Keskeisimmät syyt korvausvastuun tason nostamiseen

Transkriptio

1 Keskeisimmät syyt korvausvastuun tason nostamiseen Potilasvakuutuskeskus Mika Sirviö

2 Aiheet Potilasvakuutuksen korvausvastuun arviointi Kustannukset vammaispalvelulain mukaisista palveluista Kaksi potilasvahinkoa esimerkkinä Potilasvakuutuksen korvausvastuun muutos käytännössä 2

3 Potilasvakuutuksen korvausvastuun arviointi 3

4 Mitä korvausvastuulla tarkoitetaan? Korvausvastuussa arvioidaan jo sattuneista vahingoista vielä tulevaisuudessa maksettavaksi tulevat korvaukset ja näiden maksamisesta aiheutuvat kulut. Korvausvastuun riittävä määrä turvaa potilasvahingon kärsineiden tulevien korvausten maksamisen. Mitä enemmän ja mitä vakavampia potilasvahinkoja on sattunut, sitä enemmän täytyy varata rahaa korvauksien maksamiseen vahingonkärsineille. 4

5 Potilasvakuutuksen korvausvastuun arviointi Osa korvausvastuusta arvioidaan yksilöllisesti, vahinkokohtaisesti. Loppumäärä perustuu tilastollisin menetelmin tehtyyn ennusteeseen, joka tukeutuu havaittuun vahinkokehitykseen. Joka vuosi havaitaan uusia vahinkoja ja saadaan tarkempi kuva aiemmin tapahtuneiden vahinkojen kehityksestä. Korvauksia maksetaan vaikeasti vammautuneille koko loppuelämän ajan. Korvausten maksaminen ajoittuu todella pitkälle ajalle. Pienetkin muutokset (esim. lakimuutokset, kustannusten kasvu, inflaatio, vahinkoilmoitusten määrä) havaituissa korvauksissa voivat aiheuttaa suuria muutoksia ennusteissa. Tämän takia arvio korvausvastuusta päivittyy joka vuosi. 5

6 Kustannukset vammaispalvelulain mukaisista palveluista 6

7 Vammaispalvelulain mukaan järjestettävät palvelut Kunnat järjestävät vammaispalvelulain* perusteella vaikeasti vammautuneiden avuksi ja elämänlaadun parantamiseksi seuraavia palveluja: Palveluasuminen Henkilökohtainen avustaja Kuljetuspalvelut Myös muita palveluja * voimassa vuodesta

8 Kunnilla on takaisinsaantioikeus potilasvakuutuksesta Voimassa olevan lainsäädännön (VPL 15 ) mukaan kunnilla on suora takaisinsaantioikeus potilasvakuutuksesta toteutuneille vammaispalvelulain mukaisten palvelujen tuottamisesta aiheutuneille kustannuksille. Potilasvahinkolautakunta on linjannut potilasvahinkojen korvauskäytännön siten, että Potilasvakuutuskeskuksen tulee korvata kuntien takaisinsaantivaatimukset mm. palveluasumisen ja henkilökohtaisen avun osalta täysimääräisesti. Kuntien takaisinsaantivaatimusten määrä on lisääntynyt jatkuvasti, mikä alkoi näkyä korvaustoimessa vuodesta 2012 alkaen. 8

9 Syitä takaisinsaantivaatimusten lisääntymiseen Vammaispalvelulain vuoden 2009 muutoksella henkilökohtaisesta avustamisesta tuli vaikeasti vammaiselle henkilölle subjektiivinen oikeus (kunnan määrärahoista riippumaton). KHO on vuosina velvoittanut kuntia järjestämään palveluasuminen henkilöille, jotka ovat niin vaikeasti vammautuneita, että heidän huolenpitoaan ei voitu turvata avohoidossa. Kunnat alkoivat myöntää etuuksia vammaispalvelulain perusteella tapauksissa, joissa vammautuneelle oli aikaisemmin myönnetty vastaavat etuudet kehitysvammalain perusteella. Kehitysvammalain mukaan myönnetyistä etuuksista ei ole takaisinsaantioikeutta potilasvakuutuksesta. 9

10 Takaisinsaantivaatimuksiin on varauduttava Tämän seurauksena vasta vuonna 2014 on pystytty arvioimaan tuleva vahinkokehitys ja tarvittavat varaukset tarkemmin (aiemmin varattiin kunnan konkreettisen takaisinvaatimuksen perusteella). Tiedon lisääntyessä ja kuntien aktivoiduttua on perusteltua varautua siihen, että vastaavia takaisinsaantivaatimuksia tulee jokaisen vaikeasti vammautuneen lapsen ja nuoren kohdalla. 10

11 Esimerkkejä tulevien kustannusten varaamisesta potilasvahingoissa, joissa vahingonkärsinyt on lapsi tai nuori 11

12 Taustaksi: lapsena tai nuorena potilasvahingon seurauksena vammautuneet Potilasvahinkojen seurauksena on vammautunut vaikeasti useita lapsia ja nuoria. Heistä noin 100 tulee todennäköisesti tarvitsemaan apua selvitäkseen päivittäisistä toimistaan. Lisäksi 12 lapsena potilasvahingon seurauksena vammautunutta on jo siirtynyt tuetun asumisen palveluiden piiriin 12

13 Esimerkki: Tuettua asumista jo tarvitseva vahingonkärsinyt 1980-luvun lopulla syntynyt vahingoittunut joutui imeväisikäisenä kiireelliseen sisäelinten päivystysleikkaukseen. Uusintatoimenpiteestä huolimatta hänelle jäi laaja kommunikointiin ja liikkumiseen vaikuttava aivovaurio sekä epilepsia. Vahingoittunut tarvitsee kaikissa päivittäisissä toimissaan huolenpitoa ja apua sekä ympärivuorokautista valvontaa ja apua kommunikoinnissa. Hän kykenee liikkumaan kohtalaisen omatoimisesti valvonnan turvin. Vahingon vuoksi hän ei ole pystynyt opiskelemaan ja valmistumaan ammattiin. Tämän vuoksi hänelle maksetaan korvausta ansionmenetyksestä. Varausten laskennan perustiedot ja varaus Etuus Etuusjakso Määrä ( /kk) Varaus ( ) Ansionmenetyskorvaukset Ansionmenetys Sairaanhoitokustannukset ja toimintakykykuntoutuksen korvaukset Toimintakykykuntoutus Vammaispalvelulain mukaisten etuuksien korvaukset Palveluasuminen Muu Varaus yhteensä:

14 Esimerkki: Tuetun asumisen kustannuksiin varautuminen Vahingonkärsinyt on syntynyt 2010-luvulla. Hänellä on synnytyksen aikaisesta vaikeasta hapenpuutteesta aiheutunut vakava aivovaurio. Vahingoittuneen arvioidaan tulevan tarvitsemaan kaikissa päivittäisissä toimissaan huolenpitoa ja apua. Vahingon vuoksi hän ei tule pystymään opiskelemaan ja valmistumaan ammattiin. Tämän vuoksi hänelle tullaan maksamaan korvausta ansionmenetyksestä. Varausten laskennan perustiedot ja varaus Etuus Etuusjakso Määrä ( /kk) Varaus ( ) Ansionmenetyskorvaukset Ansionmenetys Vammaispalvelulain mukaisten etuuksien korvaukset Palveluasuminen Varaus yhteensä:

15 Potilasvakuutuksen korvausvastuun muutos käytännössä 17

16 Potilasvakuutuksen korvausvastuu tällä hetkellä Arvio jo sattuneista vahingoista vielä tulevaisuudessa maksettavaksi tulevista korvauksista ja näiden maksamisesta aiheutuvista kuluista. Potilasvakuutuksen korvausvastuu Milj. euroa PVK PVK Kollektiivivaraukset* Selvittelykuluvaraus** Vahinkokohtaiset varaukset***, joka sisältää VPL-varauksia Yhteensä *tilastollisesti arvioidut varaukset vielä ilmoittamattomille ennen tapahtuneille vahingoille ja vahinkokohtaisten varausten täydennys **varaus jo sattuneiden vahinkojen tuleville käsittelykuluille ***vahinkokohtaisesti arvioidut määrät tulevaisuudessa maksettavaksi tulevista korvauksista VPL = vammaispalvelulain mukaiset etuudet 18

17 Korvausvastuun muutos käytännössä Potilasvakuutuksen korvausvastuu vuoden 2014 tilinpäätöksessä on laskettu tämän vuoden alussa: Korvausvastuun kasvusta 192 M, sairaanhoitopiirien täysomavastuisiin vakuutuksiin kohdistuu n. 175 M (91 % kokonaissummasta). Laskelma korvausvastuusta on lähetetty sairaanhoitopiireille ja heille toimitetaan tarpeen mukaan lisäselvityksiä. Sairaanhoitopiirit allekirjoittavat velkakirjat alkuvuodesta ja toimittavat ne Potilasvakuutuskeskukselle. Potilasvakuutuskeskuksen jäseninä olevat vakuutusyhtiöt kirjaavat sekä korvausvastuun muutoksen että velkakirjojen muutokset vuoden 2014 tilinpäätöksissään täysimääräisesti. 19

18 Vakuutusyhtiölaki velvoittaa vakuutusyhtiöitä Vakuutusyhtiölain mukaan korvausvastuun on aina oltava riittävä ja se on kirjattava täysimääräisesti sen jälkeen, kun muutoksen määrä on selvillä. Potilasvakuutuskeskus tuottaa korvausvastuulaskelmat 20

19 Kiitos! 21