SAIRAANHOITAJAN JA TERVEYDENHOITAJAN LAAJENNETTU TYÖNKUVA TERVEYSASEMILLA SALON TERVEYSKESKUKSESSA TAUSTA: Suunniteltaessa Salon terveydenhuoltopalveluiden laajennettua hoitajan työnkuvaa, jossa on mukana rajattu lääkkeenmääräämisoikeus, on hyödynnetty Marja-Liisa Vesterisen tutkimuksen tuottamaa tietoa sekä muutaman terveyskeskuksen kokemuksia reseptihoitajista. Vesterisen tutkimuksessa Reseptihoitaja nopeuttaa palvelua tutkimus rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden hoitajien tehtävistä, työnjaosta lääkäreiden ja muun henkilöstön kanssa sekä vaikutuksista terveydenhuollon kustannustehokkuuteen tuloksena, on saatu tietoa muun muassa siitä, millaisia tehtäväalueita ja työnkuvia on kehitetty, millainen on työnjako lääkäreiden ja muun henkilökunnan kanssa sekä reseptihoitajan kustannus-tehokkuudesta. Tutkimus tehtiin vuoden 2013 aikana lääkkeenmääräämiskoulutuksen suorittaneille hoitajille ja heidän esimiehilleen. Tutkimukseen osallistui 74 henkilöä. Niissä organisaatioissa, joissa sairaanhoitajien rajoitettu lääkkeenmääräämisoikeus on käytössä, on pystytty vapauttamaan lääkärien työpanosta lääketieteen vaativampaa osaamista edellyttäviin tehtäviin. Lisäksi työtehtävien jaolla on voitu parantaa työn hallintaa sekä kehittää osaamista sekä sen hyödyntämistä. Potilasturvallisuuden näkökulmasta toimintatavan muutos on hallittu, koska sairaanhoitaja, terveydenhoitaja tai kätilö, jolle laajennettu työnkuva laaditaan, on käynyt rajatun lääkkeenmääräämisen erikoispätevyyden antavan koulutuksen. Potilasturvallisuutta edistää myös se, että lääkäri voi halutessaan estää lääkkeen uusimisen. Rajattu lääkkeenmääräämisen erikoiskoulutus koostuu 45 opintopisteen laajuisista korkeakouluopinnoista, jotka sisältävät tautiopin, kliinisen lääketieteen, kliinisen hoitotyön, farmakologian ja reseptiopin opintokokonaisuudet (Valtioneuvoston asetus lääkkeen määräämisen edellyttämästä koulutuksesta 1089/2010). Opinnoista vähintään 20 opintopistettä tulee koostua tautiopin, kliinisen lääketieteen, farmakologian ja reseptiopin kokonaisuuksista. Koulutuksen järjestävät ammattikorkeakoulut ja yliopistot yhteistyössä. Koulutus antaa lisävalmiuksia myös potilaan tutkimiseen. Tästä on koulutuksen käyneiden hoitajien mielestä hyötyä sekä asiakkaan hoidon sujuvoittamiseen ja kokonaisvaltaisuuden paranemiseen. Jos potilas ohjautuu lääkärin vastaanotolle, valmiiksi tutkitun ja potilasasiakirjoihin kirjattujen tutkimuksen tulosten ansioista potilaan hoito lääkärin vastaanotolla sujuu nopeammin ja jouhevammin. Rajattu lääkkeenmääräämisoikeus on tarkkaan säännelty. Saadakseen lääkkeen-määräämisoikeuden tulee sairaanhoitajan olla laillistettu sairaanhoitaja tai sairaanhoitajana laillistettu terveydenhoitaja tai kätilö suorittaa vaaditut 45 opintopisteen korkeakoulutasoiset opinnot
jotta koulutukseen pääsee, on hoitajalla oltava viimeisten viiden vuoden ajalta vähintään kolmen vuoden käytännön kokemus sillä tehtäväalueella, jolla hän tulee lääkettä määräämään. Lisäksi teoreettisia opintoja tukee käytännön opiskelu terveydenhuollon yksikössä, jossa oppimista on ohjattava lääkärin ammattia itsenäisesti harjoittamaan oikeutettu laillistettu lääkäri, joka vastaa opiskelijan välittömästä ohjauksesta ja osallistuu työelämässä tapahtuvan näytön arviointiin. saada sosiaali- ja terveysministeriön vahvistaman kaavan mukainen kirjallinen määräys, jossa todetaan ne lääkkeet, joita sairaanhoitaja saa määrätä, ja mahdolliset lääkkeiden määräämiseen liittyvät rajoitukset. Kirjallisen määräyksen antaa terveyskeskuksen vastaava lääkäri. SUUNNITELMA: Salon terveydenhuollon palveluissa rajattu lääkkeenmääräämisoikeus liitetään sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan laajennettuun työnkuvaan. Työnkuva mahdol-listaa potilaan mahdollisimman kokonaisvaltaisen tutkimisen ja hoidon hoitajan oman ammattitaidon ja osaamisen rajoissa. Laajennettu työnkuva on pääpiirteissään jokaisella sitä toteuttavalla saman sisältöinen, mutta poikkeaa joidenkin hoitotoimenpiteiden (esim. synnytyksen jälkitarkastus) osalta. Jokaisen hoitajan oma henkilökohtainen kokemus ja työala määrittävät jonkin verran lain mukaan sitä, millaisia lääkkeitä he voivat määrätä. Tavoitteena on kouluttaa hoitajia, joilla on oman työkokemuksen ja ammattiosaamisen vuoksi mahdollisuus toteuttaa mahdollisimman laajaa työnkuvaa. Laajennettua hoitajan työnkuvaa tekevät sijoitetaan järkevästi eri puolille kaupunkia ja tarvittaessa heitä siirretään toimipisteiden välillä siten, että työpanosta voidaan käyttää parhaiten väestön palvelutarpeen mukaisesti. 1. Laajennettua työnkuvaa tekevän hoitajan ja lääkärin työnjako: Potilaan tullessa tai ottaessa yhteyttä terveyskeskukseen hänelle tehdään hoidon tarpeen arviointi, minkä mukaan potilas ohjautuu joko lääkärin tai hoitajan vastaanotolle. Kaikki hoitajan vastaanotolle ohjattavat potilaat eivät ohjaudu laajennettua työnkuvaa tekevälle hoitajalle, vaan osa hoidetaan, kuten tähänkin asti sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan vastaanotolla (hoitajien välinen työnjako kuvataan myöhemmin). Selkeä hyöty saavutetaan, kun osa potilaista voidaan ohjata laajennettua työnkuvaa tekevälle hoitajalle. Laajennettua työnkuvaa tekevälle hoitajalle ohjataan potilaat, joilla on flunssan oireet (nielu- ja poskiontelotulehdusoireinen tai yli 12 vuotias korvatulehdusoireinen) vatsataudin oireet
virtsatieinfektion oireet silmätulehduksen oireet on työnantajan vaatiman sairauslomatodistuksen tarve, diabetes astma reuma sydän- ja verisuonisairaus Hoitajalla on aina konsultointimahdollisuus lääkärin kanssa. Hoito toteutetaan hoitosuunnitelman mukaisesti. Hoidon epätasapaino johtaa lääkärillä käyntiin. Pitkäaikaissairaiden vuosikontrollit hoidetaan pääsääntöisesti hoitajan vastaanotolla. Lääkäreiden kanssa on sovittava, minkälaisia potilasryhmiä laajennettua työnkuvaa tekevät sairaan- tai terveydenhoitajat saavat hoitaa ja milloin heidän on kysyttävä lääkäriltä lisäohjeistusta tai siirrettävä potilas lääkärin vastaanotolle. 2. Hoitajien välinen työnjako Laajennettua työnkuvaa tekevälle hoitajalle keskitetään hoitajavastaanoton osalta akuuttipotilaat, edellä esitetyn listan mukaisesti hoidon tarpeen arviointi ja hoito monisairaat, pitkäaikaissairaat, ohjaus, lääkehoidon koordinointi ja vuosikontrollit rokotusasiat (jos tarvitaan resepti) konsultaatiopyynnöt muilta hoitajilta lääkeasioissa ja potilaan tutkimisessa laboratoriotulosten ym. tulkinta potilaalle Muille hoitajille keskitetään: puhelinliikenteen hoitaminen päivystyksen triage ensiarviointi ajanvaraustyö haavahoidot lääkäreiden avustaminen injektiot, korvahuuhtelut
ESIMERKKEJÄ ERI TOIMIPISTEISSÄ TOIMIVIEN LAAJENNETTUA TYÖNKUVAA TEKEVÄN HOITAJAN TEHTÄVÄALUEISTA 1. Päivystystyö / lääkärin vastaanoton, sairaanhoitaja - hoidon tarpeen arviointi - akuutit infektiopotilaat (nielu-, silmä- ja virtsainfektiopotilaat) - asiakkaan haastattelu, kliininen tutkiminen, hoitosuunnitelman tekeminen itsenäisesti löydösten perusteella, kotihoito-ohjeet, tarvittaessa sairausloma, lääkehoidon määrääminen tavallisiin infektioihin, korvasärkytutkimus (tympanometri), tarvittaessa lääkärin konsultaatio ja resepti tai ohjaus lääkärin vastaanotolle. 2. Pitkäaikaissairaiden hoito, ohjaus ja seuranta sekä terveyden-edistämistyö, terveydenhoitaja - kansansairauksien hoito ja seuranta sekä omahoidon ohjaus ja tukeminen - tyypin 2 diabetes-, sydän- ja verisuonipotilaiden verenpainetauti, krooninen eteisvärinä, rasva-aineenvaihdunnan häiriöt ja astmapotilaiden seuranta - potilaan hoitosuunnitelman mukaisten lääkkeiden uusiminen, omahoidon ohjaus -epätasapainotilanteessa ohjaus lääkärin vastaanotolle - rokotusasiat 3. Perhesuunnitteluneuvola, äitiysneuvola terveydenhoitaja - synnytyksen jälkitarkastus, ehkäisyvalmisteiden lääkemääräykset - asiakkaan haastattelu, kliininen tutkiminen, hoitosuunnitelman tekeminen itsenäisesti löydösten perusteella 4. Opiskeluterveydenhuolto, terveydenhoitaja - hoidon tarpeen arviointi - ehkäisyvalmisteiden lääkemääräykset - akuutit infektiopotilaat (nielu-, silmä- ja virtsainfektiopotilaat) - asiakkaan haastattelu, kliininen tutkiminen, hoitosuunnitelman tekeminen itsenäisesti löydösten perusteella, kotihoito-ohjeet, tarvittaessa sairausloma, lääkehoidon määrääminen tavallisiin infektioihin, korvasärkytutkimus (tympanometri), tarvittaessa lääkärin konsultaatio ja resepti tai ohjaus lääkärin vastaanotolle.
SUUNNITELMA LAAJENNETTUA TYÖNKUVAA TEKEVIEN HOITAJIEN MÄÄRÄSTÄ VUOSILLE 2015-2019 Jotta hoitajien laajennetusta työnkuvasta on riittävästi hyötyä, on tavoitteena kouluttaa vuosien 2015 ja 2016 aikana kahdeksan hoitajaa seuraavasti: Päivystys Terveysasemien lääkärin vastaanotto Aikuisneuvonta Perhesuunnitteluneuvola Opiskeluterveydenhuolto 2 sairaanhoitajaa 2 sairaanhoitajaa 2 terveydenhoitajaa 1 terveydenhoitaja 1 terveydenhoitaja Palvelurakenteen muuttaminen vastaamaan tulevaisuuden visioita tarvitaan laajennettua työnkuvaa tekeviä hoitajia seuraavasti Päivystys Terveysasemien lääkärin vastaanotto Aikuisneuvonta Perhesuunnitteluneuvola Opiskeluterveydenhuolto 3-4 sairaanhoitajaa (kaksivuorotyö) 6 sairaanhoitajaa 6 terveydenhoitajaa 3 terveydenhoitajaa 2 terveydenhoitajaa Koulutusta jaetaan tasaisesti vuosille 2017-2019 Jotta tämä suunnitelma toteutuisi tarvitaan koulutukseen halukkaita hoitajia, jotka täyttävät koulutukseen tarvittavat vaatimukset sekä läpäisevät pääsykokeen yhteensä 28-29 hoitajaa. Tällä hetkellä koulutus maksaa n. 5000 / koulutettava. Vuosina 2015-2016 koulutuskustannukset olisivat koulutukseen osallistujien maksujen osalta 40 000 ja koulutukseen kulutettu työaika. Lisäksi kustannuksia aiheuttaa lääkärityöpanoksen käyttäminen työpaikalla tapahtuvaan koulutukseen ja ohjaukseen. MUUTOKSEN VAIKUTUSTEN ARVIOINTIA Marja-Liisa Vesterisen tutkimuksen mukaan laajennettua sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan työnkuvaa tekevien hoitajien työpanoksen tehokkaalla käytöllä
voidaan vapauttaa lääkärin aikaa jopa 25 potilaan vastaanotosta päivässä (akuuttivastaanotolla) eli yhden henkilötyövuoden verran. Tämä edellyttää kuitenkin sitä, että myös muut resurssit ovat kunnossa eli laajennettua työnkuvaa tekevien hoitajien työpanos voidaan käyttää kokonaisuudessaan itsenäisen vastaanoton suorittamiseen. Pitkäaikaissairaiden hoidossa, hoitajavastaanotolla hoito, ohjaus ja asiakkaan hoitaminen sekä ennaltaehkäisevä työ ovat kokonaisvaltaisempia ja sitä kautta vaikuttavampia kuin nopea lääkärikontakti. Tämän avulla on mahdollista saada tulevaisuudessa suuria kustannussäästöjä potilaiden säilyttäessä toimintakykynsä aiempaa pidempään ilman lisääntynyttä hoidon tarvetta. Lisäksi pitkäaikaissairaiden ohjauksessa tehdään terveyden- ja hyvinvoinnin edistämistyötä, jolla juurrutetaan väestöön itsehoidon ja itsestä huolehtimisen toimintamallia tulevaisuutta varten. Salon terveyspalveluiden yksikössä on tällä hetkellä 45 lääkärin vakanssia, joista 6-8 vakanssia on viime vuonna ollut lähes koko vuoden täyttämättä. Lääkärityöpanoksen riittävyyttä voidaan vahvistaa kouluttamalla sairaanhoitajia ja terveydenhoitajia niin, että heillä on oikeus rajattuun lääkkeenmääräämiseen sekä he tekevät laajennettua työnkuvaa. Esimerkiksi vuonna 2013 käyntejä päivystyksessä oli käyntejä yhteensä 29 264, joista lääkärillä 20 359 ja hoitajalla 8905 käyntiä. Varovaisen arvioinnin mukaan 30% päivystyksen lääkärikäynneistä on sellaisia, jotka hoitajan laajennetun työnkuvan mukaan voidaan hoitaa tai aloittaa tarkempi tutkimus, mikä nopeuttaa mahdollista lääkärissäkäyntiä. Näitä käyntejä olisi 6108. FYSIOTERAPEUTIN MATALAN KYNNYKSEN VASTAANOTTO TERVEYSASEMILLA LÄÄKÄRIN TYÖPARINA Fysioterapeutin ja lääkärin sujuvalla, samassa toimipisteessä tapahtuvalla yhteistyöllä, on mahdollista nopeuttaa potilaan avun saantia ja hänen nopeampaa toipumistaan tuki- ja liikuntaelin sairauksien osalta. Fysioterapeutti on toimintakyvyn ylläpitämisen asiantuntija ja hänen antamaansa ohjausta ja neuvontaa voidaan hyödyntää laaja-alaisesti sekä akuuttien tuki- ja liikuntaelin vaivojen että pitkittyneiden kiputilojen tutkimisessa ja hoitamisessa. Terveysasemilla toimivat fysioterapeutit voisivat arvioida toimintakykyä ja kotona selviämistä kokonaisvaltaisesta niiden iäkkäiden potilaiden osalta, joiden yleistila on laskenut ja he ovat tämän vuoksi hakeutuneet lääkärin vastaanotolle. Tarvittavat lyhytaikaislainaan annettavat apuvälineet voitaisiin antaa samalla potilaalle kotiin, jolloin niistä saatava hyöty näyttäytyy nykyistä käytäntöä nopeammin. Fysioterapeutin ja lääkärin kiinteää yhteistyötä tehdään useissa maissa maailmalla ja siitä on saatu hyviä kokemuksia. Myös meillä Salossa on vuosia sitten kyetty
reagoimaan vastaanotoilta tulleisiin ohjanta ja neuvontapyyntöihin nopeammin, mutta tämän hetkisessä potilasmäärässä resurssit ovat liian pienet ja hoitotakuu fysioterapiassa ylittyy. Palvelujen tarpeen arvioidaan fysioterapiassa jatkossakin olevan kasvussa väestön ikääntyessä ja asuessa omassa kodissaan pidempään. Fysioterapeutin antama ohjaus ja neuvonta tuki- ja liikuntaelin sairauksien ennalta ehkäisyssä ja hoidossa on tärkeää. Ennalta ehkäisevällä ja toimintakykyä ylläpitävällä ryhmätoiminnalla ja yksilöohjauksella on tulevaisuudessa mahdollisuus saada merkittäviä kustannussäästöjä muun muassa tuki- ja liikuntaelin sairauksista johtuvien eläkkeellä jäämisten vähenemisenä sekä ikäihmisten kotona asumisen tukemisessa. Lähteet: Vesterinen Marja-Liisa Reseptihoitaja nopeuttaa palvelua tutkimus rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden hoitajien tehtävistä, työnjaosta lääkäreiden ja muun henkilöstön kanssa sekä vaikutuksista terveydenhuollon kustannustehokkuuteen. Valtioneuvoston asetus lääkkeen määräämisen edellyttämästä koulutuksesta 1089/2010 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä 2.12.2010/1088 Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 28.6.1994/559