Katsaus SUSANNA TIMONEN JA RISTO ERKKOLA Sikiön asfyksia synnytyksen aikana Vaikka sikiön voinnin seuraamiseksi synnytyksen aikana on kehitetty monia menetelmiä, asfyksiaa ei aina kyetä estämään ja seurauksena saattaa olla sikiön neurologinen vaurioituminen. Sykekäyrä on herkkä mutta epätarkka seulontaväline, jonka perusteella pyritään havaitsemaan ne tapaukset, joissa tarvitaan tarkempia menetelmiä sikiön happeutumistilanteen arvioimiseksi. Koska sekä keisarileikkaus että pihtien tai imukupin käyttö lisäävät komplikaatioiden riskiä, toimenpiteet tulee kohdistaa vain niihin synnytyksiin, joissa syntyvän lapsen uhkaava metabolinen asidoosi voidaan todeta riittävän luotettavasti. Synnytyksen aiheuttaman hapenpuutteen merkityksen arvioiminen on tärkeää sekä juridisista syistä että lapsen ennusteen kannalta, sillä CP-vammasta saattaa aiheutua huomattavia sosiaalisen selviytymisen ongelmia. V aikeaa synnytystä pidettiin aiemmin ta vallisena vastasyntyneen neurologisen vau rioitumisen syynä. Kun on saatu lisää tietoa muista mahdollisista tekijöistä, kuten kehityshäiriöistä, metabolisista poikkeavuuksista, autoimmuuni- ja koagulaatiosysteemin taudeista ja infektioista, enää vaan noin 10 % vaurioista katsotaan synnytyksestä johtuviksi (Blair ja Stanley 1988 ja 1993, Yudkin ym. 1995, Graham ym. 2002). Epidemiologiset tutkimukset osoittavat, että suurimmalla osalla neurologisesti vaurioituneista vastasyntyneistä muutokset ovat tapahtuneet jo ennen synnytyksen käynnistymistä tai vasta syntymän jälkeen (Blair ja Stanley 1993). On arveltu, että synnytyksen aikana noin 2 % sikiöistä altistuu asfyksialle ja 0,3 %:lla altistuminen on kohtalaista tai vaikeaa (Low ym. 1999). Synnytyksenaikaisen asfyksian diagnoosi on vaikea ja perustuu yleensä epä spesifisiin merkkeihin, kuten sikiön sykekäyrään, verikaasuanalyysiin, Apgarin pisteiden pieneen määrään tai vastasyntyneen neurologisiin oireisiin. Kliinisessä terminologiassa sikiön asfyksialla tarkoitetaan etenevää tilannetta, jossa sikiön veren Duodecim 2004;120:2415 22 happipitoisuus pienenee ja sikiö käyttää anaerobista metaboliaa, jonka seurauksena syntyy metabolinen asidoosi. Asfyksian määrittämisessä olisi olennaista tietää, onko ongelma akuutti vai krooninen ja onko se jatkuva vai jaksottainen tila. Sikiö reagoi hapenpuutteeseen keskittämällä verenkiertonsa keskeisiin elimiin, joita ovat aivot, sydän ja lisämunuaiset, ja vähentämällä verenvirtausta vähemmän tärkeissä elimissä, kuten raajoissa ja keuhkoissa. Terve sikiö, joka ei ole aiemmin altistunut vakavalle hapenpuutteelle, kestää normaalin synnytyksen aiheuttaman rasituksen hyvin fysiologisten kompensaatiomekanismiensa ansiosta. Supistuksen aikana kohdun ja istukan perfuusio vähenee merkittävästi, mutta terve sikiö selviää tästä ongelmitta, jos supistusten väli on riittävän pitkä. Synnytyksenaikaiselle hapenpuutteelle altistavia tekijöitä raskauden aikana Ensisynnyttäjyys, runsas alkoholinkäyttö raskauden aikana ja raskausmyrkytys ovat synnytyksenaikaisen asfyksian tunnettuja riskitekijöitä 2415
(Heinonen ja Saarikoski 2001). Äidin myöhäinen synnytysikä näyttää niin ikään lisäävän asfyksian riskiä, mutta toisaalta synnytysten määrän lisääntyessä riski pienenee. Sosiaalisista tekijöistä yksinhuoltajuuden, työttömyyden, kouluttamattomuuden ja kotiäitiyden on esitetty lisäävän riskiä, mutta näiden tekijöiden merkitys saattaa olla erilainen eri yhteiskuntajärjestelmissä. Suvussa esiintyneet neurologiset sairaudet, lapsettomuuden hoidot ja diabetes ovat itsenäisiä riskitekijöitä samoin kuin raskaudenaikainen verenvuoto, virustaudit, monisikiöraskaus ja istukan poikkeavuudet. Äidin kilpirauhas sai rauk sien tiedetään lisäävän sikiön asfyksian esiintyvyyttä. Riskin lisääntyminen saattaa johtua kilpirauhasen toimintahäiriöstä sinänsä tai sen etiologiasta taikka hoitoon liittyvistä seikoista. Syntyvän lapsen poikkeuksellisen suuri tai pieni koko saattavat olla seurausta raskaudenaikaisista ongelmista ja lisäävät myös asfyksian riskiä (Badawi ym. 1998, Hagberg ym. 2001, Milsom ym. 2002). Ainakin joka kolmas ennenaikaisesti syntynyt asfyktinen lapsi on kärsinyt hapenpuutteesta jo ennen synnytyksen käynnistymistä (Low ym. 2003). Ennenaikaisesti syntyvän sikiön kyky kestää asfyksiaa on vähäisempi kuin täysiaikaisen, joten sairastuvuus ja kuoleman riski ovat keskosilla suurempia. Yliaikaisuus on sekä asfyksian että perinataalisen kuoleman itsenäinen riskitekijä (Olesen ym. 2003). Suurin osa synnytyksenaikaisista asfyksioista liittyy kuitenkin pienen riskin raskauksiin, joten raskauden aikana ei ole mahdollista seuloa riittävän tarkoin niitä sikiöitä, jotka myöhemmin altistuvat synnytyksenaikaiselle hapenpuutteelle. Altistavia tekijöitä synnytyksen aikana Sikiö, joka on toistuvasti kärsinyt hapenpuutteesta ennen synnytyksen käynnistymistä, kestää huonommin supistusten aikaan saamaa rasitusta. Avosuinen tai perätarjonta, äidin synnytyksenaikainen kuumeilu ja äkilliset hätätilanteet ovat myös synnytyksenaikaisen hapenpuutteen riskitekijöitä. Pihti- ja imukuppisynnytykseen sekä hätäkeisarileikkaukseen liittyy yli kaksinkertainen hapenpuutteen riski spontaaniin alatiesynnytykseen verrattuna, joskin tämä riskin lisäys johtuu ilmeisesti suurimmaksi osaksi toimen piteeseen johtaneista syistä eikä itse toimenpiteestä (Badawi ym. 1998). Elektiivinen keisari leikkaus suojaa sikiötä synnytyksenaikaiselta asfyksialta mutta toisaalta lisää sekä sikiön että äidin muita riskejä. Istukan ennenaikainen irtoaminen, kohdun repeäminen ja napanuorakomplikaatiot (prolapsi ja kompressio) ovat hätätilanteita, joka vaativat välittömiä toimenpiteitä, jotta asfyksialta vältyttäisiin. Oksitosiinin käyttö ja epiduraalipuudutus näyttäisivät myös lisäävän asfyksian riskiä (Milsom ym. 2002). Niistä sikiöistä, joiden lapsivesi on vihreää, 20 30 %:lla voidaan todeta hapenpuutteen merkkejä (Clark 1999). Toisaalta Milsom ym. (2002) totesi lapsiveden olevan vihreää 47,5 %:lla asfyktisista vastasyntyneistä ja 13,1 %:lla verrokeista. Silmämääräisesti ei kuitenkaan ole mahdollista arvioida, milloin mekoniumia on joutunut lapsiveteen. Synnytyksen ajoittuminen yöaikaan lisää asfyksiariskiä merkitsevästi, ja ennenaikaisilla vastasyntyneillä tämä riski on erityisen suuri. Selityksenä saattavat olla hoitohenkilökunnan vähäisyys työmäärään nähden, kokeneen henkilökunnan puute yöaikaan ja työvuorojen vaihtumiseen liittyvät ongelmat. Ruotsin syntymärekisterin pohjalta tehdyn tutkimuksen mukaan eniten asfyktisia lapsia syntyi illalla kello 17 01 ja aamulla kello 9 (Luo ja Karlberg 2001). Poikasikiöillä synnytyksenaikaisten ongelmien, Apgarin pisteiden pienen määrän ja perinataalisen kuoleman riski on suurentunut (Bekedam ym. 2002). Asfyksian patofysiologia Sikiön hapensaannin häiriytyessä valtimoveren happikyllästeisyys pienenee ja kehittyy hypoksemia. Suurten suonten seinämissä olevat kemoreseptorit aktivoituvat ja hapenotto tehostuu. Sikiö vähentää liikkumista, ja jos tilanne pitkittyy, kasvu saattaa hidastua. Happikyllästeisyyden pienentyessä edelleen kehittyy hypoksia, jolloin happivaje vaikuttaa varsinkin perifeerisiin kudoksiin. Adrenaliinia ja noradrenaliinia vapautuu lisämunuaisista, ja veri kulkeutuu sikiön selviytymisen kannalta keskeisiin elimiin eli S. Timonen ja R. Erkkola
sydämeen, aivoihin ja lisämunuaisiin, kun taas esimerkiksi maksan, munuaisten, suoliston, lihasten ja ihon verenvirtaus vähenee. Anaerobinen metabolia käynnistyy ensin perifeerisissä kudoksissa ja tukee keskeisten elinten energiatasapainoa. Asfyksiassa happikyllästeisyys on hyvin pieni ja keskeisten elinten toiminta on vaarassa. Sympaattinen hermosto aktivoituu maksimaalisesti ja anaerobinen metabolia alkaa myös keskeisissä elimissä. Sikiö käyttää maksassa ja sydänlihaksessa olevia glykogeenivarastojaan ja pyrkii säilyttämään verenkiertojärjestelmän toiminnan niin pitkään kuin mahdollista. Jos tilanne pitkittyy, sikiö joutuu käyttämään puolustautumismekanisminsa loppuun ja aivot ja sydän lakkaavat toimimasta. Synnytys sikiön neurologisen vaurion aiheuttajana Kansainvälisen konsensuskokouksen mukaan neurologista vauriota voidaan pitää synnytyksen aiheuttamana, jos kaikki seuraavat kolme olennaista kriteeriä täyttyvät (MacLennan 1999): 1) metabolinen asidoosi todettuna synnytyksen aikana, napavaltimosta tai varhaisen neonataalivaiheen aikaisesta verinäytteestä (ph alle 7,00 ja emäsvaje vähintään 12 mmol/l), 2) varhain alkanut kohtalainen tai vaikea neonataalinen enkefalopatia vähintään 34-viikkoisella sikiöllä ja 3) spastinen neliraajavamma tai dyskineettinen CP-vamma. Jos yksikin näistä kriteereistä jää täyttymättä, synnytyksen aikaista hypoksiaa ei voida pitää CP-vamman aiheuttajana. Kun kaikki kolme kriteeriä täyttyvät, on olennaista määrittää, onko hapenpuute ollut äkillinen vai pitkäaikainen. Seuraavat kriteerit yhdessä viittaavat synnytyksenaikaiseen tapahtumaan, mutta eivät ole yksittäisinä spesifisiä: 4) välittömästi synnytystä edeltävä tai synnytyksenaikainen hypoksinen tapahtuma, 5) sykekäyrän äkillinen, nopea ja pysyvä huononeminen tavallisesti hypoksisen tapahtuman jälkeen käyrän oltua aiemmin normaali, 6) Apgarin pisteet 0 6 yli viiden minuutin ajan, 7) varhaiset viitteet moni elin vau riosta ja 8) varhaisella kuvantamisella osoitettu akuutti aivovaurio. Äkillinen hypoksinen tapahtuma synnytyksen aikana saattaa olla esimerkiksi kohdun repeäminen, istukan irtoaminen, napanuoran puristuminen tai esiinluiskahdus, lapsivesiembolia taikka sikiön verenvuoto. Sikiön sykekäyrä Sikiön sykekäyrää (kardiotokografia, KTG) on käytetty synnytysten seurannassa jo yli 30 vuotta. KTG-käyrää rekisteröidään Suomessa lähes kaikissa synnytyksissä. Sen avulla voidaan havaita ne tapaukset, jossa sikiön seuranta vaatii täydentäviä menetelmiä. KTG:n käyttö on vähentänyt merkittävästi perinataalikuolleisuutta, mutta neurologiseen vammautumiseen synnytyksen yhteydessä sillä ei ole ollut vaikutusta. Ulkoisen sykekäyrän rekisteröinti ei vaadi invasiivisia toimenpiteitä, ja menetelmää voidaan käyttää jo ennen sikiökalvojen puhkeamista. Sisäinen rekisteröinti sikiön iholle asetetun elektrodin välityksellä mahdollistaa kuitenkin tarkemman ja luotettavamman seurannan. KTG-käyrän tulkinta on melko vaativaa, ja huippuasiantuntijoidenkin arviot samasta käyrästä vaihtelevat huomattavasti. FIGO:n 1987 laatiman suosituksen mukaisesti normaalina voidaan pitää KTG-käyrää, jossa sykkeen perustaajuus on välillä 110 150/min, mutta normaalin syketaajuuden ylärajana pidetään myös Y D I N A S I A T Sikiön sykekäyrä ennustaa asfyksiaa herkästi mutta epätarkasti. Mikroverinäytteiden, pulssioksimetrian ja sikiön EKG:n ST-segmentin analyysin avulla voidaan tarkentaa sykekäyrän antamaa tietoa. Näistä menetelmistä ST-segmentin analyysi on luotettavin. Suurin osa vastasyntyneillä todettavista neurologisista vaurioista ei ole synnytyksen aiheuttamia. Sikiön asfyksia synnytyksen aikana 2417
arvoa 160/min. Syketaajuuden vaihtelevuuteen vaikuttavat sikiön uni- ja valvejaksojen vaihtumiset. Normaalina pidetään vaihteluväliä 5 25/ min. KTG-käyrää voidaan siis pitää normaalina ja sikiön happeutumistilannetta hyvänä, jos perustaso on normaali, ja sykevaihtelu riittävä eikä hidastumia esiinny. Jos synnytyksenaikainen KTG-käyrä tulkitaan normaaliksi, tarvitaan vain harvoin muita menetelmiä sikiön happeutumistilanteen varmistamiseksi. Äkillinen hapenpuute hidastaa nopeasti sikiön sykettä. Hidastumaksi määritellään yli 15 sekuntia kestävä taajuuden pieneneminen yli 15 lyönnillä minuutissa. Supistuksen aikainen ns. varhainen sykkeen hidastuminen alkaa ennen kuin supistus on huipussaan. Se johtuu istukan ja napanuoran puristumisesta, eikä sitä voida pitää merkkinä sikiön asfyksiasta. Supistuksen huipun jälkeen ilmenevät ns. myöhäiset hidastumat johtuvat sikiön hapensaannin vähenemisestä ja saattavat liittyä asfyksiaan. Myöhäisen hidastuman kuvio KTG-käyrässä on yleensä samankaltainen jokaisen supistuksen jälkeen. Merkittävinä muutoksina käyrässä voidaan pitää sykkeen perustaajuuden kasvua, vaihtelevuuden vähenemistä ja supistuksen jälkeen ilmeneviä myöhäisiä hidastumisia. Sameshima ym. (2004) totesivat sykkeen merkittävien hidastumien ja vaihteluvuuden vähenemisen ennakoivan hyvin sikiön asidemiaa pienen riskin raskauksissa. Toisaalta Nelsonin ym. (1996) tutkimuksessa neurologisesti vaurioituneista vastasyntyneistä 73 %:lla ei todettu sykkeen myöhäisiä hidastumia eikä sykevaihtelevuuden vähenemistä, kun taas 9,3 %:lla terveistä lapsista näitä muutoksia havaittiin. Niistä sikiöistä, joilla KTG-käyrässä ilmeni myöhäisiä hidastumia ja sykevaihtelevuuden vähenemistä, 0,19 %:n voidaan ajatella saaneen neurologisen vaurion. Jos 20 %:lla näistä lapsista vauriota pidetään synnytyksen aikana tapahtuneena ja käytettävissä olisi menetelmä estää neurologisen vaurion syntyminen, sadastatuhannesta täysi aikaisesta lapsesta neljä hyötyisi siitä ja tehtäisiin 2 324 turhaa toimenpidettä, jotta estettäisiin yhden neurologisen vaurion kehittyminen. Sykkeen myöhäisiä hidastumia ja sykevaihtelevuuden vähenemistä ei voida näin ollen yksin pitää diagnostisena kriteerinä asfyksialle, sillä väärien positiivisten löydösten esiintyvyys on yli 99 % (Nelson ym. 1996). Raskauden kestoon nähden pienipainoisilla sikiöillä (syntymäpaino alle 10. persentiilin) on todettu enemmän sykekäyrän poikkeavuuksia kuin normaalipainoisilla, mutta nämä poikkeavuudet eivät liity neurologisen vaurion riskin lisääntymiseen pienipainoisilla normaalipainoisiin nähden (Nelson ym. 1996). Pysyvä, yli 10 minuuttia kestävä sykkeen hidastuma alle perustaajuuden 100/min ilman palautumisen merkkejä on patologinen muutos ja vaatii yleensä sikiön nopean synnyttämisen, ellei tilanne korjaudu esimerkiksi äidin asennon muuttamisella. Tärkein yksittäinen muuttuja on syketaajuuden vaihtelevuus, mutta senkin avulla on mahdollista todeta vain 17 % asfyksiatapauksista (Low ym. 1999). On kuitenkin huomioitava, että jo ennen synnytystä tapahtunut raskaudenaikainen neurologinen vammautuminen voi vähentää sykevaihtelua. Syketaajuuden vähäinen vaihtelevuus yhdessä myöhäisten tai pitkittyneiden hidastumien kanssa saattaa kuitenkin merkitä sikiön altistumista asfyksialle. Low n ym. mukaan löydöksen positiivinen ennustearvo on 2,6 18,1 % ja negatiivinen 98,3 99,5 % (taulukko). Mikroverinäyte ja pulssioksimetria Toistettu sikiön päänahasta otettujen mikroverinäytteiden analysointi on paljon käytetty keino tarkentaa sikiön voinnista saatua tietoa silloin, kun sykekäyrässä ilmenee poikkeavuuksia. Mikroverinäytteen ph korreloi kuitenkin huonosti yhden minuutin iässä annettuihin Apgarin pisteisiin (Banta ja Thacker 1979). Kun normaalin ph:n alarajana yleisesti pidetty luku 7,2 suhteutettiin alle seitsemän jääneisiin Apgarin pisteisiin yhden minuutin iässä, mikroverinäytteen ph:n sensitiivisyys vaihteli 28 %:sta 62 %:iin ja spesifisyys 70 %:sta 92 %:iin. Kruger ym. (1999) vertasivat mikroverinäytteen laktaattimittausta ph-mit tauk seen ja totesivat laktaattiarvon kuvastavan sikiön vointia luotettavammin. Laktaattipitoisuuden kasvu kertoo sikiön käyttävän anaerobista metaboliaa selviytyäkseen happivajeesta. Laktaattipitoisuuden raja-arvona voi- 2418 S. Timonen ja R. Erkkola
TAULUKKO. Sikiönseurantamenetelmien spesifisyys ja sensitiivisyys vastasyntyneen neurologisten oireiden (lievä vaikea enkefalopatia) sekä napaveren ph-arvojen ja emäsvajeen suhteen. Sensitiivisyys (%) Spesifisyys (%) Vastasyntynyt KTG STAN Laktaatti ph KTG STAN Laktaatti ph Neurologiset oireet 27 1 100 4 67 100 3 33 50 3 91 1 95 4 73 3 83 80 3 ph alle 7,05 96 4 96 4 ph alle 7,00 79 3 36 3 74 3 83 3 Emäsvaje yli 16 mmol/l 93 2 29 2 1 Nelson ym. 1996, 2 Low ym. 1999, 3 Kruger ym. 1999, 4 Amer-Wåhlin ym. 2002 KTG = kardiotokografia, STAN = STAN-menetelmän avulla sikiön EKG:n analyysi yhdistetään KTG:n luokitteluun daan pitää määrää 4,8 mmol/l. Laktaatin mittaaminen vaatii vain pienen verimäärän, ja se seuloo ph-arvoa luotettavammin alle neljä Apgarin pistettä viiden minuutin iässä saaneet vastasyntyneet. Laktaattimittauksen sensitiivisyys oli 77,8 % ja ph-arvon 22,2 %. Napavaltimon ph-arvon alle 7,0 suhteen mikroverinäytteen laktaattimittauksen sensitiivisyys oli 78,6 % ja ph:n 35,7 %, ja vastaavat spesifisyysluvut olivat 74,4 % ja 83,3 %. Laktaattimittaus osoitti melko luotettavasti kohtalaisen tai vaikean iskeemisen enkefalopatian, sillä sensitiivisyys tämän suhteen oli 100 % ja spesifisyys 72,8 %; ph-mittauksen vastaavat luvut olivat 50 % ja 80,2 % (taulukko). Pulssioksimetri on laajassa käytössä tehohoitopotilailla ja anestesian aikana, ja sen avulla on helppo seurata potilaan happeutumistilannetta. Sikiön hapensaannin seurannassa laitteen hyödyllisyydestä saadut tulokset ovat ristiriitaisia (Luttkus ym. 1995, Schmidt ym. 2000, East ym. 2002). Anturin asettaminen riittävän tiiviisti sikiön iholle on usein teknisesti hankalaa, mikä osaltaan vaikeuttaa riittävän tiedon saamista. Toisaalta menetelmä on vain vähän invasiivinen ja tarjoaa jatkuvaa tietoa sikiön voinnista, kun taas mikroverinäyte kuvaa sikiön happeutumisen hetkellistä tilaa. Happikyllästeisyyden rajaarvona voidaan pitää 30 %:a. Sikiön EKG:n analyysi STAN-laitteen avulla Sikiön EKG-käyrän analyysia KTG:n täydentäjänä on kehitelty kolme vuosikymmentä. Menetelmän kliininen käyttö laajenee jatkuvasti ja on Sikiön asfyksia synnytyksen aikana tuonut merkittävää uutta tietoa sikiön kyvystä käyttää kompensaatiomekanismejaan synnytyksen aiheuttamasta rasituksesta selviytyäkseen. STAN-laite piirtää EKG:n sikiön pään tai perän iholle kiinnitetyn elektrodin välityksellä, joten laitetta voidaan käyttää vasta lapsiveden menon jälkeen. Alle 36-viikkoisilla sikiöillä kompensaatiomekanismit eivät ole vielä riittävästi kehittyneet, ja näin ollen EKG-käyrään ei ole odotettavissa tyypillisiä muutoksia hapenpuutteen aikana. Menetelmä ei siis sovellu keskosille. EKGkompleksin osista ST-aallon on todettu kuvaavan parhaiten sikiön sydänlihaksen hapensaantia, ja koska sikiön sydän ja aivot ovat yhtä herkkiä happivajeelle, sydämen toimintaan liittyvä tieto kertoo välillisesti myös aivojen happeutumistilanteen. ST-segmentti ja T-aallon nousu, joka määritetään T-aallon suhteena QRS-kompleksiin, kuvaavat sikiön sydänlihaksen vastetta hypoksiaan ja anaerobisen metabolian käyttöä (kuva). ST-segmentin lasku saattaa liittyä tilanteeseen, jossa sydän ei kykene vastaamaan hypoksian aikaansaamaan ärsykkeeseen. ST-segmentin muutoksen merkitsevyys riippuu KTG-käyrän luokittelusta, ja päätelmät tehdään ohjearvojen mukaisesti. ST-segmentin analyysi yhdistettynä KTGkäyrän antamaan tietoon parantaa sikiön voinnin arvioimista merkittävästi verrattuna pelkän KTG-käyrän antamaan tietoon. Amer-Wåhlinin ym. (2001) satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin pelkän KTG:n käyttöä sekä KTG:n että ST-aallon antaman tiedon hyödyntämiseen. STanalyysin yhdistäminen sykekäyrän antamaan tietoon vähensi metabolisen asidoosin esiintyvyyttä 2 %:sta 0,7 %:iin, vaikka sikiön voinnin 2419
KUVA. Esimerkki STAN-käyrästä. Ylimpänä sikiön sykekäyrä, keskellä kohdun supistuskäyrä (TOCO) ja alimpana rastit merkitsemässä T/QRS-suhdetta. Sikiön EKG-kompleksi näkyy kuvan alalaidassa. perusteella tapahtuvien operatiivisten synnytysten määrä väheni 19 %. Norenin ym. (2003) tutkimuksessa kohtalaisen tai vaikean enkefalopatian esiintyvyyttä voitiin ST-aallon analysoinnin avulla vähentää 0,33 %:sta 0,04 %:iin. Neilsonin (2003) Cochrane-analyysin mukaan ST-aallon analyysin avulla voidaan vähentää niiden vastasyntyneiden määrää, joilla on vaikea metabolinen asidoosi, vaikka samalla vähennetään mikroverinäytteiden ottoa ja operatiivisten synnytysten osuutta. ST-analyysin etuina mikroverinäytteiden ottoon nähden ovat menetelmän vähäinen invasiivisuus, tiedon jatkuva saanti ja tieto sydänlihaksen energiatasapainosta. Pohjoismaisen monikeskustutkimuksen mukaan ST-analyysin avulla saavutetaan 100 %:n sensitiivisyys vastasyntyneen neurologisten oireiden suhteen ja 95,8 %:n sensitiivisyys napavaltimon metabolisen asidoosin suhteen (Amer-Wåhlin ym. 2002) (taulukko). KTG-käyrän antaman tiedon täydentäjänä ST-aallon analyysi lisää spesifisyyttä sikiön hypoksian havaitsemisessa vähentämättä sensitiivisyyttä ja antaa näin mahdollisuuden kohdentaa toimenpiteet vain niihin tilanteisiin, joissa sikiön vointi antaa siihen aihetta. STANlaitteen antaman informaation oikea tulkinta vaatii kuitenkin sekä kätilöjen että synnytyksiä hoitavien lääkäreiden kouluttamista. Napaverinäyte Jotta metabolinen asidoosi voitaisiin luotettavasti todeta, napavaltimosta ja -laskimosta tulee heti syntymän jälkeen ottaa verinäyte, josta määritetään ph ja emäsvaje. Pelkkää laskimonäytteen ottoa ei suositella, koska valtimonäytteen perusteella on mahdollista arvioida tarkemmin sikiön metabolista tilannetta (Thorp ja Rushing 1999). Neurologisen vaurion riskirajana on useiden tutkimusten perusteella päädytty pitämään ph-arvoa 7,0 (Low 1997). Kliinisessä käytössä valtimonäytteen ph-arvoa 7,05 on kuitenkin yleisesti pidetty asfyksian rajana. Goldaber ym. (1991) totesivat ph-arvon alle 7,0 olevan vastasyntyneisyyskauden komplikaatioiden merkittävä riskitekijä. Niistä vastasyntyneistä, joiden ph oli alle 7,0, 39,1 % tarvitsi erityishoitoa, 13,8 % intuboitiin ensimmäisten kahden elinvuorokauden aikana, 1,1 %:lla oli todettavissa intraventrikulaarinen verenvuoto ja enintään kolme Apgarin pistettä viiden minuutin 2420 S. Timonen ja R. Erkkola
iässä sai 10,3 %. Silti 61 % näistäkin vastasyntyneistä voitiin hoitaa tavallisella vuodeosastolla eikä komplikaatioita ollut heillä todettavissa. Siinä vastasyntyneiden ryhmässä, jonka ph oli 7,05 7,09, vain 5,9 % tarvitsi tehohoitoa, 1,7 % intuboitiin ja 1,1 % sai enintään kolme Apgarin pistettä viiden minuutin iässä. Tilastollisesti merkitsevä ph:n raja-arvo kouristusten suhteen oli 7,05. Valtimon emäsvajeen yli 12 mmol/l on todettu liittyvän vastasyntyneen suurentuneeseen komplikaatioriskiin. Low n ym. (1997) aineistossa kohtalaisia tai vaikeita komplikaatioita esiintyi 10 %:lla niistä vastasyntyneistä, joiden emäsvaje oli 12 16 mmol/l. Kun emäsvaje oli yli 16 mmol/l, vastaavia komplikaatioita esiintyi 40 %:lla. Jos verinäytettä ei ole otettu synnytyksen aikana, napavaltimosta tai alle tunnin iässä vastasyntyneestä, ei ole mahdollista tehdä päätelmiä synnytyksenaikaisen hypoksian tai asfyksian osuudesta kliinisiin oireisiin. Kun emäsvaje on suuri napavaltimossa ja pieni napalaskimossa, kyseessä on lyhytaikainen hypoksia. Jos taas emäsvaje on suuri molemmissa suonissa, hypoksia on kestänyt pitempään ja sen aiheuttaman vaurion riski on olemassa. Apgarin pisteet Sikiön asfyksia synnytyksen aikana Apgarin pisteiden määritys on nopea mutta jonkin verran subjektiivinen menetelmä vastasyntyneen voinnin arvioimiseksi. Pieni pistemäärä saattaa olla seurausta monesta eri tekijästä, joista asfyksia on vain yksi. Keskosilla pisteiden merkityksen arvioiminen on erityisen vaikeaa. Vastasyntyneen neurologisten ongelmien riski on sitä suurempi, mitä vähemmän pisteitä lapsi saa, ja lisääntyy, jos pistemäärä on pieni vielä viiden minuutin kuluttua syntymästä, mutta nyky aikainen elvytys vähentää pistemäärän merkitystä lapsen ennusteen kannalta. Pieni pistemäärä ei yksinään vahvista hypoksiaa CPvamman syyksi. Täysiaikaisella vastasyntyneellä, jonka viiden minuutin pistemäärä on 0 3 ja joka saa kymmenen minuutin iässä pisteitä neljä tai enemmän, on 99 %:n mahdollisuus olla neurologisesti terve seitsemän vuoden iässä. Toisaalta 75 % CP-vammaisista lapsista saa normaalit pisteet (American Academy of Pediatrics 1996). Vastasyntyneen oireet Neonataalisen enkefalopatian oireita ovat lievässä muodossa ylireagoivuus, ärtyneisyys, tärinä ja ohimenevä hypo- tai hypertonus. Kohtalaisessa enkefalopatiassa vastasyntynyt on veltto ja saattaa kouristella; vaikeassa muodossa lapsi on tajuton, kouristelee ja on hengittämätön. Hyvin pienillä keskosilla näiden oireiden merkityksen arvioiminen on vaikeaa. Synnytyksenaikaisen asfyksian aiheuttaman enkefalopatian oireet ilmenevät tavallisesti jo ensimmäisenä päivänä syntymän jälkeen (Low 1997). Kliinisesti merkittävä asidoosi on todettavissa 30 %:lla niistä vastasyntyneistä, joilla esiintyy kouristuksia, ja vain 8 %:lla kouristelevista synnytyksen aikaisen asfyksian oletetaan olevan neurologisen vamman selittävä tekijä (Graham ym. 2002). Vaikean asfyksian seurauksena saattaa olla CPvamma, jonka oireina ovat liikkeiden ja asennon hallinnan vaikeus sekä joissain tapauksissa älyllinen kehitysvammaisuus. Tila voidaan diagnosoida vasta kuukausien tai vuosien kuluttua syntymästä. Asfyksian merkitystä neurologisten oireiden aiheuttajana voi olla vaikea arvioida, sillä metabolisen asidoosin kesto on vaikeus asteen ohella merkittävä tekijä. Lisäksi aivojen verenkierron kompensatoriset muutokset sekä valkoisen ja harmaan aivokudoksen metabolinen aktiivisuus vaikuttavat asfyksian aikaansaaman vaurion vaikeusasteeseen (Low ym. 1988). Lievien vaurioiden toteamiseksi tarvitaan vuo sien seurantaaika, jotta esimerkiksi oppimisvaikeudet ja käytöshäiriöt voidaan havaita. Lopuksi Monet epidemiologiset tutkimukset osoittavat, että 90 %:ssa tapauksista synnytyksenaikainen hapenpuute ei ole CP-vamman syynä (Blair ja Stanley 1988 ja 1993, Yudkin ym. 1995, Graham ym. 2002), joskin Hagberg ym. (2001) ovat esittäneet synnytyksen olevan todennäköisin syy CP-vammaan 28 %:ssa tapauksista. Ilmaantu- 2421
vuudessa ei ole tapahtunut suuria muutoksia viime vuosina. Vammautuminen synnytyksessä on kuitenkin suuri ongelma paitsi syntyneelle lapselle ja perheelle myös yhteiskunnalle suurten kustannusten vuoksi. Potilasvakuutuskeskuksen korvattavaksi tulee vuosittain alle kymmenen lapsen vaikeaa synnytyksenaikaista vaurioitumista. Hapenpuutteen diagnoosin viivästyminen tai todetun hapenpuutteen edellyttämien toimenpiteiden laiminlyönti on peruste kor vauk sel le aiheutuneesta vahingosta. Korvattavien kustannusten määrä selviää vasta vuosien myötä lapsen kasvaessa, mutta vaikeassa vauriossa kokonaissumma saattaa olla yli miljoona euroa, sillä alkuvaiheeseen liittyy lisääntynyt hoidon ja kuntoutuksen tarve ja myöhemmin usein pysyväksi jäävä kyvyttömyys selvitä itsenäisesti päivittäisistä toiminnoista tai hankkia elatusta. Sikiön sykekäyrä on Suomessa käytössä lähes kaikissa synnytyksissä. Se on herkkä mutta ei riittävän spesifinen menetelmä asfyksian toteamiseksi. Nykyisin käytettävissä olevista sikiön voinnin seurantamenetelmistä ST-aallon analyysi yhdistettynä sykekäyrän antamaan tietoon on luotettavin, mutta koska menetelmä soveltuu vasta yli 36-viikkoisiin raskauksiin ja vaatii kohdunsisäisen elektrodin käyttöä, uusia, tarkempia menetelmiä tarvitaan keskosten voinnin seuraamiseen ja tilanteisiin, joissa sikiökalvot ovat ehjät tai sikiöön ei voida asettaa elektrodia. Kirjallisuutta Amer-Wåhlin I, Hellsten C, Noren H, ym. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocariogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled trial. Lancet 2001;358:534 8. Amer-Wåhlin I, Bördahl P, Eikeland T, ym. ST analysis of the fetal electrocardiogram during labor: Nordic observational multicenter study. J Mat Fet Neonat Med 2002;12:260 6. American Academy of Pediatrics committee on fetus and newborn, and American College of Obstetricans and Gynecologists committee on obstetric practice. Use and abuse of the Apgar Score. Pediatrics 1996;98:141 2. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, ym. Antepartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study. BMJ 1998(a);317:1549 53. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, ym. Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study. BMJ 1998(b);317:1554 8. Banta HD, Thacker SB. Assessing the costs and benefits of electronic fetal monitoring. Obstet Gynecol Surv 1979;34:627 42. Bekedam DJ, Engelsbel S, Mol BW, Buitendijk SE, van der Pal-de Bruin KM. Male predominance in fetal distress during labor. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1605 7. Blair E, Stanley FJ. Intrapartum asphyxia: a rare cause of cerebral palsy. J Pediatr 1988;112:515 9. Blair E, Stanley F. When can cerebral palsy be prevented? The generation of causal hypothesis by multivariate analysis of a case-control study. Paediatr Perinatal Epidemiol 1993;7:272 301. Clark RH. Support of gas exhange in the delivery room and beyond: how do we avoid hurting the baby we seek to save. Clin Perinatol 1999;26:659 69. East CE, Colditz PB, Begg LM, Brennecke SP. Update on intrapartum fetal pulse oximetry. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002;42:119 24 FIGO. Guidelines for the use of fetal monitoring. Int J Gynaecol Obstet 1987;25:159 67 Goldaber KG, Gilstrap LC, Leveno KJ, Dax JS, McIntire D. Pathologic fetal academia. Obstet Gynecol 1991;78:1103 6. Graham EM, Holcroft CJ, Blakemore KJ. Evidence of intrapartum hypoxia-ischemia is not present in the majority of cases of neonatal seizures. J Matern Fetal Neonatal Med 2002;12:123 6. Hagberg B, Hagberg G, Beckung E, Uvebrant P. Changing panorama of cerebral palsy in Sweden. VIII. Prevalence and origin in the birth year period 1991-94. Acta Paediatr 2001;90:271 7. Heinonen S, Saarikoski S. Reproductive risk factors of fetal asphyxia at delivery: a population based analysis. J Clin Epidemiol 2001;54:407 10. Kruger K, Hallberg B, Blennow M, Kublickas M, Westgren M. Predictive value of fetal scalp blood lactate concentration and ph markers of neurologic disability. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1072 8. Low JA, Galbraith RS, Muir DW, Killen HL, Pater EA, Karchmar EJ. Motor and cognitive deficits after intrapartum asphyxia in the mature fetus. Am J Obstet Gynecol 1988;158:356 61. Low JA. Intrapartum fetal asphyxia: Definition, diagnosis, and classification. Am J Obstet Gynecol 1997;176:957 9. Low JA, Lindsay BG, Derrick EJ. Treshold of metabolic acidosis associated with newborn complications. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1391 4. Low JA, Victory R, Derrick EJ. Predictive value of electronic fetal monitoring for intrapartum fetal asphyxia with metabolic acidosis. Obstet Gynecol 1999;93:285 91. Low JA, Killen H, Derrick EJ. Antepartum fetal asphyxia in the preterm pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2003;188:461 5. Luo ZC, Karlberg J. Timing of birth and infant and early neonatal mortality in Sweden 1973-97: longitudinal birth register study. BMJ 2001;323:1327 30. Luttkus A, Fengler TW, Friedman W, Dudenhausen JW. Continuos monitoring of fetal Oxygen saturation by pulse oximetry. Obstet Gynecol 1995;85:183 6. MacLennan A. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement. BMJ 1999;319:1054 9. Milsom I, Ladfors L, Thiringer K, Niklasson A, Odeback A, Thornberg E. Influence of maternal, obstetric end fetal risk factors on the prevalence of birth asphyxia at term in Swedish urban polulation. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:909 17. Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labor (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford:Update Software. Nelson KB, Dambrosia JM, Ting TY, Grether JK. Uncertain value of electronic fetal monitoring in predicting cerebral palsy. N Engl J Med 1996;334:613 8. Noren H, Amer-Wåhlin I, Hagberg H, ym. Fetal electrocardiography in labor and neonatal outcome: Data from the Swedish randomized controlled trial on intrapartum fetal monitoring. Am J Obstet Gynecol 2003;188:183 92. Olesen AW, Westergaard JG, Olesen J. Perinatal and maternal complications related to postterm delivery: a national register-based study, 1978-1993. Am J Obstet Gynecol 2003;189:222 7. Sameshima H, Ikenoue T, Ikeda T, Kamitomo M, Ibara S. Unselected lowrisk pregnancies and the effect of continuous intrapartum fetal heart rate monitoring on umbilical blood gases and cerebral palsy. Am J Obstet Gynecol 2004;190:118 23. Schmidt S, Koslowski S, Sierra F, Meyer-Wittkopf M, Heller G. Clinical usefulness of pulse oximetry in the fetus with non-reassuring heart rate pattern? J Perinat Med 2000;29:167 8. Thorp JA, Rushing RS. Umbilical cord blood gas analysis. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26:695 709. Yudkin PL, Johnson A, Clover LM, Murphy KW. Assessing the contribution of birth asphyxia to cerebral palsy in term singletons. Paediatr Perinatal Epidemiol 1995;9:156 70. SUSANNA TIMONEN, LT, erikoislääkäri susanna.timonen@tyks.fi RISTO ERKKOLA, professori, ylilääkäri TYKS:n naistenklinikka PL 52, 20521 Turku 2422