Neurokirurgisen potilaan tajunnantasoon vaikuttavat tekijät ja tajunnantason tarkkailu Tietotesti sairaanhoitajille

Neurokirurgisen potilaan tajunnantasoon vaikuttavat tekijät ja tajunnantason tarkkailu Tietotesti sairaanhoitajille Ahonen Aki Helenius Ville 2013 Laurea Tikkurila

Laurea-ammattikorkeakoulu Tikkurila Neurokirurgisen potilaan tajunnantasoon vaikuttavat tekijät ja tajunnantason tarkkailu Tietotesti sairaanhoitajille Ahonen Aki Helenius Ville Hoitotyön koulutusohjelma Opinnäytetyö Marraskuu, 2013

Laurea-ammattikorkeakoulu Tikkurila Hoitotyön koulutusohjelma Tiivistelmä Aki Ahonen & Ville Helenius Neurokirurgisen potilaan tajunnantasoon vaikuttavat tekijät ja tajunnantason tarkkailu Tietotesti sairaanhoitajille Vuosi 2013 Sivumäärä 43+17 Tämä opinnäytetyö on osa Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS), HYKSsairaanhoitoalueen operatiivisen toimialan ja Laurea-ammattikorkeakoulun hoitotyön laadunkehittämisen yhteishanketta 2013 2017. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa Töölön sairaalan (HYKS) neurokirurgian klinikan kehittämistarpeisiin kysymykset tietotestiin, jonka tarkoitus on kehittää neurokirurgisen potilaan hoitoa motivoimalla sairaanhoitajaa kehittämään omaa ammatillista osaamistaan. Opinnäytetyö toteutettiin vuosina 2012 2013 kahden sairaanhoitajaopiskelijan, ohjaavan opettajan ja Töölön sairaalan neurokirurgian klinikan asiantuntijoiden voimin. Neurokirurgia on lääketieteen ala, jossa leikkaukset ja toimenpiteet kohdistuvat aivoihin tai selkärankaan. Neurokirurgiselle potilaalle on ominaista, että aivoverenvuodon tai jonkin muun traumaattisen aivotapahtuman seurauksena kallonsisäinen paine (ICP) kasvaa. Paineen kasvaessa potilaan tajunnantaso heikkenee ja riittämätön aivokudosperfuusio uhkaa potilaan peruselintoimintoja kuten hengitystä, verenkiertoa ja ruumiinlämpöä sekä kognitiivisia toimintoja. Täten neurokirurgisen potilaan hoitotyössä korostuu tajunnantason seuranta. Kysymykset tietotestiin on nostettu opinnäytetyön teoreettisesta viitekehyksestä. Erillisenä liitteenä ovat kysymykset tietotestiin ja Patasén ja Rekomaan vuonna 2009 opinnäytetyössään kokoamat suositeltavat käytänteet neurokirurgisen tehovalvontapotilaan tajunnantason tarkkailuun. Kyseiset suositeltavat käytänteet toimivat tietotestin kysymysten pohjana. Teoreettinen viitekehys sisältää keskushermoston anatomian, tajunnan määritelmän, tajunnantasoa laskevia sairauksia ja tajunnantason arvioinnin. Teoreettinen viitekehys sisältää myös sairaanhoitajan ammattiura mallin, Aura-mallin, johon tietotestin kysymykset pohjaavat. Opinnäytetyössä laaditut kysymykset ovat kalibroitu kolmelle eri tasolle Aura-mallin mukaan. Näin tietotesti hyödyttää niin perehtyvää kuin pätevääkin hoitajaa. Tietotestin kysymyksiä on laadittu 76. Asiasanat: Tajunnantaso, neurokirurgia, tietotesti, tajunnantason tarkkailu, keskushermoston anatomia

Laurea University of Applied Sciences Tikkurila Nursing Abstract Ahonen Aki, Helenius Ville Knowledge test of consciousness monitoring to nurses Year 2013 Pages 43+17 This thesis is part of nursing quality developing program that started in 2013 and will continue to year 2017. The program is organized by the Helsinki and Uusimaa hospital district (HUS), HYKS Hospital operative industry and Laurea University of applied sciences. The product of this thesis was a knowledge test of consciousness monitoring which was made to quality developing needs of Töölö hospital neurosurgery clinic. The goal of this knowledge test was to develop the care of neurosurgical patients by motivating nurses to develop their own occupational skills. This thesis was made by two nurse students, supervising teacher and experts of Töölö hospital neurosurgery clinic in 2013. Neurosurgery is a field of medicine in which operations focus on patient s brain or central nervous system. To neurosurgical patients is common that intracranial pressure (ICP) will rise because of cerebral hemorrhage or because of some another brain trauma. As the intracranial pressure rise the patient s level of consciousness decreases and the low brain tissue perfusion threatens patient s such vital functions as breathing, blood circulation, body temperature and cognitive functions. Thus the consciousness monitoring is emphasized on neurosurgical patients. The questions to the knowledge test are taken from this thesis theoretical frame of references. Attached separately are the questions to the knowledge test and recommended practices in consciousness monitoring of a neurosurgical patient in intensive care unit made by Patané and Rekomaa in 2009 which works as the basis of questions in the knowledge test. Theoretical frame of references includes anatomy of central nervous system, definition of consciousness, diseases that decrease level of consciousness, instructions on consciousness monitoring and Aura-model. The knowledge test questions made on this thesis are calibrated on three levels based on Aura-model, so the knowledge test can benefit just graduated nurse and more competent nurse with more years of experience. There was made 76 questions to the knowledge test. The test will show ten questions at the time to test taker so same test taker can take the test multiple times. Keywords: level of consciousness, neurosurgery, knowledge test, consciousness monitoring, anatomy of central nervous system

Sisällys 1 Johdanto... 7 2 Teoreettinen viitekehys... 9 2.1 Keskushermoston anatomia... 9 2.1.1 Aivojen ja selkäydinkanavan rakenne... 10 2.1.2 Aivoverisuonet ja verenkierto... 13 2.1.3 Aivo- ja selkäydinkalvot... 15 2.1.4 Likvorkierto... 15 2.1.5 Aivohermot... 16 2.1.6 Selkäydin hermosto / Dermatomit... 16 2.2 Neurokirurginen potilas... 17 2.3 Tajunta ja tajunnantaso... 17 2.4 Tajunnantasoon vaikuttavat tekijät... 19 2.4.1 Kohonnut kallonsisäinen paine... 20 2.4.2 Aivoverenkiertohäiriöt... 22 2.4.3 Aivovammat... 22 2.4.4 Keskushermoston kasvaimet... 25 2.4.5 Epilepsia... 26 2.4.6 Muut tekijät... 27 2.5 Tajunnantason tarkkailu... 28 2.5.1 Tajunnantason seuranta neurokirurgisella tehovalvontaosastolla Töölön sairaalassa... 31 2.5.2 Tajunnantason seuranta vuodeosastolla Töölön sairaalassa... 32 2.5.3 Glasgow n kooma-asteikko... 32 2.5.4 Sedaatiomittarit... 33 2.6 Auramalli... 33 3 Opinnäytetyön tarkoitus ja tavoitteet... 34 4 Opinnäytetyön projektiympäristö... 35 4.1 Tehovalvontaosasto (TVO)... 36 4.2 Vuodeosastot kuusi ja seitsemän... 36 5 Tietotestin kehittäminen... 39 5.1 Kysymysten nostaminen teoreettisesta viitekehyksestä... 40 6 Opinnäytetyön toteutus... 41 7 Opinnäytetyön arviointi... 42 7.1 Oman oppimisen arviointi ja ammatillinen kasvu kehittämishankkeessa... 44 Lähteet... 46 Taulukot... 48 Liitteet... 60

1 Johdanto Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) Hyks -sairaanhoitoalueen Operatiivisella tulosyksiköllä ja Laurea- ammattikorkeakoululla on yhteinen laadunkehittämishanke vuosille 2013-2017. Hanke on jatkoa vuosina 2007-2012 olleeseen laadunkehittämishankkeeseen. Yhteistyöhankkeen tarkoituksena on näyttöön perustuvassa työelämälähtöisessä kehittämishankkeessa Learnin by Develpment (LbD) oppimalla monialaisesti kehittää: LbD-hankkeissa oppimista, hoitotyön ammatillisia kvalifikaatioita sekä hoitotyön palveluita että niiden laatua yhteistyössä palveluiden tuottajien ja käyttäjien kanssa. HYKS-sairaanhoitoalueen jäsenkuntia ovat Helsinki, Vantaa, Espoo, Kerava, Kauniainen ja Kirkkonummi. HYKS-sairaanhoitoalueen 17 sairaalaa sijaitsevat Helsingissä, Espoossa ja Vantaalla ja palvelevat koko HYKS-alueen väestöä. HYKS-alueen kliininen toiminta on hallinnollisesti jaettu neljäksi tulosyksiköksi, jotka ovat naisten- ja lastentautien, operatiivinen, medisiininen ja psykiatrinen tulosyksikkö. (HYKS-sairaanhoitoalue) Töölön sairaalan Neurokirurgian klinikka kuuluu HYKS-sairaanhoitoalueen operatiiviseen tulosyksikköön. Tässä opinnäytetyössä tuotettiin Neurokirurgian klinikan kehittämistarpeisiin kysymykset Aura-mallin mukaiseen tietotestiin tajunnantason seurannasta. Aura-malli on HYKSin kaikissa tulosyksiköissä käytössä oleva ammatilliseen pätevyyteen liittyvä urakehitysmalli. Opinnäytetyön tarkoituksena on kehittää neurokirurgisen potilaan hoitoa motivoimalla klinikan hoitajia kehittämään omaa ammatillista osaamistaan. Töölön sairaalan neurokirurgian tehovalvontaosastolla sairaanhoitajan tulee arvioida neurokirurgisen potilaan tajunnantasoa säännöllisesti, sillä sairaanhoitajan tärkeimpänä tavoitteena neurokirurgisen potilaan tajunnantason tarkkailussa on huomata mahdolliset muutokset potilaan tajunnantasossa, jotta peruselintoiminnot kuten hengitys, verenkierto ja lämpö sekä kognitiiviset toiminnot on turvattu. (Saastamoinen ym. 2010: 258.) Tajunta tarkoittaa tietoisuutta itsestä sekä ympäristöstä, mikä muodostuu vireystilasta ja tarkkaavaisuudesta. Määritelmän katsotaan käsittävän henkilön yksinkertaiset henkilötiedot, sosiaaliset suhteet sekä tiedon ajasta ja paikasta. Ihmisen tietoisuus ilmenee kykynä yhdistää muistissa oleva tieto vallitseviin ulkoisiin ja sisäisiin ärsykkeisiin, jolloin syntyy kyky reagoida ja käyttäytyä mielekkäästi. Ihmisen tajuttomuus merkitsee tämän tietoisuuden puuttumista. (Lindsberg, Soinila 2006: 145) Olemme arvioineet tietotestin käytettävyyttä laajaksi, mutta lopullinen käytettävyys määräytyy testin käyttöönoton jälkeen. Testiä voitaisi käyttää esimerkiksi henkilökunnan osaamisen kartoittamiseen ja näin koulutusten suunnitteluun, henkilökunnan perehdytykseen ja se voisi

8 myös motivoida sairaanhoitajaa oman osaamisen kartoittamiseen ja lisäämiseen neurokirurgisen potilaan hoidosta. Tietotestin kehittämisen pohjana käytettiin Jari Metsämuurosen, mittarin kehittämisen prosessimallia.

9 2 Teoreettinen viitekehys Opetusministeriö on säätänyt vuonna 2006 julkaistussa opetusministeriön työryhmämuistioita Ammattikorkeakoulusta terveydenhuoltoon, että sairaanhoitajan kliinisen hoitotyön osaaminen perustuu vahvaan teoreettiseen osaamiseen, joka kattaa ajantasaisen, hoitotieteellisen tiedon, hoitotyössä tarvittavan anatomian, fysiologian, patofysiologian ja lääketieteen keskeisten erikoisalojen, farmakologian, ravitsemustieteen, sekä yhteiskunta- ja käyttäytymistieteiden alan tiedon. (Opetusministeriö. 2006) Tämän johdosta teoreettinen viitekehys lähtee liikkeelle keskushermoston anatomiasta, jonka tuntemus on neurokirurgisella klinikalla toimivan sairaanhoitajan toiminnan perusta. Seuraavaksi teoreettisessa viitekehyksessä käydään läpi ihmisen tajunnan määritelmät, minkä ymmärtäminen on oleellista, mikäli sairaanhoitajan tulee tarkkailla tajunnantasoa. Tajunnan määritelmän jälkeen käsitellään syitä, mitkä aiheuttavat tajunnantason alenemista ja perusteet tajunnantason tarkkailuun. Lopuksi esitetään Aura-malli, jonka eri tasoihin opinnäytetyömme tietotestin kysymykset pohjaavat, tehden näin Aura-mallista oleellisen osan teoreettista viitekehystä. 2.1 Keskushermoston anatomia Rakenteellisesti ihmisen hermosto voidaan jakaa kahteen osaan: ääreishermostoon ja keskushermostoon. Keskushermosto muodostuu aivoista (brain) ja selkäytimestä (spinal cord). Kuva 1. Kraniaalisin osa aivoja on isoaivot (telenkefalon), jotka voidaan vielä jakaa kahteen puoliskoon eli hemisfääriin. (Soinila 2006: 12.) Mantelitumakkeen ja hippokampuksen sisältämistä isoaivoista voidaan käyttää myös nimitystä telencephalon. (Carter, R. 2009: 53.) Isoaivot aivorunkoon yhdistävää aivojen osaa kutsutaan väliaivoiksi (dienkefalon). (Soinila 2006: 12.) Isoaivot ja väliaivot muodostavat yhdessä suuren aivoalueen jota nimitetään etuaivoiksi. (Carter, R. 2009: 53.) Väliaivoissa voidaan erottaa kolme osaa: keskiaivot (mesenkefalon), taka-aivot (metenkefalon) sekä ydinjatke (medulla). Ydinjatkeen alaosa kapenee, ja muuttuu selkäytimeksi (medulla spinalis) ilman tarkkaa rajaa. (Soinila 2006: 12.)

10 Kuva 1. Keskushermosto. Alkuperäinen kuva: www.infovisual.info Aivoiksi ja selkäytimeksi kehittyvässä hermostoputkessa alun perin tasaisesti jakautuneet neuronit ryhmittyvät niin, että syntyy hermosolujen keskittymiä. Nämä hermosolujen keskittymät erottuvat hopeavärjätyssä aivoleikkeessä harmaana, mistä syntyy nimitys harmaa aine. Harmaaseen aineeseen kuuluvia aivojen osia ovat aivokuori, tyvitumakkeet, pikkuaivokuori tumakkeineen, aivorungon tumakkeet sekä selkäytimen taka- ja etusarvet. Harmaan aineen ympärille jäävä valkea aine koostuu aksonikimpuista. Aivojen eri osia yhdistävät radat, aivokuorelle saapuvat nousevat radat, ja sieltä lähtevät laskevat radat muodostavat valkean aineen. Nimitys valkea aine tulee myeliinin antamasta vaaleankellertävästä väristä tuoreessa aivoleikkeessä. (Soinila 2006: 13.) Otsalohko (frontal lobe) Päälaenlohko (parietal lobe) Keskiviiva Takaraivolohko (occipital lobe) Isoaivot (cerebrum) Pikkuaivot (cerebellum) Ydinjatke (spinal cord) Aivosilta (brain stem) Ohimolohko (temporal lobe) Kuva 2. Aivolohkot. Alkuperäinen kuva: ww2.heartandstroke.ca 2.1.1 Aivojen ja selkäydinkanavan rakenne Aivorunko on rakenne joka yhdistää selkäytimen aivoihin. Aivorunkoon kuuluvat keskiaivot (mesencephalon), ydinjatke (medulla) sekä aivosilta (pons). Aivosilta yhdistää pikkuaivot etuja keskiaivoihin. Aivorunko sisältää runsaasti tumakkeita, jotka ohjaavat heijasteiden avulla monia elintärkeitä toimintoja. Aivorunko ei siis ole vain passiivinen johtoratakimppu. (Bjålie, Haug, Sand, Sjaastad, Toverud 2008: 77-82.) Aivorungon keskuksien säätelemiä elintärkeitä toimintoja ovat muun muassa syke, verenpaine, hengitys ja jotkin refleksitoiminnot kuten oksentaminen ja nieleminen. (Parker 2010: 93.) Ydinjatkeessa sijaitsevat tumakkeet säätelevät verenpainetta, veren jakautumista elimistössä sekä sydämen minuuttitilavuutta. Hengitysliikkeitä ja monia ruoansulatustoimintoja ohjaavia tumakkeita sijaitsee ydinjatkeen lisäksi

11 myös aivosillassa. (Bjålie ym. 2008: 77-82.) Keskiaivot ovat aivorungon ylin osa, jossa limbiset alueet yhdistyvät talamukseen, aivokuoreen sekä tyvitumakkeiksi kutsuttavien hermosolujen runko-osiin. (Parker 2010: 94.) Keskiaivoissa ja ydinjatkeessa sijaitsevien hermosolujen ohjaavat heijasteet vaikuttavat siihen, että tiedostamme nopeasti ympäristössämme tapahtuvat muutokset. Keskiaivojen ja ydinjatkeen tumakkeet ohjaavat silmien ja pään liikkeitä. Koko aivorungon läpi ulottuu aivoverkosto (formatio reticularis), joka on yhteen liittyneiden hermosolujen verkosto. Tämä aivoverkosto ottaa vastaan viestejä eri sensorisista radoista ja lähettää viestejä isoaivokuoreen. Tajuttomuudesta ja unesta siirtyminen valvetilaan perustuu siihen, että aivoverkosto aktivoi aivokuoren. (Bjålie ym. 2008: 77-82.) Pikkuaivot ovat aivorungon takana sijaitseva aivojen toiseksi suurin osa, jonka tehtävänä on säädellä kehon tasapainoa ja asentoa sekä hienosäätää kehon liikkeitä. (Parker 2010: 86-87.) Pikkuaivojen (cerebellum) tumakkeet ja kuorikerros sisältävät harmaata ainetta. Pikkuaivojen kuorikerros on voimakkaasti poimuttunutta, jonka johdosta sen pinta-ala on kokoonsa nähden suhteellisen suuri. (Bjålie ym. 2008: 75-83.) Pikkuaivot muistuttavatkin ulkonäöltään isoaivoja, erona isoaivojen uurteisiin pikkuaivojen uurteet ovat hienovaraisempia ja säännöllisempiin kuvioihin järjestäytyneitä. (Carter 2009: 63.) Isoaivokuoren lähettäessä luustolihaksiin signaaleja liikkeiden käynnistämiseksi, pikkuaivoihin lähtee samanaikaisesti tieto aiotusta liikkeestä. Myös lihaskäämeistä, jänteiden ja nivelten aistinsoluista sekä korvan tasapainoelimestä tulee jatkuvasti viestejä pikkuaivoihin. Näin pikkuaivot saavat tiedon toteutuneesta liikkeestä ja voivat verrata sitä aiottuun liikkeeseen. Yksi pikkuaivojen tehtävistä onkin pitää toteutuneiden ja aiottujen liikkeiden erot mahdollisimman vähäisinä. Pikkuaivot säätelevät toteutuneiden ja aiottujen liikkeiden eroja, lähettämällä korjaavia signaaleja isoaivokuoreen ja selkäytimen etusarven soluihin käskysignaaleja vievien hermoratojen tumakkeisiin. Tämän pikkuaivojen korjausjärjestelmän vuoksi liikkeistä tulee tasapainoisia ja hallittuja. (Bjålie ym. 2008: 75-83.) Väliaivojen kolme rakenteellista osaa ovat talamus, hypotalamus ja epitalamus. (Parker 2010: 96.) Väliaivojen paksua sivuseinämää kutsutaan talamukseksi ja pohjaa hypotalamukseksi. Väliaivojen katossa sijaitsee umpirauhanen, jota nimitetään käpylisäkkeeksi (epiphysis, corpus pineale). Hypotalamuksen alla on elimistön muiden umpirauhasten toimintaa ohjaava rauhanen, jota nimitetään aivolisäkkeeksi (hypophysis). Talamus on aivorungon päällä sijaitseva kahdelta vierekkäiseltä kananmunalta näyttävä rakenne. Talamus sijaitsee suurin piirtein keskellä aivoja ja toimii kuin suuri välitysasema, jonka tehtävänä on käsitellä sinne saapuvia tietoja ja toimittaa informaatio eteenpäin aivojen ylempiin osiin. (Parker 2010: 93.) Hajuaistimuksia välittäviä hermoratoja lukuun ottamatta kaikki sensoriset hermoradat kulkevat aivokuoreen talamuksen tumakkeiden kautta, näin talamus on tärkeä aivokuoreen tulevan sensorisen tiedon väliasema. Hypotalamus toimii hermostoa ja umpieritysjärjestelmää yhdistävänä rakenteena. (Bjålie ym. 2008: 75-83.) Hypotalamuksen nimi viittaa sen sijaintiin tarkoittamalla talamuksen alla. Hypotalamus on siis talamuksen alla sijaitseva noin sokeripalan kokoi-

12 nen rakenne, joka sisältää lukemattoman määrän tumakkeiksi kutsuttuja hermosoluryppäitä. Hypotalamus on limbisen järjestelmän elintärkeä johtokeskus ja sillä on tärkeä osa aivojen ja kehon välisessä vuorovaikutuksessa. Aivolisäke ja hypotalamus ovat yhteydessä toisiinsa hypotalamuksen alaosan ulokkeen avulla. Aivolisäke ohjaa sisäeritysjärjestelmän esimerkiksi lisämunuaisten, sekä kilpirauhasten toimintaa. Hypotalamuksesta liittyy monimutkaiset yhteydet myös muuhun sen ympärillä sijaitsevaan limbiseen järjestelmään ja keskushermoston autonomisiin osiin. (Parker 2010: 93.) Hypotalamus säätelee erittämillään hormoneilla suoraan tai välillisesti useampien umpirauhasten toimintaa. Hypotalamus toimii myös autonomisen hermoston säätelykeskuksena, sillä on myös keskeinen asema ruumiinlämmön säätelyssä. Myös nälkä jano, raivo, kauhu ja sukupuoliviettiin liittyvät tuntemukset sekä hyvänolontunne ovat yhteydessä tiettyihin hypotalamusken alueisiin. Elimistön sisäisen tasapainon säätelyssä eniten vaikuttavat alueet ovat aivorunko ja hypotalamus. (Bjålie ym. 2008: 75-83.) Isoaivojen osuus aikuisen ihmisen aivojen painosta on lähes 90 %. Isoaivojen kokonaispinta-ala on noin 2400 cm2. Kallon rajallisesta tilavuudesta huolimatta suuri pinta-ala on mahdollinen aivokuoren voimakkaan poimuuntumisen ansiosta. Aivokuoren poimuuntuminen muodostaa tyypilliset aivopoimut (gyrus) ja aivouurteet (sulcus). (Bjålie ym. 2008: 77.) Isoaivot koostuvat pääosin kahdesta kerroksesta, joista ulkokerros, niin sanottu harmaa aine muodostaa noin 3-5mm paksun aivokuoren. Aivokuori myötäilee isoaivojen pinnan uurteita ja poimuja peittäen isoaivot kokonaan. Isoaivojen sisäosa muodostuu valkeasta aineesta, joka sisältää enimmäkseen hermosyitä. Isoaivojen syvemmissä osissa on kuitenkin myös pieniä harmaan aineen sarakkeita, jotka aivokuoren kanssa koostuvat hermosolujen runko-osista ja haarakkeista (dendriiteistä). (Parker 2010: 92.) Isoaivot muodostuvat kahdesta aivopuoliskosta eli hemisfääristä, jotka ovat lähes kokonaan irrallaan toisistaan. (Bjålie ym. 2008: 77.) Hemisfäärit toisistaan erilleen jakaa syvä pitkittäisvako joka jatkuu käytännössä koko isoaivojen läpi otsalohkosta takaraivolohkoon asti. (Parker 2010: 91.) Aivokuoren poimuuntuminen on pääpiirteittäin samanlaista kaikilla ihmisillä. Molemmissa aivopuoliskoissa voidaan selvästi erottaa keskiuurre (sulcus centralis) ja sivu-uurre (sulcus lateralis). (Bjålie ym. 2008: 77.) Aivokuori jakautuu neljään toiminnalliseen alueeseen eli lohkoon, joita keski- ja sivu-uurre jakavat. Keskiuurre jakaa otsalohkon ja päälakilohkon toisistaan ja sivu-uurre erottaa otsalohkon ohimolohkosta. Molempien aivopuoliskojen takaosaa nimitetään takaraivolohkoksi. (Parker 2010: 86.) Aivolohkojen tehtävät eriävät voimakkaasti toisistaan; otsalohko ohjaa liikettä, puhetta ja persoonallisuuden ominaisuuksia. Päälakilohko on taas alue, jossa lämpötila, kipu, paine ja kosketus aistitaan ja tulkitaan. Takaraivolohko liittyy pääasiassa visuaaliseen silmistä tulevaan informaatioon, sen analysoimiseen ja tulkitsemiseen. Ohimolohkon tehtävän on ohjata

13 äänten ja niiden sävyjen sekä voimakkuuden tunnistamista. Ohimolohko osallistuu myös muistiin tallentamiseen. (Parker 2010: 90.) Aistinhavaintojen tiedostamisesta, liikkeiden tiedonalaisesta säätelystä ja erilaisista älyllisistä toiminnoista vastaa aivokuori. Aivokuori jaetaan primaarisiksi aivokuorialueiksi ja assosiatiivisiksi aivokuorialueiksi. Primaariset aivokuorialueet ovat jaettu näkö-, kuulo- ja somatosensoriseen- ja motoriseen alueeseen. Assosiatiivisten aivokuorialueiden toimintojen sijainteja ei ole vielä pystytty kartoittamaan aivokuorelle yhtä tarkasti kuin primaarisia aivokuorialueita. (Bjålie ym. 2008: 78-79.) Eräs huomattava aivojen piirre on lähes kaikkien kehon oikealta ja vasemmalta puolelta aivokuoreen tulevien symmetristen hermoratojen risteäminen vastakkaiselle puolella aivoja joko selkäytimessä tai aivorungossa. Tämä koskee niin selkäydinhermoista aivokuoreen tulevia sensorisia ratoja, kuin myös aivokuoresta selkäytimen etusarven motoneuroneihin meneviä motorisia ratoja. Aivojen vasenpuolisko siis lähettää signaaleja kehon oikeaan puoliskoon ja ottaa vastaan sieltä tulevan motorisen informaation, oikea aivopuolisko taas toimii päinvastoin. Näin ollen aivopuoliskot ovat siis kaksi itsenäistä yksikköä, jotka kumpikin säätelevät oman puoliskonsa toimintoja. Käytännössä kuitenkin aivopuoliskot hoitavat eri toimintoja yhteistyössä, joten keho toimii yhtenäisenä kokonaisuutena. (Bjålie ym. 2008: 79.) Hemisfäärien keskinäisen yhteistyön mahdollistava rakenne on aivojen suurin hermosyykimppu aivokurkiainen. Aivokurkiainen on leveä viuhkamainen nauha jonka 20 miljoonaa hermosyytä yhdistävät isoaivojen aivopuoliskot toisiinsa. (Parker 2010: 92.) Aivopuoliskot eivät kuitenkaan ole täysin symmetriset. Aivojen vasen puoli hallitsee lihasliikkeiden hienosäätöä 90 %:lla ihmisistä, joten nämä ihmiset ovat oikeakätisiä. Kaikista selvin epäsymmetria ihmisen aivopuoliskojen välillä on kuitenkin puheeseen liittyvissä toiminnoissa, joista 97 %:lla ihmisistä vastaa vasemman aivopuoliskon aivokuori. Oikea aivopuolisko taas on yleensä erikoistunut tilan hahmottamista vaativien tehtävien ratkaisemiseen ja se hallitsee myös kuuloaistimusten käsittelyä, kuten esim. musiikin kuuntelua. (Bjålie ym. 2008: 80) 2.1.2 Aivoverisuonet ja verenkierto Vaikka kehon painosta aivojen osuus on vain 2% silti aivot tarvitsevat koko kehon verimäärästä 20%. Aivojen hermosolujen energia-aineenvaihdunta on täysin riippuvainen hapesta ja glukoosista ja niiden toimituksen häiriintyessä aivojen toiminta heikkenee nopeasti. Kun aivojen hapen ja glukoosin tarve ei täyty ensimmäiset oireet ovat huimaus ja tajunnanmenetys. Aivojen 4-8 minuuttia kestävä hapenpuute johtaa aivovaurioiden syntymiseen tai jopa kuolemaan. Aivoissa on monihaarainen verisuoniverkosto joka huolehtii aivojen runsaasta verenkierrosta. Aivoverisuoniverkosto alkaa kaulan molemmilla sivuilla kulkevista kaulavaltimoista sekä selkäytimen vieressä kulkevista nikamavaltimoista. (Parker 2010: 92.)

14 Aivojen läpi virtaava verimäärä vastaa keskimäärin 15 % sydämen minuuttitilavuudesta, joka on noin 750 ml verta minuutissa. Aivotoiminnan aktiivisuudesta riippumatta aivojen läpi virtaavan kokonaisverimäärän vaihtelu on hyvin vähäistä. Aivoverenkierrossa ei ole havaittu eroja edes syvän unen ja täydellisen valvetilan välillä. Yksittäisillä aivoalueilla on kuitenkin havaittu yhteys läpivirtauksen ja hermoaktiivisuuden välillä esim. erilaisten liikkeiden, kuten sormien liikuttelun on havaittu lisäävän verenkiertoa niissä motorisen aivokuoren osissa, jotka ohjaavat liikkeeseen osallistuvia lihaksia. (Bjålie ym. 2008: 83-84.) Aivojen verenkierron ylläpitämiseksi ihmisen keskivaltimopaineen (MAP) on oltava vähintään 60 mmhg. Aivoilla on täten oltava erittäin tehokas verenpainetta säätelevä itsesäätelymekanismi. Valtimopaineen säätelymekanismin lisäksi aivoilla on myös tehokas metabolinen säätelyjärjestelmä, jonka avulla aivot voivat säädellä valtimovastusta. Aivojen oman säätelymekanismin lisäksi koko elimistön verenpainetta säätelevä mekanismi huolehtii ensisijaisesti siitä että valtimoverenpaine pysyy niin korkeana, että itsesäätelymekanismit kykenevät huolehtimaan aivojen riittävästä verensaannista. (Bjålie ym. 2008: 83-84.) Isoaivojen verenkierrosta huolehtii kolme suurta valtimoa; etummainen, keskimmäinen ja takimmainen aivovaltimo (a. Cerebri anterior, media ja posterior). Isoaivojen etuosan ja keskilinjan läheistä verenkiertoa huoltaa etummainen aivovaltimo. Keskimmäisen aivovaltimon huoltamaa aluetta on suurin osa isoaivojen sivuosista, joihin kuuluu muun muassa motorista ja sensorista kuorta sekä puhekeskuksen alueet. Nämä kaksi valtimoa (etumainen- ja takimmainen aivovaltimo) haarautuvat sisemmästä kaulavaltimosta (a. carotis interna). Takaraivolohkon verenkiertoa huoltaa takimmainen aivovaltimo. Takimmainen aivovaltimo haarautuu aivosillan edessä sijaitsevasta kallonpohjavaltimosta (a. basilaris). Kallonpohjavaltimo muodostuu molempien puolten nikamavaltimoiden (a. vertebralis) yhtyessä. Kallonpohjavaltimo ja nikamavaltimot vastaavat pikkuaivojen ja koko aivorungon verensaannista. (Bjålie ym. 2008: 83-84.) Katso tarkempi kuvaus aivojen valtimoverenkierrosta taulukosta 6. Aivojen suuret valtimot ovat yhteydessä toisiinsa pienten valtimoiden välityksellä, jotka muodostava aivojen alapinnalle valtimokehän (cirkulus arteriosus/circle of Willis ). Valtimokehän avulla aivot pystyvät rajallisesti kompensoimaan tilannetta, jossa jonkin päävaltimon verenvirtaus estyy. Tällöin muut päävaltimot toimittavat suuremman määrän verta valtimokehää pitkin kaikkialle aivoihin. (Bjålie ym. 2008: 84.) Laskimoveri keräytyy aivoissa laskimopoukamiin eli niin sanottuihin veriviemäreihin tai sinuksiin, jotka ovat kovakalvon onteloita. Myös aivo-selkäydinneste (likvor) tulee näihin onteloihin subaraknoidaalitilasta. Aivosirppi on kovakalvon muodostama poimu aivopuoliskojen välissä, tämän poimun yläreunassa sijaitsee aivojen suurin laskimopoukama. Laskimopoukamiin kertyvä veri ja aivo-selkäydinneste tyhjenevät sisempiin kaulalaskimoihin. (Bjålie ym. 2008: 83-84.)

15 2.1.3 Aivo- ja selkäydinkalvot Aivoja ja selkäydintä eli koko keskushermostoa peittää yhtenäinen kolmen sidekudoskalvon kerros. Uloin kerros on paksu ja sitkeä kovakalvo (dura mater). Kovakalvon tehtävä on muun muassa tukea aivoja ja se ulottuukin aivopuoliskojen väliin ja aivojen pinnan syvimpiin uurteisiin. Joissain kohdissa kovakalvo jakautuu kahteen erilliseen kerrokseen, joiden väliin muodostuvat kovakalvon veriviemärit (sinukset). Kovakalvon ulkopinta sulautuu suoraan kallon sisäpinnan luukalvoon. Selkäydintä ympäröivä kovakalvo ei kuitenkaan kiinnity luukalvoon jolloin näiden väliin muodostuu epiduraalitila. (Bjålie ym. 2008: 67.) Kovakalvon alapuolinen ohut kalvo on nimeltään lukinkalvo (arachnoidea). Lukinkalvon alla aivan aivojen ja selkäytimen pintaa noudattavana kalvona on pehmeäkalvo (pia mater). Lukinkalvon ja pehmeänkalvon välissä sijaitsee subaraknoidaalitila. Subaraknoidaalitilassa on lukinkalvosta lähtevien ohuiden sidekudossyiden muodostama verkosto ja aivoselkäydinnestettä, likvoria. Likvor täyttää subaraknoidaalitilan, aivokammiot ja selkäytimen keskuskanavan. (Bjålie ym. 2008: 67.) 2.1.4 Likvorkierto Aivokudos kelluu kallon sisällä likvorissa eli aivo-selkäydinnesteessä. Likvor on proteiineja, glukoosia ja imusoluja sisältävää kirkasta nestettä. (Parker 2010: 89.) Aivo-selkäydinnesteen tehtävänä on toimia aivojen iskunvaimentajana ja tukea aivokudosta. Lisäksi se huolehtii keskushermoston solujen ravitsemuksesta. Aivo-selkäydinneste, eli likvor suodattuu verenkierrosta aivokammioihin suonipunosten (plexus choroidea) kautta. Näin syntyy yli puolet likvorin vuorokausituotannosta. Loppu vuorokausituotannosta suodattuu suoraan aivoista soluvälitilan kautta. Likvorin kokonaistilavuus kerralla aivoissa on noin 150 ml. Likvoria muodostuu kuitenkin vuorokaudessa noin 500 ml, jotta aivojen likvor vaihtuu jatkuvasti. (Bjålie ym. 2008: 68.) Likvor kiertää siten, että se valuu isoaivopuoliskoissa sijaitsevista sivukammioista kolmanteen aivokammioon, joka sijaitsee väliaivojen keskiosassa. Sieltä likvor valuu edelleen aivonesteviemäriä pitkin neljänteen aivokammioon, josta se jatkaa lukinkalvojyväsiksi kutsuttujen pienten aukkojen kautta subaraknoidaalitilaan, missä se kiertää aivojen ja selkäytimen ympärillä. Likvor poistuu subaraknoidaalitilasta imeytymällä aivokudoksen soluvälitilan läpi ja jossain määrin myös araknoidaalivillusten kautta, mikäli kallonsisäinen paine on koholla. (Bjålie ym. 2008: 68.) Likvorkierron sujuvuuteen ja nopeuteen vaikuttaa myös aivovaltimoiden sykkivän liikkeen edesauttava vaikutus. (Parker 2010: 89.)

16 2.1.5 Aivohermot Aivohermoja on kaksitoista paria, osa aivohermoista tuo aisti-informaatiota kaulan ja pään kudoksista ja elimistä kun toiset aivohermot taas omaavat motorisia tehtäviä. Aivohermojen nimeäminen noudattelee suurimmalta osin hermon hermottaman kehonosan nimeä, perinteisesti hermot on nimetty myös roomalaisin numeroin. (Parker 2010: 102.) Kaksi ensimmäistä aivohermoparia ovat hajuhermot (N. olfactorius (I)) ja näköhermot (N. opticus (II)), jotka ovat puhtaasti sensorisia ja oikeastaan ohuita aivojen jatkeita. Loput kymmenen aivohermoparia (III-XII) ovat varsinaisia hermoja ja ne lähtevät aivorungosta. Nämä hermot ovat yhteydessä pään ja kaulan ihon pinnalle, kaulaan ja rinta- sekä vatsaontelon elimiin. Aivohermoissa III-XII on useimmissa sekä sensorisia että motorisia hermosyitä ja ne ovat järjestäytyneet samalla lailla kuin selkäydinhermot siten, että sensoristen hermosolujen soomat ovat keskushermoston ulkopuolisissa ganglioissa ja motoristen hermosolujen soomat keskushermostossa, tarkemmin aivorungossa. (Bjålie ym. 2008: 95-96.) katso taulukko 3. 2.1.6 Selkäydin hermosto / Dermatomit Ääreishermosto koostuu 31 selkäydinhermoparista, jotka kulkevat selkäytimestä nikamien välisten aukkojen läpi. Jokainen hermo haaroittuu pienemmiksi haaroiksi siten, että vatsan puoleiset haarat hermottavat kehon vatsapuolta ja kylkiä, kun taas selän puoleiset haarat hermottavat selkäpuolta. Selkäydinhermojen haarat voivat muihin hermoihin yhtymällä muodostaa punoksiksi kutsuttuja verkkoja, joissa ne voivat jakaa informaatiota. (Parker 2010: 104.) Selän hermosto, eli selkäydinhermot ovat nimetty niiden nikamien mukaan, joiden korkeudelta ne erkanevat selkäytimestä. Ne ovat jaettu viiteen tasoon: kaula- eli servikaalitasoon (C), rinta- eli torakaalitasoon (Th), lanne- eli lumbaalitasoon (L), ristiluu- eli sakraalitasoon (S) ja häntäluu- eli kokkygeaalitasoon (Co). Kaulahermoja on yhteensä kahdeksan paria, joista ensimmäinen lähtee ensimmäisen kaulanikaman yläpuolelta ja kahdeksas seitsemännen kaulanikaman ja ensimmäisen rintanikaman välistä. Rintahermoja puolestaan on kaksitoista paria, lannehermoja viisi paria, ristihermoja viisi paria ja häntähermoja yksi pari. (Bjålie ym. 2008: 69-72.) Ihmisen yksilönkehityksen varhaisvaiheessa elimistö järjestäytyy jaokkeiksi, eli segmenteiksi. Tuolloin jokaisen selkäytimen jaokkeeseen muodostuu oma selkäydinhermopari, joka on yhteydessä oman alueensa ihoon ja lihaksiin. Täten ihmisellä on selkäydinjaokkeita yhtä paljon kuin selkäydinhermoja. Selkäydinjaokkeet on myös nimetty saman periaatteen mukaan kuin hermotkin. Ihmisen hermoston jaokkeisuus näkyy selvimmin ihossa. Jokaiseen selkäytimen jaokkeeseen tulee sensorisia hermosyitä alueilta, jotka ulottuvat vyömäisesti kehon ympäri ja liuskamaisesti raajoihin. Tällaisia ihojaokkeita kutsutaan dermatomeiksi. Näin ollen dermato-

17 mi on siis ihoalue, jonka sensorinen hermotus tulee yhdestä selkäydinjaokkeesta. Täten esim. selkäydinhermon vaurioituminen aiheuttaa puutoksia ihon tuntoaistissa. (Bjålie ym. 2008: 69-72.) 2.2 Neurokirurginen potilas Neurokirurginen potilas kärsii jostakin keskushermoston alueella sijaitsevasta sairaudesta tai vammasta. Neurokirurgisesti hoidettavia sairauksia ovat mm. kallonsisäiset kasvaimet, aivovammat, aivoverisuonisairaudet, selkäydinkanavan kasvaimet ja puristustilat, likvorkierron häiriöt sekä vaikeat kiputilat, liikehäiriöt ja epilepsia. (Neurokirurgia) katso taulukko 2. Neurokirurgia on lääketieteen erikoisala, jossa hoidetaan suurimmaksi osaksi aivojen ja keskushermoston kirurgisesti hoidettavia sairauksia. Neurokirurginen potilas kärsii sairaudesta aivoissa tai keskushermostossa, minkä hoitaminen vaatii kirurgista toimenpidettä. (Kotila, Salmenperä, Meretoja). Suurin osa neurokirurgisista potilaista on työikäisiä ja he sairastavat suhteellisen tavallisia vammoja ja vaivoja, joiden leikkauksista jopa kolmasosa on selkärankakirurgiaa. Neurokirurgisista leikkauksista huomattava osa on kuitenkin vaikeiden neurologisten sairauksien ja vammojen operatiivista hoitoa. (Öhman, Siironen, Jääskeläinen 2008.) Neurokirurgisen potilaan hoidossa ensimmäisen neurologisen statuksen tekeminen on tärkeää. Neurologista statusta määritettäessä käydään systemaattisesti läpi potilaan hermoston toiminta ja kirjataan ylös sekä normaalit että poikkeavat löydökset. Potilaan hoitoonohjauksesta sekä leikkauksen kiireellisyydestä päätetään neurologisen statuksen sekä kuvantamisen pohjalta. Neurologisen statuksen perusteella arvioidaan myös taudinkulkua ja toipumista. (Jääskeläinen, Kivipelto, Niemelä 2010: 1123.) 2.3 Tajunta ja tajunnantaso Tajunta tarkoittaa tietoisuutta itsestä sekä ympäristöstä, mikä muodostuu vireystilasta ja tarkkaavaisuudesta. Määritelmän katsotaan käsittävän henkilön yksinkertaiset henkilötiedot, sosiaaliset suhteet sekä tiedon ajasta ja paikasta. Ihmisen tietoisuus ilmenee kykynä yhdistää muistissa oleva tieto vallitseviin ulkoisiin ja sisäisiin ärsykkeisiin, jolloin syntyy kyky reagoida ja käyttäytyä mielekkäästi. Ihmisen tajuttomuus merkitsee tämän tietoisuuden puuttumista. (Lindsberg, Soinila 2006: 145.) Ihmisen vireystila ja tarkkaavaisuus perustuu aivorungossa sijaitsevan retikulaarisen aktivaatiojärjestelmän (RAS) ja aivokuoren hermosolujen väliseen yhteistyöhön. Aivokuoren her-

18 mosolut vastaavat aistihavaintojen tiedostamisesta, liikkeiden tahdonalaisesta säätelystä ja älyllisestä toiminnasta. Retikulaarisen aktivaatiojärjestelmän hermosolut taas vastaavat ihmisen primitiivisemmästä vireystilasta eli ns. hereillä olosta. Täten RAS:n vaurioituminen voi johtaa pysyvään tajuttomuuteen. RAS vastaanottaa näkö-, kuulo- ja hermoärsykkeitä selkäytimestä ja on myös osa sentraalista kivunsäätelymekanismia. (Saastamoinen. 2011) Kuva 3. Retikulaarinen aktivaatiojärjestelmä. Alkuperäinen kuva. Saastamoinen. 2011. Tajunnan katsotaan sisältävän kaksi tekijää, tajunnan sisällön ja tajunnan tason, joissa molemmissa voi esiintyä häiriöitä. Tajunnan sisällön häiriöt ovat sekavuutta ja kognitiivisia häiriöitä, sekavuudella tarkoitetaan esim. deliriumia ja kognitiivisilla häiriöillä esim. afasiaa ja agnosiaa. (Lindsberg, Soinila 2006: 145-146.) Vaikka terveen ihmisen tietoisuus saattaa tiettynä ajan hetkenä sisältää vain pienen osan itseä ja ympäristöä koskevia havaintoja, voi henkilö kuitenkin tarvittaessa nopeasti kohdistaa tarkkaavaisuutensa haluttuun asiaan. Terve ihminen voi myös nostaa alentuneen vireystilansa nopeasti normaalin valvetilan tasolle. Tajunnantason alentuessa ensimmäinen oire on uneliaisuus. Tällöin ihmisen on vaikeampi ylläpitää normaalia vireystilaa, mutta hän on kuitenkin heräteltävissä aistiärsykkeillä kuten puheella ja kosketuksella. Tajunnantason edelleen alentuessa on potilas herätettävissä vain voimakkailla toistetuilla aistiärsykkeillä kuten huudolla, läpsyttelyllä tai aiheuttamalla kipua. Tajunnantason alentuessa on ihmisillä usein vireystilan muutoksen ohella myös tajunnan sisällön häiriö, joka ilmenee kognitiivisten toimintojen vähenemisenä. Lievimmillään ihmisen ajattelu on epäjohdonmukaista, puhe hidastuu ja tarkkaavaisuus on altis häiriöille. Vaikeimmillaan ihminen on desorientoitunut, noudattaa kehotuksia hitaasti, epätarkoituksenmukaisesti tai ei ollenkaan ja vastaa puheeseen yksisanaisesti

19 tai örinällä. Samalla ihmisellä voi olla harha-aistimuksia, aistiharhoja ja harhaluuloja. (Lindsberg, Soinila 2006: 146.) Tajuttomuudella tarkoitetaan tilaa, jossa ihminen ei ole herätettävissä. Ihminen voi tajuttomanakin silti reagoida sensorisiin ärsykkeisiin (subraorbitaalinen kipuvaste) raajoillaan tajuttomuuden asteen ja aivotilanteen mukaan väistämällä, fleksoimalla tai ekstensoimalla. (Lindsberg, Soinila 2006: 146.) Pitkään jatkunut tajuttomuus voi aiheuttaa tilan, jossa ihminen kykenee avaamaan silmänsä, hänen vireystilansa noudattaa normaalia univalverytmiä ja autonominen hermosto toimii normaalisti, mutta potilas ei silti pysty mielekkääseen kommunikaatioon. Tällaisesta tilasta käytetään nimitystä pysyvä tiedottomuus. Tajuttomuuden syvin aste on aivokuolema, joka on peruuttamaton. (Lindsberg, Soinila 2006: 146.) Toisinaan ihmiseltä voi puuttua puhekyky ja raajaliikkeet, mutta hän on kuitenkin täydessä tietoisuudessa. Tällaisesta tilasta käytetään nimitystä halvausloukku eli sulkutila (Locked-inoireyhtymä). Halvausloukun tyypillisiä syitä ovat aivorungon infarkti ja verenvuoto. Epätyypillisiä syitä ovat aivorungon kasvaimet ja laaja MS-plakki. (Lindsberg, Soinila 2006: 146.) 2.4 Tajunnantasoon vaikuttavat tekijät Useat neurokirurgiset sairaudet ja niiden hoidot vaikuttavat tajunnantasoon alentavasti. Tajunnantason tarkkailu onkin yksi neurokirurgisenhoitotyön tärkeimpiä hoitotyönkeinoja. Tajunnantason alenemiseen vaikuttavia tekijöitä on useita. (Saastamoinen, Lehtomäki, Ruohomäki 2010: 260.) Yleisimmät neurokirurgiset sairaudet on lueteltu taulukossa 2. Toisinaan aivojen leikkaushoito voi olla haitallista eivätkä kaikki potilaat toivu operaatiosta entiselleen. Kuitenkin lähes puolet potilaista tulee hoidettavaksi toimintakykyä tai henkeä uhkaavan tilan vuoksi ja ovat vaarassa menehtyä ilman operaatiota. (Öhman, Siironen, Jääskeläinen 2008.) Neurokirurgisen potilaan kuvantamiseen on käytössä useita eri tekniikoita kuten tietokonetomografia (TT), magneettikuvaus (MRI), angiografia, PET ja SPECT, ultraäänitutkimukset. Lisäksi käytettävissä on sähkötutkimuksia kuten EneG ja EMG hermo- ja lihassähkötutkimuksiin sekä EEG ja MEG aivosähkötutkimuksia ja aivomagneettitutkimuksia varten. Aivoista voidaan myös ottaa diagnostinen biopsia, mikäli patologinen prosessi jää MRI-kuvista epäselväksi. (Jääskeläinen ym. 2010: 1123-1124.)

20 2.4.1 Kohonnut kallonsisäinen paine Kallonsisäinen paine (ICP) kuvaa painetta pääkallon sisällä, jos kallon sisäpuolella jokin (veri, likvori, kasvain jne.) alkaa kasvattamaan tilavuuttaan lähtee kallonsisäinen paine nousuun. Kallonsisäisen paineen kohotessa aivojen verenkierto heikkenee, koska paine puristaa aivojen verisuonia kasaan ja näin aivojen hapetus heikkenee. Aivojen verenkierron heiketessä ihmisen tajunta laskee nopeasti, tilanne johtaa tajuttomuuteen ja pahimmillaan kuolemaan. (Saastamoinen ym. 2010: 266-267.) Kallonsisäistä painetta voidaan mitata kahdella erilaisella mittarilla: intraparenkymaalisellatai intraventrikulaarisella mittarilla. Molemmat mittarit ovat kallon sisään asetettavia antureita. Intraparenkymaalinen asennetaan aivokudokseen ja intraventrikulaarinen aivokammioon. Intraparenkymaalista mittaria käytetään, kun epäillään aivokudoksen traumaa tai turvotusta. Intraventrikulaarista mittaria käytetään, kun selvitetään onko verenvuoto tai trauma vaikuttanut aivokammioiden paineeseen. Intraventrikulaarinen katetri mahdollistaa likvorin dreneerauksen aivokammioista joka tulee kyseeseen esim. hydrokefalus potilaiden hoidossa. Kallonsisäistä painetta mitataan Töölön sairaalassa säännöllisesti vain tehovalvontaosastolla, mutta myös vuodeosastojen henkilökunnan tulee ymmärtää kallonsisäisen paineen ja erityisesti sen nousun merkitys. (Saastamoinen ym. 2010: 266-267.) Aivojen sijainti luuston muodostamassa joustamattomassa kallo-ontelossa aiheuttaa sen, että yhden kallo-ontelon rakenneosan tilavuuden muuttuessa muiden tilavuus muuttuu kompensoivasti. Aivoilla on painetta kompensoivia mekanismeja kuten veritilavuuden vaihtelu, likvorin tilavuuden vaihtelu sekä solun ulkoisen nestetilavuuden muutokset. Kallonsisäinen paine kohoaa siis vasta, kun kallon jonkin osan tilavuus kasvaa yli muiden osien kompensaatiokyvyn. Kallonsisäisen kudoksen tilavuutta kasvattavia syitä voivat olla kasvaimet kuten neoplasia tai granulooma, infektiopesäke tai hematooma. Aivojen veritilavuutta voi kasvattaa infektio, inflammaatio tai hypoksia. Tällöin verenkierrosta tihkuu nestettä aivoparenkyymiin ja kehittyy aivoödeema eli aivokudos turpoaa. Turvotusta voi aiheuttaa myös vaikeutunut laskimopaluu. Likvorkierron häiriintyessä patoutuva likvorneste voi aiheuttaa turvotusta likvortiloissa nostaen kallonsisäistä painetta. Harvinaisissa tapauksissa myös lisääntynyt likvortuotanto voi aiheuttaa paineen nousua. Useat aivovammatilanteet aiheuttavat myös kallonsisäisen paineen nousua. Monissa tilanteissa, joissa kallonsisäinen paine on kasvanut vaikuttaa paineen nousuun useampi kuin yksi mainituista syistä. (Soinila 2006: 258-259.) Kalloluun joustamattomasta rakenteesta johtuen kallonsisäisen paineen noustessa tapahtuu aivoparenkyymissä siirtymiä tai kureutuminen eli herniaatio luonnollisten aukkojen kautta. Kun toinen hemisfääri alkaa jonkin prosessin vuoksi ottaa lisää tilaa, aiheuttaa se aluksi vas-

21 takkaiselle puolelle keskiviivan siirtymää. Prosessin jatkuessa tapahtuu herniaatio jolloin aivokudos työntyy aivosirpin eli falxin alitse. Herniaatio aiheuttaa potilaalle usein tajunnan tason madaltumista. Kallonsisäisen paineen nousun jatkuessa alkaa aivokudos painua alaspäin aivoteltan (tentorium) liepeiden muodostaman aukon läpi, jolloin aivorunko ja silmähermo (n. oculomotorius) jäävät puristukseen. Tästä käytetään nimeä tentoriumherniaatio. Tila aiheuttaa potilaalle tajunnantason laskun ja pupillien epäsymmetrian. Oireena voi olla myös hemipareesi, jos prosessin vastakkaisen puolen aivoreisi puristuu aivoteltan reunaa vasten. Tentoriumherniaatio voi johtaa pahimmillaan nopeastikin kuolemaan. Takakuopan paineen noustessa pikkuaivotonsillat työntyvä kallon niska-aukkoon, jolloin ydinjatke jää puristuksiin. Oireena potilaalla on voimakas niska- ja takaraivokipu, hengityksen epäsäännöllisyys sekä joskus niskajäykkyys ja opistotonus, jolloin selkä kääntyy taaksepäin kaarelle. (Soinila 2006: 258-260.) Hydrokefalus (vesipää) on tila, jossa likvorkierto häiriintyy ja likvortilat laajenevat. Hydrokefalus ei itsessään ole sairaus vaan oire jostakin muusta likvorkiertoa häiritsevästä prosessista. Obstruktiivisesta hydrokefaluksesta puhuttaessa tarkoitetaan tilaa, jossa ulosvirtauskanavien kohdalla tai aivokammiojärjestelmän sisällä muodostuu virtauseste jonka johdosta likvorin paine kohoaa ja kammiot laajenevat esteen proksimaalipuolella. Tyypillisimmin virtauseste syntyy järjestelmän luonnollisiin kapeikkoihin, lateraalikammioiden ja kolmannen aivokammion välille, kolmannen ja neljännen aivokammion välille tai neljännen aivokammion ulosvirtauskanaviin. Virtausesteen aiheuttaja voi olla kasvain, kuten gliooma, aivolisäkkeen adenooma tai kraniofaryngeooma. Virtausesteen voi aiheuttaa myös etäpesäke, joka aiheuttaa kompression aivokammiojärjestelmään joko suoraan tai prosessin ympärillä olevan ödeeman kautta. Infarktiin tai vuotoon liittyvä ödeema voi myös estää likvorin virtausta rakenteiden siirtymän vuoksi. (Soinila 2006: 260.) Kommunikoivasta hydrokefaluksesta puhuttaessa tarkoitetaan tilaa, jossa aivokammioiden yhteys toisiinsa sekä yhteys subaraknoidaalitilaan pysyy muuttumattomana, mutta aivojen ulkopuolella on este, joka häiritsee likvorin kiertoa tai sen resorboituminen granulaatioissa estyy. Tyypillisimmin tila johtuu subarakoidaalivuodon yhteydessä syntyvistä firiinikertymistä ja märkäisen meningiitin aiheuttamista kiinnikkeistä. Likvorin resorptiohäiriön voi aiheuttaa myös esimerkiksi sydämen vaikeasta vajaatoiminnasta johtuva laskimopaluun estyminen. (Soinila 2006: 260.) Tilaa, jossa aivokammiot ovat laajentuneet mutta kallonsisäisen paineen nousulle tyypilliset oireet puuttuvat, nimitetään normaalipaineiseksi hydrokefalukseksi. Pidempiaikaisessa kallonsisäisenpaineen mittauksessa paine vaihtelee (fluktuoi) ja on vain ajoittain koholla. Normaalipaineisen hydrokefaluksen aiheuttaja tunnetaan huonosti. (Soinila 2006: 260.)

22 2.4.2 Aivoverenkiertohäiriöt Verenkierto huolehtii keskushermoston jatkuvasta glukoosin ja hapen tarpeesta. Verenkierron häiriintyessä keskushermostoon alkaa nopeasti kehittyä pysyviä vaurioita. Aivoverenkiertohäiriöllä voidaan tarkoittaa kahta erityyppistä tilaa, joko paikallista aivokudoksen verettömyyttä eli iskemiaa tai paikallista aivovaltimon verenvuotoa eli hemorragiaa. Nämä kaksi tilaa jaetaan edelleen iskeemisiin aivoverenkiertohäiriöihin, joita ovat ohimenevä iskeeminen kohtaus TIA ja aivoinfarkti. Aivoinfarkti jaetaan etiologiansa mukaan suurten- ja pienten suonien tautiin sekä sydänperäisiin embolioihin. Aivovaltimon verenvuodot jaetaan sijaintinsa mukaan aivoaineeseen vuotaviin aivoverenvuotoihin ja lukinkalvon alaiseen tilaan vuotaviin subaraknoidaalivuotoihin (SAV). (Kaste, Hernesniemi, Kotila, Lepäntalo, Lindsberg, Palomäki, Roine, Sivenius 2006: 272.) Tavallisin ilmenemismuoto aivoverenkiertohäiriöissä on toispuolihalvaus. Halvausoireet voivat olla tapauskohtaisesti joko osittaisia tai täydellisiä. Osittaista toispuolihalvausta nimitetään hemipareesksi ja täydellistä hemiplegiaksi. Aivoverenvuodon saaneet potilaat voidaan jakaa neljään perusluokkaan: TIA-potilas, jolla aiemmin ilmenneitä neurologisia oireita ja löydöksiä mutta tutkimushetkellä oireeton. Aivoinfarktipotilas, jolla infarktista seuranneita oireita ja löydöksiä tutkimushetkellä. Aivoverenvuotopotilas, jolla aivokudokseen vuotaneen veren aiheuttavia neurologisia oireita ja löydöksiä tutkimushetkellä. Sekä SAV-potilas, jolla aivokalvojen ärsytystilasta johtuvia oireita kuten niskajäykkyys tutkimushetkellä, ei yleensä halvausoireita. (Kaste ym. 2006: 272-273.) 2.4.3 Aivovammat Kyse on aivovammasta jos potilas kärsii minkä tahansa pituisesta tajunnan menetyksestä, millaisesta tahansa vammautumista edeltäviä tai sen jälkeisiä tapahtumia koskevasta muistin menetyksestä, vammautumisen yhteydessä esiintyneestä desorientaatiosta tai sekavuudesta, tai sellaisesta neurologisesta oireesta tai löydöksestä, joka viittaa paikalliseen aivovaurioon. Aivovamma voidaan diagnosoida myös aivojen kuvantamistutkimuksessa todetun vammamuutoksen perusteella. (Palomäki, Öhman, Koskinen 2006: 424-425.) Aivojen vauriot, jotka syntyvät pään vamman seurauksena, jaotellaan primaarisiin parenkyymivaurioihin sekä aivojen ulkopuolisiin (ekstra-aksiaalinen) kertymiin. Primaarisilla parenkyymivaurioilla tarkoitetaan aivojen vaurioitumista liike-energian eli aivoihin kohdistuvan kiihtymisen, hidastumisen tai kierteisen voiman johdosta. Aivojen vaurioituminen johtuu liikeenergiaan liittyvistä aivokudosta puristavista sekä venyttävistä voimista, jotka aiheuttavat niin hermo- kuin tukikudoksenkin vaurioita. Parenkyymivauriot voidaan jakaa vielä neljään erilliseen ryhmään, joita ovat diffuusi aksonivaurio, sukortikaalinen harmaan aineen vaurio,

23 aivorunkokontuusio sekä kortikaalinen kontuusio ja intraserebraalivuoto. (Palomäki ym. 2006: 424-425.) Diffuusi aksonivauriolla tarkoitetaan laaja-alaista aksonien venyttymistä, joka aiheutuu eri tiheyttä olevien aivoalueiden liikkumisesta toisiinsa nähden. Tyypillinen diffuusi aksonivaurion aiheuttaja on liikenneonnettomuus, mutta myös pelkkä kaatuminen voi olla tilan aiheuttaja. Diffuusi aksonivaurio on vaikeasti kuvannetava, koska suuriosa tietokonetomografiassa (TT) kuvatuista aksonivaurioista jää mikroskooppisen luonteensa vuoksi näkemättä. Vaikea diffuusi aksonivaurio voi aiheuttaa potilaalle pitkänkin tajuttomuuden ja se onkin tärkein posttraumaattisen vegetatiivisen tilan aiheuttaja. (Palomäki ym. 2006: 425-426.) Kortikaalisten kontuusioiden aiheuttajana on tyypillisesti aivopoimujen iskeytyminen kalloa vasten. Herkimmin vauriot ja verenpurkaukset syntyvät ohimo- ja otsalohkojen pohjaosiin sekä niiden kärkiin. Näiden alueiden vaurioituessa myös yhteydet limbiseen järjestelmään ja muille kortikaalisille alueille ovat vaarassa vaurioitua. Intraserebraalihematoomasta puhuttaessa kontuusio on kookas tai siihen on tapahtunut verenvuotoa. Intraserebraalihematooma syntyy aivokudoksen arteriolien vaurioituessa trauman yhteydessä. Aivorunkokontuusiosta puhuttaessa vaurio sijaitsee tavallisimmin keskiaivojen ylä-lateraaliosassa. Aivorunkokontuusio syntyy aivorungon iskeytyessä aivoteltan (tentorium) reunaa vasten. (Palomäki ym. 2006: 426-427.) Aivojen ulkopuoliset eli ekstra-aksiaaliset hematoomat voidaan jakaa kolmeen vuotoryhmään: kovakalvonalainen verenvuoto (subduraalihematooma, SDH), epiduraalihematooma (EDH) ja traumaattinen lukinkalvonalainen verenvuoto (SAV). (Palomäki ym. 2006: 427.) Kortikaalisen laskimon repeäminen tai vuotava kortikaalinen hematooma aiheuttaa yleensä akuutin subduraalihematooman, joka aiheuttaa TT-kuvauksessa nähtävän keskiviivan siirtymän. Subakuutti subduraalihematooma on lievempi muoto, joka useimmiten liittyy lievempään aivovammaan. Hyvin lieviin aivovammoihin voi liittyä myös krooninen subduraalihematooma, joka kehittyy pikkuhiljaa ja voi olla oireeton jopa kuukauden. Kroonisella subduraalihematoomalla on taipumus uusiutua helposti. (Palomäki ym. 2006: 427-428.) Epiduraalihematooma on lähtöisin kovakalvon vuotavasta valtimosta. Yleensä vuoto tapahtuu kovakalvon sinuksesta sen vaurioituessa kallon murtuman yhteydessä tai arteria meningea median haaroista. Epiduraalihematooma on yleensä sijainniltaan temporaalinen ja lähes aina kyseisellä alueella on kallonmurtuma. Vamma, josta vuoto aiheutuu, on yleensä lievä eikä siihen välttämättä ole liittynyt tajunnan menetystä lainkaan. Koska vuoto kuitenkin tapahtuu valtimosta, laajenevan kallonsisäisen hematooman oireet alkavat yleensä nopeasti. Oireet ilmenevät pahenevana päänsärkynä ja levottomuutena. (Palomäki ym. 2006: 428-429.)