Resectio apicis radicis dentis Juurenpään resektio 1.10.2012 H4 Dosentti Irja Ventä Suukirurgian erikoishammaslääkäri Yliopistonlehtori Resectio (lat.) = pois leikkaaminen, osapoisto Synonyymejä: Juurenpään poistoleikkaus Juurenpään resektio Apicoectomia Amputatio apicis dentis Resectio radicis dentis Endodontic surgery, periapical surgery (engl.) 2 Luennon tavoite Juurenpään resektion indikaatiot (11kpl) Oppia juurenpään resektion indikaatiot Oppia resektioon johtava kliininen tutkimus, diagnostiikka Ymmärtää tutkimusleikkauksen = operatio explorativan merkitys Tietää leikkauksen vaiheet Ymmärtää retrogradisten täyteaineiden merkitys Osata postoperatiivinen lääkitys Osata suorittaa resektiopotilaan jälkitarkastukset Osata juurenpään leikkauksen paranemisen vaiheet 1. Juurihoito ei johda tulokseen 2. Juurenpää käyristynyt 3. Juurikanavassa este Ahtautunut dentiini Nasta, ruuvi, katkennut juurenhoitoinstrumentti, corpus alienum (lat. = 3 vierasesine) 4 Juurenpään resektion indikaatiot Juurikanavainstrumentti katkennut - resekoidaan, jos oireita ja rtg-löydös 4. Laaja, avoin apex 5. Sivukanavat, jotka ei täyty 6. Juuren perforaatiot 7. Fokusepäily 8. Apikaalinen fraktuura 9. Täyteylimäärän ärsytys 10.Juuren sisäinen resorptio 11.Kysta ja biopsia indikoitu D 16 mesiobukkaalijuuri, huomaa poskiontelon läheisyys 5 6 1
Hjorting-Hansen et al. 1986 Horisontaalinen juurimurtuma (S02.53) Resekoidaan, jos apikaalinen osa menee nekroosiin Tai juurihoito ei onnistu apikaaliosaan saakka Resectio apicis radicis dentis Kontraindikaatioita Liian huono hammas 1. Ankarasti karioitunut / parodontiittinen 2. Furkaleesio 3. Yhteys ientaskusta apikaalialueelle 4. Anatomisesti epäedullinen juuri, esim. hermon läheisyys 5. Kruunun ja juuren suhde epäedullinen = lyhyt hammas 6. Vertikaalinen fraktuura 1 vuoden päästä 7 8 Kontraindikaatioita Hampaan kliininen tutkimus resektiota varten Lääketieteelliset syyt - Resekoitu hammas voi olla riskihammas esim. reumaatikolle Hammasperäinen sinuitis chronica dd 16-18, 26-28 Osteomyelitis - Luu on sairas, ei parane Potilaan mielipide - Resektion onnistuminen ei ole 100-prosenttista Panoraamaröntgenkuva Periapikaalikuva Poskiontelon, hermojen, naapurihampaiden läheisyys Juuren muoto Ientaskujen syvyys Hampaan liikkuvuus Vitaliteetit naapureistakin Onko purennassa, korottaako purennassa Fisteli, tuleeko siitä painettaessa mätää Meurman et al2008 => Diagnoosi => Toimenpide 9 10 Operatio explorativa Potilasesimerkki: Operatio explorativa = Tutkimusleikkaus Kun hampaan tila ei selviä tavanomaisin (kliin. ja rtg) keinoin Saadaan näkyvyys koko juuren alueelle Nähdään juuren mahdolliset halkeamat, jotka usein vertikaalisia Luu resorboituu usein labiaalisesti 70-v nainen Oireita ja fisteli bukkaalisesti juurihoidetussa d 14 Rtg-kuvassa ei mitään poikkeavaa Anamneesissa KNKlääkärin operaatio oikealle sinukseen Luuta Kuva: IVenta Fisteli ikenessä Pehmytkudosta Buk. Tutkimusleikkauksessa paljastuu, että koko labiaalinen luu puuttuu Palat. Poikkileikkauspiirros d 14 11 12 2
Luu puuttuu? Potilasesimerkki: Operatio explorativa Jos ientaskumittari menee apeksiin saakka, juurenpään resektio ei tuota toivottua tulosta eikä sitä kannata tehdä Bukkaalisesti juuren päällä pitää olla luusilta, vaikka pienikin, jotta leikkaus onnistuu Luusilta 24-v nainen Psykiatrista ongelmaa D 11 resekoitu jo aiemmin, ei retrogradista täytettä Edelleen oireita Rtg-kuvassa ei mitään erikoista Tutkimusleikkauksessa paljastuu, että juurenkärki ei ole luun sisällä Luuta Palat. Kuva: IVentä Pesäke Buk. Piirros: IVentä 13 Poikkileikkaus d 11 14 Operatio explorativan mahdollisuudet Fistelöivässä molaarissa paljastuu vertikaalifraktuura Mahdollisuus poistaa kyseinen juurikokonaan samantien (=radektomia) Trapetsiviillosta hyvä näkyvyys Vinkki: Koko juuren ympäri kiertävä radiolusenssi viittaa vertikaalifraktuuraan Juurenpään hoitoperiaatteet Hoito on aina ensisijaisesti konservatiivinen = juurihoito Konservatiivinen ja kirurginen hoito täydentävät toisiaan Päämääränä luoda olosuhteet, joissa - kudosten paraneminen mahdollistuu ja - bakteerien pääsy alueelle estyy 15 16 Juurihoito ennen resektio-leikkausta Hampaassa hoitamaton kanava? Aina uusintajuurihoito, kun se on mahdollista Juuritäyte viikko ennen resektiota, jotta sealer ehtii kovettua Ja ortogradinen täyte mahdoton tehdä (este kanavassa) Infektion kontrolli on silloin ainoastaan retrogradisen täytteen varassa Edellisenä päivänä nopeasti kovettuva sealer Joskus leikkauksen aikana Jos kanava täytetään kosteana tai infektoituneena (esim. leikkauksen aikana), pitkäaikaisennuste heikkenee HOITOMAHDOLLISUUDET: Kanavan preparointi apikaalisuunnasta esim. taivutetuilla viiloilla!? Mahdolliseen nastaan saakka Täyttö guttaperkalla ja sealerillä Apikaalinen osa poistetaan + retrogradinen täyte 17 18 3
Juurenpään katkaisuleikkauksen kulku Toimenpidekoodit 1. Limakalvo-periostikieleke nostetaan 2. Apex paljastetaan 3. Patologinen kudos poistetaan 4. Juurenpää katkaistaan 5. Juurikanava suljetaan 6. Haava puhdistetaan 7. Ompeleet 8. Rtg-kontrolli 9. Jälkitarkastukset EBA40 Hampaan juuren pään poisto Rotspetsresektion Excision of apex of root of tooth EBA45 Monijuurisen hampaan juurenpään poisto Rotspetsresektion av tand med flera rötter Excision of apex of root of a tooth with several radixes EBA20 Hampaan poisto osittain, hemisektio Avlägsnande av del av tand, hemisektion Hemisection of tooth www.terveysportti.fi 19 20 Marginaalinen trapetsiviilto Marginaaliviilto ienrajaan ja apuviillot viistosti sulkukseen = trapetsiviilto, huomaa veitsen suunta Apuviillot riittävän kauas = 1 cm luudefektin alueelta kulma Huomaa viillon kulma ienrajassa 21 22 Limakalvoperiostikielekkeen nosto elevaattorilla - lähes aina labiaalisesti Apex paikallistetaan Usein luussa on valmiiksi fistelikanavan jättämä reikä Jos reikää ei ole paikallistaminen on erityisen tarkkaa 23 24 4
Apex paljastetaan luusta ruusulla Juurenkärjen etsimisessä oltava huolellinen Varmistaudu operaatiokohdasta Molaarialueella suora suuntaus vaikea Varo naapurihampaita, varsinkin alainkisiivit 25 26 Alaleuassa molaarialueella paksu bukkaalinen luu, jossa ei useinkaan ole fistelin jättämää reikää Poistetaan tulehduskudos tai kysta - kauhan asento: aluksi kupera puoli kystaa päin Porausmatka bukkaalipuolelta voi tulla pitkäksi, ennen kuin apex löytyy Tekniset vaikeudet apeksin käsittelyssä, kun näkyvyys on huono Andreasen et al. 1997 Hupp et al. 2003 Taivutetuilla kyreteillä pääsee hyvin juuren taakse 27 28 Poistetaan tulehduskudos Biopsian tarve Prospektiivisessa kliinisessä tutkimuksessa (Zuolo et al. 2000) n=102 Seuranta-aika 1 4 vuotta Biopsiavastauksella ei ollut merkitystä ennusteen kannalta 68 % granuloomia 32 % kystoja Diagnoosin saamiseksi biopsia tarvitaan > näytteeksi 29 30 5
Katkaistaan juuren apikaalinen osa Fissuuraterällä 2-3 mm katkaistaan Kohtisuoraan Viistosti, jos näkyvyys hankala Pyritään 90 asteen kulmaan Vähemmän paljastuneita dentiinitubuluksia Tubulukset muodostavat väylän bakteereille kanavasta periapikaalialueelle Apeksi säilyy vahvempana Juuren taakse ei jää vaikeasti puhdistettavaa katvetta Vältetään tarpeeton bukkaalisen luun poisto 31 32 Apex on katkaistu Resectio apicis radis dentis cum applicationem amalgamae retrogradi Juuren poikkileikkaus tarkasteltavissa: Pyöreä Soikea Kahdeksikko Erilliset Juuri halki? Preparoidaan kaviteetti katkaistuun juurenpäähän Ultraääni tai mikrokulmakappale Erikoisterät, jotka ruuvataan kiinni Ruusu ja vastakeila Piirros: IVentä väriero Täyte perinteisesti ollut amalgaama, on muitakin vaihtoehtoja Kaviteetin kuivaus paperinastoilla, ei ilmapuustia Amalgaamajätteet huolella pois, ei tähtisadetta Leikkauskiikari/ luupit ja mikropeili auttavat > Minkämuotoinen retrogradinen täyte tehdään? 33 34 Preparoidaan kaviteetti Retrogradinen täyte laitetaan Mikrokulmaporalla tai ultraäänellä varsinkin silloin, kun uusintajuurihoitoa ei ole voitu tehdä Hupp et al. 2003 35 36 6
Ultraääni - retrotip Instrumentissa 90 asteen kulma Vältetään tarpeeton luun ja hampaan preparointi Kaviteetti saadaan tehtyä aksiaalisemmin ja riittävän syväksi Ei posteriorisen juurenpinnan perforoitumisriskiä, kuten mikrokulmaporalla Pieni näkyvyys parempi Mikrokulmapäällä preparoitu kaviteetti täytetään? 37 38 Kaviteetin kuivaus paperinastoilla ja täyttö Retrogradisen täytteen tekeminen Vähintään 3 mm syvä Horisontaalisesti koko pääkanava hieman laajennettuna Kaikki guttaperkka saatava kaviteetin reunoista pois Preparoitava myös kahta kanavaa yhdistävä kapea kannas/ uurre (juuret, joissa on kaksi kanavaa) Hupp et al. 2003 Leikkausluupit auttavat 39 40 Kuva: Hammasklinikka Röntgenkuva kolmijuurinen d 16 resekoitu - Retrogradiset täytteet siistit Paikkamateriaalin vaatimukset paikka jää kudokseen sisälle Kudosystävällisyys Hyvä saumatiiviys - Ei tarpeettomia paikkaaineen hippusia Hyvä käsiteltävyys Röntgenkontrasti - Miten palatinaalijuureen on päästy? 41 42 7
Retrogradiset täytemateriaalit Amalgaama Retentiivinen kaviteetti Kuivana pitäminen? Super-EBA Ethoxy benzoic acid Vaikea sekoittaa Amalgam is no longer the material of choise Saumavuoto Amalgaamamurut, tatuointi MTA Biodentiini IRM Liukenee ajan myötä Huono käsiteltävyys Yhdistelmämuovi Täysin kuiva alusta Saumavuoto Lasi-ionomeeri Cavit Quality guidelines for endodontic treatment: Consensus report of the European Society of the Endodontology (ESE). Int Endod J 2006; 39: 921-930 Guttaperkka 43 44 MTA = mineraali trioksidi aggregaatti MTA:n käsittely Biologisesti yhteensopivia www.endoweb.com Myydään steriileissä 2g paketeissa Mukana steriili vesi, johon jauhe sekoitetaan Helposti käsiteltävää Kudosystävällinen Jauheen ja nesteen suhde 3:1 Työskentelyaika 10 min Kovettuu 2-3 tuntia Ei kutistumisesta johtuvaa saumavuotoa Vähäinen täppäysvoima Viimeistely kostealla pumpulipallolla Erottuvuus rtg-kuvassa hyvä www.endoweb.com 45 46 MTA mineral trioxide aggregate Bioaktiivinen keinodentiini juuren alueen leikkauksiin Hyvin emäksinen kuten kalsiumhydroksidi Osittainen antibakeerinen vaikutus Induktiivinen vaikutus sementoblasteihin Osteoblastien adheesio mahdollista Laajenee kovettuessaan tiiviys paranee Saumavuotoa vähemmän kuin amalgaamilla, IRM: llä tai Super- EBA:lla (Fischeret al. 1998) www.endoweb.com - Neste ja jauhe sekoitetaan amalgaamasekoittimessa - Helppo käsitellä Kuvat: Septodont 47 48 8
Paikan viimeistelyn jälkeen kuoppa siivotaan ja loputkin tulehdusjäänteet poistetaan kyreteillä Röntgenkontrolli Ennen haavan sulkua ensimmäinen Leikkaussalissa kuvauslaite? Paranemisen seurannassa lähtötilanne tärkeä Kuvat: Hammasklinikka 49 Pikafilmeinä otetut kuvat huonolaatuisia 50 Haavan sulku hampaiden kaulojen ympäri jatkuvalla ompeleella ja apuviiltoihin yksittäisompeleet Ennen haavan ompelua on hyvä tilaisuus kyretoida paljastetut naapurihampaat hammaskivestä Aloita tästä: eka solmu, katkaise vain toinen langoista Lisäksi: Kruunutetun hampaan ikenen ylikorjaus ienvetäytymän varalta Apuviiltoihin yksittäiset ompeleet Jatkuva ommel päättyy tähän Piirros: IVentä 51 52 Fisteliaukko leikataan pois ja siihen yksittäisommel Ommeltu haava. Sideharsotaitos makkarana sulkukseen painesiteenä vähintään 30 minuuttia Leikataan fisteli pois Kuva: Hammasklinikka Piirros: IVentä 53 54 9
Postoperatiivinen lääkitys Antibiootti viikoksi: penisilliini ensisijainen Ensimmäinen tabletti ennen puudutusta 1 tabletti joka 8. tunti Tulehduskipulääke vähintään kolmeksi päiväksi Ensimmäinen tabletti ennen puudutusta Seuraava tabletti 3 tuntia leikkauksen jälkeen 1 tabletti joka 8. tunti Vähintään 3 päivää, jonka jälkeen tarvittaessa Resektion komplikaatiot TOIMENPITEESSÄ Viereisen hampaan vaurioituminen Resekoitu väärä hammas Verenvuoto vaikeuttaa retrogradisen täytteen asetusta Hermovaurio Poskionteloon vierasesinettä PARANEMISVAIHEESSA Ienvetäymät Kuva: Hammasklinikka 55 56 Resektion ensimmäinen jälkitarkastus Seuraavat jälkitarkastukset 1-2 viikon kuluttua Ompeleiden poisto Purennan tarkastus: Resekoitu hammas ei saa olla raskaassa purennassa Esim. 3 kk, 6 kk, 1 v Kunnes parantunut Kliininen ja radiologinen tutkimus Röntgenkuva, ellei jo aikaisemmin otettu 57 58 Resektiotuloksen arviointi - hammaslääkärin osattava Paranemisen arviointi rtg-löydöksen perusteella KLIINISESTI: Parantunut Ei parantunut Arkuus, kipu, turvotus, abskessi, fisteli Lisääntynyt liikkuvuus, huomaa vastapurija 1. Täydellinen paraneminen - Lamina dura ja normaali parodontaalirako 2. Epätäydellinen paraneminen - Radiolusentti alue apikaalisesti = sidekudosarpi - Varsinkin kystaoperaation jälkeen 3. Epävarma paraneminen - Radiolusentti alue pienenee seurannassa - Normaali lamina dura puuttuu - 4 vuoden kohdalla lopullinen arvio onnistumisesta 4. Epäonnistunut - Radiolusentti alue ei häviä tai suurenee 59 60 10
Esimerkki: epäonnistunut paraneminen Epäonnistunut paraneminen Kuvat: Hammasklinikka Kuvat: Hammasklinikka Periapikaalinen sulauma d 41 juurihoidettu ja resekoitu D 41 resektion jälkeen 6 kk kuluttua 12 kk kuluttua 61 62 Epäonnistunut paraneminen d 41 Epätäydellinen paraneminen = sidekudosparaneminen 3 vuoden kuluttua hammas fistelöi Kliinisesti tasku bukkaalisesti apeksiin saakka Dg: Fraktuura Arpikudos täyttää ontelon Seurannassa pienenevä epäsäännöllinen radiolusentti muutos Epäsymmetrisesti apeksiin nähden Lamina dura voi verhota apeksia Etenkin läpi luun ulottuvissa Pesäke Palat. Th: Extractio leesioissa Piirros: IVentä Tyypillistä yläkakkosessa 63 Poikkileikkaus yläinkkarista 64 Epätäydellinen eli sidekudosparaneminen Epäonnistunut paraneminen Fisteli ulottuu toimenpidealueelle: d 22 juurihoito ei onnistu: resektio: radiolusentti ympyrä jäänyt apeksin yläpuolelle, lamina dura on kuitenkin apeksin ympärillä Fistulografia d 46 Murtuma furkassa? Sivukanava löytymättä? Saumavuoto koronaalisessa täytteessä? 65 66 11
Resektiomenetelmän sovellus: Korjaavaa kirurgiaa Korjaavan juurikirurgian ennuste Biologisten tai aiheutettujen vaurioiden korjaaminen Juuren resorptio Nasta- tms juuren perforaatio Voivat sijaita missä kohden juurta tahansa Pääsy alueelle ei ole aina helppo Kontraindikaatiot Anatomiset rajoitteet Kirurgian ulottumattomissa Jos seurauksena parodontaalikudoksen menetys www.endoweb.com Parhaiten onnistuvat juuren keskimmäisen ja apikaalisen kolmanneksen alueelle Hampaan kaulan alueella tai furkassa huono ennuste Amalgaamasta on eniten kokemusta MTA liukenee, jos joutuu syljen kanssa tekemisiin 67 68 Resektio fokussaneerauksessa Hampaan voi myös poistaa! Fokussaneeraus = yleissairauden takia tehtävä infektiopesäkkeiden poisto Mahdollinen? Mikä on konservatiivisen hoidon rooli? Ei koskaan sädehoidettavaan leukaan 69 70 www.terveysportti.fi/ hammaslääketiede/ toimenpiteet/ parodontolgia Yhteenveto Parodontologian oppialan alla on toimenpiteitä nimikkeellä resektio, mutta ne tarkoittavat radektomiaa (=yhden kokonaisen juuren poistoa) Hammaslääkäri on avainasemassa havaitsemaan juurenpään resektion tarpeen Kun juurihoito ei tuota toivottua tulosta, kannattaa muistaa juurenpään katkaisuleikkauksen mahdollisuus Leikkauksen voi tehdä spesialisti tai kokenut hammaslääkäri, mutta jälkitarkastukset ja ennenkaikkea seuranta jäävät hoitavalle hammaslääkärille 71 72 12
Oppikirjassa Meurman, Murtomaa, LeBell, Autti: Therapia Odontologica, Hammaslääketieteen käsikirja, uusin painos 2008 Juurenpään resektio sivut 759-761 Hupp, Ellis, Tucker: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, uusin painos 2008 Principles of Endodontic Surgery sivut 337-361 Muut lähteet Andreasen JO, Petersen JK, Laskin DM: Textbook and color atlas of tooth impactions. Munksgaard, Copenhagen1997 Hjorting-Hansen E, Nordenram Å, Aas E. Oral kirurgi. Nordisk lärobok i tann-munn-og kjevekirurgi. 3. painos. Munksgaard, Göteborg 1986. 73 74 13