisää syveni, ja mielestämme oli tärkeää ryhtyä selvittämään hoitajien käyttämiä kivunarviointimenetelmiä ja saada selville, miten kipua arvioidaan jos kipumittareita ei ole yleisesti käytössä.

7 Sydänleikkaus on kuntouttava toimenpide, josta toipuminen on yksilöllistä. Sydänleikkauksista osa tehdään kiireellisinä potilaan voinnin huononnuttua, ja potilaat tulevat vuodeosastolle vasta leikkauksen jälkeen. Suunnitellusti leikattavat potilaat tulevat sairaalaan tavallisesti leikkausta edeltävänä päivänä ja ovat tehohoidossa 1 2 vuorokautta ennen vuodeosastolle paluuta. (Potilasohje 2003.) Tilastokeskuksen viimeisimpien tietojen mukaan (2007) Suomessa suoritettuja ohitusleikkauksia vuonna 2006 oli tilastojen mukaan 62. Sepelvaltimoihin kohdistuneiden toimenpiteiden kohdalla potilaiden keski-ikä oli 65 vuotta. (Stakes 2007a; Stakes 2007b). Sydänleikkaukseen tulevat potilaat pelkäävät leikkauksenjälkeistä kipua ennen toimenpidettä (Lahtinen, Kokki & Hynynen 2001). Sydänleikkauspotilaan leikkauksenjälkeinen kivun arviointi ei ole ongelmatonta, koska se koostuu useasta osa-alueesta. Lisäksi potilaan taustatekijät tuovat kivun arviointiin lisää haasteita. (Kankkunen, ym. 2007.) Aiheen valinta on työelämälähtöinen ja opinnäytetyö kuuluu erään sairaalan kivunarvioinnin kehittämistyöhön. Tavoitteena on kehittää sydänkirurgisen potilaan kivun hoitoa vastaamaan potilaiden tarpeita yksilöllisesti koko hoitoprosessin ajan. Aiheen tarpeellisuuden esiin nostanut työelämätaho painotti sydänleikkauksesta toipuvien potilaiden kivunlievityksen tärkeyttä, koska kipu voi aiheuttaa muun muassa sydänperäisiä komplikaatioita, kuten rytmihäiriöitä. Sydänkirurginen potilas meidän työssämme on sydämen ohitusleikkauksen tai sydämen läppäleikkauksen läpikäynyt aikuinen ihminen. Kipumittaria ei pidä pitää itseisarvona tai tärkeämpänä asiana potilaan hoidossa. Kivunmittaus ja siihen perustuva arviointi ja lääkehoito ovat kuitenkin jokaisen potilaan perusoikeus. (Tarkkila 2005.) Opinnäytetyöntekijöiden mielestä sydänleikattujen potilaiden kivunarviointi kipumittareiden avulla on tärkeää, jotta potilaan kivun arviointi on yhdenmukaista ja vertailtavissa eri arviointikerroilla sekä riippumatonta arvioinnin tehneestä hoitajasta. Mielestämme tämä korostaa meidän työmme tärkeyttä, sillä kipumittarit tuovat lisäinformaatiota vertailukelpoisuutensa johdosta kivunarviointiin muiden menetelmien ohella. Valmiin työn tuloksia voidaan käyttää kivun arvioinnin kehittämiseksi ja edelleen hoitajien täydennyskoulutuksen pohjana.

8 2 SAIRAANHOITAJA JA LEIKKAUKSENJÄLKEINEN KIVUN HOITOTYÖ Hoitotyöllä tarkoitetaan hoitoa, jota toteuttavat terveydenhuollon ammattilaiset. Siinä käytettävät hoitotyöntoiminnot perustuvat tutkittuun tietoon, ammattilaisten kokemuksiin tai käytäntöihin, jotka on hyviksi todettu. Hoitotyön päämääränä on potilaana olevan ihmisen hyvinvoinnin edistäminen. (Eriksson ym. 2007, 33; Kalkas 1996, 76.) Opinnäytetyössämme hoitotyön toteuttajina toimivat sairaanhoitajat, ja keskitymme käsittelemään hoitotyön osa-alueista kivunhoitotyötä. Olemme rajanneet työmme käsittelemään ainoastaan sydänleikkauksen jälkeistä kivunarviointia. Sairaanhoitajalla tulee olla riittävät valmiudet hoitaa kipua. Ammatissa toimivan sairaanhoitajan velvollisuutena onkin jatkuvasti kehittää ammattitaitoaan. (Qvick 2007, 694 703.) Vuonna 2005 tehdyn kyselytutkimuksen mukaan uusimman kivunhoitoon liittyvän tiedon seuraaminen on vähäistä, sillä suurin osa hoitohenkilökunnan ajasta kuluu välittömään potilashoitoon, jolloin tiedonhankinta jää omalle vapaa-ajalle. (Lahti ym. 2007.) Kivunhoito edellyttää sairaanhoitajalta tietoja ja taitoja usealta alueelta, muun muassa anatomiasta ja fysiologiasta sekä tietoa ihmisten erilaisesta kipukäyttäytymisestä (Lukkari, Kinnunen & Korte 2007, 370 371). Työhönsä motivoitunut ja yhteistyökykyinen hoitaja on useimmiten kykenevä hoitamaan myös kipua. Tutkimustulosten perusteella hoitajien asenne vaikuttaa heidän tekemäänsä kivunarviointiin. Jos sairaanhoitaja ei pidä kivun poistamista ensisijaisena hoidon tavoitteena, on kivunhoito riittämätöntä. (Hovi & Lauri 1997, 81.) Hyvinkään sairaalassa 2003 tehdyn kyselyn perusteella kivun voimakkuuden arviointia pidetään erittäin tärkeänä asiana, mutta käytännössä kipumittarin käyttö on vähäistä. Tämä saattaa johtua kivunarvioinnin apuvälineisiin kohdistuvista asenteista. Tieto on ymmärretty, mutta sitä ei kuitenkaan ole sisäistetty niin, että asenteetkin olisivat muuttuneet. Hoitajat kokevat kivunarvioinnin vaikeaksi, mikä on perusteena jatkuvalle koulutukselle. (Hakala 2004, 26; Päivi Hakala. Henkilökohtainen tiedonanto 25.10.2007.) Kivun hoitotyö onnistuu parhaiten, jos kivun hoidosta on tehty suunnitelma. Toimenpiteeseen liittyvän kivunhoitotyön suositusten tavoitteena on kivunhoitotyön laadun kehittäminen ja vaikuttavuuden sekä tuloksellisuuden parantaminen. (Kauppila, Salanterä, Heikkinen 2006.) Valtakunnalliset ohjeet lääkehoitosuunnitelman laatimisesta on annettu, ja niiden tulee sisältää muun muassa lääkehoidon tarkoituksenmukaisuuden sekä

9 vaikuttavuuden arviointia (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 3, 60). Kivunhoidon kehittämiseksi noudatetaan Suomessa kansainvälisesti hyväksyttyä käytäntöä, jota kutsutaan APS (Acute Pain Service) -toiminnaksi (Lukkari ym. 2007, 373). Bowles ja Mackintosh (1999) ovat tutkineet kivunhoitotiimin vaikutusta hoitajien postoperatiivisen kivun tietoihin ja uskomuksiin. Tutkimustulokset osoittavat, että vastaajat olivat epävarmoja omista kivunarviointi kyvyistään sekä yksimielisiä siitä, että kivun vakavuus ja olemassaolo usein aliarvioidaan. Kauppila (2006) artikkelissaan toteaa kivunhoitotiimien onnistuneen vaikuttamaan kivunhoidon laatuun, muun muassa hoitohenkilökunnan tietotasoa nostamalla. Omassa työssämme emme keskity käsittelemään eri kivunhoitomenetelmiä, vaan työmme painottuu kivun arviointiin. Seuraavassa kappaleessa tarkastelemme kuitenkin lyhyesti kivunhoitomenetelmiä, jotka kuitenkin osaltaan kuuluvat kivun hoitotyöhön. Kivunhoitomenetelmä ei ole ratkaiseva, vaan onnistuakseen kivunhoito edellyttää ennen kaikkea hoitohenkilökunnan ajan riittävyyttä kivunhoidon toteutuksessa ja seurannassa(lahtinen, Kokki & Hynynen 2001, 132). Lahtinen, Kokki & Hynynen (2001) artikkelissaan tarkastelevat kivunhoitoa sydänleikkauksen jälkeen. Kivunhoito sydänleikkauksen jälkeen sisältää ominaispiirteitä, jotka on huomioitava kivun hoitoa suunniteltaessa. Sydänleikkauspotilaille epiduraalista kivunhoitoa ei yleisesti käytetä, siihen lisääntyneiden sivuvaikutusten vuoksi. Potilaan itse annostelemaa kipulääkitystä (PCA = patient controlled analgesia) koskevat käsitykset ovat ristiriitaisia. Sydänleikkauspotilaan leikkauksenjälkeinen kivunhoito toteutetaan pääasiassa suonensisäisesti tai lihakseen annosteltuja opioideja käyttämällä. Kivunhoitoa pystytään parantamaan yhdistelemällä eri kivunhoitotekniikoita jolloin yksittäisten menetelmien aiheuttamat haittavaikutukset vähenevät. (Lahtinen, Kokki & Hynynen 2001, 129 133.) 2.1 Kipu ja kivun arviointi Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen mukaan Kipu on epämiellyttävä sensorinen ja emotionaalinen kokemus, joka liittyy tapahtuneeseen tai mahdolliseen kudosvaurioon tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein (IASP, 1994). Margo McCafferyn määritelmä kivusta on yleisesti hoitotyön käytössä: Kipu on mitä tahansa yksilö sanoo sen olevan

10 ja sitä esiintyy silloin kun yksilö sanoo sitä esiintyvän. (McCaffery & Pasero 1999, 17.) Kyseinen määritelmä antaa kuvan kivun henkilökohtaisesta luonteesta ja muistuttaa hoitotyöntekijöitä siitä, että potilas on aina oman kipunsa paras asiantuntija (Salanterä ym. 2006, 7-8). Kipu on mahdollinen myös ilman kudosvauriota. Kipu on moniulotteinen ilmiö, mikä tarkoittaa, että sitä on mahdollista hoitaa monin eri tavoin. Kivun kokemus on aina yksilöllinen ja jakamaton eikä kivun voimakkuuden kokemus ole verrattavissa toisen ihmisen kipukokemuksiin. (Salanterä ym. 2006, 7-9; Lukkari ym.2007, 370.) Leikkauksen jälkeinen kipu vaihtelee toimenpiteen kohteena olevan kudoksen kipuherkkyyden mukaan. Rintakehän avausleikkaukset kuuluvat kivuliaimpien leikkausten joukkoon. Kipu on pahimmillaan heti leikkauksen jälkeen ja heikkenee parin vuorokauden jälkeen. Potilas saattaa kokea kipua myös muualla kuin leikkausalueella, mikä saattaa johtua leikkausasennosta. (Blomqvist 2000, 129.) Jos kuitenkin sydänleikkauksen jälkeinen kipu voimistuu tehokkaasta hoidosta huolimatta, sen takana voi olla leikkauskomplikaatio, kuten sydäninfarkti (Ukkola, Ahonen, Alanko, Lehtonen & Suominen 2001, 29). Leikkauksen jälkeinen kipu estää potilasta rasittamasta liikaa leikkausaluetta, mutta toisaalta se estää samalla liikkumista. Kipu aiheuttaa tiheälyöntisyyttä, ääreisverenkierron vastuksen nousua, verenpaineen kohoamista, vaikeuttaa hengitystä, sydämen työmäärän lisääntymistä sekä lisää sydämen hapenkulutuksen kasvamista, mitkä voivat aiheuttaa sydänlihaksen hapenpuutetta ja lisätä sydämen mahdollisia rytmihäiriöitä (Kalso & Vainio 2002, 228). Voidaankin sanoa, että kipu aiheuttaa elimistössä stressireaktion. Tehokas kipulääkitys vähentää sairastavuuden lisäksi myös kuolleisuutta. Koska liikkuminen estyy kivun vuoksi, se lisää leikkauksen jälkeisen keuhkokuumeen ja keuhkoveritulpan mahdollisuutta erityisesti vanhuksilla. (Ukkola 2001, 29; Jäntti 2000, 125 126.) Kivun varhainen tehokas hoito estää kivun kroonistumisen (Asantila- Jarva 2007, 208). Potilaan kertomus kivustaan toimii ensisijaisena kivun arvioinnin menetelmänä. Toisinaan potilas voi olla tuttu henkilö, jolloin potilaan tuntemusten selvittäminen on helpompaa, kuin jos henkilö on ensimmäistä kertaa asiakkaana. Sanallisen ilmaisun lisäksi kivun voimakkuudesta ja olemassaolosta kertoo potilaan käytös, ihon väri, asento, liik-

11 kuminen, kosketukseen reagointi, pulssi, hengitys ja verenpaine. Myös potilaan kivun vaikutusta toimintakykyyn tulee arvioida. (Järvinen & Rasku 2000, 112.) Kiesvaaran (2004) mukaan kivunarvioinnissa luotettavimpaan tulokseen päästään arvioimalla kipua monipuolisesti erilaisilla kivunarviointimenetelmillä. Kankkusen ym. (2007) tulosten perusteella dementiayksikössä työskentelevät hoitajat arvioivat kipua erilaisia muutoksia potilaan tilassa havainnoiden. Mainittuja asioita olivat muutokset aktiivisuudessa, ilmeissä, eleissä, sanallisessa ilmaisussa ja kehon liikkeissä. Kivun arviointi on laaja-alaisempaa kuin kivun mittaaminen ja sen tarkoituksena on saada kivusta mahdollisimman kokonaisvaltainen kuva. Kivun arviointi sisältää mittaamisen lisäksi muun muassa vastausten etsimisen siihen, mikä helpottaa tai pahentaa kipua tai mitkä tekijät vaikuttavat kivun kokemiseen. (Salanterä ym. 2006, 78, 89.) Kiireisen ilmapiirin johdosta aina kivunarvioinnin toteuttaminen ei onnistu yhtä hyvin kuin sairaanhoitajat haluaisivat (Kauppila 2006, 29). Sairaanhoitajan tekemällä kivun arvioinnilla on suuri rooli hoidon onnistumisessa ja hyvin dokumentoitu tieto auttaa suunnittelemaan hoitoa. Sairaanhoitajan tehtävät lääkehoidon osalta ovat kirjaaminen, toteutuksen seuranta ja lääkehoidon vaikutuksen kuvaaminen suhteessa potilaan vointiin. Tämä vaatii hoitajalta sitä, että hänen tulisi hyödyntää tiedon eri ulottuvuuksia kuten patofysiologiaa, lääketieteellistä tietämystä käytettävistä lääkkeistä ja luotettavista arviointimenetelmistä läpi koko arviointiprosessin. Kun kipua arvioidaan säännöllisesti ja riittävän usein, ei se pääse voimistumaan sietämättömäksi. Kivun hoito on sitä tehokkaampaa, mitä nopeammin siihen puututaan. Tehokas kivunhoito vaatii tämän vuoksi vertailevaa arviointia potilaan kivusta. Kivun hoidon tarkoituksena on saavuttaa kivuttomuus silloin kun se vain on mahdollista ja varmistaa potilaalle paras mahdollinen hoito. (Salanterä ym. 2006, 176 177; Jäntti 2000, 124 125; ks. Pelttari 1997.) Vennelän (2004) mukaan sairaalapotilaiden kokemukset kivusta, heidän tyytyväisyydestään sekä asenteistaan kivun hoitoon ovat päinvastaisia edellä esitetyn kanssa. Lähes puolet tutkimukseen vastaajista oli kokenut kovaa tai sietämätöntä kipua sairaalassa oloaikanaan. Kivuliaimpia olivat ne henkilöt, jotka olivat sairaalassa leikkauksen vuoksi.

12 Watt-Watson, Stevens, Garfinkel, Streiner & Gallop (2001)ovat tehneet kvalitatiivisen tutkimuksen, jonka tarkoituksena oli selvittää sairaanhoitajien kivun tunnistamisen ja hoidon hallintaa suhteessa kipulääkkeisiin ja potilaiden omaan kivunilmaisuun. Tutkimusaineisto kerättiin neljältä sydän- ja verisuonikirurgiselta osastolta kolmesta yliopistollisesta keskussairaalasta haastattelemalla hoitajia sekä potilaita. Tulokset osoittivat, että sekä potilaat että hoitajat tarvitsevat selvennystä potilaan rooliin kivun hallinnassa. Kriittiset puutteet hoitajien kivunhoitoon liittyvissä tiedoissa ja uskomuksissa olivat nähtävissä kaikilla hoitajilla. Tutkimuksessa on todettu potilaan systemaattisen kivun arvioinnin toteutuvan heikosti. Kipulääkkeiden aiheuttamaa riippuvuutta pelätään ja sen osalta tarvitaan lisäkoulutusta. Yhteenvetona voidaankin todeta, että potilaan oma kivun arviointi ei vastannut hoitajien kivuntietämystä. (Watt-Watson ym. 2001.) 2.2 Kipumittarit kivun arvioinnissa Kivun arviointia voidaan tehdä peruselintoimintoja seuraamalla tai yksilön käytöksen perusteella. Lisäksi kivun voimakkuutta voidaan arvioida arviointimittareiden avulla (Salanterä ym. 2006, 75 76, 83.) Kivun kehittymistä on mahdollista täten kuvata ja seurata samaan tapaan kuin verenpaine- tai kuumekäyrää. Kipusanastot puolestaan valottavat myös kivun affektiivista ja emotionaalista puolta. (Kalso & Vainio 2002, 41.) On tärkeää, että kivun voimakkuuden lisäksi potilas arvioi kivun sijaintia, kestoa, laatua sekä asioita, jotka vähentävät tai lisäävät kipua. Esimerkiksi laatusanojen avulla voidaan joskus jopa päästä kivun syyn jäljille. (Salanterä ym. 2006, 78, 89.) Erilaisia kipumittareita on kehitetty paljon, suurin osa niistä on yksiulotteisia. Näiden yksiulotteisten mittareiden ohella kipua voidaan arvioida moniulotteisesti ja tällöin kivun voimakkuuden lisäksi arvioidaan kivun sijaintia esimerkiksi kehon kuvan avulla. (Salanterä ym. 2006, 87.) Tässä opinnäytetyössä keskitymme yksiulotteisiin kivun arviointimittareihin, koska tutkimuskohteena olevissa yksiköissä on vain niitä käytössä. Yleisempiä kivun voimakkuuden yksiulotteisia arviointimittareita ovat kipujana tai kipukiila, numeerinen kipumittari ja sanallinen kipumittari. Lasten käyttöön on kehitetty erikseen erilaisia kipukasvomittareita, joissa viisi erilaista kasvojen ilmeettä ilmaisevat kivun voimakkuutta. (Kalso & Vainio 2002, 41;ks. Liite 1). Näkövammaisille on kehitetty erikseen kohokuvioinen kipukiila (Salanterä ym. 2006, 83).

13 Yleisemmin käytetty arviointimittari on visuaalinen kipumittari eli VAS (visual analogue scale). Alkuperäisessä muodossaan se on 10 cm pitkä vaakasuora jana. Potilas merkitsee janaan kohdan, jonka arvioi kuvaavan kipunsa voimakkuutta. Janan vasen ääripää vastaa tilannetta, jossa potilaalla ei ole lainkaan kipua, ja oikea ääripää puolestaan pahinta mahdollista kipua. Janasta on kehitetty erilaisia versioita, jotka helpottavat sen käyttöä kliinisessä työssä. (Salanterä ym. 2006, 83 86; Rhen & Tornivuori 2006.) Janan asemasta voidaan käyttää punaista kipukiilaa, jolloin asteikon kasvaminen punaisemmaksi havainnollistaa ja yksinkertaistaa kipujanan käyttöä esimerkiksi postoperatiivisessa tilanteessa. Visuaalisen asteikon ohella voidaan käyttää numeerisia NRS (Numeric Rating Scale)-asteikkoja. NRS-mittarilla kivun voimakkuus ilmaistaan lukuarvona. Lukuarvona nolla tarkoittaa, ettei potilaalla ole lainkaan kipua ja lukuarvo 10 sietämätöntä kipua. (Salanterä ym. 2006, 100 101; Rhen & Tornivuori 2006.) Sekä kipujanaa että numeerista kivunarviointiasteikkoa on arvosteltu niiden turhan tarkkuuden vuoksi; on vaikeaa sanoa mitä eroa on kipujen 5 ja 6 välillä. Monien mielestä on parempi, että kipua arvioidaan sanallisesti (VRS, verbal rating scale): ei lainkaan kipua 0, lievää kipua 1-3, kohtalaista kipua 4-5, voimakasta kipua 6-7, sietämättömän voimakasta kipua 8-10. (Salanterä ym. 2006, 86.) Williamson ja Hoggart ovat tehneet kirjallisuuskatsauksen kolmesta yleisimmin käytetystä VAS-, VRS-, NRS -kipumittarista. Katsauksessa käytettiin englanninkielisiä artikkeleita. Kirjallisuuskatsauksen mukaan kaikki mittarit todettiin päteviksi ja käyttökelpoisiksi potilaiden kivunhoidossa. Mittareiden avulla potilaan on mahdollista ilmaista miten hän kokee kivun ja vasteen kivunhoidolle. Näistä mittareista VAS-mittari oli vaikein käyttää kliinisessä käytännössä ja siinä esiintyi eniten virheitä.(williamson & Hoggart 2005, 798, 802 803.) Kaiken kivunhoidon perusta on potilaan oma arvio kivun voimakkuudesta (Ukkola ym. 2001, 29). Kipumittareiden käyttöperiaatteet on selvitettävä potilaalle ja käytettävä samaa mittaria potilaan kivun arvioinnissa eri arviointikerroilla (Salanterä ym. 2006, 101; Rhen & Tornivuori 2006). Hoitotulosten arvioinnissa kivun mittauksella on keskeinen asema. Kivun voimakkuuden noustessa liian korkealle alueelle, tulee asiaan reagoida. Potilaan oman arvion tulisi riittää tähän. Kuitenkin vaikuttaa siltä, että terveydenhuollossa tarvitaan numeerisia rajoja, sillä ilman numeroita ei statistiikan ja raporttien teko

14 onnistu. (Kalso 2002, 213.) Päivystyspoliklinikalla potilaan näkökulmasta tehdystä tutkimuksesta ilmeni, että koska VAS-arvo harvoin kirjataan potilaiden papereihin, on lääkityksen tehon seuraaminen vaikeaa. Tutkimuksen mukaan potilaita tulisi rohkaista puhumaan kivustaan. (Grenman, Niemi-Murola, Silfvast & Kalso 2006.) Potilaan kipua tulisi arvioida monipuolisesti huomioiden kivun aste niin levossa kuin liikkeessäkin. Kipulääkkeen antamisen jälkeen tulee samat asiat kontrolloida lievityksen osalta - Onko liikekipukin lievittynyt riittävästi? Yksilöllisen kivunhoidon edellytyksenä on, että jokaisen potilaan osalta selvitetään mihin asioihin kivun mittauksella keskitytään ja mitkä ovat mahdolliset hoidon esteet ja mihin hoidolla pyritään.(kalso 2002, 213.) Jos lepokipu VAS-mittarilla mitattuna on toistuvasti lievää voimakkaampaa eli numeraalisesti tai graafisesti ilmaistuna yli kolme (asteikolla 3 10) on hoito riittämätöntä. Potilaan on kyettävä hengittämään syvään ja yskimään. (Rhen & Tornivuori 2006.) Kivunhoidosta löytyy Suomessa paljon tutkimuksia, potilaan näkökulmaa ovat tutkineet mm. Prieur (2002), Vennelä (2004), Kauppila (2006), Grenman ym. (2006) ja Lahtinen ym. (2001). Kivunhoitoa hoitajien näkökulmasta ovat tutkineet mm. Salanterä (2005), Hakala (2004), Lahti ym.(2006). Kivun arvioinnista löytyy tutkimuksia vähemmän, niitä on alettu tekemään vasta viime vuosien aikana (Kiesvaara 2004; Tarkkila 2005; Kankkunen ym. 2007). Tutkimuksista kävi ilmi, että vaikka kivunhoitoa pidetään tärkeänä, kivun arvioiminen koetaan edelleen käytännössä vaikeaksi asiaksi (Lahti ym.2007). Kipumittareita ei käytetä kivun arvioinnissa (Kankkunen ym. 2007), eikä niitä koeta tarpeellisina (Tarkkila 2005). Tutkimuksemme on tärkeä, koska kipumittareiden käytön on koettu helpottavan kivunarviointia (Lahti ym.2007). Mielestämme sydänleikattujen potilaiden kivunarviointi kipumittareita käyttäen on tärkeää, jotta potilaan kivun arviointi olisi yhdenmukaista ja vertailtavissa eri arviointikerroilla sekä riippumatonta arvioinnin tehneestä hoitajasta. Tämä korostaa opinnäytetyömme tärkeyttä, sillä kipumittarit tuovat lisäinformaatiota vertailukelpoisuutensa johdosta kivun arviointiin muiden menetelmien ohella.

15 3 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS Tutkimuksen tarkoituksena on kuvailla sairaanhoitajien kokemuksia leikkauksenjälkeisen kivun arviointimenetelmistä ja selvittää kipumittarin käyttöä edistäviä ja estäviä tekijöitä. Käytännössä tavoitteena on kehittää sydänkirurgisen potilaan kivunhoitoa vastaamaan potilaiden yksilöllisiä tarpeita koko hoitoprosessin ajan. Tutkimuksessa pyrimme löytämään vastaukset seuraaviin kysymyksiin: - Millaisia menetelmiä sairaanhoitajat käyttävät sydänleikatun potilaan kipua arvioidessaan? - Mitkä tekijät edistävät kipumittarin käyttöä? - Mitkä tekijät estävät kipumittarin käyttöä?

16 4 OPINNÄYTETYÖN TOTEUTTAMINEN Opinnäytetyömme on laadullinen tutkimus, joka on tarkoituksenmukainen silloin kun halutaan saada tietoa puutteellisesti tunnetusta asiasta ja ilmiöstä (Janhonen & Nikkonen 2001, 21). Laadullisesta tutkimuksesta on ainakin 34 erilaista määritelmää (Tuomi & Sarajärvi 2002, 8). Metodikirjallisuudessa esitetty yksi keskeinen piirre laadulliselle tutkimukselle on, että se on luonteeltaan kokonaisvaltaista tiedonhankintaa ja aineisto kootaan luonnollisissa, todellisissa tilanteissa. Tarkoituksenmukaista tutkimuksessa on tuoda esiin odottamattomia seikkoja, jolloin lähtökohtana ei ole teoria vaan aineiston monitahoinen ja yksityiskohtainen tarkastelu. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2007, 159 160.) Haastattelun etu muihin tiedonkeruumuotoihin verrattuna on se, että haastattelussa on mahdollisuus toistaa kysymyksiä ja tarkentaa vastauksia sekä käydä keskustelua haastateltavan kanssa (Tuomi & Sarajärvi 2002, 75). Haastattelu sopii tutkimusmetodiksemme, edellä mainitusta syystä, sillä siten tutkittavien näkökulmat ja mielipiteet pääsevät parhaiten esiin. Tämän opinnäytetyön tarkoitus oli kuvailla sairaanhoitajien kokemuksia leikkauksenjälkeisen kivun arviointimenetelmistä. Lisäksi tarkoituksena oli selvittää kipumittarin käyttöä estäviä ja edistäviä tekijöitä. Hoitajien kokemuksia ja mielipiteitä kysyttäessä on laadullinen tutkimustapa perusteltu menetelmä. Koska tutkimuksen tavoitteena oli kehittää sydänkirurgisen potilaan kivunhoitoa, tarjosi menetelmä mahdollisuuden päästä lähelle hoitajia, jotka saattoivat avoimesti kertoa käyttämistään menetelmistä sekä perusteista niiden käytölle tai käyttämättä jättämiselle. Opinnäytetyö on työelämälähtöinen ja kuuluu erään sairaalan kivunarvioinnin kehittämistyöhön. Kivunarviointivälineitä kyseisessä sairaalassa ovat numeerinen ja VAS - mittari. Tutkimuksen tarpeellisuus nostettiin esiin sairaalan toimesta. Sairaalan tavoitteena on kehittää kivun hoitoa, niin että kivun arviointi tulisi toimenpiteeseen liittyvän kivun hoitotyön suositusten mukaiseksi. Sairaanhoitajaliitto tiedottaa ja hoitaa jakelun akuutin kivunhoitotyön suositusten valmistuttua (Kauppila, Salanterä & Heikkinen 2006, 35). Suositusten perusteella tulee kipulääkkeen vaikutusta arvioida säännöllisesti ja potilaalta kysyä kipuastetta kipumittareita käyttäen. Suositukset tulevat valmistuttuaan löytymään myös hoitotyön tutkimussäätiön internetsivustolta(www.hotus.fi).

17 4.1 Tutkimushenkilöt Tutkimuksen kohderyhmä koostui sydänkirurgisella osastolla työskentelevistä sairaanhoitajista. Tutkimukseen mukaan tulevien sairaanhoitajien valinta tapahtui työelämän avustuksella, osastonhoitajien toimittaessa saatekirjeet hoitajille. Saatuamme tutkimusluvan keväällä 2007, otimme sähköpostitse yhteyttä sydänkirurgisten osastojen osastonhoitajiin. Saimme osastonhoitajien välityksellä yhteensä kymmenen (10) haastateltavaa sairaanhoitajaa, joista lopulta haastattelimme yhdeksää (9) sairaanhoitajaa. Haastateltavien motivoimiseksi lähetimme saatekirjeet etukäteen luettavaksi, jotta heillä oli riittävästi tietoa tutkimuksen tarkoituksesta ja samalla korostimme heidän mukana olonsa merkittävyyttä. Osallistumalla tutkimukseen heillä oli mahdollisuus tuoda käytännön toiminta sydänleikkauspotilaan kivunarvioinnissa esiin. Haastateltavien valinnan tulee olla tarkoituksenmukainen ja harkittu (Tuomi & Sarajärvi 2002, 88). Haastateltavien sairaanhoitajien valintakriteerit olivat suomenkielisyys, vähintään puolen vuoden työkokemus sydänkirurgisella osastolla sekä sairaanhoitajan tutkinto. Näin haastateltavilla oli käytännön tuoma riittävä kokemus, jotta he kykenivät antamaan meille luotettavaa tietoa tutkittavasta aiheesta. (ks. Krause & Kiikkala 1996, 73.) 4.2 Teemahaastattelu aineiston keruumenetelmänä Haastattelu on yksi yleisimmistä tavoista kerätä laadullista aineistoa. Tutkijan rooli haastattelussa on johtaa keskustelua pyrkien saamaan tietoa tutkimuskysymystensä selvittämiseksi. Teemahaastattelussa on teema-alueet etukäteen määrätty, mutta strukturoidusta haastattelusta poiketen valmiita vastausvaihtoehtoja ei ole käytettävissä, vaan haastateltava saa vastata omin sanoin. (Eskola & Suoranta 1998, 86 87; ks. liite 2.) Aineiston keruun järjestäminen alkoi informoimalla osastonhoitajia, minkä jälkeen toinen meistä sai valmiiksi sovitut haastatteluajat ja toinen taas haastateltaviksi lupautuneiden sairaanhoitajien yhteystiedot, joiden avulla haastattelut sovittiin. Kaikki haastattelut toteutuivat keväällä ja alkusyksystä vuonna 2007. Toimitimme saatekirjeet (liite 3) hyvissä ajoin osastonhoitajille, jotka jakoivat ne haastateltaville. Suurin osa haastatteluista tapahtui sairaalan tiloissa. Toisella osastolla oli varattu osastonhoitajan huone kaikkia haastatteluja varten, kun taas toisen osaston haastatteluille ei

18 ollut määritelty mitään paikkaa etukäteen. Haastattelut kestivät puolesta tunnista tuntiin ja ne tallennettiin nauhurille haastateltavien suostumuksella. Sairaalan tiloissa tapahtuneissa haastatteluissa yhdessäkään ei ollut häiriötekijöitä ja saimme suorittaa ne keskeytyksettä. Yksi haastattelu tapahtui sairaalan tilojen ulkopuolella haastateltavan toiveesta, eikä paikka ollut yhtä rauhallinen kuin sairaalassa käyttämämme tilat, mutta silti haastattelu sujui ilman merkittäviä häiriötekijöitä. 4.3 Aineiston analysointi Laadullisen aineiston analyysin tarkoituksena on luoda selkeyttä aineistoon ja tuottaa täten uutta tietoa tutkittavasta asiasta. Aineisto pyritään tiivistämään sen sisältämää informaatiota kadottamatta. Näin hajanaisesta aineistosta luodaan selkeää ja mielekästä. (Eskola & Suoranta 1998, 138.) Sisällönanalyysin käyttämiseen on lukuisia eri tapoja ja sen avulla pyritään muodostamaan malleja tutkittavasta ilmiöstä, mikä mahdollistaa ilmiön käsitteellistämisen. Sisällönanalyysi sopii puhemateriaalin analysointimenetelmäksi, koska aineisto on strukturoimatonta. Analyysissä voidaan edetä aineistosta käsin, jota hyväksi käyttäen aineistoa luokitellaan. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 4-5.) Sisällönanalyysi perustuu tulkintaan ja päättelyyn, jossa edetään aineistosta kohti käsitteellisempää näkemystä tutkittavasta ilmiöstä. Aineistolähtöisellä sisällönanalyysillä saadaan tutkimustehtävään vastauksia käsitteitä yhdistämällä. Yleiskäsitteiden avulla tutkija muodostaa kuvauksen tutkimuskohteesta. Analyysin kaikissa vaiheissa tutkija pyrkii ymmärtämään tutkittavia heidän omasta näkökulmastaan. (Tuomi & Sarajärvi 2002, 115.) Analysoinnin tekemiseen ei ole laadittu yksityiskohtaisia normeja, vaan ainoastaan tiettyjä ohjeita analysointiprosessin etenemiseen (Kyngäs & Vanhanen 1999, 5). Meidän tutkimuksessamme analysointimenetelmä oli aineistolähtöinen, koska analysointimme kohteena olivat hoitajien haastattelut eli laadullinen tutkimusaineisto. Aineisto purettiin litteroiden syksyn 2007 aikana. Haastatteluista saatu aineisto purettiin sana sanalta tekstiksi ja litteroitua tekstiä muodostui yhteensä 39 sivua. Aineiston purkaminen oli aikaa vievä prosessi ajoittain epäselvän nauhoituksen takia. Tämän vuoksi aineistoa tuli kuunneltua useaan otteeseen, mikä oli myös asiasisällön varmistamisen kannalta perusteltua.

19 Analysoinnin aloitimme joululoman 2007 aikana, jolloin kävimme läpi litteroidut tekstit. Näin molemmille muodostui kokonaiskuva saadusta aineistosta. Luimme tekstit läpi moneen kertaan yhdessä ja erikseen alleviivaten oleellisia ilmauksia ja merkityksiä. Aineistoa analysoitaessa kävimme jatkuvasti keskustelua haastatteluiden sisällöstä ja lähdimme etsimään sieltä samaa ilmentäviä vastauksia. Aineistolähtöisessä sisällönanalyysissä analyysiyksiköt eivät ole etukäteen sovittuja tai harkittuja (Tuomi & Sarajärvi 2002, 97). Sisällönanalyysin ensimmäinen vaihe on analyysiyksikön määrittäminen. Analyysiyksikön valintaa ohjaa aineiston laadun lisäksi tutkimustehtävä. Useimmiten käytetty analyysiyksikkö on sana tai sanayhdistelmä, mutta se saattaa olla myös lause, lausuma tai ajatuskokonaisuus. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 5.) Meillä analyysiyksiköt muodostuivat yksittäisistä sanoista, kuten kipumittari ja erilaisista lausumista liittyen kivunarviointimenetelmiin. Erilaiset lausumat pyrimme ottamaan huomioon niin, että haastateltavan esiin tuoma asia saataisiin huomioitua kokonaisuudessaan. Niistä kirjasimme pelkistettyjä ilmauksia alkuperäisen litteroidun tekstin rinnalle. Pelkistykset tulisi kirjata mahdollisimman tarkkaan samoilla termeillä kuin teksti on aineistossa (Kyngäs & Vanhanen 1999, 5). Analyysin lopputuloksena tuotetaan tutkittavaa ilmiötä kuvaavia luokkia. Aineistoa pelkistetään kysymällä aineistolta tutkimustehtävän mukaista kysymystä, esimerkiksi kipumittarin käyttöä estävät tekijät. Aineiston pelkistimme tutkimuskysymysten mukaisesti ja näin muodostuneita pelkistettyjä ilmaisuja verrattiin keskenään ja vertailun tuloksena samankaltaiset ilmaisut yhdistettiin omiin luokkiinsa. (ks. Kyngäs & Vanhanen 1999, 4 5.) Tämän jälkeen luimme tutkimusaineistoa uudestaan läpi ja lähdimme ryhmittelemään sitä ja muodostamaan ryhmistä alaluokkia. Ryhmittelyssä on kyse pelkistettyjen ilmaisujen erilaisuuksien ja yhtäläisyyksien etsimisestä (Kyngäs & Vanhanen 1999, 6). Jokaiselle ryhmälle haettiin yhteinen piirre tai yhdistävä käsite, mistä muodostui alaluokka. Aineiston luokittelu koottiin kaavioiksi asian selkiyttämiseksi. (ks. Kyngäs & Vanhanen 1999, 5 7, 10: ks. Liitteet 4-6.) Tähän analyysin vaiheeseen liittyy jo aineiston abstrahointia eli käsitteellistämistä (Kyngäs & Vanhanen 1999, 6). Pääsimme aineistomme analyysissä suurimmaksi osaksi vain tähän abstrahointi vaiheeseen. Muodostimme siis suurimmasta osasta aineistoa alaluokkia ja kolmannesta tutki-

20 muskysymyksestämme saimme myös yläluokat muodostettua. Jouduimme moneen kertaan kysymään tutkimuskysymyksiämme ja pohtimaan alkuperäistä tutkimustehtäväämme analyysia tehdessämme. Tutkimustehtävän uudelleenmuotoutuminen on kuitenkin mahdollista laadullisessa tutkimuksessa (Hirsjärvi ym. 1998, 161). Luokkien nimeämiseen käytimme paljon aikaa, sillä niiden nimeäminen oli ongelmallista. (ks.kyngäs & Vanhanen 1999, 7.) Huolimatta siitä, että pääsimme analysoinnissa pääosin vain alaluokkien muodostamiseen, koimme jo niiden kuvaavan tutkittavaa ilmiötä kattavasti ja vastaavan tutkimuskysymyksiimme. Mielestämme onnistuimme analyysissämme muodostamaan tutkittavasta ilmiöstä tiivistetyn kuvan yleistettävässä muodossa, mikä on Kyngäksen ja Vanhasen (1999) artikkelin mukaan sisällönanalyysimenetelmän pääasiallisena pyrkimyksenä. Analyysin lopputuloksena tuotetaan tutkittavaa ilmiötä kuvaavia luokkia.

21 5 TUTKIMUKSEN TULOKSET Tutkimustuloksissa esittelemme ensin hoitajien taustatiedot. Varsinaiset tutkimustulokset sairaanhoitajien kivunarviointimenetelmistä muodostuivat seuraavista alaluokista: fyysisten toimintojen visuaalinen havainnointi, mitattavien fysiologisten suureiden seuranta ja arviointi, potilaan oma arvio kivustaan, kivun arviointi konsultoiden, dokumentteihin perustuvaa tietoa arvioimalla. Kipumittarin käyttöä edistävien tekijöiden tulokset muodostuivat myös alaluokista: kipumittarin käyttö helppoa, hoitajien motivaatio yhtenäiseen kivunarviointikäytäntöön, potilas hallitsee kipumittarin käytön. Kipumittarin käyttöä estävien tekijöiden tulokset muodostuivat alaluokkien perusteella muodostetuista yläluokista: resurssien puute, hoitajasta johtuvat tekijät ja potilaasta johtuvat tekijät. 5.1 Tutkimushenkilöiden taustatiedot Kaikki haastattelemamme hoitajat olivat sairaanhoitajan tutkinnon suorittaneita. Sairaanhoitajaksi valmistuminen vaihteli 1975-2005 vuosien välillä. Työkokemuksen määräkin oli näin ollen hyvin vaihteleva; osalla oli vuosikymmenten työkokemus sairaanhoitajana, kun vähiten työkokemusta oli eräälle kertynyt vasta puolitoista vuotta. Kaikki haastateltavat olivat osallistuneet kipuhoitajien tai anestesialääkäreiden pitämiin kivun hoidon koulutuksiin jossain vaiheessa uransa aikana. Koulutukset olivat sisältäneet tietoa kipumittareista ja niiden käytöstä. Vaikka koulutusta järjestettiin, niin sen päivittäminen oli hoitajista itsestään kiinni. Kaiken kaikkiaan kivunhoitoon liittyvät valmiudet arvioitiin hyviksi. Kivunhoidon ohjausta ja opetusta oli saatu käytännön ohjaajilta ja työkavereilta. Sairaanhoitajakoulutuksen aikana saatua kivunhoidon opetusta ei koettu riittäväksi. Haastateltavat eivät tuoneet esiin omatoimista opiskelua kivunhoidon ja arvioinnin osalta. 5.2 Sairaanhoitajien käyttämät kivunarviointimenetelmät Haastateltavat käyttivät kivunarviointimenetelminään fyysisten toimintojen visuaalista havainnointia ja mitattavien fysiologisten suureiden arviointia. Näiden lisäksi menetel-

miin kivunarvioinnissa lukeutuivat, potilaan oma arvio kivustaan, kivunarviointi konsultoiden sekä dokumentteihin perustuvaa tietoa arvioiden. 22 5.2.1 Fyysisten toimintojen visuaalinen havainnointi Kaikki haastateltavat käyttivät kivunarviointimenetelmänä fyysisten toimintojen visuaalista havainnointia. Havainnot koostuivat muun muassa potilaan ilmeistä ja eleistä, potilaan tajunnantason muutoksista ja ihon värin muutoksista. Haastateltavat kuvasivat havainnoissaan sitä, että jos potilas on oikein kipeä, sen huomaa kasvojen harmaudesta tai siitä, että potilaat ovat ihan jäykkiä. Myös hikikarpalot potilaan otsalla kertoivat haastateltavien mukaan kivusta. Haastateltavat painottivat myös sitä, että kivunarviointia tapahtuu potilaan toimintaa seuraamalla; potilaan täytyy pystyä liikkumaan, hengittämään ja yskimään normaalisti. Käytännön tuoma kokemus potilaiden hoidosta ja perustietämys kivunhoidosta auttoivat tulkitsemaan potilaan fyysisiä toimintoja visuaalisesti arvioiden. 5.2.2 Mitattavien fysiologisten suureiden seuranta ja arviointi Käytännön kliinisten taitojen merkitys korostui mitattavien fysiologisten suureiden arvioinnissa. Haastateltavat arvioivat potilaan kipua telemetrialaitteiden avulla eli hengitysfrekvenssiä, happisaturaatiota, sydämen rytmiä, pulssia ja verenpainetta seuraamalla. Haastateltavat sanoivat, että telemetrialaitteiden antamaa tietoa seuraamalla potilaan kipua pystyi arvioimaan melko helposti. Haastateltavien mukaan hoitajan tulee myös osata tulkita telemetrialaitteiden antamaa tietoa. Esimerkiksi jos potilaan pulssissa tapahtui äkkinäisiä muutoksia, se kertoi silloin haastateltujen mielestä jotain myös kivusta, johon pitää reagoida. Pulssi tietenkin ja verenpaine ja sit jos on oikein kipee, ni ihmiset rupee hengittää pinnallisesti ja saturaatio laskee, että ihan näin.

23 5.2.3 Potilaan oma arvio kivustaan Haastateltavat pitivät potilaan omaa arviota tärkeänä menetelmänä kivunarvioinnissa. Heidän mielestään hoitajalla oli velvollisuus ohjata potilasta ilmaisemaan kipuaan. Erityisesti miespotilaiden kohdalla ohjaus koettiin tärkeäksi, sillä haastateltavien mukaan kaikki miehet eivät mielellään ottaisi kipulääkkeitä. Haastateltavat kertoivat kuitenkin, että aina tähän ei päästy, sillä kaikki potilaat eivät osanneet ilmaista kipuaan. Tällöin haastateltavien mielestä hoitajan oli osattava kysyä potilaalta hänen kivuistaan eri tavoin. Jotkut ihmiset ei osaa niin ilmaista sitä vaan et sit sitä pitää vaan yrittää lukea rivien välistä. Pitää ymmärtää ite ensin ymmärtää mitä potilasta seuraa tai mitkä asiat kertoo siitä kivusta muutakin kun se, mitä potilas sano,et sä et vaan voi kysyä että oletksä kipee, et siihen ei aina sit saa oikeeta vastausta. Haastateltavat kertoivat, että potilaalta voi suullisesti kysyä numeerista asteikkoa apuna käyttäen kivun astetta. Tällöin ei käytössä kuitenkaan ole varsinaista mittaria. Haastateltavat nostivat esiin myös potilaan kipumenneisyyden, potilaiden aiemmat kipukokemukset ja kuinka ne vaikuttivat kokemukseen kivusta ja kivun ilmaisemiseen. Haastateltavien mukaan potilaiden oli helpompi kuvata omia kipujaan, jos potilaalla oli vertailupohjaa kipujensa suhteen, niin ei hoitajan tarvinnut arvioida sitä yksinomaan potilaan fysiologisia toimintoja havainnoimalla. 5.2.4 Kivun arviointi konsultoiden Kaikilla haastateltavilla oli jonkinlaista sairaanhoitajan tutkinnon jälkeen hankittua kivunhoidon koulutusta takanaan, silti he painottivat kivunarviointia yhdessä kollegan kanssa yhtenä tärkeänä tiedon lähteenään. Rinnakkaisarviointi yhdessä kollegan kanssa auttoi hoitajia varmistumaan siitä, että kivunarviointi potilaasta oli oikea. Haastateltavat sanoivat myös käyttävänsä herkästi muita kipuasiantuntijoita, esimerkiksi kipuhoitajan tai anestesialääkärin asiantuntemusta. Kollegoiden ja asiantuntijoiden tukeen turvauduttiin erityisesti silloin jos tietyn potilaan kivunarviointi koettiin vaikeaksi.

24 5.2.5 Dokumentteihin perustuvaa tietoa arvioimalla Haastateltavat kokivat dokumentteihin perustuvan tiedon olevan merkittävä osa kivunarviointia. Dokumenttien perusteella arvioitiin potilaan kipulääkkeen tarvetta. Potilaspapereista katsottiin milloin potilas oli viimeksi saanut kipulääkettä ja montako päivää oli kulunut sydänleikkauksesta. Näiden perusteella arvioitiin kipulääkityksen antamisen tarvetta ja riittävää lääkityksen määrää. Jos potilas oli toistuvasti saanut lisää tarvittaessa annettavaa kipulääkitystä, hoitaja päätteli siitä, että potilas saattaa olla hyvinkin kivulias ja tällöin kipuun kiinnitettiin enemmän huomiota. Haastateltavat mainitsivat, että heille oli muodostunut käytännöksi se, että esimerkiksi ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä potilaalle annetaan kipulääkettä automaattisesti. Jos kattoo papereist et se on saanu viimeks kaheksan tuntii sit kipulääkettä, ykkös p.o.p:pi, ni kyl mä meen semmosen piikin kans sit huoneeseen. 5.3 Kipumittarin käyttöä edistävät tekijät Kipumittarin käytön periaatteet olivat kaikille haastateltaville tutut ja asenne kipumittareita kohtaan oli hyväksyvä. Kipumittarin käyttöä edisti se, jos haastateltavat kokivat sen helpoksi käyttää ja olivat motivoituneita sen käyttämiseen. Lisäksi potilaalle annettu ohjaus kipumittarin käytöstä ennen sydänleikkausta, vaikutti siihen käyttikö hoitaja kipumittaria kipua arvioidessaan. 5.3.1 Kipumittarin käyttö helppoa Haastateltavien perusteella se, että kipumittari koetaan toimivaksi apuvälineeksi, edisti kipumittarin käyttöä. Heidän mielestä kipumittari parhaimmassa tapauksessa oli yksinkertainen käyttää jolloin se selkeytti kivun arviointia. Haastateltavien mukaan potilaan oli toisinaan vaikea kuvata kipuaan sanallisesti. Haastateltavat pitivät kipumittarin käyttöä hyvänä silloin, kun potilas ei osannut ilmaista kipuaan muutoin. Jos se kipu on jotenkin vähän ehkä semmosta epäselvää, et se potilas ei osaa sitä kunnoll sanoa, ei osaa sitä niinku sillee kuvailla, niin silloin mä käytän sitä kipumittarii.

25 Haastateltavat sanoivat, että kipumittarin ja sen käyttöön liittyvät kirjalliset ohjeet voisi lähettää esimerkiksi potilaan kotiin ennen sydänleikkausta. Tällä tavalla toimimalla kipumittareiden tehokkaampaan käyttöön voitaisiin pyrkiä. Hoitajat olivat myös pohtineet aiemmin keskenään olisiko lapsille kehitetty ilmeasteikko parempi heidänkin osastoillaan. Mielestämme muiden mittareiden ohella voisi aikuisille sovellettua kasvoasteikkoa harkita käytettäväksi. 5.3.2 Hoitajien motivaatio yhtenäiseen kivunarviointikäytäntöön Kun haastateltavat olivat motivoituneita kipumittareiden käyttöön, se edisti niiden käyttöä. Haastateltavat olivat sitä mieltä, että kipumittareiden käyttöä edistäisi yhteinen käytäntö tai velvoite osastolla. He uskoivat, että kokemusta, ammattitaitoa ja tahtoa käyttää kipumittareita löytyisi, mutta nyt jokaisella oli oma tapa käyttää kipumittareita. Kyl mun mielestä esim.sellanen yhteinen käytäntö vois olla--- Ruvetaan kaikki käyttämään sitä niin silloin se tietenkin helpottais silloin sä et arpois et mitenkäs mä tässä nyt toimisin vaan jos se ois sääntö. Haastateltavat toivat esiin, että kivunhoitokaavaketta käytetään osaston muilla potilailla, muttei sydänleikatuilla potilailla. He olivat motivoituneita yhtenäiseen kivunarviointiin, mutta motivaatiota edistäisi entisestään se, jos hoitosuunnitelmassa olisi paikka kivunarvioinnille. Haastateltavat näkivät myös kivunhoidon koulutuksen päivittämisen yhtenä kipumittarin käyttöä edistävänä tekijänä. Haastateltavat kokivat, että kipuhoitajien pitämät koulutukset kehittivät kivunhoidontaitoja ja motivoivat hetkeksi käyttämään kipumittareita. 5.3.3 Potilas hallitsee kipumittarin käytön Potilaan ohjaus ennen leikkausta koettiin erittäin tärkeäksi kipumittareiden käyttöä edistäväksi tekijäksi. Haastateltavat painottivat, että kun potilasta oli etukäteen ohjattu, kipumittari oli potilaalle ennestään tuttu. Etukäteen ohjauksen merkitys korostui myös haastateltavien mielestä siinä, että tällöin potilaan ymmärrystä eivät vielä haitanneet esimerkiksi leikkauksesta johtuva kipu, leikkauksen jälkeinen sekavuus tai väsymys.

Haastateltavien mukaan potilaan ennen leikkausta saama, riittävä informaatio kipumittareista auttoi hänen kivunhoitoaan koko sairaalassa oloajan. Ennen leikkausta pitäis niinku käydä läpi se kipumittari, et se potilas tajuais sen, et tietäis etukäteen minkälainen tyyppi on, ku sitten vertaa sitte leikkauksen jälkeen, et ku tietäis sen lähtötilanteen vähän, et jollekin seiskan kipu on tajuton ja toiselle se ei oo juuri mitään--- 26 Haastateltavat olivat yhtä mieltä siitä, että yhteisymmärrys potilaan ja hoitajan välillä edisti kipumittareiden käyttöä. Kun potilaalla ja hoitajalla on sama käsitys kipumittareista, he ymmärtävät samalla tavalla kipuasteikon niin on kipumittarin käyttö mielekästä. Eräs haastateltavista toi esiin, että yhteen aikaan kipumittari oli esitelty kaikille potilaille tulohaastattelussa, mutta jostain syystä niin ei enää tehdä. 5.4 Kipumittarin käyttöä estävät tekijät Haastateltavien mukaan kipumittareiden käyttöä estäviä tekijöitä oli monia. Tulokset esitetään kolmen yläluokan mukaisesti. Nämä kolme kipumittarin käyttöä estävää tekijää olivat resurssien puutteista johtuvat tekijät, hoitajasta johtuvat tekijät ja potilaasta johtuvat tekijät. 5.4.1 Resurssien puute Resurssien puute jakautui haastateltavien perusteella toimintaympäristön asettamiin rajoituksiin ja käytettävissä olevan ajan puutteeseen. Haastateltavat mainitsivat kipumittarin käytön esteeksi käytettävissä olevan ajan puutteen, joka ei haastateltavien mukaan ollut useinkaan hoitajasta riippuvainen. Esimerkki tällaisesta tilanteesta oli uusi tai kokematon työpari, joka lisäsi kiirettä. Uuden tai kokemattoman työparin sanottiin lisäävän kiirettä siten, että vakituisten hoitajien aika kului ohjaamiseen ja osaston toiminnasta huolehtimiseen. Haastateltavat kertoivat, että tällöin aika meni muihin asioihin keskittymiseen, eikä kivun arvioimiseen mittarin avulla jäänyt aikaa. Haastateltavat toivat kuitenkin esiin, ettei heillä aina ole kiire. ---ku on monta asiaa mielessä yhtä aikaa ja sit se unohtuu se yks asia. Ja sit muistaa vasta vähän ajan päästä.